Avis de Soins Médicaux IMSS ST-7
Traduit par
ScribdTranslationsAvis de Soins Médicaux IMSS ST-7
Traduit par
ScribdTranslationsINSTITUT MEXICAIN DU SÉCURITÉ SOCIALE POUR USAGE EXCLUSIF DE L'ADHÉSION DE L'IMSS ST-7
DIRECTION DES PRESTATIONS MÉDICALES NOM DU PATRON OU RAISON SOCIALE DE L'ENTREPRISE :
AVIS DE SOINS MÉDICAUX INITIAUX ET DOMICILE DE L'ENTREPRISE :
ÉVALUATION DU RISQUE POTENTIEL AU TRAVAIL
TÉLÉPHONE
REGISTRO PATRONAL
À REMPLIR PAR LES SERVICES DE SOINS MÉDICAUX
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE 2) NOM DE FAMILLE PATERNE, MATERNEL, PRÉNOM(S) 3) SE IDENTIFIE AVEC (IDENTIFICATION OFFICIELLE, À SPÉCIFIER)
4) EDAD SEXE ÉTAT CIVIL 7) DOMICILIO: CALLE NUMÉRO COLONIE OU LOTISSEMENT
M F
8) CURP
9) POPULATION OU ÉTAT 10) TÉLÉPHONE CODE POSTAL
UMF D'ADSCRIPTION DÉLÉGATION 14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DET15) FECHA DE LA CONSULTA
JOUR MOIS HORA ANNÉE
DIA MES ANNEE HEURE
16) DESCRIPTION DÉTAILLÉE DE LA FORME, DU LIEU ET DU MÉCANISME DE L'ACCIDENT, EN CAS DE MALADIES, DÉCRIRE LES AGENTS CONTAMINANTS ET
LE TEMPS D'EXPOSITION À CEUX-CI
17) DESCRIPTION DE LA(S) LÉSION(ES) ET TEMPS D'ÉVOLUTION
18) DIAGNOSTICS NOSOLOGIQUE, ÉTIOLOGIQUE ET ANATOMIQUE FONCTIONNEL
19) TRATAMIENTO (S)
20) SIGNES ET SYMPTÔMES (COCHEZ D'UN X) UNIQUEMENT EN CAS D'ACCIDENT DU TRAVAIL PROBABLE AUTRES : DESCRIPTION
INTOXICATION ALCOOLIQUE OUI NON INTOXICATION PAR ENERVANTS OUI NON
21) SIGNES ET SYMPTÔMES (COCHEZ AVEC UN X) UNIQUEMENT EN CAS D'ACCIDENT DU TRAVAIL PROBABLE S'IL EXISTE DES PREUVES QUE CELA A ÉTÉ PROVOQUÉ
IL Y A EU UNE RIXE OUI NON IL EXISTE DES ÉVIDENCES DE SIMULATION OUI NON LESIONS INTENTIONNELLEMENT SPÉCIFIQUES
22) SOINS MÉDICAUX PRÉALABLES EXTRAINSTITUTIONNELS
INCAPACITÉ NUMÉRO DE FOLIO DIA MES ANNEE AMERITA NO. DE DIAS 25) SE ENVOIE PATIENT AU SERVICE
INITIAL INCAPACITÉ AUTORISÉS DE :
OUI NON
26) NOM DU MÉDECIN TRAITANT MATRICULE 28) SIGNATURE ( MÉDIC TRATANT ) 29) UNITÉ MÉDICA ET DÉLÉGATION
L'ASSURÉ RESPECTE L'ARTICLE 51 DE LA LOI SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DE SON PROPRE DROIT ET SOUS LA PROTESTATION DE DIRE LA VÉRITÉ
MANIFESTE QUE LES DONNÉES ET FAITS ICI ÉNONCÉS SONT VÉRIDIQUES
TRAVAILLEUR FAMILIER OU REPRÉSENTANT TÉMOIN
(NOM ET SIGNATURE) (NOM ET SIGNATURE) (NOM ET SIGNATURE)
DOMICILE ET TÉLÉPHONE DU MEMBRE DE LA FAMILLE OU REPRÉSENTANT
DOMICILE ET TÉLÉPHONE DU TÉMOIN
DONNÉES COMPLÉMENTAIRES POUR LA CLASSIFICATION DU RISQUE PROBABLE DE TRAVAIL (À REMPLIR PAR L'ENTREPRISE)
1) ACTIVITÉ OU SECTEUR 2) NOM DU PATRON OU RAISON SOCIALE DE LA 3) REGISTRE PATRONAL 4) TÉLÉPHONE
