Rapport Mensuel Activités CSB - Juillet 2025
Transféré par
raketakamamyRapport Mensuel Activités CSB - Juillet 2025
Transféré par
raketakamamyRAPPORT MENSUEL D’ACTIVITES INTEGREES DES CSB
(Activités Curatives /Prévention / Maternité/ Gestion des intrants/Gestion Financière)
Mois :
Année :
Tableau 1 : IDENTIFICATION DE LA FORMATION SANITAIRE
Type et Nom du CSB :
N° d’identification du CSB (code CSB)
Commune :
Statut administratif du CSB : Public
SDSP de : TSIHOMBE DRSP de :
(Public / Privé non lucratif / Privé lucratif)
Tableau 2 : TRANSMISSION DES RAPPORTS
Rapport adressé au CSB le : 09/07/2025
Nom / Titre / Signature :
(à remplir par le chef CSB)
Rapport reçu au SDSP le :
Nom / Titre / Signature :
(à remplir par le responsable au niveau SDSP)
Tableau 3 : COMMUNICATION ET SENSIBILISATION
Programme et/ou Activités Homme Femme Total
Santé Mentale et Soutien Psychosocial 0
Cas de VBG 0
Sensibilisations
Tableau 4 : NOUVEAUX CAS DE MALADIES VUES EN CONSULTATIONS EXTERNES (Registre de Consultation Externe, pré-rapport)
0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans 5 - 14 ans 15 – 24 ans 25 – 59 ans 60 ans et plus Référé
Diagnostic de la maladie/Symptômes TOTAL M TOTAL F TOTAL
M F M F M F M F M F M F M F M F M F
Maladies prioritaires à surveiller
Signes d’Infections Bactériennes Graves 0 0 0 0 0
Pneumonie sévère 0 0 0 0 0
Dysenterie/Diarrhée sanguinolente 0 0 0 0 0
Suspicion de Fièvre Typhoïde 0 0 0 0
Diarrhées avec déshydratation 0 0 0 0 0
Diarrhées sans déshydratation 0 0 0 0 0
Suspicion de Cholera 0 0 0 0 0
Syndrome grippal 0 0 0 0 0
Varicelle 0 0 0 0 0
Oreillon 0 0 0 0 0
IRA (Toux avec Rhume ou Maux de gorge ou Otite et
0 0 0 0 0
Fièvre apparue depuis moins de 15 jours)
Pneumonie 0 0 0 0 0
Toux ou Rhume 0 0 0 0 0
Asthme 0 0 0 0 0
Maux de gorge 0 0 0 0 0
MAPI grave 0 0 0 0 0
MAPI mineur 0 0 0 0 0
Suspicion de rougeole/rubéole 0 0 0 0 0
Diphtérie 0 0 0 0 0
Coqueluche 0 0 0 0 0
Tétanos 0 0 0 0 0
Paralysie Flasque Aigue 0 0 0 0 0
Écoulement génital 0 0 0 0 0
Ulcération génitale 0 0 0 0 0
Infection à VIH 0 0 0 0 0
Paludisme simple 0 0 0 0 0
Paludisme chez les femmes enceintes 0 0 0 0 0
Paludisme grave autre que FE 0 0 0 0 0
Nombre de patients ayant reçu un traitement de pré-
0 0 0 0 0
référence pour un Paludisme grave
Toux plus 3 semaines 0 0 0 0 0
Suspicion de Tuberculose 0 0 0 0 0
Tuberculose confirmée Bascilloscopie (CDT CSB) 0 0 0 0 0
Lèpre Pauci Bacillaire (PB) 0 0 0 0 0
Lèpre Multi Bacillaire (MB) 0 0 0 0 0
Anémie 0 0 0 0 0
Insuffisance pondérale 0 0 0 0 0
Malnutrition Aigüe Modérée 0 0 0 0 0
Malnutrition Aigüe Sévère 0 0 0 0 0
Surpoids / Obésité 0 0 0 0 0
Retard de croissance 0 0 0 0 0
Otite 0 0 0 0 0
Déficience auditive 0 0 0 0 0
Œil rouge traumatique 0 0 0 0 0
Conjonctivite 0 0 0 0 0
Déficience visuelle 0 0 0 0 0
Suspicion de cataracte 0 0 0 0 0
Caries dentaires 0 0 0 0 0
Épilepsie 0 0 0 0 0
Troubles mentaux 0 0 0 0 0
HTA 0 0 0 0 0
Accident Vasculaire Cérébral 0 0 0 0 0
Suspicion de neurocysticercose 0 0 0 0 0
Suspicion de diabète 0 0 0 0 0
Diabète confirmé 0 0 0 0 0
Suspicion de Drépanocytose 0 0 0 0 0
Hydrocèle 0 0 0 0 0
Lymphœdème 0 0 0 0 0
Incrustation des puces chiques dans la peau 0 0 0 0 0
Douleurs articulaires 0 0 0 0 0
Infirmité Motrice Cérébrale 0 0 0 0 0
Troubles urinaires 0 0 0 0 0
Hématurie 0 0 0 0 0
Fistules obstétricales 0 0 0 0 0
Suspicion de cas de Peste pulmonaire 0 0 0 0 0
Suspicion de cas de peste bubonique 0 0 0 0 0
Ictère 0 0 0 0 0
Autres nouveaux cas de maladies non épidémiques à
0 0 0 0 0
préciser dans l’observation
Évènements ou autre maladies épidémiques inattendus 0 0 0 0 0
Suspicion de méningite 0 0 0 0 0
Suspicion d’Arboviroses (Dengue, Chikungunya) 0 0 0 0 0
Suspicion de Fièvre de la Vallée de Rift 0 0 0 0 0
Autres Fièvres hémorragiques 0 0 0 0 0
Toxi -Infection Alimentaire Collective 0 0 0 0 0
Intoxication par consommation d’Animaux Marins 0 0 0 0 0
Morsures/griffures par animal à sang chaud 0 0 0 0 0
Suspicion de rage humaine 0 0 0 0 0
Total Consultants: toutes causes - - 0 0 0
Signes généraux de danger 0 0 0 0 0
Maladies fébriles toutes causes confondues 0 0 0 0 0
…………………
Nombre d’épisodes de TIAC :
……..
Nombre d’épisodes d’ICAM (Temps) : ………………………..
…………………
Nombre des sinistrés :
……..
Nombre des sinistrés prise en charge : ………………………..
Tableau 5: SUIVI DES MALADIES CHRONIQUES NON TRANSMISSIBLES (MCNT)
0-4 ans 5-9ans 10-14ans 15–17 ans 18–24 ans 25 -59 ans 60 ans et plus Référé
Ancien cas
M F M F M F M F M F M F M F M F
HTA
Diabète confirmé
Asthme
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tableau 6 : NOUVEAUX CAS DE TRAUMATISMES ET VIOLENCES VUES EN CONSULTATIONS EXTERNES (Registre Consultation Externe, pré-rapport)
0-4 ans 5-9ans 10-14ans 15 - 17 ans 18 - 24 ans 25 -59 ans 60 ans et plus Référé
Nombre des victimes
M F M F M F M F M F M F M F M F TOTAL M TOTAL F TOTAL TOTAL F TOTAL
Violences sexuelles 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Violences basées sur le genre (autres que violences
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sexuelles) 0 0 0 0 0
Autres violences 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Accidents de circulation (AC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Accidents de travail (AT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tentative de Suicide 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Autres cas de traumatismes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tableau 7 : UTILISATION – FREQUENTATION - PRESCRIPTION – MODE DE PAIEMENT(RCE, Ordonnance facture,
bon de soins)
Total des Consultants : nouveaux cas
1369
(Tab 4 + Tab 6)
Nombre Nombre
total des total
Nombre total
Consultation d’ordonn
d’ordonnanc
s : nouveau ances
Mode de paiement des dépenses de santé es prescrites
cas et servies à
(ordonnance
ancien cas la
facture)
(suivi du pharmaci
mois) e
Paiement Direct
CNSS
Prises en charge Autres prises en
charge
Bon de soin
Total 0 0 0
Tableau 8 : DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE : I- PALUDISME
Nombre cas de Test RDT (+) Test Genre
RDT Microscopie Traitement Primaquine Artésunate Artésuna
Age fièvre toutes Microscopi
effectués effectuée ACT Cp Cp Suppo te inj
causes (cf tab 4) e (+)
101 110 111 M F
2 - 11 mois
1 - 5 ans
6 - 13 ans
14 – 24 ans
25 ans et plus
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MIDs pour enfants moins de 5 ans malades vus en CE (cibles en 5 maladies prioritaires):
MIDs pour groupe à risque (migrants/réfugiés/personnes déplacées): ²
II- PRISE EN CHARGE INTEGREE DES MALADIES DE L’ENFANT
Diarrhées correcte
Alimenta
Diarrhées (cf. correctemen Pneumonie ment
PCIME chez les enfants moins de 5 ans (RCE) tion de
tab.4) t traitées (cf. tab. 4) traitée
l’enfant
Nombre nouveaux cas par Zinc/SRO par
III- REFERENCE CONTRE REFERENCE
Nb d’enfants
malades < 5
Nb d’enfants
ans référés
malades < 5 ans Nb d’enfants
aux centres
contre référés aux malades < 5
Nb d’enfants malades < 5 ans référés par les hospitaliers
sites ans référés
Agents communautaires reçus au CSB contre
communautaires aux centres
référés au
(Fiche de contre hospitaliers
CSB (Fiche
référence)
de contre
référence)
0 0 0
IV- LESIONS PRE-CANCEREUSES DU COL UTERIN
Anomalie
au niveau
du sein
IVA+ traitées
Femmes (nodule,
Age IVA + par TOTAL
dépistées par IVA ulcératio
cryothérapie
n,
écouleme
nt…)
18 -24 ans 0
25 - 49 ans 0
Total 0 0 0 0 0
Tableau 9 : DEPISTAGE IST / VIH (Registre confidentiel de Counseling et de dépistage_ Registre Consultation Externe)
Cas écoulement Dépistés Syphilis
Dépistage Syphilis
génital syphilis positif
Nombre nouveaux cas
GROUPES
AGE SEXE PCPER GROUPES SPÉCIFIQUES
VULNERABLES
Autres groupes à
PTME
AUTRES
Tuberculeux
Patients IST
vulnérables
Détenus
VIH Total risques
Jeunes
HSH
20 - 24 25 - 49 49 ans
CDI
Enceintes
PS
< 10 ans 10 - 14ans 15 - 19ans M F Enfants nés
Femmes
ans ans et plus
de mère
séropositiv
e
Nb des clients ayant été dépisté
Nb des clients ayant reçu du counseling post-test
Nb des clients dépisté séropositifs
Tableau 10: SUIVIS DES ACTIVITES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH : I- SITUATION DES PVVIH
Masculin Féminin PCPER
Nombre de PVVIH 1-4 Total
< 1 an 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans < 1 an 5 - 14 ans > 15 ans PS HSH CDI
ans
Suivies fin du mois précédent 3 32 35
Nouveau cas du mois
Dépisté TB du mois
Dépisté TB + du mois
Entrant transféré du mois
Perdue de vue récupérées du mois
Perdues de vue du mois
Décédées du mois
Sortant transféré du mois
Suivies fin du mois en cours 3 32 35
II- TRAITEMENT
Suivi du traitement
Masculin Féminin PCPER
Type de traitement 1-4 Total
< 1 an 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans < 1 an 5 - 14 ans > 15 ans PS HSH CDI
ans
PVVIH sous ARV
Femmes enceintes
PVVIH effectuant PCR
Charge virale <1000 copies
PVVIH sous ARV et Traitement antituberculeux
III- PROPHYLAXIE IO - ARV - AES
3.1. Prophylaxie IO
Masculin Féminin
Type de prophylaxie Total
0-28j 29j-11m 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans 0-28j 29j-11m 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans
PVVIH sous prophylaxie CTX
PVVIH sous prophylaxie INH
3.2. Prophylaxie ARV
Viol AES
Milieu de Total
Femmes Hommes Fille Garçons Autres
soins
Nombre de cas 0
IV- SUIVI DE NOUVEAU NÉ D’UNE MÈRE
SÉROPOSITIVE AU VIH
Testé par PCR PCR +
Nbr Total de nouveau-né Sous PTME + de 6
0-6 + de 6 0-6
semaine
semaines semaines semaines
s
V-PLANNING FAMILIAL CHEZ LES FEMMES PVVIH
(DANS LE CADRE DE LA PTME)
Sous
Nbr Total Femmes PVVIH contraceptifs
modernes
Tableau 11 : PROGRAMME NUTRITION (Registre Consultation Externe, Registre Surveillance Nutritionnelle des Enfants)
Surveillance nutritionnelle des enfants moins de 5 ans (pesée périodique et consultation externe)
Tranches d’âge Enfants pesés et Enfants mesurés par PB et Insuf pond Retard de croissance Malnut Aigue modérée Malnut Aigue sévère Conseils
Enfants pesés Enfants mesurés
mesurés détectés par œdèmes
115mm=<PB<1
P/A inf-2ET T/A inf -2ET P/T inf -2ET P/T inf -3ET PB<115 mm Œdèmes AME Divers Alimentations
25 mm
M F M F
0-5 mois
6-11 mois
12-23 mois
24-59 mois
Total 283 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Prise en Charge CRENAS Enfants ayant reçus
Nb
Sorties enfant (y compris SSME)
Nb enfant
ayant
ayant un
une
Gain de
Durée
poids <
Admis
e
Tranches d’âge
ie
de
ns
ol
és
rt
4g/kg/j
is
az
A
do
So
séjour
éd
ér
pour les
nd
t.
