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Programme de Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence de Base

Chapitre I: Généralités sur les soins obstétricaux néonataux d’urgence

Chapitre II: L’administration des antibiotiques

Chapitre III: L’administration des anticonvulsivants

Chapitre IV: L’administration des utérotoniques

Chapitre V: La délivrance artificielle du travail

Chapitre VI: L’accouchement par voie basse assistée

Chapitre VII: L’extraction des produits résiduels (AMIU)

Chapitre VIII: Les urgences périnatales

Chapitre IX: Les soins systématiques au nouveau – né sain

Chapitre X: Les urgences néonatales en salle d’accouchement

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Chapitre I: Généralités sur les soins obstétricaux néonataux d’urgence

Introduction :

> LA MORTALITE MATERNELLE : c’est un drame silencieux mais surtout une injustice sociale
car on assiste à 585 000 décès maternels/an dans le monde dont 99% dans pays en voie
développement.
> Les Causes sont bien connues, surtout obstétricales, percée des causes indirectes
(paupérisation) : paludisme, anémie, malnutrition.
> En fait, cette mortalité maternelle est la ″partie visible de l’iceberg″
> LA MORTALITE NEONATALE : occupe une part importante de la mortalité périnatale globale
> L’Afrique a le taux les plus élevés au monde (45 pour 1000 naissances vivantes) ;
> 5 causes majeures : la prématurité, les infections, l’asphyxie, les traumatismes, les
malformations congénitales.
1. Définition :

S : soins O : obstétricaux N : néonataux U : urgence

Ce sont des soins réservés aux gestantes, aux parturientes, aux accouchées et aux nouveau – nés
présentant des maladies ou complications de la grossesse et de l’accouchement nécessitant un
traitement immédiat, sans délai, et fournis 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.

2. Principe :

″ Quand on n’a pas assez de ressources, on doit avoir des idées ; et quand les idées se
présentent, on doit les traduire en actes concrets, encore faudrait-il hiérarchiser les priorités″.

3. Les fonctions des SONU :

Les SONU se subdivisent en deux (2) grandes entités :

> Les SONUB (Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence de Base) dont les principales
fonctions sont :
o L’administration des antibiotiques ;

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o L’administration des anticonvulsivants ;

o L’administration des utérotoniques ;
o La délivrance artificielle du placenta ;
o L’accouchement par voie basse assistée ;
o L’extraction des produits résiduels
o La réanimation néonatale.
> Les SONUC (Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence Complet) regroupant en son
sein les sept (7) fonctions des SONUB + la transfusion et la césarienne.
4. Importance :

POURQUOI LES SONU ?

Les SONU sont basés sur 2 évidences :

> 50% des décès maternels surviennent durant l’accouchement ou dans les 24 heures
suivantes ;
> La plupart des complications de la grossesse et de l’accouchement ne peuvent être ni
prévisibles ni évitables, mais elles peuvent être traitées.
> Les survies de la mère et de l’enfant sont indissociables
> Ne pas mourir en couches est un droit inaliénable et une exigence démocratique
> Lutter contre la mortalité maternelle et néonatale doit aujourd’hui être considéré comme un
investissement social et économique vital, pour que la grossesse soit un événement sûr et
heureux pour toutes les femmes et leurs familles.

Chapitre II: L’administration des antibiotiques

Prévention des maladies nosocomiales (hygiène en milieu de soins) :

I. Généralités :

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Il est essentiel que les services de prestation de prévention soient assurés dans un environnement
salubre, quelque soient la taille et l’emplacement du local. La prévention est l’une des marques de
qualité des soins de santé quel que soit le niveau de la pyramide sanitaire.

Le choix des produits efficaces et moins coûteux permet de réduire la transmission de beaucoup de
maladies aussi bien chez la cliente qu’au personnel soignant. Plusieurs termes opérationnels sont
utilisés :

> L’asepsie : ce sont les techniques ou les mesures qui empêchent la pénétration des
micro-organismes dans une partie du corps où ils peuvent déclencher une infection.
> L’antisepsie ou désinfection : consiste à prévenir l’infection en détruisant ou inhibant la
croissance des micro-organismes qui se trouvent sous peau ou les autres tissus du corps.
> La décontamination : c’est le procédé qui rend les objets moins dangereux à manipuler
par le personnel, notamment le personnel d’entretien avant le nettoyage.

Ces objets comprennent les surfaces importantes (tables d’examen gynécologique ou d’opération
chirurgicale), les instruments chirurgicaux et le linge.

> Le nettoyage : c’est l’opération qui consiste à enlever physiquement tout le sang, les
liquides organiques ou autre corps étranger visible à l’œil nu présents sur la peau ou des
objets inanimés.
1. Normes de prévention des infections en milieu de soins :
> Définition d’une infection :

C’est la pénétration de germes pathogènes envahissant l’organisme, pouvant être localisée ou

généralisée.

> Définition de la prévention d’une infection :

La prévention d’une infection est l’ensemble de mesures prises pour empêcher tout contact
contaminant entre un hôte et un micro-organisme.

> Principes de la prévention des infections :

La prévention des infections répond à deux objectifs principaux:

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o Prévenir les infections graves dans la prestation de services de santé ;

o Réduire le risque de transmission de maladies graves telles que l’hépatite B et le
VIH/SIDA à la patiente, aux prestataires de soins et au personnel d’entretien.

Les pratiques recommandées pour la prévention des infections reposent sur les principes suivants:

o Toute personne (patient, personnel soignant, visiteur…) doit être considérée comme
potentiellement porteuse d’une infection.
o La méthode la plus sûre pour éviter la contamination croisée est de se laver les
mains.
o Le port de gants avant de toucher des plaies ouvertes, des muqueuses, du sang ou
autres liquides organiques (sécrétions ou excrétions).
o L’utilisation des protections (lunettes de protection, masque, bottes, bonnet et tablier)
si des liquides organiques (sécrétions ou excrétions) risquent de jaillir ou de se
répandre.
o La proscription des pratiques dangereuses :
▪ Ne pas récapuchonner ou plier les aiguilles ;
▪ Traiter les instruments ;
▪ Éliminer les déchets comme il convient.

NB: Par ces méthodes, on peut réduire la transmission de maladies aussi bien à la cliente qu’au
personnel soignant.

> Objectifs de la prévention des infections en milieu de soins :

o Réduire le risque de transmission des maladies, par des précautions universelles,
autant pour les clients que les prestataires de services, y compris le personnel de
nettoyage et d’entretien ;
o Minimiser les risques de contamination de l’environnement par un système
performant de gestion des déchets bio – médicaux.
> Procédés de prévention de l’infection :

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Pour réduire le risque de transmission, notamment les IST, le VIH/SIDA/ et les HBS entre le client et le
personnel d’une part, entre eux, les structures et le matériel d’autre part. Il est indispensable de
prendre certaines mesures parmi lesquelles, on peut retenir quatre méthodes:

o La décontamination ;
o Le nettoyage ;
o La désinfection ;
o La stérilisation.
2. Techniques de la prévention de l’infection :

Les étapes de la prévention des infections (PI) sont :

> Le lavage des mains ;

> Le lavage des zones d’intervention ;
> Le port de barrières (gants, caches nez, blouses, tabliers …) ;
> Le traitement des instruments ;
> Le tri sélectif des déchets en fonction de leur nature (solide /liquide contaminant, banal) ;
> La décontamination des déchets ;
> L’élimination des déchets (incinération, enfouissement, autres méthodes spécifiques
(exemple : produits radioactifs…).
 Le lavage des mains :
o Son objectif est d’éviter la transmission des micro-organismes.
o C’est se frotter vigoureusement les deux mains après les avoir enduites de savon
antimicrobien ou ordinaire.
o Frotter pendant 15 à 30 secondes puis rincer à l’eau courante sous le robinet ou en se
versant de l’eau sur les mains.
o C’est la mesure la plus importante de la prévention des infections.
o Il y a deux types de lavages de mains : le courant qui dure 15 à 30 secondes et le
chirurgical qui dure 3 à 5 mn.

Le matériel utilisé comprend :

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o Un récipient contenant de l’eau courante ;

o Un savon (liquide de préférence et si possible) ;
o Une serviette ou linge individuel propre et sec ;
o Des brosses douces et produits antiseptiques (les deux derniers sont pour les actes
chirurgicaux)

NB: l’utilisation de la brosse peut être source de transmission de certaines affections donc à
utiliser avec précaution.

҉ Quand se laver les mains ?

> Se laver les mains :
o Immédiatement à l’arrive au lieu du travail ;
o Avant et après chaque examen (ou contact direct avec la patiente) ;
o Chaque fois que les mains entrent en contact avec des matières organiques
(selles, urines, liquide amniotique, sang, vomissures, etc.) ;
o Avant de porter et après avoir retiré les gants (gants d’examen, gants
chirurgicaux ou gants de ménage) ;
o Après être allée aux toilettes ;
o Après la toilette de la femme et du bébé ;
o Après l’élimination des déchets ;
o Avant de partir à la maison.
҉ Où se laver les mains ?
> Dans toutes les formations sanitaires et dans les familles
҉ Qui doit se laver les mains ?
> Tout le personnel le personnel de santé et autre personne exposé à un risque
d’infection.
҉ Etapes pour se laver les mains :
> Utiliser une aide.
> Prendre un seau d’eau et un gobelet. Enlever les bijoux.
> Demander à l’aide de verser l’eau sur les mains et sur les avant-bras.

