Critères de choix des matériaux dans le cadre des

restaurations implanto-portées postérieures plurales

Margaux Walter

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Margaux Walter. Critères de choix des matériaux dans le cadre des restaurations implanto-portées
postérieures plurales. Médecine humaine et pathologie. 2023. �dumas-04505906�

HAL Id: dumas-04505906

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 ECOLE DE MEDECINE DENTAIRE

THÈSE

POUR OBTENIR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix‐Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

Ecole de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Critères de choix des matériaux dans le cadre

des restaurations implanto‐portées postérieures plurales.

Présentée par
Thèse soutenue le Vendredi 13 Octobre 2023
WALTER Margaux
Née le 17/08/1998 Devant le jury composé de
A Istres Président : Professeur RASKIN Anne

Assesseurs : Docteur SILVESTRI Frédéric

Docteur MENSE Chloé

Docteur PRINCE Fanny

Invité : Docteur GARDELLA Jean‐Pierre

 ECOLE DE MEDECINE DENTAIRE

THÈSE

POUR OBTENIR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix‐Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

Ecole de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Critères de choix des matériaux dans le cadre

des restaurations implanto‐portées postérieures plurales.

Présentée par
Thèse soutenue le Vendredi 13 Octobre 2023
WALTER Margaux
Née le 17/08/1998 Devant le jury composé de
A Istres Président : Professeur RASKIN Anne

Assesseurs : Docteur SILVESTRI Frédéric

Docteur MENSE Chloé

Docteur PRINCE Fanny

Invité : Docteur GARDELLA Jean‐Pierre

 MAJ LE 08/09/2023

ADMINISTRATION

Doyens Honoraires Professeur Raymond SANGIUOLO†

Professeur Henry ZATTARA
Professeur André SALVADORI
Professeur Jacques DEJOU

Directeur Professeur Bruno FOTI

Directeurs adjoints Professeur Michel RUQUET

Professeur Anne RASKIN

Chargés de missions
Formation Initiale Professeur Michel RUQUET
Recherche Professeur Anne RASKIN
Formation Continue Professeur Frédéric BUKIET

Relations Internationales Professeur Hervé TASSERY

Internat et Diplômes d’études spécialisées Professeur Virginie MONNET-CORTI
Affaires générales Docteur Alain TOSELLO

Responsable Administrative Madame Katia LEONI

PROMOTIONS :

2019 Raymond SANGIUOLO

2020 Gaston BERGER
2021 Joseph MIGOZZI
2022 Jérôme GALLION
2023 Serge DIBART
 LISTE DES ENSEIGNANTS

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS

BUKIET Frédéric (58-01)

ESCLASSAN Rémi (58-01)
FOTI Bruno (56-02)
LE GALL Michel (56-01)
MONNET-CORTI Virginie (57-01)
PHILIP-ALLIEZ Camille (56-01)
RASKIN Anne (58-01)
RUQUET Michel (58-01)
TARDIEU Corinne (56-01)
TARDIVO Delphine (56-02)
TASSERY Hervé (58-01)
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PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS

ABOUT Imad (65)

MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS

ABOUDHARAM Gérard (58-01) JACQUOT Bruno (58-01)

ANTEZACK Angeline (57-01) LABORDE Gilles (58-01)
BALLESTER Benoît (58-01) LAN Romain (56-02)
BELLONI Didier (57-01) LAURENT Michel (58-01)
BLANCHET Isabelle (56-01) MENSE Chloé (58-01)
BOHAR Jacques (56-01) NOIRRIT-ESCLASSAN Emmanuelle (56-01)
CAMOIN Ariane (56-01) POMMEL Ludovic (58-01)
CAMPANA Fabrice (57-01) PRECKEL Bernard-Éric (58-01)
CASAZZA Estelle (58-01) RÉ Jean-Philippe (58-01)
CATHERINE Jean-Hugues (57-01) ROCHE-POGGI Philippe (57-01)
GAUBERT Jacques (56-01) SILVESTRI Frédéric (58-01)
GIRAUD Thomas (58-01) STEPHAN Grégory (58-01)
GIRAUDEAU Anne (58-01) TOSELLO Alain (58-01)
GUIVARC’H Maud (58-01)

PRATICIENS HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES

MANSUY Charlotte (58-01)

PILLIOL Virginie (58-01)
CHEFS DE CLINIQUE DES UNIVERSITÉS - ASSISTANTS DES HÔPITAUX

BAUDINET Thomas (58-01) PASCHEL Laura (58-01)

BOREL Guillaume (56-02) PRINCE Fanny (58-01)
BRINCAT Arthur (57-01) RANCHAIN Théo (57-01)
BROS Agnès (56-01) RAYNAUD Camille (58-01)
CHAMAYOU Chloé (56-01) REYNAL Florence (56-01)
CURIALE Léa (56-01) ROMAO Vincent (57-01)
DUPRAT Florence (56-01) ROUSCOFF Eva (56-01)
FERRE Enzo (58-01) RUFAS Pierre (58-01)
FOUQUES Agathe (56-01) RUIZ Pierre-Mathieu (58-01)
HAMMOUTENE Stéphane (57-01) SADOWSKI Camille (57-01)
HOARAU Emilie (57-01) STALLA Martin (58-01)
LAFONT Jacinthe (57-01) TERRER Jérémy (58-01)
OHANESSIAN Romain (57-01) VIEILLARD Pierre (56-01)
ONGHENA Tom (56-01)

CHEFFE DE CLINIQUE DES UNIVERSITÉS ASSOCIÉE

BROTONS Adèle (56-01)

Intitulés des sections CNU :

56ème section : Développement, croissance et prévention
56-01 Odontologie pédiatrique et orthopédie dento-faciale
56-02 : Prévention – Epidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale
57ème section : Chirurgie orale, Parodontologie, Biologie Orale
57-01 : Chirurgie orale – Parodontologie – Biologie orale
58ème section : Réhabilitation orale
58-01 : Dentisterie restauratrice – Endodontie – Prothèses – Fonction-Dysfonction – Imagerie – Biomatériaux

L’auteur s’engage à respecter les droits des tiers, et notamment les droits de propriété intellectuelle. Dans l’hypothèse où la thèse
comporterait des éléments protégés par un droit quelconque, l’auteur doit solliciter les autorisations nécessaires à leur utilisation, leur
reproduction et leur représentation auprès du ou des titulaires des droits. L’auteur est responsable du contenu de sa thèse. Il garantit
l’Université contre tout recours. Elle ne pourra en aucun cas être tenue responsable de l’atteinte aux droits d’un tiers
Remerciements
Aux membres du jury,

Au Professeur Anne RASKIN :

Merci infiniment d’avoir immédiatement accepté de présider mon jury. Merci pour la
bienveillance que vous portez à vos étudiants, ainsi que pour tous les conseils que vous nous
avez dispensés cette année, j’ai beaucoup appris à vos côtés, professionnellement mais aussi
humainement parlant.

Au Docteur Frédéric SILVESTRI :

Merci pour avoir été de si bons conseils en clinique, j’ai beaucoup apprécié traiter les patients
avec vous. Mais surtout merci pour avoir grandement contribué à l’élaboration du titre de
cette thèse, elle a vu le jour en partie grâce à vous.

Au Docteur Chloé MENSE :

Merci du fond du cœur pour avoir accepté de diriger ma thèse, mais aussi et surtout pour
l’implication et le temps que vous y avez passé week-ends compris, je vous en serai
éternellement reconnaissante. Merci également pour m’avoir permis de traiter avec vous des
cas d’implantologie qui m’ont permis de découvrir une partie de la dentisterie que je ne
connaissais pas encore.

Au Docteur Fanny PRINCE :

Je te remercie sincèrement pour avoir été l’enseignante qui m’a accompagnée pendant mes
trois années de clinique. J’ai pu compter sur toi à chacune des vacations et tu as toujours été
d’une très grande aide et de très bons conseils. Merci d’avoir accepté de faire partie de mon
jury !

Au Docteur Jean-Pierre GARDELLA :

Un immense merci pour le temps que vous m’avez accordé cette année et tous les conseils
que vous avez pu me donner tout à long du stage actif. J’admire votre travail. Votre expérience
et vos compétences sont extraordinaires et je vous remercie de m’avoir donné l’opportunité
d’apprendre à vos côtés.
Critères de choix des matériaux dans le cadre des restaurations
implanto‐portées postérieures plurales.

Table des matières

INTRODUCTION .................................................................................................................. 1
1 ENJEUX ET SPÉCIFICITÉS DES RESTAURATIONS IMPLANTO‐PORTÉES POSTÉRIEURES
PLURALES............................................................................................................................ 2
1.1 Les restaurations plurales .................................................................................................. 2
1.1.1 Définition de la restauration plurale ............................................................................................... 2
1.1.2 Les différents types de restaurations .............................................................................................. 2
[Link] Choix du nombre d’implants en fonction de l’édentement ........................................................ 2
[Link] Remplacement de 2 dents .......................................................................................................... 2
[Link] Remplacement de 3 dents .......................................................................................................... 2
[Link] Remplacement de 4 dents ou plus .............................................................................................. 3
[Link] Solidariser ou non ....................................................................................................................... 3
1.1.3 Conséquences du le traitement ...................................................................................................... 3
1.2 Problématiques propres au secteur postérieur. ................................................................. 4
1.3 Les différents composants. ................................................................................................ 5
1.3.1 Le pilier ............................................................................................................................................ 5
[Link] Piliers utilisés pour la prothèse scellée ....................................................................................... 5
[Link] Le Multi Unit Abutment : outil incontournable en prothèse vissée ............................................ 6
[Link] Le puits d’accès angulé................................................................................................................ 7

