MEILLEUR

COMPÉTENCES ÉMÉRGENTES DE BASE EN TRAUMATISME

 PREFACE
In the practice of medicine, few situations are as crucial and complex as the initial management of the
multiples blessés. Le résultat réussi dépend des compétences de l'équipe de réanimation, le
la rapidité avec laquelle la réanimation est effectuée, ainsi que la précision du diagnostic et du traitement.

Le cours de soutien vital avancé en cas de traumatisme (ATLS) du Comité des chirurgiens de l'American College of Surgeons
Le trauma a été conçu pour promouvoir des soins de qualité et l'éducation dans la prise en charge des patients traumatisés. Les efforts
par le Collège philippin des chirurgiens pour amener le cours dans le pays n'ont pas réussi en grande partie en raison de
coût prohibitif du cours ATLS. Dorénavant, il devenait nécessaire pour le Collège des Philippines de
Les chirurgiens vont créer leur propre cours de formation, le cours sur les compétences d'urgence de base en traumatologie (BEST).

Ce cours a été développé pour atteindre les objectifs suivants :

1. Améliorer les compétences de base des prestataires de soins de santé dans la gestion des patients blessés.
[Link] les bases de l'établissement d'un « standard de soins » dans la gestion des traumatismes
3. Fournir une référence rapide et une approche détaillée pour le traitement des blessures spécifiques.

Bien que ce manuel ait été rédigé, édité et examiné par le Groupe de Travail Technique du PCS
Comité sur les traumatismes, la plupart des directives étaient les produits de sessions multispecialités avec le
différentes sous-spécialités impliquées dans les soins aux traumatisés. De plus, les diagnostics et les algorithmes de traitement
varie selon les institutions. Par conséquent, les informations présentées dans ce cours devraient être adaptées au niveau local
ressources et capacités techniques.

Ce manuel a été conçu pour capturer l'état de l'art en matière de soins traumatiques. Les soins de santé en général sont un
transformant dynamiquement une frontière souvent remise en question par de nouvelles preuves et expériences. Dans ce
En ce qui concerne le regard, le Comité sur les traumatismes invite tous à attirer son attention sur toute information incorrecte ou obsolète.

Les informations contenues dans ce manuel. Soyez assuré que ce retour sera grandement apprécié.

Groupe de travail technique

Comité sur le traumatisme
Collège philippin des chirurgiens
 MESSAGE
de Dr. Alex A. Erasmo
Président du PCS 2009

Je suis fier de féliciter les efforts du Comité PCS sur les traumatismes pour avoir travaillé sans relâche à la diffusion des
principes de base en soins traumatologiques à travers les Compétences de Base en Urgences Traumatologiques (B.E.S.T.)

Le MEILLEUR atelier, destiné aux chirurgiens, vise à améliorer les résultats des soins initiaux en cas de traumatisme.
pays. Le programme d'études, élaboré par le Comité, enseigne aux participants des compétences de base mais essentielles pour sauver des vies.

des procédures comme la trachéotomie et la trachéotomie, entre autres.

Aux participants, j'admire votre dévouement à votre profession. Chaque connaissance et compétence que vous allez apprendre
améliorera les soins aux patients en situation de traumatisme. Soyez assuré qu'à la fin de cet atelier de 2 jours, vous serez un
meilleur médecin.

Au nom des officiers et du conseil des régents du PCS, je vous souhaite une carrière professionnelle et intellectuelle prospère.
expérience enrichissante grâce au meilleur atelier.

Avec mes salutations personnelles les plus chaleureuses.

Sincèrement,

Ales A. Erasmo, MD
Président 2009
 REMERCIEMENTS SPÉCIAUX À :

DR. ART MENDOZA (PRÉSIDENT DES PSGS 2006)

ET SON CONSEIL D'ADMINISTRATION

DR. REYNALDO M. BACLIG (PRÉSIDENT PSGS 2007)

ET SON CONSEIL D'ADMINISTRATION

Dr. Daniel A. Dela Paz Jr

ET AU PERSONNEL DE LA DIVISION DE TRAUMATOLOGIE DE L'UP-PGH

DR. TEODORO J HERBOSA

PRÉSIDENT, DÉPARTEMENT DE LA MÉDECINE D'URGENCE UP-PGH

DR, MA. LUISA AQUINO

PRÉSIDENT,
SOCIÉTÉ DES PHILIPPINES POUR LA CHIRURGIE DES TRAUMATISMES (2004-2006)
ET SON CONSEIL D'ADMINISTRATION

DR. HARRY P. SUPAN

PRÉSIDENT,
ASSOCIATION PHILIPPINE DES FORMATEURS EN CHIRURGIE (2006)

DR. MARK MARINAS

RÉSIDENT CHIRURGICAL, UP-PGH
POUR FAIRE LE "MEILLEUR" LOGO

SECRETARIAT PCS
Mme ANNETTE TOLENTINO
Mademoiselle OLIVIA MANZANO

Mlle EDEN GRACE PAULE

Mme MARAIMA JONEL CABILDO, RN
M. ERWIN CUDILLA

VOUS ÊTES LE "MEILLEUR";

DR. ORLANDO O OCAMPO
DIRECTEUR DE COURS
CONSEIL DES RÉGENTS 2009
Alex A. Erasmo, MD
Président

Stephen Sixto Siguan, MD

Vice-Président

Maximo H. Simbulan, Jr., MD

Trésorier

Isaac David E. Ampil, II, MD

Secretary

Membres
Josefina R. Almonte, MD
Dominador M. Chiong, MD
Alejandro C. Dizon, MD
Esperanza R. Lahoz, MD
Ray B. Malilay, MD
Gabriel L. Martinez, MD
Arturo E. Mendoza, Jr., MD
Maximo B. Nadala, MD
Enrico P. Ragaza, MD
Rodolfo C. Ursua, MD
Jésus V. Valencia, MD
COMITÉ SUR LE TRAUMATISME 2009

Orlando O. Ocampo, MD
Président

Maximo B. Nadala, MD
Régent en charge

Membres
Ma. Luisa d. Aquino, MD
Jorge M. Conception, MD
Joseph T. Juico, MD
Joel U. Macalino, MD
Adrien R. Quidlat, MD
Raymundo F. Resurrection, MD
Emmanuel San Pedro, MD
Ronnie Torres, MD
George Repique, Jr. MD
Raffy Cruz, MD

GROUPE DE TRAVAIL TECHNIQUE

Orlando O. Ocampo, MD
Ray B. Malilay, MD
Daniel A. Dela Paz, MD
Adrien R. Quidlat, MD
Ray I. Sarmiento, MD
Joel U. Macalino, MD
Jeorge M. Conception, MD
Raymundo F. Résurrection, MD
Leoncio L. Kaw, MD
Joseph T. Juico, MD
Teodoro J. Herbosa, MD
Ma. Luisa d. Aquino, MD
 ÉVALUATION INITIALE DU PATIENT TRAUMATISÉ

OBJECTIFS

• Discuter de l'épidémiologie des traumatismes aux Philippines.

• Fournir la séquence correcte des priorités dans l'évaluation d'un patient polytraumatisé.

• Fournir des directives et des techniques dans la gestion initiale des patients polytraumatisés.

La blessure est définie comme une lésion corporelle résultant de l'exposition à une énergie, interagissant avec le
le corps humain au-delà des limites de la tolérance physiologique. Il existe plusieurs formes d'énergie - mécanique,
thermique, radiation, électrique et chimique.

Type d'énergie Exemples

Mécanique Accident de véhicule, blessures par projectile, chute
Thermique / Rayonnement La flamme brûle, ébouillante

Électrique Électrocution, foudre

Chimique Exposition industrielle, empoisonnement

Les blessures ne sont pas des accidents. Les blessures sont très prévisibles et donc évitables.
Ce ne sont pas des événements aléatoires mais ils se produisent dans des motifs prévisibles. À partir de maintenant, au lieu de véhicules

accident, il vaut mieux dire collision véhicule.

Figure 1 : Modèle trimodal de décès dû à des blessures

Les décès dus à des blessures suivent un modèle trimodal, 50 % meurent dans les minutes suivant la blessure et le seul
La manière de diminuer cette phase est la mise en œuvre de bons programmes de prévention des traumatismes. Trente pour cent
mourir dans les six premières heures suivant la blessure, souvent avant d'atteindre l'hôpital et donc nous avons besoin d'un
un bon système de traumatisme comme en témoigne le 911 dans un modèle nord-américain. Ces 20 % qui parviennent à atteindre
l'hôpital meurt de complications et c'est là que le bon soin critique et la réhabilitation jouent un rôle important
rôle.
Figure 2 : Pourcentage du Total des Décès par Cause et Âge, Philippines, (DOH 1993)

Ce graphique de 1993 provenant des Philippines montre la prédominance des blessures comme cause de
décès pour les âges de 5 à 44 ans qui sont de la classe ouvrière. Dans la tranche d'âge de 15 à 24 ans, les blessures surpassent les infections
les maladies et les néoplasies combinées. La mortalité et la morbidité dues à la blessure, classées 7 en 1980, ont augmenté.
classez 5 par 1998.

Le traumatisme est une maladie et le meilleur soin des traumatismes reste la prévention.

Traditionnellement, on nous a appris à extraire une histoire extensive et à effectuer un examen physique méticuleux pour arriver
à un diagnostic. Nous devons proposer un diagnostic différentiel et les éliminer en utilisant une multitude de tests diagnostiques
établir un diagnostic avant que nous puissions instituer un traitement.

En gestion des traumatismes, une fois la blessure reconnue, un traitement immédiat est obligatoire.

Concepts de traumatisme :

1. Traiter la plus grande menace de la vie

2. L'absence de diagnostic définitif ne devrait pas entraver l'application d'un traitement indiqué.
3. Un historique détaillé n'est pas essentiel pour commencer l'évaluation d'un patient gravement blessé.

L'approche correcte pour un patient gravement blessé consiste à suivre ces priorités :
1. Enquête primaire
2. Réanimation
3. Examen secondaire
4. Gestion définitive
5. Enquête tertiaire

Le protocole suivant décrit les priorités pour la prise en charge des patients gravement blessés. Dans la pratique clinique réelle
situation, beaucoup de ces activités se produisent en parallèle ou simultanément.

Évaluation de la boucle

Une réévaluation continue du patient est absolument nécessaire. Détermination fréquente des signes vitaux,
selon la gravité de la blessure, doit être pris. Soyez attentif aux tendances physiques
examen et signes vitaux. Des déviations seront nécessaires en fonction de l'état du patient.
évaluation.
Enquête principale

L'examen primaire est composé des éléments suivants par ordre de priorité
1. Contrôle des voies respiratoires ET de la colonne cervicale

2. Respiration
3. Circulation ET Contrôle de l'Hémorragie
4. Invalidité – examen neurologique
5. Exposition / contrôle environnemental

A. Voies respiratoires : garantir la perméabilité (Posez une question comme "Quel est votre nom ?". si le patient est capable de)
communiquer verbalement, les voies respiratoires ne sont probablement pas en danger immédiat.
Je Indications pour l'intubation :

i. Diminution de l'état mental (GCS 8 ou moins).

ii. Voie aérienne obstruée ou partiellement obstruée.
iii. Choc hémorragique. (tous les patients traumatisés hypotensifs doivent être intubés)
iv. Respiration inefficace (thorax instable).
v. Patients combatifs (détresse respiratoire ?).
vi. Potentiel de détérioration des voies respiratoires (lésion cervicale élevée).
Je Supposer une blessure de la colonne cervicale jusqu'à ce que le cou soit dégagé. Maintenir une stabilisation en ligne ou un collier cervical.

II Supposons que le patient a l'estomac plein et présente un risque d'aspiration.

B. Respiration : garantir une oxygénation et une ventilation adéquates.

• Tous les patients traumatisés devraient recevoir de l'oxygène supplémentaire, quelle que soit la gravité de la blessure.
• La perméabilité des voies respiratoires à elle seule ne garantit pas une ventilation adéquate.

• La ventilation nécessite un bon fonctionnement des poumons, de la paroi thoracique et du diaphragme.

• Évaluez l'effort respiratoire, les bruits respiratoires et la saturation en oxygène (si un oxymètre de pouls est disponible).

C. Circulation : assurer l'adéquation de la perfusion tissulaire et contrôler le saignement.

Moi Évaluer les signes vitaux.
II. Identifier les sites de saignement
je Poitrine
ii. Abdomen
iii. Rétro-péritoine
iv. Os longs (1,5 litres par augmentation de 1 cm du diamètre de la cuisse des patients avec
fracture fémorale
v. Perte de sang externe (rue et draps)

III. Contrôler l'hémorragie

i. Pression directe sur une plaie ouverte.
ii. Ligation de saignement
iii. Immobilisation/réduction immédiate des fractures des os longs et du pelvis.
 iv. Chirurgie

IV. N'oubliez pas que les lésions de la moelle épinière peuvent causer de l'hypotension.

je. Choc neurogénique possible chez un patient présentant une paraplégie et une quadriplégie.
ii. Traitez d'abord avec des cristalloïdes.

V. Ressusciter
Placez un accès IV périphérique à large calibre (au moins deux lignes IV fonctionnelles en cas d'hypotension)
patient).

Quel est le fluide idéal pour la réanimation ?

i. Tout liquide IV disponible fera l'affaire, de préférence du Ringer lactate simple.

ii. Évitez d'utiliser un liquide contenant du D5 qui peut provoquer une diurèse.

iii. Considérez les GR emballés si :

a. Le patient a perdu plus d'un litre de sang (selon les estimations),
b. Il y a un saignement actif en cours,
c. Plus de 2 litres de cristalloïde pour stabiliser le patient.

D. Handicap : réaliser un examen neurologique sommaire

I. Évaluer la GCS
II. Évaluer la fonction sensorielle et motrice des membres.

Formule pour obtenir le GCS si le patient est intubé ou incapable de verbaliser :

V = M ( 0,5 ) + E ( 0,4 )

E. Exposure:Search for remaining injuries

Je Réévaluez les signes vitaux.
Je. le patient est-il stable ?
ii. La réponse du patient à l'infusion de fluides et à la stabilisation précoce est-elle appropriée ?
Je Recherchez des zones où les blessures sont souvent négligées, comme l'aisselle et le périnée
(cela signifie retirer les vêtements restants, s'il y en a).
II Rouler pour visualiser le dos.
III Gardez le patient au chaud !
Examen secondaire

• Ne perdez pas de temps précieux à extraire l'histoire.

• History: Use the acronym AMPLE
Allergies
Médicaments
Antécédents de maladies

Dernier repas
Événements précédant l'incident / la blessure
Examen physique détaillé de la tête aux pieds.
• Insérez les doigts et les tubes dans tous les orifices.

• Réévaluer

Enquête tertiaire

Enquête tertiaire - détaillée, méticuleuse P. E. après gestion définitive.

CRITÈRES D'ADMISSION DES PATIENTS BLESSÉS :

1. Blessures pénétrantes à la tête, au cou, aux orteils et aux extrémités

Proximal au coude et au genou
2. Thorax en flail
3. Traumatisme combiné avec des brûlures
4. Deux fractures proximales de longs os ou plus
5. Fractures pelviennes
6. Fracture du crâne ouverte et déprimée
7. Paralysie
8. Amputation proximale au poignet et à la cheville
9. Maladie sous-jacente significative

1. Maladie cardiaque ou maladie respiratoire

2. Diabète
3. Cirrhose
Obésité morbide
5. Grossesse
6. Immunodéprimé
7. Troubles de la coagulation ou sous anticoagulants

10. Mécanisme de blessure :

 Éjection d'un automobile
2. Mort dans le même compartiment passagers
3. Chutes > 20 pieds
4. Accidente automobile à grande vitesse > 50 km/h

Accident de moto à plus de 20 km/h

6. Collision à fort impact (piéton vs train)
7. Séparation du motard de la moto/bike
8. Piéton projeté, renversement ou écrasement

11. ÂGE <5 OU >55

12.

GESTION DES VOIES RESPIRATOIRES EN TRAUMATISME

OBJECTIFS

À la fin de cette session, le participant est censé être capable de :

• Discutez des caractéristiques anatomiques qui affectent la perméabilité des voies respiratoires chez le patient traumatisé.

• Détecter /évaluer les facteurs de risque qui menacent la perméabilité des voies respiratoires chez les patients traumatisés.

• Décrivez et démontrez des stratégies pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires.

• Discutez des considérations spéciales dans la gestion des voies respiratoires chez le patient inconscient.

• {"text":"Discutez des indications, des contre-indications et des complications des différentes voies aériennes définitives"}

techniques.
• Décrivez et démontrez des techniques pour établir un contrôle définitif des voies respiratoires.
• Énumérez les étapes nécessaires impliquées dans l'intubation en séquence rapide.

INTRODUCTION

L'évaluation et la gestion des voies respiratoires est l'une des compétences les plus fondamentales acquises par les étudiants en médecine.

et les résidents : cela devrait être du ressort de chaque médecin. Perte ou altération de la conscience,
que ce soit dû à l'anesthésie, aux médicaments, au traumatisme ou à la maladie, nécessite souvent un intubation endotrachéale
intubation et ventilation mécanique. Insuffisance d'oxygénation des tissus, secondaire à une perte des voies respiratoires ou
une ventilation inadéquate peut entraîner des dommages cérébraux permanents en aussi peu que quatre à six minutes et, si
non traité, progresse rapidement vers la mort. Il est donc d'une grande importance de savoir comment rapidement
évaluer et prendre en charge un patient qui pourrait nécessiter un contrôle des voies respiratoires et un soutien ventilatoire.

Chez tous les patients blessés, la priorité est donnée à l'évaluation et au maintien de la perméabilité des voies respiratoires et de l'efficacité.
ventilation. La complication la plus immédiatement menaçante pour la vie due à un traumatisme est la perte de la perméabilité des voies respiratoires.

Maintenir l'oxygénation et prévenir l'hypercapnie sont essentiels dans la gestion du patient traumatisé.
especially if the patient has sustained a head injury. Thus, the first step in evaluating and treating any
Le patient traumatisé doit évaluer la perméabilité des voies respiratoires et, si elle est compromise, la restaurer : le A de A (voies respiratoires), B

(respiration), C (circulation). Les écueils courants entraînant la mort en raison de problèmes respiratoires comprennent le
suivant :
 1. Échec de reconnaître ou de réévaluer la nécessité d'une voie respiratoire
2. Incapacité à établir une voie respiratoire
3. Échec de reconnaître une voie aérienne mal placée
Perte d'une voie aérienne préalablement établie
5. Manque d'évaluation du besoin en ventilation
6. Échec à prévenir l'aspiration des contenus gastriques ou des débris pharyngés

La perte des voies respiratoires chez un patient traumatisé peut être aussi précipitée et catastrophique qu'un événement d'aspiration ou aussi
insidieux comme un œdème des voies respiratoires suite à une réanimation liquidienne massive chez le patient brûlé.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES

Les voies respiratoires supérieures commencent aux cavités oronasales qui sont tapissées d'une muqueuse délicate mais richement vascularisée.

overlying wafer-thin bony framework. Trauma to these areas result in simultaneous disruption of
mucosal lining resultant bleeding and edema as well as deformation of the underlying bony structure.
De même, la langue est très vascularisée et suspendue antérieurement par ses attachements à la mandibule.
les fractures bilatérales de la mâchoire, la langue a tendance à tomber en arrière et vers le bas, entraînant une obstruction aiguë des voies respiratoires

obstruction si le patient est incapable de s'asseoir.

Le larynx et la trachée sont protégés à l'arrière par les vertèbres cervicales et sur les côtés par le
muscles sternocléido-mastoïdiens. Il est cependant relativement exposé à l'avant, où il est susceptible à
blessure directe telle que la décélération contre le volant ou le tableau de bord, entraînant une lésion du larynx
fractures. En raison de sa proximité avec d'importantes structures vasculaires, des blessures et des saignements de ces vaisseaux peuvent

entraîne une formation d'hématome significatif et un déplacement de la trachée du côté contralatéral. Tel
une situation peut rendre l'intubation endotrachéale plus difficile.

ÉVALUATION DES PATIENTS POUR LA PERMEABILITÉ DES VOIES RESPIRATOIRES

L'examen physique sera l'outil le plus fiable pour anticiper les difficultés dans la gestion des voies respiratoires.
en examinant les signes vitaux, en particulier la saturation en oxygène. Ensuite, commencez l'examen par un général
évaluation.

Chez des patients conscients présentant des difficultés respiratoires marginales, un moyen assez fiable d'établir le besoin d'
La gestion immédiate des voies respiratoires consiste à leur demander s'ils reçoivent suffisamment d'air. Si ces patients ne peuvent pas
répondre ou ne pas pouvoir sortir la langue assez facilement, ils devraient être intubés.

La respiration est caractéristiquement bruyante chez un patient ayant une obstruction partielle des voies respiratoires. Chez l'inconscient ou

intoxicated patient, the tongue falls back against the posterior wall of the pharynx causing snoring.
Cependant, les efforts respiratoires d'un patient complètement obstrué sont silencieux. Lorsque le stridor inspiratoire
il est supposé que la voie respiratoire supérieure est obstruée à au moins 70 %. Rétraction des muscles intercostaux,
le mouvement paradoxal du bas du cou et de la poitrine, l'élargissement des narines et le stridor sont également importants
signes d'obstruction des voies respiratoires supérieures.

Des traumatismes maxillo-faciaux graves observés chez le passager avant non attaché de manière spectaculaire
démontre un compromis des voies respiratoires causé par une combinaison de saignement, d'œdème, de déformation osseuse
architecture et accumulation de sécrétions. Un examen clinique du cou et des voies respiratoires peut suggérer
laryngeal injury or bronchial disruption. Airway compromise may be manifested as stridor, dysphonia,
hématome expansif causant une compression trachéale, ou emphysème sous-cutané. Un cou aspirant
La plaie et l'hypoxémie progressive sont pratiquement diagnostiques d'une lacération laryngotrachéale majeure.

Les voies respiratoires des patients traumatisés peuvent être à risque même lorsqu'il n'y a pas de symptômes spécifiques au système respiratoire.

système au commencement. L'intoxication ou l'inconscience et un estomac plein forment une combinaison mortelle
lorsque cela entraîne l'aspiration de contenu gastrique.

FACTEURS DE RISQUE DES VOIES RESPIRATOIRES

Le besoin d'une voie aérienne définitive (c'est-à-dire l'intubation endotrachéale) est basé sur un certain nombre de considérations cliniques.

constats y compris :

Instabilité, hémodynamique
• Lésion pulmonaire ou multisystémique sévère associée à une insuffisance respiratoire ou à un choc
Hématome/traumatisme du cou
• Traumatismes laryngés (avec enrouement ou emphysème sous-cutané)
Traumatisme facial
• Traumatismes maxillo-faciaux, fractures faciales
Non réactif (GCS<8)
• Score de Glasgow de 8 ou moins en raison d'une lésion crânienne ou d'une intoxication sévère avec l'incapacité de
protéger les voies respiratoires ou nécessitant une ventilation assistée

Bleeding
• Saignement de l'oropharynx ou fractures de la base du crâne
Airway compromise / A pnea
• La présence d'apnée
• Incapacité à maintenir une voie respiratoire patente ou une oxygénation par des moyens moins invasifs
Blessure par inhalation thermique
• Oedème des voies respiratoires potentiel ou progressif suite à une inhalation de blessures
Emesis / epistaxis
• Protection des voies respiratoires contre l'aspiration de sang ou de contenus gastriques
• Contrôle des voies respiratoires chez les patients pour le transfert/transport
FOURNIR DE L'OXYGÈNE SUPPLÉMENTAIRE

Certains patients nécessitent une supplémentation en oxygène, malgré le maintien d'une voie respiratoire patente et normale
conduite ventilatoire. Dans de tels cas, des dispositifs tels qu'une canule nasale, des tentes faciales et des masques simples peuvent être utilisés pour

fournir de l'oxygène par pression positive. La canule nasale (tuyau en plastique inséré dans les narines) est la plus
dispositif d'administration d'oxygène à faible débit couramment utilisé. Il fournit de l'oxygène supplémentaire à des débits variant
0 à 8 L/min, estimé en ajoutant 4 % par litre de O2 délivré.
Pour une meilleure livraison d'oxygène chez un patient avec une voie respiratoire patente, un système de réservoir tel qu'un masque simple,

qui couvre le nez et la bouche et peut fournir des débits de 10L/min et un FiO2 maximum de 55%
à être délivré, et un masque à haute concentration, qui utilise une série de manchons à sens unique et peut délivrer 10-
15 L min et un FiO2 maximum de 80 %. Les systèmes à haut débit, tels que les nébuliseurs, peuvent également être utilisés pour
augmentation de l'apport en oxygène.
Patient traumatisé avec voie aérienne
facteurs de risque

Oxygéner

Compromis des voies respiratoires Pas de compromission des voies respiratoires

Ventiler/intuber avec Observer/réévaluer

stabilisation cervicale en ligne Y
E

Impossible d'intuber S Compromis des voies respiratoires ?

NON
Cricothyroïdostomie Continuer à surveiller
progrès du patient

Réévaluer l'adéquation de
ventilation
MANŒUVRES DE MAINTIEN DES VOIES RESPIRATOIRES

Les patients traumatisés peuvent arriver aux urgences inconscients, en détresse respiratoire sévère.
ou en état de choc sévère. Ces patients nécessitent une intubation immédiate après une préoxygénation adéquate. Tout
Les patients blessés doivent recevoir de l'oxygène supplémentaire peu après leur entrée dans la salle d'urgence.
Une préoxygénation et une dénitrogénation adéquates peuvent prévenir l'hypoxémie pendant 2 à 3 minutes après
le patient arrête de respirer efficacement pendant l'intubation endotrachéale.

Chez la plupart des autres victimes de traumatismes, la gestion initiale consiste à dégager les voies respiratoires des corps étrangers.
dents cassées ou prothèses dentaires, caillots de sang et sécrétions. L'évaluation du patient doit être effectuée pendant que
maintenir la colonne cervicale dans des positions stables et neutres. Les patients présentant des fractures mandibulaires instables
peut lutter contre les tentatives de les faire s'allonger en raison d'une obstruction aiguë causée par la langue non attachée
retour en arrière. Des manœuvres sont effectuées pour amener la langue vers l'avant et vers le haut.

Balayage du doigt. Utilisé avec la plus grande précaution pour éviter les blessures causées par une morsure délibérée ou non intentionnelle.

un patient peu coopératif, un bloque-morsure que j'ai placé au coin de la bouche pendant qu'un doigt ganté est utilisé pour
nettoyez la bouche des vomissements, des particules alimentaires, des dents cassées, des caillots de sang ou des corps étrangers. L'aspiration peut
ne pas être capable d'éliminer des particules relativement grandes rendant ainsi cette manœuvre dangereuse inévitable dans
de nombreuses situations. Tous les patients ayant subi un traumatisme facial doivent avoir leur bouche soigneusement examinée pour déceler du sang
caillots, corps étrangers, vomissements, et dents lâches ou prothèses dentaires.

Élévation du menton. L'élévation du menton consiste à saisir la mandibule le long de son bord inférieur avec le pouce, soit en tirant
vers le coin de la lèvre inférieure ou tenant les incisives inférieures. La mandibule est ensuite tirée vers le haut et
En avant. Il faut veiller à éviter une traction excessive entraînant une hyperextension du cou.

Poussée de la mâchoire. Avec les doigts des deux mains placés derrière l’angle de la mandibule, une main de chaque côté.
sur le côté, une traction vers l'avant est exercée sur la mandibule. Lors de l'utilisation d'un dispositif de sac et masque pour ventiler les patients,

manœuvre est combinée avec les pouces maintenant l'appareil de chaque côté pour obtenir un bon
joint autour du visage, assurant une ventilation efficace.

Masque facial. Livraison de ventilation à pression positive au moyen d'un masque facial (ou dispositif sac-valve-masque)
est une compétence essentielle à développer. Le bord du masque, en particulier, est doux et s'adapte parfaitement et en le pressant
fermement contre le visage, un joint étanche est créé. Le masque est attaché à un circuit respiratoire comprenant un
sac d'oxygène. Lorsque la pression dans le masque augmente en compressant le sac d'oxygène gonflé, l'air s'écoule
à travers les voies respiratoires supérieures dans les poumons. Lorsque le sac est vide ou que la compression s'arrête, l'air s'échappera par

poumons par le nez et la bouche dans le masque.

Une ventilation réussie nécessite à la fois un ajustement hermétique du masque et une voie aérienne perméable. Sans un joint hermétique
entre la peau du visage du patient et le masque, une pression suffisante pour gonfler les poumons ne sera pas
développer. La fuite est le problème le plus courant lors de l'administration de ventilation par masque facial et peut être évitée ou
résolu par la technique appropriée. Avec un assistant qui peut comprimer le sac de ventilation, utilisez les deux mains
pour assurer un joint hermétique. Les pouces maintiennent le masque en place tandis que les doigts ou les articulations déplacent le
mâchoire en avant et vers le haut (soulever et protruder la mâchoire pour prévenir ou soulager l'obstruction des voies respiratoires par le

langue). La technique à une main est réalisée en utilisant la main droite pour générer une pression positive en
presser le sac en utilisant le pouce et l'index gauche pour maintenir le masque (en poussant vers le bas).
le majeur et l'annulaire saisissent la mandibule (et non les tissus mous du menton) pour étendre l'atlas-
articulation occipitale (du cou). L'auriculaire est positionné sous l'angle de la mâchoire et poussé vers l'avant.