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> Frotter les deux mains vigoureusement l’une contre l’autre en faisant mousser le
savon pendant 15 à 30 secondes.
> Demander à l’aide de verser de l’eau jusqu’à ce que le savon disparaisse.
> Sécher les mains à l’air libre ou avec un linge propre sec et individuel.

N.B : Le lavage des mains reste l’une des procédures les plus importantes de prévention de la
contamination des infections.

3. Le lavage des zones d’intervention :

> Point d’injection :
o Passer un premier tampon imbibé d’alcool à 90° sur une grande surface.
o Passer un second tampon sur la zone d’injection. Eviter de repasser sur les
endroits déjà nettoyés.
> Point d’intervention :
o Couper les poils à ras, éviter de raser.

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o Passer 2 à 3 fois un tampon imbibé de Povidone iodé de façon excentrique pour

être sûr que les saletés sont enlevées.
> Port de barrières :

Les barrières physiques les plus utilisées sont les gants, les blouses, les tabliers, les masques, les
bottes, les coiffes etc.

Il est obligatoire de porter des gants chaque fois qu’on touche des sécrétions, les muqueuses, les
tissus sous-cutanés ou du matériel contaminé par des exsudations organiques (sang, pu et autres…).

> Conditions d’utilisation des gants :

Les gants sont utilisés en fonction des gestes ou actes à réaliser et dans la prévention des IST, les
gants restent la barrière la plus utilisée.

Les gants sont utilisés dans les situations suivantes :

o Gants d’examen : Examens gynécologiques, insertion de D.I.U., injections, transfusion

sanguine, ponctions lombaires et péritonéales.
o Gants stériles pour soins chirurgicaux, de gynéco-obstétricaux, insertion de norplant,
ligature de trompes.
o Gants de caoutchouc : pour la manipulation des déchets issus des soins et vidange de
poubelles…
> Port de gants :
o Mettre des gants :
▪ Pour pratiquer une intervention ;
▪ Pour manipuler des instruments, gants ou autres objets sales ;
▪ Pour jeter des déchets contaminés (coton, gaze ou pansements).
o Utiliser une paire de gants différente pour chaque patiente afin d’éviter la contamination
croisée :
▪ Préférer les gants jetables. Si l’établissement dispose de ressources limitées, il
est possible de réutiliser les gants chirurgicaux après les avoir décontaminés
par trempage dans une solution de chlore à 0,5% pendant 10 minutes ;

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▪ Lavés puis rincés ;

▪ Stérilisés à l’autoclave.

NB: Ne pas utiliser de gants craquelés, écaillés ou visiblement troués ou déchirés.

҉ Quand faut-il porter des gants ?

Tout le personnel des structures doit porter des gants :

o Avant d’entrer en contact avec le sang ou les liquides organiques d’un client ;
o Avant le traitement des instruments ou du matériel souillé ;
o Pour réaliser une procédure dans la clinique ou dans le bloc opératoire ;
o Pour manipuler des instruments, des gants et d’autres objets souillés ;
o Pour évacuer les déchets contaminés (coton, compresses ou pansements…).
҉ Où porter des gants ?
o Dans toutes les formations sanitaires ;
o Dans la communauté (en cas de manipulation de sang ou de sérosités).
҉ Qui doit porter des gants ?
o Tout personnel de structures sanitaires ;
o Toute personne exposée à un risque de contamination.
҉ Comment porter les gants
o Se laver les mains avec de l’eau et du savon.
o Sécher les mains à l’air libre ou avec un linge propre, sec et individuel.
o Plier les manches des gants.
o Placer les gants sur un endroit propre avec les paumes vers le haut.
o Prendre le premier gant par le bord plié.
o Tenir le bord avec une main et mettre l’autre main dans le gant.
o Si le gant n’est pas bien mis, attendre à ce que les deux gants soient portés avant de
faire l’ajustement.
o Prendre le deuxième gant par le bord plié.
o Tenir le bord avec la main gantée et mettre l’autre main dans le gant.

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o Faire l’ajustement afin que les deux gants soient bien portés.

҉ Comment enlever les gants :

o Rincer les mains gantées dans la solution de décontamination.
o Saisir un des gants vers le bord et tirer le jusqu’au bord des doigts sans l’enlever.
o Saisir le deuxième gant vers le bord par la main demie gantée.
o Tirer le gant en le retournant.
o Enlever les deux gants en même temps, en prenant soins de ne pas toucher à
l’intérieur du gant contaminé.
o Laisser les gants dans la solution de décontamination.
o Se laver les mains avec de l’eau et du savon.
o Sécher les mains à l’air libre ou avec un linge propre, sec et individuel.

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> Traitement du matériel :

o Décontamination ;
o Nettoyage ;
o Désinfection de haut niveau (DHN) ;
o Stérilisation.
> Elimination des déchets :
4. Procédures de prévention des infections en milieu de soins :
> Technique de lavage simple des mains :

Réunir les matériels nécessaires pour le lavage simple des mains :

o Enlever bague et bracelet ;

o Couper les ongles ;
o Mouiller les mains avec de l’eau propre ;

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o Utiliser une savonnette ou du savon liquide de préférence et de l’eau courante

(ou bouilloire, cruche et robinet)
o Frotter énergiquement les mains l’une contre l’autre (en insistant sur les zones
interdigitales) pendant 15 à 30 secondes ;
o Se rincer les mains avec de l’eau courante ;
o Essuyer les mains avec un linge individuel propre et sec (mieux linge à usage
unique) ;
o Sécher à l’air ou à l’aide d’une serviette propre ;

NB :

- Ne jamais se laver les mains dans un bassin d’eau utilisé par d’autres personnes ;
- Utiliser une solution à l’alcool glycérinée entre deux clients.
- Formule : (ajouter 2 ml de glycérine à 100 ml d’une solution d’alcool à 60 ou 80°).

> Le port de barrières :

5. Le traitement des instruments et autres objets pour protéger les clients et le personnel :
> La décontamination :
o Placer les instruments et les gants dans une solution javellisée à 0,5% après
utilisation ;

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o Laisser tremper pendant 10 minutes et rincer immédiatement.

o Essuyer les surfaces (tables d’examen et autres surfaces souillées) avec une
solution javellisée.

Solution javellisée : 3 verres à thé d’eau de javel à 12° degré pour 10 litres d’eau

Ou

Une mesure d’eau de javel à 12° pour 6 mesures d’eau propre

> Le nettoyage :
o Laver avec de l’eau et du détergent ;
o Frotter les instruments avec une brosse (à défaut une brosse à dents) jusqu’à ce
qu’ils soient visiblement propres ;
o Rincer soigneusement avec l’eau propre ;
o Sécher le matériel
> La désinfection de haut niveau :
o Faire bouillir les instruments et autres articles immergés pendant 20 minutes dans
un récipient à couvercle ;
o Commencer à chronométrer lorsque l’eau entre en ébullition ;
o Ne rien ajouter dans la marmite après avoir commencé le chronométrage ;
o Laisser sécher dans 1 récipient désinfecté à haut niveau avant utilisation ou
rangement.
> La désinfection de haut niveau par la vapeur :
o Passer les instruments, gants et autres articles à la vapeur pendant 20 minutes ;
o Etre certain qu’il y a assez d’eau au fond de la marmite pour la durée du cycle
entier de stérilisation à la vapeur ;
o Porter l’eau à ébullition ;
o Commencer à chronométrer lorsque la vapeur commence à sortir d’en dessous
du couvercle ;
o Ne rien ajouter à la marmite après que le chronométrage a commencé ;

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o Laisser sécher à l’air et emmagasiner dans la marmite à vapeur couverte.

> La désinfection chimique de haut niveau :
o Couvrir tous les articles complètement avec un désinfectant ;
o Laisser tremper pendant 20 minutes ;
o Rincer avec l’eau bouillie.

Administration des antibiotiques appropriés en IV/IM :

Les infections survenant pendant la grossesse et le post-partum peuvent provenir d’une combinaison
de micro-organismes, notamment de Cocci et de bacilles aérobies et anaérobies. Il convient
d’entreprendre l’antibiothérapie en fonction de l’examen clinique.

S’il n’y a pas de réponse clinique, il peut être utile de mettre en culture des sécrétions utérines ou
vaginales, du pus ou des urines pour choisir d’autres antibiotiques. En outre, en cas de septicémie
(invasion du système sanguin) présumée, il peut être bon de faire une hémoculture.

Une infection utérine peut survenir à la suite d’un avortement ou d’un accouchement. C’est une des
principales causes de mortalité maternelle.

