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Formulaire de Santé pour Enfants et Adolescents

Ce document contient un formulaire pour recueillir les antécédents médicaux et de santé d'un patient. La première section demande des informations personnelles et familiales sur des conditions telles que le diabète, les problèmes cardiaques et l'hypertension. La deuxième section est un examen physique complété par un professionnel, qui comprend des mesures de poids, de taille et de pression artérielle, ainsi qu'une évaluation de plusieurs systèmes tels que les systèmes cardiovasculaire, respiratoire et musculo-squelettique. Le formulaire fournit un aperçu de la santé du patient et de tout.

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Formulaire de Santé pour Enfants et Adolescents

Ce document contient un formulaire pour recueillir les antécédents médicaux et de santé d'un patient. La première section demande des informations personnelles et familiales sur des conditions telles que le diabète, les problèmes cardiaques et l'hypertension. La deuxième section est un examen physique complété par un professionnel, qui comprend des mesures de poids, de taille et de pression artérielle, ainsi qu'une évaluation de plusieurs systèmes tels que les systèmes cardiovasculaire, respiratoire et musculo-squelettique. Le formulaire fournit un aperçu de la santé du patient et de tout.

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Formulaire Unique de Santé.

Département des Lacs


1
Fiche d'Aptitude Physique. Antécédents personnels et familiaux (à remplir par l'intéressé/e)

Chez les enfants de moins de 14 ans, cette fiche doit être remplie par le père, la mère ou l'adulte responsable. Pour les jeunes de 14 à
18 ans, il est recommandé qu'il soit complété par le père, la mère ou l'adulte responsable.
Apellido y Nombre:
DNI: Fechade Nacimiento: / / Edad: années
Domicile : N°: Piso: Dpto.:
Localidad: Provincia:
Teléfono1: Teléfono 2: Correo Electrónico:
Les informations suivantes sont d'une importance capitale pour l'évaluation globale de l'enfant ou des jeunes. Lors de l'examen physique, il sera évalué
l'état clinique actuel. Cochez ce qui convient.
1. Antécédents Familiaux
Si Non Si Non
Diabète Obésité
Mort subite chez un membre de la famille
Problèmes cardiaques
directeur de moins de 50 ans
Pression Artérielle Élevée Tosdecrónica4semana ou plus

2. Antécédents personnels
Si Non Si Non
Problèmes cardiaques Problèmes auditifs

HypertensionArtérielle Fractures, luxations, entorses


Un autre problème dans les os et/ou
Obésité
articulations
Asma bronquial/ Broncoespasmo Chirurgies

Convulsions/Épilepsie Internations

Maladies infectieuses dans les


Traumatismes crâniens
derniers 2 mois
Perte de conscience / connaissance Médicament habituel

Anémie Allergies

Hematomas o sangrado habitual Problèmes de peau

Diabète Changement récent dans les habitudes alimentaires

En ce qui concerne l'exercice (pendant ou après), il a Défaillance ou erreur de fonctionnement


Cela vous est-il déjà arrivé : d'un organe pair (rein, œil, testicule)

Évanouissements Consommer des vitamines ou des suppléments


nutritionnels
Usaanteojos
Mareos A-t-il des lunettes prescrites ?

Douleur forte dans la poitrine Usaortodontie

Plus de fatigue que ses camarades


Usaalgún autre dispositif
{"audífono":"appareil auditif","marcapasos":"pacemaker","prótesis":"prothèse"}
Palpitations

Tospersistente Traitement psychologique/psychiatrique

Détaillez les réponses affirmatives :

3. État de Vaccination (joindre le carnet de vaccinations).

4. Observations ou commentaires que l'intéressé et/ou son père/mère, adulte responsable

Par la présente, j'affirme que, dans la limite de mes connaissances et conformément aux questions posées, mes réponses sont
véraces.
/ /
Fecha Signature du père, mère adulte responsable. Signature du/la jeune (13 à 18années).
Fiche de Condition Physique. Anamnèse personnalisée et examen physique (à compléter par le/la professionnel(le))

Nom et Prénom :

DNI: Fecha de Nacimiento:// Edad: Años Genero:

[Link]èse Personnalisée. Indiquer au sujet de :

En relation avec l'exercice (pendant ou après), il a Habitudes alimentaires (consommation de boissons


été arrivé une fois : sucrées; fruits et légumes, etc.)
Si Non
Variations récentes de poids
Évanouissements
Consommation d'alcool à risque
Mareos
Consommation de tabac
Douleur dans la poitrine
Consommation d'autres substances

Plus de fatigue que ses camarades Gestas, troubles menstruels

Palpitations Usage de contraceptifs

Tosse persistante Consommation de vitamines, minéraux, boissons


énergisants, suppléments nutritionnels.

[Link] Physique. Consigner N (normal) ou A (anormal)

Peso: Talla: Índice de Masa Corporal:

Examen Bucodental *** Caries (si) (no) Ortodoncia fija (si) (no) Occlusion dentaire :

Examen Visuel Oeil droit : Œil gauche : Pupilas: Vision chromatique :

Inspección:

Auscultation :
Examen Cardiovascular Fréquence et Rythme Cardiaque :

Tensión arterial:
Pulsations humérales : Pulsos Femorales :

Examen Respiratoire Inspección: Auscultation :

Examen abdominogénital Inspection : Palpation :

Attitude : Postura: Asymétries :


Examen Músculo Esquelético Movilidad articular: Cuello: Tronc
Soutien plantaire : Extremités supérieures : Extremidades inferiores:
Évaluation Maturative Stade Tanner Menarca: Rythme menstruel :

Évaluation auditive satisfaisante ? OUI Non


** DOIT DEMANDER UN RENDEZ-VOUS DENTAIRE

Observaciones(detallar hallazgos anormales)

Indications et/ou recommandations

/ /
Date Lieu Signature et cachet du médecin / de la médecin
Formulaire Unique de Santé. Département des Lacs

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