Les signes d'un scellement et d'une ventilation réussis comprennent :

• Un masque brumeux
• L'élévation de la poitrine avec délivrance de pression positive
• Les bruits respiratoires à l'auscultation

Airway oropharyngé (OPA). Un morceau courbé inséré sur la langue qui crée un passage d'air
chemin entre la bouche et la paroi pharyngienne postérieure. Utile lorsque la langue et/ou l'épiglotte
tombent en arrière contre le pharynx postérieur chez les patients anesthésiés ou inconscients, obstruant le flux ou
air.
Après avoir dégagé la cavité buccale et pour empêcher la langue de retomber, une voie aérienne oro-pharyngée est placée.
avec son extrémité derrière la langue. Avec une main maintenant la mandibule, la voie aérienne orale est insérée avec
surface concave tournée vers le haut, courant le long du palais puis tournant de 180 degrés pour reposer sur le
langue. Assurez-vous de ne pas utiliser les voies respiratoires pour pousser la langue en arrière et bloquer, plutôt que de dégager,
voies respiratoires. Ce dispositif ne doit pas être utilisé sur un patient conscient car il peut provoquer des nausées, des vomissements et

aspiration.

Voies aériennes nasopharyngées (NPA). Également connues sous le nom de trompettes nasales, les voies aériennes nasopharyngées sont insérées

à travers une narine pour créer un passage d'air entre le nez et le nasopharynx. Le NPA est
préféré à l'OPA chez les patients conscients car il est moins susceptible de provoquer des réflexes nauséeux.

La longueur des voies respiratoires nasales peut être estimée comme la distance des narines au méat des oreilles
et est généralement de 2 à 4 cm plus long que la voie aérienne orale. Utilisez une narine qui n'est pas obstruée. Il est inséré,
bien lubrifié, dans une narine et passé vers le haut et vers l'arrière, avec son extrémité s'ouvrant au niveau de
oropharynx postérieur. Si une résistance est rencontrée pendant l'insertion, l'appareil doit être retiré et
l'autre narine a essayé à la place. Bien que mieux toléré par les patients éveillés, son lumen plus petit augmente
travail de respiration en augmentant la résistance des voies respiratoires. Il peut être utilisé, en combinaison avec un masque à poche
dispositif, pour ventiler les patients.

Alors que les voies aériennes nasopharyngées sont mieux tolérées que les voies aériennes oropharyngées chez les personnes éveillées ou légèrement

patients anesthésiés, ils sont contre-indiqués chez les patients sous anticoagulants, patients avec basilaire
fracures du crâne, patients avec des infections et déformations nasales ainsi que chez les enfants (en raison du risque de
épistaxis). Il ne doit pas être utilisé si une fracture du visage central est suspectée.

Masque laryngé (LMA). Le LMA est un dispositif avec un manchon qui fournit un joint suffisant pour permettre
une ventilation sous pression positive à délivrer. Elle est particulièrement utile pour maintenir une voie aérienne pendant
situations d'urgence dans lesquelles la ventilation par masque n'est pas possible ou l'intubation et/ou la ventilation échouent.

Un LMA est un tube à large calibre, avec un connecteur à son extrémité proximale et un manchon elliptique à l'extrémité distale.
Lorsqu'elle est gonflée, la manchette elliptique forme un joint à basse pression autour de l'entrée du larynx. Le LMA
se décline en différentes tailles pédiatriques et adultes et une insertion réussie nécessite une taille appropriée
sélection.

Destiné à être une méthode temporaire de ventilation des patients avant le placement d'une voie respiratoire définitive, ceci
L'appareil est inséré par la bouche et placé sur la glotte sans avoir besoin de laryngoscope.
Contrairement aux tubes endotracheaux standard, le LMA n'est pas inséré dans la trachée mais chevauche la glotte.
ouverture. Parce que ce n'est pas un tube à manchon dans la trachée, le LMA ne protège pas contre l'aspiration et peut
aggraver la distension gastrique.

De plus, il n'est pas recommandé en tant que méthode de sécurisation des voies respiratoires car il peut être délogé.
durant le transport des patients.

CONTRÔLE DES VOIES RESPIRATOIRES

Les manœuvres ci-dessus offrent seulement un dégagement temporaire des voies respiratoires supérieures et ne protègent pas contre
aspiration ni compromission éventuelle des voies respiratoires résultant d'un détérioration du sensorium, œdème des tissus mous,
saignement oronasopharyngé, ou sécrétions accumulées. L'état du patient, le statut mental et
la respiration doit être continuellement surveillée pour déterminer le besoin d'une voie aérienne définitive. Transport des patients,
la sédation, la gestion opératoire et le soutien ventilatoire peuvent dicter la nécessité de mettre en place un définitif
voie respiratoire malgré l'absence initiale de signes de compromission des voies respiratoires.

En cas de problème des voies respiratoires ou de ventilateur chez un patient gravement blessé, l'intubation endotrachéale est préférée.
sur la ventilation par masque ou l'administration d'oxygène nasal parce que cela :
Permet un meilleur contrôle de la ventilation
2. Aide à protéger contre l'aspiration du contenu gastrique
3. Fournit un moyen d'élimination des sécrétions trachéales.

une voie aérienne définitive peut être : un tube endotrachéal, un tube nasotrachéal ou une voie aérienne chirurgicale
(cricothyroïdectomie). Cela implique le placement d'un tube à cuff dans la trachée par la bouche ou le nez ou
directement par une ouverture créée chirurgicalement (par exemple, cricothyrotomie ou trachéotomie). Chez les adultes, le ballonnet
près de son extrémité distale, elle ferme normalement les voies respiratoires inférieures, protégeant ainsi contre l'aspiration du Vomitus.
sang ou sécrétions. Dans les blessures thermiques par inhalation, l'obstruction imminente des voies respiratoires due à la progression
L'œdème des voies respiratoires est traité de manière expectative par une intubation précoce.

La présence d'instabilité de la colonne cervicale et le risque concomitant pour la moelle épinière doivent toujours être
présumé présent jusqu'à preuve du contraire. Dans ce contexte, le placement d'un tube orotrachéal devrait
être effectué pendant que quelqu'un stabilise la tête du patient dans l'axe médian. Cette manœuvre est connue sous le nom de 'en ligne'.
la stabilisation et doit être observée particulièrement dans les situations suivantes :

1. Patient inconscient
2. Patients amenés avec un mécanisme de blessure inconnu
3. Patient avec une blessure par balle au cou et au haut du torse
4. Patient avec traumatisme contondant
5. Patient avec une blessure significative à la tête
Chez les patients chez qui un compromis des voies respiratoires est identifié, des préparations doivent être faites pour garantir une intervention rapide.

placement d'une voie aérienne définitive. Le mnémonique suivant peut aider :

Temps : ne tardez pas !

Équipement : périscopes, aspiration, fournitures
Anesthésie
Moniteur
Portez une protection : gants, masque, visière
Oxygéner
Renforcement : obtenir de l'aide
Gardez le cou droit : stabilisation en ligne
Liste de contrôle préintubation :

Est-il sûr et possible d'étendre la tête et le cou ?

2. La bouche du patient s'ouvre-t-elle largement ?
3. L'espace submandibulaire est-il assez grand et les tissus qui le remplissent sont-ils assez souples pour permettre
déplacement de la base de la langue lors de la laryngoscopie directe ?

Un examen des voies respiratoires ciblé doit être effectué :

1. Examinez la bouche et la cavité buccale (la meilleure combinaison pour une gestion des voies respiratoires facile est une grande
cavité buccale avec une petite langue mobile).
2. Évaluez l'étendue et la symétrie de l'ouverture de la bouche (trois largeurs de doigt sont optimales)
3. Vérifiez les dents lâches, manquantes ou fissurées
4. Notez les dents proéminentes ou les incisives particulièrement grandes qui peuvent interférer avec
laryngoscopie (les blessures dentaires et buccales sont des complications courantes de la laryngoscopie)
5. Remarquez la taille de la langue (les grandes langues peuvent interférer avec l'utilisation du laryngoscope)
6. Notez l'arc du palais (les palais à arche haute ont été connus pour entraver la visualisation de
le larynx
7. Examinez le pharynx. L'apparence du pharynx postérieur peut prédire la facilité de
laryngoscopie et visualisation du larynx. Malampatti a classé les patients en classe I-IV
basé sur la visualisation des structures lors de l'évaluation pré-intubation. Le patient est invité à
ouvrez la bouche grande, tirez la langue, et étendez le cou pour permettre un maximum
visualisation du pharynx.
a. Si l'ensemble des piliers des amygdales est visible, les voies respiratoires sont classées en classe I et l'intubation est
probablement simple.
b. Si la uvule, mais pas les piliers tonsillaires peuvent être visualisés, les voies respiratoires sont classées comme classe I.
c. La classe III se caractérise par la visualisation d'une partie de l'uvule et du palais mou.
d. Une voie aérienne est caractérisée comme classe IV si la langue est associée à un risque accru de difficulté.
intubation.
 INTUBATION OROTRACHÉALE
Les patients ayant subi un traumatisme contondant et nécessitant une intubation doivent être considérés comme ayant un
blessure concomitante de la colonne cervicale jusqu'à preuve du contraire. L'urgence d'établir une voie aérienne
ne peut pas remplacer les précautions prises pour protéger le patient contre les blessures de la moelle épinière cervicale. Le moment et
les techniques sont essentielles. Une intubation rapide mais négligente avec extension du cou peut provoquer une subluxation de
une fracture instable non déplacée précédemment causant des lésions de la moelle épinière ou élevant le niveau d'un
déficit existant.

Avant l'intubation, vérifiez toujours l'équipement et assurez-vous que tout ce qui pourrait être nécessaire n'est pas
seulement à portée de main, mais aussi correctement fonctionnel. Si dans la salle d'urgence ou dans les services hospitaliers, faites
bien sûr que vous savez où se trouve tout votre équipement et, de plus, que vous avez les ressources nécessaires pour
soutenir le patient une fois intubé. Avant de positionner le patient :
• Assurez-vous que le laryngoscope est verrouillé en position et que la lumière incandescente sur le
blade tip functions. Also make sure that alternate blades are available in case the one
chosen ne permet pas la visualisation des cordes.
• Examinez le tube endotracheal. Assurez-vous que le manchon se gonfle en utilisant une seringue de 10 ml pour
Gonflez le manchon et détachez la seringue pour vous assurer que la pression du manchon est maintenue. Soyez
assurez-vous de dégonfler le brassard après l'avoir testé.

• Fixez le connecteur à l'extrémité proximale du tube. Enfoncez-le aussi loin que possible pour réduire
la probabilité de déconnexion.
• Si vous utilisez un stylet, il doit être inséré dans le tube ET et courbé pour ressembler à un bâton de hockey.
faciliter l'intubation d'un larynx positionné en avant. Même si vous ne prévoyez pas d'utiliser un stylet,
il faudrait être facilement accessible au cas où l'intubation s'avérerait plus difficile que
prévu.
• Assurez-vous d'avoir une unité d'aspiration fonctionnelle pour dégager les voies respiratoires en cas de saignement, d'émèsis ou

sécrétions.
• Assurez-vous que le ruban est à portée de main pour sécuriser le tube une fois qu'il est en place.

Ventilation par masque. Si vous parvenez à obtenir des signes de ventilation en utilisant cette technique, vous avez la possibilité de
la connaissance que, si l'intubation échoue, vous êtes capable d'assurer la ventilation à l'aide du masque à valve.
dispositif. De plus, il permet la pré-oxygénation. La pré-oxygénation fournit une marge de sécurité supplémentaire en cas de
le patient n'est pas facilement ventilé après l'induction.

Après avoir préoxygéné le patient et l'avoir positionné en position de reniflement, avec le patient
bouche grande ouverte, introduire délicatement la lame, tenue dans votre MAIN GAUCHE, dans le côté droit de le
bouche. Peu importe quelle lame est utilisée, ELLE NE DOIT JAMAIS PRESSE CONTRE LES DENTS ou causer un traumatisme dentaire
résultera. La langue est alors poussée vers la gauche et vers le haut dans le plancher du pharynx par la lame.
flasque.
La lame Macintosh courbée est insérée au-delà de la langue dans le valleculum (à la base de la langue).
Fournir une force de levage suffisante en parallèle avec la poignée, tout en évitant la rotation postérieure qui cause
la lame à appuyer contre les dents, une pression est exercée profondément dans l'espace valleculaire par la pointe de la
lame immédiatement antérieure à l'épiglotte, qui bascule hors du champ de vision pour exposer le larynx
ouverture.
La lame Miller droite est insérée profondément dans l'oropharynx, PAST l'épiglotte. Fournissant suffisamment
force de levage en parallèle avec la poignée, tout en évitant la rotation postérieure qui entraîne la pression de la lame
contre les dents, sous une vision directe, la lame est lentement retirée. Elle glissera sur le larynx antérieur
et se trouve dans une position où il maintient l'épiglotte à plat contre la langue et le pharynx antérieur,
exposant une vue du larynx.

Avec l'une ou l'autre lame, le manche est soulevé et éloigné du patient dans un plan perpendiculaire à la
mandibule du patient. Évitez de coincer une lèvre entre les dents et la lame et ÉVITEZ d'utiliser les dents comme
exploiter et éviter la rotation postérieure de la lame.

Une fois qu'une vue du larynx est obtenue par laryngoscopie, le tube endotrachéal est introduit avec la MAIN DROITE.
par le côté droit souvent de la bouche. Observez directement le bout du tube passant dans le larynx, entre
les cordes enlevées. Passez le tube 1 cm à travers les cordes. Le ETT doit se trouver dans la partie supérieure de la trachée mais
au-delà du larynx (3 à 4 cm proximal à la carène). Si le patient doit être repositionné, le ballon
devrait être plus proche de 2 cm au-delà des cordes.

Retirez le laryngoscope, en faisant attention à ne pas déplacer le tube endotrachéal et à ne pas causer de traumatisme aux dents et aux lèvres.
ou mucosa. Gonflez le manchon avec la plus petite quantité d'air nécessaire pour créer un joint pendant la ventilation positive.
ventilation par pression (généralement 4-8 ml d'air).

Retirez le masque de l'appareil à valve-bag et fixez le connecteur de 15 mm à l'extrémité proximale de

le tube ET au dispositif de bouteille-valve (dans lequel l'oxygène coule et auquel le dioxyde de carbone)
le détecteur est attaché. Fournir une pression positive et immédiatement (et rapidement) :
• Auscultation du thorax pour les sons respiratoires
• Vérifiez le traçage capnoraphique sur le moniteur pour assurer le CO2 en fin d'expiration.
• Vérifiez le connecteur pour le brouillard

• Regardez la poitrine se dilater avec chaque respiration

S'il y a un doute sur le fait que le tube soit dans l'œsophage ou la trachée, retirez le tube, ventilez.
avec un masque et réessayez, cette fois en essayant d'ajuster tout ce qui a pu interférer avec votre
première tentative. Vous pourriez repositionner le patient, utiliser une autre lame, diminuer la taille du tube ou ajouter un stylet.

Procédez à coller ou à attacher le tube pour sécuriser sa position. Ne collez ni n'attachez le brassard. Pour éviter que le patient
Pour éviter de mordre et d'occlure le tube endotrachéal, un rouleau de gaz peut être placé entre les dents ou un OPA peut être utilisé.

inséré.

Quelques moyens de s'assurer que le tube endotrachéal est correctement placé dans la trachée incluent :
1. Visualisez le tube passant entre les cordes vocales.
2. Cherchez la condensation de la respiration dans le tube.
3. Vérifiez la conformité de l'ambu bag ; l'intubation œsophagienne entraînera moins de résistance
ventilation que la poitrine.
4. Recherchez le mouvement de la paroi thoracique antérieure et latérale lorsque le sac ambu est comprimé.
 5. Auscultez les deux axilles et l'épigastre : si les bruits respiratoires dans l'épigastre sont plus forts que l
ceux dans la poitrine latérale, le tube est dans l'œsophage.
6. Mesurez le dioxyde de carbone en fin d'expiration avec un capnographe ou un détecteur ETCO2 jetable.

Intubation nasotrachéale : L'intubation nasale est similaire à l'intubation orale sauf que le tube endotrachéal est avancé.
par le nez dans l'oropharynx avant la laryngoscopie. Si le patient est éveillé, anesthésie locale
des gouttes et des blocs nerveux peuvent être utilisés. Un ETT lubrifié est introduit le long du fond du nez, en dessous
le turbinate nasal inférieur, perpendiculaire au visage. Le tube est avancé jusqu'à ce qu'il puisse être visualisé dans
l'oropharynx. Par laryngoscopie, le tube est ensuite avancé entre les cordes vocales abductées.

L'instrumentation nasale (avec ETT, NPO ou cathéters nasaux) est contre-indiquée chez tous les patients ayant
traumatisme sévère du milieu du visage.

Cricothyroidotomie chirurgicale : La cricothyroidotomie chirurgicale est réalisée en pratiquant une incision cutanée qui
s'étend à travers la membrane cricothyroïdienne. L'incision est dilatée à l'aide d'un hémostat courbe et petit
un tube endotrachéal ou un tube de trachéostomie peut être inséré.

En raison du potentiel dommage au cartilage cricoïde (le seul soutien circonférentiel de la partie supérieure
trachée), cette procédure n'est pas recommandée chez les enfants de moins de 12 ans.

COMPLICATION DE L'INTUBATION

Les complications de la laryngoscopie et de l'intubation sont le plus souvent secondaires à un traumatisme des voies respiratoires.
mauvaise position, dysfonctionnement du tube ou réponses physiologiques au traumatisme des voies respiratoires, mauvaise position du tube, tube
mauvais fonctionnement ou réponses physiologiques à l'instrumentation des voies respiratoires. Traumatismes tels que des dommages dentaires,

laceration des lèvres/langue/muqueuse, mal de gorge, mâchoire disloquée, dissection rétropharyngée peut survenir
pendant la laryngoscopie et l'intubation. Inflammation muqueuse et ulcération ou excoriation du nez peuvent
peuvent survenir lorsque le tube est en place. Malfonctionnement laryngé et aspiration, glotte, sous-glotte ou trachée
œdème et sténose, granulome des cordes vocales ou paralysie lors de l'extubation. Mauvaise position lors de l'extubation.
Les réponses physiologiques à l'intubation comprennent l'hypertension et le laryngospasme.

INDUCTION EN SÉQUENCE RAPIDE

L'induction en séquence rapide aide à prévenir la régurgitation et l'aspiration du contenu gastrique, mais elle nécessite
préoxygénation et dénitrogénation par masque pour prévenir une hypoxie sévère lors de l'intubation.
L'anesthésie est induite avec un agent intraveineux approprié, et le succinylcholine est administré pour détendre le
musculature du patient pour faciliter l'intubation. Alternativement, de fortes doses de non-dépolarisant
Les agents de blocage neuromusculaire peuvent être substitués à la succinylcholine. La trachée est intubée rapidement.
et le manchon est gonflé pour protéger la voie respiratoire. Le bon placement du tube est confirmé par l'auscultation et
niveaux appropriés de dioxyde de carbone.

Lors de l'induction, un assistant stabilise la tête (pour éviter l'aggravation de toute blessure à la colonne cervicale)
blessures) tandis qu'un deuxième assistant pousse en arrière sur le cartilage cricoïde (la manœuvre de Sellick) pour
prévenir le passage de contenus gastriques ou œsophagiens dans le laryngopharynx. La pression cricoïde est
maintenu jusqu'à ce que le manchon du tube endotrachéal soit gonflé et que le placement correct du tube soit assuré
a été confirmé.

Le principal inconvénient de l'induction en séquence rapide est que, lorsque l'anesthésie a été induite, il y a
pas de retour en arrière. Le patient est rendu apnéique à un moment où l'oxygénation est difficile à assurer sans
un tube endotracheal. De plus, si les blessures faciales ne permettent pas l'application étroite d'un masque facial,
la préoxygenation peut être impossible ou insuffisante. Un matériel étranger abondant ou du sang peut obscurcir le
vue même si le patient n'a pas vomi.

L'induction de l'anesthésie générale est souvent accompagnée d'un arrêt respiratoire, et sac-masque
la ventilation peut être insuffisante en raison d'une obstruction mécanique des voies respiratoires qui a causé la respiration
la détresse en premier lieu. Cette combinaison d'une intubation techniquement difficile et d'une détresse des voies respiratoires souvent
dicte le besoin d'une cricothyroidotomie d'urgence.
AGENTS SÉDATIFS UTILISÉS POUR L'INDUCTION EN SÉQUENCE RAPIDE

AGENT TEMPS D'APPARITION DURATION DOSE AVANTAGES

D'ACTION EFFETS

MIDAZOLAM 30-120 SEC. 10-20 MIN 0,1-0,3 MG/KG ADV : Anticonvulsivant/

Amnésique
tachycardie
dépression respiratoire
hypotension
THIOPENTAL 30-60 secondes 5-10 minutes 2,5 mg/kg ADV : anticonvulsivant/
PIC, cérébral
métabolisme
hypotension
dépression respiratoire
bronchospasme/laryngospasme
FENTANYL 2 min 30-40 min 3,5 ug/kg ADV : Analgésique ICP
réponse CV directe
stabilité hémodynamique
réversion avec naloxone
SE : rigidité musculaire,
bradycardie
dépression respiratoire
PROPOFOL 30 secondes 1-3 min 1,0-2,5 mg/kg ADV : ICP, IOP
hypotension
CO respiratoire
risque de dépression
bacterial
contamination

KÉTAMINE 30-60 secondes 5-15 minutes 1-2 mg/kg REFLEXES DES VOIES RESPIRATOIRES

CO, HR, PA intacts

bronchodilatation
émergence
phenomena ICP, IOP
O2 myocardique
demande
AGENTS DE BLOQUAGE NEUROMUSCULAIRE UTILISÉS POUR L'INDUCTION EN SÉQUENCE RAPIDE

AGENTS TEMPS JUSQU'À L'APPARITION DURÉE DOSE ADVANTAGES SIDE

D'ACTION EFFETS

SUCCINYLE- 60 SEC 3-10 min. 1-1,5 mg/kg Adv : IOP, ICP

CHOLINE stabilité hémodynamique

SE : fasciculations musculaires
ICP/IOP, hypertension
tachy-/bradycardie
hyperkaliémie
PANCURONIUM 1-5 MIN 40-80 min. Défasciculer Av:
dose 0,01 mg/kg anticonvulsivant/amnésique
tachycardie
Dose d'intubation dépression respiratoire
0,1-0,15 mg/kg hypotension
VÉCURONIUM 2,5 MIN 20-40 min. Dégager les faisceauxAdv: peu ou pas de CVS
dose 0,01 mg/kg changements

Dose d'intubation
0,1-0,15 mg/kg
ROCURONIUM 1-2 MIN 20-25 min. 0,5-1,0 mg/kg Non utilisé pour
dévitalisation

Considérations spéciales

1. Blessure maxillo-faciale : patients avec des blessures faciales sévères qui sont hémodynamiquement stables et
les personnes dont la colonne vertébrale a été dégagée ou immobilisée devraient être autorisées à s'asseoir si elles peuvent mieux respirer

de manière efficace et confortable dans cette position.

2. Lésion cérébrale : l'intubation endotrachéale d'un patient ayant subi une grave lésion cérébrale fermée est un enjeu majeur.
préoccupation car la pression intracrânienne (PIC) peut augmenter de manière spectaculaire pendant la procédure.
 COLONNE CERVICALE

OBJECTIFS

À la fin de ce sujet, l'étudiant sera capable de :

• Définir l'instabilité de la colonne vertébrale cervicale.

• Identifier et reconnaître le patient avec une instabilité de la colonne cervicale

• Comprendre la stabilisation et le placement appropriés du collier cervical en ligne.
• Interpréter les radiographies de la colonne cervicale

INTRODUCTION

L'incidence des blessures de la colonne cervicale (C-colonne) chez les survivants de traumatismes contus est comprise entre 1 et 3 %.
Les séquelles sont graves, avec 7 % de mortalité directe et 10-40 % de morbidité en raison de séquelles neurologiques dévastatrices.
les blessures. L'instabilité de la colonne cervicale fait référence à la fois aux blessures osseuses et ligamentaires dans la colonne cervicale, qui
peut entraîner ou aggraver des déficits neurologiques.

Tous les patients ayant subi un traumatisme contondant doivent être présumés avoir une blessure de la colonne vertébrale jusqu'à une évaluation complète.

et un examen clinique et/ou des tests radiologiques sont effectués. Colonne vertébrale cervicale
L'immobilisation est une priorité chez les patients polytraumatisés, le dégagement de la colonne vertébrale ne l'est pas. L'imagerie de la colonne cervicale.

ne prévaut pas sur les procédures diagnostiques et thérapeutiques salvatrices.

STABILISATION EN LIGNE

L'examen clinique est une partie importante de l'évaluation de la colonne cervicale. Un collier cervical devrait
n'interférez jamais avec l'évaluation clinique complète du cou. Retrait du collier cervical et alignement manuel
la stabilisation est utilisée lorsque les patients ont besoin d'une intubation.

Les étapes suivantes sont celles de la stabilisation en ligne :

1. Positionnez-vous au-dessus de la tête du patient
2. Tenez-vous aux épaules du patient.
3. Pour maintenir la tête et le cou du patient stables, pressez doucement la tête du patient entre vos
avant-bras.
4. Maintenez cette position tout en expliquant vos actions et en offrant des assurances pendant que vous le faites.
ces manœuvres.
RECONNAISSANCE DU PROBLÈME

Le patient est considéré comme "fiable" s'il n'y a aucune preuve de :

1. Blessure à la tête (le patient est alerte, éveillé, GCS=15)
2. Intoxication alcoolique
Abus de substances
4. Problème psychiatrique

Les étapes suivantes doivent être réalisées chez un patient fiable :

1. On demande au patient s'il ressent des douleurs au cou. Si le patient ne signale aucune douleur, le collier cervical est
retiré et la stabilisation du cou est maintenue par la pression douce sur le front du
patient.
2. Chaque vertèbre cervicale est palpée, et le patient est interrogé sur la présence de douleur pendant.
palpation.
3. En l'absence de tendresse, le patient est invité à incliner son front (« menton vers la poitrine »)
("menton à épaule") et signalez toute douleur au cou lors des mouvements.
4. L'examinateur doit signaler toute douleur dans la région du cou qui pourrait détourner le
détourner l'attention du patient de la douleur au cou (distracting pain).
5. Évaluer le patient pour un déficit neurologique en effectuant les tâches simples suivantes :
Upper extremity: “touch finger”, “hand wave”, “hand squeeze”
Lower extremity: “touch toe”, “foot wave”, “foot push”
6. En l'absence de douleur au cou, de sensibilité au cou, de douleur distractive et de déficit neurologique, le cou
le dispositif d'immobilisation peut être retiré et peut se passer d'évaluation radiologique.
7. En présence de douleurs au cou, de sensibilité au cou, de douleur distrayante et de déficit neurologique, placement
de l'appareil d'immobilisation nrck correctement ajusté est en ordre.

Chez un patient fiable avec des douleurs au cou, sensibilité, douleur distractive ou déficit neurologique :
a. Obtenez des radiographies de la colonne cervicale en 3 vues :

1. Vue anteropostérieure (AP) - visualise la vue antérieure de C3N à C7

2. Vue latérale - visualise la vue latérale de C1 à C7
3. Vue de la bouche ouverte - visualise la vue antérieure de C1 et C2
b. Si le 3rdLes radios du rachis cervical en vue de profil sont négatives, obtenez des vues dynamiques. Les vues dynamiques sont en latéral simple.
films après que le patient a étendu son cou jusqu'à ce que la douleur ou l'inconfort se manifestent
is elicited . These views will detect inappropriate spinal movement (subluxation or dislocation0
en raison de blessures ligamentaires.
c. Si les vues dynamiques sont négatives, alors la colonne cervicale peut être dégagée et un dispositif d'immobilisation du cou
peut être supprimé.
d. Si les vues dynamiques montrent des blessures osseuses ou ligamentaires ou une instabilité, alors une chirurgie neurale ou
Une consultation en chirurgie orthopédique doit être effectuée. Un dispositif d'immobilisation du cou doit être réappliqué.
e. Si les radiographies de la colonne cervicale à 3 vues sont :

i) Suspicion, équivoque ou inexploitable, un scanner axial en coupe mince doit être obtenu à travers le
zone de préoccupation
ii) Définir les anomalies osseuses ou les fractures évidentes, puis la neurochirurgie ou l'orthopédie
Une consultation en chirurgie devrait être envisagée.
 Les patients fiables peuvent ne pas subir de radiographies cervicales en 3 vues si toutes les conditions suivantes existent :

a. Pas de douleur au cou avec l'amplitude de mouvement active

b. Pas de sensibilité à la palpation de la colonne cervicale ou de la zone paravertébrale.

c. Le patient doit être éveillé et alerte (GCS 15).

d. Pas de douleur distractive.
e. Pas de déficits neurologiques référables à la colonne cervicale.