2 LES BIOMATÉRIAUX UTILISÉS EN IMPLANTOLOGIE ....................................................... 9

2.1 Description des principaux matériaux ................................................................................ 9
2.1.1 Les alliages métalliques ................................................................................................................... 9
[Link] Les alliages précieux. ................................................................................................................... 9
[Link] Les alliages non précieux ............................................................................................................. 9
[Link] Le titane....................................................................................................................................... 9
2.1.2 Céramiques ................................................................................................................................... 10
[Link] Historique .................................................................................................................................. 10
[Link] Céramiques à matrice de verre ................................................................................................. 11
[Link] Céramiques à base d’alumine ................................................................................................... 11
[Link] Zircone....................................................................................................................................... 11
2.1.3 Autres ............................................................................................................................................ 11
2.2 Mise en œuvre et conséquences sur la thérapeutique. .................................................... 12
2.2.1 L’armature ..................................................................................................................................... 12
[Link] Techniques de coulée. ............................................................................................................... 12
[Link] Usinage ...................................................................................................................................... 12
2.2.2 La céramique ................................................................................................................................. 13
2.3 Propriétés mécaniques et physiques des différents matériaux ......................................... 13
2.3.1 Les propriétés des alliages métalliques ......................................................................................... 13
[Link] Mécaniques ............................................................................................................................... 13
[Link] Physico chimiques ..................................................................................................................... 14
2.3.2 Les différents types de céramiques............................................................................................... 14
[Link] Entre les différentes céramiques .............................................................................................. 14
[Link] Entre les différentes générations de Zircone. ........................................................................... 16
 2.4 Comparaison de la biocompatibilité des différents matériaux.......................................... 16
2.4.1 Le milieu péri‐implantaire et la biocompatibilité .......................................................................... 16
[Link] Les complications biologiques ................................................................................................... 17
[Link] Titane VS céramiques ................................................................................................................ 17
2.5 Les complications en implantologie : complications mécaniques ..................................... 20
2.5.1 Le dévissage .................................................................................................................................. 20
2.5.2 Les fractures de l’armature ........................................................................................................... 21
2.5.3 Les fractures du matériau de revêtement = le chipping ............................................................... 21

3 CRITÈRES DÉCISIONNELS ............................................................................................. 23

3.1 Avantages et inconvénients des biomatériaux ................................................................. 23
3.1.1 Titane ............................................................................................................................................ 23
[Link] Avantages .................................................................................................................................. 23
[Link] Inconvénients ............................................................................................................................ 24
3.1.2 Zircone monolithique .................................................................................................................... 24
[Link] Avantage :.................................................................................................................................. 24
[Link] Inconvénients : .......................................................................................................................... 25
3.2 Mise en relation des propriétés des matériaux avec les caractéristiques recherchées ...... 25
3.2.1 Pour le pilier.................................................................................................................................. 25
3.2.2 Choix du métal ou de la céramique ............................................................................................. 25
3.2.3 Pour les éléments prothétiques .................................................................................................... 28
[Link] Impact du matériau prothétique sur la restauration implantaire. ............................................ 28
[Link] Restauration céramo‐métallique ou céramo‐céramique ? ....................................................... 29
[Link] La stratification.......................................................................................................................... 31
[Link] Alternatives : Zircone multi‐layers et cut back .......................................................................... 32

CONCLUSION .................................................................................................................... 36
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................... I
INTRODUCTION

Le choix des matériaux utilisés pour la phase prothétique supra‐implantaire (piliers et coiffes)
est un des éléments clés du succès à long terme des réhabilitations implanto‐portées. La
connaissance de la mise en œuvre des différents matériaux et leurs propriétés biologiques,
mécaniques, et physico‐chimiques est indispensable pour le clinicien lors de la réalisation du
plan de traitement. Si la prothèse unitaire impose moins de contraintes, les éléments pluraux
nécessitent une parfaite maîtrise des différentes indications des biomatériaux métalliques et
céramiques.

La domination du titane pour la réalisation des piliers et des armatures a progressivement été
remise en cause par les progrès réalisés concernant la mise en œuvre (Conception Fabrication
assistée par Ordinateur, usinage) mais surtout par l’amélioration des propriétés mécaniques
de la céramique, représentée principalement par la zircone dans le cas des restaurations
implanto‐portées.

Les coiffes céramo‐métalliques ont pu être concurrencées par des coiffes céramo‐céramiques
qui s’affranchissent de l’utilisation du métal. Mais ce sont les complications mécaniques liées
à l’écaillage (chipping) de la céramique cosmétique, associées à l’amélioration des propriétés
esthétiques de la Zircone qui ont permis l’essor des coiffes monolithiques en Zircone.

L’objectif de ce travail est d’orienter le praticien sur le choix des biomatériaux adaptés aux
thérapeutiques implantaires dans les secteurs postérieurs, dans le cas des restaurations
plurales.

Après avoir rappelé les spécificités de ce type de thérapeutique, nous décrirons les différents
matériaux et leurs propriétés et nous terminerons par les critères qui permettront au clinicien
de faire un choix lors de la réalisation de son plan de traitement.

1
1 Enjeux et spécificités des restaurations implanto‐portées postérieures plurales

1.1 Les restaurations plurales

1.1.1 Définition de la restauration plurale

La restauration plurale se définit par la restauration d’au moins deux dents visant à
reconstituer la fonction et l’apparence des dents absentes. Le remplacement d’un
édentement peut se faire par le biais de plusieurs thérapeutiques :
- La PPA (prothèse partielle amovible) qui peut présenter plusieurs inconvénients :
inconfort, caractère mobile de la prothèse amovible, accélération de la résorption
osseuse.
- Le bridge dento‐porté, qui nécessite la préparation, et donc le délabrement des dents
adjacentes.
- Enfin, la thérapeutique implantaire, permettant de remplacer les dents absentes par
l’intermédiaire de racines artificielles (implants dentaires) placées dans l’os.

Dans ce travail de thèse, nous allons nous intéresser aux thérapeutiques implantaires et plus
précisément au traitement des édentements postérieurs pluraux.

1.1.2 Les différents types de restaurations

Pour restaurer un édentement plural, le praticien doit se poser plusieurs questions afin de
réaliser la thérapeutique la plus pérenne dans le temps.
La mise en place d’implants dans l’os et la réalisation de prothèses étant la dernière étape du
gradient thérapeutique, le traitement réalisé doit être parfaitement adapté à chaque cas
clinique, pour préserver ces restaurations le plus longtemps possible.
Parmi les éléments à déterminer avant la réalisation du traitement on retrouve entre autres :
le nombre d’implants à poser en fonction du nombre de dents à remplacer, ainsi que le
nécessité ou non de solidariser ces éléments.

[Link] Choix du nombre d’implants en fonction de l’édentement

[Link].1. Remplacement de 2 dents

Dans les secteurs postérieurs le remplacement de deux dents manquantes se fait par deux
implants.
De façon générale, il est rarement souhaitable, sauf cas particuliers (exemple : agénésies), de
réaliser une extension sur une prothèse implanto‐portée remplaçant deux dents.

[Link].2. Remplacement de 3 dents

Lorsque 3 dents sont manquantes, les choix sont multiples :
- 3 implants supportant 3 coiffes
- 2 implants supportant un bridge
Les deux solutions présentent des avantages et des indications qui ne seront pas détaillés dans
ce travail de thèse. Le choix du praticien va dépendre de plusieurs facteurs : localisation de
l’édentement, nature de l’arcade antagoniste, charges occlusales, moyen financiers, espace
mésio‐distal…

2
[Link].3. Remplacement de 4 dents ou plus
Le nombre d’implants est fonction de la distance mésio‐distale de l’espace édenté. L’objectif
n’est pas de positionner un implant par dent. Le praticien doit garder à l’esprit l’objectif final
de la réhabilitation prothétique en pensant à son intégration fonctionnelle, esthétique mais
aussi biologique (respect des distances inter‐implants permettant au prothésiste de réaliser
des embrasures adaptées aux manœuvres d’hygiène).

[Link] Solidariser ou non

La solidarisation des coiffes implanto‐portées a, pour le praticien et le prothésiste, l’avantage

de permettre une gestion plus aisée des points de contacts proximaux, pouvant être difficiles
à obtenir lors de la réalisation de prothèses plurales.
Dans le cadre des bridges, la solidarisation est évidemment indispensable pour permettre le
maintien de l’intermédiaire de bridge. Cependant, les surfaces de contact entre l’élément
solidarisés pourraient avoir un effet néfaste sur les manœuvres d’hygiènes et donc sur la santé
péri‐implantaire si elles sont mal gérées par le prothésiste.

Selon les résultats des études de Lemos et coll, 2018 (1) et de Shah et coll. en
2022(2), il est plus favorable, en postérieur notamment, de réaliser des coiffes
solidarisées. La solidarisation permet à la fois :
o Une gestion plus facile du point de contact au fauteuil, ce qui est d’autant
plus vrai dans le cas des prothèses vissées,
o Une meilleure répartition du stress au niveau des différents implants et une
moindre survenue des complications mécaniques.
o Une moindre perte osseuse péri‐implantaire.

Dans ce travail de thèse ne seront considérées que les prothèses solidarisées.

Quel est l’impact de la solidarisation sur le choix des matériaux ?

La surface de connexion entre les différents éléments de la prothèse plurale est modifiable
en fonction du matériau utilisé. Un matériau plus résistant, métallique par exemple,
nécessite des surfaces de connexion moins larges qu’un matériau moins résistant.

1.1.3 Conséquences du le traitement

La surface de connexion nécessaire pour le métal, matériau très résistant, est moins
importante que pour les céramiques. Les surfaces de connexion nécessaires en fonction des
matériaux utilisés sont les suivantes :
- 4 mm², pour le métal
- 9 mm², pour la zircone, plus du double
- 12 mm², pour le disilicate de lithium

L’augmentation de ces valeurs entraîne une fermeture des embrasures qui sont pourtant
indispensables à la réalisation des manœuvres d’hygiène, comme le passage des brossettes.

3
1.2 Problématiques propres au secteur postérieur.

Les secteurs postérieurs ont des caractéristiques propres qui doivent être prises en compte
dans le choix des matériaux.
Physiologiquement, les forces appliquées à notre système dentaire proviennent
principalement de la mastication. Celle‐ci est plus complexe que de simples mouvements
d’ouverture‐fermeture et les forces appliquées sont propres à chaque patient mais il y a des
considérations que nous pouvons retenir (3) :
- Les dents postérieures, lors de la mastication, jouent un rôle de réduction du bol
alimentaire. Par conséquent, l’intensité des forces occlusales et du stress transmis aux
restaurations postérieures est importante.
- Les forces appliquées sont principalement axiales.

Les parafonctions, comme le bruxisme, peuvent ajouter des contraintes supplémentaires sur
les restaurations.

L’intensité des forces exercées en postérieur est ajoutée à l’absence de proprioception liée à
l’absence de ligament dentoalvéolaire autour des implants dentaires.

