(Cachet et Signature)

FORMULAIRE UNIQUE DE
ÉDIFICATION - ÉTAIT Municipalité de : Lynx
CONFORMITÉ DES TRAVAUX ET Nº de Expediente: XXXXX
DÉCLARATION D'ÉDIFICATION

Remplir en lettres d'imprimerie et cocher avec un X ce qui correspond

1. DE LA DEMANDE DE CONFORMITÉ DES TRAVAUX ET DE LA DÉCLARATION D'ÉDIFICATION :

1.1 DE LA LICENCE DE CONSTRUCTION : MODALITÉ D'APPROBATION B

RÉSOLUTION DE PERMIS DE CONSTRUCTION N°

TIPO DE LICENCIA: REMODELACIÓN Y AMPLIACIÓN ZONIFICACIÓN:

USO APROBADO: LOGEMENT MULTIFAMILIAL ALTURA:

1.2 DE L'ŒUVRE SANS VARIATIONS AVEC VARIATIONS X

Date d'achèvement des travaux, selon un document enregistrant son exécution

Demande de conformité des travaux au niveau de l'ossature habitable (*) OUI NON X

(*) Seulement dans les bâtiments à des fins de logement multifamilial et selon ce qui est établi au numéro 62.3 du Règlement
de Habilitation Urbaine et Bâtiments - D.S. N° 024-2008-HABITATION

1.3 DU BIEN IMMOBILIER :

Département Province District

Urbanisation / A.H. / Autre Mz Lote Sous Lote Av / Jr. / Rue / Passage Nº Int.

Area Total (m2.) Par le front (m) Sur la gauche (m) Sur la droite (m)

Inscrit au Registre des Biens de N° Code de Bâtiment

o en:
Siège Fojas Tomo Fiche Partie Électronique

2. DU PROPRIÉTAIRE ou DEMANDEUR : (Selon l'art. 8 de la Loi n° 29090)

2.1 PERSONNE PHYSIQUE: (Les données des copropriétaires doivent être consignées dans le Formulaire Unique / Annexe A - Loi 29090)

Nom de famille Nom de jeune fille Nombres

DNI / CE
Domicilio

Département Province District

Urbanisation / A.H. / Autre Mz Lote Sous Lote Av / Jr. / Rue / Passage Nº Int.
Estado Civil
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e)
Del(la) Cónyuge

Nom de famille Apellido Materno Nombres

DNI / CE
 FUE - Déclaration de Fabrique (PAGE 2 de 6)

2.2 PERSONA JURÍDICA: (Les données des copropriétaires doivent être consignées dans le Formulaire Unique / Annexe B - Loi 29090)

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio

Département Province District

Urbanisation /A.H. / Autre Mz Lote Sub Lote Avenue / Rue / Rue / Passage Nº Int.

2.3 REPRÉSENTANT LÉGAL OU MANDATAIRE : PERSONNE PHYSIQUE PERSONA JURIDIQUE

Nom de famille Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Département Province District

Urbanisation / A.H. / Autre Mz Lote Sous Lote Av / Jr. / Rue / Passage Nº Int.

Pouvoir inscrit dans : o en:

Siège Fojas Tomo Fiche Partie Électronique

Registre des Mandats Registre du commerce Bureau d'enregistrement de :

3. PROFESSIONNEL RESPONSABLE : RESPONSABLE OBRA CONSTATATEUR X

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE Enregistrement CAP/CIP

Téléphone Cellulaire Adresse électronique

Domicile

Département Province District

Urbanisation / A.H. / Autre Mz Lote Sub Lote Av/ Jr. / Rue / Passages Nº De. Int.

4. DE LA CONFORMITÉ DES TRAVAUX :

RÉSOLUTION DE CONFORMITÉ DES TRAVAUX N° :

OBRA EXÉCUTÉE CONFORMÉMENT AUX PLANS APPROUVÉS QUI FONT PARTIE DE LA RÉSOLUTION DE

LICENCE DE CONSTRUCTION N° :

INFORME DE VÉRIFICATION TECHNIQUE DE CONSTRUCTION Nº :

Fecha Sceau et signature de l'agent municipal qui émet la conformité

 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 3 de 6)

5. DE LA DÉCLARATION DE CONSTRUCTION :

5.1 MÉMOIRE DESCRIPTIVE DE L'ÉDIFICE :

 FUE - Déclaration d'Usine (PAGE 4 sur 6)