Les patients peu fiables soupçonnés d'avoir des blessures à la colonne cervicale devraient avoir trois vues de radiographies de la colonne cervicale. Chez les patients intubés.
les patients et ceux qui ne peuvent pas suivre les instructions, la vue bouche ouverte peut être remplacée par une coupe axiale mince

Scanner CT de C1 et C2.

a. Si l'on examine les films de la colonne cervicale (ou les radiographies en 2 vues - AP et latérale de la colonne cervicale plus une coupe axiale CT fine d

C1 et C2 étant négatifs, le dispositif d'immobilisation du cou peut être retiré.

b. Si les films C-spin à 3 vues (ou les 2 vues plus un CT) révélaient des anomalies osseuses, alors
Une consultation en neurochirurgie ou en chirurgie orthopédique devrait être envisagée.

Chez les patients lourdement blessés, le transport vers la salle de scanner CT est toujours critique. L'efficacité est donc
dépend de la commande de tous les scanners CT nécessaires la première fois. Si un scanner CT de C1 et C2 est nécessaire, obtenir
premières radiographies de la colonne cervicale en vue AP et latérale afin que toute anomalie cervicale suspecte ou douteuse puisse être
être inclus dans le CT. Ne jamais demander un scan CT de l'ensemble de la colonne cervicale sauf indication.

En résumé, un patient fiable qui est alerte, éveillé avec un GCS de 15 peut ne pas avoir besoin de radiographies cervicales. Cependant, dans
la présence de douleur au cou, de sensibilité du cou, de douleur distrayante et de déficits neurologiques référables au C-
la colonne vertébrale aura besoin de films en 3 vues. Si ces vues sont normales, des vues dynamiques devraient être faites. En cas de présence
en cas de constatations anormales dans l'un des films, un avis en orthopédie ou en neurochirurgie devrait être demandé. Si les patients
est peu fiable, 3 vues de films c-spine sont préférées, cependant si la vue de la bouche ouverte ne peut pas être obtenue, un thin
Une coupe (1 mm) du C1 et C2 doit être demandée.

Tous les radiographies, y compris les tomodensitométries (CT scan) et les IRM, doivent être officiellement interprétées par un radiologue ou un neurochirurgien.

la présence de constatations positives ou douteuses, un renvoi général à l'orthopédie, la neurochirurgie et

la réhabilitation médicale devrait être faite.
 GESTION DE LA VENTILATION

OBJECTIFS

À la fin de cette session, l'étudiant sera capable de :

• Reconnaître les signes de problèmes de ventilation
• Établir des priorités de gestion dans les problèmes de ventilation
• Confirmez l'adéquation de la ventilation.
• Comprendre ce qui suit :
a. Thoracocentèse à l'aiguille
b. Thoracostomie en tube fermé
c. Ventilation à un sauveteur

INTRODUCTION

Une voie aérienne dégagée et une ventilation adéquate sont les premières priorités chez tous les patients traumatisés, une fois la voie aérienne sécurisée.

une oxygénation et une ventilation adéquates doivent être assurées. Une livraison adéquate de sang oxygéné
au cerveau et à d'autres organes vitaux, il est essentiel d'améliorer les résultats. Tous les patients traumatisés doivent recevoir
oxygénation supplémentaire. Livraison à haut débit d'oxygène sanguin et pressions intrathoraciques normales
fournir une oxygénation optimale au niveau cellulaire. La concentration d'oxygène idéale à fournir est de
le mieux évalué par l'utilisation d'un oxymètre de pouls, car la détermination clinique d'une oxygénation adéquate est
pratiquement impossible par tout autre moyen non invasif.

RECONNAISSANCE DU PROBLÈME

Les problèmes de respiration/ventilation sont évidemment menaçants pour la vie. Inspection, palpation,
la percussion et l'auscultation sont les moyens classiques d'examen physique pour la ventilation. Respiratoire
les mouvements et la qualité de la respiration sont évalués. Si la respiration ne s'améliore pas en dégager les voies respiratoires,
d'autres causes doivent être recherchées (dépression du SNC ou altération des mécaniques ventilatoires).

Objectifs Signes de problèmes de ventilation :

A. Inspection - recherchez une montée et une descente symétriques de la paroi thoracique. L ’asymétrie suggère un maintien
ou thorax flail. Le gonflement des veines du cou peut signifier un pneumothorax sous tension. Augmentation
le taux de respiration et le changement de modèle respiratoire peuvent signifier hypoxie. Et la respiration laborieuse
devrait être considéré comme une menace pour la ventilation du patient.
B. Palpation - sentir des crépitations, car cela implique un emphysème sous-cutané. Douleur à la palpation
peut-être un signe de fractures des côtes

C. Percussion- hyperresonnance means pneumothorax and dullness means fluid accumulation

D. Auscultation – écouter le mouvement de l'air des deux côtés du thorax. Réduit ou absent
le son de la respiration alerte l'examinateur d'une possible blessure thoracique.
Oxygenation:

L'objectif ultime de la réanimation est de fournir un apport adéquat d'oxygène aux tissus et aux cellules.
La consommation. Chez le patient multiplement blessé, l'air oxygéné est mieux administré par un masque facial bien ajusté.
avec réservoir à 10-12 L/min.
La mesure de la saturation en oxygène doit être considérée pendant la réanimation car des changements dans l'oxygénation se produisent.

rapidement et sont difficiles à détecter cliniquement.

LIVRAISON D'OXYGÈNE L/MIN APPROX. F1O2

Canule nasale 1 0,24
2 0,28
4 0,35
6 0,42
Masque facial 5-6 0,40
6-7 0,50
7-8 0,60
Masque facial avec réservoir 6 0,60
8 0.80
10 1,00
Tableau 1 : Oxygénation obtenue à l'aide de différents dispositifs d'administration d'oxygène.

GESTION

Chez le patient apneique, une ventilation efficace peut être réalisée par la technique du masque à clamp et du sac à valve.
La technique à 2 personnes, dans laquelle les deux mains sont utilisées pour assurer un bon joint, est plus efficace que le
technique à une personne.

L'intubation du patient apneique peut ne pas réussir initialement. Le patient doit être ventilé.
périodiquement lors de chaque tentative. Le médecin doit prendre une profonde respiration avant l'intubation. S'il doit respirer
Encore une fois, l'intubation tentée devrait être abandonnée et le patient ventilé.

VENTILATION

un masque de protection buccal à poche

1. Assurez-vous que les voies respiratoires du patient sont dégagées de tout obstacle ou corps étranger.
2. Appliquez le masque en vous assurant d'une bonne étanchéité avec les deux mains
3. Ventile le patient en soufflant dans l'embout buccal.
4. Observer le mouvement de la poitrine des patients évalue l'adéquation de la ventilation.
5. Le patient doit être ventilé toutes les 5 secondes.

b. Masque à valve en sac (technique à 2 personnes)

1. Sélectionnez le masque de la taille appropriée pour s'adapter au visage du patient.
 2. Connectez le tube à oxygène à l'appareil et réglez le débit à 10-12 l/min.
3. Assurez-vous que les voies respiratoires du patient sont dégagées.

4. La première personne applique le masque sur le visage du patient, s'assurant d'un joint étanche avec
les deux mains.
5. La deuxième personne ventile le patient en pressant le sac avec les deux mains.
6. Observer le mouvement thoracique du patient évalue l'adéquation de la ventilation.
7. Les patients doivent être ventilés toutes les 5 secondes.

DÉCOMPRESSION PLEURALE

A. Thoracocentèse par aiguille

1. Évaluer l'état thoracique et respiratoire du patient

2. Administrer de l'oxygène à haut débit et ventiler si nécessaire.
3. Identifiez le deuxième espace intercostal, dans la ligne midclaviculaire, du côté de la tension
pneumothorax.
4. Préparer chirurgicalement la poitrine
5. Insérez un cathéter à travers l'aiguille dans la peau et dirigez l'aiguille au-dessus du 3 rd côte dans le
2ndespace
intercostal.
6. Percez la plèvre pariétale. L'évasion soudaine d'air indique que la pression a été relâchée.
7. Retirez l'aiguille en laissant le cathéter en plastique en place.
8. Stabilisez le cathéter en plastique en utilisant un petit pansement ou une bande.
9. Préparez-vous pour une thoracostomie à tube fermé.

Complications :
- Hématome local
- Pneumothorax
- Lacération pulmonaire

B. Thoracostomie à tube fermé

1. Du côté affecté, déterminez le site d'insertion du tube. En général, le 4thou 5th
espace intercostal antérieur à la ligne mid-axillaire.
2. Préparer chirurgicalement la zone.
3. Draper le site prédéterminé pour l'insertion du tube.
4. Anesthésier localement la peau, l'espace intercostal et le périoste des côtes.
5. Faites une incision horizontale de 2-3 cm sur le site prédéterminé et disséquez de manière émoussée.
tissu sous-cutané, juste au-dessus du bord inférieur de la côte.
6. Piquez la plèvre pariétale et placez un doigt ganté dans l'incision pour nettoyer.
adhésion
7. Pincez l'extrémité proximale du tube et avancez-le dans l'espace pleural jusqu'à la profondeur souhaitée.
longueur.
8. Connectez l'extrémité distale à un appareil à clapet sous-marin
9. Suturer le tube en place.
10. Appliquez un pansement et fixez le tube à la poitrine
 11. Obtenez une radiographie thoracique.

Complications :
- Lésion et/ou perforation des organes thoraciques et/ou abdominaux
- Infections pleurales
- Dommages aux nerfs intercostaux, à l'artère ou à la veine
- Position incorrecte du tube
- Pliage, obstruction ou déplacement du tube thoracique

C. Vêtement à trois côtés

1. Séchez la zone d'une plaie thoracique par suction
2. Placez une gaze vaselinée sur la plaie
Fixez trois côtés de la gaze avec du ruban Leukoplast.
4. Préparez-vous pour la thoracostomie à tube clos

PULSOMÉTRIE
La pulse oximétrie est conçue pour mesurer la saturation en oxygène et le rythme cardiaque dans les parties périphériques.

circulation.
L'exactitude du saturomètre est peu fiable en cas de mauvaise perfusion périphérique. Cela
peut être dû à l'hypothermie, l'hypotension, la vasoconstriction et d'autres causes de mauvais flux sanguin telles que
un brassard de PA gonflé au-dessus du capteur. Un mouvement excessif du patient, un autre appareil électrique ou intense
la lumière ambiante peut provoquer un dysfonctionnement de l'appareil,
Le saturomètre fonctionne grâce à une lumière de faible intensité émise par une diode électroluminescente vers un
une photodiode qui est un récepteur de lumière. Deux fines faisceaux de lumière, l'un rouge et l'autre infrarouge, sont
transmis à travers le sang et les tissus corporels, une partie étant absorbée. La photodiode mesure
cette partie de la lumière qui passe à travers le sang et les tissus corporels. Oxygéné et
nonoxygenated hemoglobin have difference in light absorption. The microprocessor evaluates these
les différences et rapporte les valeurs en tant que saturation en oxyhémoglobine calculée.

CIRCULATION

INTRODUCTION

L'aspect le plus important dans l'évaluation de l'état intraventriculaire d'un patient blessé
C'est la reconnaissance du choc. Bien qu'il existe de nombreuses causes de choc, l'hémorragie menant à
l'hypovolémie est la cause la plus courante. Par conséquent, l'appréciation clinique de la présence de choc,
suivi par l'identification correcte de sa cause, sert de principaux objectifs d'apprentissage pour cette séance.
OBJECTIFS

À la fin de cette session, le participant est censé être capable de :

1. Définir le choc
2. Reconnaître l'état de choc
3. Connaître les principales classifications et le traitement approprié de l'état de choc.
4. Appliquez les principes de traitement, en mettant l'accent sur la reconnaissance de l'importance de l'hémorragie
contrôler et évaluer les réponses du patient au traitement.

Qu'est-ce que le choc ?

Le choc est défini comme une anomalie du système circulatoire qui entraîne une inadéquation des organes.
perfusion et oxygénation des tissus. Au départ, lorsque les cellules sont privées de substrats essentiels, elles
compenser en passant au métabolisme anaérobie. Cela entraîne la formation d'acide lactique et le
développement d'une acidose métabolique. Cependant, si le processus est prolongé et que l'état de choc n'est pas
inversé, cela peut conduire à des dommages cellulaires progressifs et finalement, à la mort cellulaire. Gestion
par conséquent, devrait être orienté vers l'inversion de ce phénomène en fournissant une oxygénation adéquate,
ventilation, et restauration d'un flux sanguin efficace et d'une perfusion tissulaire.

L'aspect le plus important dans la prise en charge initiale d'un patient blessé en état de choc est
reconnaissance de sa présence. Il n'existe pas de test de laboratoire pour diagnostiquer le choc. Le diagnostic est uniquement basé sur
l'appréciation clinique de la présence d'une perfusion organique et d'une oxygénation tissulaire inadéquates (acidose,
oligurie, état mental déprimé). Les réponses physiologiques précoces à la perte de volume incluent une tachycardie et
vasoconstriction cutanée, se manifestant par une pâleur et des extrémités froides. L'hypotension est un indicateur fiable
indicateur de choc bien qu'il faille garder à l'esprit que le mécanisme compensatoire peut précéder un
diminution mesurable de la pression systolique jusqu'à ce qu'un volume significatif de sang soit perdu. Une pression pulsée rétrécie,
d'autre part, suggérer une perte de sang significative et l'implication de mécanismes compensatoires.

de choc bien que l'on doive garder à l'esprit que le mécanisme compensatoire peut précéder une chute mesurable
dans la pression systolique jusqu'à ce qu'un volume significatif de sang soit perdu. Une pression pulsée réduite, en revanche
main, suggère une perte de sang significative et l'implication de mécanismes compensatoires.

Pièges dans la reconnaissance du choc

Bien que la tachycardie soit couramment observée chez les patients en état de choc, il faut en tenir compte.
certains facteurs physiologiques et non physiologiques qui peuvent altérer son interprétation. Nous savons, par exemple,
que le rythme cardiaque normal varie avec l'âge. Chez un adulte, la tachycardie est définie comme un rythme cardiaque >100/min mais
est présent lorsque le rythme cardiaque est > 160 chez un nourrisson (<1 an), >140 chez les tout-petits (1-3 ans) et > 120
de la maternelle à la petite enfance (3-7 ans). Les athlètes peuvent avoir une fréquence cardiaque au repos normalement basse.
que la tachycardie peut être présente malgré une fréquence cardiaque de <100/min. Le patient âgé, en revanche
la main, peut ne pas présenter de tachycardie en raison d'une réponse cardiaque limitée à la stimulation par les catécholamines provenant de

le stress de la blessure. De plus, la capacité d'augmenter la fréquence cardiaque peut être limitée par la présence d'un
un stimulateur cardiaque ou la prise concomitante de médicaments tels que des bêta-bloquants. Enfin, les patients hypothermiques
peut être à la fois hypotensive et tachycarde bien que la perte de sang ne soit pas significative pour justifier cela
dérangement

ÉTIOLOGIE DU CHOC
Il existe plusieurs classifications principales du choc. Dans un cadre traumatique, celles-ci sont mieux regroupées.
en causes hémorragiques et non hémorragiques. Dans un patient blessé présentant aux Urgences
Le département (ED), le choc est le plus susceptible d'être dû à un choc hémorragique et/ou à un choc compressif cardiaque.
L'écognitisme et le choc hypovolémique ou hémorragique résultent d'une perte de sang aiguë tandis que cardiaque
le choc compressif est dû à une compression externe des structures veineuses médiastinales à paroi mince et/ou
les cavités du cœur. Le tamponnade cardiaque et le pneumothorax sous tension sont les causes les plus courantes
du choc compressif cardiaque dans le traumatisme. Cela représente une menace immédiate pour la vie et nécessite donc une intervention rapide
La reconnaissance et la gestion sont vitales. Le choc cardiogénique est un échec aigu de la pompe en raison d'une défaillance intrinsèque.
anomalies cardiaques telles que l'infarctus ou les arythmies. Bien que rares, cela peut survenir suite à un traumatisme cardiaque
une blessure et doit être suspectée lorsque le mécanisme de la blessure peut développer un choc neurogène en raison d'un
diminution aiguë du volume sanguin effectif suite à une dénervation sympathique, avec vasodilatation et
pooling périphérique du sang. Enfin, le choc septique résulte de la libération dans la circulation d'une aiguë
des médiateurs inflammatoires qui induisent des lésions microvasculaires avec fuite de liquide hors de l'intravascular
L'espace. Cela se produit cependant rarement comme un élément présent dans un traumatisme, mais plutôt comme un élément ultérieur.

complication.

CHOC HÉMORRAGIQUE CHEZ LE PATIENT BLESSÉ

L'hémorragie est définie comme une perte aiguë du volume sanguin circulant. Chez un homme adulte normal, cela...
Le volume sanguin représente environ 7 % du poids corporel. Ainsi, un homme de 70 kg aura un sang circulant.
volume d'environ 5 litres. Le volume sanguin d'un enfant est calculé comme étant de 8 % à 9 % du corps
poids.

En fonction de la quantité et de l'acuité de la perte de volume sanguin, on distingue quatre classes de choc hémorragique.
peut être apparent, allant d'une réponse physiologique compensée à un effondrement cardiovasculaire sévère. Son
Le système de classification est utile pour souligner les premiers signes et la pathophysiologie de l'état de choc, car
bien que dirigeant la thérapie. (tableau 1)

Par exemple, un patient de 70 kg qui arrive aux urgences hypotendu serait diagnostiqué comme ayant une classe III
hémorragie. Sa perte de volume sanguin estimée serait de 1470 ml de sang et donc de liquide
la réanimation devrait être basée, du moins au début, sur ce montant.
 Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perte de sang (ml) Jusqu'à 750 750-1500 1500-2000 >2000

Blood loss (%blood volume) Up to 15% 15-30% 30-40% >40%

Fréquence cardiaque <100 >100 >120 >140

Tension artérielle normal normal diminué diminué

Pression pulsée normal ou diminué diminué diminué

diminué

Fréquence respiratoire 14-20 20-30 30-40 >35

Débit urinaire >30 20-30 5-15 négligeable

CNS/état mental Légèrement Légèrement Anxieux Confus,

anxieux anxieux confus léthargique

Tableau 1. Classification des hémorragies

Gestion initiale du choc hémorragique

Comme souligné ci-dessus, la première étape dans la gestion du choc hémorragique est de reconnaître dans
presence. This is followed by control of bleeding and replacement of volume loss. Note that these are
pas mutuellement exclusifs. Plus souvent qu'autrement, le diagnostic et le traitement du choc sont effectués
simultanément.

L'examen physique est dirigé vers le diagnostic des blessures mettant en danger la vie et inclut
évaluation des ABC. Sous circulation, l'accent est mis sur le contrôle des hémorragies évidentes,
obtenir un accès intraveineux adéquat et évaluer la perfusion tissulaire.
Contrôle des hémorragies

Bien que le contrôle des saignements ne puisse souvent être réalisé qu'en salle d'opération, de nombreuses techniques peuvent être effectuées au

ÉD.

PRESSION DIRECTE - c'est la technique la plus simple pour le contrôle des hémorragies. Le succès dépend de
avoir une cible bien localisée qui peut être compressée contre une structure moins mobile.
OBSTRUCTION D'ENTRÉE - cela se fait en comprimant le vaisseau d'entrée contre une structure osseuse adjacente.
Chaque site majeur d'évaluation du pouls (par exemple, fémoral, brachial, radial, ulnaire) est un excellent endroit pour appliquer cela.
technique.
TORNIQUETS - cette technique est mieux appliquée dans des circonstances de blessures majeures aux membres avec concomitance.
choc hémorragique r saignement incontrôlable qui n'est pas maîtrisable avec une pression directe ou un afflux
tentatives d'occlusion.
MANŒUVRES POUR RÉDUIRE LE VOLUME PELVIEN - Ces techniques visent à réduire le volume pelvien pour
minimiser la perte de sang des plexus veineux pelviens larges blessés. Le type de fracture pelvienne « livre ouvert »
serait le modèle idéal où ces techniques pourraient être bénéfiques. Fixation externe et application
d'un serre-joint sont des exemples de ces techniques. Les applications de feuilles pliées peuvent être facilement appliquées à
la scène ou aux urgences. La feuille doit bien entourer le pelvis et l'enveloppement doit être sécurisé dans un
mode antidérapante pour prévenir le desserrement et les hémorragies récurrentes.
VÊTEMENTS ANTI-SHOCK PNEUMATIQUES - le concept derrière le PASG est de contrôler ou de prévenir le choc en
appliquer une pression externe sur les extrémités et l'abdomen. Cela, cependant, a été largement abandonné
pour un certain nombre de raisons. Actuellement, l'utilisation de PASG est limitée au transfert de patients traumatiques instables
avec des fractures pelviennes.

ACCÈS VASCULAIRE

L'accès vasculaire doit être initié rapidement. Cela se fait de préférence en utilisant des canules à gros calibre (de 14 ou 16).
cathéters périphériques de courte longueur placés dans l'avant-bras ou la fosse antécubitale. Si cela s'avère difficile
ou insuffisante, un accès central ou une coupure veineuse de la veine saphène est indiqué.

La grande veine saphène se trouve antérieure à la malléole médiale où il n'y a pas d'autre
structures importantes. Par conséquent, la canulation de cette veine en utilisant une approche par incision est relativement facile
et sûr. Une incision transversale le long du parcours prévu de la veine est réalisée et la veine est soulevée
dans la plaie en utilisant un hémostat. La veine est accessible à l'aide d'un cathéter sur un dispositif à aiguille, ou un
une vénotomie est réalisée et une canule est insérée directement. Soit un tube de Fr ou un tube de Fr 8 peut être utilisé.

Le meilleur emplacement pour un accès veineux central est la veine fémorale commune. Cela peut être facilement
accédé par la méthode percutanée et la technique de Seldinger. Les veines jugulaires et sous-clavières
ce sont des sites alternatifs bien que chez les patients hypovolémiques, ceux-ci devraient être évités car ils peuvent être
effondré, rendant plus probable la perforation de l'artère adjacente et le pneumothorax.
 Enfin, chez les enfants de moins de 6 ans, la mise en place d'une aiguille intra-osseuse dans le tibia
devrait être tenté avant l'insertion de la ligne centrale. De plus, si l'appareil est disponible, intraveineux
l'insertion de l'aiguille dans le sternum chez les adultes peut être réalisée. Le déterminant le plus important pour
le choix de la voie d'établissement de l'accès vasculaire dépend de l'expérience et du niveau de compétence du médecin.

Lorsque les lignes intraveineuses sont installées, des échantillons de sang pour le typage et le croisement doivent être prélevés.

Thérapie par fluides

Il y a une controverse quant à savoir si des cristalloïdes ou des colloïdes devraient être utilisés en cas de traumatisme.

réanimation. Les colloïdes avec leurs composés de haut poids moléculaire restent dans l'espace intravasculaire
plus longtemps où ils maintiennent le volume en augmentant la pression oncotique, réduisant ainsi le volume de
fluide infusé et troisième séquestration. Cependant, la lésion microvasculaire caractéristique de l'état de choc
peut en fait canaliser les particules oncotiques actives dans l'interstitium. Cela entraîne une exacerbation de
l'œdème. Bien que de nombreuses études se soient penchées sur l'efficacité des cristalloïdes par rapport aux colloïdes, il y a
pas de conclusions définitives. Il y a cependant certains principes qui peuvent guider la sélection du plus
liquide approprié. Tout d'abord, la rétention des cristalloïdes dans l'espace intravasculaire n'est efficace qu'à 25-30%. Perfusion
de grandes quantités de cristalloïdes (plus de 5000 ml) entraîneront un œdème marqué de l'espace interstitiel
le niveau cellulaire et le niveau des organes, se manifestant comme un espace troisième. Deuxièmement, la charge de chlorure provenant de
les cristalloïdes peuvent provoquer une acidose métabolique hyperchlorémique. Cela peut potentiellement compliquer le lactique
l'acidose qui accompagne le choc hypovolémique, imposant un fardeau métabolique excessif au patient.

Il est donc essentiel de connaître les avantages et les inconvénients de chaque type pour les soins d'urgence.
fournisseur. Bien qu'il n'y ait pas de données solides pour démontrer la supériorité de l'un sur l'autre, il semble
l'administration de colloïdes a peu de valeur pour les patients en choc et peut même être nuisible. Dans le
réanimation initiale du patient traumatisé, solutions électrolytiques isotoniques réchauffées (par exemple, le lactate de Ringer)
une solution saline normale) sont recommandés. Un bolus initial est administré aussi rapidement que possible. La dose habituelle est de 1 à 2
litres pour un adulte et 20 ml/kg pour un patient pédiatrique. Une directive approximative pour la quantité totale de liquide
Il est absolument nécessaire de remplacer chaque millilitre de perte de sang par 3 ml de liquide cristalloïde. Cela est connu sous le nom de
la « règle des 3 pour 1 » et est basée sur des observations de laboratoire selon lesquelles les solutions isotoniques traversent librement les capillaires

membranes et s'équilibrent dans tout l'espace de fluide extracellulaire. Par conséquent, l'intravascular
la rétention de ces fluides est assez mauvaise, de sorte qu'un grand volume (c'est-à-dire 3 à 4 fois le volume intravasculaire réel)
le déficit volumique) doit être infusé pour atteindre la normovolémie. Cependant, la réponse du patient aux liquides
La réanimation devrait dicter le traitement ultérieur.

Décisions thérapeutiques basées sur la réponse à la réanimation

Savoir la réponse à la réanimation initiale identifie les patients dont la perte de sang était supérieure à
estimé et ceux avec des saignements en cours où un contrôle opératoire de l'hémorragie peut être nécessaire.
Il existe trois modèles de réponse potentiels (Tableau 2). La réponse du patient à la réanimation devrait
servir de guide à la gestion subséquente.
 Réponse rapide - ces patients réagissent rapidement au bolus de liquide initial et restent
hémodynamiquement normal lorsque le bolus a été complété et que les fluides sont placés en maintenance
dans ces patients, la perte de sang est généralement minimale (<20% du volume sanguin).
Réponse transitoire - ces patients répondent initialement au bolus de liquides mais commencent à
se détériorer par la suite. Ce modèle est généralement indicatif d'une perte de sang continue ou d'une insuffisance
réanimation. La transfusion sanguine est alors indiquée.
Une réponse transitoire à une transfusion sanguine pourrait suggérer un saignement en cours.
et nécessitera une intervention chirurgicale urgente.
Une réponse minimale ou inexistante - échouer à répondre à l'administration de cristalloïde et de sang impose la nécessité
pour une intervention chirurgicale immédiate afin de contrôler l'hémorragie en cours.

Réponse rapide Réponse transitoire Aucune réponse

Signes vitaux Retour à la normale Transitoire Reste anormal

amélioration
Sang estimé Minimal (10-20%) Modéré et Sévère (>40%)
Perte en cours (20-40%)

Besoin de plus Bas Haut Élevé

Fluides

Besoin de sang Bas Modéré à élevé Immédiat

Préparation du sang Taper et Type spécifique Sang d'urgence

crossmatch publication

Besoin de chirurgie Possiblement Probablement Très probable

Présence précoce de Oui Oui Oui

chirurgien

Summary

Pour cette session, certains points clés sont soulignés :

1. L'hypovolémie est la cause la plus fréquente de choc et doit être la première considération dans un
patient hypovolémique.
2. La reconnaissance de la présence de choc est la première étape de la prise en charge
3. Le contrôle de l'hémorragie doit être initié rapidement chez le patient en choc, suivi d'une approche agressive.
réanimation pour restaurer le volume intravasculaire.
 INJURIE PÉNÉTRANTE À LA POITRINE

Objectifs

• Définir des lignes directrices pour la gestion des blessures pénétrantes au thorax.

• Pour définir une stratégie de diagnostic optimale et des plans de traitement appropriés pour les patients suspects
avoir des blessures thoraciques

DÉFINITION
Blessure pénétrante à la poitrine – une blessure pénétrante du thorax délimitée supérieurement par le
cou inférieur et inférieurement par la marge costale inférieure.

DIRECTIVES
1. Toute blessure pénétrante à la poitrine doit être considérée comme ayant causé des lésions internes.
ce qui peut impliquer ce qui suit :
cœur
b. Vaisseaux sanguins
c. Poumons
d. Arbre trachéobronchique
e. Moelle épinière
œsophage
diaphragme

2. Chez tous les patients, évaluer d'abord les ABC. Intubez tôt si le patient est instable ou non coopératif.

3. Si le patient a subi un arrêt cardiaque et a montré des signes de vie (pouls ou ECG) à tout moment ou
est en extrême détresse avec une pression artérielle extrêmement basse, procéder directement à une thoracotomie en urgence pendant que

le patient est en cours d'intubation

4. Dans le cas du patient non arrêté, déterminez si le patient est hémodynamiquement stable.
(non-motensive ou PAD de 90 ou plus) ou instable (hypotenseur ou tachycarde) et si le
le patient présente une détresse respiratoire.
a. S'il est hémodynamiquement instable ou en détresse respiratoire, envisagez :
je. Pneumothorax sous tension
1. Sons respiratoires absents du côté affecté.
2. Veines du cou distendues
3. Déplacement de la trachée ou du PMI du côté opposé.
• Envisagez la thoracostomie par aiguille pour temporiser puis insérer
tuyau thoracique de grand calibre.

ii. Massive hemothorax

1. Sons respiratoires absents du côté affecté.
 2. Mat à la percussion du côté affecté
• Insérer un grand tube thoracique à large diamètre (envisager l'autotransfusion).
• Stabiliser la pression artérielle par une réanimation liquidienne vigoureuse

▪ Emmenez immédiatement au bloc opératoire si :

i. Le drainage initial est > 1 L, ou

ii. Le drainage se poursuit à plus de 200 ml/h pendant 2-3 heures

iii. Hypotension malgré CTT et IVF (considérer cardiaque)

tamponnade, hémorragie intra-abdominale, tuyau thoracique obstrué, saignement sur
l'autre coffre).

iii. Tamponnade cardiaque

1. Plaies d'entrée dans la boîte cardiaque
2. Veines du cou distendues
3. Sons cardiaques distants
a. si le patient est stable et n'est pas en détresse respiratoire, obtenir une radio thoracique en position debout AP.

i. Si la radiographie thoracique montre un pneumothorax (y compris un pneumothorax minimal) ou

hémothorax, placer un drain thoracique à gros calibre.

ii. Si la radio des poumons est négative et qu'il n'y a pas d'indication ferme que l'espace pleural ou
le médiastin a été pénétré, faites un film 6 heures et 24 heures après la blessure.

