MANUEL UNIQUE DES STANDARDS ET DE VÉRIFICATION

INSTRUMENT DE EVALUTION DU COMPOSANT D'AUDIT POUR L'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS DE SANTÉ (PAMEC)

NOM DE L'INSTITUTION _______________________________________________________________________ CODE _________________________________________

DIRECCION _______________________________________________________________________________________ DATE DE LA VÉRIFICATION________________________

COD CRITÈRE C NC NA VÉRIFICATION OBSERVATIONS

1 L'institution dispose d'un Demandez le Programme d'Audit pour l'Amélioration (PAMEC) que
document du PAMEC au moment de la visite, l'institution est en train de se développer, ce qui inclut le
disponible au moment de la chronogramme proposé.
visite?
2 L'institution dispose d'une Établissez en quoi consiste cette structure, quelques exemples de
structure qui soutient le les structures de soutien pourraient être :
définition développemente
implémentation du PAMEC ? - Un responsable ou Leader (avec exclusivité ou NON)
- Comités
Processus d'autocontrôle
- Équipe d'audit

3 L'institution a réalisé un a) Vérifiez que la méthode d'évaluation choisie correspond

processus de à des paramètres ou des normes supérieurs à HABILITATION et
AUTOÉVALUATION de son concordantes avec l'intention d'ACCRÉDITATION.
prestation de services de (Décret 1011 de 2006, Article 32)
santé avec laquelle elle établit les Quelques exemples, parmi d'autres options, correspondent a
problèmes de qualité qui lui autoévaluation par rapport aux standards de :
permet d'identifier ce qui sera - Normes d'accréditation, (Résolution 1445 de 2006)
les processus objet de - Système d'Information sur la Qualité (Résolution 1446 de
amélioration ? 2006)
- Événements indésirables différents des minima de la norme
qu'ils soient inclus dans le mécanisme de suivi à
Risques de la Norme 9 de Qualification.
- Politique de sécurité des patients
b) Les résultats de cette étape doivent apparaître dans le document du
PAMEC, l'institution pourra utiliser l'outil qu'elle jugera nécessaire pour
l'exercice d'autoévaluation, qui devra être adoptée
institutionnellement, connue de tous et être documentée (Directives
version 2007).
4 L'institution a sélectionné Ce passage peut être lié à l'étape de définition des processus.
les PROCESSES Un Prioritaires, par conséquent si ce n'est pas discriminé NON
AMÉLIORER? génère un manquement.

a) Vérifiez que l'institution a établi les mécanismes pour

sélectionner les processus à améliorer (COMMENT cela va-t-il être réalisé)
Quelques exemples de mécanismes possibles :
- À partir des opportunités d'amélioration résultant de la
autoévaluation et Confrontation avec la carte de
processus de l'institution o avec la structure
NOMBRE DEL VERIFICADOR RESPONSABLE ______________________________________ FIRMA DEL VERIFICADOR RESPONSABLE _____________________________________
NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA INSTITUCIÓN VISITADA____________________________________ FIRMA DEL FUNCIONARIO DE LA INSTITUCIÓN VISITADA ___________________________________
PROGRAMME D'AUDIT POUR L'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE L'ASSISTANCE EN SANTÉ (PAMEC)

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COD CRITÈRE C NC NA VÉRIFICATION {"OBSERVACIONES":"OBSERVATIONS"}
organisationnel
- Processus présentant des non-conformités
- Processus ou services avec des défauts de qualité évidents
(whining and/or investigations)
b) La sélection des processus à améliorer doit être incluse dans le
document du PAMEC, où un Liste ou Inventaire est mis en évidence
de Processus à améliorer, ou une liste d'Zones, de dépendances ou
services à améliorer.
Cette liste doit inclure les processus de :
- Autoévaluation du processus de soins et
- Service à la clientèle, tel que défini à l'article 37
du décret 1011 de 2006 :
1. Autoévaluation du Processus de Prise en Charge de la Santé. La
l'entité établira des priorités pour évaluer
systématiquement les processus d'attention aux
utilisateurs du point de vue de la conformité des
caractéristiques de qualité auxquelles il fait référence
article 3° du présent décret. (Accessibilité,
Opportunité, Sécurité, Pertinence et Continuité
2. Attention à l'utilisateur. L'entité évaluera
systématiquement la satisfaction des utilisateurs avec
en ce qui concerne l'exercice de ses droits et à la qualité de
les services reçus.
5 L'institution a clairement établi les a) Vérifiez dans le PAMEC de l'Institution que cela a été appliqué
PROCESSES PRIORITAIRES méthode pour prioriser les processus à améliorer (COMMENT cela va être réalisé)
à améliorer ? Quelques exemples de méthodes de priorisation correspondent à :
- Hiérarchisation
- Décision de la Haute Direction
- Vote
- Matrice de priorisation
b) En el documento del PAMEC aportado por la IPS deben estar
consignés et clairement spécifiés les processus, les domaines ou
services PRIORITIZED to improve. Verify this action against the
Liste correspondante des processus à améliorer classée selon
resultado de priorización.
Cette liste doit inclure au minimum les processus suivants :
- Autoévaluation de la Prestation de Services
Santé
- Audit de l'Attention à l'Utilisateur.