an
éc
es
u
Vi
(>=45
be
G
Ab
sortis
D
tr
Jours)
Al
Au
guéris par
pour les
P/T
sortis
guéris
6 – 11 mois 0
12– 23 mois 0
24 – 59 mois 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nb échantillons Nb test
Nutrition Nutrition Filles Garçons
effectués positif
Fer
(niveau
Analyse de l’iodation de sel école /com
munautair
e)
● Nombre de femmes conseillées sur la diversification alimentaire de l’enfant :/____/
● Nombre de femmes conseillées sur l’alimentation de l’enfant malade : /____/
Tableau 12 : CONSULTATION PRÉNATALE (Registre Consultation Pré Natale et Registre confidentiel de Counseling
et Dépistage, Carnet de santé)
Non
Total CPN :371 Scolarisé
Scolarisé
Femmes
Enceintes vues
en CPN,
0
diagnostiquée
s
hypertendues
Femmes
Enceintes vues
Femmes enceintes vues en 1ère CPN en CPN, 0
dépistées du
diabète
Femmes
Enceintes vues
Femmes enceintes <15 ans vues en 1ère CPN 0
en CPN,
diabétique
Femmes
Enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes entre 15 – 17 ans vues en 1ère CPN 124
ayant effectué
la sérologie de
la syphilis
Femmes
enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes18 ans et plus vues en 1ère CPN 6
grossesse
dépistées à la
syphilis (+)
Femmes
enceintes vues
en 1èreCPN
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant reçu syphilis (+)
6
FAF/MMS ayant reçu 3
doses de
Benzathine
Pénicilline
Femmes
enceintes
moins de 4
Femmes enceintes ayant pris au moins 30 comprimés mois de
62
de FAF/MMS pendant la CPN grossesse
vues en 1ère
CPN dépistées
à la syphilis
Femmes
enceintes
moins de 4
Femmes enceintes moins de 4 mois de grossesse vues mois de
0
en 1ère CPN grossesse vue
en 1ère CPN
dépistées
syphilis (+)
Femmes enceintes ayant effectué 4 CPN et plus 0
Femmes
enceintes vues
Femme enceintes ayant effectué 8 contacts en 1ère CPN 124
ayant fait le
test VIH
Femmes
Enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant eu MID ayant fait le 124
test VIH et
retiré leurs
résultats
Femmes
enceintes vues
Femmes enceintes testées positives pour le paludisme en 1ère CPN 0
dépistées VIH
(+)
Femmes
enceintes
Femmes enceintes ayant reçu : TPI1 référées par 0
les AC reçues
par les CSB
Femmes
enceintes
reçues par les
Femmes enceintes ayant reçu : TPI2 0
CSB et contre
référées aux
AC
Femmes
enceintes
Femmes enceintes ayant reçu : TPI 3 référées au 0
niveau
supérieur
Femmes enceintes ayant reçu : TPI3 et plus
· Nombre de femmes enceintes conseillées en diversification alimentaire chez la femme enceinte : /___62_/
· Nombre de femmes enceintes conseillées en prise de FAF/MMS : /___371_/
· Nombre de femmes enceintes conseillées en initiation précoce de l’allaitement : /__62__/
Tableau 13 : ACTIVITÉS DE MATERNITÉ (Registre Accouchement Post Natal)
Nouveau-
Nouveau- nés, nés de
25 ans et
10 -14 ans 15 -17 ans 18 – 24 ans nés 17 mères
plus
vivants infectées par
le VIH
Nouveau-
nés avec Nouveau-nés
poids ayant reçu
Accouchements 5 12 une
< 2500 g prophylaxie
dans le aux ARV
centre
Nouveau-
nés ayant
reçu
Nouveau-nés
Chlorhexi
vivants, nés
Avortements complets dine
de mères
immédiat
syphilitiques
ement
après
naissance
Nouveau-nés
asymptomati
Nouveau- ques, nés de
nés avec mères
Avortements incomplets Infections syphilitiques
ombilicale , ayant reçu
s une dose de
Benzathine
Pénicilline
ement d’autopsie
Décès maternels après verbale de
accouche décès
Complication accouchement Nouveau-nés
Nouveau- Nouveau-nés
nés à avec
risque de malformatio
paralysie ns
Hémorragie Travail prolongé
cérébrale congénitales
(anoxie, , bec de
ictère lièvre, fente
intense et palatine…
prolongé, Nouveau-nés
Infection post partum Éclampsie prématur avec Pieds
é) bots
Mort-nés Mort-nés
Pré éclampsie
Frais Macérés
Nombre de
Nouveau-
nouveau-nés
nés
n’ayant pas
n’ayant
respiré ni
Nombre de femmes prises en charge par Sulfate de Magnésie inj. pas
crié à la
respiré ni
naissance
crié à la
réanimée
naissance
réveillé
AME
Période Après
Dans les Dans les 3-
Post partum 0-24h 2èj-28èj 1èreheure / 0-6 visites post Dans les 24h la6èmesemai
48-72h 14 jours
_/ mois /--/ natales ne
Démonstra
tion
Décès néonatal 17 Nb CPoN
Technique
AME
Tableau 14 : PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (Fiche de pointage, carte infantile, Registre de vaccination, Cahier IEC)
Stratégie
Stratégie avancée planifiée : …6…… avancée 6
réalisée :
Stratégie
Stratégie fixe planifiée : 25 fixe 24
réalisée :
Polio Oral (VPO) Vaccin Penta (DTC-HepB-Hib) PCV_ 10 Rotavirus VAR/RR
Polio
Cibles Stratégies BCG PCV_ 10- VAR2 (15-
VPO-0 VPO-1 VPO-2 VPO-3 Inactivé Penta-1 Penta-2 Penta-3 PCV_ 10-1 PCV_ 10-2 Rota-1 Rota-2 VAR-1
3 18mois)
(VPI)
Fixe
0-11 mois
Avancée/Mobile
Total
0-11 mois
Fixe 0
1-5 ans
Avancée/Mobile
Total
0
1-5 ans
● Enfants complètement vaccinés: /___240_/
● Enfants non vaccinés en DTCHépBHib3 : /____/
● MIDs distribuées pour les enfants de moins de 1 an complètement vaccinés : /____/
● Mère d’enfants 0-6 mois conseillées en AME durant les séances de vaccination : /____/
● Mère d’enfants 6-23 mois conseillées en Diversification alimentaire chez l’enfant durant les séances de vaccination : /____/
● Mère d’enfants 0-6 mois conseillées en Continuation de l’allaitement maternel jusqu’à 2 ans durant les séances de vaccination : /____/
VAT2
Cibles VAT1 /Td1
et+/Td2 et +
Femmes Enceintes
Femmes en âge de reproduction
Cibles HPV1 HPV2
Jeunes Filles
Manifestations Adverses Post-Immunisation
(MAPI)
Cas
Type de MAPI Cas notifiés
investigués
MAPI Mineures
MAPI Graves
Total
Nombre
d’équipe
Etat de fonctionnalité de l’équipement de chaîne de froid Nombre
ments
Nombre d’alarmes au de jours
Températures extrêmes du réfrigérateur au cours du mois de
cours du mois d’arrêt
chaine
du
Maximale Négatives Positives de froid
Minimale (T°) réfrigérat
(T°) (Nb) (Nb) fonction
eur dans
nels à la
le mois
fin du
Communication et mobilisation sociale : mois
Stratégie Planifiée Réalisée
Emissions Radio/Télé
Dialogue communautaire
Tableau 15 : PLANIFICATION FAMILIALE (Registre Planning Familial, Échéancier)
Nb de nouveaux utilisateurs Nb d’utilisateurs réguliers Nb de perdus de vue
Méthodes Produits 20 -24 25 ans 10-14 25 ans et 25 ans et
10-14 ans 15-19 ans 15-19 ans 20 -24 ans 10-14 ans 15-19 ans 20 -24 ans
ans et plus ans plus plus TOTAL
Stratégie fixe
Microgynon 0
Contraceptifs oraux
Microlut 0
DMPA-IM 0
Contraceptifs Injectables
DMPA-SC 0
Spermicides vaginaux Conceptrol 0
Préservatif
0
Masculin
Préservatifs
Barrière
Féminins 0
DIU/Copper Tcu
380 0
Implanon NXT 0
Implants
Levoplant 0
Levonorgestrel
0,75 0
Contraception d’Urgence
Levonorgestrel
1,50 0
Collier du cycle 0
Naturelle MAMA 0
PFN 0
Section des
CCV trompes 0
Vasectomie 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stratégie avancée
Implants Implanon
Barrière DIU
· Nombre de femmes réparées de fistules ayant bénéficié de PF : /____/
· Nombre de femmes ayant bénéficié de contraception d’urgence : /____/
· Nombre de femme ayant bénéficié de PF Post Abortum : /____/
· Nombre utilisateurs PF Post partum immédiat : /____/
Tableau 16 : ACTIVITÉS DE DENTISTERIE (Registre dentisterie)
Soins
Nouveaux Consultation Autres Radiogr
Tranches d’âge Extractions obturate
Consultants s soins aphie
urs
< 15ans
15ans et plus
Tableau 17 : SANTE SCOLAIRE (Cahier d’enregistrement ou registre, cahier test iode)
6 à 9 ans 10 à 14 ans 15 et plus
Santé Scolaire
M F M F M F
Élèves/jeunes vus en visite médicale
Élèves/jeunes ayant Problèmes de santé
Nombres de MID distribués aux enfants scolarisés
Tableau 18 : GESTION DE STOCK DES INTRANTS GRATUITS ET FANOME (Fiche de pointage, Fiche de stock, RUMER)
INTRANTS GRATUITS
Quantité Quantité
Perdue : Quantit restante à Stock Disponible Nombre
Quantité Quantité
Stock au début du Quantités expirée, é sortie la fin du et Utilisable à des jours
DÉSIGNATION reçue durant redéploy
mois (1) Utilisées (3) cassée, aux AC mois (7)= l’inventaire de rupture
le mois (2) ée (4)
avariée (6) (1+2)- (SDU) (8) de stock
(5) (3+4+5+6)
Programme : PEV(en dose pour les vaccins)
BCG 0
VPO 0
VPI 0
DTC HépBHib 0
PCV 10 0
Rotavirus 0
VAR/RR 0
VAT/TD 0
Kit Rougeole 0
Kit PFA 0
HPV 0
SAB 0,5ml 0
SAB 0,05ml 0
Seringue 2ml 0
Seringue 5ml 0
Boîte de sécurité 0
Solvant BCG (flacon) 0
Solvant VAR (flacon) 0
Pétrole (litre) 0
Nbr de jour de fonctionnalité du réfrigérateur dans le mois : ……….
Programmes : Paludisme
SulfadoxinePyriméthamine femme enceinte (cp) 0
RDT 0
ACT : 2-11m 0
ACT : 1-5ans 0
ACT : 6-13ans 0
ACT : 14ans et plus 0
MID de routine 0
Artesunate injectable 0
Artesunate suppo 0
Primaquine 0
Autres produits palu à préciser 0
Programmes : IST/VIH
Préservatifs masculins 0
Préservatifs féminins 0
Benzathine Pénicilline 0
Kit écoulement génital 0
Kit ulcération génitale 0
SD Bioline syphilis 0
1er Test VIH (Détermine) 0
2è Test VIH (Unigold) 0
3è Test VIH (SD Bioline VIH) 0
TDF 3TC EFV 0
TDF 3TC DTG 0
Programmes : Nutrition
Plumpynut (en sachet) 0
Amoxicilline 0
Vitamine A 100 000 UI en boite 0
Vitamine A 200 000 UI en boite 0
SRO/Zinc 0
Albendazole 400mg en boites 0
Programmes : PF
LoFemenal 0
Microgynon 0
Ovrette 0
Microlut 0
Dépo-Provera DMPA IM 0
SaynaPress DMPA SC 0
Mégestron 0
Conceptrol 0
DIU 0
Implanon NXT 0
Levoplant 0
Collier du cycle 0
Programmes : Lèpre
PCT MBA
PCT MBE
PCT PBA
PCT PBE
Prédnisolone
Programmes : MSR
KIA gratuits
Collyre gentamycine
Ampicilline inj.1g
Ampicilline inj. 500
Métronidazole inj.
Gentamycine inj.80
Gentamycine inj.20
Oxytocine injectable
Sulfate de Magnésie inj.
Gluconate de calcium inj
Chlorhexidine Gel
Misoprostol Cp
MEDICAMENTS TRACEURS
Quantité
Perdue : Quantité
expirée, Quantit restante à Stock Disponible Nombre
Quantité Quantité
Stock au début du QuantitéUtili cassée, é sortie la fin du et Utilisable à des jours
Désignation reçue durant redéploy
mois (1) sée (3) avariée, aux AC mois (7)= l’inventaire de rupture
le mois (2) ée (4)
vol, (6) (1+2)- (SDU) (8) de stock
effractio (3+4+5+6)
n (5)
Albendazole cp 400 mg
Amoxicilline poudre pour sirop 250 mg
Amoxicilline gélule 500 mg
Amoxicilline + Acide clavulanique poudre pour solution
injectable 1 g /200 mg
Beclométasone solution pour inhalation en flacon
pressuré
Benzylpénicilline 1MUI inj
Cotrimoxazole cp 120 mg
Cotrimoxazole cp 480 mg
Dompéridone cp 10 mg
Fer acide folique cp 240 mg
Gentamycine inj 80 mg
Hydrochlorothiazide cp 25 mg
Ibuprofène cp 200 mg
Métoclopramide cp 10 mg
Metronidazole cp 250 mg
Nicardipine cp 20 mg
Paracétamol cp 500 mg
Phénobarbital cp 50 mg
SRO + Zinc
Tableau 19 : GESTION FINANCIÈRE (Source : Bon de livraison/Rumer/Bons de soins /Livre de caisse/Livre de Banque /Relevé bancaire)
I-SITUATION MEDICAMENTS (VALEUR EN ARIARY)
Valeurs
Théorique
Valeurs des Entrées au cours du Écart
Valeurs des Sorties au cours du mois (vente des Fin du mois
mois (dotation / livraison en cours
médicaments et consommables aux malades,
médicaments et consommables)
médicaments périmés, avariés, redéployés, …) (3)
(avec majoration) (2)
Valeurs Fin du Valeurs
Observat
mois précédent = Physique
ion
valeur début du 4 = 1 + 2 -3 Fin du mois 6=5–4 (explicati
Médicaments (Fanome) mois en cours en cours
on de
(Selon (Inventaire
l’écart)
l’inventaire) (1) ) (5)
Vente
Livraison Médicamen
aux
médicaments Autres ts Redéployés,
Subvention Vente au Agents Vol,
et (Dons, inutilisable médicaments
État malade Commu effraction
consommabl prêt, …) s (périmés, prêtés
nautair
es FANOME avariés
es
II-SITUATION FINANCIERE : FANOME (VALEUR EN
ARIARY)
Solde théorique
Fin du mois en
Dépenses au cours du mois cours
Solde Fin du mois Recette au cours du mois (2)
(3) Observ
précédent = Montant à
ation
valeur début du rembourser Solde en Solde en Total Écart
(explica
mois en cours par CNSS caisse (6) banque (7) 8= 5+6+7 9 = 8-4
tion de
(Banque et (5)
l’écart)
Caisse) (1) 4=
Autres Autres (1 + 2)– 3
Achats
Vente (CSB, Restitution recettes
Médicam Fonds (divers
AC, CNSS, vol & (redéploi
ents et d’équit frais et
Voucher, Détourneme ement,
consom é fonctionne
autres …) nt dotations
mables ment)
)
PhaGCom
Dentisterie
III-SITUATION FINANCIERE : FONDS D’EQUITE
(VALEUR EN ARIARY)
Solde Fin du mois Solde
précédent = théoriq
valeur début du Dépenses au cours ue Fin Solde en
Recette au cours du mois Solde en banque Total Écart
mois en cours du mois du mois caisse
(Banque et en Observatio
caisse) cours n
Sources (explicatio
(relevé n de
bancaire) l’écart)
1 3/135 des 2 Autres à 4 = 1 +
Montant3 2–3
5 7=5+6 8=7–4
recettes préciser
Subvention, bons de
médicament dans la 6
dons, autres soins
s colonne
entrées (rembour
PhaGCom consommabl observat
sement)
Dentisterie es ions
TABLEAU 20 : CAUSES DE DECES CIM 10 (Source : certificat de décès et/ou constatation des décès [Interroger succinctement la proche de décédé], autopsie…)
0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans 5 – 14 ans 15 – 24 ans 25 – 59 ans 60 ans et plus
CIM 10 CAUSES DE DECES
M F M F M F M F M F M F M F M F
Maladies
A00-B99 infectieuses et
parasitaires
B54 Paludisme
C00-D48 Tumeurs
D50-D89 Maladies de sang
Maladies
E00-E90
endocriniennes
F00-F99 Troubles mentaux
Maladies de
G00-G99
système nerveux
H00-H59 Maladies de l'œil
Maladies de
H60-H95
l'oreille
Maladies de
I00-I99 l'appareil
circulatoire
Maladies de
J00-J99 l'appareil
respiratoire
Maladies de
K00-K93
l'appareil digestif
Maladies de la
L00-L99
peau
Maladies de
l'appareil
M00-M99
ostéoarticulaire,
muscles
Maladies de
N00-N99 l'appareil génito-
urinaire
Grossesse,
O00-O99
accouchement
Affections période
P00-P96
périnatale
Malformations
Q00-Q99
congénitales
Signes anormaux
R00-R99 des examens
cliniques
Lésions
S00-T98
traumatiques
V01-Y98 Causes externes
Total décès :
Tableau 21: MESSAGES A TRANSMETTRE
RETRO
OBSERVATIONS / REMARQUES PAR FS INFORMATION DE
L’EMAD
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA LEPRE (cahier
de traitement)
NB : LE TABLEAU CI-DESSOUS est à compléter au
niveau CSB et à remettre au responsable Lèpre
du District sans SAISIR DANS LE LOGICIEL GESIS
CSB NOUVELLE VERSION2015
Lèpre Liste des entrants durant le mois
Nom, Prénom, Adresse complète (préciser si extra Statut à Début
N° matricule Forme MB/PB Degré invalidité Score YMP
Age, Sexe district) l’entrée traitement
Liste des malades en réaction durant le mois
Lieu de
N° matricule Nom et prénom Période de survenue** Forme MB/PB Gravité (modérée/sévère) Traitement (AINS/corticoïde)
référence
Liste des sorties durant le mois
Statut à la
N° matricule Nom et prénom Adresse Forme MB/PB Degré invalidité Score YMP Date fine de traitement
sortie***
* Pour les cas réadmis
**Statut à l’entrée : Nouveau cas (NC), Réadmis (Réad), Rechute (Rech), Transfert (Trans)
Statut à la sortie : Guéri (G), Abandon (Aband), Transféré (Trans), Erreur de Diagnostic (ED),
Décédé (DCD)