Il est souvent nécessaire d’utiliser des antibiotiques à large spectre pour traiter ce genre d’infections.
Dans les cas d’avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité ou d’accouchements
hors structure médicale, il convient, en outre, d’administrer une prophylaxie antitétanique.

ANTIBIOTIQUES PROPHYLACTIQUES :

Certains actes obstétricaux (par exemple, une césarienne ou une délivrance artificielle) accroissent le
risque de morbidité infectieuse auquel sont exposées les femmes. On peut limiter ce risque :

o En observant les pratiques recommandées en matière de prévention des infections ;

o En donnant des antibiotiques prophylactiques à la patiente au moment de l’intervention.

Les antibiotiques prophylactiques servent à prévenir les infections. Si une patiente a une infection
présumée ou avérée, il est plus approprié de lui donner des antibiotiques thérapeutiques.

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Quand c’est possible, administrer les antibiotiques prophylactiques 30 minutes avant le début de
l’intervention afin d’assurer une concentration sanguine suffisante au moment de l’intervention, à
l’exception de la césarienne pour laquelle il ne faut administrer les antibiotiques prophylactiques
qu’une fois que le cordon est clampé, après l’accouchement.

Une dose d’antibiotiques suffit et est tout aussi efficace que trois doses ou qu’un traitement préventif
de 24 h.

Si l’intervention dure plus de 6 h ou si la patiente perd 1500 ml de sang ou davantage, lui administrer
une seconde dose d’antibiotiques prophylactiques pour maintenir le taux sanguin à un niveau suffisant.

ANTIBIOTIQUES THERAPEUTIQUES :

o Administrer à la patiente un traitement associant plusieurs antibiotiques pour lui donner un

premier moyen de défense contre les infections graves :
▪ 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;
▪ Plus 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ;
▪ Plus 500 mg de métronidazole en IV, toutes les 8 h.

NB : S’il ne s’agit pas d’une infection sévère, on peut administrer 500 mg d’amoxicilline par
voie orale toutes les 8 h au lieu de l’ampicilline.

On peut également administrer le métronidazole par voie orale plutôt que par voie veineuse.

o Si la réponse clinique n’est pas satisfaisante après 48 h, veiller à ce que la patiente reçoive des
doses d’antibiotiques suffisantes, la réexaminer soigneusement pour rechercher d’autres
sources d’infection ou envisager de modifier le traitement en fonction de l’antibiogramme (ou, si
les résultats n’en sont pas encore connus, donner un antibiotique supplémentaire actif contre
les anaérobies).
o Si l’établissement ne dispose pas du matériel nécessaire à la mise en culture, réexaminer la
patiente et rechercher une collection suppurée, en particulier dans la région pelvienne, ou des
causes non infectieuses comme une thrombose veineuse profonde ou une thrombophlébite

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pelvienne. Envisager la possibilité d’une infection due à des micro-organismes résistants à la

combinaison d’antibiotiques mentionnée plus haut.
o En cas d’infection à staphylocoques présumée, ajouter au traitement :
▪ Une injection IV de 1 g de cloxacilline, toutes les 4 h ;
▪ OU une perfusion de 1 g de vancomycine en 1 h, toutes les 12 h.
o En cas d’infection à Clostridium ou d’infection à streptocoques hémolytiques du groupe A
présumée, injecter également 2 000 000 unités de pénicilline en IV, toutes les 4h.
o S’il ne peut s’agir d’aucun des cas ci-dessus, ajouter 2 g de ceftriaxone en IV, toutes les 24 h.

NB : Afin d’éviter une phlébite, il convient de changer de point d’injection tous les 3 jours ou
dès le premier signe d’inflammation.

o Si l’infection ne disparaît pas, évaluer la patiente et rechercher la source d’infection.

En cas d’endométrite, on poursuit généralement le traitement en associant plusieurs antibiotiques

jusqu’à ce que la patiente n’ait plus de fièvre pendant 48 h. Cesser l’antibiothérapie une fois que la
fièvre a disparu depuis 48 h. Il n’est pas nécessaire de poursuivre un traitement par voie orale,
l’efficacité de ce procédé n’ayant pas été démontrée.

Toutefois, en cas de septicémie, un traitement de 7 jours au moins est nécessaire.

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Chapitre III: L’administration des anticonvulsivants

Algorithme de diagnostic de l’HTA pendant la grossesse

(Classification de l’OMS)

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Prise en charge Thérapeutique :

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Crises convulsives

Conduite à tenir en cas de Pré éclampsie modérée

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Conduite à tenir en cas d’éclampsie

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Recommandation pour l’administration de sulfate de Magnésium

> Dose de charge :
o Injecter 4 g de sulfate de magnésium à 20 % en IV en 5 minutes
o Poursuivre en injectant rapidement 5 g de sulfate de magnésium en IM profonde dans
chaque fesse, soit 10 g au total après avoir ajouté 1ml de lidocaïne à 2 % dans la
seringue.
o Respecter les mesures de prévention de l’infection.
o Informer la patiente qu’une sensation de chaleur peut survenir lors de l’injection.
> Dose d’entretien :
o Injecter 5 g de sulfate de magnésium + 1ml de lidocaïne à 2 % en IM profonde toutes les
4h, alternativement dans les fesses ;
o Poursuivre le traitement au sulfate de magnésium pendant les 24h qui suivent la
dernière convulsion ou l’accouchement (considérer comme point de départ le dernier
des deux événements).
> Avant de renouveler la dose, s’assurer que :
o La fréquence respiratoire est ≥ 16 mouvements/minute ;
o Les réflexes rotuliens sont présents ;
o La diurèse est ≥ 30 ml/h pendant 4h successives ;
o Interrompre ou différer le traitement si l’un de ces paramètres est altéré ;
o Se munir d’un antagoniste prêt à l’emploi (Gluconate de calcium).
> En cas d’arrêt respiratoire :
o Interrompre le traitement ;
o Ventiler à l’aide d’un masque et d’un ballon, d’un dispositif d’anesthésie ou par
intubation ;
o Injecter lentement 1g de gluconate de calcium (10 ml d’une solution à 10 %) en IV
jusqu’à ce que la respiration reprenne.

NB: n’utiliser le diazépam que si la structure ne dispose pas de sulfate de magnésium

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Administration du Diazépam

҉ Administration par voie IV

> Dose de charge :
o Injecter lentement 10 mg de diazépam en IV en 2 mn ;
o Renouveler la dose si les convulsions reprennent.
> Dose d’entretien :
o Perfuser 40 mg de diazépam dilués dans 500 ml de solution intraveineuse (sérum
physiologique ou du Ringer lactate) de façon à obtenir une sédation tout en
maintenant un état de veille.
o Ne pas dépasser 30 mg en une heure (120 gouttes/mn), car il existe un risque de
dépression respiratoire.
o Ne pas administrer plus de 100 mg de diazépam en 24 h.
҉ Administration par voie rectale (si IV impossible) :
> Dose de charge :
o Administrer 20 mg de diazépam à l’aide d’une seringue de 10 ml sans aiguille,
lubrifiée et introduite à moitié dans le rectum.
o Laisser la seringue en place et maintenir les fesses de la patiente serrées
pendant 10 mn pour éviter l’expulsion du produit.
o Un autre moyen d’administration du produit est l’utilisation d’une sonde rectale.
> Dose d’entretien :
o Si les convulsions ne sont pas maîtrisées dans les 10 mn, administrer 10 mg
supplémentaires par heure en fonction de la réponse clinique.

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Chapitre IV: L’administration des utérotoniques

1. Définition :

Les utérotoniques sont des médicaments qui déclenchent les CU et accroissent leur intensité, leur
fréquence et leur durée.

2. Types :
> Ocytocine : Substance naturelle secrétée par la post hypophyse qui agit sur les
cellules musculaires lisses de l’utérus et des glandes mammaires en provoquant des
contractions.
> Syntocinon : Ocytocique de synthèse de constitution et de propriétés
pharmacologiques identiques à celles de l’ocytocine post hypophysaire naturelle, elle
augmente la fréquence et l’intensité des CU.
3. Action :

Les utérotoniques déclenchent et augmentent les CU déclenche et active le travail

Modification du col.

