N° DGO§DA§510

DECLARATION ANNUELLE RECAPITULATIVE DES RETENUES PRATIQUEES AU TITRE DE L'IMPOT UNIQUE SUR LES (Janvier 1996)
TRAITEMENTS ET SALAIRES, REVENUS ASSIMILES ET RENTES VIAGERES

Déclaration relative aux sommes versées en 202

I
IDENTIFICATION DU DECLARANT (ECRIRE EN CAPITAL D'IMPRIMERIE) REMARQUES
1 - NOM ET PRENOMS IMPRIME BIEN REMPLI VOUS EVITERA DES CORRESPONDANCES INUTILES AVEC LES SERVICES UTILISATEURS DE VOTRE DECLARATION.

ou DESIGNATION de la SOCIETE

(Raison sociale et forme Juridique) La déclaration DGI/IU/TS/BNC/DA/510 regroupe en un seul document les éléments nécessaires au contrôle équitable de divers impôts cédulaires retenus à la source par
les personnes physiques ou morales versant des traitements, salaires, des commissions, courtages etc… et des rentes viagères. La déclaration doit être déposée auprès du
service des contributions Diverses avant le 1er février de l’année qui suit celle du versement des revenus, concernés.
Numéro d'Identification Fiscale

2 - ACTIVITES EXERCEES BP:

(Souligner l'activité principale)

Le présent imprimé doit être accompagné des bulletins individuels n° DGI/IU/TS/BI/520 établis au nom de chacun des bénéficiaires des revenus salariaux ou des rentes
3 - ADRESS QUARTIER ISSA BERI RUE NB-44,IMMEUBLE MCA
TRAITEMETS, SALAIRES ET REVENUS ASSIMILES viagères, et des bulletins individuels n° DGI/c/BNC/BI/521 établis au nom de chacun des bénéficiaires de revenus non salariaux et assimilés. Les entreprises dotées de
moyens mécanographiques peuvent, avec l’accord préalable de la direction générale des impôts, fournir les éléments de la déclaration sous la forme d’états respectant la
présentation du document administratif officiel. En tant que de besoin, des feuillets annexes peuvent être joints à la présente déclaration. Le défaut de production, ou la
production tardive de la présente déclaration et des bulletins individuels devant l’accompagner, donne lieu, à l’application de sanctions fiscales.
4 - N° SECURITE SOCIALE 5 - N° REGISTRE DE COMMERCE

- Nbre de bulletins individuels n° DGI/IU/TS/BNC/520 rédigés

II
IDENTIFICATION DES BENEFICES de - Nbre de bulletins individuels n° DGI/IU/TS/BNC/520 rédigés
- feuillets annexées à la présente déclaration ………………………... 0

M a Nom Nb enfants à
N° N° Sécurite Situation Familliale au Nature d'emploi Période d'emploi Montant de l'IUTS Retenu
ME N° Matricule entreprise charges au
Ordre Sociale 31/12/202X Ou qualification Du ……….. Au …………. au 31/12/202X
ML b Prénoms 31/12/2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 HU 0 0 0 0 0 0 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
2 HU 0 0 0 0 0 0 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
3 HU 0 0 0 0 0 0 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
4 HU 0 0 0 0 0 0 Du 01/01/2021 Au 31/12/2021 0
5 HU 0 0 0 0 0 0 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
6 HU 0 0 0 0 0 0 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
7 HU 0 0 0 0 0 0 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
8 HU 0 0 0 0 0 0 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
9 HU 0 0 0 0 0 0 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
10 HU 0 0 0 0 0 0 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0