Figure 1 : A gauche une racine dentaire et son ligament, à droite un implant ostéointégré.(4)

4
1.3 Les différents composants.

Les composants, correspondants à différents étages de la restauration supra‐implantaire vont

être détaillés dans cette partie pour pouvoir développer ensuite les matériaux utilisés.

1.3.1 Le pilier

En prothèse implantaire plurale, deux possibilités s’offrent au praticien : la mise en place de

piliers prothétiques intermédiaires supra‐implantaires ou la réalisation d’une prothèse
implanto‐portée dite « direct implant ».
La mise en place d’un pilier peut avoir différents intérêts thérapeutiques et répond à plusieurs
problématiques dans la réalisation d’un traitement prothétique en implantologie.
Le pilier occupe un rôle central au sein de la restauration plurale car il fait le lien entre l’implant
et la prothèse d’usage. Le pilier est vissé directement à l’intérieur du col de l’implant, et se
situe dans la zone transgingivale, il est responsable du soutien et de la pérennité des tissus
mous.

Les piliers peuvent être :

- Standardisés
- Anatomiques

Ils doivent permettre in fine la réhabilitation de l’édententement par une prothèse plurale,
qu’elle soit scellée ou vissée.

[Link] Piliers utilisés pour la prothèse scellée

Les piliers encore utilisés sont les piliers personnalisés car ils permettent de reproduire le
profil et le cône d’émergence. Ils peuvent être en zircone ou en titane.

Ces derniers permettent de s’affranchir d’une partie des problématiques liées au

positionnement de l’implant, car les coiffes mises en place sur ces derniers ne possèdent pas
de puits d’accès (donc pas d’échec esthétique inhérent à la position des puits)

Figure 2 : Piliers personnalisés Procera(5)

C’est le type de restauration supra‐implantaire qui se rapproche le plus de ce que nous

connaissons et avons l’habitude de faire dans le cas des restaurations dento‐portées,
notamment en ce qui concerne le mode d’assemblage.

5
Un pilier anatomique, ou standardisé est vissé dans le col de l’implant et permet de recréer
un faux moignon. C’est sur celui‐ci que la prothèse est ensuite scellée.

L’avantage de la réalisation de ce type de prothèse supra‐implantaire est principalement la

facilité de manipulation en bouche par rapport aux restaurations vissées, imposant la
manipulation d’un tournevis et d’une clé dynamométrique pouvant être délicate notamment
dans les secteurs postérieurs.(6)

Le problème inhérent au scellement de la prothèse est l’excès de ciment de scellement. Celui‐

ci est difficile à retirer et peut entraîner une inflammation chronique des tissus péri‐
implantaires : mucosite ou péri‐implantite.(7)
La difficulté de retrait du ciment est en lien direct avec la situation de la limite prothétique :
plus elle est profonde, plus la quantité de ciment en excès sera importante.

[Link] Le Multi Unit Abutment : outil incontournable en prothèse vissée

En prothèse plurale, la réalisation d’une armature « direct implant » nécessiterait un

parallélisme strict entre chaque implant. Un tel critère étant délicat à obtenir cliniquement, la
divergence implantaire est souvent compensée par le pilier recevant l’armature : les piliers
Multi‐unit.

Ce sont des piliers prothétiques pré‐fabriqués non modifiables.

Chez tous les fabricants, la gamme se décline en deux types de plateformes. Ils sont droits (le
col est de même hauteur sur toute sa circonférence) ou angulés (hauteur de bague varie ce
qui permet de rattraper une divergence entre axe implantaire et / ou prothétique.)
Le choix de la conicité et de la hauteur transgingivale de ces piliers se fait en fonction de la
situation clinique (axes implantaires, épaisseur de tissu kératinisé).
La connexion avec l’implant peut être quant à elle indexée ou non pour un pilier droit, mais
est obligatoirement indexée pour un pilier angulé afin de permettre le bon repositionnement
en cas de dévissage.

Les piliers Multi‐Unit Angulés (MUA) trouvent leurs indications dans le traitement des
édentements pluraux et complets pour faciliter la réalisation prothétique en réhaussant
l’assise prothétique à un niveau juxta‐gingival. Ils sont parfois qualifiés de « piliers
transgingivaux ».
Ils assurent un engagement passif des armatures prothétiques dans un contexte où, parfois,
pour des raisons chirurgicales (résorption osseuse) certains implants seront volontairement
inclinés par le praticien en charge de la pose implantaire, notamment chez l’édenté complet.

Figure 3 : Piliers de la marque Nobel Biocare. De gauche à droite : pilier MUA droit 2 mm,
pilier MUA droit 4 mm, pilier MUA angulé à 17° 3 mm, pilier MUA angulé à 30° 4 mm

6
[Link] Le puits d’accès angulé.

Le puits d’accès est un élément de la prothèse permettant le passage du tournevis pour lier
cette dernière à l’implant ou au pilier par l’intermédiaire d’une vis.
La position de ce puits est dépendante de l’axe de l’implant, donc du contexte anatomique et
peut engendrer des problèmes esthétiques et imposer l’utilisation de la prothèse scellée.

Depuis quelques années, le système de « puits d’accès angulé » (développement de solutions

de modifications de l’axe du puits de vissage) a été développé permettant de dissocier l’axe
implantaire de l’axe de serrage jusqu’à 25° et de placer le puits d’accès dans la position la plus
favorable possible.
Ces progrès sont permis par un changement de géométrie de la tête de vis et du tournevis,
qui permettent à ce dernier de visser sans être dans l’axe.

Le puits d’accès angulé a permis d’augmenter le spectre d’indication des prothèses

transvissées et de limiter le recours à des infrastructures scellées.

Figure 4 : Illustrations de restaurations avec un puits d’accès angulé.(8)

Le premier atout de ce type d’assemblage (prothèse vissée) est, sans doute, la facilité de
dépose et de réintervention (6).
Peu de complications biologiques sont retrouvées (9), la principale étant l’apparition d’une
fistule lors d’un dévissage de la prothèse, et sa disparition se fait avec le revissage de celle‐ci.
Les principales complications retrouvées sur ce type de restaurations sont le dévissage de la
vis de prothèse et de la vis de pilier.
La présence de ce puits d’accès impose, dans un souci de solidité de la prothèse et
d’esthétique, que son émergence se situe au milieu de la face occlusale des molaires est
prémolaires, et au milieu de la face linguale ou palatine des dents antérieures.

 Torrado et coll. en 2004 (10) : La fabrication d’un puits induit une fragilisation de la
prothèse, et est en lien avec la survenue de fractures de céramique, le chipping,
surtout sur les restaurations présentant une stratification de la céramique.

 Zarone et coll en 2007(11) : évaluation de l’effet de forces compressives en évaluant

la survenue de fractures de céramique et leur topographie, entre prothèse scellée et
prothèse vissée.

7
 Les résultats observés ne démontrent pas de différence significative entre les charges
auxquelles apparaissent les fractures sur les prothèses. Cependant, ils démontrent que
celles‐ci apparaissent autour du puits d’accès pour la prothèse vissée, alors que les
prothèses scellées sont soumises aux fractures para marginales.

 Les résultats des deux études se contredisent, il faudrait réaliser une étude de plus
haut niveau de preuve, par exemple une méta‐analyse, pour pouvoir affirmer ou non
le rôle du puit d’accès dans la fragilisation de la céramique.

Pour permettre d’aiguiller le praticien dans le choix d’assemblage de sa prothèse sur

implant, une méta analyse réalisée par Sailer et coll. en 2012(12), a analysé la survie des
implants et la survenue de complications entre prothèse scellée et vissée.
Les deux types de restauration sont fiables, avec un taux de survie similaire. Les
complications biologiques sont supérieures pour la prothèse scellée, mais plus de
complications mécaniques sont retrouvées avec prothèse vissée.
La prothèse vissée permet une bien plus grande facilité de réintervention, peu importe de
type de complication.

8
2 Les biomatériaux utilisés en implantologie

Plusieurs types de matériaux sont utilisés pour la réalisation des pièces participant aux
différents étages de la restauration supra‐implantaire.
Les deux principaux matériaux utilisés aujourd’hui sont le titane et les céramiques.
Après la pose de l’implant et son ostéo‐intégration, les complications les plus fréquemment
retrouvées sont d’ordre mécanique ou biologique.
Dans cette partie, les matériaux vont être décrits, puis étudiés en fonction de leur influence
sur la survie de l’implant.

2.1 Description des principaux matériaux

2.1.1 Les alliages métalliques

[Link] Les alliages précieux.

Auparavant utilisés pour la réalisation de différentes pièces prothétiques, les alliages d’or sont
actuellement peu retrouvés en odontologie, et plus spécifiquement en implantologie.
Bien qu’ils aient été utilisés pour la réalisation de coiffes, de piliers implantaires ou encore
d’armatures, ils ont aujourd’hui quasiment disparu.

Un des arguments expliquant cette quasi‐disparition est son coût, bien plus élevé que celui
des autres matériaux utilisés.

La deuxième fait écho aux nombreuses imprécisions liées à sa technique de fabrication : le

procédé de la cire perdue.(13)

Enfin, la troisième raison, et probablement la plus importante, est biologique :

 Abrahamsson et coll. (14) : il a été démontré que l’attache gingivale ne se formait
pas sur les alliages à base d’or, et donc qu’il pouvait y avoir une migration apicale de
la barrière épithélio‐conjonctive et de l’os environnant.

[Link] Les alliages non précieux

Parmi eux nous retrouvons le nickel‐chrome (Ni‐Cr) et le chrome‐cobalt (Cr‐Co).

Les alliages Cr‐Co sont largement retrouvés en odontologie et ont peu à peu remplacé les
alliages Ni‐Cr en raison de leur trop grande toxicité.
Ils ont gagné leur place en implantologie grâce à leurs grandes propriétés mécaniques et leur
faible coût, et sont utilisés pour de nombreuses réalisations : piliers implantaires usinés,
infrastructures de prothèses, barres pour PACSI etc…
Ces matériaux sont depuis 2017 classés cancérigènes, mutagènes et toxiques pour la
reproduction par le comité d’évaluation des risques de l’Agence Européenne des produits
chimiques, et seront complètement interdits en 2025 (15).

[Link] Le titane

Le titane est considéré comme le matériau de référence en implantologie.