4. Indications :
> En cas de présentation du sommet :
o Déclenchement du travail ;
o Activation du travail ;
o Epreuve du travail ;
o Dystocies dynamiques (dyscinésies, hypocinésies)
> Insuffisance des efforts expulsifs ;
> Grossesse gémellaire (accouchement du 2ème jumeau) ;
> Crise d’éclampsie (femme en Travail) ;
> Présentation du siège :
o Peut être utilisé pendant le travail ;
o Systématique pendant la période d’expulsion

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> Après extraction du n né et du placenta (en cas de césarienne) afin d’obtenir une
bonne rétraction utérine ;
> Pendant la délivrance :
o Inertie utérine ;
o Hémorragie de la délivrance
҉ Pendant les suites de couches :
o Hémorragie des suites de couches ;
o Engorgement mammaire ;
o Endométrite du post partum.
5. Contre – Indications :
҉ Absolue :
o Bassin chirurgical ;
o Tumeur prævia ;
o Placenta prævia recouvrant ;
o Présentations dystociques :
▪ Front, transverse, épaule
▪ Face en menton postérieur
o Hydrocéphalie ;
o Utérus cicatriciel :
▪ Rupture utérine ;
▪ Césarienne corporéale ;
▪ Utérus doublement cicatriciel ;
▪ Résection de la corne utérine ;
▪ Myomectomie avec ouverture de la cavité utérine.
҉ Relatives :
o Grande multipare ;
o Hydramnios ;
o Grossesse gémellaire sur 1er jumeau
o Utérus cicatriciel :

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▪ Césarienne segmentaire ;
▪ Myomectomie sans ouverture de la cavité utérine.
6. Posologie et Mode d’administration :
҉ PENDANT LE TRAVAIL : VOIE INTRAVENEUSE

En perfusion : 5UI / 500CC de sérum glucosé isotonique ;

o Au début : 8 à 10 gtts / min ;

o Puis progressivement On augmente selon la réponse utérine, sans dépasser 30gtts /min en
milieu médicalisé et 16gtts / min en milieu non médicalisé.
҉ EN POST PARTUM : VOIE INTRAMUSCULAIRE/IV :
o Hémorragie de la délivrance5 à 10 UI /IM ou IV lente
o En d’engorgement mammaire : 2UI en IM ; 10 à 15 min avant la tétée.
7. Effets indésirables :
o Hypotension artérielle ;
o Réactions allergiques ;
o Crampes intestinales ;
o Céphalées; vertiges; nausées dues au débits rapides ;
o Tétanisation utérine qui peut entrainer une souffrance fœtale ;
o Rupture utérine avec mort fœtale.
8. Interaction médicamenteuse :

Les prostaglandines inhibent l’action des ocytocines.

Chapitre V: La délivrance artificielle du travail

1. Définition :

C’est l’introduction de la main dans la cavité utérine dans le but de décoller et ou d’extraire le placenta.
C’est une intervention qui doit se faire sur indication rigoureuse et en observant minutieusement les
règles d’asepsie.

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2. Indications :
҉ Absence de délivrance 20 à 30 minutes après l’accouchement ;
҉ Rétention placentaire ;
҉ Hémorragie de la délivrance ;
҉ Accouchement par forceps ;
҉ Eclampsie, mort in-utéro, hématome rétro placentaire, placenta prævia.
3. Matériel nécessaires pour une toilette vulvaire :
҉ Savons, brosse pour lavage chirurgical des mains ;
҉ Un flacon contenant un antiseptique ;
҉ Une pissette contenant de l’alcool ;
҉ Un champ ou plateau stérile ;
҉ Des gants stériles ;
҉ Un tensiomètre et stéthoscope médical ;
҉ Un bassin de lit ;
҉ Un haricot ;
҉ Une sonde urinaire + poche ;
҉ Des seringues avec aiguilles (methergin® ou syntocinon®, ampicilline,
métronidazole/valium®).
4. Préparer le matériel nécessaire :
҉ Expliquer à la patiente (et à l’accompagnant) la technique qui sera effectuée, l’écouter et
répondre attentivement à ses questions et préoccupations ;
҉ Apporter un soutien affectif continu et la rassure, si faisable ;
҉ Demander à la femme de vider sa vessie ou pose une sonde, si nécessaire ;
҉ Injecter un anesthésique (péthidine et diazépam en IV ou kétamine) ;
҉ Administrer une dose unique d’antibiotiques prophylactiques
▪ 2g d’ampicilline PLUS 500 mg de métronidazole en IV, OU
▪ 1g de céfazoline PLUS 500 mg de métronidazole en IV
҉ Mettre l’équipement de protection personnelle ;

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҉ Se frotter les mains avec un antiseptique ou se lave soigneusement les mains et les
avant-bras avec de l’eau et du savon et les sèche avec une serviette stérile ou à l’air ;
҉ Mettre aux deux mains des gants chirurgicaux désinfectés à haut niveau ou stériles.
NB : il est préférable d’utiliser des gants longs (jusqu’aux coudes) s’ils sont disponibles
҉ Tenir le cordon ombilical avec une pince ;
҉ Tirer doucement sur le cordon jusqu’à ce qu’il soit parallèle au sol ;
҉ Engager une main dans le vagin et remonter jusque dans l’utérus, le long du cordon
jusqu’à localisation du placenta ;
҉ Lâcher le cordon une fois que le placenta est localisé et ramener l’autre main sur le
haut de l’abdomen pour retenir le fond utérin ;
҉ Effectuer un mouvement latéral avec la main jusqu’à localisation du bord du placenta ;
҉ Décoller le placenta en gardant les doigts joints et en se servant du bord cubital de la
main pour créer progressivement un espace entre le placenta et la paroi utérine ;
҉ Procéder ainsi tout autour du lit placentaire, avec un léger mouvement latéral de la
main, jusqu’à ce que tout le placenta soit décollé de la paroi utérine :
o Si le placenta ne se décolle pas de la paroi utérine sous l’effet du mouvement
latéral effectué avec le bout des doigts sur la ligne de clivage, redouter un
placenta accrêta et prendre les dispositions pour une intervention chirurgicale ;
o Lorsque le placenta est entièrement décollé :
▪ Explorer l’intérieur de la cavité utérine pour s’assurer que tout le tissu
placentaire a été extrait ;
▪ Retirer lentement la main de l’utérus en ramenant le placenta ;
▪ De l’autre main, continue à exercer une contre- traction sur le fond utérin
en le poussant dans la direction opposée.
҉ Administrer 20 unités d’ocytocine diluées dans 1 L de solution intraveineuse (sérum
physiologique ou Ringer Lactate) à raison de 60 gouttes par minutes ;
҉ Demander à un aide de masser l’utérus pour favoriser une contraction tonique de
l’utérus ;

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҉ Injecter un ocytocique (syntocinon en IM ou des prostaglandines si la patiente continue

à saigner abondamment) ;
҉ Examiner la surface externe du placenta pour s’assurer qu’il est complet ;
҉ Examiner soigneusement la patiente et, le cas échéant, procède à la réfection des
déchirures cervicales ou vaginales ou à celle de l’épisiotomie ;
҉ Plonger les deux mains gantées dans une solution chlorée à 0,5% ;
҉ Retirer les gants en les retournant :
▪ Si les gants sont jetés, les mettre dans un récipient étanche ou un sac en
plastique ;
▪ Si les gants chirurgicaux sont réutilisés, les tremper dans une solution chlorée à
0,5% pendant 10 minutes pour les décontaminer.
҉ Se frotter les mains avec un antiseptique on se lave soigneusement les mains avec de
l’eau et du savon et les sèche avec une serviette propre et sèche ou à l’air ;
҉ Vérifier les saignements et surveille les signes vitaux de la patiente :
▪ Toutes les 15 minutes pendant 1 heure ;
▪ Puis toutes les 30 minutes pendant 2 heures ;
▪ Puis toutes les heures pendant 3 heures ;
▪ Vérifie que l’utérus est bien contracté.
҉ Noter la procédure et les résultats dans le dossier de la patiente.

SCHEMA CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE :

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DELIVRANCE ARTIFICIELLE :

Chapitre VI: L’accouchement par voie basse assistée

1. Définition :

On parle d’un accouchement assisté par voie basse lorsque le fœtus retrouve bloqué dans sa
descente et tarde à sortir.

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L’accouchement nécessite alors l’utilisation de matériels obstétricaux afin d’extraire le fœtus du ventre
de sa mère.

2. Types d’instruments obstétricaux :

Le choix de l’instrument (ventouse ou forceps) dépend de l’expérience et de la compétence de

l’opérateur.

Les conditions d’utilisation sont identiques quel que soit l’instrument :

o Dilatation complète ;
o Contractions utérines régulières ;
o Présentation engagée ;
o Diagnostic correct de la position de la tête ;
o Poche des eaux rompues ;
o Vessie vide.

EXTRACTION PAR VENTOUSE OBSTETRICALE :

1. Définition :

C’est un instrument de traction sous vide destiné à extraire le fœtus, se présentant par la tête, en
période d’expulsion.

2. Indications :
҉ Souffrance fœtale tête à la vulve ;
҉ Arrêt de progression de la présentation à dilatation complète ;
҉ La présentation doit être céphalique, avec une tête bien fléchie.
3. Contre – Indications :
҉ Prématurité ;
҉ Présentations : front, face, siège ;
҉ Bosse séro – sanguine
4. Technique :
҉ Installer la femme en position gynécologique ;

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҉ Badigeonner le périnée et le vagin à la polyvidone iodée 10% ;

҉ Vider la vessie (sondage stérile) ;
҉ Préparer la partie stérile de l'instrument (cupule), avec des gants stériles.

҉ Introduire la cupule dans le vagin et l'appliquer sur le scalp, le plus près possible
de la petite fontanelle, c.-à-d. en position antérieure dans une présentation
occipito-pubienne.