Déclaration à souscrire en un exemplaire TOTAUX 0

 M a Nom Situation Nb enfants à Nature d'emploi Période d'emploi
N° N° Sécurite Sociale Montant de l'IUTS Retenu au
ME N° Matricule entreprise Familliale au charges au
Ordre ou 31/12/2021
ML b Prénoms 31/12/2021 31/12/2021 Ou qualification Du ……… Au ………
REPORTS 0
11 0 0 - - 0 0.00 Du 01/01/22 Au 31/01/22 0
12 0 0 - - 0 0.00 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
13 0 0 - - 0 0.00 Du 01/01/22 Au 31/07/22 0
14 0 0 - - 0 0.00 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
15 0 0 - - 0 0.00 Du 01/01/2022 Au 31/12/2022 0
16 - 0 - - 0 - Du 01/07/2022 Au 31/12/2022 0
17 - 0 - - 0 - -
18 - 0 - - 0 - -
19 - 0 - - 0 - -
20 - 0 - - 0 - -
21 - 0 - - 0 - -

DE LA DECLARATION 0
CUMULES (déclaration et feuillets annexes) 0

0 IV RENTES VIAGERES

REVENUS NON SALARIAUX ET FAMILLES (Commission, courtages, ristournes, ADRESSE PRECISE AU NIGER OU A PERIODE
NOM ET PRENOM MONTANT
honoraires, Vacation, Droits d'auteur et L'ETRANGER D'IMPRESSION
V IDENTIFICATION DES BENEFICES DE d'inventeur etc…)

M
N°
ME
NOM ET PRENOM OU
N° SECURITE PROFESSION OU
ADRESSE PRECISE AU
MONTANT DES
RETENUS A LA V MONTANT DES RETENUES VERSEES DANS LES CAISSES
Ordr DESIGNATION DE LA SOCIETE NIGER OU A NATURE DES REVENUS SOURCE
ML SOCIALE ACTIVITE REVENUS (TTC)
e (Raison sociale et forme juridique) L'ETRANGER PAYEE
Sté
Date
De la Quittance MONT DU
N° DU VERSEMT CADRE
1 DR NADIRA TRAORE DOCTEUR DENTISTE NIAMEY HONORAIRES 34,652,619 693,052 Bordéreau N° De la Quittance ADMINISTRAT°
2 DR MOUSTAPHA ISSAKA DOCTEUR DENTISTE NIAMEY HONORAIRES 95,639,561 1,912,791 JANVIER 0 30/12/99 0
3 DR AMY ANGO GERANTE NIAMEY REMUNERAT° GERANTE 18,000,000 - FEVRIER 0 30/12/99 0
4 DR DANDY MAMADOU DOCTEUR DENTISTE NIAMEY HONORAIRES 36,076,875 1,803,844 MARS 0 30/12/99 0
5 0 HONORAIRES 0 - AVRIL 0 30/12/99 0
6 DR SANOU MOISE INNOCENT DOCTEUR DENTISTE HONORAIRES 74,098,391 1,481,968 MAI 0 30/12/99 0
7 CABINET EFIC AUDIT ET EXPERTISE BP 12 498 Niamey HONORAIRES 2,541,840 50,837 JUIN 0 30/12/99 0
8 ZENITH SARLU GARDIENNAGE NIAMEY HONORAIRES 1,801,068 36,021 JUILLET 0 30/12/99 0
9 DR BOUBACAR BOLHO AMY DOCTEUR DENTISTE NIAMEY HONORAIRES 37,239,555 744,791 AOÛT 0 30/12/99 0
10 YAOU ABDOULKADIRI PRESTATAIRE NIAMEY PRESTATION DE SERVICE 1,630,602 32,612 SEPTEMBRE 0 30/12/99 0
11 0 0 - OCTOBRE 0 30/12/99 0
12 0 0 - NOVEMBRE 0 30/12/99 0
Report feuillets annexes BNC 0 - DÉCEMBRE 0 30/12/99 0
Le déclarant TOTAUX 301,680,511 6,755,916 PRIME
Imputation Régul IUTS
A NIAMEY, LE 29 Janvier 2023 Signature et Cachet TOTAUX 0

Certifie, sous peine de l'application de sanctions fiscales, que les énonciations contenues dans la déclaration sont rigoureusement exacte.
 CNSS MATRI SITUAT° CF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TOTAL

