Les adénopathies
médiastinales
Pr. I. RHORFI
Service de pneumologie
Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed
V- Rabat
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Objectifs
• Décrire les circonstances de découverte des
adénopathies médiastinales.
• Décrire les moyens de diagnostic positif.
• Décrire les moyens de diagnostic étiologique.
• Citer les étiologies des adénopathies
médiastinales.
Plan
I/ Introduction
II/ Rappel anatomique
III/ Circonstances de découverte
IV/ Diagnostic positif
V/ Diagnostic différentiel
VI/ Diagnostic étiologique
A) Bilan étiologique
B) Etiologies
VII/ Traitement
VIII/ Conclusion
I Introduction
Opacités mediastinales les plus fréquentes 40%
Siège: médiastin moyen
Visibilité à la radiographie thoracique un
processus pathologique
• Diagnostic positif: facile et radiologique.
• Diagnostic étiologique: difficile
• Etiologies multiples
• Nécessité d’une démarche diagnostique
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II Rappel anatomique
Le médiastin est l’espace médiothoracique
interpulmonaire. Il est situé entre :
- En avant : le plastron sternocostal.
- En arrière : le corps des vertèbres dorsales.
- En bas : le diaphragme.
- En haut : le défilé cervico-thoracique.
- En dehors : les plèvres médiastines.
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Il peut être divisé en trois
parties dans le sens
antéropostérieur:
- Médiastin antérieur : limité en
arrière par le plan de la face
antérieure de la trachée.
- Médiastin moyen :
correspondant à la région
péritrachéo-bronchique.
- Médiastin postérieur : situé en
arrière du plan trachéo-
bronchique.
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Chacune de ces trois
parties est divisée en
trois étages :
- Supérieur : au dessus de
l’aorte horizontale
- Moyen : entre l’arc
aortique et carène
- Inférieur : sous la carène.
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Compartiments :
Médiastin antérieur (sup, moy,inf )
Médiastin moyen (sup, moy,inf )
Médiastin postérieur (sup, moy,inf )
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M. ANT
M. MOY
M. POST
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-Il contient: des structures cardiovasculaires,
digestives, bronchiques, glandulaires, graisseuses,
ganglionnaires et nerveuses.
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Le médiastin est riche en relais ganglionaires
lymphatiques et peut être le siège de nombreux
processus de nature:
Inflammatoire
Infectieuse
Tumorale
Les adénopathies siègent habituellement autour de
l’axe trachéobronchique dans le médiastin moyen
III Circonstances de découverte
A- Découverte fortuite:
- visite d’embauche
- dépistage (TPM+)
- manifestations extra respiratoire
B- Signes généraux:
- fièvre
- A.E.G
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C- Signes de compression mediastinale:
1-Compression de l’arbre trachéo bronchique: HED TD
-Dyspnée inspiratoire(wheezing,cornage)
-Douleurs thoraciques
-Toux sèche rebelle
-Expectoration,hémoptysie rupture ganglionnaire
2-signes de compression vasculaire:
-syndrome cave supérieur (cyanose de la face,oedème
cervico facial en pelerine,TVJ,CVC,…)
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3- Signes neurologiques:
-Dysphonie: nerf récurrent
-Syndrome de Claude Bernard Horner
(ptôsis,myosis,enophtalmie):nerf sympathique
cervical
-Hoquet : nerf phrénique
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4- Autres signes de compression:
- Dysphagie: œsophage
-Tamponnade: péricarde
- Chylothorax: canal thoracique
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D- Signes extra thoraciques:
-Adénopathie périphérique
-Bilan d’extension: ose + ome >>> ozome ( ozone )
*BBS
*Tuberculose
*Lymphome
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IV Diagnostic positif
A- Radiographie thoracique (Face+Profil) :
-ADP=opacité
-Unique ou multiple,
-Arrondies ou ovalaires,
-Contour polycyclique
-Limite externe nette et convexe
-Limite interne noyée dans le médiastin
-Tonalité hydrique ou calcifiée
-Siège:*latero trachéale,*inter trachéo bronchique,*sous
carinaire,*inter bronchique
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limite ext
nette limite int =
noyée ds medistin
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B- Scanner thoracique:
-Analyse plus précise
-Evaluation de la densité
-Extension :loge thymique , Vx, parenchyme
-Biopsies scanno guidées
C- imagerie par résonance magnétique:
Si C.I. au produit de contraste iodé
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V Diagnostic différentiel
A- Rx standard:
-Cliché non symétrique
-Opacité vasculaire:
*grosse artère pulmonaire
*hématome médiastinal
*anévrysme ou dissection aortique
-Image pleurale:
*épanchement cloisonné
*épaississement pleural
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-Tumeurs mediastinales:
*thymome malin
*tum de la trachée
*tum œsophage
*méga œsophage
*tum nerveuse
-Images calcifiées non ganglionnaires:
*anévrysme aortique
*kyste bronchogénique
*abcès médiastinal
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B- TDM:
-Vaisseaux mediastinaux (P.C.)