҉ Tandis qu’une main maintient la cupule, un doigt de l’autre main effectue un

mouvement circulaire autour de la cupule et vérifie qu'à aucun endroit, le tissu
vaginal ou cervical est pincé. Une dilacération du col ou du vagin peut se produire
lors de la traction si le tissu cervical ou vaginal est aspiré par la ventouse.

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҉ Si nécessaire, un assistant branche la cupule sur le système d'aspiration ;

҉ Une main maintient la cupule sur la présentation.
҉ Pomper pour obtenir la dépression. Vérifier que le tissu vaginal ou cervical n'est
pas pincé avant de débuter la traction. S'asseoir sur un petit marche-pied ou se
mettre à genoux, ce qui permet d'avoir un bon angle de traction et de garder son
équilibre. La traction effectuée par la main dominante doit être perpendiculaire à
la cupule ;
҉ La traction est contemporaine des contractions utérines et des efforts expulsifs
qui doivent être poursuivis par la patiente. Relâcher la traction dès que la
contraction utérine cesse. L'axe de traction varie en fonction de la progression de
la tête : traction vers le bas puis horizontalement puis de plus en plus verticale.

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҉ La cupule peut se détacher si elle est mal placée ou si la traction est trop brutale ;
la replacer (mais pas plus de 3 fois) ;
҉ Quand une main peut accrocher le menton du fœtus, supprimer le vide, décoller
la ventouse et terminer l'accouchement normalement ;
҉ L'épisiotomie n'est pas systématique ; elle peut être utile, notamment si le périnée
est trop résistant.

Remarque : lorsqu'il existe au préalable une bosse séro-sanguine importante, la ventouse peut
être inefficace et les forceps sont nécessaires.

Ne pas appliquer le vide plus de 20 minutes : probable mauvaise indication ; risque de nécrose du
scalp.

La naissance se fait habituellement en moins de 15 minutes.

Ne pas faire plus de 3 essais de traction s'il n'y a aucune progression (le bassin osseux maternel est
probablement infranchissable).

En cas d’échec, réaliser une césarienne.

5. Conseils :
҉ Ne jamais manipuler la cupule pour provoquer délibérément une rotation de la
tête. Celle-ci se fera d’elle-même avec la traction ;
҉ Les premières tractions permettent de trouver la direction dans laquelle il convient
de tirer ;
҉ Ne pas tirer entre les contractions et les efforts expulsifs ;
҉ S’il y a progression et en l’absence de souffrance fœtale, poursuivre les tractions
de « guidage » pendant 30 minutes au maximum.
6. Echec :
҉ Considérer que l’extraction par ventouse obstétricale a échoué si :
o La tête n’avance pas avec chaque traction ;
o Le fœtus n’est pas extrait des voies génitales maternelles après trois
tractions sans descente, ou au bout de 30 minutes ;

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o La cupule glisse deux fois sur la tête dans le sens même de la traction à
la dépression maximale.
҉ Considérer toute traction comme une tentative d’extraction. Ne pas persister si on
n’observe pas de descente à toutes les tractions ;
҉ Si l’extraction par ventouse obstétricale est sans succès, l’associer à une
symphysiotomie ou pratiquer une césarienne.
7. Complications :

Les complications proviennent généralement du fait que les conditions d’utilisation de cette méthode
n’ont pas été respectées ou que l’on a poursuivi les efforts au-delà des limites indiquées.

> Complications fœtales :

҉ L’œdème localisé au niveau du scalp (bosse séro-sanguine artificielle) sous la
cupule de la ventouse est sans danger et disparaît en quelques heures ;
҉ Le céphalhématome exige une mise en observation et se résorbe généralement
en 3 à 4 semaines ;
҉ Des écorchures (fréquentes et sans danger) et des déchirures du scalp sont
possibles. Nettoyer les déchirures et les examiner pour déterminer si des
sutures sont nécessaires. La nécrose est extrêmement rare ;
҉ L’hémorragie intracrânienne est extrêmement rare et nécessite des soins
néonatals intensifs immédiats.
> Complications maternelles :
҉ Des déchirures des voies génitales sont possibles. Examiner soigneusement la
patiente et procéder, le cas échéant, à la réfection des déchirures cervicales ou
vaginales ou à celle de l’épisiotomie.

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EXTRACTION OBSTETRICALE PAR FORCEPS :

1. Définition :

L’utilisation du forceps nécessite une expertise spécifique et ne doit être utilisé que par un opérateur
entraîné.

Le forceps est un instrument que l’on peut utiliser même sans efforts maternels, et pour une
présentation de la face menton en avant, ce qui n’est pas possible avec la ventouse.

2. Indications :
҉ Celles de la ventouse ;
҉ Rétention de tête dernière lors d’un accouchement du siège.
3. Contre – Indications :
҉ Présentation transversale et du front ;
҉ Tête non engagée ;
҉ Col incomplètement dilaté.
4. Technique :
҉ Réexaminer la patiente et vérifier que les conditions sont réunies pour un
accouchement par forceps :
o Le fœtus est en présentation du sommet ou de la face en mento –
antérieure, ou il y a rétention de tête dernière dans un accouchement par
le siège ;
o Le col est complètement dilaté ;
o La tête se trouve au niveau +2 ou +3 ou n’est plus palpable au-dessus de
la symphyse pubienne.

Il faut au moins que la suture sagittale soit verticale sur la ligne médiane, autrement dit que la position
soit occipito – pubienne ou occipito – sacrée.

҉ Apporter un soutien affectif à la patiente et l’encourager. Si nécessaire, faire un

bloc des nerfs honteux internes ;

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҉ Assembler le forceps avant la pose. S’assurer que les divers éléments

s’assemblent et se solidarisent bien ;
҉ Lubrifier les cuillères du forceps ;
҉ Après avoir enfilé des gants stériles ou désinfectés, de la main droite, introduire
deux doigts dans le vagin, sur le côté de la tête fœtale. Faire glisser doucement
la cuillère gauche entre la tête et les doigts de façon à l’appliquer sur le côté
gauche de la tête ;

NB : La pose bipariétale et bimalaire est la seule qui soit sûre.

҉ Répéter l’opération de l’autre côté, en se guidant de la main gauche pour insérer

la cuillère droite du forceps ;

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҉ Appuyer sur les branches et les solidariser ;

҉ Si elles sont difficiles à solidariser, cela indique généralement que les cuillères
ont été mal posées. Dans ce cas, les retirer et vérifier la position de la tête. Ne
les reposer qu’après s’être assuré de la bonne rotation de la tête ;
҉ Une fois les branches solidarisées, exercer une traction constante vers le bas et
vers l’arrière avec chaque contraction

Assemblage des cuillères et traction

҉ Entre les contractions, vérifier :

o Le rythme cardiaque fœtal ;
o La pose du forceps.
҉ Dès que la tête apparaît, réaliser l’épisiotomie appropriée ;
҉ Soulever lentement la tête vers le haut entre les contractions ;
҉ La tête doit descendre avec chaque traction. Deux ou trois tractions devraient
suffire.

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5. Echec :
҉ Considérer que l’accouchement par forceps a échoué si :
o La tête n’avance pas avec chaque traction ;
o Le fœtus n’est pas extrait des voies génitales maternelles après trois
tractions sans descente ou après 30 minutes.
҉ Considérer toute traction comme une tentative d’extraction. Ne pas persister si on
n’observe pas de descente à toutes les tractions.
҉ Si l’extraction par forceps échoue, pratiquer une césarienne.

Il n’est pas possible de recourir à la symphysiotomie en cas d’échec de l’extraction par forceps.

6. Complications :
҉ COMPLICATIONS FŒTALES :
o Les lésions des nerfs faciaux nécessitent une mise en observation. Elles sont
en général auto-limitantes ;
o Des lésions du visage et du scalp sont possibles. Nettoyer et examiner les
déchirures pour déterminer si des sutures sont nécessaires ;
o Les fractures de la face et du crâne nécessitent une mise en observation.
҉ COMPLICATIONS MATERNELLES :
o Des déchirures des voies génitales sont possibles. Examiner soigneusement la
patiente et procéder, le cas échéant, à la réfection des déchirures cervicales
ou vaginales ou à celle de l’épisiotomie ;
o Il arrive que l’utérus se rompe, auquel cas un traitement immédiat s’impose.

Chapitre VII: L’extraction des produits résiduels (AMIU)

1. Définition :

L’extraction des produits résiduels ovulaires ou AMIU est l’évacuation par aspiration du contenu utérin.

2. Indications :
o Avortement incomplet avant 13 SA

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o Môle hydatiforme ou grossesse molaire

o Interruption de grossesse avant 13 semaines d'aménorrhée

Remarque : au-delà de 13 semaines d'aménorrhée, l'AMIU est inefficace, sauf en cas de môle.