Il a remplacé les alliages précieux utilisés dans les années 70, laissés de côté à cause de leur
coût et des trop nombreuses imprécisions liées aux difficultés de mise en œuvre. On distingue
le titane commercialement pur : TiCP, composé d’au moins 99,5% de titane pur, du Titane

9
allié. Le Titane commercialement pur est classé par grades de 1 à 4 selon la quantité
d’impuretés. Celles‐ci confèrent au Titane une plus grande résistance mécanique, mais
également une plus faible biocompatibilité. Le titane de grade 4 est utilisé en implantologie
pour la fabrication de certains implants et le titane allié (grade 5) est utilisé pour la fabrication
des implants et des pièces prothétiques supra‐implantaires.

Il existe deux types de structures en fonction des éléments ajoutés ajouté au TiCP :
- Structure stabilisée en phase alpha : Aluminium (A), Bore (B), Carbone (C), Oxygène
(O), Azote (A)
- Structure stabilisée en phase Béta : Molybdène, Niobium, Vanadium, Tantale

Les alliages peuvent être monophasées et présenter un seul des deux types de structures ou
biphasés et présenter les deux types de structures, ces derniers possèdent de meilleures
propriétés mécaniques.

Pour la réalisation des prothèses implantaires, l’alliage le plus utilisé est l’alliage de titane,
aluminium, vanadium (TiAl6V), encore appelé titane de grade 5.

2.1.2 Céramiques

Les céramiques sont principalement des oxydes, composés d’éléments métalliques et non‐
métalliques (O, N, C, B…), liés par des liaisons covalentes.
Leur microstructure dépend de leur procédé de fabrication.
Réputées pour leur biocompatibilité grâce à leur composition chimiquement très stable, elles
sont de plus en plus performantes sur le plan mécanique et concurrencent désormais les
alliages métalliques pour la réalisation de piliers implantaires et d’infrastructures
prothétiques.(16)(17)

[Link] Historique

La première cuisson de céramique sur du métal remonte à 1969, c’est la naissance des coiffes
céramo‐métalliques.
Les premières céramiques utilisées en odontologie étaient biphasiques c’est‐à‐dire
composées de particules cristallines dispersées dans une phase vitreuse.

Leur usage était uniquement réservé au revêtement par leur manque de propriétés
mécaniques et leur application se faisait par le mélange d’un liquide et d’une poudre, stratifiés
directement sur l’infrastructure métallique.
Puis l’évolution des céramiques et l’apparition de l’Alumine et de la Zircone a permis
d’envisager la réalisation d’infrastructures et de rivaliser avec les alliages métalliques.

Actuellement, pour nous chirurgiens‐dentistes, il existe deux types d’utilisations des

céramiques :
- Pour la réalisation de revêtement stratifié et esthétique : ce sont les céramiques
biphasiques qui sont utilisées. Leur matrice de verre leur conférant de très bonnes
propriétés optiques.
Plusieurs céramiques vitreuses : on les distingue par le type de minéraux qu’elles
comportent (feldspaths, leucite, silicates de lithium…)

10
 - Pour la réalisation d’infrastructures : celles‐ci ne possèdent pas de matrice vitreuse.
Les deux types de minéraux utilisés sont la zircone et l’alumine

[Link] Céramiques à matrice de verre

Les céramiques à matrice de verre, aussi appelées céramiques esthétiques ou de stratification

ont une utilisation limitée à la partie esthétique de la restauration.
Leur fragilité rend obligatoire leur association avec une armature, métallique ou zircone, qui
porte les propriétés mécaniques de la restauration.

Biologiquement, elles ne forment pas de liaison stable dans le temps avec la gencive péri‐
implantaire donc elles sont à proscrire dans la zone transgingivale. (14)
De plus, en raison de la difficulté de polissage, la surface est propice à la fixation de bactérie
et accroît donc le risque de réaction inflammatoire des tissus.

[Link] Céramiques à base d’alumine

Elles apparaissent dans les années 80 et contiennent beaucoup plus de charges cristallines
(environ 85%).
La matrice vitreuse est conservée mais en bien plus faible quantité (15%).
Cette première modification des proportions a permis de donner aux céramiques à base
d’alumine des propriétés mécaniques de plus en plus intéressantes.

Les dernières céramiques composées d’alumine possèdent une structure totalement

cristalline.

Malheureusement avec l’arrivée de la zircone sur le marché, l’utilisation de ces céramiques a

quasiment disparue.(18)

[Link] Zircone

Comme pour les céramiques à base d’alumines les plus récentes, la phase vitreuse a
complètement disparu et la céramique est, dans un premier temps, uniquement composée
d’oxydes de zirconium.
Cependant, la structure formée par ces oxydes peut varier (monoclinique, tétragonale ou
cubique) en fonction de la température.

Pour stabiliser cette structure, des oxydes d’yttrium ont été ajoutés. On dit que la céramique
est « dopée », à l’yttrium.
Le type de céramique nouvellement obtenu en ajoutant 3 mol% d’yttrium se nomme 3yttria‐
tetragonalnzirconia polycristal (3Y‐TZP).

A partir de cette formule la zircone est devenue une concurrente sérieuse au titane pour la
réalisation d’infrastructures, tant dento‐ qu’implanto‐portées.

2.1.3 Autres

Il existe d’autres matériaux de type résineux mais qui sont à l’heure actuelle peu utilisés pour
les restaurations fixes implanto portées de petite et moyenne étendue.

11
2.2 Mise en œuvre et conséquences sur la thérapeutique.

2.2.1 L’armature

L’adaptation de l’armature et sa passivité sont des éléments clés dans le succès de la

thérapeutique implantaire. La mise en œuvre de ces matériaux est différente et sa précision
peut avoir un lien avec le succès ou l’échec thérapeutique.

[Link] Techniques de coulée.

Il s’agit de la plus ancienne technique utilisée pour la réalisation des armatures métalliques,
initialement utilisée pour les alliages précieux. La technique de coulée impose l’utilisation
d’une maquette en cire et son remplacement par du métal. La manipulation de cette
maquette et le refroidissement sur métal donnent lieu à des défauts d’adaptation.(19) Les
défauts peuvent être corrigés par plusieurs techniques :

 La brasure : union en bouche des éléments unitaires avec de la résine DURALAY ou

du plâtre à prise rapide, puis union au laboratoire par ajout d’alliage liquide. Le
protocole est rigoureux et n’est pas adapté au titane (oxydation, non‐adapté aux
céramiques basse fusion). Il est peu utilisé aujourd’hui. (20)

 La soudure laser : elle est réalisée après la coulée de l’armature et permet, après
visualisation des défauts, de sectionner l’armature puis de souder les différents
éléments au laboratoire. (21)

 L’électroérosion : permet, grâce à l’utilisation d’une électrode, d’éliminer les

irrégularités de surface.(22)

Les méthodes utilisées pour améliorer l’adaptation des armatures coulées induisent des
imprécisions et des zones de fragilité lors de la réalisation du joint entre les différents
éléments.(23)(24)

[Link] Usinage

C’est un procédé industriel qui permet, après la réalisation de la maquette en résine, la

fabrication de celle‐ci par une machine numérique contrôlée par ordinateur par fraisage d’une
masse de matériau pour créer la pièce prothétique. Cette technique a permis l’accès à des
alliages plus économiques tels le Chrome‐Cobalt, le titane ou encore la zircone et le résultat
obtenu par usinage est plus précis que par technique de coulée.(25)

Les techniques d’usinage sont liées à l’arrivée de la Conception Fabrication Assistée par
Ordinateur (CFAO) qui permet une numérisation de la chaîne prothétique du cabinet au
laboratoire.

L’usinage permet une adaptation supérieure et une grande reproductibilité par rapport à la
coulée. Les déformations en technique coulée sont multipliées par le nombre d’éléments à
restaurer, l’utilisation des techniques d’usinage devient indispensable pour les éléments
pluraux.

12
2.2.2 La céramique

La première technique de mise en œuvre de la céramique cosmétique était la stratification.

Le technicien de laboratoire stratifiait la céramique, par mélange liquide/poudre, sur un die
réfractaire ou sur une feuille de platine.
Aujourd’hui, cette technique est utilisée uniquement par des prothésistes cherchant un
résultat esthétique optimale. La céramique est généralement pressée ou usinée.(26)

2.3 Propriétés mécaniques et physiques des différents matériaux

2.3.1 Les propriétés des alliages métalliques

[Link] Mécaniques

Tableau 1 : Propriétés mécaniques comparées des alliages de titane et d’autres alliages

utilisés en odontologie.(13)

Quelques définitions :

Les propriétés mécaniques étudiées dans ce tableau résultent d’essais de traction, expérience
physique permettant d’évaluer les comportements élastiques, plastiques et la résistance à la
rupture des matériaux lors d’une sollicitation uni axiale.
o Résistance à la traction(27) : permet de définir la limite à la rupture. Si, elle est élevée,
le matériau est résistant.
o Limite élastique (28): est utilisée pour caractériser la dureté : dur si elle est élevée,
mou si elle est faible.

13
 o Allongement à la rupture(29) : il permet de caractériser la déformation d’un matériau
avant rupture. Un allongement à la rupture élevé caractérise un matériau ductile alors
qu’un allongement à la rupture faible caractérise un matériau fragile.
o Module d’élasticité (30): c’est une grandeur intrinsèque du matériau, définie par le
rapport d’une contrainte à la déformation élastique provoquée par cette contrainte.
Le matériau est rigide si le module est élevé, et il est souple si le module est faible.

Analyse du tableau :
En ce qui concerne les matériaux d’infrastructure, les alliages comparés dans ce tableau sont :
le TiAl6V4, le Ni‐Cr et le Cr‐Co.
En termes de propriétés mécaniques ; le titane présente une résistance, une dureté
supérieure aux alliages non précieux, il est également moins fragile. En revanche, sa rigidité
est plus faible (module d’élasticité).
Cliniquement, le titane va se déformer plus facilement que les alliages non précieux mais va
fracturer moins facilement.

[Link] Physico chimiques

La propriété physico‐chimique principalement étudiée pour les alliages métalliques est la

corrosion.
La corrosion est la dégradation d’un matériau sous l’action du milieu ambiant, donc dans le
cas présent, le milieu intra‐buccal. Celle‐ci est directement liée à la biocompatibilité du
matériau qui sera développée plus loin.
La résistance à la corrosion des trois alliages évalués ci‐dessus est importante, signifiant que
peu de produits de corrosion sont dispersés dans le milieu buccal.