-Thymus en involution
-Goitre endothoracique
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Tumeur de l’oesophage
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Lésions vasculaires
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VI Diagnostic étiologique
A – Eléments d’orientation:
1- clinique:
*interrogatoire: -age,-profession,-NCT,-ATCD
tuberculose,ou cancer,-tabagisme,-prise
médicamenteuse,-mode
d’apparition(aigue,subaiguë ou chronique)
*examen clinique:-aires ganglionnaires
périphériques,-HMG,-SMG,-lésion cutanée
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2- imagerie:
-ADP latero trachéale+chancre d’inoculation
PIT
-ADP polycycliques bilatérales non compressives
BBS
-Gros médiastin en « cheminée » lymphome
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3- biologie:
-VS,CRP
-Hémogramme hémopathie?
Lymphopénie BBS
Lymphocytose tuberculose
-Bilan phtisiologique,IDR tuberculine***
-Bilan rénal et phospho calcique
-Sérologies:VIH,Toxoplasmose
-Bilan de maladies de système:AAN,latex,waller
rose,cellule LE…..
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B- Elements de certitude:histo+++
1- Elements périphérique:
- biopsie ADP périph
- biopsie de lésion cutanée
2- Etude de la nature des ADP mediastinales:
*fibroscopie bronchique:
+aspect macroscopique:
bourgeon,sténose,fistule gg, granulome,infiltration
+LBA,BBE,ponction trans carinaire,biopsie gg trans
bronchique
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*ponction biopsie scanno guidée
*mediastinoscopie
-biopsie des ADP
-bilan d’extension du cancer bronchique
*thoracoscopie:
-gg latero aortique,fenêtre aorto pulmonaire,loge de
Barety
-exploration du parenchyme pulmonaire
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*thoracotomie ou médiastinotomie exploratrice
*échographie endo bronchique: technique
récente
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VII Les étiologies
A- Adénopathies malignes:
1- Les hémopathies:
*Maladie de Hodgkin
-atteinte mediastinale fréquente:50%
-les ADP:bilatérales ,compressives et
asymétriques
*Lymphome non hodgkinien
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*lymphadénopathie angio-immunoblastique
-age>50 ans
-ADP bilatérales, latero trachéales,non
compressives
*Leucémies:LLC,LMC,certaines leucémies
aigues
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2- ADP métastatiques:
- cancer bronchique
- cancer de l’œsophage
- cancer du sein
- thymome malin
- Ostéosarcome de la paroi
Cancer extra thoracique: (rein, prostate, utérus,
thyroïde, estomac, pancréas et larynx)
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3- ADP au cours du SIDA:
*Infectieuses: - tuberculose
- mycobactérie atypique
-infection opportuniste
*non infectieuses: - sarcome de Kaposi
-lymphomes(LNH>MH)
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B- Adénopathies bénignes:
1-tuberculose:
*PIT:(primo infection tuberculeuse)
-Enfant,adulte jeune
-ADP isolée latero trachéale, hilaire ,ou inter
bronchique
-Complications: trouble ventilatoire, fistulisation
-Chancre d’inoculation
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*Tuberculose ganglionnaire:
-Isolée ou + tuberculose pulmonaire
-ADP unilatérale ou bilatérale
-ADP périphérique
-Complications: fistule bronchique
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2- Sarcoïdose:
-Granulomatose systémique d’origine inconnue
-ADP bilatérales symétriques,inter bronchiques
,non compressive
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3- Causes infectieuses non tuberculeuse:
*Bactérie:staph,anaérobie,germe atypique
*Virus:rubéole,MNI,SIDA,
*Parasite:toxoplasmose,Leishmaniose
*Mycose:candidose,histoplasmose,cryptococcose
4- Pneumoconiose:
*Silicose,*Asbestose,*Bérylliose
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5- Causes immuno allergiques: rares
-Maladie des éleveurs d’oiseaux
-Poumon de fermier
Causes médicamenteuses:
-Methotrexat,Amiodarone,Phenytoine
6- Maladies de système:
-Histiocytose X -Wegener
-LEAD -amylose thoracique….
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VIII Traitement
Dépend de l'étiologie
2 principes thérapeutiques sont à respecter:
-toujours confirmer la nature histologique des
ADP
-ne jamais démarrer un TTT sans preuve
histologique.
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IX Conclusion
ADP dominent la pathologie mediastinale
Les étiologies sont fréquentes et variées
Le pronostic et le TTT dépendent de la maladie
causale ;
ce qui impose une démarche diagnostique
logique:
- par l’exploitation maximale de la clinique
- la demande justifiée des examens
complémentaires, tout en prenant en
considération le coût, la rentabilité et la
disponibilité en équipe et en matériel. 51