3. Matériel :
o Kit d’aspiration stérile ;
o Pince de Pozzi stérile ;
o Spéculum stérile ;
o Hystéromètre stérile ;
o Jeu de bougies de Heggar stériles ;
o Solution d’antiseptique ;
o Solution de savon ;
o Tampons de compresses stériles.
4. Préparation de la patiente :
o Informer, rassurer, expliquer l’acte et ses diverses étapes, sans inquiéter
o Faire vider la vessie
o Faire la toilette vulvo-périnéale
o Faire une anesthésie para-cervicale (ou générale, si un technicien est disponible).
5. Préparation de l’opérateur :
o Porter un tablier
o Faire un lavage chirurgical des mains
o Enfiler les gants.
6. Procédure :
o Badigeonner le périnée à la Bétadine
o Poser le champ troué stérile
o Mettre en place le spéculum
o Désinfecter le col et le vagin
o Poser la pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col, horizontalement
o Faire l’hystéromètrie

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o Dilater le col à la bougie de Heggar, si nécessaire

o Adapter la canule à la source d’aspiration
o Introduire la canule dans l’utérus jusqu’à buter sur le fond utérin
o Déclencher le mécanisme d’aspiration
o Réaliser l’aspiration en rasant chaque face de la cavité utérine avec la canule, par des
mouvements de va-et-vient et de rotation, en orientant l’ouverture de la canule vers la
paroi utérine
o Poursuivre l’opération jusqu’à ce que l’aspirateur ne ramène plus aucun débris ;
apparition de mousse rouge dans l’aspirateur.
o Retirer alors la canule puis la pince de Pozzi (une branche à la fois)
o Vérifier l’écoulement sanguin résiduel jusqu’à tarissement
o Désinfecter le col et le vagin
o Retirer le spéculum
o Faire la toilette vulvaire
o Mettre en place une garniture stérile
o Mettre la patiente en position confortable
o Administrer un utéro tonique et un traitement antibiotique
o Envoyer le produit à l’anatomopathologie (flacon avec formol 10 %)
o Décontaminer le matériel après l’intervention
NB: Ne faire l’aspiration que si la grossesse a moins de douze semaines.

Chapitre VIII: Les urgences périnatales

I. Menace d’accouchement prématuré (MAP) :

1. Définition et caractéristiques :

C’est la survenue de contractions utérines de travail d’accouchement entre 28 et 37 semaines

d’aménorrhée (SA) soit 6 mois et 8 mois de grossesse.

La prématurité est une des causes principales de mortalité néonatale et peut entrainer des séquelles.

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Il est important de mettre l’accent sur la prévention de la prématurité par le traitement des menaces
d’accouchement prématuré.

2. Facteurs de risque :
o Rupture prématurée des membranes avant 37 SA ;
o Infection maternelle ;
o Pathologie de la grossesse (p. ex. pré-éclampsie, hydramnios, placenta prævia) ;
o Grossesse multiple ;
o Béance du col ;
o Age < 18 ans ;
o Malnutrition.
3. Diagnostic :
o Présence de contractions utérines sensibles ou douloureuses de fréquence régulière
(toutes les dix minutes) survenant entre 28 et 37 SA., accompagnés de :
▪ Pertes de glaire (bouchons muqueux) ;
▪ Métrorragies ;
▪ Pertes de liquide ;
▪ Modifications du col utérin et du segment inférieur au toucher
vaginal.
4. Conduite à tenir :

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5. Prévention :
o Traitement des infections et pathologies au cours de la grossesse ;
o Repos en cas de facteurs favorisants : grossesse gémellaire, hydramnios, antécédent
d’accouchement prématuré.

II. Souffrance fœtale aigue (SFA) :

1. Définition et caractéristiques :

Altération inattendue de l’état du fœtus caractérisée par un ralentissement (inférieur à 100 battements
par minute) ou une accélération (supérieure à 180) du rythme cardiaque.

Présence de méconium dans le liquide amniotique en phase de latence, active ou d’expulsion.

La souffrance fœtale aigue réclame une intervention d’urgence de la sage – femme pour éviter une
mort fœtale ou une souffrance néonatale grave.

Il convient de reconnaître et de corriger les facteurs favorisants.

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> Hypoxémie = baisse de la quantité d’oxygène dans le sang.

> Hypoxie = baisse de la quantité d’oxygène dans les tissus.
> Asphyxie = hypoxie + acidose métabolique.
2. Etiologies :
 Anomalie de transport d’oxygène, de la circulation maternelle aux cellules fœtales :
Hypoxie qui se déclenche lors de la contraction utérine
> Causes maternelles :
o Anémie ;
o Diabète ;
o Grossesse prolongée ;
o État de choc hémorragique ;
o Hypotension iatrogène ;
o Insuffisance respiratoire (bronchite, asthme, emphysème, cardiopathie
sévère).
> Causes utéro – placentaires : Par réduction de la circulation utéroplacentaire:
o Hypertension artérielle ;
o Infarctus placentaire ;
o Sénescence du placenta ;
o Contraction utérine très intense ;
o Hématome retro placentaire ;
o Placenta prævia.
> Causes funiculaires :
o Circulaire ;
o Nœud du cordon ;
o Procidence.
> Causes fœtales :
o Prématurité ;
o Incompatibilité rhésus ;
o Cardiopathie congénitale ;

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o Gros enfant ;
o Grossesse gémellaire.
 Origine infectieuse :
> Bactériémies ;
> Amniotite.
 Traumatisme obstétrical :
> Épreuve du travail prolongé ;
> Dystocie dynamique ;
> Présentation dystocique ;
> Présentation de siège ;
> Manœuvre obstétricale mal indiquée.
3. Conséquences :
> Acidose : due à l’anoxie.
> Hypoxie et acidose : utilisation du système circulatoire préférentiel assurant une
oxygénation des organes nobles (cœur, cerveau).
> L’hypoxie entraîne :
o Un ralentissement du rythme cardiaque fœtal ;
o Une expulsion de méconium dans le liquide amniotique ;
o Des troubles vasomoteurs cérébraux responsables d’ischémie et d’hémorragie
cérébro – méningées.

NB : Presque toujours rattachée à un accouchement mal géré avec l’argument univoque d’une
césarienne non faite ou bien trop tardive.

4. Diagnostic :
> Ausculter régulièrement les bruits du cœur fœtal, toutes les 15 minutes (ralentissement
inférieur à 120 et accélération supérieure à 160 constituent les premiers signes
d’alarme).
> Surveiller l’état maternel
> Surveiller la couleur du liquide amniotique

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5. Conduite à tenir :
> Si début de travail à 4 cm de dilatation :
o En l’absence de médecin: prendre une voie veineuse, vider la vessie et évacuer
vers une structure équipée en respectant les conditions de transfert ;
o Appel du médecin/gynécologue pour CAT (césarienne)
> Si dilatation avancée (7 cm à dilatation complète) :
o Accélération du travail et faire un accouchement rapide (vider la vessie,
épisiotomie, ventouse/forceps, césarienne selon la situation).

Chapitre IX: Les soins systématiques au nouveau – né sain

Dès la naissance:

o Placer le nouveau-né enveloppé dans un champ sec et propre, sur une table
chauffante si elle existe ;
o Sécher la peau pour éviter tout refroidissement ;
o Aspirer les sécrétions bucco-pharyngées et nasales ;
o Evaluer le score d’Apgar :
▪ Score d’Apgar est >7 spontanément ou après réanimation.
o Vérifier la perméabilité des choanes, l’œsophage et de l’anus ;
o Assurer les soins du cordon.
o Instiller une goutte de collyre ou de sérum physiologique dans chaque œil ou
appliquer une pommade ophtalmique en cas de détection de la mère.

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o Vérifier l’absence d’une fente palatine.

o Palper les pouls fémoraux.
o Examiner les organes génitaux externes.
o Rechercher un signe du ressaut. (Luxation de la hanche)
o Mesurer le poids, la taille, le périmètre crânien.
o Appeler le médecin ou référer l’enfant vers un service pédiatrique si présence d’:

▪ Une malformation ;
▪ Une altération ultérieure des signes vitaux ;
▪ Un faible poids de naissance (PN =< 2500g et/ou âge gestationnel <
37 semaines) ;
▪ Un enfant à risque (mère diabétique, suspicion d’une iso-
immunisation Rh).
o Habiller l’enfant ;
o Lui mettre un bracelet d’identification ;

o Placer l’enfant sur la poitrine de sa mère et assurer un transfert dans la salle du

post parfum où l’enfant doit séjourner près de sa mère ;
o Remplir le carnet de santé ;
o Aider la mère à mettre l’enfant au sein le plus précocement possible et l’allaiter
plusieurs fois par jour à la demande ;
o S’assurer de l’élimination : des urines avant les 24 heures et du méconium avant
les 36 heures.