DR NADIRA TRAORE
DR MOUSTAPHA ISSAKA
DR AMY ANGO
DR DANDY MAMADOU

DR SANOU MOISE INNOCENT

CABINET EFIC
ZENITH SARLU
DR BOUBACAR BOLHO AMY
YAOU ABDOULKADIRI
FONCTION JANVIER FÉVRIER MARS
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0
0
0
0
0
- - -

JANVIER FÉVRIER MARS

4,788,500 4,031,045 3,781,734
8,045,170 8,269,786 4,514,520
1,500,000 1,500,000 1,500,000
4,025,125 2,345,570 1,910,470
- - -
6,484,925 9,488,370 4,151,040
- - -
150,089 150,089 150,089
9,250,340
102,040 102,040 102,040

25,095,849 35,137,240 16,109,893

AVRIL MAI JUIN JUILLET AOÛT

- - - - -

AVRIL MAI JUIN JUILLET AOÛT

1,876,750 3,482,895 2,138,050 2,296,215 851,200
7,292,020 5,778,445 5,150,109 8,764,740 9,201,090
1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000
1,675,820 1,040,020 2,469,760 2,036,032 5,126,390
- - -
4,896,070 4,958,065 4,779,580 6,099,922 4,429,539
- 635,460 - 635,460 -
150,089 150,089 150,089 150,089 150,089
3,640,455 - - 3,426,339 -
202,040 102,040 102,040 204,080 102,040

21,233,244 17,647,014 16,289,628 25,112,877 21,360,348

SEPTEMBRE OCTOBRE NOVEMBRE DÉCEMBRE TOTAL
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- - - - -

SEPTEMBRE OCTOBRE NOVEMBRE DÉCEMBRE TOTAL

2,579,170 2,017,830 3,591,330 3,217,900 34,652,619
10,149,890 8,152,040 8,345,210 11,976,541 95,639,561
1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 18,000,000
5,216,220 2,380,680 3,222,040 4,628,748 36,076,875
-
4,879,400 6,484,820 6,207,380 11,239,280 74,098,391
635,460 - 635,460 2,541,840
150,089 150,089 150,089 150,089 1,801,068
9,844,180 11,078,241 37,239,555
102,040 306,122 102,040 102,040 1,630,602
-
-
35,056,449 20,991,581 23,118,089 44,528,299 301,680,511
 SITUATION QUITTANCE ITS
MONTANT DATES N° QUITTANCE
JANVIER
FÉVRIER
MARS
AVRIL
MAI
JUIN
JUILLET
AOÛT
SEPTEMBRE
OCTOBRE
NOVEMBRE
DÉCEMBRE
-

PRE ISB
693,052
1,912,791
-
1,803,844
-
1,481,968
50,837
36,021
744,791
32,612
-
-
6,755,916
 MATRI JANVIER FÉVRIER
1 0 0.00
2 0 0.00
3 0 0.00
4 0 0.00
5 0 0.00
6 0 0.00
7 0 0.00
8 0 0.00
9 0 0.00
10 0 0.00
11 0 0.00
12 0 0.00
13 0 0.00
14 0 0.00
15 0 0.00
16 0 0.00
17 0 0.00
18 0 0.00
19 0 0.00
20 0 0.00
21 0 0.00
TOTAL - - - -
 MARS AVRIL MAI JUIN

- - - - - - -
JUIN JUILLET AOÛT SEPTEMBRE

- - - - - - -
OCTOBRE NOVEMBRE DÉCEMBRE CONGES

- - - - - - -
SPECIAL SPECIAL SPECIAL TOTAL
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
INDEMNITE NON IMP CNSS
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0 0

NOM&PRENOM: MME 1 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: MARIE NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a -
Janvier -
b - - - - - -
a -
Février -
b - - - - - -
a -
Mars -
b - - - - - -
a -
Avril -
b - - - - - -
a -
Mai -
b - - - - - -
a -
Juin -
b - - - - - -
a -
Juillet -
b - - - - - -
a -
Aout -
b - - - - - -
a -
Septembre -
b - - - - - -
a -
Octobre -
b - - - - - -
a -
Novembre -
b - - - - - -
a -
Décembre -
b - - - - - -
a -
Congés -
b - - - - - -
a -
Primes spéciales -
b - - - - - -
a -
Treizième mois -
b - - - - - -
a -
Primes -
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