***Période de survenue : avant le traitement ou au cours du traitement ou après le traitement.
NB : En cas d’absence d’entrée et de sortie, écrire
NEANT OU METTRE TRAIT OBLIQUE
RAPPORT MENSUEL D’ACTIVITES INTEGREES DES CSB
(Activités Curatives /Prévention / Maternité/ Gestion des intrants/Gestion Financière)
Mois : AOUT
Année : 2025
Tableau 1 : IDENTIFICATION DE LA FORMATION SANITAIRE
Type et Nom du CSB :
N° d’identification du CSB (code CSB)
Commune :
Statut administratif du CSB : Public
SDSP de : TSIHOMBE DRSP de :
(Public / Privé non lucratif / Privé lucratif)
Tableau 2 : TRANSMISSION DES RAPPORTS
Rapport adressé au CSB le : 09/07/2025
Nom / Titre / Signature :
(à remplir par le chef CSB)
Rapport reçu au SDSP le :
Nom / Titre / Signature :
(à remplir par le responsable au niveau SDSP)
Tableau 3 : COMMUNICATION ET SENSIBILISATION
Programme et/ou Activités Homme Femme Total
Santé Mentale et Soutien Psychosocial 0 14 14
Cas de VBG 0
Sensibilisations 11 105 116
Tableau 4 : NOUVEAUX CAS DE MALADIES VUES EN CONSULTATIONS EXTERNES (Registre de Consultation Externe, pré-rapport)
0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans 5 - 14 ans 15 – 24 ans 25 – 59 ans 60 ans et plus Référé
Diagnostic de la maladie/Symptômes TOTAL M TOTAL F TOTAL
M F M F M F M F M F M F M F M F M F
Maladies prioritaires à surveiller
Signes d’Infections Bactériennes Graves 0 0 0 0 0
Pneumonie sévère 0 0 0 0 0
Dysenterie/Diarrhée sanguinolente 0 0 0 0 0
Suspicion de Fièvre Typhoïde 1 1 0 0 0 0
Diarrhées avec déshydratation 0 0 0 0 0
Diarrhées sans déshydratation 2 2 0 0 2 2 4
Suspicion de Cholera 0 0 0 0 0
Syndrome grippal 0 0 0 0 0
Varicelle 0 0 0 0 0
Oreillon 0 0 0 0 0
IRA (Toux avec Rhume ou Maux de gorge ou Otite et
0 0 0 0 0
Fièvre apparue depuis moins de 15 jours)
Pneumonie 2 3 0 0 2 3 5
Toux ou Rhume 1 1 1 0 0 1 2 3
Asthme 1 0 0 0 1 1
Maux de gorge 0 0 0 0 0
MAPI grave 0 0 0 0 0
MAPI mineur 0 0 0 0 0
Suspicion de rougeole/rubéole 0 0 0 0 0
Diphtérie 0 0 0 0 0
Coqueluche 0 0 0 0 0
Tétanos 0 0 0 0 0
Paralysie Flasque Aigue 0 0 0 0 0
Écoulement génital 0 0 0 0 0
Ulcération génitale 1 0 0 0 1 1
Infection à VIH 0 0 0 0 0
Paludisme simple 0 0 0 0 0
Paludisme chez les femmes enceintes 0 0 0 0 0
Paludisme grave autre que FE 0 0 0 0 0
Nombre de patients ayant reçu un traitement de pré-
0 0 0 0 0
référence pour un Paludisme grave
Toux plus 3 semaines 1 0 0 1 0 1
Suspicion de Tuberculose 0 0 0 0 0
Tuberculose confirmée Bascilloscopie (CDT CSB) 0 0 0 0 0
Lèpre Pauci Bacillaire (PB) 0 0 0 0 0
Lèpre Multi Bacillaire (MB) 0 0 0 0 0
Anémie 0 0 0 0 0
Insuffisance pondérale 0 0 0 0 0
Malnutrition Aigüe Modérée 0 0 0 0 0
Malnutrition Aigüe Sévère 0 0 0 0 0
Surpoids / Obésité 0 0 0 0 0
Retard de croissance 0 0 0 0 0
Otite 0 0 0 0 0
Déficience auditive 0 0 0 0 0
Œil rouge traumatique 0 0 0 0 0
Conjonctivite 0 0 0 0 0
Déficience visuelle 0 0 0 0 0
Suspicion de cataracte 0 0 0 0 0
Caries dentaires 0 0 0 0 0
Épilepsie 0 0 0 0 0
Troubles mentaux 0 0 0 0 0
HTA 0 0 0 0 0
Accident Vasculaire Cérébral 0 0 0 0 0
Suspicion de neurocysticercose 0 0 0 0 0
Suspicion de diabète 0 0 0 0 0
Diabète confirmé 0 0 0 0 0
Suspicion de Drépanocytose 0 0 0 0 0
Hydrocèle 0 0 0 0 0
Lymphœdème 0 0 0 0 0
Incrustation des puces chiques dans la peau 0 0 0 0 0
Douleurs articulaires 1 0 0 1 0 1
Infirmité Motrice Cérébrale 0 0 0 0 0
Troubles urinaires 1 0 0 1 0 1
Hématurie 0 0 0 0 0
Fistules obstétricales 0 0 0 0 0
Suspicion de cas de Peste pulmonaire 0 0 0 0 0
Suspicion de cas de peste bubonique 0 0 0 0 0
Ictère 0 0 0 0 0
Autres nouveaux cas de maladies non épidémiques à
0 0 0 0 0
préciser dans l’observation
Évènements ou autre maladies épidémiques inattendus 0 0 0 0 0
Suspicion de méningite 0 0 0 0 0
Suspicion d’Arboviroses (Dengue, Chikungunya) 0 0 0 0 0
Suspicion de Fièvre de la Vallée de Rift 0 0 0 0 0
Autres Fièvres hémorragiques 0 0 0 0 0
Toxi -Infection Alimentaire Collective 0 0 0 0 0
Intoxication par consommation d’Animaux Marins 0 0 0 0 0
Morsures/griffures par animal à sang chaud 0 0 0 0 0
Suspicion de rage humaine 0 0 0 0 0
Total Consultants: toutes causes - - 0 0 0
Signes généraux de danger 0 0 0 0 0
Maladies fébriles toutes causes confondues 0 0 0 0 0
…………………
Nombre d’épisodes de TIAC :
……..
Nombre d’épisodes d’ICAM (Temps) : ………………………..
…………………
Nombre des sinistrés :
……..
Nombre des sinistrés prise en charge : ………………………..
Tableau 5: SUIVI DES MALADIES CHRONIQUES NON TRANSMISSIBLES (MCNT)
0-4 ans 5-9ans 10-14ans 15–17 ans 18–24 ans 25 -59 ans 60 ans et plus Référé
Ancien cas
M F M F M F M F M F M F M F M F
HTA
Diabète confirmé
Asthme
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tableau 6 : NOUVEAUX CAS DE TRAUMATISMES ET VIOLENCES VUES EN CONSULTATIONS EXTERNES (Registre Consultation Externe, pré-rapport)
0-4 ans 5-9ans 10-14ans 15 - 17 ans 18 - 24 ans 25 -59 ans 60 ans et plus Référé
Nombre des victimes
M F M F M F M F M F M F M F M F TOTAL M TOTAL F TOTAL TOTAL F TOTAL
Violences sexuelles 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Violences basées sur le genre (autres que violences
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sexuelles) 0 0 0 0 0
Autres violences 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Accidents de circulation (AC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Accidents de travail (AT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tentative de Suicide 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Autres cas de traumatismes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tableau 7 : UTILISATION – FREQUENTATION - PRESCRIPTION – MODE DE PAIEMENT(RCE, Ordonnance facture,
bon de soins)
Total des Consultants : nouveaux cas
1369
(Tab 4 + Tab 6)
Nombre Nombre
total des total
Nombre total
Consultation d’ordonn
d’ordonnanc
s : nouveau ances
Mode de paiement des dépenses de santé es prescrites
cas et servies à
(ordonnance
ancien cas la
facture)
(suivi du pharmaci
mois) e
Paiement Direct
CNSS
Prises en charge Autres prises en
charge
Bon de soin
Total 0 0 0
Tableau 8 : DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE : I- PALUDISME
Nombre cas de Test RDT (+) Test Genre
RDT Microscopie Traitement Primaquine Artésunate Artésuna
Age fièvre toutes Microscopi
effectués effectuée ACT Cp Cp Suppo te inj
causes (cf tab 4) e (+)
101 110 111 M F
2 - 11 mois
1 - 5 ans 1 1
6 - 13 ans
14 – 24 ans
25 ans et plus
Total 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MIDs pour enfants moins de 5 ans malades vus en CE (cibles en 5 maladies prioritaires):
MIDs pour groupe à risque (migrants/réfugiés/personnes déplacées): ²
II- PRISE EN CHARGE INTEGREE DES MALADIES DE L’ENFANT
Diarrhées correcte
Alimenta
Diarrhées (cf. correctemen Pneumonie ment
PCIME chez les enfants moins de 5 ans (RCE) tion de
tab.4) t traitées (cf. tab. 4) traitée
l’enfant
Nombre nouveaux cas 4 par Zinc/SRO 6 par
1
III- REFERENCE CONTRE REFERENCE
Nb d’enfants
malades < 5
Nb d’enfants
ans référés
malades < 5 ans Nb d’enfants
aux centres
contre référés aux malades < 5
Nb d’enfants malades < 5 ans référés par les hospitaliers
sites ans référés
Agents communautaires reçus au CSB contre
communautaires aux centres
référés au
(Fiche de contre hospitaliers
CSB (Fiche
référence)
de contre
référence)
0 0 0
IV- LESIONS PRE-CANCEREUSES DU COL UTERIN
Anomalie
au niveau
du sein
IVA+ traitées
Femmes (nodule,
Age IVA + par TOTAL
dépistées par IVA ulcératio
cryothérapie
n,
écouleme
nt…)
18 -24 ans 0
25 - 49 ans 0
Total 0 0 0 0 0
Tableau 9 : DEPISTAGE IST / VIH (Registre confidentiel de Counseling et de dépistage_ Registre Consultation Externe)
Cas écoulement Dépistés Syphilis
Dépistage Syphilis
génital syphilis positif
Nombre nouveaux cas
GROUPES
AGE SEXE PCPER GROUPES SPÉCIFIQUES
VULNERABLES
Autres groupes à
PTME
AUTRES
Tuberculeux
Patients IST
vulnérables
Détenus
VIH Total risques
Jeunes
HSH
20 - 24 25 - 49 49 ans
CDI
Enceintes
PS
< 10 ans 10 - 14ans 15 - 19ans M F Enfants nés
Femmes
ans ans et plus
de mère
séropositiv
e
Nb des clients ayant été dépisté
Nb des clients ayant reçu du counseling post-test
Nb des clients dépisté séropositifs
Tableau 10: SUIVIS DES ACTIVITES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH : I- SITUATION DES PVVIH
Masculin Féminin PCPER
Nombre de PVVIH 1-4 Total
< 1 an 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans < 1 an 5 - 14 ans > 15 ans PS HSH CDI
ans
Suivies fin du mois précédent 3 32 35
Nouveau cas du mois
Dépisté TB du mois
Dépisté TB + du mois
Entrant transféré du mois
Perdue de vue récupérées du mois
Perdues de vue du mois
Décédées du mois
Sortant transféré du mois
Suivies fin du mois en cours 3 32 35
II- TRAITEMENT
Suivi du traitement
Masculin Féminin PCPER
Type de traitement 1-4 Total
< 1 an 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans < 1 an 5 - 14 ans > 15 ans PS HSH CDI
ans
PVVIH sous ARV
Femmes enceintes
PVVIH effectuant PCR
Charge virale <1000 copies
PVVIH sous ARV et Traitement antituberculeux
III- PROPHYLAXIE IO - ARV - AES
3.1. Prophylaxie IO
Masculin Féminin
Type de prophylaxie Total
0-28j 29j-11m 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans 0-28j 29j-11m 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans
PVVIH sous prophylaxie CTX
PVVIH sous prophylaxie INH
3.2. Prophylaxie ARV
Viol AES
Milieu de Total
Femmes Hommes Fille Garçons Autres
soins
Nombre de cas 0
IV- SUIVI DE NOUVEAU NÉ D’UNE MÈRE
SÉROPOSITIVE AU VIH
Testé par PCR PCR +
Nbr Total de nouveau-né Sous PTME + de 6
0-6 + de 6 0-6
semaine
semaines semaines semaines
s
V-PLANNING FAMILIAL CHEZ LES FEMMES PVVIH
(DANS LE CADRE DE LA PTME)
Sous
Nbr Total Femmes PVVIH contraceptifs
modernes
Tableau 11 : PROGRAMME NUTRITION (Registre Consultation Externe, Registre Surveillance Nutritionnelle des Enfants)
Surveillance nutritionnelle des enfants moins de 5 ans (pesée périodique et consultation externe)
Tranches d’âge Enfants pesés et Enfants mesurés par PB et Insuf pond Retard de croissance Malnut Aigue modérée Malnut Aigue sévère Conseils
Enfants pesés Enfants mesurés
mesurés détectés par œdèmes
115mm=<PB<1
P/A inf-2ET T/A inf -2ET P/T inf -2ET P/T inf -3ET PB<115 mm Œdèmes AME Divers Alimentations
25 mm
M F M F
0-5 mois
6-11 mois
12-23 mois
24-59 mois
Total 283 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Prise en Charge CRENAS Enfants ayant reçus
Nb
Sorties enfant (y compris SSME)
Nb enfant
ayant
ayant un
une
Gain de
Durée
poids <
Admis
e
Tranches d’âge
ie
de
ns
ol
és
rt
4g/kg/j
is
az
A
do
So
séjour
éd
ér
pour les
nd
t.
an
éc
es
u
Vi
(>=45
be
G
Ab
sortis
D
tr
Jours)
Al
Au
guéris par
pour les
P/T
sortis
guéris
6 – 11 mois 4 0 0 0 0 0 0 2 0
12– 23 mois 10 0 0 0 0 0 0 4 4
24 – 59 mois 1 0 0 0 0 0 0 1 1
Total 15 0 0 0 0 0 0 7 5
Nb échantillons Nb test
Nutrition Nutrition Filles Garçons
effectués positif
Fer
(niveau
Analyse de l’iodation de sel école /com
munautair
e)
● Nombre de femmes conseillées sur la diversification alimentaire de l’enfant :/____/
● Nombre de femmes conseillées sur l’alimentation de l’enfant malade : /____/
Tableau 12 : CONSULTATION PRÉNATALE (Registre Consultation Pré Natale et Registre confidentiel de Counseling
et Dépistage, Carnet de santé)
Non
Total CPN : Scolarisé
Scolarisé
Femmes
Enceintes vues
en CPN,
Total CPN : 0 18 0
diagnostiquée
s
hypertendues
Femmes
Enceintes vues
Femmes enceintes vues en 1ère CPN 0 9 en CPN, 0
dépistées du
diabète
Femmes
Enceintes vues
Femmes enceintes <15 ans vues en 1ère CPN 0 0 0
en CPN,
diabétique
Femmes
Enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes entre 15 – 17 ans vues en 1ère CPN 0 0 0
ayant effectué
la sérologie de
la syphilis
Femmes
enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes18 ans et plus vues en 1ère CPN 0 9 0
grossesse
dépistées à la
syphilis (+)
Femmes
enceintes vues
en 1èreCPN
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant reçu syphilis (+)
0 8 0
FAF/MMS ayant reçu 3
doses de
Benzathine
Pénicilline
Femmes
enceintes
moins de 4
Femmes enceintes ayant pris au moins 30 comprimés mois de
0 7 0
de FAF/MMS pendant la CPN grossesse
vues en 1ère
CPN dépistées
à la syphilis
Femmes
enceintes
moins de 4
Femmes enceintes moins de 4 mois de grossesse vues mois de
0 3 0
en 1ère CPN grossesse vue
en 1ère CPN
dépistées
syphilis (+)
Femmes enceintes ayant effectué 4 CPN et plus 0
Femmes
enceintes vues
Femme enceintes ayant effectué 8 contacts 0 0 en 1ère CPN 0
ayant fait le
test VIH
Femmes
Enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant eu MID 0 0 ayant fait le 0
test VIH et
retiré leurs
résultats
Femmes
enceintes vues
Femmes enceintes testées positives pour le paludisme 0 0 en 1ère CPN 0
dépistées VIH
(+)
Femmes
enceintes
Femmes enceintes ayant reçu : TPI1 0 8 référées par 0
les AC reçues
par les CSB
Femmes
enceintes
reçues par les
Femmes enceintes ayant reçu : TPI2 0 4 0
CSB et contre
référées aux
AC
Femmes
enceintes
Femmes enceintes ayant reçu : TPI 3 0 2 référées au 0
niveau
supérieur
Femmes enceintes ayant reçu : TPI3 et plus 0 0
· Nombre de femmes enceintes conseillées en diversification alimentaire chez la femme enceinte : /18___
· Nombre de femmes enceintes conseillées en prise de FAF/MMS : /_18__
· Nombre de femmes enceintes conseillées en initiation précoce de l’allaitement : /__18__/
Tableau 13 : ACTIVITÉS DE MATERNITÉ (Registre Accouchement Post Natal)
Nouveau-
Nouveau- nés, nés de
25 ans et
10 -14 ans 15 -17 ans 18 – 24 ans nés 17 mères
plus
vivants infectées par
le VIH
Nouveau-
nés avec Nouveau-nés
poids ayant reçu
Accouchements une
< 2500 g prophylaxie
dans le aux ARV
centre
Nouveau-
nés ayant
reçu
Nouveau-nés
Chlorhexi
vivants, nés
Avortements complets dine
de mères
immédiat
syphilitiques
ement
après
naissance
Nouveau-nés
asymptomati
Nouveau- ques, nés de
nés avec mères
Avortements incomplets Infections syphilitiques
ombilicale , ayant reçu
s une dose de
Benzathine
Pénicilline
ement d’autopsie
Décès maternels après verbale de
accouche décès
Complication accouchement Nouveau-nés
Nouveau- Nouveau-nés
nés à avec
risque de malformatio
paralysie ns
Hémorragie Travail prolongé
cérébrale congénitales
(anoxie, , bec de
ictère lièvre, fente
intense et palatine…
prolongé, Nouveau-nés
Infection post partum Éclampsie prématur avec Pieds
é) bots
Mort-nés Mort-nés
Pré éclampsie
Frais Macérés
Nombre de
Nouveau-
nouveau-nés
nés
n’ayant pas
n’ayant
respiré ni
Nombre de femmes prises en charge par Sulfate de Magnésie inj. pas
crié à la
respiré ni
naissance
crié à la
réanimée
naissance
réveillé
AME
Période Après
Dans les Dans les 3-
Post partum 0-24h 2èj-28èj 1èreheure / 0-6 visites post Dans les 24h la6èmesemai
48-72h 14 jours
_/ mois /--/ natales ne
Démonstra
tion
Décès néonatal 17 Nb CPoN
Technique
AME
Tableau 14 : PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (Fiche de pointage, carte infantile, Registre de vaccination, Cahier IEC)
Stratégie
Stratégie avancée planifiée : avancée
réalisée :
Stratégie
Stratégie fixe planifiée : fixe
réalisée :
Polio Oral (VPO) Vaccin Penta (DTC-HepB-Hib) PCV_ 10 Rotavirus VAR/RR
Polio
Cibles Stratégies BCG PCV_ 10- VAR2 (15-
VPO-0 VPO-1 VPO-2 VPO-3 Inactivé Penta-1 Penta-2 Penta-3 PCV_ 10-1 PCV_ 10-2 Rota-1 Rota-2 VAR-1
3 18mois)
(VPI)
Fixe
0-11 mois
Avancée/Mobile
Total
0-11 mois
Fixe 0
1-5 ans
Avancée/Mobile
Total
0
1-5 ans
● Enfants complètement vaccinés: /____/
● Enfants non vaccinés en DTCHépBHib3 : /____/
● MIDs distribuées pour les enfants de moins de 1 an complètement vaccinés : /____/
● Mère d’enfants 0-6 mois conseillées en AME durant les séances de vaccination : /____/
● Mère d’enfants 6-23 mois conseillées en Diversification alimentaire chez l’enfant durant les séances de vaccination : /____/
● Mère d’enfants 0-6 mois conseillées en Continuation de l’allaitement maternel jusqu’à 2 ans durant les séances de vaccination : /____/
VAT2
Cibles VAT1 /Td1
et+/Td2 et +
Femmes Enceintes 7 5
Femmes en âge de reproduction
Cibles HPV1 HPV2
Jeunes Filles
Manifestations Adverses Post-Immunisation
(MAPI)
Cas
Type de MAPI Cas notifiés
investigués
MAPI Mineures
MAPI Graves
Total
Nombre
d’équipe
Etat de fonctionnalité de l’équipement de chaîne de froid Nombre
ments
Nombre d’alarmes au de jours
Températures extrêmes du réfrigérateur au cours du mois de
cours du mois d’arrêt
chaine
du
Maximale Négatives Positives de froid
Minimale (T°) réfrigérat
(T°) (Nb) (Nb) fonction
eur dans
nels à la
le mois
fin du
Communication et mobilisation sociale : mois
Stratégie Planifiée Réalisée
Emissions Radio/Télé
Dialogue communautaire
Tableau 15 : PLANIFICATION FAMILIALE (Registre Planning Familial, Échéancier)
Nb de nouveaux utilisateurs Nb d’utilisateurs réguliers Nb de perdus de vue
Méthodes Produits 20 -24 25 ans 10-14 25 ans et 25 ans et
10-14 ans 15-19 ans 15-19 ans 20 -24 ans 10-14 ans 15-19 ans 20 -24 ans
ans et plus ans plus plus TOTAL
Stratégie fixe
Microgynon 0
Contraceptifs oraux
Microlut 0
DMPA-IM O 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 4
Contraceptifs Injectables
DMPA-SC 0
Spermicides vaginaux Conceptrol 0
Préservatif
0
Masculin
Préservatifs
Barrière
Féminins 0
DIU/Copper Tcu
380 0
Implanon NXT 0
Implants
Levoplant 0
Levonorgestrel
0,75 0
Contraception d’Urgence
Levonorgestrel
1,50 0
Collier du cycle 0
Naturelle MAMA 0
PFN 0
Section des
CCV trompes 0
Vasectomie 0
Total 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 4
Stratégie avancée
Implants Implanon
Barrière DIU
· Nombre de femmes réparées de fistules ayant bénéficié de PF : /__0__/
· Nombre de femmes ayant bénéficié de contraception d’urgence : /__0__/
· Nombre de femme ayant bénéficié de PF Post Abortum : /__0__/
· Nombre utilisateurs PF Post partum immédiat : /__O__/
Tableau 16 : ACTIVITÉS DE DENTISTERIE (Registre dentisterie)
Soins
Nouveaux Consultation Autres Radiogr
Tranches d’âge Extractions obturate
Consultants s soins aphie
urs
< 15ans
15ans et plus
Tableau 17 : SANTE SCOLAIRE (Cahier d’enregistrement ou registre, cahier test iode)
6 à 9 ans 10 à 14 ans 15 et plus
Santé Scolaire
M F M F M F
Élèves/jeunes vus en visite médicale
Élèves/jeunes ayant Problèmes de santé
Nombres de MID distribués aux enfants scolarisés
Tableau 18 : GESTION DE STOCK DES INTRANTS GRATUITS ET FANOME (Fiche de pointage, Fiche de stock, RUMER)
INTRANTS GRATUITS
Quantité Quantité
Perdue : Quantit restante à Stock Disponible Nombre
Quantité Quantité
Stock au début du Quantités expirée, é sortie la fin du et Utilisable à des jours
DÉSIGNATION reçue durant redéploy
mois (1) Utilisées (3) cassée, aux AC mois (7)= l’inventaire de rupture
le mois (2) ée (4)
avariée (6) (1+2)- (SDU) (8) de stock
(5) (3+4+5+6)
Programme : PEV(en dose pour les vaccins)
BCG 0
VPO 0
VPI 0
DTC HépBHib 0
PCV 10 0
Rotavirus 0
VAR/RR 0
VAT/TD 0
Kit Rougeole 0
Kit PFA 0
HPV 0
SAB 0,5ml 0
SAB 0,05ml 0
Seringue 2ml 0
Seringue 5ml 0
Boîte de sécurité 0
Solvant BCG (flacon) 0
Solvant VAR (flacon) 0
Pétrole (litre) 0
Nbr de jour de fonctionnalité du réfrigérateur dans le mois : ……….