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I. Soins du cordon ombilical :

o Une section du cordon entre 2 pinces après avoir refoulé le maximum de sang vers
la circulation du bébé ;

o Une ligature double: la première se situant à 3 cm de la peau. Les nœuds doivent

être suffisamment serrés pour empêcher tout saignement par les vaisseaux
ombilicaux ;
o Une désinfection de la surface de section du cordon à l’alcool iodé ;
o Un pansement avec compresse stérile et sèche maintenue par un sparadrap
hypoallergénique chaque fois que c’est possible, ou par le classique bandage
abdominal.
o Une vérification du nombre des vaisseaux (normalement il existe 2 artères et une
veine).
o Vacciner le nouveau-né au BCG et au Polio 0 et veiller à le signaler sur le carnet
de santé.
II. Technique de Mensuration du nouveau – né :

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Le poids :

II est pris dès la naissance au cours de la première heure de vie en ayant recours à un pèse-bébé taré
dont le plateau est recouvert d’un champ propre. Le bébé sera bien entendu pesé nu à une
température ambiante adéquate. Le poids sera exprimé en grammes (précision plus ou moins 10 g).

La taille :

Elle sera mesurée grâce à une toise horizontale, le bébé étant couché en décubitus dorsal sur un plan
d’examen dur, les membres inférieurs maintenus en extension totale, le pied contre le curseur. La taille
sera exprimée en cm (précision plus ou moins 0,5 cm).

Le périmètre crânien :

II sera mesuré grâce à un mètre ruban gradué au l/10e de cm qu’on enroulera autour de la tête en
passant par le front et par les bosses occipitales les plus saillantes. Il sera exprimé en cm (avec
précision plus ou moins 0,10 cm).

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III. Désobstruction des voies aériennes supérieures :

o Aspirer soigneusement bouche et pharynx puis fosses nasales ;
o Dépression maxima réglée à -200 mm de mercure ;
o Utiliser de préférence une sonde à usage unique de bon calibre (8), clampée lors de son
introduction ;
o Respecter les règles d’asepsie (porte d’entrée infectieuse fréquente) et aspirer sans
traumatiser le nouveau-né ;
o Rincer la sonde entre 2 aspirations dans un flacon de sérum physiologique stérile. (À
renouveler après chaque utilisation) ;
o Répéter le geste tant que l’aspiration est productive ;
o Possibilités d’aspiration :
▪ Pédale ;
▪ Seringue ;
▪ Poire
IV. Vérification de la perméabilité des orifices :

Elle sera vérifiée par le passage d’une sonde gastrique à travers une narine, puis à travers

l’autre narine. Sans forcer la sonde, un coup de main adroit en permettra le passage. Une atrésie

des choanes est diagnostiquée par la constatation d’un obstacle infranchissable à 35 cm.

En cas d’atrésie bilatérale des choanes, mettre une canule de Mayo et transférer.

Perméabilité œsophagienne :

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La sonde utilisée pour vérifier la perméabilité des choanes est poussée plus loin vers l’œsophage
qu’elle traverse pour aller se nicher dans l’estomac. Une seringue remplie d’air (3 à 4 cm) raccordée à
la sonde, permettra de vérifier la position de l’extrémité libre de la sonde par l’auscultation au niveau
de l’estomac du passage de l’air propulsé par le piston. Une atrésie de l’œsophage est suspectée par
l’hydramnios, la salivation abondante. Elle sera confirmée par le silence à l’épreuve à la seringue et
l’enroulement de la sonde dans le cul de sac supérieur à la radiographie (si disponible).

La perméabilité anale :

Elle est parfois évidente en raison de l’abondance du méconium émis par le bébé. Ailleurs, elle sera
vérifiée par l’inspection (existence d’un orifice anal) et par l’introduction d’un thermomètre qui reviendra
souillée de méconium éliminant ainsi l’atrésie anale haute.

En cas d’imperméabilité anale ou d’atrésie de l’œsophage, transférer vers un service de chirurgie.

Chapitre X: Les urgences néonatales en salle d’accouchement

I. Prématurité :
1. Définition et caractéristiques :

C’est une naissance viable avant la 37ème semaine révolue de gestation, de fréquence élevée environ
15 % en Afrique sub-saharienne.

La prématurité est un cadre inadapté à la prise en charge. L’immaturité de tous les organes entraîne
une morbidité.

Elle est la 3ème cause de mortalité néonatale en Afrique (23 %).

2. Etiologies :
 CAUSES MATERNELLES
→ Causes générales :
▪ Infection : paludisme +++ ;

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▪ Anémie ;
▪ Diabète ;
▪ Cardiopathies sévères ;
▪ Drépanocytose homozygote.
→ Causes gynéco-obstétricales :
▪ Malformations utérines ;
▪ Béance cervico-isthmique +++ ;
▪ Toxémie compliquée: Eclampsie ;
▪ HTA maternelle ;
▪ Toxémie gravidique ;
▪ Syndromes drépanocytaires majeurs.
 CAUSES OVULAIRES :
▪ Grossesses multiples ;
▪ Hydramnios ;
▪ Placenta prævia ;
▪ Hématome rétroplacentaire ;
▪ Rupture prématurée des membranes.
3. Facteurs de risque :
✓ Âge < 18 ans ou > 35 ans ;
✓ Tabagisme, alcoolisme toxicomanie ;
✓ Multiparité, primiparité ;
✓ Mauvaises conditions socio-économiques : fatigue liée au travail professionnel ou
familial, déplacements quotidiens, position debout prolongée …
✓ Intervalle inter génésique court (< 2 ans).
4. Diagnostic :
> Terme < 37 SA ;
> Critères de prématurité (voir tableau)

Tableau de critères de prématurité

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NB : Les mensurations sont en fonction de l’âge gestationnel

Tableau de critères morphologiques de maturité en fonction de l’âge gestationnel

5. CAT :
o Appliquer une technique adéquate pour l’alimentation: gavage gastrique progressif et
prudent (lait maternel ou substitut de lait maternel) ;
o Prévenir systématiquement l’hypothermie (couveuse, méthode Kangourou, habits
chauds) ;
o Prévenir les troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie) et les infections

NB: Lavage systématique des mains avant et après la manipulation du prématuré.

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II. La détresse respiratoire du nouveau – né :

1. Définition et caractéristiques :

État de souffrance néonatale aigüe lié à un apport insuffisant d’oxygène aux organes, avant, pendant
ou immédiatement après la naissance.

Elle peut être entrainée ou aggravée par :

o Une absence d’espace nouveau-né en salle de naissance ;

o Une insuffisance voire absence de matériel ;
o Une insuffisance de personnel qualifié et/ou compétent

Elle est la 2ème cause de mortalité au cours du premier mois de vie: 24 % expose le Nouveau – Né au
risque élevé de séquelles neurosensorielles graves.

2. Etiologies :
> Médicales :

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> Chirurgicales :

3. Diagnostic :

o Cyanose intense et généralisée ou discrète et localisée ;

o Signes de lutte respiratoire : score de Silverman :

o Anomalies du rythme respiratoire :

✓ Rapide et superficiel (> 60 cycles /minute) ;
✓ Bradypnée respiratoire (< 30 cycles /minute)
✓ Pause ; Apnée
✓ Gasps

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 Indice de gravité :

o Cyanose généralisée ;
o Score de Silverman > 5 ;
o Signes d’épuisement (bradypnée, apnée) ;
o Saturation O2 < 85% ;
o Trouble hémodynamique ;
o Altération de l’état de conscience ;
o Hypotonie.
NB : le niveau de la gravité doit être régulièrement évalué.

 Examen clinique :

Le reste de l’examen clinique s’attache à rechercher des signes pouvant orienter le diagnostic, par
exemple :

• Le bombement d’un hémithorax peut faire suspecter un pneumothorax ou une

hernie diaphragmatique ;
• Une hépato-splénomégalie, une éruption cutanée sont évocatrices d’infection.
✓ La température et la glycémie capillaire sont systématiques.

4. CAT :

Les conditions préalables :

> Le matériel nécessaire à la réanimation néonatale doit toujours être vérifié et prêt à
l’utilisation ;
> La disponibilité et le bon fonctionnement du matériel doivent être assurés de façon
permanente ;
> Maîtriser les techniques de réanimation néonatale ;
> Adopter la conduite à tenir appropriée à chaque situation identifiée.

Les différentes situations :

> Score d’Apgar > 7 : l’enfant s’adapte bien à la vie extra-utérine :

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o Assurer une simple désobstruction des voies aériennes supérieures ;

o Maintenir au chaud ;
o Prodiguer les soins habituels du nouveau-né sain tout en surveillant les signes
vitaux car risque d’aggravation secondaire ;
o Coter l’Apgar 3, 5 et 10 mn ;
o Si l’état du nouveau-né s’aggrave: se référer aux situations suivantes
> Score d’Apgar < 7 : Procéder d’emblée à :
o Désobstruer des voies aériennes supérieures ;
o Ventiler au masque en 02 pur ;
o Maintenir au chaud

En général, très vite l’enfant rosit et commence à respirer et réagit de façon normale, continuer à
surveiller l’enfant. Compléter l’examen clinique et assurer la prise en charge du nouveau-né sain.

o Si pas d’amélioration au bout de 3 mn:

▪ Continuer à ventiler en 02 pur tout en recherchant un appui technique
(arrivée de l’02) ;
▪ Procéder à un massage cardiaque si le cœur est lent (< 100/mn) ;
▪ Faire appeler d’urgence le médecin du centre s’il est disponible.
o Si au bout de 10 à 20 mn la situation ne s’améliore toujours pas malgré la
présence de signes vitaux : respiration autonome et rythme cardiaque > 100/mn)
transférer l’enfant en milieu pédiatrique tout en continuant l’oxygénation.
> Score d’Apgar < 3 (état de mort apparente) :
o Faire appeler d’urgence le médecin du centre s’il est disponible ;
o Procéder d’emblée de façon simultanée et coordonnée à :
▪ Une désobstruction des voies aériennes supérieures ;
▪ Une ventilation au masque en 02 pur ;
▪ Un massage cardiaque externe ;
▪ Coter l’Apgar à 3 - 5 et 10 mn;
o Maintenir au chaud (vérifier la chaleur de la lampe et corriger si nécessaire)

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Si bonne récupération, assurer la surveillance pendant au moins 24 h, si besoin en milieu pédiatrique,

bicarbonate à 40%° par cathétérisme de la veine ombilicale chaque fois que cela est possible.