1. Si le film 6 heures après la blessure est normal, répétez la radiographie thoracique au bout de 24 [Link] après
blessure.
2. S'il y a un pneumothorax ou un hémothorax, suivez les directives ci-dessus
(il existe une étude en cours montrant que les films de 3 heures sont aussi efficaces)
comme le film de 6 heures pour détecter le développement tardif de
hémopneumothorax.
3. Si le patient est arrivé plus de 6 heures après la blessure et le initial
La radiographie est négative, faites un film de 24 heures.

1 Si la blessure dans la poitrine est située dans :

a. Zone I du cou, envisager l'angiographie, la bronchoscopie et l'œsophagoscopie

b. Between the nipples or between the clavicles, consider possibility of cardiac injury or great
blessure du vaisseau. Entre les mamelons ou entre les marges costales inférieures, envisagez un thoracoabdominal
blessures.
 TRAUMATISME ABDOMINAL PÉNÉTRANT

OBJECTIFS
▪ Pour définir les limites de l'abdomen.

▪ Définir des lignes directrices de diagnostic et de traitement appropriées pour les patients avec des blessures pénétrantes

abdominal injury particularly guidelines what will help determine the presence of an
blessure intra-abdominale nécessitant une laparotomie exploratrice.

DEFINITIONS
Blessure abdominale pénétrante - toute blessure pénétrante qui aurait pu entrer dans le péritonéal ou
rétropéritoine infligeant des dommages au contenu abdominal. En général, les blessures d'entrée pour un
une blessure abdominale s'étend jusqu'au cinquième espace intercostal jusqu'au périnée.

Abdomen antérieur ou région thoraco-abdominale antérieure - zone entre les lignes trans-nipples
supérieurement, les ligaments inguinaux et la symphyse pubienne inférieurement, et les lignes axillaires postérieures latéralement. Supérieur
les blessures abdominales antérieures auraient pu initialement entrer dans la poitrine et ensuite pénétrer le diaphragme pour
entrer dans l'abdomen.

Abdomen postérieur ou dos – zone située postérieure aux lignes axillaires postérieures à partir du sommet de
scapulae à la crête iliaque. Le dos épais et les muscles paravertébraux agissent comme une barrière contre les blessures pénétrantes
mais rend également le diagnostic des blessures organiques plus difficile.

Antibiotiques présomptifs – sont des thérapies antibiotiques commencées après la blessure dans l'hypothèse que
la contamination est déjà survenue. C'est différent des antibiotiques prophylactiques qui sont administrés avant le
contamination et des antibiotiques thérapeutiques qui sont administrés après l'apparition de l'infection.

DIRECTIVES
[Link] les ABC et réanimez le patient en fonction des résultats de l'examen primaire.
2. Évaluez l'abdomen à la recherche de plaies d'entrée, de saignements et de signes péritonéaux. Assurez-vous que
un bon examen thoracique est réalisé car les blessures thoraciques peuvent être associées à des blessures abdominales pénétrantes

blessures.
3. Déterminez s'il y a des signes et des symptômes suggérant un besoin immédiat de chirurgie :

a. Signes d'instabilité hémodynamique associés à la blessure abdominale

b. Contenus abdominaux herniés
c. Signes péritonéaux évidents compatibles avec des blessures intra-abdominales ou
hémopéritoine
d. Toute blessure par balle avec un chemin ou d'autres preuves d'intra péritonéal
pénétration
 e. Signes d'ischémie des membres inférieurs suggérant une lésion vasculaire
f. Pneumopéritoine sur radiographie
g. Corps étranger empalé
h. Sang dans l'orifice (NGT, sonde de Foley, examen rectal). Attention ! Sang minimal provenant d
Le cathéter NGT ou Foley peut être de nature iatrogène.

4. Si l'un des signes ci-dessus est présent, alors emmenez le patient au bloc opératoire.
immédiatement pour une laparotomie exploratoire. Une fois la décision prise, ne tardez pas !!!

5. si l'examen physique de l'abdomen est équivoque et que le patient est stable, ce qui suit
options can be consider:

1. Effectuer un examen physique abdominal sériel – « sériel » signifie faire le

PE de l'abdomen toutes les 30 minutes pendant 2-3 fois de préférence par un seul examinateur.

i. Effectuer une laparotomie exploratoire si positif :

Augmentation de la zone de tendresse

2. La sensibilité implique une zone éloignée de la plaie d'entrée
3. L'abdomen devient douloureux de manière diffuse

ii. Si négatif, peut effectuer l'une des options ci-dessous (DPL, échographie, etc.)
iii. Disadvantages:
1. Besoin d'admettre les patients pour une période de temps déterminée
2. Subjectif

b. Effectuer une DPL pour des blessures abdominales antérieures uniques ou multiples

i. Effectuer une laparotomie exploratrice si positif :

Nombre de globules rouges > 100 000
2. Matières fécales grossières, bile, urine, particules alimentaires

ii. If negative–patient can be discharge otherwise admit for any other injuries.
iii. Inconvénients :
1. Taux élevé de faux positifs
2. Augmenter le taux de laparotomie non thérapeutique
c. Exploration de la plaie pour une seule plaie abdominale antérieure
Effectuer le DPL et suivre les directives pour le DPL en cas de résultat positif :

1. Pénétration de la fasciap ou de la gaine rectus antérieure.

ii. Si négatif - admis le patient pendant 24 heures et effectuer un examen physique abdominal
examen toutes les 3 heures.
iii. Inconvénients : pas une option pratique pour :
1. Blessures abdominales multiples
2. Blessures abdominales supérieures – peuvent entrer accidentellement dans la poitrine
3. Blessures par pic à glace !

d. Échographie (Sonographie Abdominale Focalisée pour Traumatisme - FAST)

i. Effectuer une laparotomie si positif :
1. Fluide intrapéritonéal libre ou présence de lésions des organes solides.
ii. Si négatif - envisager la sortie du patient en l'absence d'autres blessures
 iii. Disadvantages:
1. Operator dependent
Les blessures aux viscères creux peuvent être manquées.

Besoin d'au moins 50 ml de liquide intrapéritonéal libre pour être

visible par échographie (DPL peut être positif avec 5 ml)

e. Tomodensitométrie – pour évaluer les blessures abdominales antérieures, latérales et postérieures

i. Une laparotomie exploratoire s'impose si positif :
1. Présence de liquide libre intra-abdominal ou rétro-péritonéal.
2. Présence de lésions des organes solides
3. Présence de lésion des viscères creux
ii. Si négatif – envisager le licenciement
iii. Inconvénients :
Cher
Il faut au moins 50 ml de liquide libre pour obtenir un résultat positif

f. laparoscopie
Considérer une laparotomie ouverte si positif :
1. Pénétration de la paroi abdominale
2. Présence de blessures intestinales ou vasculaires
3. Une lésion diaphragmatique isolée peut être réparée par laparoscopie.
ii. Si négatif, peut admettre les patients pour au moins 24 heures
iii. Inconvénients :
Cher
2. Préparation laborieuse
1 Pour tous les patients emmenés au bloc opératoire pour une laparotomie exploratoire.

a. Administrer des antibiotiques présomptifs.

b. Priez largement pour toutes les éventualités, c'est-à-dire de menton aux genoux, de table à table.

c. Incision médiane généreuse allant du xiphoïde au pubis.

 TRAUMATISME ABDOMINAL CONTUS

OBJECTIFS
▪ Définir les patients à risque de blessures intra-abdominales après un traumatisme contondant.

▪ Fournir des approches diagnostiques appropriées pour les blessures intra-abdominales.

▪ Discuter de la gestion non chirurgicale

DEFINITIONS

Tomodensitométrie abdominale à triple contraste - Tomodensitométrie abdominale avec intraveineuse, orale et rectale
contraste

Évaluation Axée sur l'Ultrason dans les patients traumatisés

DIRECTIVES

▪ Traitez d'abord les ABC. Le diagnostic d'un traumatisme abdominal fait partie de l'examen secondaire.

▪ Effectuer un examen physique de l'abdomen, y compris un examen rectal.

▪ Considérez la possibilité d'une blessure abdominale dans les situations suivantes

a. Douleur abdominale évidente avec ou sans signes de péritonisme.

b. Résultats externes significatifs sur la paroi abdominale tels que des abrasions, des lacérations et
avulsions
c. Fractures pelviennes

d. Fractures des côtes inférieures

e. Fractures de la colonne lombaire ou thoracique

f. Choc hémorragique inexpliqué ou perte de sang

g. Historique des impacts abdominaux (c'est-à-dire volant déformé, habitacle passager

dommages)
h. Patients avec un état de conscience altéré après un traumatisme contondant

i. Chirurgie aiguë prolongée non abdominale nécessitant une anesthésie

j. Quadriplégie ou paraplégie

k. Mort dans le même compartiment passager

 Chutes > 20 pieds (6 mètres)

m. Éjection d'auto ou retournement

n. Piéton renversé ou écrasé

o. Accident automobile à grande vitesse >60 km/h

Accident de moto avec séparation du pilote et de la moto

▪ Amenez le patient immédiatement au bloc opératoire pour une laparotomie dans les situations suivantes :

a. Résultats d'irritation péritoneale diffuse/généralisée

b. Choc hémorragique (TA instable) avec indication que la perte de sang se trouve dans l'abdomen
(abdomen distendu)
c. Diaphragme rompu sur la radiographie thoracique ou pneumopéritoine

▪ If the patient gas possibility of abdominal injury and has stable vital signs a Do FAST
i. FAST positif pour le liquide intra-abdominal :
1. Si la prise en charge non chirurgicale pour un traumatisme abdominal kont m ne semble pas
familier pour vous, il sera sûr de réaliser une laparotomie.
2. Envisageant une gestion non opératoire, effectuer une DPL à la recherche de
signes de lésion d'un viscère creux c'est-à-dire présence de matériel fécal, de bile, de suc, d'urine, et
bactéries (lavage positif) sans tenir compte des valeurs des comptages de globules rouges et de globules blancs du lavage.

a. Lavage positif – réaliser une laparotomie

b. Lavage négatif – effectuer une gestion non opératoire
3. S'il n'est pas capable de réaliser une gestion non opératoire
a. DPL positive (indication pour laparotomie)
Brut
10 ml de sang
2. Fèces
3. La bile
4. Urine
5. Particules alimentaires

ii. Microscopique

1. RBC count - >100,000

2. Compte de globules blancs - >500

▪ Les critères suivants pour mettre fin à la gestion non opératoire :

a. Hypotension attribuée à une blessure abdominale (fracture du fémur et blessures contondantes au thorax)
peut également se manifester par une hypotension !
b. Signes de blessure des viscères creux
 c. Développement d'un syndrome septic malgré des résultats abdominaux normaux
d. Détérioration des signes vitaux malgré une réanimation adéquate (TENDANCE)

Blessure abdominale par choc

ABC

É.P.

(-) ÉQUISME (+)

CRITÈRES ALTS FAIBLE

(-) (+) (-) (+)

Décharge ou admettre pour DPL

Traiter les autres 24 heures (look for signs
Blessures d'organe creux
Blessure

(-) (+)

NON-OPÉRATIF EXPLORER LAP

GESTION

***si les installations pour la gestion non opératoire ne sont pas disponibles.
 IMMOBILISATION DES BLESSURES MUSCULOSQUELETTIQUES
DES EXTREMITÉS

OBJECTIFS
▪ Fournir des connaissances de base sur l'immobilisation des blessures musculo-squelettiques de
extrémités
▪ Connaître les principes et les complications de la mise sous attelle des extrémités chez les patients traumatisés.

INTRODUCTION
▪ Toute fracture ou luxation suspectée doit être écartelée, immobilisée ou les deux.
▪ Toutes les blessures des membres supérieurs et inférieurs doivent être immobilisées avant que la personne ne soit déplacée.
minimiser les blessures supplémentaires.

▪ Les soins d'urgence pour tous les membres douloureux, enflés ou déformés consistent en un maintien.
▪ Effective splinting minimizes the movement of distrupted joints and broken bone ends.

SIGNES ET SYMPTÔMES DE BLESSURE GRAVE AUX EXTREMITÉS

▪ Douleur ou sensibilité
▪ Swelling
▪ Décoloration au site blessé
▪ Déformation du membre
▪ Incapacité à bouger/utiliser un membre

▪ Os saillant
▪ Saignement sévère
▪ Perte de sensation ou de sensibilité

OBJECTIF DE L'IMMOBILISATION

▪ Réduire la douleur du patient

▪ Réduire les spasmes musculaires

▪ Peut aider à minimiser la perte de sang

▪ Aide à prévenir des blessures supplémentaires aux tissus mous et aux structures neurovasculaires
▪ Peut empêcher une fracture fermée de devenir une fracture ouverte

PRINCIPES SUR L'IMMOBILISATION

▪ Les immobiliser "là où ils se trouvent" avant d'essayer tout mouvement ou transport.
▪ Appliquez une attelle sur la zone

▪ Si os, attellez les articulations au-dessus et en dessous de l'os

▪ Si l'articulation est impliquée, attellez les os au-dessus et en dessous de l'articulation.

▪ Une attelle de traction est nécessaire pour la plupart des fractures des os longs afin de surmonter la contraction musculaire et

raccourcissement associé
 ▪ La traction de l'éclisse surmonte la contraction musculaire et réduit le raccourcissement et ainsi récupère ou
maintient la longueur normale de l'os.

MATÉRIAUX
▪ Attelles
▪ Les attelles peuvent être improvisées à partir d'objets tels que des planches, des poteaux, des bâtons, des branches d'arbre, ou

carton
▪ Si aucun attelle n'est disponible, la paroi thoracique peut être utilisée pour immobiliser un bras fracturé
et la jambe non blessée peut être utilisée pour immobiliser (dans une certaine mesure) la jambe fracturée
▪ Remplissage
▪ Le rembourrage peut être improvisé à partir d'articles ff :
▪ Veste
▪ Couverture
▪ Poncho
▪ Refuge moitié
▪ Végétation feuillue
▪ Bandages
▪ Les bandages peuvent être improvisés à partir de ceintures, de mouchoirs ou de bandes déchirées de vêtements ou
couvre-lits

PRUDENCE
▪ Des matériaux étroits tels que des fils ou des cordes ne doivent pas être utilisés pour fixer une attelle.

lieu
▪ L'application de fils et/ou de matériaux étroits à une extrémité pourrait causer
dommages tissulaires et effet de garrot
▪ Foulards
▪ Bandage suspecté du cou pour soutenir un membre supérieur
▪ Si un bandage n'est pas disponible, improvisez en utilisant le fond d'un manteau ou d'une chemise ou
morceaux de tissu déchirés de tels articles que des vêtements et des couvertures
▪ Le bandage triangulaire est idéal pour cet usage
▪ Bandes
▪ Les échantillons sont toutes les bandes (morceaux de tissu ou équipements porteurs) qui sont
utilisé pour immobiliser davantage une fracture splintée
▪ Les bandages triangulaires et les bandages en cravate sont souvent utilisés et sont appelés bandages en écharpe.

RÈGLES EN ATTELAGE
1. Évaluer la victime

▪ Soyez prêt à effectuer toutes les mesures de sauvetage nécessaires

▪ Surveillez la victime pour le développement de conditions qui peuvent nécessiter que vous
effectuer les mesures de sauvetage nécessaires

2. Préparer le patient avant de placer les attelles sur les fractures

 A. Localiser le site de la fracture suspectée
▪ Demandez au patient l'emplacement de la blessure
A-t-il de la douleur ?
Où est-ce tendre ?
Peut-il bouger l'extrémité ?
▪ Recherchez une position anormale de l'extrémité
▪ Cherchez un os qui dépasse.
B. Exposez la blessure - examinez bien le site de la fracture et évaluez les blessures associées.

C. habillez toute plaie AVANT d'immobiliser – couvrez les os exposés avec un bandage stérile humide

D. Évaluer l'état neurovasculaire distal - comme base pour une évaluation future
E. Desserrez tous les vêtements serrés et contraignants

F. Retirer les bijoux du doigt

G. Fractures sévèrement angulées

• Soulager la douleur

• Restaurer le flux sanguin (s'il est compromis)

• Prévoir un strapping assez simple

AVERTISSEMENT :
• Si vous rencontrez de la résistance lors de la tentative de réalignement - ARRÊTEZ - vous pourriez causer

plus de dégâts
• N'essayez jamais de réaligner des fractures associées à une articulation.

3. Rassemblez les matériaux

• Si les matériaux de support standard ne sont pas disponibles, rassemblez des matériaux improvisés.
• Fracture du bras/jambe, certaines parties du corps du patient peuvent être utilisées
Ex. Étrier de paroi thoracique pour un bras

Uninjured leg splint injured leg

4. Rembourrer les attelles

- le rembourrage empêche les pressions excessives sur les zones où les attelles ont un contact direct, comme :

-elbow -knee -wrist -ankle

5. Vérifiez la circulation

• En dessous du site de la blessure

• (+) test de remplissage capillaire

• Indicateur d'une mauvaise circulation sanguine :
• Pale à bleu écorce
• Engourdissement
• Sensation de picotement
 • Froid au toucher

6. Appliquez et attachez l'attelle en place

a. Immobilisez la/les fracture(s) dans la position trouvée

dans une fracture ouverte - arrêtez le saignement et protégez la plaie

AVERTISSEMENT :
NE tentez PAS de repositionner la blessure
NE PAS repousser l'os saillant sous la peau
b. Lier les attelles

• Attaché loin du corps du patient

• Les cravates doivent être des nœuds carrés et non des nœuds antidérapants.

• Pulsations distales de l'extrémité affectée vérifiées après l'application de la attelle

AUCUNE PRÉCAUTION :
NE PAS attacher des cravates directement sur le site suspect de fracture/dissociation.

7. Vérifiez la tension de l'attelle

Des bandages suffisamment serrés pour maintenir l'attelle

-devrait pouvoir glisser 2 doigts sous le bandage noué

b. Vérifiez à nouveau la circulation après l'application de la minerve

8. Appliquez une attelle si applicable

a. Une sangle improvisée peut être fabriquée à partir d'un morceau de tissu non extensible ou visible à tout moment.
b. La main doit être plus haute que le coude du patient et les doigts doivent être visibles en tout temps
c. Devrait être appliqué de sorte que la pression de soutien soit du côté non blessé

ATTENTION :
N'appliquez jamais de bandage sur une fracture non splintée
 PRÉPARATION AUX CATASTROPHES
Les catastrophes sont des événements naturels ou d'origine humaine au cours desquels les communautés font face à un danger sévère et subissent des pertes.

la perte de vies et de biens provoquant une perturbation de sa structure sociale et empêchant la réalisation de
toutes ou certaines des fonctions essentielles de la communauté affectée...

Toute occurrence qui cause des dommages, une perturbation économique, une perte de vies humaines et
détérioration de la santé et des services de santé à un niveau suffisant pour justifier une réponse extraordinaire
de l'extérieur de la zone ou de la communauté affectée.' (OMS)

Les aspects les plus importants à retenir au sujet d'une catastrophe sont :

Les catastrophes interrompent le fonctionnement normal d'une communauté

Les catastrophes dépassent les mécanismes de coping (capacité) de la communauté
L'assistance en cas de catastrophe est nécessaire pour revenir à un fonctionnement normal d'une communauté

HAZARD
Une source de danger, un événement extrême ; possibilité de subir une perte ou un malheur

Risques naturels
• Incidents nucléaires, biologiques ou chimiques
• Explosion
• Accident d'avion
• Incidents de produits chimiques dangereux

• Guerre conventionnelle
• Effondrement de bâtiment

• Perturbation civile
Danger + Communauté = CATASTROPHE

Incident de blessures multiples (IBM)

Tout événement entraînant un nombre de victimes suffisamment important pour perturber le cours normal de
services de santé d'urgence.
Si votre gestion quotidienne des urgences est mauvaise, ne vous attendez pas à pouvoir gérer correctement les catastrophes.

La gestion des catastrophes est une intensification de la réponse d'urgence quotidienne

Mais si un hôpital est incapable de gérer les urgences quotidiennes aux urgences, il ne sera pas en mesure de faire face à
exigences des incidents avec de multiples victimes

RÉPONSES MCI :
NIVEAU I – LE PERSONNEL DE RÉPONSE AUX URGENCES LOCALES ET L'ORGANISATION SONT CAPABLES DE
CONTENIR LA CATASTROPHE
NIVEAU II – EFFORTS RÉGIONAUX ET AIDE MUTUELLE DES COMMUNAUTÉS ENVIRONNANTES
NIVEAU III - REQUIERANT UNE ASSISTANCE NATIONALE OU INTERNATIONALE

Le système de gestion des catastrophes aux Philippines

PD 1566
11 juin 1978
Renforcer la capacité de contrôle des catastrophes aux Philippines et établir le programme national sur
Préparation communautaire en cas de catastrophe

LA RESPONSABILITÉ DU LEADERSHIP REPOSE SUR LE GOUVERNEUR PROVINCIAL. LES MAIRES DE VILLE, MUNICIPAUX
MAIRES, (ET PRÉSIDENT DE BARANGAY). CHACUN SELON SON DOMAINES DE RESPONSABILITÉ.

IL EST DE LA RESPONSABILITÉ DE TOUS LES MINISTÈRES, BUREAUX, AGENCES ET

LES INSTRUMENTS DOIVENT AVOIR DES PLANS DOCUMENTÉS DE LEURS FONCTIONS D'URGENCE ET
ACTIVITÉS.

Rôles des hôpitaux en cas de catastrophe

• Fourniture d'équipes médicales de catastrophe
• Agissant en tant qu'hôpital récepteur pour les victimes d'une catastrophe
• Triage dans des incidents de casualties multiples/de masse

• Hôpital récepteur pour les patients transférés d'autres établissements de santé affectés par des catastrophes

Gestion des catastrophes

HEICS (Système de Commande des Incidents d'Urgence Hospitalière) États-Unis

MIMMS (Support à la gestion médicale des incidents majeurs)

 THÉRAPIE LIQUIDE ET SANGUINE EN TRAUMATISME

Actuellement, il y a trois principaux choix concernant la réanimation chez le patient traumatisé. Tout d'abord, le choix des fluides :
pas seulement le débat continu entre cristalloïdes et colloïdes, mais aussi les avantages potentiels de nouveaux types de
fluide. Deuxièmement, le potentiel d'amélioration des résultats avec des fluides dits restreints/contrôlés
réanimation versus réanimation conventionnelle. Troisièmement, le rôle de l'administration prophylactique de sang
composant lors d'une transfusion massive.

Les fluides de réanimation sont divisés en quatre types principaux : les cristalloïdes conventionnels, le sérum salé hypertonique
solutions, colloïdes et mélanges de colloïdes et de solution saline hypertonique.

Cristalloïdes conventionnels. Également connus sous le nom de solutions salines équilibrées, les plus couramment utilisés sont
La solution de Ringer lacté et la solution normale de chlorure de sodium. Idéalement, ces fluides ne devraient pas contenir
dextrose en raison des grands volumes infusés dans un court laps de temps, pouvant aggraver le stress induit
hyperglycémie. Ces fluides ont été les fluides standards pour la réanimation pendant plus de 50 ans maintenant.

Le problème avec les cristalloïdes conventionnels est qu'ils ne restent pas dans le compartiment intravasculaire.
Étant isotoniques, ces fluides sont capables de reconstituer rapidement le volume intravasculaire. Après l'infusion,
Cependant, étant de véritables solutions, les crystalloïdes s'équilibrent avec l'interstitiel et l'intracellulaire.
compartiments. En conséquence, pour chaque litre infusé, seulement 250cc restent dans l'espace intravasculaire. Le
le repos diffuse dans les espaces interstitiels favorise l'œdème cellulaire. Chez les patients massivement réanimés, cela
se manifeste sous forme d'œdème périphérique. Bien que cet œdème puisse ne pas être cliniquement significatif dans la plupart des cas,
Les patients qui subissent des blessures combinées au torse et à la tête sont à un risque accru de développer au Royaume-Uni et en Europe.

ESPOIR (Préparation des hôpitaux aux urgences et aux catastrophes)

Asie & Pays en Développement Spécifique

Composants du système EMS

• Triage
• Soins sur place
• Réanimation initiale et traitement
• Transport médical
• Centre de soins définitifs ou centre de traumatologie

Triage
• Évaluer les signes vitaux et l'état des victimes
• Évaluer leurs besoins médicaux probables
• Évaluer leur probabilité de survie
• Évaluer les soins médicaux disponibles
• Priorités de la gestion définitive
• Étiquette de couleur
Les catégories de triage sont :

a) Immédiat – ROUGE
b) Retardé -JAUNE
c) Blessés ambulants – VERT
d) Morts et mourants – NOIR

Objectif du triage
Pour atteindre le plus grand bien pour le plus grand nombre de blessés

La clé de la catastrophe est la préparation

Pressions intracraniennes augmentées. De plus, à mesure que la gravité de l'hémorragie s'aggrave, le rapport de 2
le volume restant intravasculaire à 3 volumes diffusant dans l'interstitiel ne reste pas tout au long du
phase de réanimation. Alors que le sang continue à être perdu, disons, d'un volume sanguin à deux fois le volume sanguin
volume, la quantité de cristalloïde nécessaire pour maintenir le même effet de volume augmente fortement, (figure de
Cervera, AL, et al. J trauma,1974;14:506-520) en cas d'hémorragie, de plus en plus de cristalloïdes sont nécessaires pour
maintenir la perfusion

Et si cela ne suffisait pas : alors que davantage de recherches ont été menées sur la réanimation, il a été découvert que
l'utilisation de ces fluides entraîne une activation des neutrophiles avec libération de cytokines inflammatoires.
Il en résulte ce qui est maintenant reconnu comme le syndrome de réponse inflammatoire systématique (SRIS)
Et si elle n'est pas contrôlée, elle progresse vers des entités cliniques telles que la lésion pulmonaire aiguë (LPA) et le SDRA, abdominal
syndrome des compartiments (ACS), syndrome de dysfonction multi-organes (MODS). Actuellement, les chercheurs sont
essayer d'améliorer le Ringers lactate vieux de cent ans, tester de nouveaux composés tampon tels que
cétone et L-lactate dans une tentative de minimiser les conséquences inflammatoires de la reperfusion.
Les colloïdes. Une solution colloïdale exerce son effet de volume en attirant les molécules d'eau libres (effet oncotiques).
Unable to freely diffuse through the endothelial lining, it expands intravascular volume much greater
que la quantité réelle de colloïde administrée. Les colloïdes se divisent en quatre types différents : albumine, dextrane
(dérivé de polysaccharides), gélatine (dérivée de collagène) et solutions d'amidon. Sous chirurgie élective
dans la plupart des cas, les colloïdes restent dans l'espace intravasculaire, d'où leur efficacité dans
remplacement intra-opératoire à distance du site de la blessure. Malgré les molécules plus grandes, il y a un signifiant
quantité de dispersion colloïdale dans l'interstitium. Les molécules de colloïde continuent d'exercer leur pression oncotique
effet, tirant du fluide et épuisant davantage le volume intravasculaire.

Pour un aperçu rapide des différents types de colloïdes. Les dextrans sont le premier et le moins cher des types.
disponible. Ils ont les plus grosses molécules, le plus grand et le plus durable effet de volume. Cependant, il
augmente le risque de saignement et d'insuffisance rénale. Les gélatines, disponibles en solutions à 3-4 %, ont la durée d'action la plus courte.
effet de volume mais sont les meilleurs pour les patients atteints de maladie rénale. Les amidons (HES pour l'amidon hydroxyéthyle)
actuellement disponible sous forme de solutions de pénystarch à 6 % et 10 % et de tétrastarch à 6 % localement. Fabriqué à partir d'amylopectine, il

a une forte capacité de liaison à l'eau et un effet de plateau en raison de molécules intermédiaires osmotiquement actives
pendant sa décomposition par l'amylase.

Solutions salines hypertoniques : développées dans les années 1990 pour répondre aux exigences de l'armée américaine pour
développer une solution plus compacte pour la réanimation sur le champ de bataille. En attirant l'eau libre pour développer un plus
solution compacte pour la réanimation sur le champ de bataille. En tirant de l'eau libre de l'interstitium en raison de sa
hypertonicité, elle restaure le débit cardiaque et la pression artérielle moyenne, elle a un effet inotrope direct et direct
effet vasodilatateur, augmentant le flux sanguin rénal et coronaire. Il était également destiné à être utilisé
in patients with traumatic brain injury to limit cerebral edema. The initial apprehension of rapid
les augmentations des niveaux de sodium menant à la myélinose pontique centrale n'ont pas été corroborées cliniquement
essais. Actuellement, c'est déjà une recommandation du Comité sur les Fluides de l'Institut de Médecine des États-Unis
Réanimation pour les victimes de combat en administrant 250 cc de solution saline à 7,5 %.