Programmes : Paludisme
SulfadoxinePyriméthamine femme enceinte (cp) 120 42 78 0
RDT 15 2 13 0
ACT : 2-11m 0
ACT : 1-5ans 0
ACT : 6-13ans 0
ACT : 14ans et plus 0
MID de routine 0
Artesunate injectable 0
Artesunate suppo 0
Primaquine 0
Autres produits palu à préciser 0
Programmes : IST/VIH
Préservatifs masculins 0
Préservatifs féminins 0
Benzathine Pénicilline 0
Kit écoulement génital 0
Kit ulcération génitale 0
SD Bioline syphilis 0
1er Test VIH (Détermine) 10 1 9 0
2è Test VIH (Unigold) 0
3è Test VIH (SD Bioline VIH) 0
TDF 3TC EFV 0
TDF 3TC DTG 0
Programmes : Nutrition
Plumpynut (en sachet) 1650 597 1053 0
Amoxicilline 380 128 252 0
Vitamine A 100 000 UI en boite 0
Vitamine A 200 000 UI en boite 0
SRO/Zinc 0
Albendazole 400mg en boites 0
Programmes : PF
LoFemenal 0
Microgynon 0
Ovrette 0
Microlut 0
Dépo-Provera DMPA IM 30 4 26 0
SaynaPress DMPA SC 0
Mégestron 0
Conceptrol 0
DIU 0
Implanon NXT 0
Levoplant 0
Collier du cycle 0
Programmes : Lèpre
PCT MBA
PCT MBE
PCT PBA
PCT PBE
Prédnisolone
Programmes : MSR
KIA gratuits
Collyre gentamycine
Ampicilline inj.1g
Ampicilline inj. 500
Métronidazole inj.
Gentamycine inj.80
Gentamycine inj.20
Oxytocine injectable
Sulfate de Magnésie inj.
Gluconate de calcium inj
Chlorhexidine Gel
Misoprostol Cp
MEDICAMENTS TRACEURS
Quantité
Perdue : Quantité
expirée, Quantit restante à Stock Disponible Nombre
Quantité Quantité
Stock au début du QuantitéUtili cassée, é sortie la fin du et Utilisable à des jours
Désignation reçue durant redéploy
mois (1) sée (3) avariée, aux AC mois (7)= l’inventaire de rupture
le mois (2) ée (4)
vol, (6) (1+2)- (SDU) (8) de stock
effractio (3+4+5+6)
n (5)
Albendazole cp 400 mg
Amoxicilline poudre pour sirop 250 mg
Amoxicilline gélule 500 mg
Amoxicilline + Acide clavulanique poudre pour solution
injectable 1 g /200 mg
Beclométasone solution pour inhalation en flacon
pressuré
Benzylpénicilline 1MUI inj
Cotrimoxazole cp 120 mg
Cotrimoxazole cp 480 mg
Dompéridone cp 10 mg
Fer acide folique cp 240 mg
Gentamycine inj 80 mg
Hydrochlorothiazide cp 25 mg
Ibuprofène cp 200 mg
Métoclopramide cp 10 mg
Metronidazole cp 250 mg
Nicardipine cp 20 mg
Paracétamol cp 500 mg
Phénobarbital cp 50 mg
SRO + Zinc
Tableau 19 : GESTION FINANCIÈRE (Source : Bon de livraison/Rumer/Bons de soins /Livre de caisse/Livre de Banque /Relevé bancaire)
I-SITUATION MEDICAMENTS (VALEUR EN ARIARY)
Valeurs
Théorique
Valeurs des Entrées au cours du Écart
Valeurs des Sorties au cours du mois (vente des Fin du mois
mois (dotation / livraison en cours
médicaments et consommables aux malades,
médicaments et consommables)
médicaments périmés, avariés, redéployés, …) (3)
(avec majoration) (2)
Valeurs Fin du Valeurs
Observat
mois précédent = Physique
ion
valeur début du 4 = 1 + 2 -3 Fin du mois 6=5–4 (explicati
Médicaments (Fanome) mois en cours en cours
on de
(Selon (Inventaire
l’écart)
l’inventaire) (1) ) (5)
Vente
Livraison Médicamen
aux
médicaments Autres ts Redéployés,
Subvention Vente au Agents Vol,
et (Dons, inutilisable médicaments
État malade Commu effraction
consommabl prêt, …) s (périmés, prêtés
nautair
es FANOME avariés
es
II-SITUATION FINANCIERE : FANOME (VALEUR EN
ARIARY)
Solde théorique
Fin du mois en
Dépenses au cours du mois cours
Solde Fin du mois Recette au cours du mois (2)
(3) Observ
précédent = Montant à
ation
valeur début du rembourser Solde en Solde en Total Écart
(explica
mois en cours par CNSS caisse (6) banque (7) 8= 5+6+7 9 = 8-4
tion de
(Banque et (5)
l’écart)
Caisse) (1) 4=
Autres Autres (1 + 2)– 3
Achats
Vente (CSB, Restitution recettes
Médicam Fonds (divers
AC, CNSS, vol & (redéploi
ents et d’équit frais et
Voucher, Détourneme ement,
consom é fonctionne
autres …) nt dotations
mables ment)
)
PhaGCom
Dentisterie
III-SITUATION FINANCIERE : FONDS D’EQUITE
(VALEUR EN ARIARY)
Solde Fin du mois Solde
précédent = théoriq
valeur début du Dépenses au cours ue Fin Solde en
Recette au cours du mois Solde en banque Total Écart
mois en cours du mois du mois caisse
(Banque et en Observatio
caisse) cours n
Sources (explicatio
(relevé n de
bancaire) l’écart)
1 3/135 des 2 Autres à 4 = 1 +
Montant3 2–3
5 7=5+6 8=7–4
recettes préciser
Subvention, bons de
médicament dans la 6
dons, autres soins
s colonne
entrées (rembour
PhaGCom consommabl observat
sement)
Dentisterie es ions
TABLEAU 20 : CAUSES DE DECES CIM 10 (Source : certificat de décès et/ou constatation des décès [Interroger succinctement la proche de décédé], autopsie…)
0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans 5 – 14 ans 15 – 24 ans 25 – 59 ans 60 ans et plus
CIM 10 CAUSES DE DECES
M F M F M F M F M F M F M F M F
Maladies
A00-B99 infectieuses et
parasitaires
B54 Paludisme
C00-D48 Tumeurs
D50-D89 Maladies de sang
Maladies
E00-E90
endocriniennes
F00-F99 Troubles mentaux
Maladies de
G00-G99
système nerveux
H00-H59 Maladies de l'œil
Maladies de
H60-H95
l'oreille
Maladies de
I00-I99 l'appareil
circulatoire
Maladies de
J00-J99 l'appareil
respiratoire
Maladies de
K00-K93
l'appareil digestif
Maladies de la
L00-L99
peau
Maladies de
l'appareil
M00-M99
ostéoarticulaire,
muscles
Maladies de
N00-N99 l'appareil génito-
urinaire
Grossesse,
O00-O99
accouchement
Affections période
P00-P96
périnatale
Malformations
Q00-Q99
congénitales
Signes anormaux
R00-R99 des examens
cliniques
Lésions
S00-T98
traumatiques
V01-Y98 Causes externes
Total décès :
Tableau 21: MESSAGES A TRANSMETTRE
RETRO
OBSERVATIONS / REMARQUES PAR FS INFORMATION DE
L’EMAD
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA LEPRE (cahier
de traitement)
NB : LE TABLEAU CI-DESSOUS est à compléter au
niveau CSB et à remettre au responsable Lèpre
du District sans SAISIR DANS LE LOGICIEL GESIS
CSB NOUVELLE VERSION2015
Lèpre Liste des entrants durant le mois
Nom, Prénom, Adresse complète (préciser si extra Statut à Début
N° matricule Forme MB/PB Degré invalidité Score YMP
Age, Sexe district) l’entrée traitement
Liste des malades en réaction durant le mois
Lieu de
N° matricule Nom et prénom Période de survenue** Forme MB/PB Gravité (modérée/sévère) Traitement (AINS/corticoïde)
référence
Liste des sorties durant le mois
Statut à la
N° matricule Nom et prénom Adresse Forme MB/PB Degré invalidité Score YMP Date fine de traitement
sortie***
* Pour les cas réadmis
**Statut à l’entrée : Nouveau cas (NC), Réadmis (Réad), Rechute (Rech), Transfert (Trans)
Statut à la sortie : Guéri (G), Abandon (Aband), Transféré (Trans), Erreur de Diagnostic (ED),
Décédé (DCD)
***Période de survenue : avant le traitement ou au cours du traitement ou après le traitement.
NB : En cas d’absence d’entrée et de sortie, écrire
NEANT OU METTRE TRAIT OBLIQUE
RAPPORT MENSUEL D’ACTIVITES INTEGREES DES CSB
(Activités Curatives /Prévention / Maternité/ Gestion des intrants/Gestion Financière)
Mois :
Année :
Tableau 1 : IDENTIFICATION DE LA FORMATION SANITAIRE
Type et Nom du CSB :
N° d’identification du CSB (code CSB)
Commune :
Statut administratif du CSB : Public
SDSP de : TSIHOMBE DRSP de :
(Public / Privé non lucratif / Privé lucratif)
Tableau 2 : TRANSMISSION DES RAPPORTS
Rapport adressé au CSB le : 09/07/2025
Nom / Titre / Signature :
(à remplir par le chef CSB)
Rapport reçu au SDSP le :
Nom / Titre / Signature :
(à remplir par le responsable au niveau SDSP)
Tableau 3 : COMMUNICATION ET SENSIBILISATION
Programme et/ou Activités Homme Femme Total
Santé Mentale et Soutien Psychosocial 0 17 17
Cas de VBG 0
Sensibilisations 44 165 209
Tableau 4 : NOUVEAUX CAS DE MALADIES VUES EN CONSULTATIONS EXTERNES (Registre de Consultation Externe, pré-rapport)
0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans 5 - 14 ans 15 – 24 ans 25 – 59 ans 60 ans et plus Référé
Diagnostic de la maladie/Symptômes TOTAL M TOTAL F TOTAL
M F M F M F M F M F M F M F M F M F
Maladies prioritaires à surveiller
Signes d’Infections Bactériennes Graves 0 0 0 0 0
Pneumonie sévère 0 0 0 0 0
Dysenterie/Diarrhée sanguinolente 0 0 0 0 0
Suspicion de Fièvre Typhoïde 0 0 0 0
Diarrhées avec déshydratation 0 0 0 0 0
Diarrhées sans déshydratation 1 2 0 0 2 1 3
Suspicion de Cholera 0 0 0 0 0
Syndrome grippal 0 0 0 0 0
Varicelle 0 0 0 0 0
Oreillon 0 0 0 0 0
IRA (Toux avec Rhume ou Maux de gorge ou Otite et
1 0 0 1 0 1
Fièvre apparue depuis moins de 15 jours)
Pneumonie 3 2 4 4 1 0 0 7 7 14
Toux ou Rhume 1 1 1 2 4 2 1 1 0 0 7 6 13
Asthme 0 0 0 0 0
Maux de gorge 0 0 0 0 0
MAPI grave 0 0 0 0 0
MAPI mineur 0 0 0 0 0
Suspicion de rougeole/rubéole 0 0 0 0 0
Diphtérie 0 0 0 0 0
Coqueluche 0 0 0 0 0
Tétanos 0 0 0 0 0
Paralysie Flasque Aigue 0 0 0 0 0
Écoulement génital 1 0 0 0 1 1
Ulcération génitale 0 0 0 0 0
Infection à VIH 0 0 0 0 0
Paludisme simple 3 1 2 6 1 1 0 1 7 7 14
Paludisme chez les femmes enceintes 0 0 0 0 0
Paludisme grave autre que FE 0 0 0 0 0
Nombre de patients ayant reçu un traitement de pré-
0 0 0 0 0
référence pour un Paludisme grave
Toux plus 3 semaines 1 1 1 0 0 1 2 3
Suspicion de Tuberculose 1 1 0 0 0 2 2
Tuberculose confirmée Bascilloscopie (CDT CSB) 0 0 0 0 0
Lèpre Pauci Bacillaire (PB) 0 0 0 0 0
Lèpre Multi Bacillaire (MB) 0 0 0 0 0
Anémie 0 0 0 0 0
Insuffisance pondérale 0 0 0 0 0
Malnutrition Aigüe Modérée 1 0 0 1 0 1
Malnutrition Aigüe Sévère 1 0 0 0 1 1
Surpoids / Obésité 0 0 0 0 0
Retard de croissance 0 0 0 0 0
Otite 1 0 0 0 1 1
Déficience auditive 0 0 0 0 0
Œil rouge traumatique 0 0 0 0 0
Conjonctivite 1 0 0 0 1 1
Déficience visuelle 0 0 0 0 0
Suspicion de cataracte 0 0 0 0 0
Caries dentaires 0 0 0 0 0
Épilepsie 0 0 0 0 0
Troubles mentaux 0 0 0 0 0
HTA 0 0 0 0 0
Accident Vasculaire Cérébral 1 0 0 0 1 1
Suspicion de neurocysticercose 0 0 0 0 0
Suspicion de diabète 0 0 0 0 0
Diabète confirmé 0 0 0 0 0
Suspicion de Drépanocytose 0 0 0 0 0
Hydrocèle 0 0 0 0 0
Lymphœdème 0 0 0 0 0
Incrustation des puces chiques dans la peau 0 0 0 0 0
Douleurs articulaires 2 1 1 0 0 3 1 4
Infirmité Motrice Cérébrale 0 0 0 0 0
Troubles urinaires 1 0 0 1 0 1
Hématurie 0 0 0 0 0
Fistules obstétricales 0 0 0 0 0
Suspicion de cas de Peste pulmonaire 0 0 0 0 0
Suspicion de cas de peste bubonique 0 0 0 0 0
Ictère 0 0 0 0 0
Autres nouveaux cas de maladies non épidémiques à
0 0 0 0 0
préciser dans l’observation
Évènements ou autre maladies épidémiques inattendus 0 0 0 0 0
Suspicion de méningite 0 0 0 0 0
Suspicion d’Arboviroses (Dengue, Chikungunya) 0 0 0 0 0
Suspicion de Fièvre de la Vallée de Rift 0 0 0 0 0
Autres Fièvres hémorragiques 0 0 0 0 0
Toxi -Infection Alimentaire Collective 0 0 0 0 0
Intoxication par consommation d’Animaux Marins 0 0 0 0 0
Morsures/griffures par animal à sang chaud 0 0 0 0 0
Suspicion de rage humaine 0 0 0 0 0
Total Consultants: toutes causes - - 0 0 0
Signes généraux de danger 0 0 0 0 0
Maladies fébriles toutes causes confondues 0 0 0 0 0
…………………
Nombre d’épisodes de TIAC :
……..
