Formulaire de Demande de Test Médical
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No : LPL/CLC/QF/2806
NUMÉRODELABORATOIRELPL
FORMULAIRE DE DEMANDE DE TEST
APPOSER
BAR
PATIENT INFORMATION : CORP. : FACTURE À :
PATIENT’S NAME
(Lettres Majuscules) C. C. : R.C. C. :
Name & Address: Name & Address:
Adresse du patient : ......................................................................
.....................................................................................................
UID : ..........................................................................................
Phone No. : ................................................................................
Date of Birth : ..................................Homme Femme REFERRING DOCTOR:
Age : ................... Years ................... Months...................Days Doctor’s Name : .....................................................................
Height : .......Ft........cm Weight : ................... Kg. Phone No. ................................................City...........................
Test de code Description du test
SPECIMEN INFORMATION
Montant du test
Hôpital/CC/PUP ............................
Date du tirage : ........................................
TimeDrawn : .......................................
TOTAL
Discount Percent Gross Amount Payable TEMPÉRATURE ENVOYÉE TEMPÉRATURE REÇUE.
Moins de réduction (s'il y en a)
Gelé (< 2º Celsius) Gelé (< 2º Celsius)
Détails de la remise Montant net à payer
Pack de gel (2-8º Celsius) Pack de gel (2-8º Celsius)
Montant payé inférieur
Balance Due Temp (18º - 22º Celsius) Temp (18º - 22º Celsius)
POUR LES PATIENTS EN SUIVI / REPRISE
EXIGENCES DE TEST : Veuillez vous référer à la Référence LPL
Guide for correct test code / Name / specimen type Ancien laboratoire LPL n° .....................................................................
SPECIMEN TYPE INFORMATIONS CLINIQUES ESSENTIELLES
Qté. CSF Qté. (Veuillez remplir ce qui est pertinent)
Sérum
Tissu-Petit/Moyen* 1) Diagnostic provisoire : .......................................
Plasma EDTA/FL/ CIT/ACD
Tissu-Grand* 2) H/o Médicaments : Yes / No
FN Aspirer
Bloc de paraffine* 3) Si oui, Nom : ........................................................
[Link] ACD
S.V. Sang EDTA Diffamation 4)Status of Medication : Ongoing /Terminated
Diapositive (H & E)*
Fluorure sanguin 5) Si en cours, Durée : ............................................
Héparine W. Blood Urine1st Matin.
6) En cas de résiliation, Quand : ............................................
Urine aléatoire /
W. Citrate de sodium sanguin
Urine de 24 heures 7) Période de jeûne
Pus
BAL 8) Volume urinaire sur 24 heures.........................................
Fluide
Tabouret 9) Pour l'histopathologie / IHC, Joindre un historique détaillé
Expectoration
Papier filtrant Ecouvillon* 10) LMP (le cas échéant) .....................................
Moelle osseuse Autres* 11) Diabetes Status: Yes/No
*Type de mention / Site de collecte 12) Gestation Simple / Double
Cochez l'échantillon qui est applicable. 13) Joindre d'autres informations pertinentes .......................
Signature / Empreinte digitale du patient
Date :
* Signature du CC / PUP / Hôpital
Date :
*
REMARQUE Il: est obligatoire de fournir toutes les informations demandées pour permettre un reporting précis et en temps voulu.
2.) Le consentement est donné par la présente pour utiliser mon échantillon à des fins d'assurance qualité et de recherche si nécessaire.