Cependant, la corrosion est également définie par le type de produits qu’elle relargue :
- Principalement des hydroxydes métalliques pour le titane. Il s’agit de particules non
chargées peu toxiques pour le milieu environnant.
- A l’inverse, beaucoup d’ions métalliques pour le nickel, très toxiques pour l’organisme.

2.3.2 Les différents types de céramiques

[Link] Entre les différentes céramiques

Les propriétés mécaniques des différents types de céramique peuvent être comparées.
La résistance à la flexion est une caractéristique essentielle d’un matériau de restauration.
C’est la résistance à la déformation sous la contrainte d’une charge.
La ténacité est la capacité d’un matériau à résister à l’énergie d’un choc, d’une contrainte, en
résistant à la formation d’une fissure.

14
 Figure 5 : Résistance à la flexion (MPa) des différents types de céramique.(13)

Le tableau ci‐dessus, présentant de la gauche vers la droite des céramiques à matrice de verre,
à base d’alumine et la zircone dopée à l’yttrium, démontre explicitement que les céramiques
à matrice de verre ont une résistance bien moindre que celles à base d’Alumine.
La céramique Y‐TZP possède une résistance à la flexion avoisinant les 1000 (MPa), valeur
bien supérieure aux autres céramiques étudiées, ce qui en fait le matériau de choix pour la
réalisation d’infrastructures.

Figure 6 : Ténacité (MPa/cm2) des différents types de céramique.(13)

Dans le tableau comparant la ténacité, on retrouve aussi un très large avantage en faveur de
la 3Y‐TZP en ce qui concerne les propriétés mécaniques.

15
[Link] Entre les différentes générations de Zircone.

La Zircone partiellement stabilisée avec 3mol% d’yttrium a été suivie par plusieurs autres
générations.
Les propriétés mécaniques de celle‐ci étant prometteuses, il a été créé la 4Y‐TZP (4mol%
d’yttrium) et la 5Y‐TZP (5mol% d’yttrium) afin qu’elles proposent de meilleures propriétés
optiques. (31)

2.4 Comparaison de la biocompatibilité des différents matériaux

2.4.1 Le milieu péri‐implantaire et la biocompatibilité

Figure 7 : La zone péri‐implantaire.(32)

L’environnement péri‐implantaire est représenté par des tissus mous et durs dont la santé est
primordiale dans la survie de l’implant et le succès de la restauration implantaire.
Le tissu dur, à savoir l’os alvéolaire, est formé directement au contact de l’implant,
contrairement à la dent qui est séparée de celui‐ci par le ligament dento‐alvéolaire.
Les tissus mous sont eux au nombre de trois : l’épithélium sulculaire, l’épithélium péri‐
implantaire et le tissu conjonctif sous‐jacent.
Ils forment ensemble le système s’attache, celui‐ci est la première barrière aux agressions
bactériennes.

Afin de préserver un environnement sain, les matériaux qui vont être placés sur l’implant pour
permettre de recréer la dent perdue doivent être biocompatibles.
La biocompatibilité d’un matériau est sa capacité à ne pas interférer, ne pas dégrader le milieu
biologique dans lequel ils sont utilisés. (33)
Les matériaux de restauration qui peuvent être retrouvés dans la zone transgingivale sont le
titane, la zircone, et les céramiques de stratification. L’étude de leur effet sur le milieu
environnant est donc primordiale.

16
[Link] Les complications biologiques
Les complications biologiques retrouvées autour des restaurations implantaires sont de deux
types en fonction du type de tissus atteint :
o La mucosite (34): elle est définie par l’inflammation des tissus mous autour de
l’implant sans perte de tissu osseux
o La péri‐implantite(35) : présence d’une lésion inflammatoire autour de l’implant ou
perte de tissus osseux

Pour déterminer la survenue de complication biologique ou non, plusieurs outils peuvent être
utilisés :
1) Le saignement au sondage, qui permet d’évaluer en plusieurs point de la dents
l’inflammation des tissus,
2) La profondeur de sondage,
3) Le niveau osseux radiographique.

[Link] Titane VS céramiques

Les études et le recul clinique vis‐à‐vis de l’utilisation du titane ont permis de démontrer que
le titane, utilisé dans la zone transgingivale, présentait des résultats fiables et satisfaisants
faisant de lui le gold standard.
Seule ombre au tableau, du fait de la corrosion, on retrouve des colorations des tissus mous
péri‐implantaires, en particulier dans le cas de parodontes fins.(36) (37)
L’évolution des performances de la céramique et plus particulièrement de la zircone a permis
d’offrir une option supplémentaire concernant la fabrication des piliers implantaires et des
armatures coronaires.
L’étude de la colonisation de la zircone par les cellules permettant de créer un système
d’attache (fibroblastes, kératinocytes) après la pose d’un implant et la mise en place du pilier
en zircone a exposé de très bons résultats.(38)
Plusieurs études montrent que l’adhésion cellulaire autour de la zircone est similaire à celle
retrouvée avec le Titane. (39) (40) (16)

 Eijiro et coll, en 2015.(41) : comparaison de l’adhésion cellulaire sur le Titane et la

Zircone. Les résultats sont comparables entre les deux matériaux.

L’adhésion bactérienne des matériaux doit être évaluée car elle représente la principale cause
d’inflammation des tissus et donc de mucosites et péri‐implantites.
Des études démontrent la supériorité de la Zircone dont la surface permettrait une moindre
formation de plaque dentaire. La zircone montre une adhésion bactérienne significativement
moins importante par rapport au titane.
De plus, le titane montre une plus grande proportion d’espèces bactériennes pathogènes. (42)
(43) (44)

17
  Scarano et coll. (45) : comparaison de l’adhésion des bactéries sur le titane
commercialement pur et sur la zircone. Les résultats montrent une différence
significative entre les deux matériaux en faveur de la zircone.

Figure 8 : A gauche, le titane : une couche homogène de bactéries filamenteuses est

retrouvée sur la surface. A droite, la Zircone : une moindre quantité de bactéries. (45)

Cependant, d’autres études ne montrent pas de différence significative entre la plaque

dentaire retrouvée sur le titane et sur la zircone. (46) (47) (48)

Pour évaluer les effets biologiques de la zircone et du titane, nous allons nous intéresser à
différents indices témoins de la santé tissulaire :
 La profondeur de sondage
 Le saignement au sondage (BOP)
 La quantité de plaque bactérienne
 La perte osseuse péri‐implantaire.

A moyen terme, pas de différence significative entre les piliers en titane et ceux en zircone
biologiquement et radiographiquement. A vérifier sur du long terme.
Pas de différence significative sur les profondeurs de poche, saignement au sondage et indice
de plaque. (49)

D’un point de vue biologique, le titane et la zircone exposent des résultats similaires en ce
qui concerne la formation du système d’attache. Pour ce qui est de l’adhésion bactérienne,
les études divergent. Certaines jugent les performances des deux matériaux comme égales,
tandis que d’autres démontrent un avantage pour la Zircone.

La céramique feldspathique, utilisée pour la stratification des coiffes, peut également être
retrouvée dans le sulcus, et donc avoir une interaction avec le milieu biologique.
La céramique feldspathique ne forme pas de liaison stable avec les tissus gingivaux, donc pas
de système d’attache efficient.(14)
De plus, due à la difficulté de polissage, la surface est propice à la fixation de bactérie et
augmente donc le risque de réaction inflammatoire des tissus.

18
 Xiao‐Ting et coll. (50) : Étude de l’effet de la Zircone et de la céramique feldspathique
sur l’environnement péri‐implantaire.

Figure 9 : Indice de plaque retrouvé sur les coiffes céramo‐métalliques

et zircone monolithique. (50)

Figure 10 : Profondeur de sondage retrouvée autour des coiffes céramo‐métalliques

et en Zircone stratifiée. (50)

Figure 11 : Saignement au sondage autour des coiffes céramo‐métalliques

en en zircone monolithiques. (50)

19
 Figure 12 : Changements osseux marginaux avec les coiffes céramo‐métalliques
et les coiffes en zircone monolithiques. (50)

L’indice de plaque retrouvé sur les coiffes céramo‐métalliques, recouvertes de céramique

feldspathique est significativement plus important que sur les coiffes en zircone stratifiées.
La profondeur de sondage est plus importante autour des coiffes céramo‐métalliques, mais
cette différence, après analyse statistique, n’est pas significative.
Le saignement au sondage est plus important autour des coiffes porteuses de céramique
stratifiée, cette différence n’est pas significative.
Concernant l’évolution du niveau osseux, la différence de résultats retrouvée entre les deux
types de coiffes n’est pas significative, que ce soit au stade entre la mise en place de l’implant
et la phase 2 implantaire ou entre la mise en place de l’implant et le suivi le plus récent.

Les résultats collectés sont contredits par une autre étude :

 Turk et coll.(51) : Étude du niveau osseux marginal en fonction du matériau de
restauration utilisé. La différence de résultats est significative en fonction du matériau
et en faveur de la zircone.
Les résultats sont en corrélation avec plusieurs autres études réalisées. (52)

2.5 Les complications en implantologie : complications mécaniques

Les complications d’ordre mécanique se traduisent principalement par le dévissage, les

fractures, ou encore l’abrasion de la dent antagoniste.

2.5.1 Le dévissage

Le dévissage en prothèse plurale, contrairement à la prothèse unitaire, n’est pas une

complication fréquente.
Elle est peu retrouvée que ce soit pour les prothèses céramo‐métalliques ou pour les
prothèses en Zircone. (53) (54)
Les progrès réalisés au niveau de la vis : matériau utilisé, torque, design, ainsi que le
revêtement de surface ont permis de diminuer la survenue de ces complications.

20
2.5.2 Les fractures de l’armature

Bien que le gold standard soit le Titane pour la réalisation des armatures, les performances
cliniques de la Zircone l’ont proposée comme concurrente directe au Titane.

 Sailer et coll. (54) : comparaison de la survenue des fractures sur l’armature entre les
coiffes céramo‐métalliques et les coiffes en zircone stratifiées.
Les résultats montrent un taux de complications mécaniques de type fracture
significativement plus important pour la zircone que pour les coiffes céramo‐
métalliques.