Selon le niveau de maturité et la complexité de l'organisation, il est

valide que l'organisation dispose uniquement des deux processus
obligatoires pour le PAMEC
6 L'institution a défini la a) Vérifiez dans le PAMEC de l'institution, les mécanismes
QUALITÉ ATTENDUE des utilisés par l'IPS pour établir la qualité attendue pour chaque
processus prioritaires a un des processus définis comme prioritaires.
NOMBRE DEL VERIFICADOR RESPONSABLE ______________________________________ FIRMA DEL VERIFICADOR RESPONSABLE _____________________________________
NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA INSTITUCIÓN VISITADA____________________________________ FIRMA DEL FUNCIONARIO DE LA INSTITUCIÓN VISITADA ___________________________________
PROGRAMME D'AUDIT POUR L'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS DE SANTÉ (PAMEC)

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améliorer ? Certains méthodes possibles sont :
- Adopter ou prendre des références reconnues comme objectifs à
à partir de : Normes Internationales, Normes
nationaux, Normes d'accréditation, Objectifs
accordées avec la EPS
- Établir vos propres normes : Déploiement de
la Qualité, Recherche de Marché, Référencement
compétitive
- Définis les indicateurs (fiche technique des
indicateurs, niveaux de référence) et objectifs des
mêmes pour chacun des processus objet de
Audit
b) Les objectifs ou normes définis comme QUALITÉ ATTENDUE,
doivent être explicites pour chacun des processus priorisés dans le
PAMEC. Vérifiez cette action par rapport aux guides et normes techniques.
scientifiques et administratives fixées par l'entité conformément à
l'Article 32, Numéro 2 du Décret 1011 de 2006
7 L'institution a défini les a) Vérifiez que l'institution a établi dans le PAMEC les
méthodes pour réaliser la méthodes pour mesurer la performance des processus prioritaires de
MESURE DEL accord aux Niveaux d'Audit applicables aux IPS (Auto-contrôle, et
DESEMPEÑO DE LOS Audit Interne) Article 33 du Décret 1011 de 2006 :
PROCESSES prioritaires ? Dans chacune des entités tenues de développer des processus de
Audit pour l'Amélioration de la Qualité des Services de Santé
le modèle qui s'applique fonctionnera à plusieurs niveaux :
1. Autocontrôle. Chaque membre de l'entité planifie, exécute, vérifie et
ajuste les procédures auxquelles il participe, afin qu'elles soient
réalisés conformément aux normes de qualité définies par le
normativité en vigueur et par l'organisation.
2. Audit Interne. Il s'agit d'une évaluation systématique réalisée
dans la même institution, par une instance externe au processus qui se
audita. Son objectif est de contribuer à ce que l'institution acquière la
culture de l'autocontrôle.
Ce niveau peut être absent dans les entités qui ont
atteint un haut degré de développement de l'autocontrôle, de manière que
ceci remplace l'ensemble des actions que doit réaliser la
audit interne.
3. Audit externe. C'est l'évaluation systématique réalisée par
un organisme externe à l'institution évaluée. Son objectif est de vérifier la
réalisation des processus d'audit interne et d'autocontrôle,
mettant en œuvre le modèle d'audit de second ordre. Les
entités se comportant comme des acheteurs de services de santé
ils devront obligatoirement réaliser l'audit au niveau de
audite externe.
Quelques méthodes possibles pour la mesure de la performance des
les processus sont :
- Application de Fiches Techniques d'Indicateurs
- Procédures d'audit opérationnel (Revue
NOMBRE DEL VERIFICADOR RESPONSABLE ______________________________________ FIRMA DEL VERIFICADOR RESPONSABLE _____________________________________
NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA INSTITUCIÓN VISITADA____________________________________ FIRMA DEL FUNCIONARIO DE LA INSTITUCIÓN VISITADA ___________________________________
PROGRAMME D'AUDIT POUR L'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS DE SANTÉ (PAMEC)