Colloïde - Saline hypertonique. Pour combiner les avantages des colloïdes et de la saline hypertonique, avec peu de
volumes et effets volumétriques durables. La solution saline hypertonique attire le liquide et le colloïde le garde.
intravascularement. Ce liquide est destiné aux situations préhospitalières et de transport. Il est destiné à la réanimation.
dans le cadre des soins définitifs.

Mais même si le reste du monde médical progresse, nous restons bloqués ou stockés avec le Ringer lacté et
isotonic sodium chloride. From the real world point of view, given limited resources, for initial
La réanimation, le liquide précis utilisé n'est probablement pas important tant qu'un volume approprié est administré.
Ensuite, l'anémie est mieux tolérée que l'hypovolémie.

En ce qui concerne la réanimation restreinte, la sagesse conventionnelle veut que le patient hypovolaïque devrait
ressuscité à des niveaux normotendus. C'est la règle 3 pour 1 de l'ATLS. Cela signifie infuser 3 cc de cristalloïde.
par 1 cc de perte de sang. Après avoir reçu ce volume de liquide, 3 schémas de réponse des patients sont
décrits. Tout d'abord, il y a les répondants rapides : ils s'améliorent rapidement et restent hémodynamiquement stables.
Deuxièmement, les répondants transitoires : ceux qui s'améliorent mais commencent à se détériorer dès que l'infusion de liquide est
ralenti.
Enfin, les non-répondeurs : ceux qui ne répondent même pas avec l'infusion de produits sanguins. Ces
different patterns or response correlate with the different stages of shock. The duration and magnitude
de la dette en oxygène. (alias choc), détermine en grande partie qui survivra et qui ne survivra pas, ainsi que qui parmi les survivants
soit poursuivra une récupération sans événement, soit se manifestera par une défaillance multi-organes plus tard. Basé sur des contrôles-
les modèles de choc hémorragique, les données ont montré que plus la période de choc est longue, plus le risque est grand
développant une défaillance multiple des organes chez les survivants. Les non-survivants ne se remettent pas de l'initiale
insulte même avec réanimation. Ces patients restent hypotensifs, acidotiques et hypothermiques et plus tard
coagulopathique malgré la réanimation. Parmi ceux qui survivent, l'hypoperfusion prolongée est corrélée avec le
incidence d'une défaillance multi-organes subséquente. Ces patients traumatés n'ont pas survécu auparavant bien que
avec des degrés variables de dysfonctionnement organique.

Récemment, l'utilisation du modèle d'hémorragie contrôlée pour justifier une réanimation liquidienne agressive dans le
Le patient traumatisé est devenu questionnable. Cliniquement, les patients traumatisés continuent de saigner tout au long.
phase de réanimation. Cela implique que sans contrôler la source du saignement, la réanimation liquidienne pour restaurer
Des niveaux de pression artérielle normaux peuvent en fait annuler le mécanisme protecteur du corps qui limite la perte de sang.
Le renversement de la vasoconstriction dû à la restauration du volume sanguin entraîne une accélération hydraulique de
l'hémorragie. Des études sur les animaux ont montré que la mortalité la plus élevée se trouve chez ces sujets. Mais
Surprenamment, la deuxième mortalité la plus élevée se trouve chez les sujets qui ont reçu le plus de liquide;
la mortalité diminue avec une diminution de l'ampleur de la réanimation liquidienne. Mécanisme suggéré de ces
les résultats montrent qu'une augmentation précoce de la pression pulsée peut suffire à déloger un caillot mou et ainsi
favoriser un saignement supplémentaire. Une réanimation liquidienne agressive nuit-elle au résultat ? D'où l'hypothèse
qu'un certain degré d'hypotension permissive puisse améliorer les résultats par rapport à la réanimation à
niveaux normotendus. Malgré des lacunes méthodologiques dans les études humaines (par exemple, le retard
resuscitation group being brought to the OR earlier than the immediate resuscitation group), outcomes
les groupes avec une réanimation retardée ou moins fluide étaient comparables aux régimes de réanimation standard.
Les essais cliniques s'attaquent actuellement à la question des points de terminaison de la réanimation liquidienne restreinte (systolique plus bas)
ou pressions artérielles moyennes), déterminant une durée sûre pour retarder la réanimation liquidienne et le
composition des fluides utilisés.

Les preuves disponibles, bien que stimulantes, restent insuffisantes pour justifier un changement dans
stratégie de réanimation. Hypotension permissive dans le but de minimiser d'autres saignements chez l'homme
reste spéculatif et les limites de sécurité n'ont pas été établies. Liquides pré-opératoires agressifs
l'infusion est toujours considérée comme la gestion standard pour le patient inconscient sans pression artérielle palpable
pression et ceux avec hémorragie contrôlable comme dans les blessures aux membres ou les blessures isolées à la tête.
Dans les zones où il y a des problèmes en termes de temps de transport et de capacités opérationnelles, sous-
Un patient réanimé peut en réalité exsanguiner. Le seul principe qui reste incontesté est le besoin de
promouvoir l'hémostase chirurgicale par tous les moyens possibles.

La controverse sur la réanimation restreinte réussit à rendre le chirurgien traumatologique plus circonspect.
dans l'administration de liquides jusqu'à ce que le patient soit dans la salle d'opération. De plus, une distinction doit être faite en ce qui concerne
mécanisme et implication anatomique du traumatisme : les blessures combinées de la tête et du torse nécessitent un équilibre
le besoin de réanimer contre le risque d'aggraver l'œdème cérébral.

La troisième et dernière question à discuter est le rôle de la thérapie prophylactique par les composants sanguins. Dans le cas de la massive
La coagulopathie chez les patients transfusés reste un problème important. Elle est généralement cliniquement évidente chez les patients.
qui ont subi un remplacement équivalent à plus de 1 ½ fois le volume sanguin. Cependant, le
Le développement de la coagulopathie n'est pas aussi prévisible qu'il pourrait sembler. Malgré un volume de perte de sang similaire,
certains patients développent une coagulopathie tandis que d'autres ne le font pas. La raison en est que la coagulopathie est une multi-

phénomène factoriel et non simplement une conséquence de l'hémodilution. Par exemple, cela peut être dû à la
entrée de la matière cérébrale dans la circulation comme en témoigne sa plus grande incidence chez les patients atteints de formes combinées
les lésions cérébrales et les traumatismes du torse comparés aux patients ayant uniquement un traumatisme du torse. Puis il y a le choc lui-même.

Le choc est le meilleur prédicteur de la coagulopathie et implique que la réanimation reste adéquate.

Précisément parce que la coagulopathie n'est pas simplement un processus mécanique de lavage ou de dilution de
facteurs de coagulation ou plaquettes, l'administration prophylactique de composants sanguins dans le massive
Le patient traumatisé transfusé a été interrogé.

Plasma frais congelé. Il n'y a aucune preuve que l'administration prophylactique de plasma frais congelé
diminue les besoins en transfusion chez les patients recevant des transfusions multiples. Prolongation du TP et
PTT en l'absence
of clinical bleeding should not be an indication for the administration of FFP. Fresh Frozen Plasma should
être réservé aux patients présentant des saignements anormaux et chez qui des concentrés de plaquettes ont été
échec de l'arrêt du saignement. Si le PFC est indiqué, 4 à 8 unités (600 à 2000 ml) sont administrées rapidement pour augmenter
niveaux sériques des facteurs de coagulation.
Concentration de plaquettes. La thrombocytopénie par dilution et les défauts de la fonction plaquettaire ont été
démontré de se produire chez des patients traumatisés ayant reçu des transfusions massives. Cependant, les numérations plaquettaires ne peuvent pas être

prévisible sur la base du volume de sang transfusé. Un temps de saignement prolongé (>10 minutes) est un
prédicteur très sensible d'une augmentation des saignements, mais a une mauvaise spécificité. Les plaquettes ne devraient pas être
administéré dans un cadre de transfusion massive à moins qu'il n'y ait des saignements documentés en cours. Combien
donner ? Environ 6 à 8 unités de transfusion plaquettaire. Chez les patients présentant des saignements anormaux, pensez à donner
transfusion de plaquettes comme intervention initiale plutôt que le plasma frais congelé.

En résumé, les cristalloïdes demeurent l'élément central de la réanimation après un traumatisme. À l'inverse, les colloïdes et
hypertonic saline solutions may be more effective in restoring hemodynamic stability, especially if the
Le temps disponible pour l'administration est limité. De manière intéressante, il existe des données suggérant une approche plus réservée.
l'approche de réanimation atteint des résultats similaires aux protocoles de réanimation standard. Enfin
La coagulopathie après une blessure traumatique est le résultat final de multiples événements pathologiques et non due à
dilution seule. Par conséquent, aucune donnée ne soutient l'administration routinière de composants sanguins pour
prophylaxie contre la coagulopathie après transfusion massive.

DIRECTIVES POUR LA GESTION DES BRÛLURES AIGÜES

INTRODUCTION

Les brûlures sont parmi les pires problèmes qui peuvent frapper l'homme. Une brûlure est une blessure résultant de
exposition à une flamme nue, liquides chauds, contact avec des objets chauds, exposition à des produits chimiques caustiques ou
radiation, ou contact avec un courant électrique. Un examen des sujets suivants aidera à formuler un
plan de gestion initial pour tous les types de brûlures.
• Définitions liées à l'étendue et à la profondeur des brûlures
• Classification des blessures par brûlure
• Initial assessment and stabilization

I. Détermination de la gravité de la blessure par brûlure

A. Profondeur d'une brûlure

La profondeur des lésions tissulaires causées par une brûlure dépend de la température et de la durée du contact avec
le tissu (peau). Le contact de la peau avec la chaleur, des produits chimiques ou l'électricité entraîne une destruction des tissus variable.
degrés. En raison de la peau plus fine chez les très jeunes et les très âgés, des considérations particulières sont accordées à
les patients de ces groupes d'âge. Les brûlures dans ces groupes d'âge peuvent être plus profondes et plus graves que celles-ci
apparaître initialement.

• Brûlures du premier degré (brûlures de surface)

La blessure n'implique que l'épiderme et est rarement cliniquement significative, sauf en raison de la douleur.
la peau impliquée est rouge et hypertensive. L'érythème est dû à la vasodilatation, desquamation éventuellement
s'ensuit et guérit généralement sans cicatrice en 7 à 10 jours. L'exemple le plus courant de ce type de
une brûlure est un "coup de soleil".
• Brûlures au deuxième degré (brûlures partielles)
La blessure implique l'épiderme et une partie du derme. Celles-ci sont ensuite catégorisées en
superficiel et profond. Dans les blessures superficielles, toute l'épiderme est détruit ainsi que des variations
zones superficielles du derme. Ces lésions sont généralement roses à rouge cerise, douloureuses et
Des cloques sont souvent présentes. La guérison se produira généralement dans les 2 semaines avec des cicatrices minimales.
La thérapie est dirigée vers la prévention des infections.

Dans les brûlures profondes à épaisseur partielle, tout l'épiderme et la plupart du derme profond sont détruits.
Il y aura moins de formation de cloques et il est généralement marbré de blanc à rouge, ce qui blanchit sur
la pression avec un remplissage capillaire rapide. La ré-épithélialisation est considérablement retardée dans ces blessures.
La guérison peut se produire en 21 à 35 jours avec un certain degré de cicatrisation.
• Brûlures au troisième degré (brûlures d'épaisseur totale)
Les brûlures de ce degré impliquent une nécrose de l'ensemble de l'épaisseur de la peau, ne laissant aucune chance pour
guérison sauf pour les très petites blessures qui peuvent guérir par contraction et épithélialisation de
les bords de la plaie. La peau impliquée est blanche et cuirassée avec une apparence carbonisée. Les nerfs sensoriels
sont détruites donc toute sensation à la piqûre est perdue dans la zone brûlée. Les plaies de troisième degré
sont régulièrement traitées par excision et greffe.

B. Étendue de la brûlure

De nombreuses décisions concernant les soins aux patients brûlés sont basées sur une "estimation" de l'étendue des brûlures.
les blessures et doivent donc être enregistrées aussi précisément que possible à l'aide d'un diagramme corporel. Étendue
L'importance des brûlures est généralement estimée à l'aide de la « Règle des Neuf » car elle est facile à retenir.
La surface corporelle d'un adulte est divisée en 11 segments de 9 pour cent, avec 1 pour cent réservé pour le
périnée.

Une méthode alternative est l'utilisation de la paume de la main du patient qui représente
environ 1 pour cent de la surface corporelle du patient. Cela est utile pour estimer la dispersion
brûlures de portée limitée partout dans le corps.

Souvent, un tableau modifié, conçu par Lund et Browder, est utilisé pour estimer la taille des brûlures dans
enfants car ce tableau peut être plus précis. Il permet également d'estimer la taille de la brûlure pour
adultes. L'une ou l'autre méthode d'estimation de l'étendue des brûlures est acceptable pour la plupart des cliniciens. Superficiel
Les zones de brûlure ne sont pas prises en compte dans l'estimation. Seules les zones de brûlure partielles et de pleine épaisseur sont utilisées.

dans l'estimation de l'étendue des brûlures.

II. Évaluation initiale, prise en charge et stabilisation des brûlures modérées et majeures

A. Évaluation

1. Évaluation primaire – l'évaluation initiale du patient brûlé est similaire à celle d'un patient traumatisé.
une approche pratique de l'examen primaire est à travers la méthodologie ABCDEF :
A–Voie aérienne
 B–Respiration
C–Circulation
Immobilisation de la colonne cervicale

État cardiaque
D–Handicap
Déficit (neurologique)
E–Exposer et examiner
R–Réanimation liquidienne

a. Voie respiratoire

b. Respiration

Les voies respiratoires et la respiration du patient doivent être évaluées immédiatement. Les voies respiratoires compromises doivent être

contrôlé par des mesures simples, y compris :

• Avancée du menton
• Soulèvement de la mâchoire
• Voie aérienne oropharyngée chez le patient inconscient
• Ausculter les bruits respiratoires dans les deux champs pulmonaires
• Évaluer l'adéquation du rythme et de la profondeur de la respiration
• L'oxygène à haut débit est commencé chez chaque patient à 15 L (100 %) à l'aide d'un masque de réinhalation.
• Des brûlures circonférentielles de pleine épaisseur du haut du tronc peuvent nuire à la ventilation et doivent être surveillées de près.
surveillé

c. Circulation
L'évaluation comprend l'évaluation de la couleur de la peau, de la sensation, des pouls périphériques et du remplissage capillaire.
Souvenez-vous que la circulation des membres peut être altérée dans les brûlures circonférentielles de pleine épaisseur en raison de
formation d'œdème, donc maintenir un haut niveau de suspicion et une observation attentive

Les blessures de la colonne cervicale

N'oubliez pas de stabiliser la colonne vertébrale avant de faire quoi que ce soit qui fléchisse ou étende la colonne vertébrale.

d. Handicap/Défauts neurologiques. Cela doit être vérifié et traité pour éviter d'aggraver
condition.
e. Exposez et examinez. Assurez-vous de faire un rapide examen complet du corps afin de ne manquer aucune autre
blessure de contaminant
f. Resuscitation liquide. Le but d'une réanimation réussie est de remplacer le volume intravasculaire et
maintenir une perfusion tissulaire adéquate.

Calcul des fluides pour les premières 24 heures

A. Adultes : Solution de Ringer lactate simple à 2-4 mL x kilogramme de poids corporel x pourcentage de brûlure de la TBSA

B. Enfants : Solution de Ringer lacté à 3-4 mL par kilogramme de poids corporel par pourcentage de brûlure de TBSA

Le taux d'infusion est régulé de manière à ce que ½ du volume calculé soit administré dans les 8 premières heures.
temps de la combustion. La deuxième moitié du fluide estimé est donnée au cours des 16 heures suivantes.
La raison d'un tel emploi du temps est que le moment de la plus grande perméabilité capillaire et du volume intravasculaire
destinés à servir de guides dans l'institution de la thérapie par fluides. La réanimation par fluides est ainsi ajustée en fonction de
à la réponse individuelle du patient à la brûlure et au régime de traitement

Composition des fluides de réanimation

• Les premières 24 heures

Le liquide cristalloïde est le liquide de choix dans les 24 premières heures de réanimation liquidienne. En fait, il a
il a été mentionné que le fluides cristalloïdes sont la pierre angulaire de la réanimation initiale des patients brûlés.
Avec une perméabilité capillaire accrue, les colloïdes n'ont pas d'influence significative sur le maintien
volume intravasculaire pendant les premières heures après une brûlure. En raison de la fuite de grandes molécules de
les protéines à travers des membranes capillaires ouvertes, les colloïdes jouent un rôle minime dans la réanimation. Entre
18 à 24 heures, la fuite capillaire commence à se sceller suffisamment pour que le colloïde puisse rester à l'intérieur.
espace intravasculaire. Le remplacement colloïdal à ce stade peut être estimé à 0,5 cc/kg/% de brûlure.
Soit l'albumine soit le plasma frais congelé est utilisé et la quantité calculée est remplacée sur une à
deux heures.

• Les Deuxièmes 24 heures

La perméabilité capillaire approche de la normale pendant la seconde moitié du premier jour post-brûlure avec
restauration de l'intégrité capillaire fonctionnelle par 2ndjour suivant la combustion. La quantité et la composition de
les fluides requis changent donc après les premières 24 heures en raison de ces pathophysiologiques
changements. 5% dextrose dans l'eau à un taux de 1 cc/kg/% de brûlure. Le sodium sérique devrait être
maintenu entre 133 et 135 mEq/dl/

Moniteur de réanimation
La réanimation liquidienne chez chaque patient doit être individualisée, car chaque personne a des besoins variés.
réactions et réponses à la brûlure et à la resuscitation liquidienne. Le volume réel des fluides
l'infusion doit être ajustée en fonction des réponses physiologiques de l'individu. On doit également
Gardez à l'esprit qu'il est plus difficile d'éliminer l'excès de liquide que d'en infuser davantage.
Le régime de réanimation optimal est celui qui diminue le volume et le chargement en sel, prévient
insuffisance rénale aiguë et a une faible incidence d'œdème pulmonaire et cérébral.

A. Débit Urinaire Horaire

La surveillance du débit urinaire horaire à l'aide d'un cathéter uréthral à demeure est la plus facilement
guide disponible et fiable sur l'adéquation de la réanimation liquidienne.

Adultes : 30-50 cc/heure ou 0,5 à 1 cc/kg/heure

Children:(weighing less than 30 kg) 1 cc/kg/hour

Si la production d'urine tombe en dessous ou dépasse ces limites de plus d'un tiers pendant deux à trois
Les heures, l'infusion de fluides peut être augmentée ou diminuée d'un tiers en conséquence.

Gestion de l'oligurie
a. Altération du taux d'infusion de fluide
Oligurie, en conjonction avec une résistance vasculaire systémique accrue et une diminution de la fonction cardiaque
La sortie est le plus souvent due à une réanimation liquidienne inadéquate. L'utilisation de diurétiques à cet égard
le point est contre-indiqué. L'infusion rapide de fluides est la mesure à mettre en place dans ces cas.

b. Utilisation des diurétiques

Un diurétique peut être administré pour prévenir le développement d'une insuffisance rénale aiguë chez les patients.
avec des brûlures étendues qui restent oligurique malgré la thérapie par fluide, ce qui suppose qu'ils
ont reçu leurs besoins en liquides calculés et n'ont pas d'autres preuves d'une signification
déficit de volume sanguin persistant.
2. Gestion de la myoglobinurie et de l'hémoglobinurie

Dans les cas de brûlures électriques à haute tension et ceux avec des dommages étendus aux tissus mous qui peuvent
également en raison de traumatismes mécaniques, les patients peuvent présenter d'importantes quantités de myoglobine dans
leur urine. Une augmentation de l'administration de liquides est nécessaire pour résoudre le problème. Maintenir l'urine
Une sortie de 75-100 cc/kg/heure (ou 1,5 à 2 cc/kg/heure) est nécessaire pour éliminer l'hème du corps.
pigments. Cette situation élimine le besoin de diurétiques.

Si, avec l'augmentation de l'infusion de liquide, l'urine du patient ne s'éclaircit pas, du mannitol peut être administré à
12,5 g par litre de liquide de réanimation. Cela peut aider à éliminer les pigments hématiques.

Une fois qu'un débit urinaire adéquat a été atteint et que la densité du pigment diminue, la thérapie par fluides
se poursuit sans nécessiter l'utilisation d'agents diurétiques.
 L'alkalinisation de l'urine avec du bicarbonate de sodium est instituée selon les besoins. Les pigments hémétiques sont
plus soluble dans un milieu alcalin. Cela faciliterait ainsi l'élimination des pigments.

Avec l'administration de diurétiques, l'utilisation de la production d'urine horaire comme guide pour la thérapie par les fluides
n'est plus fiable en tant que paramètre d'évaluation de l'adéquation du volume
Les autres paramètres de remplacement doivent alors être surveillés et pris en compte.

La surveillance de la réponse du patient devrait inclure les paramètres suivants :

• Surveillance de la production urinaire horaire

• Évaluation fréquente de l'état général du patient

• Examen de laboratoire de base de l'hématocrite, de l'hémoglobine, des paramètres biochimiques du sérum et de l'artériel
gaz du sang. Des études supplémentaires sont nécessaires comme l'indique l'évolution clinique du patient.
• Radiographies thoraciques

• ECG au besoin/indiqué

Réanimation liquidienne chez les patients pédiatriques

Les enfants ont besoin d'une attention particulière car l'enfant brûlé est plus susceptible d'avoir une surcharge liquidienne et
hémodilution due à un volume intravasculaire moindre par unité de surface brûlée chez l'enfant.
Les enfants ont besoin d'une plus grande quantité de liquide de réanimation.

L'hypoglycémie est également un autre problème pédiatrique. Les enfants ont des réserves de glycogène dans le foie limitées.
Ceci, à son tour, est rapidement épuisé par des niveaux élevés de stéroïdes et de catécholamines circulantes.
durant la période post-brûlure précoce. En tant que tel, une surveillance vigilante du sang du patient pédiatrique
les niveaux de glucose doivent être vérifiés et si l'hypoglycémie se développe, un électrolyte contenant du glucose
la solution (par exemple D5LR) peut être utilisée pour la réanimation.

Chez le jeune enfant, les fluides sans électrolytes dans les 24 heures suivant la brûlure doivent être évités. Cela est
en raison de la forte incidence d'hyponatrémie. Une solution saline normale à moitié devrait être utilisée
au lieu.
Procédures initiales spécifiques au type de brûlure

A. Brûlures thermiques - couvrir la zone brûlée avec un drap propre, sec et chaud. Couvrir toute la brûlure
les blessures empêchent les courants d'air de provoquer de la douleur dans les brûlures de degré partiel. La glace ne devrait jamais être

appliquée directement sur la brûlure en raison de la possibilité d'engelures. L'application à froid, si utilisée, devrait être
bref afin que la température du corps ne soit pas nécessaire.

B. Brûlures électriques - un courant électrique passant à travers un individu peut causer des dommages internes étendus
dommages. Une préoccupation majeure est l'effet que le courant électrique a sur l'activité électrique cardiaque normale.
Des dysrythmies sérieuses peuvent survenir même après qu'un rythme cardiaque stable ait été obtenu. Continu
 La surveillance cardiaque peut être nécessaire pendant les premières 24 heures suivant la blessure. Notez que même si le
La blessure de surface visible ne semble pas grave, il peut y avoir une blessure tissulaire profonde sévère inapparent.

C. Brûlures chimiques - les agents chimiques doivent être immédiatement rincés de la surface du corps avec
de grandes quantités d'eau. Les produits chimiques en poudre doivent être brossés de la peau avant de procéder au rinçage
la surface corporelle. Retirez tous les vêtements contaminés. Les blessures chimiques aux yeux nécessitent une continuité
l'irrigation jusqu'à son interruption est prescrite par un médecin spécialiste des brûlures.

D. Études de laboratoire initiales – les brûlures peuvent entraîner une dysfonction de n'importe quel système organique. Ligne de base
les études en laboratoire sont nécessaires pour évaluer le progrès ultérieur du patient. À l'admission,
obtenir des études de référence :

• Hématocrite
• Électrolytes
• Azote uréique sanguin
• Analyse d'urine
• Radiographie thoracique

Considération spéciale
• Gaz du sang artériel (si indiqué)
• ECG - avec toutes les brûlures électriques ou problèmes cardiaques préexistants

• Carboxyhémoglobine (si indiqué)

• Glucose (chez les enfants) et les diabétiques

Lésion par inhalation :

En essence, trois types d'inhalation distincts ont été identifiés :

intoxication au monoxyde de carbone

2. blessure par inhalation au-dessus de la glotte
3. blessure par inhalation en dessous de la glotte

Gestion Initiale

A. Thérapie par oxygène et gestion des voies respiratoires

The simplest and probably the best treatment for carbon monoxide poisoning is administration of 100
pourcentage d'oxygène. Cela réduirait la demi-vie de la carboxyhémoglobine de 4 heures et quart à environ 50
minutes. Un masque facial avec un sac de non-reinhalation pourrait administrer de l'oxygène de manière appropriée avec un fi02 de
100 %. Toutefois, des précautions doivent être prises chez les patients atteints de maladies pulmonaires chroniques chez qui l'hypoxie

fournit le principal stimulus respiratoire.

Si des signes d'œdème laryngé apparaissent - voix rauque, toux bruyante, stridor ou bruits respiratoires bruyants -
en cas d'indications d'obstruction imminente des voies respiratoires supérieures, une intubation endotrachéale immédiate est indiquée. Le
La voie transnasale est la méthode préférée, si des installations et du personnel sont disponibles pour cette pratique ; cependant,
être pratiqué en cas de blessure potentielle de la colonne cervicale. Une radiographie latérale sur table croisée peut être réalisée
avant l'intubation des voies respiratoires.

L'intégrité et le bon positionnement du tube endotrachéal doivent être vérifiés par (1 auscultation
et 2) radiographie thoracique. Le tube doit alors être correctement et en toute sécurité fixé avec des précautions particulières.
considération des difficultés inhérentes à la sécurisation d'un tube dans le visage brûlé. Cela se fait mieux en utilisant un
tape ombilical passé autour de la tête. De nouveaux dispositifs ont été construits pour un maintien adéquat du
tube. Ceux-ci, cependant, ne sont pas actuellement disponibles dans notre environnement.

Si l'intubation endotrachéale n'est pas réussie ou n'est pas possible en raison de divers facteurs tels qu'un marqué
un œdème des voies respiratoires supérieures, une cricothyroïdotomie immédiate doit être effectuée pour assurer une perméabilité

voie respiratoire.

B. Tests de laboratoire spécifiques

Après la gestion initiale des voies respiratoires, une gaz du sang artériel, une radiographie thoracique et de la carboxyhémoglobine
les niveaux (lorsque possible) doivent être obtenus.

Évaluation et Gestion

A. Résultats de l'évaluation générale

Les éléments suivants sont considérés comme des considérations importantes lors de l'évaluation initiale des patients avec
dommage par inhalation probable.

1. Histoire–
a. Y a-t-il un antécédent d'inconscience ?
b. Des produits chimiques nocifs étaient-ils impliqués?

c. La brûlure s'est-elle produite dans un espace clos ?

Il est important de noter qu'un pourcentage élevé de patients ayant subi une blessure par inhalation était dans un
espace clos au moment de la brûlure. Cependant, il existe un sous-ensemble de patients souffrant de blessures par inhalation qui
nous étions dans une zone ouverte au moment de la brûlure.

Les constatations physiques suggestives d'une blessure des voies respiratoires sont les suivantes :
sépuis carbonacés
b. Brûlures faciales, poils du nez carbonisés
c. Agitation, tachypnée, anxiété, stupéfaction, cyanose
d. Taux respiratoire rapide, narines dilatées, rétractions intercostales, en particulier de la cage thoracique inférieure
e. Voix rauque, toux de fer, grognements, sons respiratoires gutturaux
f. râles, ronchi, bruits respiratoires distants
g. Érythème, gonflement de l'oro –ou du nasopharynx
h. Desquamation/brûlures muqueuses de l'oropharynx ou du nasopharynx
B. Traitement pour chaque type de blessure par inhalation

Intoxication au monoxyde de carbone

Il n'existe en fait aucun traitement spécifique pour l'empoisonnement au monoxyde de carbone si ce n'est de l'éliminer.
hémoglobine par action de masse. Cela se fait par l'administration de 100 % d'oxygène jusqu'à ce que les niveaux de
moins de 15 % sont atteints. L'administration de 100 % d'oxygène réduit la demi-vie du CO dans le sang
d'environ 4 heures ¼ à environ 50 minutes. L'oxygène hyperbare pour ces patients est actuellement encore
de valeur non prouvée. Les efforts pour instituer une thérapie à oxygène hyperbare ne devraient pas entraver les efforts de transfert
le patient à un centre de brûlures. Dans notre établissement, des installations d'oxygène hyperbare ne sont pas disponibles.

2. Blessure par inhalation au-dessus de la glotte

Le développement d'une obstruction des voies respiratoires supérieures peut se produire très rapidement lorsque la condition se présente. Les patients
avec des brûlures pharyngées, une voix rauque, un stridor, une toux métallique ou des bruits respiratoires bruyants présentent une haute probabilité
d'obstruction des voies respiratoires supérieures, et doit donc être intubé avant le transfert vers le service des brûlés
centre. La surveillance des gaz du sang artériel ne serait pas d'une importance primordiale dans ce contexte. On devrait
accordez une attention particulière aux constatations physiques de l'obstruction des voies respiratoires dans une telle situation.