 Lemos et coll. (55) : pas de différences entre la survenue des complications techniques
chez les prothèses céramo‐métalliques et céramo‐céramiques.

Les études se contredisent concernant les fractures d’armature entre le Titane et la Zircone.
Si certaines concluent à une absence de différence sur le succès de la thérapeutique, pour
d’autre les propriétés mécaniques de la Zircone entrainent une augmentation de la
survenue des complications mécaniques.

2.5.3 Les fractures du matériau de revêtement = le chipping

Figure 13 : Fractures de la céramique cosmétique : le chipping

C’est la complication la plus fréquemment retrouvée autour des restauration implanto‐

portées stratifiées. Le chipping (écaillage) est la fracture de la couche superficielle de
céramique, la céramique cosmétique.
La cosmétique est la couche externe de la coiffe, la partie visible en bouche. Elle est la
première à recevoir les forces exercées sur l’ensemble de la structure, c’est à dire les forces
de mastication par les dents antagonistes, qu’elles soient naturelles ou non, ou encore les
différents chocs liés à des traumatismes ou parafonctions. Les complications mécaniques
retrouvées au niveau de la cosmétique sont principalement des fractures.

21
Elles peuvent être de plus ou moins grande étendue ou visibles selon la position de la dent
remplacée, donc les conséquences pourront être plus ou moins importantes.

Figure 14 : Chipping sur un bridge de 3 éléments.

Les étiologies du chipping peuvent être multiples et sont évoquées dans l’étude D’Esquivel‐
Upshaw et coll.(56) :
 Un mauvais design du matériau d’infrastructure sous‐jacent qui a pour rôle de soutenir
la céramique cosmétique. Un soutien insuffisant peut être la cause de fractures au
niveau de matériau de revêtement.
 Une épaisseur insuffisante de céramique cosmétique ne permettant pas de résistance
appropriée de la prothèse.
 Une épaisseur trop importante de la céramique de revêtement peut également être la
source de fractures.
 La différence de coefficient de dilatation thermique entre les matériaux utilisés pour
réaliser l’infrastructure et les matériaux de revêtement. Lors de la fabrication de la
prothèse, celui‐ci peut être à l’origine de fêlures qui comportent un stress résiduel et
peuvent être transformées en fractures.
 La présence de bulles lors de la fabrication de la céramique créant des zones de
faiblesse à l’intérieur de la prothèse.
 La présence de surcharges occlusales.

Deux paramètres ont permis de considérer les restaurations monolithiques en zircone comme
option thérapeutique sérieuse en clinique :
- Les progrès réalisés avec la zircone concernant ses propriétés optiques : augmentation
de la translucidité et amélioration de l’esthétique.
- La nécessité de faire diminuer la survenue de fractures de céramique stratifiée et donc
de complications mécaniques en général.

22
  Cheng et coll. (57) : comparaison des répercussions cliniques retrouvées avec des
coiffes en zircone monolithiques et des coiffes céramo‐métalliques.

Les résultats démontrent que bien que le taux de survie des prothèses ne soit pas impacté par
le matériau choisi, la survenue de chipping est significativement plus importante pour les
prothèses céramo‐céramiques et céramo‐métalliques.

Figure 15 : Coiffe en zircone monolithique (gauche) et coiffe céramo‐métallique (droite).

(57)

 Ptejursson et coll.(58) : les résultats rejoignent les précédents, la survenue de

complications mécaniques, en particulier de chipping, et plus importante au niveau
des coiffes portant une couche de céramique stratifiée à sa surface.

3 Critères décisionnels

3.1 Avantages et inconvénients des biomatériaux

Pour faire le meilleur choix concernant les biomatériaux lors de la planification de la

thérapeutique implantaire, il apparait essentiel de connaître les avantages de chacun, ainsi
que leurs inconvénients.

3.1.1 Titane

[Link] Avantages

Il existe des avantages à l’utilisation du Titane (59) :

 Biocompatibilité avec les tissus péri‐implantaires.
 Propriétés mécaniques intéressantes
 Résistance à la corrosion
 Faible densité (matériau léger)
 Radio‐opacité

23
[Link] Inconvénients
Malgré tout, il existe des inconvénients :
 L’utilisation de deux matériaux différents pour la réalisation d’une pièce induit un
risque de désolidarisation et un risque de fracture de la céramique (chipping). Ces
complications peuvent entrainer la réfection de la prothèse.
 L’esthétique : la présence de métal sous la céramique qui peut créer un aspect
d’« ombre » sous‐jacent et qui impose d’utiliser une céramique opaque pour masquer
sa couleur grisâtre.
 La céramisation du Titane : procédé difficile, réalisé au laboratoire. Les difficultés sont
liées à deux phénomènes :
- La nécessité d’éliminer, par exemple par sablage, la couche superficielle de titane
contaminée par l’oxygène qui empêche la liaison avec la céramique.
- La température de cuisson de la céramique est comprise entre 900 et 950°C,
supérieure aux 882°C auxquels le titane subit un changement de structure. Ce
phénomène impose l’utilisation de céramiques basse fusion.
 La dureté de la céramique stratifiée entraine une usure importante des dents
adjacentes.
 La présence de céramique esthétique dans le sulcus sachant que l’attache créée par
les tissus mous sur ce type de biomatériaux est faible voire inexistante(14). La
conséquence de ce phénomène est la récession gingivale : une situation de la gencive
plus apicale entraînant des doléances esthétiques et un plus grand risque de
contamination bactérienne.

3.1.2 Zircone monolithique

[Link] Avantage :
 Utilisation d’un seul matériau.
 Mise en forme par usinage et utilisation de la Conception Fabrication Assistée par
Ordinateur (CFAO).
 Absence de métal dans la cavité buccale.
 Propriétés mécaniques et biologiques proches de celles du titane.
 Faible rétention de plaque bactérienne.
 Esthétique : lorsqu’utilisée comme pilier supra‐implantaire. Elle permet de s’affranchir
de la couleur grisâtre du métal qui peut apparaître à travers la gencive.
 Aptitude au polissage (60) : la zircone possède une aptitude au polissage plus
importante que les céramiques cosmétiques. En effet, lors de l’essaye de la prothèse
au fauteuil, il peut être nécessaire de réaliser des retouches (point de contact,
occlusion) qui doivent être repolies avant la mise en bouche définitive pour éviter la
rétention de plaque bactérienne et l’usure prématurée des dents antagonistes et
adjacentes.

24
[Link] Inconvénients :

L’esthétique est le talon d’Achille des restaurations monolithiques en Zircone. L’opacité de la

Y‐TZP reste un inconvénient majeur.
Des améliorations ont été effectuées pour tenter de pallier ce problème :

Initialement on utilisait la Zircone 3Y‐TZP avec une petite concentration d’Alumine (0,25%
environ) qui avait pour but de stabiliser la structure (3Y‐TZP‐A). Celle‐ci est très opaque mais
a des propriétés mécaniques intéressantes et est utilisée pour réaliser les chapes et les
infrastructures.
1ère évolution : diminution de la concentration d’Alumine (0,05%) qui réduit légèrement la
résistance mécanique mais permet d’améliorer la translucidité de 17%. Cette amélioration est
insuffisante pour les secteurs esthétiques mais acceptable pour le secteur postérieur.
2ème évolution : augmentation de la concentration d’Yttrium pour créer les zircones 4Y‐PSZ
et 5Y‐PSZ (amélioration respective de 28% et 40% de la translucidité). Ce sont des zircones
partiellement stabilisées mais dont les propriétés mécaniques sont plus faibles et décroissent
avec l’augmentation concentration d’Yttrium.
Les zircones partiellement stabilisées (4Y‐PSZ et 5Y‐PSZ) ne possèdent pas les propriétés
mécaniques suffisantes pour être utilisées dans le cadre de restaurations plurales sur implants
dans les secteurs molaires et prémolaires.

Rappelons que le secteur postérieur reste une zone peut visible dans la vie sociale des
patients : sourire, rire, phonation…

Malgré tout, des alternatives à la zircone monolithique et aux coiffes céramo‐métalliques et

céramo‐céramiques sont apparues : la maquillage/glaçage, la zircone bi‐layers ou encore la
technologie du cut‐back. Ces alternatives sont détaillées plus loin dans ce travail de thèse.

3.2 Mise en relation des propriétés des matériaux avec les caractéristiques recherchées

3.2.1 Pour le pilier

3.2.2 Choix du métal ou de la céramique

Le pilier est un élément crucial de la survie de l’implant au long terme et le choix du matériau
utilisé pour sa réalisation ne doit pas être laissé au hasard.
Il est impératif d’utiliser un matériau suffisamment résistant à la fracture pour s’affranchir du
maximum de complications mécaniques possible.
De plus, étant situé en sous‐gingival, il doit être le plus biocompatible possible, afin de ne pas
mettre en péril la stabilité des tissus péri‐implantaires.

Le titane a sa place en tant que gold standard dans la fabrication des piliers implantaires
depuis longtemps, mais la zircone se positionne de plus en plus comme un substitut potentiel
du fait de sa faible affinité avec la plaque bactérienne, et ses propriétés mécaniques en
constante évolution.

25
Des études ont comparé les propriétés biologiques des deux matériaux :

 Hu et coll.(61), en 2019. Les conclusions de cette méta‐analyse ont montré un niveau

osseux autour des implants significativement différent en faveur de la zircone, bien
que le taux de survie soient comparables entre les deux matériaux. La décoloration
des tissus péri‐implantaires n’est pas différente entre les deux matériaux.

 Linkevicius et coll. en 2015 : Les conclusions de cette méta‐analyse sont en faveur des
piliers en zircone. (62). Cette étude révèle un aspect gingival péri‐implantaire plus
favorable autour des piliers en Zircone, mais ne démontre pas de différence
significative en termes de biocompatibilité : récessions, profondeur de sondage,
saignement au sondage et niveau osseux. Selon cette étude, seul l’aspect esthétique
est amélioré par l’utilisation de la zircone.

Concernant la résistance mécanique :

 Foong et coll.(63) en 2013 : étude des cycles masticatoires modélisés en laboratoire
pour évaluer la résistance à la fracture des piliers. Les résultats présentent une fracture
sous une force de 140N pour les piliers en Zircone et 270N pour les piliers en Titane,
soit plus du double.