Nombre d’épisodes d’ICAM (Temps) : ………………………..
…………………
Nombre des sinistrés :
……..
Nombre des sinistrés prise en charge : ………………………..
Tableau 5: SUIVI DES MALADIES CHRONIQUES NON TRANSMISSIBLES (MCNT)
0-4 ans 5-9ans 10-14ans 15–17 ans 18–24 ans 25 -59 ans 60 ans et plus Référé
Ancien cas
M F M F M F M F M F M F M F M F
HTA
Diabète confirmé
Asthme
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tableau 6 : NOUVEAUX CAS DE TRAUMATISMES ET VIOLENCES VUES EN CONSULTATIONS EXTERNES (Registre Consultation Externe, pré-rapport)
0-4 ans 5-9ans 10-14ans 15 - 17 ans 18 - 24 ans 25 -59 ans 60 ans et plus Référé
Nombre des victimes
M F M F M F M F M F M F M F M F TOTAL M TOTAL F TOTAL TOTAL F TOTAL
Violences sexuelles 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Violences basées sur le genre (autres que violences
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sexuelles) 0 0 0 0 0
Autres violences 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Accidents de circulation (AC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Accidents de travail (AT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tentative de Suicide 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Autres cas de traumatismes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tableau 7 : UTILISATION – FREQUENTATION - PRESCRIPTION – MODE DE PAIEMENT(RCE, Ordonnance facture,
bon de soins)
Total des Consultants : nouveaux cas
1369
(Tab 4 + Tab 6)
Nombre Nombre
total des total
Nombre total
Consultation d’ordonn
d’ordonnanc
s : nouveau ances
Mode de paiement des dépenses de santé es prescrites
cas et servies à
(ordonnance
ancien cas la
facture)
(suivi du pharmaci
mois) e
Paiement Direct
CNSS
Prises en charge Autres prises en
charge
Bon de soin
Total 0 0 0
Tableau 8 : DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE : I- PALUDISME
Nombre cas de Test RDT (+) Test Genre
RDT Microscopie Traitement Primaquine Artésunate Artésuna
Age fièvre toutes Microscopi
effectués effectuée ACT Cp Cp Suppo te inj
causes (cf tab 4) e (+)
101 110 111 M F
2 - 11 mois 1 1
1 - 5 ans 8 12 4 5 4 5
6 - 13 ans 8 5 3 3
14 – 24 ans 2 1 3 3
25 ans et plus 2 2 1 1
Total 21 21 0 4 1 11 0 8 8 0 0 0 0
MIDs pour enfants moins de 5 ans malades vus en CE (cibles en 5 maladies prioritaires):
MIDs pour groupe à risque (migrants/réfugiés/personnes déplacées): ²
II- PRISE EN CHARGE INTEGREE DES MALADIES DE L’ENFANT
Diarrhées correcte
Alimenta
Diarrhées (cf. correctemen Pneumonie ment
PCIME chez les enfants moins de 5 ans (RCE) tion de
tab.4) t traitées (cf. tab. 4) traitée
l’enfant
Nombre nouveaux cas 4 par Zinc/SRO
1 6 par
2
III- REFERENCE CONTRE REFERENCE
Nb d’enfants
malades < 5
Nb d’enfants
ans référés
malades < 5 ans Nb d’enfants
aux centres
contre référés aux malades < 5
Nb d’enfants malades < 5 ans référés par les hospitaliers
sites ans référés
Agents communautaires reçus au CSB contre
communautaires aux centres
référés au
(Fiche de contre hospitaliers
CSB (Fiche
référence)
de contre
référence)
0 0 0
IV- LESIONS PRE-CANCEREUSES DU COL UTERIN
Anomalie
au niveau
du sein
IVA+ traitées
Femmes (nodule,
Age IVA + par TOTAL
dépistées par IVA ulcératio
cryothérapie
n,
écouleme
nt…)
18 -24 ans 0
25 - 49 ans 0
Total 0 0 0 0 0
Tableau 9 : DEPISTAGE IST / VIH (Registre confidentiel de Counseling et de dépistage_ Registre Consultation Externe)
Cas écoulement Dépistés Syphilis
Dépistage Syphilis
génital syphilis positif
Nombre nouveaux cas
GROUPES
AGE SEXE PCPER GROUPES SPÉCIFIQUES
VULNERABLES
Autres groupes à
PTME
AUTRES
Tuberculeux
Patients IST
vulnérables
Détenus
VIH Total risques
Jeunes
HSH
20 - 24 25 - 49 49 ans
CDI
Enceintes
PS
< 10 ans 10 - 14ans 15 - 19ans M F Enfants nés
Femmes
ans ans et plus
de mère
séropositiv
e
Nb des clients ayant été dépisté
Nb des clients ayant reçu du counseling post-test
Nb des clients dépisté séropositifs
Tableau 10: SUIVIS DES ACTIVITES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH : I- SITUATION DES PVVIH
Masculin Féminin PCPER
Nombre de PVVIH 1-4 Total
< 1 an 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans < 1 an 5 - 14 ans > 15 ans PS HSH CDI
ans
Suivies fin du mois précédent 3 32 35
Nouveau cas du mois
Dépisté TB du mois
Dépisté TB + du mois
Entrant transféré du mois
Perdue de vue récupérées du mois
Perdues de vue du mois
Décédées du mois
Sortant transféré du mois
Suivies fin du mois en cours 3 32 35
II- TRAITEMENT
Suivi du traitement
Masculin Féminin PCPER
Type de traitement 1-4 Total
< 1 an 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans < 1 an 5 - 14 ans > 15 ans PS HSH CDI
ans
PVVIH sous ARV
Femmes enceintes
PVVIH effectuant PCR
Charge virale <1000 copies
PVVIH sous ARV et Traitement antituberculeux
III- PROPHYLAXIE IO - ARV - AES
3.1. Prophylaxie IO
Masculin Féminin
Type de prophylaxie Total
0-28j 29j-11m 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans 0-28j 29j-11m 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans
PVVIH sous prophylaxie CTX
PVVIH sous prophylaxie INH
3.2. Prophylaxie ARV
Viol AES
Milieu de Total
Femmes Hommes Fille Garçons Autres
soins
Nombre de cas 0
IV- SUIVI DE NOUVEAU NÉ D’UNE MÈRE
SÉROPOSITIVE AU VIH
Testé par PCR PCR +
Nbr Total de nouveau-né Sous PTME + de 6
0-6 + de 6 0-6
semaine
semaines semaines semaines
s
V-PLANNING FAMILIAL CHEZ LES FEMMES PVVIH
(DANS LE CADRE DE LA PTME)
Sous
Nbr Total Femmes PVVIH contraceptifs
modernes
Tableau 11 : PROGRAMME NUTRITION (Registre Consultation Externe, Registre Surveillance Nutritionnelle des Enfants)
Surveillance nutritionnelle des enfants moins de 5 ans (pesée périodique et consultation externe)
Tranches d’âge Enfants pesés et Enfants mesurés par PB et Insuf pond Retard de croissance Malnut Aigue modérée Malnut Aigue sévère Conseils
Enfants pesés Enfants mesurés
mesurés détectés par œdèmes
115mm=<PB<1
P/A inf-2ET T/A inf -2ET P/T inf -2ET P/T inf -3ET PB<115 mm Œdèmes AME Divers Alimentations
25 mm
M F M F
0-5 mois
6-11 mois 6 10 6 10 6 10 6 10 4 5 3 7 1 1 1 3
12-23 mois 15 10 15 10 15 10 15 10 6 3 10 7 2 3 1
24-59 mois 4 8 4 8 4 8 4 8 1 2 1 2 2 5 1 3 1
Total 283 28 25 28 25 28 25 28 0 0 0 0 11 10 14 16 5 9 3 6 0 1 0 0 0 0
51 24
Prise en Charge CRENAS Enfants ayant reçus
Nb
Sorties enfant (y compris SSME)
Nb enfant
ayant
ayant un
une
Gain de
Durée
poids <
Admis
e
Tranches d’âge
ie
de
ns
ol
és
rt
4g/kg/j
is
az
A
do
So
séjour
éd
ér
pour les
nd
t.
an
éc
es
u
Vi
(>=45
be
G
Ab
sortis
D
tr
Jours)
Al
Au
guéris par
pour les
P/T
sortis
guéris
6 – 11 mois 6 0 0 0 0 0 0 0 0
12– 23 mois 3 0 0 0 0 0 0 0 0
24 – 59 mois 5 1 0 0 0 0 0 4 4
Total 14 1 0 0 0 0 0 4 4
Nb échantillons Nb test
Nutrition Nutrition Filles Garçons
effectués positif
Fer
(niveau
Analyse de l’iodation de sel école /com
munautair
e)
● Nombre de femmes conseillées sur la diversification alimentaire de l’enfant :/____/
● Nombre de femmes conseillées sur l’alimentation de l’enfant malade : /____/
Tableau 12 : CONSULTATION PRÉNATALE (Registre Consultation Pré Natale et Registre confidentiel de Counseling
et Dépistage, Carnet de santé)
Non
Total CPN : Scolarisé
Scolarisé
Femmes
Enceintes vues
en CPN,
Total CPN : 0 23 0
diagnostiquée
s
hypertendues
Femmes
Enceintes vues
Femmes enceintes vues en 1ère CPN 0 11 en CPN, 0
dépistées du
diabète
Femmes
Enceintes vues
Femmes enceintes <15 ans vues en 1ère CPN 0 0 0
en CPN,
diabétique
Femmes
Enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes entre 15 – 17 ans vues en 1ère CPN 0 1 0
ayant effectué
la sérologie de
la syphilis
9
Femmes
enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes18 ans et plus vues en 1ère CPN 0 10 0
grossesse
dépistées à la
syphilis (+)
Femmes
enceintes vues
en 1èreCPN
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant reçu syphilis (+)
0 11 0
FAF/MMS ayant reçu 3
doses de
Benzathine
Pénicilline
Femmes
enceintes
moins de 4
Femmes enceintes ayant pris au moins 30 comprimés mois de
0 12 0
de FAF/MMS pendant la CPN grossesse
vues en 1ère
CPN dépistées
à la syphilis
Femmes
enceintes
moins de 4
Femmes enceintes moins de 4 mois de grossesse vues mois de
0 4 0
en 1ère CPN grossesse vue
en 1ère CPN
dépistées
syphilis (+)
Femmes enceintes ayant effectué 4 CPN et plus 0 7 0
Femmes
enceintes vues
Femme enceintes ayant effectué 8 contacts 0 1 en 1ère CPN 0
ayant fait le
test VIH
Femmes
Enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant eu MID 0 0 ayant fait le 0
test VIH et
retiré leurs
résultats
Femmes
enceintes vues
Femmes enceintes testées positives pour le paludisme 0 0 en 1ère CPN 0
dépistées VIH
(+)
Femmes
enceintes
Femmes enceintes ayant reçu : TPI1 0 12 référées par 0
les AC reçues
par les CSB
Femmes
enceintes
reçues par les
Femmes enceintes ayant reçu : TPI2 0 3 0
CSB et contre
référées aux
AC
Femmes
enceintes
Femmes enceintes ayant reçu : TPI 3 0 2 référées au 0
niveau
supérieur
Femmes enceintes ayant reçu : TPI3 et plus 0 2
· Nombre de femmes enceintes conseillées en diversification alimentaire chez la femme enceinte : /___23_/
· Nombre de femmes enceintes conseillées en prise de FAF/MMS : /___23_/
· Nombre de femmes enceintes conseillées en initiation précoce de l’allaitement : /__23_/
Tableau 13 : ACTIVITÉS DE MATERNITÉ (Registre Accouchement Post Natal)
Nouveau-
Nouveau- nés, nés de
25 ans et
10 -14 ans 15 -17 ans 18 – 24 ans nés 17 mères
plus
vivants infectées par
le VIH
Nouveau-
nés avec Nouveau-nés
poids ayant reçu
Accouchements une
< 2500 g prophylaxie
dans le aux ARV
centre
Nouveau-
nés ayant
reçu
Nouveau-nés
Chlorhexi
vivants, nés
Avortements complets dine
de mères
immédiat
syphilitiques
ement
après
naissance
Nouveau-nés
asymptomati
Nouveau- ques, nés de
nés avec mères
Avortements incomplets Infections syphilitiques
ombilicale , ayant reçu
s une dose de
Benzathine
Pénicilline
ement d’autopsie
Décès maternels après verbale de
accouche décès
Complication accouchement Nouveau-nés
Nouveau- Nouveau-nés
nés à avec
risque de malformatio
paralysie ns
Hémorragie Travail prolongé
cérébrale congénitales
(anoxie, , bec de
ictère lièvre, fente
intense et palatine…
prolongé, Nouveau-nés
Infection post partum Éclampsie prématur avec Pieds
é) bots
Mort-nés Mort-nés
Pré éclampsie
Frais Macérés
Nombre de
Nouveau-
nouveau-nés
nés
n’ayant pas
n’ayant
respiré ni
Nombre de femmes prises en charge par Sulfate de Magnésie inj. pas
crié à la
respiré ni
naissance
crié à la
réanimée
naissance
réveillé
AME
Période Après
Dans les Dans les 3-
Post partum 0-24h 2èj-28èj 1èreheure / 0-6 visites post Dans les 24h la6èmesemai
48-72h 14 jours
_/ mois /--/ natales ne
Démonstra
tion
Décès néonatal 17 Nb CPoN
Technique
AME
Tableau 14 : PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (Fiche de pointage, carte infantile, Registre de vaccination, Cahier IEC)
Stratégie
Stratégie avancée planifiée : avancée
réalisée :
Stratégie
Stratégie fixe planifiée : fixe
réalisée :
Polio Oral (VPO) Vaccin Penta (DTC-HepB-Hib) PCV_ 10 Rotavirus VAR/RR
Polio
Cibles Stratégies BCG PCV_ 10- VAR2 (15-
VPO-0 VPO-1 VPO-2 VPO-3 Inactivé Penta-1 Penta-2 Penta-3 PCV_ 10-1 PCV_ 10-2 Rota-1 Rota-2 VAR-1
3 18mois)
(VPI)
Fixe
0-11 mois
Avancée/Mobile 0 0 3 3 1 0 3 3 1 0 0 0 3 3 0
Total
0-11 mois
Fixe 0
1-5 ans
Avancée/Mobile 0 1 1 0 3 1 1 0 0 0 0 0 0 3 3
Total
0
1-5 ans
● Enfants complètement vaccinés: /___3_/
● Enfants non vaccinés en DTCHépBHib3 : /__0__/
● MIDs distribuées pour les enfants de moins de 1 an complètement vaccinés : /__0__/
● Mère d’enfants 0-6 mois conseillées en AME durant les séances de vaccination : /__05__/
● Mère d’enfants 6-23 mois conseillées en Diversification alimentaire chez l’enfant durant les séances de vaccination : /_10___/
● Mère d’enfants 0-6 mois conseillées en Continuation de l’allaitement maternel jusqu’à 2 ans durant les séances de vaccination : /__5__/
VAT2
Cibles VAT1 /Td1
et+/Td2 et +
Femmes Enceintes 1 0
Femmes en âge de reproduction 0 0
Cibles HPV1 HPV2
Jeunes Filles
Manifestations Adverses Post-Immunisation
(MAPI)
Cas
Type de MAPI Cas notifiés
investigués
MAPI Mineures
MAPI Graves
Total
Nombre
d’équipe
Etat de fonctionnalité de l’équipement de chaîne de froid Nombre
ments
Nombre d’alarmes au de jours
Températures extrêmes du réfrigérateur au cours du mois de
cours du mois d’arrêt
chaine
du
Maximale Négatives Positives de froid
Minimale (T°) réfrigérat
(T°) (Nb) (Nb) fonction
eur dans
nels à la
le mois
fin du
Communication et mobilisation sociale : mois
Stratégie Planifiée Réalisée
Emissions Radio/Télé
Dialogue communautaire
Tableau 15 : PLANIFICATION FAMILIALE (Registre Planning Familial, Échéancier)
Nb de nouveaux utilisateurs Nb d’utilisateurs réguliers Nb de perdus de vue
Méthodes Produits 20 -24 25 ans 10-14 25 ans et 25 ans et
10-14 ans 15-19 ans 15-19 ans 20 -24 ans 10-14 ans 15-19 ans 20 -24 ans
ans et plus ans plus plus TOTAL
Stratégie fixe
Microgynon 0
Contraceptifs oraux
Microlut 0
DMPA-IM 1 4 2 7
Contraceptifs Injectables
DMPA-SC 0
Spermicides vaginaux Conceptrol 0
Préservatif
0
Masculin
Préservatifs
Barrière
Féminins 0
DIU/Copper Tcu
380 0
Implanon NXT 0
Implants
Levoplant 0
Levonorgestrel
0,75 0
Contraception d’Urgence
Levonorgestrel
1,50 0
Collier du cycle 0
Naturelle MAMA 0
PFN 0
Section des
CCV trompes 0
Vasectomie 0
Total 0 0 1 4 0 0 0 2 0 0 0 0 7
Stratégie avancée
Implants Implanon
Barrière DIU
· Nombre de femmes réparées de fistules ayant bénéficié de PF : /00____/
· Nombre de femmes ayant bénéficié de contraception d’urgence : /_00___/
· Nombre de femme ayant bénéficié de PF Post Abortum : /00____/
· Nombre utilisateurs PF Post partum immédiat : /___00_/
Tableau 16 : ACTIVITÉS DE DENTISTERIE (Registre dentisterie)
Soins
Nouveaux Consultation Autres Radiogr
Tranches d’âge Extractions obturate
Consultants s soins aphie
urs
< 15ans
15ans et plus
Tableau 17 : SANTE SCOLAIRE (Cahier d’enregistrement ou registre, cahier test iode)
6 à 9 ans 10 à 14 ans 15 et plus
Santé Scolaire
M F M F M F
Élèves/jeunes vus en visite médicale
Élèves/jeunes ayant Problèmes de santé
Nombres de MID distribués aux enfants scolarisés
Tableau 18 : GESTION DE STOCK DES INTRANTS GRATUITS ET FANOME (Fiche de pointage, Fiche de stock, RUMER)
INTRANTS GRATUITS
Quantité Quantité
Perdue : Quantit restante à Stock Disponible Nombre
Quantité Quantité
Stock au début du Quantités expirée, é sortie la fin du et Utilisable à des jours
DÉSIGNATION reçue durant redéploy
mois (1) Utilisées (3) cassée, aux AC mois (7)= l’inventaire de rupture
le mois (2) ée (4)
avariée (6) (1+2)- (SDU) (8) de stock
(5) (3+4+5+6)
Programme : PEV(en dose pour les vaccins)
BCG 0
VPO 0
VPI 0
DTC HépBHib 0
PCV 10 0
Rotavirus 0
VAR/RR 0
VAT/TD 0
Kit Rougeole 0
Kit PFA 0
HPV 0
SAB 0,5ml 0
SAB 0,05ml 0
Seringue 2ml 0
Seringue 5ml 0
Boîte de sécurité 0
Solvant BCG (flacon) 0
Solvant VAR (flacon) 0
Pétrole (litre) 0
Nbr de jour de fonctionnalité du réfrigérateur dans le mois : ……….
