DEMANDE D’ADMISSION

ANNÉE ACADÉMIQUE 2004-2005

Une photo récente

du candidat

Administration des Affaires étudiantes

Secrétariat des étudiants

Quelle formation désirez-vous entreprendre ? : o des études de 1er ou de 2ème cycles de base (Undergraduate)
o des études de 3ème cycle (Postgraduate)

De quel secteur dépend votre choix ? o Secteur des sciences humaines, secteur des sciences
o Secteur des sciences médicales

Numéro matricule (NOMA) en cas uniquement d’inscription antérieure à l’UCL : ..................................

Nom ..............................................................................
(en lettres [Link] les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille)

Prénoms ........................................................................

Sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse permanente
.....................................................

Rue et n° Boîte postale

.....................................................
Ville Code postal .. Pays

Téléphone: :................................................. Fax: ................................................... Adresse électronique : ..............................................................................................................................................

Adresse courrier : (si elle diffère de l’adresse permanente)

.....................................................
Rue et n° Boîte postale

.....................................................
Ville Code postal . Pays

Nationalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Né(e) le ............................. à ............................................. Pays de naissance ........................................................................................

Situation de famille: célibataire - marié(e) - veuf(ve) - divorcé(e) - séparé(e) - cohabitant(e)
(biffer les mentions inutiles)

- Nom, prénom et profession du conjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Nombre d’enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Vos parents ou votre conjoint résident-ils actuellement en Belgique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Avez-vous obtenu le statut de réfugié ou de candidat réfugié ONU en Belgique? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mode de financement des études :
❏ avec l’aide des parents ❏ par un prêt
❏ par vos revenus professionnels (ou de remplacement) ❏ par une bourse d’études
❏ par le travail de votre conjoint ❏ par un tiers
Si vous avez obtenu une bourse d’études ou un prêt d’études, veuillez joindre un certificat de l’organisme de bourse ou de prêt.
Avez-vous demandé une bourse d’études ou un prêt d’études? .......... Si oui, à quel organisme? ............................................................
ÉTUDES SECONDAIRES:

Intitulé du diplôme de fin d’études secondaires: . . . . . . . . . . .

.......................................................................................

Pays qui a délivré le diplôme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Année d’obtention: ................................................................ Option: ................................................. Résultat: ..............................

ÉTUDES SUPÉRIEURES : (à détailler année par année depuis l’obtention du diplôme de fin d’études secondaires)

Année Etablissement Études poursuivies Résultats

et/ou diplômes obtenus et classement

19 - 19 ..............................................

19 - 19 ..............................................

19 - 19 ...............................................

19 - 19 ..............................................

19 - 19 ...............................................

1999 - 2000 ...............................................

2000 - 2001 ...............................................

2001 - 2002 ...............................................

2002 - 2003 ...............................................

2003 - 2004 ...............................................

ÉTUDES OU SPÉCIALISATION SOUHAITÉES A L’U.C.L. :

.......................................................................................

.......................................................................................

CONNAISSANCE DU FRANÇAIS :

Niveau de connaissance du français: ❏ bon ❏ moyen ❏ faible

Si le français n’est ni votre langue maternelle ni la langue de vos études, avez-vous un certificat ou un diplôme qui atteste votre
connaissance de la langue française ? Si oui, lequel? .................................................................................................................................

EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE : (le cas échéant)

Année Employeur Fonction occupée

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

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Je déclare sur l’honneur que les renseignements qui précèdent sont exacts et que je dispose des moyens financiers nécessaires
pour couvrir tous frais de séjour et d’études en Belgique pour moi et les personnes qui m’accompagnent.
Je m’engage à ne pas devoir être pris en charge par l’Université catholique de Louvain.

Lu et approuvé fait à le
(signature)
 LISTE DES PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT

1) Deux copies certifiées conformes par l’autorité compétente de tous vos certificats, titres et diplômes (depuis le diplôme de fin
d’études secondaires) avec leur traduction par un traducteur assermenté en langue française, sauf s’ils sont rédigés en néer-
landais, anglais, allemand, espagnol, italien ou portugais.