Figure 16 : Composants de l’étude : coiffe métallique, vis en titane,

piliers en Titane et en Zircone, implant (63)

Figure 17: Fracture palatine d’un pilier en Zircone. (63)

26
  Leutert et coll.(64) en 2012 : les propriétés mécaniques du titane sont plus
intéressantes que celles de la zircone.

 Truninger et coll.(65), simulation au laboratoire du vieillissement des pièces ainsi que

de l’effet des cycles masticatoires sur différents types de piliers.

Les résultats sont les suivants :

- Le moment de flexion pour les piliers en titane survient à l’application de 714,1N cm
- Pour les différents types de piliers en zircone, il varie entre 285 (pour le Branemark
MKIII) et 429 N cm (pour le Nobel Biocare Replace Select).

 Le moment de flexion est significativement plus haut pour les piliers en Titane que
pour les piliers en Zircone testés.

Malgré les différences retrouvées entre les deux matériaux, de nombreuses études ne
montrent aucune différence significative biologiquement, mécaniquement, et en termes de
survie.

C’est le cas de 3 études :

 Zembic et coll. 2013 (49)

 Zembic et coll. 2009(66)
 Lops et coll. 2014 (17) : les complications sur chacun des deux types de piliers ont été
enregistrés et les résultats ne démontrent pas de différences. Les résultats sont les
suivants :
- Absence de fractures ou de dévissages pour les deux types de piliers
- Absence de fractures d’armatures pour les deux matériaux
- Pas de différence significative sur les critères biologiques évalués
- Survie des deux types de 100%

 Zembic et coll. (67) : absence de différence significative dans le domaine technique et

biologique pour les deux matériaux utilisés comme piliers.

Figure 18 : A gauche : piliers en Zircone (vue occlusale). A droite : pilier en Titane

(vue vestibulaire).(17)

27
Analyse critique :

Malgré ces résultats, les études avaient un recul clinique limité à quelques années, les
comparaisons ont donc été faites seulement pour du court et moyen terme, alors que le recul
clinique sur la fiabilité des piliers implantaires en titane est bien plus important.

Ces observations importantes sont mises en lumière dans une revue publiée en 2016 dans le
« Journal of Prosthodontics » par Vechiato‐Filho et coll.(68). Le but de cette méta‐analyse
était de démontrer la prédictibilité des résultats obtenus avec l’utilisation des piliers en
Zircone.
Ces derniers démontraient eux aussi l’absence de différence significative entre la survie des
piliers en titane et en zircone et soulevaient de points importants :

- Le nombre réduit d’implants étudiés

- Le court terme des études
- L’absence d’étude sur la survie de ces piliers sur le long terme

En conséquence, en secteur postérieur, et en considérant les forces occlusales s’exerçant,

une grande prudence est de mise quant à l’utilisation des piliers en Zircone jusqu’à la
découverte de preuves scientifiques favorables à leur utilisation sur le long terme.
Il n’y a pour l’instant pas de raison suffisante de substituer les piliers en titane pour des
piliers en zircone.(69)

3.2.3 Pour les éléments prothétiques

[Link] Impact du matériau prothétique sur la restauration implantaire.

Le matériau utilisé pour réaliser les prothèses supra‐implantaires et leur mode de mise en
œuvre peut avoir un effet sur le design des prothèses.

 Moilanen et coll. (70),2018 : comparaison de l’adaptation marginale de coiffes full

zircone avec et sans ti‐base. Concernant l’adaptation marginale, un ajustement
adéquat peut être obtenu avec tous les types de coiffes mais l'espace marginal est
significativement plus petit avec les coiffes en zircone vissées directement sur les
implants. Cependant, attention au type de connectique implantaire.

 Freire et coll. (71), 2019 : évaluation de l’impact du matériau utilisé pour la

restauration prothétique sur la restauration définitive en ce qui concerne l’adaptation
marginale. L’adaptation marginale est significativement meilleure pour les
restaurations en disilicate de lithium, mais ne présente pas de différence significative
entre les restaurations céramo‐métalliques et en zircone monolithique.

 Lopez‐Suarez et coll. en 2016 (72) : Dans cette étude, l’objectif était d’évaluer l’écart
d’adaptation marginale sur les prothèses postérieures de 3 éléments en comparant :
- Les restaurations céramo‐métalliques
- Les restaurations céramo‐céramiques
- Les restaurations monolithiques en zircone

28
Comme la précédente, cette étude ne montre pas de différence significative d’adaptation
entre les prothèses céramo‐métalliques et les prothèses en zircone. Elle ne démontre aussi
aucune différence significative en les prothèses monolithiques et zircone et les prothèses
céramo‐céramiques.

Le choix du matériau ne semble pas montrer de différence significative en ce qui concerne

l’adaptation des prothèses.

Les différences peuvent être esthétiques mais également fonctionnelles, avec une
transmission différente des contraintes en fonction des propriétés mécaniques du matériau
ou encore une adaptation différente de la prothèse à son support.

 Bacchi et coll.(73) 2013 :

L’intérêt de cette étude porte sur l’évaluation de l’influence du matériau prothétique
et du manque d’adaptation verticale des prothèses sur la distribution du stress à la
structure implantaire et aux tissus environnants. Les éléments modélisés
reproduisaient une restauration de 3 éléments (de la 2ème prémolaire à la 2ème molaire).
Les matériaux d’infrastructures testés sont : l’alliage d’or, l’alliage argent/platine, le
titane commercialement pur, l’alliage chrome/cobalt et la Zircone. Les différents
niveaux d’inadaptation verticale testés sont : 10 microns, 50 microns et 100 microns
Les matériaux les plus rigides, à savoir le Chrome‐Cobalt et la Zircone, présentent un
stress significativement plus important au niveau de l’armature et de la vis de
prothèse, alors que le stress appliqué à la céramique esthétique et moins élevé par
rapport aux autres matériaux.
Cependant, il n’y a aucune différence significative entre les matériaux pour la
distribution du stress au tissus osseux environnants.
Le manque d’adaptation entraîne l’augmentation de l’intensité du stress distribué à la
structure supra‐implantaire.

 Mosharraf et coll.(74) en 2022: Les comparaisons ont ici été faites entre des prothèses
céramo‐métalliques : stratification de céramique sur alliage précieux et non précieux.
Les résultats confirment qu’il existe une différence de distribution du stress selon le
matériau utilisé pour la réalisation de l’armature et aucune différence n’est retrouvée
concernant le tissu osseux adjacent.

Le choix du matériau utilisé modifie la distribution des contraintes sur les différents étages
de la restauration implantaire mais pas la distribution du stress faite à l’os environnant.

[Link] Restauration céramo‐métallique ou céramo‐céramique ?

Aux débuts des prothèses fixées implanto‐portées (vissées ou scellées), la restauration

céramo‐métallique était la plus répandue, comme elle l’avait été pour les prothèses dento‐
portées.

Les premières céramiques ayant vu le jour en dentisterie étaient trop fragiles, mécaniquement
insuffisantes pour rivaliser avec ce type de restauration.

29
Puis ont été créées les armatures en zircone de haute résistance, recouvertes de céramique
esthétique. Elles ont été les premières à faire de l’ombre aux restaurations céramo‐
métalliques.

La comparaison des deux types de prothèses va permettre de répondre à plusieurs

interrogations :

o Les prothèses céramo‐céramiques sont‐elles plus fragiles que les prothèses

céramo‐métalliques ?
o Il y a‐t‐il plus de complications mécaniques et biologiques avec un type de
restauration ou l’autre ?
o Les restaurations all‐ceramic apportent‐elles un résultat plus esthétique grâce
à l’absence de métal ?

Les études menées ont montré de très bons résultats : taux de survie et taux de succès
importants, et faible survenue de complications pour les deux types de prothèses.

 Pjetursson et coll.(76), ayant pour but de comparer la survie et la survenue de

complications entre les coiffes céramo‐métalliques et en zircone stratifiée, ont montré
un taux de survie quasiment similaire pour les deux types de restaurations.
Cette étude regroupant 36 études a démontré un taux de survie de 98,3% pour les
coiffes céramo‐métalliques et 97,6 pour les restaurations en zircone stratifiées, ce qui
n’est pas significativement différent.
De plus, l’intégration biologique est prometteuse : il a été retrouvé très peu
d’accumulation de plaque, et très peu de complications grâce une très bonne
intégration au niveau des tissus durs et des tissus mous des deux types de
restaurations.
Cependant les résultats ont tout de même montré une fracture de biomatériaux plus
importante pour les matériaux en zircone stratifiée. De plus, et malgré un taux de
survie très intéressant, le chipping était la complication la plus fréquemment retrouvée
dans les deux cas.

Ces résultats sont en adéquation avec une autre revue de la littérature menée par
Pjetursson et coll.(77) en 2015 spécifiquement sur les restaurations plurales, qui a démontré
que malgré un taux de succès très satisfaisant pour les deux types de prothèses, le chipping
était la complication la plus fréquente et intervenait aussi bien pour les restaurations
céramo‐métalliques que pour les restaurations céramo‐céramiques.

30
[Link] La stratification

Nous avons vu dans la partie précédente les deux types de restaurations, céramo‐métalliques
et zircone stratifiée qui ont été, dans un premier temps, les plus étudiées et utilisées.
Il est ressorti de la plupart des études, et méta‐analyses, que la complication principalement
retrouvée était mécanique : le chipping.
Une alternative aux problèmes de fractures de céramique stratifiée a dû être envisagée et a
été satisfaite par la réalisation de coiffes monolithiques, c’est‐à‐dire non stratifiées.

Les problématiques abordées pour comparer ces deux types de restaurations sont les
suivantes :
o Les coiffes et bridges monolithiques permettent‐ils un résultat esthétique
satisfaisant, se rapprochant des résultats obtenus avec les coiffes céramo‐
céramiques ?
o L’utilisation de zircone monolithique comme seul matériau de restauration
permet‐elle de s’affranchir des complications mécaniques ?
o Qu’en est‐il d’un point de vue biologique ?