-
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0 0

NOM&PRENOM: MME 1 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: MARIE NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a - -
Janvier
b - - - - - -
a - -
Février
b - - - - - -
a - -
Mars
b - - - - - -
a - -
Avril
b - - - - - -
a - -
Mai
b - - - - - -
a - -
Juin
b - - - - - -
a - -
Juillet
b - - - - - -
a - -
Aout
b - - - - - -
a - -
Septembre
b - - - - - -
a - -
Octobre
b - - - - - -
a - -
Novembre
b - - - - - -
a - -
Décembre
b - - - - - -
a - -
Congés
b - - - - - -
a - -
Primes spéciales
b - - - - - -
a - -
Treizième mois
b - - - - - -
a - -
Primes
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

-
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 0 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: MARIE NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a -
Janvier -
b - - - - - -
a -
Février -
b - - - - - -
a -
Mars -
b - - - - - -
a -
Avril -
b - - - - - -
a -
Mai -
b - - - - - -
a -
Juin -
b - - - - - -
a -
Juillet -
b - - - - - -
a -
Aout -
b - - - - - -
a -
Septembre -
b - - - - - -
a -
Octobre -
b - - - - - -
a -
Novembre -
b - - - - - -
a -
Décembre -
b - - - - - -
a -
Congés -
b - - - - - -
a -
Primes spéciales -
b - - - - - -
a -
Treizième mois -
b - - - - - -
a -
Primes -
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

-
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 FONCTION: 0

MLE 2 0 IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: MARIE NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a - -
Janvier
b - - - - - -
a - -
Février
b - - - - - -
a - -
Mars
b - - - - - -
a - -
Avril
b - - - - - -
a - -
Mai
b - - - - - -
a - -
Juin
b - - - - - -
a - -
Juillet
b - - - - - -
a - -
Aout
b - - - - - -
a - -
Septembre
b - - - - - -
a - -
Octobre
b - - - - - -
a - -
Novembre
b - - - - - -
a - -
Décembre
b - - - - - -
a - -
Congés
b - - - - - -
a - -
Primes spéciales
b - - - - - -
a - -
Treizième mois
b - - - - - -
a - -
Primes
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

-
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABCARDNO N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 0 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: MARIE NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a - -
Janvier
b - - - - - -
a - -
Février
b - - - - - -
a - -
Mars
b - - - - - -
a - -
Avril
b - - - - - -
a - -
Mai
b - - - - - -
a - -
Juin
b - - - - - -
a - -
Juillet
b - - - - - -
a - -
Aout
b - - - - - -
a - -
Septembre
b - - - - - -
a - -
Octobre
b - - - - - -
a - -
Novembre
b - - - - - -
a - -
Décembre
b - - - - - -
a - -
Congés
b - - - - - -
a - -
Primes spéciales
b - - - - - -
a - -
Treizième mois
b - - - - - -
a - -
Primes
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

-
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0 0

NOM&PRENOM: MME 1 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: Marié NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a - -
Janvier
b - - - - - -
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Février
b - - - - - -
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Mars
b - - - - - -
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Avril
b - - - - - -
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Mai
b - - - - - -
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Juin
b - - - - - -
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Juillet
b - - - - - -
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Aout
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Septembre
b - - - - - -
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Octobre
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Novembre
b - - - - - -
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Décembre
b - - - - - -
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Congés
b - - - - - -
a - -
Primes spéciales
b - - - - - -
a - -
Treizième mois
b - - - - - -
a - -
Primes
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

-
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0 0

NOM&PRENOM: MME 1 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: CELIBATAIRE NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a -
Janvier -
b - - - - - -
a - -
Février
b - - - - - -
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Mars
b - - - - - -
a - -
Avril
b - - - - - -
a - -
Mai
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Juillet
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Aout
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Septembre
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Octobre
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Novembre
b - - - - - -
a - -
Décembre
b - - - - - -
a - -
Congés
b - - - - - -
a - -
Primes spéciales
b - - - - - -
a - -
Treizième mois
b - - - - - -
a - -
Primes
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