2) * Pour les étudiants désirant entrer en 1er ou 2ème cycle de base (Undergraduate) :
- notes des deux dernières années des études secondaires
- deux copies certifiées conformes des notes du baccalauréat ou du diplôme de fin d’études secondaires
- et le cas échéant, deux copies certifiées conformes des notes obtenues pour les études supérieures déjà entreprises

* Pour les étudiants désirant entrer en 3ème cycle (Postgraduate) :

- un relevé des cours suivis et des notes reçues, année par année, pour l’obtention de vos diplômes universitaires (pièces qui
doivent être établies par les établissements universitaires compétents)
- un exemplaire de vos travaux et publications. Si ces documents sont volumineux, envoyez un résumé ou une copie de la table
des matières
- un rapport exposant les motivations, les objectifs poursuivis et les projets de recherche

3) Les attestations officielles justifiant vos activités (études, travail, chômage...):

- des 5 dernières années, si vous êtes ressortissant d’un pays de l’Union européenne ou résident permanent en Belgique
- de toutes les années depuis la fin des études secondaires, si vous n’êtes pas ressortissant d’un pays de l’Union européenne

4) Un certificat de nationalité (ou copie de la carte d’identité pour les ressortissants de l’Union européenne).

5) Si vous êtes ressortissant d’un pays hors Union européenne et

- si vos parents résident en Belgique, ou si l’un d’eux a la nationalité belge, veuillez fournir une attestation actuelle de
composition de famille (à demander à l’Administration communale)

- si votre conjoint travaille et réside en Belgique, veuillez fournir une attestation actuelle de son travail (ou revenu de
remplacement) et une attestation actuelle de composition de famille

- si vous travaillez en Belgique, veuillez fournir une attestation de travail et une attestation de résidence en Belgique (actuelles)

- si vous bénéficiez d’une aide d’un CPAS en Belgique, veuillez joindre l’attestation justifiant cette aide

- si vous êtes réfugié ou candidat réfugié ONU, veuillez nous fournir l’attestation justificative.

6) Si vous êtes prêtre, séminariste ou membre d’une congrégation religieuse, veuillez nous faire parvenir une attestation de votre
évêque ou de votre supérieur écclésiastique certifiant qu’il vous envoie à l’U.C.L. pour y entreprendre les études que vous
sollicitez.

7) 12 coupons-réponse internationaux ou l’équivalent de 10,00 EUR en timbres belges pour frais de constitution de dossier et
correspondance.

POUR POUVOIR ÊTRE EXAMINÉ, CE DOSSIER DEVRA PARVENIR COMPLET (*)

- avant le 31 mars 2004 pour les ressortissants des pays hors U. E.
- avant le 31 août 2004 pour les ressortissants des pays de l’U. E. et pour les résidents permanents en Belgique

au Secrétariat des étudiants

Pour le secteur des sciences humaines et Pour le secteur des sciences médicales :
le secteur des sciences :

Université catholique de Louvain Université catholique de Louvain

Place de l’Université, 1 Promenade de l’Alma, 32
B-1348 LOUVAIN-LA-NEUVE B-1200 BRUXELLES
Tél.: 32-10-47.21.72 Tél.: 32-2-764.45.24

(*) Les étudiants porteurs d’un diplôme d’études secondaires étranger et désirant s’inscrire en 1er cycle doivent
introduire une demande d’équivalence de leur diplôme au Ministère de l’Enseignement et de la Recherche de la
Communauté française de Belgique avant le 15 juillet 2004. Site web --> [Link]
RÉSERVÉ À L’UNIVERSITÉ

Date de transmission du dossier en Faculté:

ACCORD DE LA FACULTÉ

1. Programme d’études + code année d’études:

2. Durée à prévoir pour le programme complet (y compris mémoire ou thèse):

3. Nom du professeur à consulter pour la mise au point du programme:

4. Renseignements complémentaires:

REFUS DE LA FACULTÉ

1. Motif du refus:

2. Éventuellement, réorientation proposée:

DATE ET SIGNATURE DU SECRÉTAIRE ACADÉMIQUE :