Programmes : Paludisme
SulfadoxinePyriméthamine femme enceinte (cp) 180 57 123 0
RDT 55 28 27 0
ACT : 2-11m 0
ACT : 1-5ans 16 7 9 0
ACT : 6-13ans 0
ACT : 14ans et plus 20 3 17 0
MID de routine 0
Artesunate injectable 0
Artesunate suppo 0
Primaquine 0
Autres produits palu à préciser 0
Programmes : IST/VIH
Préservatifs masculins 0
Préservatifs féminins 0
Benzathine Pénicilline 0
Kit écoulement génital 0
Kit ulcération génitale 0
SD Bioline syphilis 0
1er Test VIH (Détermine) 0
2è Test VIH (Unigold) 0
3è Test VIH (SD Bioline VIH) 0
TDF 3TC EFV 0
TDF 3TC DTG 0
Programmes : Nutrition
Plumpynut (en sachet) 2714 850 1864 0
Amoxicilline 1200 175 1025 0
Vitamine A 100 000 UI en boite 59 1 58 0
Vitamine A 200 000 UI en boite 87 15 72 0
SRO/Zinc 0
Albendazole 400mg en boites 0
Programmes : PF
LoFemenal 0
Microgynon 0
Ovrette 0
Microlut 0
Dépo-Provera DMPA IM 57 7 50 0
SaynaPress DMPA SC 14 0 14 0
Mégestron 0
Conceptrol 0
DIU 0
Implanon NXT 0
Levoplant 0
Collier du cycle 0
Programmes : Lèpre
PCT MBA
PCT MBE
PCT PBA
PCT PBE
Prédnisolone
Programmes : MSR
KIA gratuits
Collyre gentamycine
Ampicilline inj.1g
Ampicilline inj. 500
Métronidazole inj.
Gentamycine inj.80
Gentamycine inj.20
Oxytocine injectable
Sulfate de Magnésie inj.
Gluconate de calcium inj
Chlorhexidine Gel
Misoprostol Cp
MEDICAMENTS TRACEURS
Quantité
Perdue : Quantité
expirée, Quantit restante à Stock Disponible Nombre
Quantité Quantité
Stock au début du QuantitéUtili cassée, é sortie la fin du et Utilisable à des jours
Désignation reçue durant redéploy
mois (1) sée (3) avariée, aux AC mois (7)= l’inventaire de rupture
le mois (2) ée (4)
vol, (6) (1+2)- (SDU) (8) de stock
effractio (3+4+5+6)
n (5)
Albendazole cp 400 mg
Amoxicilline poudre pour sirop 250 mg
Amoxicilline gélule 500 mg
Amoxicilline + Acide clavulanique poudre pour solution
injectable 1 g /200 mg
Beclométasone solution pour inhalation en flacon
pressuré
Benzylpénicilline 1MUI inj
Cotrimoxazole cp 120 mg
Cotrimoxazole cp 480 mg
Dompéridone cp 10 mg
Fer acide folique cp 240 mg
Gentamycine inj 80 mg
Hydrochlorothiazide cp 25 mg
Ibuprofène cp 200 mg
Métoclopramide cp 10 mg
Metronidazole cp 250 mg
Nicardipine cp 20 mg
Paracétamol cp 500 mg
Phénobarbital cp 50 mg
SRO + Zinc
Tableau 19 : GESTION FINANCIÈRE (Source : Bon de livraison/Rumer/Bons de soins /Livre de caisse/Livre de Banque /Relevé bancaire)
I-SITUATION MEDICAMENTS (VALEUR EN ARIARY)
Valeurs
Théorique
Valeurs des Entrées au cours du Écart
Valeurs des Sorties au cours du mois (vente des Fin du mois
mois (dotation / livraison en cours
médicaments et consommables aux malades,
médicaments et consommables)
médicaments périmés, avariés, redéployés, …) (3)
(avec majoration) (2)
Valeurs Fin du Valeurs
Observat
mois précédent = Physique
ion
valeur début du 4 = 1 + 2 -3 Fin du mois 6=5–4 (explicati
Médicaments (Fanome) mois en cours en cours
on de
(Selon (Inventaire
l’écart)
l’inventaire) (1) ) (5)
Vente
Livraison Médicamen
aux
médicaments Autres ts Redéployés,
Subvention Vente au Agents Vol,
et (Dons, inutilisable médicaments
État malade Commu effraction
consommabl prêt, …) s (périmés, prêtés
nautair
es FANOME avariés
es
II-SITUATION FINANCIERE : FANOME (VALEUR EN
ARIARY)
Solde théorique
Fin du mois en
Dépenses au cours du mois cours
Solde Fin du mois Recette au cours du mois (2)
(3) Observ
précédent = Montant à
ation
valeur début du rembourser Solde en Solde en Total Écart
(explica
mois en cours par CNSS caisse (6) banque (7) 8= 5+6+7 9 = 8-4
tion de
(Banque et (5)
l’écart)
Caisse) (1) 4=
Autres Autres (1 + 2)– 3
Achats
Vente (CSB, Restitution recettes
Médicam Fonds (divers
AC, CNSS, vol & (redéploi
ents et d’équit frais et
Voucher, Détourneme ement,
consom é fonctionne
autres …) nt dotations
mables ment)
)
PhaGCom
Dentisterie
III-SITUATION FINANCIERE : FONDS D’EQUITE
(VALEUR EN ARIARY)
Solde Fin du mois Solde
précédent = théoriq
valeur début du Dépenses au cours ue Fin Solde en
Recette au cours du mois Solde en banque Total Écart
mois en cours du mois du mois caisse
(Banque et en Observatio
caisse) cours n
Sources (explicatio
(relevé n de
bancaire) l’écart)
1 3/135 des 2 Autres à 4 = 1 +
Montant3 2–3
5 7=5+6 8=7–4
recettes préciser
Subvention, bons de
médicament dans la 6
dons, autres soins
s colonne
entrées (rembour
PhaGCom consommabl observat
sement)
Dentisterie es ions
TABLEAU 20 : CAUSES DE DECES CIM 10 (Source : certificat de décès et/ou constatation des décès [Interroger succinctement la proche de décédé], autopsie…)
0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans 5 – 14 ans 15 – 24 ans 25 – 59 ans 60 ans et plus
CIM 10 CAUSES DE DECES
M F M F M F M F M F M F M F M F
Maladies
A00-B99 infectieuses et
parasitaires
B54 Paludisme
C00-D48 Tumeurs
D50-D89 Maladies de sang
Maladies
E00-E90
endocriniennes
F00-F99 Troubles mentaux
Maladies de
G00-G99
système nerveux
H00-H59 Maladies de l'œil
Maladies de
H60-H95
l'oreille
Maladies de
I00-I99 l'appareil
circulatoire
Maladies de
J00-J99 l'appareil
respiratoire
Maladies de
K00-K93
l'appareil digestif
Maladies de la
L00-L99
peau
Maladies de
l'appareil
M00-M99
ostéoarticulaire,
muscles
Maladies de
N00-N99 l'appareil génito-
urinaire
Grossesse,
O00-O99
accouchement
Affections période
P00-P96
périnatale
Malformations
Q00-Q99
congénitales
Signes anormaux
R00-R99 des examens
cliniques
Lésions
S00-T98
traumatiques
V01-Y98 Causes externes
Total décès :
Tableau 21: MESSAGES A TRANSMETTRE
RETRO
OBSERVATIONS / REMARQUES PAR FS INFORMATION DE
L’EMAD
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA LEPRE (cahier
de traitement)
NB : LE TABLEAU CI-DESSOUS est à compléter au
niveau CSB et à remettre au responsable Lèpre
du District sans SAISIR DANS LE LOGICIEL GESIS
CSB NOUVELLE VERSION2015
Lèpre Liste des entrants durant le mois
Nom, Prénom, Adresse complète (préciser si extra Statut à Début
N° matricule Forme MB/PB Degré invalidité Score YMP
Age, Sexe district) l’entrée traitement
Liste des malades en réaction durant le mois
Lieu de
N° matricule Nom et prénom Période de survenue** Forme MB/PB Gravité (modérée/sévère) Traitement (AINS/corticoïde)
référence
Liste des sorties durant le mois
Statut à la
N° matricule Nom et prénom Adresse Forme MB/PB Degré invalidité Score YMP Date fine de traitement
sortie***
* Pour les cas réadmis
**Statut à l’entrée : Nouveau cas (NC), Réadmis (Réad), Rechute (Rech), Transfert (Trans)
Statut à la sortie : Guéri (G), Abandon (Aband), Transféré (Trans), Erreur de Diagnostic (ED),
Décédé (DCD)
***Période de survenue : avant le traitement ou au cours du traitement ou après le traitement.
NB : En cas d’absence d’entrée et de sortie, écrire
NEANT OU METTRE TRAIT OBLIQUE
RAPPORT MENSUEL D’ACTIVITES INTEGREES DES CSB
(Activités Curatives /Prévention / Maternité/ Gestion des intrants/Gestion Financière)
Mois :
Année :
Tableau 1 : IDENTIFICATION DE LA FORMATION SANITAIRE
Type et Nom du CSB :
N° d’identification du CSB (code CSB)
Commune :
Statut administratif du CSB : Public
SDSP de : TSIHOMBE DRSP de :
(Public / Privé non lucratif / Privé lucratif)
Tableau 2 : TRANSMISSION DES RAPPORTS
Rapport adressé au CSB le : 09/07/2025
Nom / Titre / Signature :
(à remplir par le chef CSB)
Rapport reçu au SDSP le :
Nom / Titre / Signature :
(à remplir par le responsable au niveau SDSP)
Tableau 3 : COMMUNICATION ET SENSIBILISATION
Programme et/ou Activités Homme Femme Total
Santé Mentale et Soutien Psychosocial 0 5 5
Cas de VBG 0
Sensibilisations 2 7 9
Tableau 4 : NOUVEAUX CAS DE MALADIES VUES EN CONSULTATIONS EXTERNES (Registre de Consultation Externe, pré-rapport)
0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans 5 - 14 ans 15 – 24 ans 25 – 59 ans 60 ans et plus Référé
Diagnostic de la maladie/Symptômes TOTAL M TOTAL F TOTAL
M F M F M F M F M F M F M F M F M F
Maladies prioritaires à surveiller
Signes d’Infections Bactériennes Graves 0 0 0 0 0
Pneumonie sévère 0 0 0 0 0
Dysenterie/Diarrhée sanguinolente 0 0 0 0 0
Suspicion de Fièvre Typhoïde 0 0 0 0
Diarrhées avec déshydratation 0 0 0 0 0
Diarrhées sans déshydratation 0 0 0 0 0
Suspicion de Cholera 0 0 0 0 0
Syndrome grippal 0 0 0 0 0
Varicelle 0 0 0 0 0
Oreillon 0 0 0 0 0
IRA (Toux avec Rhume ou Maux de gorge ou Otite et
0 0 0 0 0
Fièvre apparue depuis moins de 15 jours)
Pneumonie 0 0 0 0 0
Toux ou Rhume 0 0 0 0 0
Asthme 0 0 0 0 0
Maux de gorge 0 0 0 0 0
MAPI grave 0 0 0 0 0
MAPI mineur 0 0 0 0 0
Suspicion de rougeole/rubéole 0 0 0 0 0
Diphtérie 0 0 0 0 0
Coqueluche 0 0 0 0 0
Tétanos 0 0 0 0 0
Paralysie Flasque Aigue 0 0 0 0 0
Écoulement génital 0 0 0 0 0
Ulcération génitale 0 0 0 0 0
Infection à VIH 0 0 0 0 0
Paludisme simple 0 0 0 0 0
Paludisme chez les femmes enceintes 0 0 0 0 0
Paludisme grave autre que FE 0 0 0 0 0
Nombre de patients ayant reçu un traitement de pré-
0 0 0 0 0
référence pour un Paludisme grave
Toux plus 3 semaines 0 0 0 0 0
Suspicion de Tuberculose 0 0 0 0 0
Tuberculose confirmée Bascilloscopie (CDT CSB) 0 0 0 0 0
Lèpre Pauci Bacillaire (PB) 0 0 0 0 0
Lèpre Multi Bacillaire (MB) 0 0 0 0 0
Anémie 0 0 0 0 0
Insuffisance pondérale 0 0 0 0 0
Malnutrition Aigüe Modérée 0 0 0 0 0
Malnutrition Aigüe Sévère 0 0 0 0 0
Surpoids / Obésité 0 0 0 0 0
Retard de croissance 0 0 0 0 0
Otite 0 0 0 0 0
Déficience auditive 0 0 0 0 0
Œil rouge traumatique 0 0 0 0 0
Conjonctivite 0 0 0 0 0
Déficience visuelle 0 0 0 0 0
Suspicion de cataracte 0 0 0 0 0
Caries dentaires 0 0 0 0 0
Épilepsie 0 0 0 0 0
Troubles mentaux 0 0 0 0 0
HTA 0 0 0 0 0
Accident Vasculaire Cérébral 0 0 0 0 0
Suspicion de neurocysticercose 0 0 0 0 0
Suspicion de diabète 0 0 0 0 0
Diabète confirmé 0 0 0 0 0
Suspicion de Drépanocytose 0 0 0 0 0
Hydrocèle 0 0 0 0 0
Lymphœdème 0 0 0 0 0
Incrustation des puces chiques dans la peau 0 0 0 0 0
Douleurs articulaires 0 0 0 0 0
Infirmité Motrice Cérébrale 0 0 0 0 0
Troubles urinaires 0 0 0 0 0
Hématurie 0 0 0 0 0
Fistules obstétricales 0 0 0 0 0
Suspicion de cas de Peste pulmonaire 0 0 0 0 0
Suspicion de cas de peste bubonique 0 0 0 0 0
Ictère 0 0 0 0 0
Autres nouveaux cas de maladies non épidémiques à
0 0 0 0 0
préciser dans l’observation
Évènements ou autre maladies épidémiques inattendus 0 0 0 0 0
Suspicion de méningite 0 0 0 0 0
Suspicion d’Arboviroses (Dengue, Chikungunya) 0 0 0 0 0
Suspicion de Fièvre de la Vallée de Rift 0 0 0 0 0
Autres Fièvres hémorragiques 0 0 0 0 0
Toxi -Infection Alimentaire Collective 0 0 0 0 0
Intoxication par consommation d’Animaux Marins 0 0 0 0 0
Morsures/griffures par animal à sang chaud 0 0 0 0 0
Suspicion de rage humaine 0 0 0 0 0
Total Consultants: toutes causes - - 0 0 0
Signes généraux de danger 0 0 0 0 0
Maladies fébriles toutes causes confondues 0 0 0 0 0
…………………
Nombre d’épisodes de TIAC :
……..
Nombre d’épisodes d’ICAM (Temps) : ………………………..
…………………
Nombre des sinistrés :
……..
Nombre des sinistrés prise en charge : ………………………..