3. Lésion par inhalation en dessous de la glotte

Les patients souffrant de blessures par inhalation se manifestent parfois principalement par des symptômes bronchiques et
blessure bronchiolaire – bronchorrhée et/ou sifflement expiratoire. Dans cette situation, l'intubation est indiquée.
avant de transférer le patient afin d'éliminer les sécrétions, de soulager la dyspnée et/ou
établissement de niveaux sûrs de gaz sanguins artériels.
Les blessures par inhalation peuvent cependant se produire principalement au niveau de l'échange gazeux respiratoire. Cette forme de blessure
est souvent retardé dans son apparition. La manifestation la plus précoce de ce type de blessure est une altération de l'artère
oxygénation plutôt qu'un radiogramme thoracique anormal.

Il est obligatoire que ce sous-groupe de patients soit transféré dans un centre de brûlures dès que possible. Si,
Cependant, le transfert serait retardé, la gestion respiratoire et la ventilation devraient être coordonnées.
avec le centre de brûlures. Il est essentiel de surveiller de près l'état respiratoire du patient et son état général.
condition pour identifier le besoin possible de ventilation avec un ventilateur à volume si le besoin
se lève.

L'existence de brûlures circonférentielles de la poitrine peut nécessiter des escharotomies pour améliorer l'ensemble.
ventilation du patient. L'utilisation de stéroïdes chez les patients souffrant d'une blessure par inhalation ne doit pas être pratiquée.

4. Blessure par inhalation chez les patients pédiatriques

Le développement d'une obstruction des voies respiratoires supérieures chez les enfants peut être particulièrement plus rapide.
en raison du calibre relativement plus petit des voies respiratoires supérieures du patient pédiatrique. Si, en effet,
une intubation endotrachéale est requise, un tube de taille appropriée doit être utilisé. Un positionnement approprié de la
le tube doit être confirmé par auscultation et par un radiogramme thoracique. L'utilisation de petits tubes non gonflés
dans le groupe d'âge pédiatrique rend particulièrement facile le déplacement, et par conséquent, une plus grande attention doit être accordée

exercé à sécuriser le tube.

Les échappements thoraciques chez les patients pédiatriques doivent être effectués rapidement dès les premiers signes de
défaillance ventilatoire. Cela est dû au fait que le développement d'une insuffisance respiratoire secondaire à
la diminution de la compliance de la paroi thoracique associée à des brûlures circonférentielles constrictives du thorax est plus
rapide chez les enfants.

Référence au centre de brûlures

A. Caractéristiques du Centre de Brûlures

Une unité de soins des brûlés est une capacité de service basée dans un hôpital dédiée aux soins des patients brûlés.
le centre est constitué d'une équipe de professionnels ayant une expertise dans le traitement des patients brûlés. Les soins comprennent à la fois la phase aiguë

soins et réhabilitation précoce. L'équipe des brûlures propose des programmes éducatifs concernant les soins des brûlures à tous
Les prestataires de soins de santé et s'impliquent dans la recherche liée aux blessures par brûlure. Une unité de brûlure est une zone spécifiée.
au sein de l'hôpital, qui dispose d'une unité de soins infirmiers spécialisée dédiée aux soins des patients brûlés.

B. Critères de référence

L'Association Américaine des Brûlures a identifié les blessures suivantes comme nécessitant une orientation vers un
centre de brûlure. Les patients souffrant de ces brûlures doivent être traités dans un établissement spécialisé en brûlures après évaluation

et traitement dans un service des urgences.

• 2ndet 3rdbrûlures de degré supérieur à 10 % de la surface corporelle chez les patients de moins de 10 ans et de plus de 50 ans.
• 2etet 3rdbrûlures au troisième degré de plus de 20 % de la surface corporelle brûlée dans d'autres groupes d'âge.
• 2ndet 3rdles brûlures au troisième degré représentent une menace sérieuse d'impuissance fonctionnelle ou cosmétique impliquant le visage,
main, pieds, organes génitaux, périnée et articulations.
• 3rdbrûlures de degré supérieur à 5 % de surface corporelle dans n'importe quel groupe d'âge
• Des brûlures électriques significatives, y compris des blessures par foudre.
brûlures chimiques avec menace sérieuse d'atteinte fonctionnelle ou esthétique
• Lésion par inhalation avec lésion par brûlure
• Brûlures circulaires d'un membre ou de la poitrine
• Les brûlures chez les patients ayant des troubles médicaux préexistants qui pourraient compliquer
gestion, prolonger la récupération ou affecter la mortalité
• Tout patient brûlé avec traumatisme concomitant (c'est-à-dire des fractures) dans lequel la blessure par brûlure pose le
risque accru de morbidité ou de mortalité.
• Les enfants brûlés doivent être transférés dans un hôpital disposant de personnel qualifié et d'équipement adapté.
Gestion initiale de la plaie par brûlure

Après l'évaluation initiale du patient et la mise en place de mesures pour les problèmes mettant la vie en danger, l'attention est
s'est tourné vers les soins locaux des blessures. Le tissu lâche et dévitalisé est généralement taillé. La douleur et
les saignements sont réduits au minimum.
Les ampoules de taille moyenne sont de préférence laissées intactes pour permettre aux blessures sous-jacentes de guérir.
spontanément. Des arguments, basés sur plusieurs études, plaident en faveur de la perforation de la cloque à une extrémité avec un
aiguille et évacuant le liquide mais laissant la cloque sur la plaie comme une couverture biologique protectrice.
La plaie avec une ampoule intacte est protégée par un léger crème antimicrobienne topique.

La plaie est doucement irriguée ou lavée avec de l'eau tiède et un savon doux et neutre. Le savon à la chlorhexidine est
désirable pour son activité antimicrobienne. Après un rinçage complet à l'eau, la zone concernée est doucement séchée
et une crème antimicrobienne topique est appliquée.

Les bandages pour blessures fermées sur les brûlures sont utilisés pour servir trois objectifs principaux :

Fournir protection et isolation de la plaie de l'environnement

Absorption de drainage
Diminuer la douleur de la plaie

Ces pansements fermés sont préférés pour les brûlures étendues, notamment celles des blessures par épaisseur partielle profonde.
Il est également idéal dans un environnement où le patient est confiné dans une salle avec d'autres patients pour prévenir
infection croisée entre les patients.

Après le nettoyage, un antibactérien topique doux est appliqué et la plaie est recouverte de gaze en maille (Xeroform ou
gaze adaptative ou gaze absorbante maintenue en place par un bandage de gaze élastique (Kling ou Kerlix) ou
tricot. Les articulations sont habillées pour faciliter l'amplitude des mouvements. Les doigts sont habillés individuellement.

La fréquence à laquelle les pansements sont changés est arbitraire. Les recommandations varient de deux fois par jour.
à aussi peu fréquent que once par semaine. L'auteur préfère des changements de bandages une fois par jour afin de permettre un changement quotidien.

inspection de la plaie.

L'une des manières les plus efficaces de réduire l'incidence des infections dans les brûlures est d'éliminer l'œdème d'un
partie brûlée. Plus souvent, il y a aussi une tendance chez le patient à maintenir une partie blessée immobile dans un
position dépendante. Pour éliminer l'œdème, une partie blessée doit être exercée régulièrement et maintenue
légèrement au-dessus du niveau du cœur.

Agents antimicrobiens topiques

Les brûlures n'endommagent pas seulement la barrière cutanée normale, mais perturbent également les défenses immunologiques de l'hôte.
Les agents antimicrobiens administrés systématiquement peuvent ne pas atteindre des niveaux thérapeutiques fiables dans le
eschare avasculaire. Les antimicrobiens appliqués topiquement fourniront une concentration plus élevée de l'agent sur le
surface de la plaie où les nombres microbiens sont généralement les plus élevés. Les agents topiques pénètrent l'escarre pour un
l'étendue variable, qui devrait être prise en compte dans la sélection de l'antimicrobien topique à utiliser.
La flore bactérienne cutanée normale est rare, mais après des brûlures, le nombre de bactéries devient
considérablement augmenté. La brûlure habituelle aura Staph aureus comme flore prédominante.
Par la suite, des espèces opportunistes à Gram négatif apparaissent. Celles-ci incluent Proteus, Klebsiella et
espèces de coliformes ainsi que Pseudomonas. Les anaérobies sont rarement isolés, bien que Clostridial
la myosite peut être rencontrée en particulier dans les blessures électriques à haute tension.

L'objectif de la thérapie antimicrobienne topique est de retarder initialement et de minimiser la colonisation microbienne de la plaie.
Ces agents ne doivent pas pénétrer l'escarre trop profondément. Ils devraient avoir une activité contre les agents pathogènes courants.
les agents pathogènes, ils ne devraient pas retarder la cicatrisation des plaies et devraient avoir une toxicité acceptable.

Agents spécifiques :

Sulfadiazine d'argent à 1 %
La crème blanche est relativement indolore à appliquer et ne tâche pas les draps. Elle a une activité in vitro.
contre une large gamme d'organismes, y compris S. aureus, E. coli, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter,
and Candida. The drug penetrates the eschar poorly but softens it. Its toxic effect is a transient
leucopénie qui est inversée à l'arrêt de la crème.

[Link]
C'est une crème soluble dans l'eau qui a une excellente activité antibactérienne contre la plupart des bactéries à gram positif et gram.
des organismes négatifs avec une bonne escarre pénètrent. L'inconvénient est que c'est douloureux à l'application.
Le médicament est rapidement absorbé et donc idéalement appliqué deux fois par jour. Un effet toxique de Mafenide est que cela
est un inhibiteur puissant de l'anhydrase carbonique. En conséquence, l'acidose métabolique hyperchlorémique est fréquemment
vue. Hyperventilation modérée à sévère comme compensation respiratoire pour l'acidose est
La toxicité systémique augmente en proportion de la surface de la plaie traitée.
et la durée du traitement. Il est idéal comme traitement à court terme, cependant, il n'est plus
disponible commercialement sur le marché local.

Solution de nitrate d'argent à 0,5 %

L'agent est efficace contre la plupart des souches de Staphylococcus et a également une activité contre
Pseudomonas ainsi que des organismes gram-négatifs courants. Les solutions supérieures à 0,5 % sont
histotoxique. Le pansement de gaze en bolus doit être mouillé toutes les quelques heures, laissant un lit sale et taché.
le lin. Il lessive les électrolytes, en particulier le sodium, de la surface de la plaie, ce qui entraîne une hypernatrémie.
rapidement surtout chez les nourrissons ou les enfants ayant subi de graves brûlures.

Nitrate de cérium avec sulfadiazine d'argent

Des études ont montré que l'amélioration de la bactériostasie dans les brûlures avec cette combinaison est due à
réponse immunitaire médiée par les cellules améliorée par le nitrate de cérium. Il conserve l'efficacité habituelle de l'argent
sulfadiazine

[Link]
Une crème hydrosoluble a une bonne activité contre les agents pathogènes des brûlures tels que Staphylococcus, mais
n'a aucune activité significative contre Pseudomonas.
Débridement et fermeture de plaies chirurgicales

Les brûlures superficielles à épaisseur partielle guérissent généralement avec une cicatrisation minimale en environ 2 semaines. Si bien
soigné avec des pansements réguliers et l'application d'antibiotiques topiques, pas de débridement chirurgical
est nécessaire sauf pour le retrait de la couverture de cloque lâche.

Les brûlures dermiques profondes (d'épaisseur partielle) s'étendent dans le derme réticulaire et prennent généralement 3 semaines ou plus.
semaines pour guérir par réépithélialisation. Cicatrice hypertrophique et contracture qui limitent la fonction sont
séquelles courantes de ce type de brûlure. Les brûlures de pleine épaisseur ont des tissus mous dévitalisés (escarre)
qui englobent l'épaisseur complète de la peau et même la graisse sous-cutanée (ou même le
périoste). La fermeture de la plaie ne peut pas se produire tant que l'escarre reste en place. Souvent aussi, l'escarre peut également

ne se séparent pas spontanément comme prévu (environ 2 semaines). Des études ont montré que bien que
métaboliquement inactif, l'escarre produit des toxines qui peuvent provoquer une dysfonction organique éloignée. Escarre
sert également de bon milieu pour la croissance bactérienne, et donc plus l'escarre est retirée tôt, mieux c'est.
Une utilisation plus agressive, plus précoce et plus fréquente de la thérapie chirurgicale est la pratique courante aujourd'hui.
Souvent, l'excision tangente de l'escarre est réalisée tôt (5-7 jours) après le traitement des brûlures. Excision tangente
implique de raser séquentiellement l'escarre de la surface de la brûlure jusqu'à ce qu'un plan de tissu viable soit atteint.

Petites mais profondes brûlures sur les zones de peau lâche comme les fesses, le sein féminin ou les membres et le torse
les personnes âgées peuvent parfois être excisées et refermées principalement par des sutures ou par des agrafes, en particulier si
la cosmétiques n'est pas un problème majeur. Les défauts des tissus mous après débridement sont généralement fermés avec
greffes cutanées autologues en épaisseur partielle. Cela suppose qu'il y a une zone saine, non blessée
peau de donneur autologue. Dans les cas où il y a une grande zone brûlée avec une peau de donneur insuffisante, le
l'option disponible est le débridement en plusieurs étapes et la fermeture par greffe de peau autologue. Cela est conseillé dans les cas de
grandes zones brûlées (supérieures à 30 % de TSBA) pour effectuer un débridement par étapes où pas plus de 20 % de
La TBSA brûlée est débridée et greffée par session. La prochaine session débridera alors une autre
20 % de la TBSA brûlée et fermée avec des greffes de peau. L'intervalle de temps habituel entre les étapes
Le débridement est de 10 jours ou jusqu'à ce que suffisamment de peau de donneur soit disponible. Fermeture progressive de la plaie.
est ainsi réalisé à travers une série de procédures opératoires planifiées. La zone brûlée non excisée est toujours
nettoyé quotidiennement et appliqué avec de la sulfadiazine argentique. Sulfadiazine argentique avec l'ajout de cérium
le nitrate s'est révélé utile, car cette préparation antimicrobienne topique est résistante à
la colonisation bactérienne et peut être laissé en place en toute sécurité jusqu'à ce qu'il puisse être excisé et fermé avec
greffe de peau autologue.
 TRAUMATISME PÉDIATRIQUE

Planification du traitement
Les 3 causes de décès les plus courantes sont : obstruction des voies respiratoires

Perte de sang
Lésion du SNC

Problèmes critiques dans le traumatisme pédiatrique

⚠️ Méfiez-vous de l'hypothermie
• Les enfants perdent rapidement de la chaleur corporelle.

• La salle et la FIV doivent être réchauffées

Les blessures multisystémiques sont courantes

• Vérifiez toutes les régions

Les lésions craniennes sont fréquentes

• Observez attentivement les altérations de conscience

Déterminer le score de traumatisme pédiatrique

Le score de traumatisme pédiatrique

Un système de notation anatomique et physiologique utile pour le triage et la prévision de la gravité des blessures
• Composants prédictifs de la mort et du handicap
 SCORE DE TRAUMATISME PÉDIATRIQUE

COMPOSANT +2 +1 -1

SIZE >20 KG 10-20 kg <10 kg

AIRWAY STATUS NORMAL Maintenable Non-maintenable

CNS STATUS ÉVEILLÉ Obtus Comateux

PA SISTOLIQUE >90 mm Hg 50-90 Hg <50 mm Hg

PLAIES OUVERTE Aucun Mineur Majeur ou pénétrant

SQUELETTIQUE Aucun Fracture fermée simple Ouvrir ou plusieurs

fractures

Interprétation :

• L'intervalle est de 12 à -6

• Plus le PTS est bas, plus la blessure est grave

• Une relation linéaire inverse existe entre les PTS et la mortalité. Plus le taux de mortalité est élevé
équivaloir à des scores de traumatisme pédiatrique inférieurs.

• Le PTS est utilisé comme un outil de triage simple mais efficace.

• No deaths for PTS of 9 or greater
• Un PTS de 8 a été défini comme le point de triage critique.

Voie aérienne et respiration

• Les voies respiratoires d'un enfant sont spéciales :

• Les voies respiratoires supérieures peuvent être occluses

• Les amygdales et la langue sont grandes.

• Le larynx est antérieur et situé en hauteur dans le cou
• La trachée est courte - éviter l'extubation involontaire ou l'intubation endobronchique

Suggestions pour l'accès aérien :

• position de flairage
• Élévation du menton ou poussée de la mâchoire (pour obstruction par la langue ou un matériau étranger)

• Utilisez une voie aérienne orale avec un masque et un sac

• INTUBATION OROTRACHÉALE PRÉFÉRÉE – après préoxygénation, sédation, paralysie

• La cricothyrotomie à l'aiguille est préférable à la trachéostomie

Circulation
• L'hypovolémie cause une tachycardie et une vasoconstriction périphérique AVANT l'hypotension
 • L'hémorragie ou l'hypovolémie rend la CONSULTATION CHIRURGICALE ESSENTIELLE
• Soyez vigilant face au choc causé par une perte de sang graduelle ou interne
• Directives physiologiques
Volume sanguin normal = 80 ml/kg
Hypotension : perte de 24 % du volume sanguin
La pression artérielle et les fréquences cardiaques sont liées à l'âge

Réanimation pour hypovolémie

• 20 ml/kg de Ringer lactate en bolus (peut être répété 2-3 fois)
• Hémodynamique instable 10ml /kg de P-RBCs

CONSIDÉRATIONS SPÉCIALES

• Administer de l'oxygène à TOUS les enfants blessés

• Hyperventiler pour une blessure au SNC
• Considérez un tube NG pour soulager la distension gastrique
• Maintenir un débit urinaire adéquat
Nourrisson……………………………………… 2ml/kg/heure
Enfant………………………………………..1-1.5 ml/kg/h
Adolescent……………………………….0,5-1ml/kg/h

DIFFÉRENCES DANS L'ANATOMIE ET LA PHYSIOLOGIE PÉDIATRIQUES

Petite taille corporelle Force supérieure appliquée par unité de surface corporelle à l'incr. de plusieurs organes

blessures

Portion du corps Risque particulier de blessure à la tête en raison de chutes et de véhicules à moteur
• Grande tête accidents
• Extrémités courtes
Souffrir d'abdomen, de traumatisme thoracique ou de traumatisme crânien lors d'un accident de la route
•
Le point médian en hauteur est l'ombilic
Grand rapport de surface corporelle/mass Perte de chaleur accrue - risque d'hypothermie
Perte d'eau incr. - prédisposé à la déshydratation

Grande tête Cible évidente pour la blessure

Le crâne est mince et les os crâniens sont flexibles Less protection- more impact transmitted to brain; acute
un œdème cérébral diffus plus commun

Les fontanelles et les sutures restent ouvertes jusqu'à un âge moyen de 16 ans. Les nourrissons peuvent initialement être plus tolérants à une augmentation de la PIC et
mois peut avoir des signes tardifs

Colonne cervicale • Fournit une augmentation de l'élan dans l'accélération

• Masse relative plus grande de la tête les blessures par décélération (observées lors d'accidents de la route, syndrome du bébé secoué)

• Manque de force musculaire syndrome) qui entraîne un stress accru pour le

• Point d'appui cervical colonne cervicale
• Mobilité au niveau C2-C3 (adulte C5-7) ligaments cervicaux • 60-70 % des fractures pédiatriques se produisent dans C1 et C2
plus élastique
 • Les fractures de la colonne cervicale sont moins courantes chez les nourrissons et

jeunes enfants

Squelette pédiatrique conforme et élastique Permet une transmission d'énergie significative, des blessures internes
les organes sont souvent visibles sans signes externes de traumatisme ou
fracture (par exemple, contusions pulmonaires sans fracture des côtes)
Caractéristiques des voies respiratoires

Diamètre trachéal plus petit • Facilement obstrué par un œdème muqueux, du sang, des vomissements,
et corps étranger
• Grande langue, petite bouche
• Épiglotte moins rigide DIFFICILE
• Larynx plus céphalique INTUBATION
• Trachée plus courte et antérieure
• Volume plus important de tissu lymphoïde
Système circulatoire
• Le cœur de l'enfant a une capacité fonctionnelle limitée ; AVC • Le débit cardiaque chez les très jeunes enfants est presque
le volume atteint un plateau à faible pression de remplissage entièrement dépendant du rythme cardiaque
• La perte d'une petite quantité de sang (50-100 ml) peut
• Le volume sanguin chez un nourrisson et un enfant est d'environ cause une réduction significative du volume sanguin total
100 ml/kg et 80 ml/kg de l'enfant
• La pression artérielle moyenne et la pression systolique restent
• La réponse physiologique de l'enfant à l'hypovolémie est dans la plage normale jusqu'à environ 20 % de la
sous la forme de vasoconstriction hHr et rétréci le volume sanguin est perdu
pression de pouls
Caractéristiques abdominales
• Paroi abdominale fine avec un développement insuffisant • offre peu de protection aux organes abdominaux et
abdominal muscles, subcutaneous tissue les rendre vulnérables à des blessures abdominales majeures
avec des forces très mineures
• Squelette pliant

CARACTÉRISTIQUES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES QUI RENDENT LES ENFANTS

UNIQUE

SYSTÈME CARACTÉRISTIQUE PIÈGES

Tête et cou Grande tête, cervicale faible Prédisposé aux blessures à la tête, à la colonne vertébrale

muscles, cou court, petit et blessure de la moelle épinière sans radiographie

anterior larynx, floppy anomalie (SCIWORA)

epiglottis, short trachea, large difficile à intuber, larynx et
langue trachée facilement obstruée.
Thorax Mur thoracique conforme, mobile Les fractures des côtes sont rares.

mediastinum, propensity for les blessures intrathoraciques se présentent

aérophagie sans signes extérieurs,

asphyxie traumatique, diminué
capacité résiduelle fonctionnelle
Abdomen Commence au niveau du mamelon, Organes solides vulnérables à
la cage thoracique est flexible et petite, blessure, vessie intra-abdominale
abdomen sous-développé orgue
 muscles, pelvis plus petit,
anomalies congénitales

Métabolique Une plus grande surface par rapport à la masse Perte d'eau insensible plus importante,
rapport, perte de chaleur plus grande, potentiel d'hypothermie
demande d'oxygène accrue
Physiologique Arrêt respiratoire, incapacité à Cause de l'arrêt cardiaque, regardez
modifier le volume d'éjection en réponse pour des signes de choc
à la perte de sang, compensatoire
response: tachycardia and
augmentation de la vascularisation systémique

résistance

Signes vitaux pédiatriques normaux

AGE TARIF C BP TARIF R

1 MOIS 110-170 >70 <50

1 AN 100-160 >80 <40

5 ANS 80-130 >90 <30

ADOLESCENTS <90 >90 <20

Réponses des systèmes organiques à la perte de sang chez l'enfant

 Tôt Préhypotensif Hypotenseur
(<25% de perte) (25 % de perte) (40 % de perte)

CARDIAQUE Pouls faible, FC RH, test de bascule positif Hypotension, tachy-

brady

SNC Léthargique, irritable, Niveau de conscience, engourdi Comateux

confus réaction à la douleur

PEAU Frais, moite Cyanotique, remplissage capillaire,

froid ext.

REINS Urine diminuée BUN augmenté Aucune production urinaire

sortie

RÉSUSCITATION LIQUIDIENNE. LR 20 ml/kg LR 20 ml/kg x 3 PRBC LR 20 ml/kg x 3 PRCBC

et à OU

MORSURES D'ANIMAUX : PRINCIPES DE TRAITEMENT

OBJECTIVES:

À la fin de ce sujet, le participant sera en mesure d'évaluer, de catégoriser et de gérer le patient.

avec morsure d'animal. Plus précisément, l'étudiant sera capable de :
• Appliquer les principes du traitement local des plaies
• Identifiez les classifications des expositions et des blessures causées par des morsures d'animaux.

• Identifier les indications pour la prophylaxie antibiotique et la couverture

• Identifier les indications pour la prophylaxie du tétanos.
• Déterminer les indications pour la prophylaxie contre la rage.

INTRODUCTION

Les morsures d'animaux provoquent rarement des saignements mortels. Les morsures, cependant, peuvent dévitaliser les tissus, causer des dégâts significatifs.

dommages, et introduire des micro-organismes.

Cinquante pour cent des victimes de morsures d'animaux sont des enfants. Seules 20 % des cas ont nécessité une attention médicale.
Quatre-vingts pour cent des morsures nécessitant une intervention médicale ont été infligées par des chiens.

La complication la plus redoutée des morsures d'animaux est le développement d'infections - infections des tissus mous,
tétanos et rage.

[Link] LOCAL DES PLAIES

Le traitement local des plaies doit être appliqué dans tous les types d'expositions aux morsures.

A. Les blessures doivent être immédiatement et soigneusement lavées avec du savon et de l'eau, de préférence pendant 10
minutes. Le nettoyage et l'irrigation libéraux peuvent également être effectués à l'aide de salin normal stérile ou
solution de Ringer lactate. N'utilisez pas de solution antibiotique pour l'irrigation, car cela peut aggraver
blessure des tissus.

A. Les tissus dévitalisés doivent être débridés.

A. Appliquez de l'alcool, une teinture ou une solution aqueuse d'iode ou d'iode de povidone sur la surface de la plaie.

A. En général, les plaies doivent être laissées ouvertes. Si la suture est nécessaire, elle doit être faite lâchement. Si
la prophylaxie contre la rage est justifiée, l'immunoglobuline anti-rabique doit être infiltrée autour et
dans la plaie avant de suturer.

A. Évitez d'appliquer de la pommade, de la crème ou des pansements occlusifs sur le site de la morsure.

II. CLASSIFICATION DES MORSURES D'ANIMAUX

La catégorisation et la classification des expositions et des blessures causées par des morsures d'animaux guident le clinicien sur le
interventions appropriées nécessaires–antibiotiques, prophylaxie contre le tétanos et la rage.

A. CATÉGORIE I

Les expositions qui impliquent de toucher et de nourrir l'animal, et le léchage seul de la

peau saine du patient, sans aucune plaie ouverte et sans contact avec les membranes muqueuses, et
avec une bonne fiabilité de l'historique du patient.

B. CATÉGORIE II

Les expositions de catégorie I qui sont associées à des antécédents peu fiables de la part du patient.
 Des blessures qui sont des éraflures ou des abrasions mineures sans saignement, ou un hématome seul, ou
sont le résultat du grignotage d'un animal sur une peau découverte ou du léchage d'une peau blessée ou
guérison des blessures.

Blessures qui sont induites à saigner.

Les expositions de la tête et du cou sont classées comme catégorie III.

C. CATÉGORIE III

Des blessures résultant de morsures transdermiques uniques ou multiples, ou du léchage de muqueuses.

membranes.

Expositions à un patient atteint de la rage par morsures, contamination des muqueuses par
salive / fluides par éclaboussement, par réanimation bouche à bouche, coups de langue sur les yeux,
lèvres et vulve.

Manipulation des carcasses infectées ou ingestion de viande crue infectée.

III. COUVERTURE ANTIBIOTIQUE ET PROPHYLAXIE

Les antibiotiques devraient être commencés pour les plaies gravement infectées. L'agent antimicrobien empirique à utiliser
soyez guidé par la connaissance des organismes prototypiques isolés des plus courants
vecteurs de morsures, comme indiqué dans le tableau 1.

Tableau 1. Organismes prototypiques isolés à partir de morsures.

Bactéries CHIEN CHAT HUMAIN

Anaérobie 38-78% 50%

Prototype Un hémolytique Pasteurella Eikenella
streptocoque Multocida Corrodens

30 % 50-74% 10-20%

P. multocida est résistant à la céphalexine, à la clindamycine, à la dicloxacilline et à l'érythromycine. L'infection est généralement
se développe dans les 24 heures suivant l'infliction de la morsure. Certaines études indiquent que les morsures de chien, P. multocida, sont également

l'organisme le plus couramment isolé.

E. corrodensis est une bactérie produisant une B-lactamase.
Les morsures de chat s'infectent dans plus de 50% des cas, tandis que moins de 5% des morsures de chien se développent en
infection.

Pour les blessures non infectées, la prophylaxie antibiotique est réservée aux morsures de CATÉGORIE III.
Le tableau 2 liste les types de blessures et les agents antimicrobiens recommandés correspondants.

Tableau 2. Blessures de catégorie III et antibiotiques recommandés.

PLAIE VECTEUR ANTIBIOTIQUES
Simple Chat Amoxicilline 500 mg toutes les 8 heures

Profond, multiple étendu Chat Amoxicilline/Clavulanique 875/125

mg toutes les 12 heures

Amoxicilline/Clavulanique 500/125
TID
Situé sur la main Céfuroxime axétil 500 mg toutes les 12 heures
Doxycycline 100 toutes les 12 heures

Profond, multiple étendu CHIEN Amoxicilline/Clavulanique 875/125

mg BID
Amoxicilline/Clavulanate 500/125
TID

Situé sur la main Clindamycine 300 mg QID plus :

Fluoroquinolone (adultes)
TMP - Sulfaméthoxazole (enfants)

IV. PROPHYLAXIE DU TÉTANUS

Une morsure peut être contaminée par des spores de Clostridium tetani et prédisposer les victimes à développer
tétanos. La gestion appropriée des morsures animales nécessite de prendre en compte l'immunisation passive avec
globuline immunitaire contre le tétanos et immunisation active par vaccination.
Les caractéristiques des blessures susceptibles de provoquer le tétanos sont résumées dans le tableau 3. On peut supposer que le tétanos

La prophylaxie doit être envisagée pour les plaies de catégorie II et III.