1.- DE REQUÉRIR UN ESPACE SUPPLÉMENTAIRE, IL FAUDRA JOINDRE DES FEUILLES ADDITIONNELLES, TOUTES LES FEUILLES DOIVENT ÊTRE SIGNÉES
PAR LE RESPONSABLE DE CHANTIER OU LE CONSTATAIRE ET PAR LE DEMANDEUR.
2.- LE FONCTIONNAIRE MUNICIPAL VISERA CHAQUE FEUILLE SUPPLÉMENTAIRE ET SIGNERA ET SERRA À LA FIN DE LA MÉMOIRE DESCRIPTIVE EN
SIGNAL DE CONFORMITÉ, POUR SON INSCRIPTION REGISTRALE.
 FUE - Déclaration d'Usine (PAGE 5 sur 6)

5.2 TABLEAU DES DOMAINES : (m2.)

PISO ET/OU NIVEAUX Existant Démolition Aménagement Réadaptation SOUS-TOTAL

(Selon la Mémoire Descriptive) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)

Étages Supérieurs (*)

ZONE COUVERTURE PARTIELLE
0
SURFACE COUVERTE TOTALE
(*) Zone accumulée, détailler dans la rubrique 7-Annotations Additionnelles pour Usage Multiple

5.3 SPÉCIFICATIONS TECHNIQUES :

PARTIDAS SPÉCIFICATIONS (*) VALOR PAR M2.

MURS ET
STRUCTURES COLONNES
TECHOS

PLANCHERS

PORTES ET
FINITIONS FENÊTRES
REVÊTEMENTS

BAINS

ELÉCTRICAS
INSTALLATIONS Y
SANITAIRES

Prix par m2. (S/.)

(*) Consigner la lettre de la catégorie correspondante selon le Tableau des Valeurs Unitaires Officielles de Construction en cours

5.4 VALOR DE OBRA:

TYPE DE TRAVAIL UNE ZONE Couverte VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

NOUVELLE ÉDIFICATION m2

AMPLIATION m2

REMODELAGE m2

REFACCIÓN m2 (Ne correspond pas) (Non applicable)

AMÉNAGEMENT m2 (Ne correspond pas) (Ne correspond pas)
Mise en valeur m2 (Ne correspond pas) (Ne correspond pas)
CERCADO ml (Ne correspond pas) (Ne correspond pas)
DÉMOLITION (*) m2

VALOR DE OBRA TOTAL (**) S/

(*) S'il s'agit d'une démolition partielle : indiquer les valeurs de l'édifice restant.
(**) Non applicable pour le calcul des taux et des droits
 FUE - Déclaration d'Usine (PAGE 6 de 6)

5.5 DU RÉGIME INTERNE : (À REMPLIR UNIQUEMENT POUR LES UNITÉS IMMOBILIÈRES DE PROPRIÉTÉ EXCLUSIVE ET DE PROPRIÉTÉ COMMUNE)

5.5.1 DU RÉGIME ÉLU :

a) PROPRIÉTÉ EXCLUSIVE ET PROPRIÉTÉ COMMUNE X b) INDÉPENDANCE ET COPROPRIÉTÉ

c) COEXISTENCE DE RÉGIMES DIFFÉRENTS

5.5.2 DE L'OPTION DE RÈGLEMENT INTÉRIEUR :

a. Règlement Intérieur Modèle approuvé par la Résolution Viceministérielle N° 004-2000-MTC-15.04

b. Règlement interne propre

6. ANOTATIONS ADDITIONNELLES POUR USAGE MULTIPLE :

DE REQUERIR UN ESPACE SUPPLÉMENTAIRE, ANNEXER DES FEUILLES ADDITIONNELLES SIGNÉES PAR LE RESPONSABLE DES TRAVAUX/CONSTATAIRE ET PAR LE DEMANDEUR

7. DÉCLARATION ET SIGNATURES : JOUR GES AÑO

Les soussignés déclarons que les informations et la documentation que nous présentons sont présumées vraies et exactes, en
application du numéro 1.7 de l'Article IV de la Loi N° 27444, Loi sur la procédure administrative générale.

Responsable de chantier / Constatateur Solicitante

Signature et Sceau Société

Les signataires doivent viser chacune des pages précédentes de ce formulaire, au bas de son recto.

8. DÉCLARATION DE BÂTIMENT :

Fecha de expedición Sceau et signature de l'agent municipal qui autorise