Tableau 5: SUIVI DES MALADIES CHRONIQUES NON TRANSMISSIBLES (MCNT)
0-4 ans 5-9ans 10-14ans 15–17 ans 18–24 ans 25 -59 ans 60 ans et plus Référé
Ancien cas
M F M F M F M F M F M F M F M F
HTA
Diabète confirmé
Asthme
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tableau 6 : NOUVEAUX CAS DE TRAUMATISMES ET VIOLENCES VUES EN CONSULTATIONS EXTERNES (Registre Consultation Externe, pré-rapport)
0-4 ans 5-9ans 10-14ans 15 - 17 ans 18 - 24 ans 25 -59 ans 60 ans et plus Référé
Nombre des victimes
M F M F M F M F M F M F M F M F TOTAL M TOTAL F TOTAL TOTAL F TOTAL
Violences sexuelles 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Violences basées sur le genre (autres que violences
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sexuelles) 0 0 0 0 0
Autres violences 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Accidents de circulation (AC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Accidents de travail (AT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tentative de Suicide 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Autres cas de traumatismes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tableau 7 : UTILISATION – FREQUENTATION - PRESCRIPTION – MODE DE PAIEMENT(RCE, Ordonnance facture,
bon de soins)
Total des Consultants : nouveaux cas
1369
(Tab 4 + Tab 6)
Nombre Nombre
total des total
Nombre total
Consultation d’ordonn
d’ordonnanc
s : nouveau ances
Mode de paiement des dépenses de santé es prescrites
cas et servies à
(ordonnance
ancien cas la
facture)
(suivi du pharmaci
mois) e
Paiement Direct
CNSS
Prises en charge Autres prises en
charge
Bon de soin
Total 0 0 0
Tableau 8 : DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE : I- PALUDISME
Nombre cas de Test RDT (+) Test Genre
RDT Microscopie Traitement Primaquine Artésunate Artésuna
Age fièvre toutes Microscopi
effectués effectuée ACT Cp Cp Suppo te inj
causes (cf tab 4) e (+)
101 110 111 M F
2 - 11 mois
1 - 5 ans
6 - 13 ans
14 – 24 ans
25 ans et plus
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MIDs pour enfants moins de 5 ans malades vus en CE (cibles en 5 maladies prioritaires):
MIDs pour groupe à risque (migrants/réfugiés/personnes déplacées): ²
II- PRISE EN CHARGE INTEGREE DES MALADIES DE L’ENFANT
Diarrhées correcte
Alimenta
Diarrhées (cf. correctemen Pneumonie ment
PCIME chez les enfants moins de 5 ans (RCE) tion de
tab.4) t traitées (cf. tab. 4) traitée
l’enfant
Nombre nouveaux cas par Zinc/SRO par
III- REFERENCE CONTRE REFERENCE
Nb d’enfants
malades < 5
Nb d’enfants
ans référés
malades < 5 ans Nb d’enfants
aux centres
contre référés aux malades < 5
Nb d’enfants malades < 5 ans référés par les hospitaliers
sites ans référés
Agents communautaires reçus au CSB contre
communautaires aux centres
référés au
(Fiche de contre hospitaliers
CSB (Fiche
référence)
de contre
référence)
0 0 0
IV- LESIONS PRE-CANCEREUSES DU COL UTERIN
Anomalie
au niveau
du sein
IVA+ traitées
Femmes (nodule,
Age IVA + par TOTAL
dépistées par IVA ulcératio
cryothérapie
n,
écouleme
nt…)
18 -24 ans 0
25 - 49 ans 0
Total 0 0 0 0 0
Tableau 9 : DEPISTAGE IST / VIH (Registre confidentiel de Counseling et de dépistage_ Registre Consultation Externe)
Cas écoulement Dépistés Syphilis
Dépistage Syphilis
génital syphilis positif
Nombre nouveaux cas
GROUPES
AGE SEXE PCPER GROUPES SPÉCIFIQUES
VULNERABLES
Autres groupes à
PTME
AUTRES
Tuberculeux
Patients IST
vulnérables
Détenus
VIH Total risques
Jeunes
HSH
20 - 24 25 - 49 49 ans
CDI
Enceintes
PS
< 10 ans 10 - 14ans 15 - 19ans M F Enfants nés
Femmes
ans ans et plus
de mère
séropositiv
e
Nb des clients ayant été dépisté
Nb des clients ayant reçu du counseling post-test
Nb des clients dépisté séropositifs
Tableau 10: SUIVIS DES ACTIVITES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH : I- SITUATION DES PVVIH
Masculin Féminin PCPER
Nombre de PVVIH 1-4 Total
< 1 an 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans < 1 an 5 - 14 ans > 15 ans PS HSH CDI
ans
Suivies fin du mois précédent 3 32 35
Nouveau cas du mois
Dépisté TB du mois
Dépisté TB + du mois
Entrant transféré du mois
Perdue de vue récupérées du mois
Perdues de vue du mois
Décédées du mois
Sortant transféré du mois
Suivies fin du mois en cours 3 32 35
II- TRAITEMENT
Suivi du traitement
Masculin Féminin PCPER
Type de traitement 1-4 Total
< 1 an 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans < 1 an 5 - 14 ans > 15 ans PS HSH CDI
ans
PVVIH sous ARV
Femmes enceintes
PVVIH effectuant PCR
Charge virale <1000 copies
PVVIH sous ARV et Traitement antituberculeux
III- PROPHYLAXIE IO - ARV - AES
3.1. Prophylaxie IO
Masculin Féminin
Type de prophylaxie Total
0-28j 29j-11m 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans 0-28j 29j-11m 1 - 4 ans 5 - 14 ans > 15 ans
PVVIH sous prophylaxie CTX
PVVIH sous prophylaxie INH
3.2. Prophylaxie ARV
Viol AES
Milieu de Total
Femmes Hommes Fille Garçons Autres
soins
Nombre de cas 0
IV- SUIVI DE NOUVEAU NÉ D’UNE MÈRE
SÉROPOSITIVE AU VIH
Testé par PCR PCR +
Nbr Total de nouveau-né Sous PTME + de 6
0-6 + de 6 0-6
semaine
semaines semaines semaines
s
V-PLANNING FAMILIAL CHEZ LES FEMMES PVVIH
(DANS LE CADRE DE LA PTME)
Sous
Nbr Total Femmes PVVIH contraceptifs
modernes
Tableau 11 : PROGRAMME NUTRITION (Registre Consultation Externe, Registre Surveillance Nutritionnelle des Enfants)
Surveillance nutritionnelle des enfants moins de 5 ans (pesée périodique et consultation externe)
Tranches d’âge Enfants pesés et Enfants mesurés par PB et Insuf pond Retard de croissance Malnut Aigue modérée Malnut Aigue sévère Conseils
Enfants pesés Enfants mesurés
mesurés détectés par œdèmes
115mm=<PB<1
P/A inf-2ET T/A inf -2ET P/T inf -2ET P/T inf -3ET PB<115 mm Œdèmes AME Divers Alimentations
25 mm
M F M F
0-5 mois 0 0
6-11 mois 13 7 13 7 13 7 13 7 10 3 4 6 3 3 7 0
12-23 mois 5 6 5 6 5 6 5 6 1 0 3 2 2 0 2 0
24-59 mois 4 3 4 3 4 3 4 3 2 0 2 2 0 1 0 0
Total 283 16 22 16 22 16 22 16 0 0 0 0 13 3 9 10 5 4 9 0 0 0 0 0 0 0
35 18
Prise en Charge CRENAS Enfants ayant reçus
Nb
Sorties enfant (y compris SSME)
Nb enfant
ayant
ayant un
une
Gain de
Durée
poids <
Admis
e
Tranches d’âge
ie
de
ns
ol
és
rt
4g/kg/j
is
az
A
do
So
séjour
éd
ér
pour les
nd
t.
an
éc
es
u
Vi
(>=45
be
G
Ab
sortis
D
tr
Jours)
Al
Au
guéris par
pour les
P/T
sortis
guéris
6 – 11 mois 3 0 0 0 0 0 0 0 0
12– 23 mois 1 0 0 0 0 0 0 0 0
24 – 59 mois 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 5 0 0 0 0 0 0 0 0
Nb échantillons Nb test
Nutrition Nutrition Filles Garçons
effectués positif
Fer
(niveau
Analyse de l’iodation de sel école /com
munautair
e)
● Nombre de femmes conseillées sur la diversification alimentaire de l’enfant :/____/
● Nombre de femmes conseillées sur l’alimentation de l’enfant malade : /____/
Tableau 12 : CONSULTATION PRÉNATALE (Registre Consultation Pré Natale et Registre confidentiel de Counseling
et Dépistage, Carnet de santé)
Non
Total CPN : Scolarisé
Scolarisé
Femmes
Enceintes vues
en CPN,
Total CPN : 0 7 0
diagnostiquée
s
hypertendues
Femmes
Enceintes vues
Femmes enceintes vues en 1ère CPN 0 6 en CPN, 0
dépistées du
diabète
Femmes
Enceintes vues
Femmes enceintes <15 ans vues en 1ère CPN 0 0 0
en CPN,
diabétique
Femmes
Enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes entre 15 – 17 ans vues en 1ère CPN 0 1 0
ayant effectué
la sérologie de
la syphilis
Femmes
enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes18 ans et plus vues en 1ère CPN 0 5 0
grossesse
dépistées à la
syphilis (+)
Femmes
enceintes vues
en 1èreCPN
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant reçu syphilis (+)
0 6 0
FAF/MMS ayant reçu 3
doses de
Benzathine
Pénicilline
Femmes
enceintes
moins de 4
Femmes enceintes ayant pris au moins 30 comprimés mois de
0 1 0
de FAF/MMS pendant la CPN grossesse
vues en 1ère
CPN dépistées
à la syphilis
Femmes
enceintes
moins de 4
Femmes enceintes moins de 4 mois de grossesse vues mois de
0 4 0
en 1ère CPN grossesse vue
en 1ère CPN
dépistées
syphilis (+)
Femmes enceintes ayant effectué 4 CPN et plus 0 0 0
Femmes
enceintes vues
Femme enceintes ayant effectué 8 contacts 0 0 en 1ère CPN 0
ayant fait le
test VIH
Femmes
Enceintes vues
en 1ère CPN
Femmes enceintes vues en 1ère CPN ayant eu MID 0 0 ayant fait le 0
test VIH et
retiré leurs
résultats
Femmes
enceintes vues
Femmes enceintes testées positives pour le paludisme 0 0 en 1ère CPN 0
dépistées VIH
(+)
Femmes
enceintes
Femmes enceintes ayant reçu : TPI1 0 2 référées par 0
les AC reçues
par les CSB
Femmes
enceintes
reçues par les
Femmes enceintes ayant reçu : TPI2 0 0 0
CSB et contre
référées aux
AC
Femmes
enceintes
Femmes enceintes ayant reçu : TPI 3 0 1 référées au 0
niveau
supérieur
Femmes enceintes ayant reçu : TPI3 et plus
· Nombre de femmes enceintes conseillées en diversification alimentaire chez la femme enceinte : /___07_/
· Nombre de femmes enceintes conseillées en prise de FAF/MMS : /___07_/
· Nombre de femmes enceintes conseillées en initiation précoce de l’allaitement : /__07__/
Tableau 13 : ACTIVITÉS DE MATERNITÉ (Registre Accouchement Post Natal)
Nouveau-
Nouveau- nés, nés de
25 ans et
10 -14 ans 15 -17 ans 18 – 24 ans nés 17 mères
plus
vivants infectées par
le VIH
Nouveau-
nés avec Nouveau-nés
poids ayant reçu
Accouchements une
< 2500 g prophylaxie
dans le aux ARV
centre
Nouveau-
nés ayant
reçu
Nouveau-nés
Chlorhexi
vivants, nés
Avortements complets dine
de mères
immédiat
syphilitiques
ement
après
naissance
Nouveau-nés
asymptomati
Nouveau- ques, nés de
nés avec mères
Avortements incomplets Infections syphilitiques
ombilicale , ayant reçu
s une dose de
Benzathine
Pénicilline
ement d’autopsie
Décès maternels après verbale de
accouche décès
Complication accouchement Nouveau-nés
Nouveau- Nouveau-nés
nés à avec
risque de malformatio
paralysie ns
Hémorragie Travail prolongé
cérébrale congénitales
(anoxie, , bec de
ictère lièvre, fente
intense et palatine…
prolongé, Nouveau-nés
Infection post partum Éclampsie prématur avec Pieds
é) bots
Mort-nés Mort-nés
Pré éclampsie
Frais Macérés
Nombre de
Nouveau-
nouveau-nés
nés
n’ayant pas
n’ayant
respiré ni
Nombre de femmes prises en charge par Sulfate de Magnésie inj. pas
crié à la
respiré ni
naissance
crié à la
réanimée
naissance
réveillé
AME
Période Après
Dans les Dans les 3-
Post partum 0-24h 2èj-28èj 1èreheure / 0-6 visites post Dans les 24h la6èmesemai
48-72h 14 jours
_/ mois /--/ natales ne
Démonstra
tion
Décès néonatal 17 Nb CPoN 0 0 1 0
Technique
AME
Tableau 14 : PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (Fiche de pointage, carte infantile, Registre de vaccination, Cahier IEC)
Stratégie
Stratégie avancée planifiée : avancée
réalisée :
Stratégie
Stratégie fixe planifiée : fixe
réalisée :
Polio Oral (VPO) Vaccin Penta (DTC-HepB-Hib) PCV_ 10 Rotavirus VAR/RR
Polio
Cibles Stratégies BCG PCV_ 10- VAR2 (15-
VPO-0 VPO-1 VPO-2 VPO-3 Inactivé Penta-1 Penta-2 Penta-3 PCV_ 10-1 PCV_ 10-2 Rota-1 Rota-2 VAR-1
3 18mois)
(VPI)
Fixe
0-11 mois
Avancée/Mobile
Total
0-11 mois
Fixe 0
1-5 ans
Avancée/Mobile
Total
0
1-5 ans
● Enfants complètement vaccinés: /____/
● Enfants non vaccinés en DTCHépBHib3 : /____/
● MIDs distribuées pour les enfants de moins de 1 an complètement vaccinés : /____/
● Mère d’enfants 0-6 mois conseillées en AME durant les séances de vaccination : /____/
● Mère d’enfants 6-23 mois conseillées en Diversification alimentaire chez l’enfant durant les séances de vaccination : /____/
● Mère d’enfants 0-6 mois conseillées en Continuation de l’allaitement maternel jusqu’à 2 ans durant les séances de vaccination : /____/
VAT2
Cibles VAT1 /Td1
et+/Td2 et +
Femmes Enceintes
Femmes en âge de reproduction
Cibles HPV1 HPV2
Jeunes Filles
Manifestations Adverses Post-Immunisation
(MAPI)
Cas
Type de MAPI Cas notifiés
investigués
MAPI Mineures
MAPI Graves
Total
Nombre
d’équipe
Etat de fonctionnalité de l’équipement de chaîne de froid Nombre
ments
Nombre d’alarmes au de jours
Températures extrêmes du réfrigérateur au cours du mois de
cours du mois d’arrêt
chaine
du
Maximale Négatives Positives de froid
Minimale (T°) réfrigérat
(T°) (Nb) (Nb) fonction
eur dans
nels à la
le mois
fin du
Communication et mobilisation sociale : mois
Stratégie Planifiée Réalisée
Emissions Radio/Télé
Dialogue communautaire
Tableau 15 : PLANIFICATION FAMILIALE (Registre Planning Familial, Échéancier)
Nb de nouveaux utilisateurs Nb d’utilisateurs réguliers Nb de perdus de vue
Méthodes Produits 20 -24 25 ans 10-14 25 ans et 25 ans et
10-14 ans 15-19 ans 15-19 ans 20 -24 ans 10-14 ans 15-19 ans 20 -24 ans
ans et plus ans plus plus TOTAL
Stratégie fixe
Microgynon 0
Contraceptifs oraux
Microlut 0
DMPA-IM 0
Contraceptifs Injectables
DMPA-SC 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 0 0 5
Spermicides vaginaux Conceptrol 0
Préservatif
0
Masculin
Préservatifs
Barrière
Féminins 0
DIU/Copper Tcu
380 0
Implanon NXT 0
Implants
Levoplant 0
Levonorgestrel
0,75 0
Contraception d’Urgence
Levonorgestrel
1,50 0
Collier du cycle 0
Naturelle MAMA 0
PFN 0
Section des
CCV trompes 0
Vasectomie 0
Total 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 0 0 5
Stratégie avancée
Implants Implanon
Barrière DIU
· Nombre de femmes réparées de fistules ayant bénéficié de PF : /____/
· Nombre de femmes ayant bénéficié de contraception d’urgence : /____/
· Nombre de femme ayant bénéficié de PF Post Abortum : /____/
· Nombre utilisateurs PF Post partum immédiat : /____/
Tableau 16 : ACTIVITÉS DE DENTISTERIE (Registre dentisterie)
Soins
Nouveaux Consultation Autres Radiogr
Tranches d’âge Extractions obturate
Consultants s soins aphie
urs
< 15ans
15ans et plus
Tableau 17 : SANTE SCOLAIRE (Cahier d’enregistrement ou registre, cahier test iode)
6 à 9 ans 10 à 14 ans 15 et plus
Santé Scolaire
M F M F M F
Élèves/jeunes vus en visite médicale
Élèves/jeunes ayant Problèmes de santé
Nombres de MID distribués aux enfants scolarisés
Tableau 18 : GESTION DE STOCK DES INTRANTS GRATUITS ET FANOME (Fiche de pointage, Fiche de stock, RUMER)
INTRANTS GRATUITS
Quantité Quantité
Perdue : Quantit restante à Stock Disponible Nombre
Quantité Quantité
Stock au début du Quantités expirée, é sortie la fin du et Utilisable à des jours
DÉSIGNATION reçue durant redéploy
mois (1) Utilisées (3) cassée, aux AC mois (7)= l’inventaire de rupture
le mois (2) ée (4)
avariée (6) (1+2)- (SDU) (8) de stock
(5) (3+4+5+6)
Programme : PEV(en dose pour les vaccins)
BCG 0
VPO 0
VPI 0
DTC HépBHib 0
PCV 10 0
Rotavirus 0
VAR/RR 0
VAT/TD 0
Kit Rougeole 0
Kit PFA 0
HPV 0
SAB 0,5ml 0
SAB 0,05ml 0
Seringue 2ml 0
Seringue 5ml 0
Boîte de sécurité 0
Solvant BCG (flacon) 0
Solvant VAR (flacon) 0
Pétrole (litre) 0
Nbr de jour de fonctionnalité du réfrigérateur dans le mois : ……….