ENTREPRISE
6) DOMICILIO: CALLE NUMÉRO COLONIE CODE POSTAL
5) COURRIEL
10) NOMBRE DEL TRABAJADOR NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE
12) OCCUPATION EXERCEE AU MOMENT DE L'ACCIDENT OU DE LA MALADIE 13) ANCIENNETÉ DANS L'OCCUPATION 14) JOUR DE REPOS AVANT L'ACCIDENT
15) CLARIFICATIONS ET OBSERVATIONS
MATRICULE DE L'IMSS 17) CLÉ BUDGÉTAIRE DE L'UNITÉ IMSS
18) DATE À LAQUELLE L'ACCIDENT OU LA MALADIE PROFESSIONNELLE S'EST PRODUIT 19) DATE ET HEURE À LAQUELLE LE TRAVAILLEUR A SUSPENDU SON TRAVAIL EN RAISON DE L'ACCIDENT OU DE LA MALADIE
JOUR MOIS AÑO HORA DIA Système de gestion de la AÑO
production HEURE
20) CIRCUMSTANCES DANS LESQUELLES L'ACCIDENT S'EST PRODUIT
EN TRAYECTO EN TRAJET TRAVAILLER
DANS L'ENTREPRISE DANS UNE COMMISSION
À SON TRAVAIL A DOMICILE TEMPS ADDITIONNEL
21) DESCRIPTION PRÉCISE DE LA FORME, DU LIEU OU DE LA ZONE DE TRAVAIL OÙ L'ACCIDENT S'EST PRODUIT, EN CAS DE MALADIES, DÉCRIRE LES AGENTS
CONTAMINANTS ET TEMPS D'EXPOSITION DE CEUX-CI
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO 23) DATE ET HEURE DE COMMUNICATION DE L'ACCIDENT OU DE LA MALADIE
INITIALE DE L'ACCIDENT OU MALADIE JOUR MOIS AÑO HORA
24) NOMBRE ET DOMICILE DES PERSONNES QUI ONT ÉTÉ TéMOIN DE L'ACCIDENT
25) SI L'ATTENTION MÉDICALE N'A PAS ÉTÉ FOURNIE PAR L'IMSS, NOTER OÙ ELLE A ÉTÉ OCTROYÉE ET JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL
26) NOTER QUE LES AUTORITÉS OFFICIELLES ONT ÉTÉ INFORMÉES DE L'ACCIDENT ET ANNEXER UNE COPIE CERTIFIÉE DU PROCÈS-VERBAL RESPECTIF.
27) NOMBRE DEL PÁTRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 28) LIEU ET DATE
29) SIGNATURE DE L'EMPLOYEUR OU DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL 30) SCEAU DU PATRON OU DE L'ENTREPRISE
DICTAMEN DE CALIFICATION (POUR UN USAGE EXCLUSIF DES SERVICES DE SANTÉ AU TRAVAIL DE L'IMSS)
31) DIAGNOSTIC NOSOLOGIQUE, ÉTIOLOGIQUE ET ANATOMOFONCTIONNEL DE LA LÉSION OU MALADIE
32) FONDAMENTAL LÉGAL DE LA QUALIFICATION
33) NOM DU MÉDECIN QUI A ÉTABLI CE DICTAMEN 34) MATRICULE DE L'IMSS 35) LUGAR Y FECHA 36) UNITÉ MÉDICA DELEGATION
["38) EST ACCEPTÉ COMME ACCIDENT DU TRAVAIL","39) EST ACCEPTÉ COMME ACCIDENT DE","40) EST ACCEPTÉ COMME MALADIE"] 41) SIGNATURE DU MÉDECIN QUI QUALIFIE
TRAJET DE TRAVAIL
SI NON OUI NON OUI NON
NOTE : SI VOUS N'ÊTES PAS D'ACCORD AVEC LA NOTE, VOUS POUVEZ FORMULER UNE RÉCLAMATION DANS LES 15 JOURS OUVRABLES SUIVANT LA NOTIFICATION.
CUMPLISSEMENT À L'ARTICLE 294 DE LA LOI SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE ET AU RÈGLEMENT CORRESPONDANT