-
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 0 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: MARIE NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a - -
Janvier
b - - - - - -
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Février
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Avril
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Mai
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Juillet
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Septembre
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Octobre
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Novembre
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Décembre
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Congés
b - - - - - -
a - -
Primes spéciales
b - - - - - -
a - -
Treizième mois
b - - - - - -
a - -
Primes
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

-
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEUR: 22048

MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 0 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: MARIE NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en nature Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a - -
Janvier
b - - - - - -
a - -
Février
b - - - - - -
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Mars
b - - - - - -
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Juillet
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Septembre
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Octobre
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Novembre
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Décembre
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Congés
b - - - - - -
a - -
Primes spéciales
b - - - - - -
a - -
Treizième mois
b - - - - - -
a - -
Primes
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

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DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 0 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a - -
Janvier
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Primes spéciales
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Treizième mois
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Primes
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MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 0 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Janvier
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Décembre
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a - -
Congés
b - - - - - -
a - -
Primes spéciales
b - - - - - -
a - -
Treizième mois
b - - - - - -
a - -
Primes
b - - - - - -

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MR 0 0

NOM&PRENOM: MME 1 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Janvier
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Primes spéciales
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Treizième mois
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Primes
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SITUATION DE FAMILLE: NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
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b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

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Congés
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Primes spéciales
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Treizième mois
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Primes
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DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 0 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
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b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

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Congés
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Primes spéciales
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Treizième mois
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Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
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Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
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Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
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Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
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MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 0 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a - -
Janvier
b - - - - - -
a - -
Février
b - - - - - -
a - -
Mars
b - - - - - -
a - -
Avril
b - - - - - -
a - -
Mai
b - - - - - -
a - -
Juin
b - - - - - -
a - -
Juillet
b - - - - - -
a - -
Aout
b - - - - - -
a - -
Septembre
b - - - - - -
a - -
Octobre
b - - - - - -
a - -
Novembre
b - - - - - -
a - -
Décembre
b - - - - - -
a - -
Congés
b - - - - - -
a - -
Primes spéciales
b - - - - - -
a - -
Treizième mois
b - - - - - -
a - -
Primes
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

-
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 0 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Janvier
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Février
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Mars
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Avril
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Septembre
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Octobre
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Novembre
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Décembre
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Congés
b - - - - - -
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Primes spéciales
b - - - - - -
a - -
Treizième mois
b - - - - - -
a - -
Primes
b - - - - - -

Cumul IUTS retenu à la source:

-
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
DECLARATION ANNUELLE DES TRAITEMENTS ET SALAIRES & REVENUS
ASSIMILES & DES RENTES VIAGERES POUR 2020

NOM/SOCIETE : CABINET DENTAIRE TAFADECK N° REGISTRE DU COMMERCE:

ADRESSE: QUARTIER TERMINUS TELEPHONE: 20732034 N°SECURITE SOCIALE EMPLOYEU 22048

MR 0

NOM&PRENOM: MME 1 0 FONCTION: 0

MLE 2 (N° Matricule chez l'employeur) IMMATRICULATION:

LIEU DE NAISSANCE(Ville et Pays): ADRESSE:

NOM ET ADRESSE DU CONJOINT(E):

NOM/ADRESSE EMPLOYEUR CONJOINT(E):

SITUATION DE FAMILLE: NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE: 0%

Période a-Rém princ. Rém princ nette a-ind depays a-Ind. De Rémun. Avantages en Rév. Imposable Nbre de IUTS retenu à la
d'impostion Brute brute dépays net 4- Diverse(1) nature charges source
(a-b)

b-Déd retraite 2(a-b) b-Ab évent. b-Ab Profes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a - -
Janvier
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Février
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Mars
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Novembre
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Décembre
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Congés
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Primes spéciales
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Treizième mois
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Primes
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Cumul IUTS retenu à la source:

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