Tableau 3. Caractéristiques cliniques des blessures susceptibles et non susceptibles de tétanos.

CARACTÉRISTIQUE PRONE AU TÉTANUS NON-TETANIQUE SUSCEPTIBLE

Âge de la plaie >6 heures <6 heures

Configuration Stellate, avulsion Linéaire
Profondeur 1 cm <1cm
Mécanisme de blessure Missile, Burn Aiguille
Crush, Frostbite Surface (glass,knife)
Tissu dévitalisé Présent Absent
Contaminants (salive, saleté, etc.) Présent Absent
Il est recommandé d'administrer la prophylaxie contre le tétanos conformément au calendrier fourni.
dans le tableau 4.

Tableau 4. Calendrier de vaccination contre le tétanos

Histoire de l'immunisation contre le tétanos Sensible au tétanos Non sujet au tétanos
Td A,B TIG Td TIG
Inconnu ou <3 doses Oui Oui Oui Oui
3 doses ou plus Pas de C Non Non Non

A. Td = Toxines de tétanos et de diphtérie adsorbées (adulte)

TIG = Globuline Immune contre le Tétanos (humaine)
B. Oui si la plaie a plus de 24 heures
Pour les enfants de moins de 7 ans, DTP (DT si le vaccin contre la coqueluche est contre-indiqué)
Pour les personnes de 7 ans ou plus, le TD est préféré au toxoïde tétanique seul
C. Oui, si < 5 ans depuis le dernier rappel
D. Oui si > années depuis le dernier rappel

V. PROPHYLAXIE DE LA RAGE

On estime qu'un million de personnes reçoivent des traitements post-exposition chaque année après avoir été exposées à la rage.
animaux suspects. Dans le monde, le nombre de décès humains dus à la rage est estimé entre 35 000
et 60 000 par an. Presque toutes les morts humaines dues à la rage sont causées par des morsures de chien et environ
90 % des décès humains dus à la rage se produisent en Asie. Le taux de mortalité par la rage reste d'environ 100 %.

En 1999, 69 373 Philippins ont été traités pour exposition en raison de morsures d'animaux domestiques. Les Philippines
a signalé le plus grand nombre de morts humaines (401) en Asie du Sud-Est cette même année. Les chiens ont infligé
96 % des piqûres.

Aux Philippines, la rage chez les animaux a été documentée chez les chiens et les chats domestiques, ainsi que chez deux inconnus.
espèces d'animaux sauvages. Le taux de vaccination des chiens et des chats aux Philippines n'est que d'environ 10 %.
De grandes populations d'animaux domestiques restent sensibles à la rage et sont des transmetteurs potentiels de la
maladie. La rage est une maladie prévenable par vaccination et la plupart des personnes qui meurent de cette maladie ne
recevoir un traitement post-exposition approprié.

L'objectif de la prophylaxie post-exposition est la neutralisation/élimination du virus de la rage de la surface

de la plaie et à l'intérieur du corps humain. L'algorithme pour la prophylaxie post-exposition contre la rage est montré
dans la figure 1.

Les morsures de catégorie I ne nécessitent pas de prophylaxie contre la rage. Chez un patient susceptible d'avoir une exposition répétée, une prophylaxie pré-
La prophylaxie après exposition peut être envisagée.

La catégorie II nécessite une prophylaxie contre la rage. Un vaccin complet est administré si l'animal est enragé ou malade, ou
lorsque l'animal n'est pas disponible pour évaluation. Un animal en bonne santé qui inflige une morsure doit être observé pendant
14 jours pour le développement des signes et des symptômes de la rage. Si l'animal reste en bonne santé, vaccination
 peut être réduit ou maintenu comme prophylaxie pré-exposition. Si l'animal tombe malade ou meurt, sa tête est
envoyé à un laboratoire qualifié pour un test de rage. Si le test est négatif, une vaccination est administrée en cas de résultat positif.
test.

Les morsures de catégorie III nécessitent non seulement une vaccination, mais également l'administration d'immunoglobuline anti-rabique.
comme prophylaxie post-exposition. L'algorithme suit celui des morsures de catégorie II.

Les vaccins et les calendriers de vaccination sont disponibles dans les centres de traitement des morsures d'animaux désignés par le
unité de gouvernement local. Les calendriers de vaccination publiés sont disponibles localement.

RÉSUMÉ : toutes les expositions et blessures causées par des morsures nécessitent un traitement local des blessures. Des antibiotiques devraient être
donné pour les blessures de catégorie III qui sont gravement infectées. Une prophylaxie contre le tétanos et la rage est justifiée
pour les blessures de catégorie II et III.

[Link] pour la Prophylaxie de la Rage

CATÉGORIE II CATÉGORIE III

Inconnu, échappé,
Inconnu, échappé, Animal Sain* Animal sain*
malade, éprouvé enragé
malade, prouvé enragé
animal
animal

Vaccin complet Vaccins RIG# + Vaccin RIG# + Cours complet

vaccine
# RIG = Globuline immunitaire contre la rage *Vacciné ou non vacciné

RÉFÉRENCES
1. Centres pour le contrôle et la prévention des maladies MMWR Recommandations et rapports (1999).
Prévention de la rage humaine - États-Unis 1999 : recommandations du Comité consultatif sur
Pratiques de vaccination (ACIP). Disponible à partir de :
[Link] production.

2. Gilbert DN, Moellering RC, et Sande MA (éds.). Le Guide Sanford de la Thérapie Antimicrobienne
33rdédition. VT USA.

3. ACS Bull. No. 10.1984.69:22-23. (comme cité dans la référence 1)

 4. MMWR 1990.39:37, MMWR 1997. 46 (SS-2):15 (comme cité dans la référence 1)

5. Organisation mondiale. (1999). Enquête mondiale sur la rage pour l'année 1999. Disponible à partir de :
[Link]

6. Organisation mondiale de la santé. (1998). Enquête mondiale sur la rage n° 34 pour l'année 1998. Disponible
de :[Link]

7. Gibbons R et Rupprecht C. Douze questions courantes sur la rage humaine et sa prévention.

Maladie Infectieuse en Pratique Clinique 2000; 9:202-207

8. Organisation mondiale de la santé. (1999). Enquête mondiale sur la rage pour l'année 1999. Disponible à partir de
[Link]

9. Meslin F. (2001). Le programme de surveillance et de contrôle de la rage humaine. Contrôle de la rage et

Prévention 2001. Disponible à partir de :[Link]

10. Rapport de consultation interrégionale de l'Organisation mondiale de la santé (juillet 2001). Stratégies pour le
Contrôle et élimination de la rage en Asie. Disponible à partir de :
[Link]

11. Manuel sur la rage et les morsures de chien. Unité anti-rage de l'Hôpital général des Philippines.

TRAUMATISME EN GROSSESSE

OBJECTIFS
Connaître le principe directeur dans la gestion d'une patiente traumatisée enceinte.

Discuter des résultats pertinents de l'examen physique en relation avec les changements physiologiques de la grossesse.

Pour discuter des problèmes liés à l'approche systématique dans l'évaluation clinique d'un traumatisme chez une femme enceinte.
patient.

La patiente traumatisée enceinte présente un défi unique pour les prestataires de soins médicaux d'urgence car
des soins doivent être fournis pour deux patients - la mère et le fœtus. Changements anatomiques et physiologiques dans
La grossesse peut masquer ou imiter une blessure, rendant le diagnostic des problèmes liés aux traumatismes difficile. Les soins de
Les patientes enceintes ayant subi des traumatismes avec des blessures graves nécessitent souvent une approche multidisciplinaire impliquant

médecin urgentiste, chirurgien traumatologue, obstétricien et néonatalogiste.

Le principe directeur dans le traitement d'une patiente traumatisée enceinte est de traiter d'abord la mère.
Ce que vous faites pour aider le bébé, c'est d'abord d'aider la mère. Les priorités de traitement pour la patiente enceinte sont
la même chose que pour le patient non enceinte.

SOINS DU SERVICE D'URGENCE

Les patients qui ont subi un traumatisme mineur et qui sont à moins de 20 semaines ne nécessitent pas d'intervention spécifique.
or monitoring. All patients beyond 20 weeks’ gestation who have direct or indirect abdominal trauma
devrait subir au moins 4 heures de surveillance cardiotocographique. La réanimation des cas les plus graves
la patiente traumatisée enceinte doit se concentrer sur la mère car la cause la plus courante de décès fœtal est
choc maternel ou décès. Il est important de se rappeler que la mère maintiendra ses signes vitaux à l'
dépense du fœtus. Parce que le volume plasmatique augmente de 50 %, le choc maternel peut ne pas se manifester.
jusqu'à ce que la perte de sang maternel dépasse 30 %.

Lors de l'évaluation ABC initiale, le fœtus n'est abordé qu'après l'examen primaire.

Si les patientes sont enceintes de plus de 25 semaines, la mère doit être inclinée de 15 degrés vers la gauche.
Alternativement, une personne peut être désignée pour déplacer manuellement l'utérus vers la gauche. Si le patient
ne nécessite pas d'immobilisation de la colonne vertébrale, elle peut alors être invitée à adopter une position de décubitus latéral gauche

position.

ENQUÊTE PRINCIPALE

Voie respiratoire

Assurez-vous que les voies respiratoires sont perméables et non obstruées.

Toutes les patientes enceintes victimes de traumatismes doivent recevoir de l'oxygène supplémentaire, car le fœtus est extrêmement
sensible à l'hypoxie et parce que la réserve en oxygène est significativement diminuée chez la patiente enceinte.
Un débit élevé d'oxygène à travers un masque à valve anti-orin est adéquat pour les patients qui respirent spontanément.

En général, la grossesse n'affecte pas la décision d'intuber, bien que le risque d'aspiration soit
augmentation (pression du sphincter œsophagien inférieur, tonus gastrique diminué, vidange gastrique retardée,
l'augmentation de l'acidité gastrique et le déplacement céphalique des organes intra-abdominaux). La pression cricoïdienne doit être
maintenue lors de l'inhalation. L'utilisation de médicaments pour l'intubation en séquence rapide n'est pas bien étudiée;
Cependant, aucune contre-indication absolue n'existe.

RESPIRATION

Auscultation à l'aisselle et à l'apex des deux poumons. Le diaphragme est poussé plus haut à mesure que la grossesse avance.
Cela est particulièrement vrai en position supine. Les bruits respiratoires peuvent ne pas être présents dans la partie inférieure de la poitrine car ils
sont chez une patiente non enceinte. Si un drain thoracique est placé, entrez dans la poitrine 1 ou 2 espaces intercostaux plus haut que
habituel afin que le diaphragme ne soit pas en désaturation peut être très rapide.

Les changements physiologiques dans la grossesse avancée comprennent une augmentation du volume courant et de la ventilation minute, mais

not tachypnea. This should be interpreted as a sign of respiratory distress. Functional residual capacity is
diminuée, ce qui altère la réserve pulmonaire. La désaturation en oxygène peut être très rapide.

CIRCULATION

Réanimer le patient avec des cristalloïdes réchauffés (et du sang si approprié) administrés par voie intraveineuse large
cathéters de bore placés pour des sites intraveineux au-dessus du diaphragme, en raison de l'hypervolémie relative
de la grossesse permet une perte de volume de 30 à 35 % avant le développement de l'hypotension. Pendant l'hémorragie
Le choc du volume sanguin maternel est soutenu par la vasoconstriction utérine au détriment du flux sanguin fœtal.
et peut entraîner une détresse fœtale. Par conséquent, la tachycardie et l'hypotension sont des signes tardifs de la mère
hémorragie. Il est prudent de réanimer ces patients jusqu'à ce que leur statut circulatoire soit plus précisément
évalué. Le syndrome hypotenseur en position couchée peut survenir chez les femmes dans la seconde moitié de la grossesse en raison de

l'utérus volumineux qui comprime la veine cave inférieure et la bifurcation des veines iliaques. Ceci
réduit le retour de précharge au cœur. Comme mentionné précédemment dans les soins aux urgences,
faire tourner le côté droit du patient vers le haut de 15 à 20 degrés et déplacer manuellement l'utérus vers la gauche peut
inverser le syndrome de l'hypertension en décubitus dorsal. Les patients en immobilisation vertébrale peuvent être laissés sur le
Le tableau arrière avec le collier cervical dans l'ensemble de l'engin peut être élevé du côté droit.
Handicap

Un examen neurologique rapide comprend l'échelle de coma de Glasgow, la réactivité pupillaire et la présence ou
absence de mouvement dans les quatre membres. L'échelle de Glasgow évalue l'état mental, les blessures.
au cerveau peut être latéralisé par les examens pupillaires. Le niveau de la lésion de la moelle épinière est
déterminé par la combinaison des résultats moteurs et sensoriels à l'examen physique. Les lésions de la moelle épinière à
tout niveau masquera des résultats physiques importants lors de l'examen abdominal et obstétrical.

EXPÉRIENCE

Le patient doit être complètement exposé afin que toutes les blessures puissent être identifiées. Prévention de l'hypothermie.
est par l'utilisation de lampes à suspension, de couvertures et de liquides intraveineux avertis.

EXAMEN SECONDARY
Un examen physique détaillé et méticuleux de la mère est effectué lors de l'enquête secondaire.
C'est aussi le début de l'évaluation du fœtus. Des études de laboratoire et d'imagerie sont demandées à ce moment précis.
temps. Le patient reçoit généralement des médicaments selon les besoins. Effectuer un examen complet de
systèmes neurologique, cardiaque et pulmonaire.

ABDOMEN

En examinant l'abdomen, inspectez les ecchymoses, en particulier à travers le bas de l'abdomen qui peuvent
indiquer une blessure possible due à la ceinture de sécurité, palper pour détecter des contractions utérines ou de la sensibilité. L'âge gestationnel peut

être estimé par la taille de l'utérus gravidique. En général, lorsque la hauteur fundale atteint le nombril,
l'âge gestationnel peut être estimé à 20 semaines. Une fois au-dessus du nombril, la hauteur fundale dans
Les centimètres mesurés à partir de la symphyse pubienne corélent bien avec l'âge gestationnel. C'est un facteur crucial
informations dans la prise de décision clinique.

DISTRESS FETALE

Les blessures maternelles doivent être rapidement identifiées et traitées chirurgicalement. Si la grossesse est de 24 semaines ou
plus (âge de viabilité), une césarienne d'urgence simultanée doit être effectuée. Si la grossesse
est inférieur à 24 semaines, intensifiant la réanimation et traitant les blessures maternelles traite la détresse fœtale.
La césarienne n'est pas recommandée pour un fœtus aussi immature car la survie est faible.

EXAMEN DU BASSIN ET VAGINAL

Des signes de fracture du bassin ou d'instabilité doivent être identifiés. Les ligaments pelviens s'adoucissent à mesure que la grossesse
Les progrès. La relaxation pelvienne peut entraîner un élargissement du pubis qui imite une diastase. Identifier le point.
tendresse dans cette zone comme un marqueur de blessure aiguë. Ne pas effectuer de basculement pelvien (préférablement OB devrait
cette procédure)

La présence de sang ou de liquide amniotique dans le vagin, la sensibilité cervicale et les contractions utérines sont
des résultats sérieux qui doivent être communiqués à l'équipe obstétricale immédiatement.

EXAMEN STERILE DU SPECULUM AVANT L'EXAMEN BIMANUEL

effectuer ceux-ci en l'absence de saignement vaginal
-testez le liquide pour le pH et la fermentation. Un pH de 7 indique un liquide amniotique. Les sécrétions vaginales sont plus
acide, avec un pH autour de 5.
- examiner les lacerations vaginales et les fragments dans le vagin, ce qui signale une fracture du bassin ouverte.

ÉVALUATION POUR VIOLENCE DOMESTIQUE POSSIBLE

-ecchymoses du sein, de l'abdomen et des membres supérieurs peuvent être présentes
Des blessures à plus d'un endroit à différents stades de guérison peuvent être observées.

LABORATOIRES
CBC, chimie sanguine, PT/PTT et groupe sanguin sont souvent demandés pour les patients traumatisés, le CBC peut montrer
une hémoglobine et un hématocrite réduits. Cette "anémie de la grossesse" est observée au cours du deuxième et du troisième
trimestres. Cela est causé par une expansion disproportionnée du volume plasmatique par rapport aux globules rouges.
Les cellules. Un taux d'hémoglobine inférieur à 11 g/dl est anormal. La leucocytose induite par la grossesse atteint un pic à un niveau de 12 000-
18 000/cuml pendant le troisième trimestre. Pendant le travail, des niveaux aussi élevés que 25 000/cuml peuvent se produire. PT/PTT
devrait être normal.

Détermination du groupe sanguin Rhésus (Rh) (administer RhoGAM si la mère est Rh négatif).

Toutes les patientes féminines blessées en âge de procréer doivent passer un test de grossesse de routine.

ÉTUDES D'IMAGERIE

-les examens radiologiques doivent être interprétés dans le contexte des changements liés à la grossesse. Dans les radiographies thoraciques-

rays - augmentation du diamètre AP, légère céphalisation vasculaire pulmonaire, cardiomégalie et légèrement
un médiastin élargi est observé dans une grossesse normale. De même, les radiographies pelviennes montrent une normale
élargissement des articulations sacro-iliaques et de la symphyse pubienne.

- tous les radiographies nécessaires doivent être obtenues. Les examens radiologiques ne doivent pas être différés en raison de la
la présence du fœtus. Une blessure maternelle manquée est plus susceptible d'avoir un effet négatif sur le fœtus que
l'utilisation judicieuse des rayons X diagnostiques. Données sur les blessures au fœtus dues à la radiologie diagnostique
sont seulement suggestifs. Les 3 principales préoccupations sont les suivantes :
• Cancer induit par les radiations
• Perte de viabilité
• Malformation induite par les radiations

En général, les effets indésirables ne sont pas attendus jusqu'à ce que la dose soit de 50 à 100 mGy (mGy = 0,1 rad).
Le tableau ci-dessous montre l'exposition fœtale estimée pour diverses études radiographiques.

Examination type Dose fœtale estimée par examen (rad)

Film transparent
Colonne cervicale 0,002
Poitrine (2 vues) 0,00007
Bassin 0,040
Colonne thoracique 0,009
Colonne lumbosacrée 0,359
TDM (tranches de 10 mm)
Head <0.050
Poitrine <0.100
Abdomen 2,60
 - Le traumatisme abdominal doit d'abord être évalué par échographie. Si un scanner CT est nécessaire, l'espacement
les incisions passant par l'utérus devraient être augmentées à 1 cm.

DÉPISTAGE DE LA TOXICOLOGIE

Le test de D-dimère aide à déterminer le plan d'action pour le décollement placentaire.

SURVEILLANCE CARDIOTOCOGRAPHIQUE

- Monitoring begins at 20-24 weeks of gestation

- La détresse fœtale peut être le premier signe de compromis hémodynamique maternel car la mère
maintendra ses signes vitaux en détournant le sang de l'utérus à faible résistance.
- Un minimum de 4 à 6 heures de surveillance est suggéré, même après une intervention abdominale mineure, pour identifier
les patientes qui pourraient connaître un décollement placentaire. Cela est dû au fait que les signes et symptômes cliniques
des décollements comme des saignements vaginaux, des douleurs abdominales et de la sensibilité, et de la sensibilité utérine,
sont souvent absents.

ÉLECTROCARDIOGRAPHIE

- L'ECG peut changer lorsque le diaphragme s'élève.

- Il peut montrer une déviation de l'axe gauche avec des ondes T aplanies et éventuellement une onde Q dans les dérivations III et
une VF
- Ne confondez pas ces changements avec les changements ischémiques ou traumatiques lors d'un traumatisme thoracique contondant.

MÉDICAMENTS

• La sécurité des médicaments est un problème courant dans le traitement des patientes enceintes. Le plus
Les médicaments couramment administrés aux patients traumatisés sont des analgésiques, des antibiotiques et du tétanos.

toxine
• Les analgésiques comme la morphine et la mépéridine sont utilisés depuis de nombreuses années et possèdent une bonne
profil de sécurité. Si nécessaire, ils peuvent être inversés avec de la naloxone.
• Les céphalosporines de deuxième et troisième génération sont sûres et efficaces contre les infections les plus courantes.
organismes rencontrés dans une situation de traumatisme.
• Le toxoïde tétanique et l'immunoglobuline tétanique sont sûrs et doivent également être administrés lorsque
requis.

GESTION EN SALLE D'OPÉRATION

• Préparez la salle d'opération comme vous le feriez pour un cas de traumatisme majeur
• L'abdomen doit être ouvert par une incision médiane. Cela permettra à l'utérus d'être
déplacé d'un côté à l'autre et tous les quadrants exposés.
 • Si une césarienne doit être réalisée, une incision utérine transversale peut être faite en utilisant
l'exposition fournie par l'incision abdominale médiane.
• Si la grossesse est inférieure à 24 semaines d'âge gestationnel, les blessures utérines doivent être traitées directement.
une gestion réparatrice et expectante est exercée. Il n’est pas nécessaire d’évacuer l’utérus lorsque
le décès fœtal est présent. Un accouchement spontané se produira généralement dans les 24 à 48 heures.
• L'hystérectomie n'est indiquée que lorsque les structures vasculaires pelviennes et utérines sont au-delà
réparer.
• Si la grossesse a dépassé 24 semaines, un soutien obstétrical et néonatal devrait être
immédiatement disponible. Le développement d'une détresse fœtale peut nécessiter une césarienne et
réanimation de l'infant.
• Parfois, le fœtus est également blessé. Une seconde intervention chirurgicale doit être mise en place pour gérer le
blessures du nouveau-né.

AUTRES PROCÉDURES

- Césarienne périmortem
• Effectuez cela dans les 4 minutes pour faciliter le développement rapide du fœtus.
• Utilisation de grandes incisions pour faciliter le développement rapide du fœtus
• Effectuez une incision médiane
• Ouvrir l'utérus en utilisant une incision verticale médiane à travers le segment utérin supérieur

GESTION D'URGENCE DU NEUROTRAUMATISME

Soins de base et interventions

PATIENT TRAUMATISME CRÂNIEN

PRISE D'HISTOIRE SIGNES VITAUX ET EXAMENS PHYSIQUES Les ABC de la réanimation

(Remarque : si les manœuvres ci-dessus peuvent être effectuées presque simultanément par le chirurgien urgentiste de service avec
le personnel des urgences (internes/infirmières), alors cela serait bénéfique pour le patient dans une situation aussi urgente et émergente

situation).

HISTORY: Heure/ Date de la blessure

Manner of Injury
Place of Injury

Autres : + / - perte de conscience, vomissements, nausées, vertiges

+ /- antécédents de consommation d'alcool notamment chez les patients ayant subi un accident de la route (va)
Conditions médicales accompagnantes (surtout chez les personnes âgées)

Si le patient est transféré d'un autre établissement, interrogez d'une manière particulière comment il a été
Géré et administré.

SIGNES VITAUX ET EXAMENS PHYSIQUES :

Je État physique général

A. Inspection visuelle du crâne-----? Fracture du crâne basal

Les yeux de raton laveur ou ecchymoses périorbitales
* Signe de bataille ou ecchymoses postauriculaires
* CSF rhino / otorrhea
* hémotympanum / lacération du conduit auditif externe

---? Fractures faciales

*Lefort, bord orbital------palper pour instabilité
Œdème périorbitaire, proptose
--? Lacérations du cuir chevelu----fermer
Les saignements temporaires abondants peuvent nécessiter de
débrider plus tard à l'intérieur du bloc opératoire

Une auscultation cranio-cervicale

Bruit sur les carotides - dissection carotidienne
Bruit sur le globe de l'œil – fistule carotidienne caverneuse traumatique
B Signes physiques de traumatisme de la colonne vertébrale – cervical, thoraco-lombaire

Présence ou absence d'épisodes de convulsions

II. Examen neurologique

A. Nerfs crâniens
Pupilles – vérifier la taille de la lumière ambiante/réaction à la lumière

+/- anisocorie (écarter un défaut pupillaire afférent en effectuant le test à la lumière oscillante, peut être
dommage possible au nerf optique
Nerf optique - s'il est conscient - peut tester la vision avec une carte de vision de près Rosenbaum ou imprimée
matériel, sinon compter les doigts ou les mouvements des mains ou enfin la perception de la lumière

Facial Nerve_ facial asymmetry

Examen fond d'œil - vérifier la papilloedème, les hémorragies pré-rétiniennes

[Link] de conscience
- Score de Glasgow (voir tableau I)
- Orientation (lieu/temps/personne) si le patient est capable de communiquer

C. Examen moteur
- Si coopératif, vérifiez la force motrice de toutes les extrémités (plis des ongles)
*différencier le retrait des extrémités de la posture

D. Sensory Exam
Patient coopératif - piqûre d'épingle sur le tronc, 4 membres
-toucher-C4,C6,C7,C8,T4,T6,T10,L2,L4
L5,S1, sacrococcygien
-sens de la position articulaire des membres inférieurs
non coopératif - réponse centrale (vocalisation ou grimace) à des stimuli nocifs
Stimuli (appliquer au rebord supraorbital ou au mamelon)
Réponse périphérique - flexion/retrait

E. Reflexes - réflexes tendineux profonds - si le patient n'est pas agité

(si + DTR alors un membre flasque indique une blessure du SNC et non une blessure de la racine nerveuse)

-Babinski/Clonus
Réflexe anal et réflexe bulbocaverneux

RÉSUMÉ RAPIDE (Catégorisation des blessures à la tête)

Légère - CGS 14-15 - Recommandation :

CTScan si
- + Histoire LOC
 - Fracture du crâne
- + déficits
- + Historique de la consommation d'alcool ou de drogues

- Personne âgée

GCS modéré 9-13 TDM (ordinaire)

GCS sévère inférieur ou égal à 8

Catégorisation Clinique Détaillee du Risque de Blessure par I.C.

Faible risque de blessure à l'IC peut être :

➢ Asymptomatique ou maux de tête, vertiges, hématome du cuir chevelu, lacération, contusion ou cuir chevelu/patient
abrasion, aucun critère de risque modéré ni élevé présent.
➢ Exclut le patient ayant perdu connaissance
➢ Recommandation
- Observation à domicile avec des instructions écrites sur les blessures à la tête (voir Tableau II)
- Le scanner au point de vue n'est généralement pas indiqué à moins d'une demande ou d'un contexte médico-légal.
- Une radiographie du crâne peut être réalisée pour vérifier s'il y a une fracture ou non.
- Les fractures crâniennes linéaires non déplacées peuvent nécessiter une observation hospitalière pendant la nuit et un scanner CT.
surtout s'ils sont facilement disponibles

Risque modéré de blessure intracrânienne

Finfings: -history of : change in or loss of consciousness on or after injury

maux de tête progressifs
intoxication par l'alcool ou les drogues
vomir
amnésie post-traumatique
suspicions de maltraitance sur mineurs

moins de deux ans

crise post-traumatique
histoire peu fiable / inadéquate

- PE signes de fracture du crâne basilaire

traumatismes multiples
blessure faciale grave
pénétration possible du crâne
fracture déprimée
grosse enflure subgaleale

➢ Recommendations:
 A. Scanner cérébral CT (simple)
B. Skull X- Ray not recommended unless CTScan not available. Usefull normal, if positive fracture,
se référer à la neurochirurgie

C. Observation
1 À la maison
- Critères
- CT scan normal
- GCS initial supérieur ou égal à 14
- Aucun critère de risque élevé
- Aucun critère de risque modéré sauf perte de conscience
- Patient is now neurologically intact (amnesia for event acceptable)
- Un adulte responsable et sobre est disponible pour surveiller le patient.
- Le patient a un accès facile à l'hôpital/au service des urgences si nécessaire.