Une méta‐analyse comparant le taux de survie et la survenue de complications entre les

prothèses sur implants en zircone monolithique et en céramique stratifiée a été menée en
2021 par B. Pjetursson et coll.(58)
Cette méta‐analyse regroupe 49 études avec un suivi moyen de 3 ans permettant d’évaluer,
à court terme, une fréquence significativement plus faible de fractures de céramique pour les
prothèses monolithiques en zircone, comparativement aux prothèses céramo‐céramiques.
Les résultats des études utilisées dans cette revue ne concernent que le court‐terme et ne
peuvent pas prédire l’évolution des complications biologiques et/ou mécanique sur du long‐
terme.

En 2021, une autre étude a publié des résultats réunis sur un temps d’observation plus long.
Celle‐ci a été réalisée par Rammelsberg et coll. (78) et a comparé la survenue d’échecs de
traitement sur plusieurs prothèses :
- Céramo‐métalliques
- Céramo‐céramiques complètement stratifiées
- Céramo‐céramiques partiellement stratifiées
- Monolithiques

Résultats : l’écaillage de la céramique est retrouvé de façon plus importante sur les prothèses
céramo‐céramiques complètement stratifiées, que sur les prothèses céramo‐métalliques. En
revanche, pour les prothèses réalisées en céramiques monolithique ou partiellement
stratifiées, les complications concernant les fractures de céramique cosmétique étaient
moindres.
La survenue de « chipping » varie en corrélation avec le recouvrement de la prothèse en
céramique feldspathique.

31
Pour analyser les dernières données de la science sur ce type de prothèses, une étude récente,
réalisée en 2022 par Saponaro et coll.(79) et publiée en 2023, a évalué la survenue des
complications sur des éléments pluraux monolithiques et stratifiés.
Les fractures de céramiques de recouvrement sont les complications les plus retrouvées. La
survenue de ces complications est significativement plus importante pour les prothèses
céramo‐céramiques que sur les prothèses supra‐implantaires monolithiques.

Les prothèses plurales sur implants, réalisée en Zircone monolithique sont validées d’un point
de vue technique et biologique, persistent seulement des doléances esthétiques pouvant
concerner la teinte de la prothèse et nécessitant la réfection de celle‐ci.(80)

Au vu des éléments décrits au préalable, il apparaît clairement que les impératifs liés aux
secteurs postérieurs, à savoir les forces occlusales exacerbées et la moindre importance de
l’esthétique ne justifient pas l’utilisation de la stratification.

[Link] Alternatives : Zircone multi‐layers et cut back

Définitions :

o Zircone bi‐ ou multi‐layers(81) : superposition de deux ou plusieurs couches de Zircone

de translucidité, et donc de résistance mécanique différentes, supposées améliorer
l’aspect esthétique des prothèses monolithiques en zircone tout en diminuant la
survenue de chipping retrouvé dans les restaurations stratifiées.

o Cut‐back ou partially veneered (82) : stratification des zones visibles et esthétiques

seulement de la prothèse pour diminuer le risque de chipping. En général avec cette
technique, la partie sulculaire n’est pas stratifiée car la présence de céramique
feldspathique dans cette zone porte atteinte à la qualité de l’attache épithéliale.

Figure 19 : Cas clinique sur Dr MENSE Chloé.

Bridge implanto‐porté de 4 éléments en full zircone sur 16 et 17 et cut back sur 14 et 15 :
vue occlusale.

32
 Figure 20 : Cas clinique sur Dr MENSE Chloé.
Bridge implanto‐porté de 4 éléments en full zircone sur 16 et 17 et cut back sur 14 et 15 :
vue vestibulaire.

Que disent les études ?

 La zircone multi‐couches, « bi‐ multi‐layers »

 Lopez‐Suarez et coll. (83) en 2018 : simulation de cycles masticatoires comparant la

résistance des prothèses céramo‐métalliques et des coiffes full zircone bi‐layers. Les
résultats montrent que la résistance à la fracture est moindre pour les prothèses en
zircone par rapport aux coiffes céramo‐métalliques.

Pour les prothèses à base de zircone, la fracture totale intervenait plus fréquemment que la
fracture de céramique superficielle.
Selon cette étude, ces restaurations présenteraient des propriétés mécaniques moindres que
les prothèses céramo‐métalliques.
Cependant, il s’agit d’une étude réalisée in vitro ne reproduisant pas la réalité clinique.

 Alfadhli et coll. 2022(84), ont évalué cliniquement les performances des prothèses en
zircone multi‐couches. Le taux de survie et la survenue de complications mécaniques
et biologiques des prothèses dentaires fixes bicouches à base de zircone montrent des
résultats satisfaisants pour l’utilisation de ce matériau.

Les coiffes et les prothèses plurales en zircone bi‐layered fabriquées ont montré de bonnes
performances cliniques avec un minimum d'écaillage de la céramique esthétique.

33
  Les céramo‐céramiques partiellement stratifiées

La présence moins étendue de céramique feldspathique, responsable de l’écaillage de la

couche superficielle de la prothèse, est supposée réduire la survenue de ce type de
complications et par conséquent, d’améliorer le succès de la restauration à long terme.

Zhang et coll. (85), ont évalué la survie et la survenue de complications en comparant trois
types de prothèses : céramo‐céramiques complètement stratifiées, partiellement stratifiées
et zircone monolithiques. Les résultats sont les suivants :

 L’incidence du chipping est plus importante sur les prothèses complètement

stratifiées, puis sur les prothèses partiellement stratifiées.
 Le risque de chipping est 36 fois supérieur pour les prothèses complètement
stratifiées par rapport aux prothèses partiellement stratifiées.
 Le taux de survie est favorable pour les 3 types de restaurations et le taux de succès
est acceptable.
 Bien que plus faible que pour les restaurations stratifiées en totalité, le risque
d’écaillage avec les prothèses partiellement stratifiées n’est pas nul contrairement
aux restaurations monolithiques.

Figure 21 (a) Céramique partiellement stratifiée, (b) complètement recouverte, (c)

zircone monolithique

 Strasding et coll. (86) : comparaison des complications entre les prothèses full zircone
et partiellement stratifiées :
- Les complications biologiques (saignement au sondage, profondeur de poche, indice
de plaque et hauteur de gencive kératinisée) ne sont pas significativement différentes
entre les deux prothèses, la partie sulculaire n’étant pas recouverte de céramique
cosmétique sur les prothèses stratifiées.
- La survenue de complications mécaniques n’est significativement pas différente selon
cette étude.
Cependant, le faible recul clinique (1 an) ne permet pas d’extrapoler ces résultats sur le succès
prothétique à long terme.

34
Figure 22 : Photos endobuccales de chipping (86)

35
CONCLUSION

Les progrès réalisés sur les propriétés des différents biomatériaux ont ouvert de nouveaux
horizons concernant les possibilités de restaurations implanto‐portées.

Pour les piliers, si les améliorations de la résistance mécanique de la zircone ont permis de la
voir concurrencer le titane, il semblerait que le manque de recul clinique dans les études ainsi
que la localisation postérieure, donc non visible lors des interactions sociales du patient, ne
l’indique pas dans le cadre de nos thérapeutiques.

Concernant les coiffes, la problématique de l’écaillage (chipping) retrouvé invariablement sur

les prothèses stratifiées, aussi bien céramo‐métalliques que céramo‐céramiques, a été résolue
par l’arrivée en clinique des coiffes monolithiques en zircone. Si des améliorations ont été
réalisées sur la translucidité de celle‐ci, ses propriétés esthétiques restent limitées.

Les nouvelles alternatives, le cut‐back et la réalisation de coiffes multi‐couches en zircone

semblent être un compromis satisfaisant. Les études à leur sujet sont prometteuses mais ne
concernent encore que le court‐ et moyen‐terme et méritent d’être approfondies sur le long‐
terme.

36
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IV
 SERMENT MEDICAL

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’HIPPOCRATE.

Je promets et je jure, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la Médecine Dentaire.

Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de

mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admise dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe,
ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti

ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir
hérité des connaissances pour forcer les consciences.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois déshonorée et méprisée de mes confrères si j’y manque.

WALTER Margaux – Critères de choix des matériaux dans le cadre des restaurations implanto‐
portées postérieures plurales.

Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix‐Marseille Université : Année civile de la thèse

Rubrique de classement : Implantologie Orale / Prothèses dentaires implanto‐portées.

Résumé :

Le choix des matériaux utilisés pour la phase prothétique supra‐implantaire (piliers et coiffes)
et un des éléments clés du succès à long terme des prothèses implanto‐portées. La
connaissance de la mise en œuvre des différents matériaux et leurs propriétés biologiques,
mécaniques, et physico‐chimiques est indispensable pour le clinicien lors de la réalisation du
plan de traitement, surout les éléments pluraux.

La domination du titane pour la réalisation des piliers et des armatures a progressivement été
remise en cause par les progrès réalisés concernant la mise en œuvre (Conception Fabrication
assistée par Ordinateur, usinage) mais surtout par l’amélioration des propriétés mécaniques
de la céramique, représentée principalement par la zircone.

Les coiffes céramo‐métalliques ont pu être concurrencées par des coiffes céramo‐céramiques
qui s’affranchissent de l’utilisation du métal. Mais ce sont les complications mécaniques liées
au chipping, associées au l’amélioration des propriétés esthétiques de la Zircone qui ont
permis l’essor des coiffes monolithiques en Zircone. L’esthétique de ces prothèses peut être
amélioré par des techniques multi‐couches et de cut back.

Mots‐clés : Biomatériaux – Implantologie Orale – Prothèses supra‐implantaires – Prothèses

plurales

WALTER Margaux – biomaterials for plural posterior implant-supported restorations.

Abstract:
The choice of the biomaterials used for implant‐supported prothesis (abutments and crowns)
is one of the keys of the long‐term success of these prostheses. Knowledge about biomaterials
and their biological, mechanical, and physicochemical properties is essential for the clinician
when creating a treatment plan, especially for plural elements. The dominance of titanium in
the production of pillars and frameworks has been gradually challenged by the progress made
regarding the implementation (Computer‐Aided Manufacturing Design, machining) but above
all by the improvement in the mechanical properties of ceramic, represented mainly by
zirconia.
Metal‐ceramic caps may have faced competition from ceramic‐ceramic caps which do not
require the use of metal. But it is the mechanical complications linked to chipping, associated
with the improvement of the aesthetic properties of Zirconia which have enabled the
development of monolithic Zirconia caps. The aesthetics of these prostheses can be improved
by multi‐layer and cut back techniques.

Keywords : Biomaterials ‐ Oral Implantology – Implant‐supported prosthesis.