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documentaire, Inspection et/ou vérification visuelle, Analyse
de données, etc.)
- Processus d'Audit Interne type ISO

b) Si selon le calendrier fourni par l'Institution, cela est déjà

a effectué la MESURE initiale de la performance des processus définis
comme prioritaires, vérifiez cette action contre les rapports ou rapports
de l'Audit Interne des processus prioritaires déjà audités.
Il faut au minimum observer le rapport d'audit du processus
priorisé en premier lieu.
8 L'institution dispose d'un a) Vérifiez que l'institution a défini dans le PAMEC, la
processus méthodologie a/o méthodologie, mécanismes ou processus (COMMENT) pour la formulation de
mécanisme pour la plans d'action et/ou plans d'amélioration incluant une analyse
FORMULACION Y de la cause racine des problèmes ou des non-conformités constatées
EJECUCION DE PLANES DE ainsi que le responsable de cette activité (QUI)
ACTION ET/OU DE Quelques options pour l'analyse des causes profondes sont :
AMÉLIORATION? - Diagramme d'affinités
- Diagramme de Pareto
- Diagramme d'Ishikawa
- Méthode d'Analyse Causale et de Résolution de Problèmes
b) Si, conformément au calendrier fourni par l'Institution, celle-ci est déjà
a formulé DES PLANS D'ACTION ET/OU D'AMÉLIORATION pour l'un ou
Tous les processus définis comme prioritaires, vérifiez l'existence
de ces plans documentés qui répondent aux constatations de la
mesure réalisée par la auditeur
Ces plans peuvent suivre la méthodologie des 5W1H ou le format qui
la Institution définit.
9 L'institution a défini a) Vérifiez que l'institution a inclus dans le PAMEC les processus,
les processus, mécanismes ou mécanismes ou méthodes pour l'évaluation et le suivi des plans
méthodes pour la de amélioration (COMO); ainsi que la personne responsable de cette activité
ÉVALUATION Y (QUI) peut inclure les différents comités de l'entité.
SUIVI des plans Quelques options et exemples correspondent à :
d'amélioration ? - Mesure Indicateurs
- Inspección visuelle
- Vérification documentaire
b) Si, selon le calendrier fourni par l'institution, cela est déjà
a réalisé l'ÉVALUATION ET LE SUIVI aux plans de
amélioration des processus définis comme prioritaires, vérifiez les
informations, rapports ou procès-verbaux de Comité qui enregistrent le suivi et/ou
l'évaluation avancée, qui inclut la mesure des indicateurs de
conformité.
10 L'institution a déterminé a) Vérifiez que le PAMEC de l'institution inclut des mécanismes clairs
les mécanismes pour s'approprier pour acquérir, s'approprier et intégrer l'Apprentissage Organisationnel qui
y acquérir APPRENTISSAGE garantissez la clôture du cycle d'amélioration PHVA.
ORGANISATIONNEL Quelques exemples de possibles alternatives sont :
- Retroalimentación de los resultados
NOMBRE DEL VERIFICADOR RESPONSABLE ______________________________________ FIRMA DEL VERIFICADOR RESPONSABLE _____________________________________
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PROGRAMME D'AUDIT POUR L'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE L'ATTENTION EN SANTÉ (PAMEC)

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COD CRITERIO C NC NA VÉRIFICATION OBSERVACIONES
- Normalisation et ajustement des processus
- Divulgation d'expériences réussies
- Formation et recyclage du personnel
b) Si, selon le calendrier fourni par l'institution, cela est déjà
a réussi à compléter un cycle d'amélioration avec un processus prioritaire,
vérifiez l'amélioration de ce processus avec la réduction de l'écart
entre la calidad esperada (meta) y la calidad observada (medición
inicial).

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NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA INSTITUCIÓN VISITADA____________________________________ FIRMA DEL FUNCIONARIO DE LA INSTITUCIÓN VISITADA ___________________________________
PROGRAMME D'AUDIT POUR L'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE LA SOINS DE SANTÉ (PAMEC)

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