Si au bout de 15 mn, la situation reste médiocre avec activité cardiaque nulle ou inefficace, arrêter la
réanimation.

III. Réanimation néonatale en salle d’accouchement :

1. Définition et caractéristiques :

Ensemble de gestes mis en œuvre pour favoriser une bonne adaptation à la vie extra-utérine en salle
de naissance et préserver le pronostic vital et fonctionnel.

L’objectif majeur de la RNN est d’éviter l’asphyxie.

Le pronostic vital du nouveau – né peut être aggravé par :

o La non disponibilité de matériels ;

o L’insuffisance de personnel qualifié ;
o Le manque de compétence du personnel existant.
2. Facteurs de risque :
> Facteurs maternels : Âge maternel, diabète gestationnel, HTA gravidique,
infection maternelle, Placenta Prævia, métrorragies, antécédents de MFIU ou mort
néonatale, grossesse non ou mal suivie, toxicomanie, traitements maternels par
bêtabloquants, anémie, cardiopathie….
> Facteurs fœtaux : Grossesse multiples et syndrome transfuseur – transfusé,
prématurité < 35SA, post maturité > 42SA, RCIU, Macrosomie,
Hydramnios/Oligoamnios, diminution des MAF, anomalie du RCF pendant le
travail, anomalies congénitales, immunisation rhésus, anasarque.
> Facteurs obstétricaux : Hyperthermie pendant le travail, chorioamniotite, LA
méconial, RPM prolongé, présentation atypique, dystocies, travail rapide ou
prolongé, extraction instrumentale, césarienne, HRP.
3. Différentes étapes :

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Les actes suivants doivent être réalisés dans cet ordre chronologique:

> Lutte contre l’hypothermie :

o Essuyer avec un linge sec et propre, si possible stérile ;
o Mettre le N-Né sous lampe chauffante ou radiante préchauffée
> Libération des voies aériennes supérieures :
o Mettre N-Né en position de décubitus dorsal, tête légèrement déclive, cou en
extension modérée ;
o Aspirer la cavité buccale: sonde enfoncée à 3-5 cm autant que possible avec sonde
n°8 ;
o Aspirer les fosses nasales: sondes n°6 ou 8, en position verticale et en direction
antéro – interne ; l’aspiration se fait 1 ou 2 fois seulement et au moment du retrait de
la sonde (sinon risque d’œdème traumatique des fosses nasales).
> Ventilation au masque :
o Indiquée en cas d’autonomie respiratoire insuffisante ;
o Pour assurer cette ventilation mettre la N-Né extension modérée du cou sur le
tronc ;
o Technique :
▪ L’opérateur se met à la tête du N-Né, le ballon dans la main droite pour les
droitiers ;
▪ Placer le masque qui doit couvrir le menton, la bouche et le nez, le maintenir par
le pouce, l’index et le majeur ;
▪ Appliquer le masque facial en commençant par le bas ;
▪ La fréquence est de 40-60 cycles/mn ;
▪ La pression est de 30 cm (si manomètre disponible) ;
▪ L’efficacité est appréciée par les mouvements thoraciques et par le murmure
vésiculaire bilatéral à l’auscultation ;
▪ La ventilation au masque est contre-indiquée en cas d’inhalation du liquide
amniotique méconial et cas d’hernie diaphragmatique ;

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▪ Dans ces cas: intuber, aspirer puis ventiler.

> Massage cardiaque externe (MCE) :
o Il est indiqué lorsque la fréquence cardiaque inférieure à 60 batt/mn après 30s de
ventilation efficace au masque ;
o Position des 2 opérateurs :
▪ À la tête pour celui qui ventile ;
▪ Latéralement pour celui qui pratique le MCE
o Technique :
▪ Le thorax est empaumé avec les deux mains, les pouces placés soit l’un sur
l’autre ou l’un à côté de l’autre sous la ligne inter- mamelonnaire ;
▪ La fréquence est de 120/mn (3 pressions/1 insufflation) ;
▪ Le contrôle de l’efficacité du MCE est la perception des pouls périphériques
(fémoraux, vaisseaux ombilicaux).
> Intubation :
o Elle est indiquée en cas de nécessité de prolonger la ventilation manuelle ou de
l’inefficacité de la ventilation au masque ;
o Le choix de la sonde est en fonction du poids de l’enfant soit : < 2,500 g : n° 2,5;
2500 – 3500g : n° 3; >3500 g : n°3,5 ;
o Le repère se fait à partir de l’aile du nez soit 7 cm + 1 cm/kg ;
o Le N-Né est mis en décubitus dorsal cou légèrement défléchi ;
o Technique : Faire appel au spécialiste.
> Ventilation artificielle sur tube
o Elle se fait avec un ballon auto gonflable type ambu bébé (manuelle).
o Le transfert vers le service de néonatologie devra se faire sous respirateur
> Mise en place d’un cathéter veineux ombilical : Procéder aux actions suivantes :
o Asepsie rigoureuse ++ :
▪ Désinfection de la région péri – ombilicale
▪ Port de gants stériles
▪ Mise en place d’un champ troué stérile

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▪ Disponibilité d’instruments de petite chirurgie

o Repérage de la veine (qui est plus large que les 2 artères) :
▪ Introduire à l’aide d’une pince le cathéter jusqu’à ce que le sang remonte
librement; si résistance, arrêter et essayer à nouveau ;
▪ S’assurer d’un bon reflux ;
▪ Fixer à l’aide d’un fil de suture Placer la perfusion (SG 10 %).
> Médicaments :
o Adrénaline 1 mg = 1 cc + 9 cc SSI = 10 cc
o Adrénaline 0,5 mg = 1 cc + 4cc SSI = 5 cc
o Adrénaline 0,25 mg = 1 cc + 1,5 cc = 2,5 cc

0,1 ml/Kg IV toutes les 5 mn Indications : fréquence cardiaque <60batt/ mn

o Indications : prévention ou traitement de l’hypoglycémie

▪ SG 10 % (per os: 3 à 5 cc par SNG en l’absence de voie veineuse ou 3
ml Kg/h en perfusion continue); tamponner acidose après arrêt
circulatoire > 3-5 mn ;
▪ Bicarbonate 42 pour 1000 (1 amp = 10 ml); dose: 2-4 ml/kg en IVD

NB : Ne Jamais donner du SG 30 % (osmolarité++).

4. CAT :

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MATERIEL INDISPENSABLE POUR LA REANIMATION DU NOUVEAU – NE

DANS UNE MATERNITE DE PERIPHERIE

1. Table de réanimation
o Avec chauffage efficace et éclairage suffisant.
2. Matériel d’aspiration :
o Chronomètre ;
o Poire / aspirateur à pied/seringues ;
o Source de vide :
▪ Système d’aspiration à intensité réglable avec système de clampage ;
▪ Sonde d’aspiration stérile et de préférence à usage unique le plus souvent
sonde n° 8.
3. Matériel de ventilation :
o Source d’oxygène avec débilitre (obus ou source murale et manomètre) ;
o Humidificateur d’oxygène ;
o Ambu bébés avec sécurité de pression ;
o Masque facial ;
o Canule de Mayo.
4. Médicaments :
o Sérum glucose à 10% ;
o Sérum glucose à 5% ;
o Sérum physiologique ;
o Sérum bicarbonaté semi-molaire 42%o ;
o Vit k ;
o Collyre ou tétracycline pommade ophtalmique.
5. Divers :
o Sondes gastriques n° 6 et 8 ;
o Seringues à usage unique 5 et 10 ml ;
o Intranule n° 24 ;

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o Cathéter n° 24 ;
o Stéthoscope ;
o Thermomètre ;
o Gants stériles n° 7 -7,5 et 8 ;
o Calots, masques ;
o Compresses stériles ;
o Boite de petite chirurgie ;
o Sparadrap ;
o Alcool ;
o Tambour de champs propres.
6. Matériel souhaitable :
o Flacon dextrostix ;
o Incubateur de transfert (fonctionnant sur secteur et batterie).

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