Programmes : Paludisme
SulfadoxinePyriméthamine femme enceinte (cp) 30 3 27 0
RDT 80 7 73 0
ACT : 2-11m 0
ACT : 1-5ans 0
ACT : 6-13ans 0
ACT : 14ans et plus 0
MID de routine 0
Artesunate injectable 0
Artesunate suppo 0
Primaquine 0
Autres produits palu à préciser 0
Programmes : IST/VIH
Préservatifs masculins 0
Préservatifs féminins 0
Benzathine Pénicilline 0
Kit écoulement génital 0
Kit ulcération génitale 0
SD Bioline syphilis 0
1er Test VIH (Détermine) 0
2è Test VIH (Unigold) 0
3è Test VIH (SD Bioline VIH) 0
TDF 3TC EFV 0
TDF 3TC DTG 0
Programmes : Nutrition
Plumpynut (en sachet) 1792 187 1605 0
Amoxicilline 1000 70 930 0
Vitamine A 100 000 UI en boite 0
Vitamine A 200 000 UI en boite 0
SRO/Zinc 0
Albendazole 400mg en boites 0
Programmes : PF
LoFemenal 0
Microgynon 0
Ovrette 0
Microlut 0
Dépo-Provera DMPA IM 40 0 40 0
SaynaPress DMPA SC 10 5 5 0
Mégestron 0
Conceptrol 0
DIU 0
Implanon NXT 0
Levoplant 0
Collier du cycle 0
Programmes : Lèpre
PCT MBA
PCT MBE
PCT PBA
PCT PBE
Prédnisolone
Programmes : MSR
KIA gratuits
Collyre gentamycine
Ampicilline inj.1g
Ampicilline inj. 500
Métronidazole inj.
Gentamycine inj.80
Gentamycine inj.20
Oxytocine injectable
Sulfate de Magnésie inj.
Gluconate de calcium inj
Chlorhexidine Gel
Misoprostol Cp
MEDICAMENTS TRACEURS
Quantité
Perdue : Quantité
expirée, Quantit restante à Stock Disponible Nombre
Quantité Quantité
Stock au début du QuantitéUtili cassée, é sortie la fin du et Utilisable à des jours
Désignation reçue durant redéploy
mois (1) sée (3) avariée, aux AC mois (7)= l’inventaire de rupture
le mois (2) ée (4)
vol, (6) (1+2)- (SDU) (8) de stock
effractio (3+4+5+6)
n (5)
Albendazole cp 400 mg
Amoxicilline poudre pour sirop 250 mg
Amoxicilline gélule 500 mg
Amoxicilline + Acide clavulanique poudre pour solution
injectable 1 g /200 mg
Beclométasone solution pour inhalation en flacon
pressuré
Benzylpénicilline 1MUI inj
Cotrimoxazole cp 120 mg
Cotrimoxazole cp 480 mg
Dompéridone cp 10 mg
Fer acide folique cp 240 mg
Gentamycine inj 80 mg
Hydrochlorothiazide cp 25 mg
Ibuprofène cp 200 mg
Métoclopramide cp 10 mg
Metronidazole cp 250 mg
Nicardipine cp 20 mg
Paracétamol cp 500 mg
Phénobarbital cp 50 mg
SRO + Zinc
Tableau 19 : GESTION FINANCIÈRE (Source : Bon de livraison/Rumer/Bons de soins /Livre de caisse/Livre de Banque /Relevé bancaire)
I-SITUATION MEDICAMENTS (VALEUR EN ARIARY)
Valeurs
Théorique
Valeurs des Entrées au cours du Écart
Valeurs des Sorties au cours du mois (vente des Fin du mois
mois (dotation / livraison en cours
médicaments et consommables aux malades,
médicaments et consommables)
médicaments périmés, avariés, redéployés, …) (3)
(avec majoration) (2)
Valeurs Fin du Valeurs
Observat
mois précédent = Physique
ion
valeur début du 4 = 1 + 2 -3 Fin du mois 6=5–4 (explicati
Médicaments (Fanome) mois en cours en cours
on de
(Selon (Inventaire
l’écart)
l’inventaire) (1) ) (5)
Vente
Livraison Médicamen
aux
médicaments Autres ts Redéployés,
Subvention Vente au Agents Vol,
et (Dons, inutilisable médicaments
État malade Commu effraction
consommabl prêt, …) s (périmés, prêtés
nautair
es FANOME avariés
es
II-SITUATION FINANCIERE : FANOME (VALEUR EN
ARIARY)
Solde théorique
Fin du mois en
Dépenses au cours du mois cours
Solde Fin du mois Recette au cours du mois (2)
(3) Observ
précédent = Montant à
ation
valeur début du rembourser Solde en Solde en Total Écart
(explica
mois en cours par CNSS caisse (6) banque (7) 8= 5+6+7 9 = 8-4
tion de
(Banque et (5)
l’écart)
Caisse) (1) 4=
Autres Autres (1 + 2)– 3
Achats
Vente (CSB, Restitution recettes
Médicam Fonds (divers
AC, CNSS, vol & (redéploi
ents et d’équit frais et
Voucher, Détourneme ement,
consom é fonctionne
autres …) nt dotations
mables ment)
)
PhaGCom
Dentisterie
III-SITUATION FINANCIERE : FONDS D’EQUITE
(VALEUR EN ARIARY)
Solde Fin du mois Solde
précédent = théoriq
valeur début du Dépenses au cours ue Fin Solde en
Recette au cours du mois Solde en banque Total Écart
mois en cours du mois du mois caisse
(Banque et en Observatio
caisse) cours n
Sources (explicatio
(relevé n de
bancaire) l’écart)
1 3/135 des 2 Autres à 4 = 1 +
Montant3 2–3
5 7=5+6 8=7–4
recettes préciser
Subvention, bons de
médicament dans la 6
dons, autres soins
s colonne
entrées (rembour
PhaGCom consommabl observat
sement)
Dentisterie es ions
TABLEAU 20 : CAUSES DE DECES CIM 10 (Source : certificat de décès et/ou constatation des décès [Interroger succinctement la proche de décédé], autopsie…)
0-28j 29-59 j 2-11m 1-4 ans 5 – 14 ans 15 – 24 ans 25 – 59 ans 60 ans et plus
CIM 10 CAUSES DE DECES
M F M F M F M F M F M F M F M F
Maladies
A00-B99 infectieuses et
parasitaires
B54 Paludisme
C00-D48 Tumeurs
D50-D89 Maladies de sang
Maladies
E00-E90
endocriniennes
F00-F99 Troubles mentaux
Maladies de
G00-G99
système nerveux
H00-H59 Maladies de l'œil
Maladies de
H60-H95
l'oreille
Maladies de
I00-I99 l'appareil
circulatoire
Maladies de
J00-J99 l'appareil
respiratoire
Maladies de
K00-K93
l'appareil digestif
Maladies de la
L00-L99
peau
Maladies de
l'appareil
M00-M99
ostéoarticulaire,
muscles
Maladies de
N00-N99 l'appareil génito-
urinaire
Grossesse,
O00-O99
accouchement
Affections période
P00-P96
périnatale
Malformations
Q00-Q99
congénitales
Signes anormaux
R00-R99 des examens
cliniques
Lésions
S00-T98
traumatiques
V01-Y98 Causes externes
Total décès :
Tableau 21: MESSAGES A TRANSMETTRE
RETRO
OBSERVATIONS / REMARQUES PAR FS INFORMATION DE
L’EMAD
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA LEPRE (cahier
de traitement)
NB : LE TABLEAU CI-DESSOUS est à compléter au
niveau CSB et à remettre au responsable Lèpre
du District sans SAISIR DANS LE LOGICIEL GESIS
CSB NOUVELLE VERSION2015
Lèpre Liste des entrants durant le mois
Nom, Prénom, Adresse complète (préciser si extra Statut à Début
N° matricule Forme MB/PB Degré invalidité Score YMP
Age, Sexe district) l’entrée traitement
Liste des malades en réaction durant le mois
Lieu de
N° matricule Nom et prénom Période de survenue** Forme MB/PB Gravité (modérée/sévère) Traitement (AINS/corticoïde)
référence
Liste des sorties durant le mois
Statut à la
N° matricule Nom et prénom Adresse Forme MB/PB Degré invalidité Score YMP Date fine de traitement
sortie***
* Pour les cas réadmis
**Statut à l’entrée : Nouveau cas (NC), Réadmis (Réad), Rechute (Rech), Transfert (Trans)
Statut à la sortie : Guéri (G), Abandon (Aband), Transféré (Trans), Erreur de Diagnostic (ED),
Décédé (DCD)
***Période de survenue : avant le traitement ou au cours du traitement ou après le traitement.
NB : En cas d’absence d’entrée et de sortie, écrire
NEANT OU METTRE TRAIT OBLIQUE
Vous aimerez peut-être aussi
- Rapport Annuel Activités CSCOM 2024Pas encore d'évaluationRapport Annuel Activités CSCOM 202424 pages
- Guide de Remplissage - HOPITAL Formulaire SNIS Kobo OKKKPas encore d'évaluationGuide de Remplissage - HOPITAL Formulaire SNIS Kobo OKKK30 pages
- Guide SNIS pour Centres de Santé RDCPas encore d'évaluationGuide SNIS pour Centres de Santé RDC31 pages
- Rapport Mensuel de Santé CommunautairePas encore d'évaluationRapport Mensuel de Santé Communautaire90 pages
- Rapport Mensuel Zone de Santé Kasai OrientalPas encore d'évaluationRapport Mensuel Zone de Santé Kasai Oriental4 pages
- Bulletin épidémiologique paludisme 2019 SénégalPas encore d'évaluationBulletin épidémiologique paludisme 2019 Sénégal54 pages
- Rapport sur la lutte contre le VIH/SIDA 2024Pas encore d'évaluationRapport sur la lutte contre le VIH/SIDA 202412 pages
- Rapport mensuel d'activités sanitairesPas encore d'évaluationRapport mensuel d'activités sanitaires26 pages
- Rapport VIH/SIDA Kinshasa Octobre 2024Pas encore d'évaluationRapport VIH/SIDA Kinshasa Octobre 202418 pages
- Bilan des Activités du CSR Babien 2023Pas encore d'évaluationBilan des Activités du CSR Babien 202360 pages
- Activités de Santé à Kribi : VIH, SR, PaludismePas encore d'évaluationActivités de Santé à Kribi : VIH, SR, Paludisme4 pages
- Bulletin épidémiologique paludisme 2023 SénégalPas encore d'évaluationBulletin épidémiologique paludisme 2023 Sénégal67 pages
- Bilan Annuel 2021 des Activités SanitairesPas encore d'évaluationBilan Annuel 2021 des Activités Sanitaires59 pages
- Annuaire SLIS 2022 - Santé à KayesPas encore d'évaluationAnnuaire SLIS 2022 - Santé à Kayes116 pages
- Fréquence et prise en charge du paludismePas encore d'évaluationFréquence et prise en charge du paludisme36 pages
- Épidémiologie des maladies transmissibles à Ain TémouchentPas encore d'évaluationÉpidémiologie des maladies transmissibles à Ain Témouchent90 pages
- Annuaire Statistiques Sanitaires 2020Pas encore d'évaluationAnnuaire Statistiques Sanitaires 2020185 pages
- Dictionnaire des Métadonnées Santé TogoPas encore d'évaluationDictionnaire des Métadonnées Santé Togo177 pages
- Directives sur le paludisme en Côte d'IvoirePas encore d'évaluationDirectives sur le paludisme en Côte d'Ivoire27 pages
- Formulaire F07 Paludisme DHIS2 Congo Nouveau 2025Pas encore d'évaluationFormulaire F07 Paludisme DHIS2 Congo Nouveau 20254 pages
- Manuel de Remplissage Des Oultils - 100625 VFPas encore d'évaluationManuel de Remplissage Des Oultils - 100625 VF178 pages
- Analyse mensuelle des données de santé avril 2025Pas encore d'évaluationAnalyse mensuelle des données de santé avril 202548 pages
- Prise en charge du paludisme grave en RDCPas encore d'évaluationPrise en charge du paludisme grave en RDC28 pages
- Résultats cliniques et sociodémographiques des enfantsPas encore d'évaluationRésultats cliniques et sociodémographiques des enfants18 pages
- Compte Rendu Revue Mensuelle Février 2025Pas encore d'évaluationCompte Rendu Revue Mensuelle Février 20256 pages
- Rapport de Coordination Santé DistrictPas encore d'évaluationRapport de Coordination Santé District4 pages
- Médecine tropicale et santé internationalePas encore d'évaluationMédecine tropicale et santé internationale21 pages
- Comprendre la malaria : diagnostic et traitementPas encore d'évaluationComprendre la malaria : diagnostic et traitement35 pages
- Rapport Mensuel SNIS RDC Février 2019Pas encore d'évaluationRapport Mensuel SNIS RDC Février 201914 pages
- Résultats de la réunion de coordination S1 2024Pas encore d'évaluationRésultats de la réunion de coordination S1 202418 pages
- Causes et prévention de la bilharziosePas encore d'évaluationCauses et prévention de la bilharziose15 pages
- Paludisme chez les enfants en AfriquePas encore d'évaluationPaludisme chez les enfants en Afrique68 pages
- Statistiques sanitaires mondiales 2011Pas encore d'évaluationStatistiques sanitaires mondiales 2011170 pages
- Rapport de Stage à la Zone de Santé DIULUPas encore d'évaluationRapport de Stage à la Zone de Santé DIULU12 pages
- Principaux Indicateurs de Santé 2016Pas encore d'évaluationPrincipaux Indicateurs de Santé 2016314 pages
- Collecte de données sur la santé communautairePas encore d'évaluationCollecte de données sur la santé communautaire5 pages
- Fiche de Collecte de Donnees SemestriellesPas encore d'évaluationFiche de Collecte de Donnees Semestrielles9 pages
- L'Herpès Cutanéo-Muqueux : Définition et ÉpidémiologiePas encore d'évaluationL'Herpès Cutanéo-Muqueux : Définition et Épidémiologie51 pages
- Comprendre les infections sexuellement transmissiblesPas encore d'évaluationComprendre les infections sexuellement transmissibles24 pages
- Fièvre Jaune : Définition et DiagnosticPas encore d'évaluationFièvre Jaune : Définition et Diagnostic4 pages
- Vaccination contre Bronchite et NewcastlePas encore d'évaluationVaccination contre Bronchite et Newcastle1 page
- Nématodes parasites : types et impactsPas encore d'évaluationNématodes parasites : types et impacts4 pages
- Fièvre Jaune : Symptômes, Diagnostic et PréventionPas encore d'évaluationFièvre Jaune : Symptômes, Diagnostic et Prévention5 pages
- Recommandations OMS sur la vaccinationPas encore d'évaluationRecommandations OMS sur la vaccination14 pages
- Herpès génital et panaris herpétiquePas encore d'évaluationHerpès génital et panaris herpétique67 pages
- Épidémiologie des IST en France 2023Pas encore d'évaluationÉpidémiologie des IST en France 202347 pages
- Comprendre le rhume : symptômes et causesPas encore d'évaluationComprendre le rhume : symptômes et causes1 page
- Comprendre le paludisme : symptômes et traitementsPas encore d'évaluationComprendre le paludisme : symptômes et traitements3 pages
- Conservation LCR et PCR : impact thermiquePas encore d'évaluationConservation LCR et PCR : impact thermique1 page
- Vaccins recommandés pendant la grossessePas encore d'évaluationVaccins recommandés pendant la grossesse2 pages
- Infections néonatales : causes et traitementsPas encore d'évaluationInfections néonatales : causes et traitements18 pages
- Questions A Choix Multiples de DermatologiePas encore d'évaluationQuestions A Choix Multiples de Dermatologie5 pages
- Rapport mensuel sur les hépatites viralesPas encore d'évaluationRapport mensuel sur les hépatites virales2 pages
- Fièvres Hémorragiques Virales : Guide CompletPas encore d'évaluationFièvres Hémorragiques Virales : Guide Complet109 pages
- Attestation de conformité vaccination stagiairesPas encore d'évaluationAttestation de conformité vaccination stagiaires1 page
- Examen de Médecine : Maladies InfectieusesPas encore d'évaluationExamen de Médecine : Maladies Infectieuses5 pages
- Traitement d'urgence post-exposition VIHPas encore d'évaluationTraitement d'urgence post-exposition VIH2 pages
- Maladies courantes des oiseaux : Guide completPas encore d'évaluationMaladies courantes des oiseaux : Guide complet3 pages
- Guide Santé - Voyager en Amérique Du SudPas encore d'évaluationGuide Santé - Voyager en Amérique Du Sud5 pages
- Épidémiologie du paludisme au CamerounPas encore d'évaluationÉpidémiologie du paludisme au Cameroun22 pages