- Aucune circonstance "compliquée" (antécédents de maltraitance d'enfants, violence domestique)

REMARQUE : donner des instructions de sortie (voir le Tableau II)
À l'hôpital
- Surveiller la neurodétérioration surtout si le scanner CT n'est pas disponible

Risque élevé de blessure I.C

➢ Findings:
- Antécédents de niveau de conscience dépressif non clairement dus à l'alcool, aux drogues, aux troubles métaboliques.
anomalies, post-ictal, etc.
- E.P.
• Constats neurologiques focaux
• Diminution du niveau de conscience
• Blessure pénétrante du crâne ou fracture déprimée
➢ Recommendations:
A. CTSCAN - admettre et référer à un neurochirurgien ou à un spécialiste des nerfs si disponible
B. Décompression médicale
Je Mannitol dans l'ER
- Indications
i. preuves d'hypertension intracrânienne (dilatation papillaire unilatérale ou bilatérale, asymétrique)
réaction pupillaire à la lumière, posture décérébrée ou décortiquée, neuro progessif
détérioration
ii. preuve de l'effet de masse (ex. hémiparésie)
iii. Détérioration soudaine avant CT /9 (y compris dilatation papillaire)
iv. Après un CT, si une lésion est présente qui est associée à une pression intracrânienne augmentée (PIC)
v. Après le CT, si vous allez au bloc opératoire

vi. Pour évaluer la "sauvegardabilité" chez les patients sans fonction du tronc cérébral, faites attention aux possibles
retour des réflexes du tronc cérébral
- Contre-indications du Mannitol :
vii. Hypotension/hypovolémie
 viii. L'utilisation prophylactique n'est PAS recommandée - (voir les indications)

ix. Contre-indication relative - peut entraver la coagulation

x. Patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive / à utiliser avec prudence

- Dosage : 0,25-1 gramme par kilo en moins de 20 minutes (pour un adulte moyen = 350 ml de 20%)
effet maximal = 20 minutes

II. Mesures cliniques de soutien :

- normovolémie, patient normotendu
• Fluides - généralement .9 NSS
• Le concept de « patient courant drt » est obsolète
- Élévation de la tête -30 degrés
- Soutien à l'oxygène
- La dexaméthasone dans les blessures à la tête n'est pas indiquée à ce stade sauf en cas de traumatisme de la moelle épinière
- Médicaments antiépileptiques
• Chez les patients ayant des convulsions dans les 24 premières heures suivant la blessure
• GCS inférieur à 10
• Traumatisme crânien pénétrant
• Fracture crânienne déprimée ouverte avec lésions parenchymateuses
• History of significant alcohol abuse
• Sur un hématome sous-dural, épidural ou intracérébral positif à la TDM
- Contusion corticale positive
C. Intubation et hyperventilation
Indications en traumatologie :
Je. Niveau de conscience déprimé, GCS inférieur ou égal à 7
II. Nécessité d'hyperventilation - usage bref uniquement (ne pas utiliser lorsque pCO2 <30 mmHg, peut réduire)
flux sanguin cérébral
III. Traumatisme maxillo-facial sévère, peut considérer
Cricothyrotomie si l'intubation nasotrachéale ou orotrachéale ne peut pas être effectuée.
IV. Pour la paralysie pharmacologique/ la respiration contrôlée/ la ventilation assistée

Avertissements :
- Si le patient présente une possible fracture du crâne basal
- Empêche l'évaluation de la capacité du patient à verbaliser
TABLEAU I : ÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW (recommandée pour les âges supérieurs ou égaux à 4)
années)

Points Meilleur Ouvrant d'Yeux Meilleur Verbal Meilleur moteur

6 (-) (-) Obéit aux ordres

5 (-) Orienté Douleur localisée

4 Spontané Confus Se retirer à la douleur

3 À la parole Inapproprié Décortiquer (flexion)

 2 À la douleur Incompréhensible Décérébré
(extension)
1 aucun aucun aucun

TABLE II: DISCHARGE INSTRUCTIONS FOR PATIENTS for observation (subdural precautions)

Consultez un médecin si :
Changement du niveau de conscience, augmentation du temps de sommeil
Comportement anormal
Maux de tête accrus
Parole indistincte
Faiblesse/engourdissement dans le bras/la jambe

Vomissements persistants
Dilatation d'une ou des deux pupilles qui ne rétrécit pas même en présence d'une lumière vive.
brilla dessus
Convulsions/ crises
Augmentation de l'enflure au site de la blessure

Remarque : ne prenez pas de sédatifs, ni de médicaments contre la douleur plus forts que le paracétamol pendant 24 heures. Ne pas
prendre de l'aspirine ou des médicaments anti-inflammatoires

Préparations
1. Expliquer la procédure, si le patient est conscient
2. Assurer une voie aérienne patente

3. Assurer une oxygénation et une ventilation optimales

4. Assurer l'accès IV
5. Appliquer un oxymètre de pouls, un ECG et un appareil de mesure de la pression artérielle
6. Assemblez tout l'équipement et assurez-vous qu'il fonctionne correctement
7. Préparer le tube endotrachéal
a. Vérifiez l'intégrité du manchon en le gonflant et en le dégonflant complètement.

b. Insérez un stylet légèrement lubrifié dans le tube endotrachéal, pliez-le dans la configuration
prévu pour aider à l'entrée de la glotte
c. Appliquez un lubrifiant soluble dans l'eau à l'extrémité du manchon du tube

8. Connectez la lame de laryngoscope à la poignée

a. Blade selection
1.) Lame droite - utilisée pour élever l'épiglotte vers l'avant
2.) Lame courbée - insérée dans le valleculaire
b. Sélectionner la longueur de la lame - la lame #3 est appropriée à moins que le cou du patient ne soit très long
 c. Assurez-vous que la lumière de l'ampoule est légère
9. Mettez des gants, un masque et une protection pour les yeux
10. Placez un coussin ou une tour sous l'occiput si une blessure cervicale n'est pas suspectée

Anesthésiez topiquement le patient

12. Au besoin, procédez à une sédation et à un blocage neuromusculaire.

Technique d'intubation orotrachéale

1. L'opérateur se tient au sommet du lit ou de la civière. Le lit ou la civière est élevé à

une position de confort pour l'opérateur. La tête du lit peut être plate ou légèrement surélevée
par préférence de l'opérateur.

2. Lorsqu'aucune blessure cervicale n'est suspectée, un petit coussin est placé sous l' occiput (le
la position de "reniflement" et le cou est doucement étendu. Lorsque la blessure de la colonne cervicale est
possible, ces étapes sont omises et le cou est stabilisé par un assistant et le
la partie antérieure du collier cervical est retirée.

3. Quelle que soit la main dominante de l'opérateur dans d'autres contextes, le laryngoscope est
toujours tenu dans la main gauche.

4. La pression cricoïde doit être appliquée doucement mais fermement par un assistant et maintenue jusqu'à
le tube endotrachéal est positionné et son gonflage est effectué.

5. L'ouverture de la bouche chez le patient sédaté/détendu peut être assistée par un "doigt croisé"
technique dans laquelle le pouce de la main droite est placé sur les dents inférieures avant de
la mandibule et le premier doigt sur les dents supérieures avant (maxillaire). La bouche est doucement
ouvert par un mouvement de « ciseaux inversés » des doigts et le laryngoscope est
introduit dans la bouche.

6. Insérez la pointe de la lame de laryngoscope dans le côté droit de la bouche du patient; avancez le
lame à la base de la langue.

7. Balayez la langue vers la gauche, un contrôle approprié de la langue est essentiel pour la visualisation laryngée.

8. Faites avancer doucement la lame jusqu'à sa position appropriée. Une lame droite est placée
sous l'épiglotte ; une lame courbée est placée dans le vallecule au-dessus de l'épiglotte.

9. La traction ne doit être exercée que le long de l'axe longitudinal du manche du laryngoscope.
Le laryngoscope soulève la langue vers le haut, loin du larynx, révélant la glotte
ouverture. Un mouvement de bascule ou de rotation de la lame du laryngoscope ne doit jamais entrer en contact
les dents supérieures.
 10. Visualisez les cordes vocales et l'ouverture de la glotte

11. Insérez doucement le tube endotrachéal à travers les cordes vocales, en tenant le tube/stylet
avec la main droite. Le stylet, s'il est incliné, peut interférer avec le passage du tube dans le
trachée. Si une résistance est rencontrée lorsque le tube est avancé, envisagez de faire appel à un
Retirez le stylet pendant que l'opérateur maintient fermement le tube endotrachéal.
ouverture de la glotte.

12. Retirez soigneusement le stylet et le laryngoscope. L'opérateur doit continuer à tenir fermement le
tube endotracheal ; positionnez le tube de manière à ce que les marqueurs extérieurs de centimètre
sur le tube, montrer 21 à 22 cm adjacent aux dents de devant.

13. Gonflez le brassard.

14. Pour assurer le bon positionnement du tube :

a. Inspecter et ausculter la poitrine pour s'assurer d'une entrée d'air bilatérale égale
b. Utilisez un détecteur de CO2

c. Observer à prendre en compte dans le tube endotrachéal lors de l'exhalation

d. Écoutez les sons respiratoires à travers le tube endotrachéal pendant que le patient respire
spontanément
e. Obtenez une radiographie thoracique (l'extrémité du tube doit être à 2-3 cm au-dessus de la carène)

15. Fixer le tube endotrachéal avec du ruban adhésif

Considérations pédiatriques

A. Différences anatomiques entre les adultes et les enfants

1. Le larynx est plus antérieur et en position céphalique chez les nourrissons que chez les adultes, ce qui rend la visualisation pendant

laryngoscopie plus difficile

2. La pression cricoïdienne est précieuse pendant la laryngoscopie en raison de la position du larynx, et
aide à prévenir l'aspiration
Chez les jeunes enfants, la partie la plus étroite des voies respiratoires se situe au niveau du cartilage cricoïde, et non
au larynx, formant une "manchette" anatomique sous les cordes vocales
En général, le diamètre d'un petit doigt se rapproche de celui d'un tube endotrachéal correctement dimensionné.
Un nouveau-né à terme peut accepter un tube d'un diamètre intérieur de 3,5 mm.
 5. Les tubes à cuff sont donc généralement limités à une utilisation chez les enfants de plus de 8 ans.
Pour les tubes de diamètre interne supérieur à 6,0 mm, les tubes non gonflés sont généralement utilisés chez les jeunes enfants.

B. différences techniques entre les adultes et les enfants

1. Position de la tête : un roulé de serviette sous la tête est souvent nécessaire chez les adultes pour atteindre la position "siroter".
position ; un roulé d'épaule est généralement nécessaire pour atteindre cette position chez les nourrissons.
2. Sélection de la lame de laryngoscope : le choix entre une lame droite ou courbée est individuel ; cependant, la plupart
les cliniciens n'utilisent pas de lames courbes chez les nourrissons. Une erreur courante lors de l'intubation d'un enfant est

choisir une lame qui est trop petite. La lame doit être suffisamment longue pour atteindre l'épiglotte.
3. La profondeur d'insertion appropriée en centimètres peut être estimée en multipliant le diamètre interne
du tube endotrachéal par 3, par exemple, diamètre interne = 4,0, profondeur d'insertion = 4,0 x 3 = 12,0
cm
4. Équipement de taille appropriée (par exemple, masque facial, laryngoscope, tubes endotrachéaux, aspiration)
un cathéter) devrait être utilisé

C. Précautions/complications
1. Hypoxie, hypercapnie pendant la procédure
2. Compromis cardiovasculaire pendant la procédure
3. Dents endommagées, lèvres, gencives
4. Tube mal positionné (œsophage, bronche principale droite)
5. Pharyngé, laryngé et aspiration des contenus gastriques

INSERTION DE CATHÉTER VEINEUX PÉRIPHÉRIQUE

PROCÉDURE

Rassemblez tout l'équipement nécessaire.

2. Expliquer la procédure au patient/père.
3. Lavez-vous les mains avec du savon antiseptique. Mettez des gants.

4. Appliquer le garrot au-dessus du site d'insertion

5. Désinfectez le site sélectionné avec un produit de préparation de la peau et laissez sécher.

6. Inspectez la canule avant l'insertion pour vous assurer que l'aiguille est entièrement insérée dans le plastique.
canule et que l'extrémité de la canule n'est pas endommagée.
 7. Assurez-vous que le biseau de la canule est orienté vers le haut. Cela facilitera la perforation de la peau par
le chanfrein
8. Insérez l'aiguille et la canule dans la veine. Une traction douce sur la peau peut stabiliser la veine.
sous la peau.
9. Retirez partiellement l'aiguille et avancez la canule
10. Relâchez le garrot
11. Fixez le hub de la canule avec un ruban adhésif propre. Ne couvrez pas le site de ponction.
12. Rincez la canule avec une solution saline normale. Cela garantira que la ligne est perméable et accessible.
13. Couvrez la zone intraveineuse et ses environs avec un bandage transparent stérile. Cela va
assurez-vous que les sites d'insertion sont visibles à des fins d'inspection.
14. Purgez le tube et connectez le set intraveineux à la canule.
15. Si le site doit être immobilisé, utilisez une attelle bien rembourrée et une sangle si nécessaire.
16. Éliminez les équipements en toute sécurité.

CRICOTHYROIDOTOMIE CHIRURGICALE

Quelles sont les indications pour une cricothyrotomie ?

• L'incapacité à intuber la trachée est une indication claire pour créer une voie respiratoire chirurgicale
Cela peut être dû à :
Œdème de la glotte
Fracture du larynx
Hémorragie oropharyngée sévère
• Créer une voie aérienne d'urgence où l'équipement fait défaut.

1.1 Cricothyrotomie à l'aiguille

Comment cette procédure est-elle réalisée ?

1. Assurez un débit libre de l'oxygène à travers le tube. Faites un trou vers la fin du tube.
2. Placer le patient en position supine
3. Assemblez un cathéter de 12 ou 14 gauges sur une seringue de 5 ml.
4. Préparer chirurgicalement le cou à l'aide de tampons antiseptiques
5. Identifiez la membrane cricothyroïdienne, entre le cartilage cricoïde et le cartilage thyroïdien.
Stabilisez la trachée avec le pouce et l'index d'une main pour empêcher le mouvement latéral de
la trachée pendant la réalisation de la procédure.
6. Percez la peau sur la ligne médiane avec l'aiguille fixée à la seringue, directement au-dessus de la
membrane cricothyroïdienne. Une petite incision avec une lame n° 11 peut faciliter le passage de l'aiguille
à travers la peau.
7. Dirigez l'aiguille à un angle de 45 degrés vers le bas, tout en appliquant une pression négative sur le
syringe et insérez délicatement l'aiguille à travers la moitié inférieure de la membrane cricothyroïdienne.
8. L'aspiration de l'air signifie l'entrée dans le lumen trachéal.
9. Retirez la seringue et retirez l'aiguille tout en faisant avancer le cathéter vers le bas dans
position, en faisant attention à ne pas perforer la paroi postérieure de la trachée.
 10. Fixez le tube à oxygène sur le moyeu de l'aiguille du cathéter.
11. La ventilation intermittente peut être obtenue en obstruant le trou ouvert découpé dans le tube à oxygène.
avec votre pouce pendant une seconde et en le relâchant pendant quatre secondes. Après avoir relâché votre pouce
À partir du trou dans le tube, une expiration passive se produit.

Identifiez les structures suivantes sur le spécimen humide

A= Thyroid cartilage B=Cricoid cartilage C=Cricothyroid membrane

Assurez-vous de pouvoir identifier le site d'entrée de l'aiguille à travers la membrane cricothyroïdienne. Identifiez ceci.
sur vous-même et sur votre collègue.

Il est très peu probable d'endommager la glande thyroïdienne en raison de la position de l'isthme au-dessus du deuxième et
troisièmes cartilages trachéaux. Faites attention en cas d'élargissement de la glande thyroïde. Cependant, dans 40%
Des patients, un lobe pyramidal se trouve le long de la ligne médiane antérieure du cou, qui peut être blessé.

Notez que ces structures peuvent être perforées lorsque l'aiguille est avancée trop loin en arrière.

1.2 Cricothyrotomie chirurgicale

Comment cette procédure est-elle réalisée ?

1. Placez le patient en position supine avec le cou en position neutre. Palpez le notchi thyroidien.
intervalle cricothyroïdien et le notch sternal pour l'orientation. Assemblez l'équipement nécessaire.
2. Préparez chirurgicalement et anesthésiez (s'il y a le temps) la zone, si le patient est conscient.
3. Stabilisez la thyroïde avec la main gauche.
4. Faites une incision cutanée transversale sur la membrane cricothyroïdienne. Incisez soigneusement à travers le
membrane.
5. Insérez le manche du scalpel dans l'incision et faites-le pivoter de 90 degrés pour ouvrir les voies respiratoires.
6. Insérez un tube endotrachéal ou un tube de trachéostomie de taille appropriée et à ballonnet dans le cricothyroïde.
incision de membrane, dirigeant le tube distalement dans la trachée.
7. Gonflez le manchon et ventilez le patient.
8. Observer l'inflation des poumons et ausculter la poitrine pour une ventilation adéquate
9. Sécurisez le tube endotrachéal au patient pour éviter qu'il ne se déplace.
10. Attention : Ne pas couper ou retirer le cartilage cricothyroïdien.

Identifiez les structures suivantes

A=Vocal cords B=Cricothyroid membrane C=Cricoid cartilage

Identify A and B

Notez la relation du site d'entrée du tube endotrachéal et des cordes vocales.

Faire avancer le tube vers le haut peut endommager les cordes vocales.
Une sténose sous-glottique est mentionnée comme une complication de cette procédure. Cela est compris lorsque
réalisant que le site d'entrée est inférieur à la glotte.

La cellulite de la zone peut se propager rapidement dans le cou. L'emphysème médiastinal est également mentionné comme
complication de la procédure. Essayez d'expliquer cela sur le plan anatomique en vous référant à la fascia prétrachéale.

Identifier C

Il faut faire attention, surtout avec les enfants, pour éviter d'endommager cette structure. Pourquoi ?

C'est le seul support circonférentiel de la trachée supérieure.

TRAUMATISME MAXILLO-FACIAL

L'Association britannique des chirurgiens maxillo-faciaux a récemment réalisé la première étude prospective
enquête nationale sur les accidents et les urgences basée sur les blessures et structures des tissus mous faciaux
40 millions. D'après ces données, on estime qu'environ 500 000 personnes souffrent de blessures faciales chaque année, dans
le Royaume-Uni, 125 00 d'entre eux dans des agressions. Beaucoup de ces agressions touchent des adolescents et des jeunes adultes et sont

associé à la consommation d'alcool par soit la victime soit l'agresseur (61 % des cas dans l'enquête).
Parmi les 15-25 ans, presque la moitié des blessures faciales ont été subies lors d'agressions, généralement dans des bars ou à proximité.
rues, et 40 % de ceux-ci ont entraîné des blessures nécessitant un traitement maxillo-facial spécialisé.

Aux États-Unis, il y a une incidence plus élevée de traumatismes contondants et pénétrants dus à des accidents de voiture ; et
une incidence beaucoup plus élevée de blessures par balles pénétrantes à la tête et au cou ; cependant ; toute occupation
le centre de traumatisme verra un volume élevé de traumatisme facial causé par une variété extraordinairement large de
mécanismes.

Aux Philippines, aucune étude prospective publiée n'a été réalisée. À la Western Visayas Medical
Au Centre et dans d'autres hôpitaux de la ville d'Iloilo, nous observons une tendance à la hausse des fractures faciales au cours des cinq dernières années.

ASSESSING THE PATIENT

Les patients impliqués dans des collisions à haute vitesse subissent de multiples blessures au visage, à la tête et au cou.
des blessures corporelles. L'évaluation rapide de ces patients devrait être effectuée afin de ne laisser aucun
fracture non traitée dans la période dorée d'intervention chirurgicale.

Les principes de base de la gestion des traumatismes ABC s'appliquent à traumatisme maxillo-facial.
PREMIER : Vous devez sécuriser les VOIES RESPIRATOIRES. Évaluez les ABC habituels et obtenez des rapports des prestataires de soins initiaux.

exercez alors votre propre jugement sur l'état du patient.

Les questions suivantes sont les questions importantes auxquelles nous devons répondre avant d'appliquer toute intervention :
• La victime est-elle éveillée, alerte et coopérative ou inconsciente/obtuse ?
 • Y a-t-il des blessures graves nécessitant une réanimation immédiate ?
• Que dire de la nécessité d'une chirurgie élective et corrective ou d'une blessure faciale isolée pour une intervention élective

patient?
• Y a-t-il une possibilité de blessure à la colonne cervicale ou de blessure crânienne close (mécanisme du traumatisme) ?

• La victime est-elle programmée pour une chirurgie « STAT » ou « élective » ? Quelles procédures ? Est-ce une anesthésie générale ?
exigé ? Si des techniques régionales sont prévues, la sécurité aérienne est-elle un problème ?

Le développement rapide de l'œdème facial obscurcit les pupilles et obstrue les voies respiratoires supérieures. Il y a un
besoin d'un contrôle précoce des voies respiratoires et d'une évaluation neurologique du patient traumatisé crânien, car–
Les yeux et les lèvres sont les "organes de choc" du visage et développent rapidement un œdème après un traumatisme facial contondant.

Évaluez les pupilles, recherchez des anomalies neurologiques latéralisantes et évaluez avec précision le niveau de
conscience du patient tout en assurant les voies respiratoires du patient traumatisé avec des blessures faciales.
Changements dans le niveau de conscience, taille des pupilles et développement des signes cliniques d'un intracranien
l'hypertension, c'est-à-dire l'hypertension, la bradycardie et les schémas respiratoires irréguliers, doivent être documentés,
partir du principe du pire jusqu'à preuve du contraire.
Demandez-vous :
• La victime est-elle cyanotique, apnéique, dyspnéique, dysphorique ou agitée ?
• Les muscles accessoires sont-ils sollicités ?
• La victime se penche-t-elle en avant, bave-t-elle du sang, s'étouffe-t-elle, siffle-t-elle, halète-t-elle ou s'étouffe-t-elle ?
• La victime est-elle en position supine et risque-t-elle d'aspirer du sang ou du vomi à tout moment ?
• La bouche peut-elle être ouverte, le cou étendu, la langue et l'uvule visualisées ?
• Y a-t-il des lacérations au larynx, des dents délogées, des caillots de sang dans la bouche ?
• La laryngoscopie directe est-elle faisable ou anticipez-vous un besoin de fibre optique ?
• Y a-t-il des contre-indications relatives à une intubation éveillée ? (victime déjà endormie, intoxiquée,
irrationnel ou psychotique ?
• Devez-vous agir immédiatement ?

ÉVALUEZ LES BLESSURES : Tissus Mous vs. Fractures D'os

Un traumatisme osseux significatif peut coexister avec une blessure modeste des tissus mous, de la même manière, un traumatisme des tissus mous dramatique.

une blessure peut survenir en l'absence de fractures faciales. Les fractures de la mandibule impliqueront généralement le ramo;
Une fracture bilatérale peut mobiliser un segment osseux et entraîner une impaction des voies respiratoires supérieures. La force de
l'impact peut être transmis au condyle ou directement à l'ATM, rendant l'ouverture de la bouche difficile.
Les fractures de l'arc zygomatique peuvent également affecter l'ouverture de la mâchoire, compliquant ainsi l'intubation trachéale.
Les brûlures chimiques, électriques ou par flamme peuvent causer des dommages tissulaires importants au visage et également aux voies respiratoires;
L'œdème et le décollement tissulaire peuvent entraîner des difficultés à respirer spontanément et peuvent également compliquer considérablement
gestion des voies respiratoires.

Fractures faciales (classification de LeFort)

LeFort ONE: Maxilla (Guerin); LeFort TWO (pyramidal): Midface; LeFort THREE (Craniofacial
Dysfonction) : Séparation du visage moyen du squelette crânien (ce qui peut entraîner une blessure par cisaillement de la base de
le cerveau, et représentera généralement une contre-indication absolue à l'intubation nasale, naso-gastrique
placement de tube ou même pour une ventilation mask agressive jusqu'à évaluation par radiologie ou maxillo-faciale
Service de chirurgie.

FRACTURES MANDIBULAIRES

La mandibule est apparemment l'os le plus fréquemment fracturé lors des traumatismes faciaux. La blessure se trouve
prédominamment chez les hommes dans la tranche d'âge de 20 à 30 ans et survient avec la fréquence la plus élevée dans le
mois d'été. La mandibule est composée d'une épaisse plaque externe d'os et d'une plaque interne compacte
os cortical séparé par de l'os médullaire trabéculaire. La mandibule est divisée en le dent alveolaire
–processus portant, la symphyse, le corps, l'angle ou gonion, le ramus, le coronoïde et le
processus condylaires. Le nerf alvéolaire inférieur entre par le foramen mandibulaire et sort à l'adulte
dents qui sont numérotées selon le système de classification universel de l'ADA. Le troisième supérieur droit
la molaire est n°1, la supérieure gauche n°16, la molaire inférieure gauche n°17, la molaire inférieure droite est n°32.

L'occlusion est classée selon le système d'Angle, qui est basé sur la relation des rétrobuccaux.
cusp of the upper first molar to the buccal groove of the lower first molar. In normal class I occlusion,
la cuspide mesiobuccale de la première molaire maxillaire occlut exactement avec la molaire mandibulaire buccale
Dans la classe II d'occlusion, la cuspide mesiobuccale est mésiale ou antérieure par rapport à la première molaire mandibulaire.
sillon buccal. Un saillant de plus de 4 mm crée une "apparence de dents de lapin". Dans l'occlusion de classe III,
la cuspide mésio-buccale est distante du sillon buccal. Les incisives sont soit bord à bord soit avec un
surplomb négatif. La distribution anatomique des fractures varie en fonction de l'étiologie. Condylaire et sous-condylaire
les fractures représentent 26 % à 36 % ; fractures angulaires 20 % à 26 % ; fractures symphysaires et parasymphysaires,
14 % à 23 %, 11 % à 21 % du ramus, 25 à 3 % et fractures coronoïdes, 1 à 2 %.

Les fractures sont souvent qualifiées de favorables ou défavorables en fonction de leur tendance à se désolidariser.
par la musculature masticatoire. Une fracture horizontalement défavorable est celle qui est dirigée antérieurement vers le haut.
postérieur inférieur. Le fragment postérieur de la mandibule sera tiré céphalad par la musculature
causant une distraction des segments de fracture. Si la fracture était dirigée antéro-inférieure vers postérieur
supérieur, la traction céphalique, la musculature va comprimer les fragments ensemble rendant cela favorable
fracture. Une fracture verticalement défavorable est celle dirigée de l'avant médial vers l'arrière latéral.
Les muscles mylohyoïdiens tirent le segment postérieur médialement, provoquant une distraction.

A fracture running anterior lateral to posterior medial is squeezed together by the medial pull of the
mylohyoïde. Le traitement des fractures de la mandibule peut être divisé en techniques ouvertes et fermées.
La référence à un spécialiste ORL est obligatoire dès que le patient est évalué aux urgences.

ÉVALUEZ LES BLESSURES - TRAUMATISME CONTUSIONNEL vs TRAUMATISME PÉNÉTRANT

Le traumatisme contondant est couramment observé dans les cas d'agression, de chutes, d'accidents de la route et de blessures sur le lieu de travail.

La blessure pénétrante classique du visage est la blessure par balle, mais résulte également souvent d'un véhicule à moteur.
accidents. Les blessures pénétrantes impliquent souvent des saignements, une perte de support squelettique, la fragmentation de
dents et os, et un gonflement tissulaire étendu ; la capacité à ventiler peut être gravement affectée et normale
Les repères anatomiques peuvent être effacés, rendant l'évaluation et la définition des voies respiratoires très problématiques.
Le traumatisme contondant peut sembler impliquer moins de réarrangement facial, mais la définition des voies respiratoires peut être encore plus importante.
difficile dans les cas de traumatisme sévère du milieu du visage.

Un traumatisme contondant causant des blessures faciales étendues devrait vous alerter sur la possibilité d'une lésion cervicale concomitante.
blessure de la colonne vertébrale et traumatisme crânien fermé. Il peut y avoir des fractures vertébrales ou une dislocation ; il peut y avoir des lésions cérébrales.

contusions ou hémorragie intracrânienne ; il est difficile d'évaluer les déficits sensoriels et moteurs chez les inconscients
patients. Jusqu'à ce que la colonne vertébrale soit formellement dégagée, exercez une prudence appropriée et évitez toute manipulation de
le cou; considérer la nécessité d'un scanner cérébral ou de la pose de moniteurs de pression intracrânienne avant
chirurgie sous anesthésie.

ÉTABLIR UN PLAN D'ACTION

Avez-vous besoin de définir les voies respiratoires maintenant, si oui, comment allez-vous procéder ? Quelles ressources allez-vous utiliser ?
besoin ? Si les voies respiratoires sont perméables et que le patient est ventilé efficacement, vous pouvez passer à la suite.
établir un plan pour l'anesthésie chirurgicale ; la plupart des interventions de chirurgie maxillo-faciale nécessiteront une intubation trachéale.

GÉRER LA VOIE RESPIRATOIRE

Les patients conscients sont généralement capables de contrôler leurs propres voies respiratoires ; faites une analyse très approfondie de la
situation avant d'induire l'inconscience. Si les voies respiratoires supérieures sont fermées ou oblitérées et que vous ressentez que
L'intubation est susceptible d'être difficile et chronophage, vous devrez probablement passer immédiatement à un
voie respiratoire chirurgicale. Même la cricothyrotomie ou la ventilation jetlaryngeale peuvent être très difficiles avec un patient qui lutte.
patient. Ne tentez pas une trachéotomie d'urgence à moins que vous ne soyez très compétent dans la manœuvre. Cela peut être
il est possible d'ouvrir les voies respiratoires simplement en appliquant une poussée de la mâchoire ou en appliquant une traction sur le mandible mais
À moins que cette tentative ne soit immédiatement couronnée de succès, procédez à une voie aérienne chirurgicale. Si les circonstances ne sont pas ainsi
dire puis établir un plan rationnel pour sécuriser la voie aérienne par voie trans-orale. Considérer la faisabilité de la méthode directe.
laryngoscopie et le besoin de dispositifs fibreoptique et d'anesthésie des voies respiratoires associées.

La nécessité de consulter l'ORL/oto-rhino-laryngologiste et l'anesthésiste est d'une importance capitale à ce stade.

stage ! Appel à l'aide qualifiée, assurez-vous d'avoir un équipement adéquat (aspiration, oxygène, ventilation
les dispositifs, etc.) Les urgences ne sont pas de bonnes occasions d'essayer de nouvelles techniques, en restant fidèle à ce que vous
savoir. Si les voies respiratoires sont perdues, toutes les autres interventions de réanimation sont inutiles.

La ventilation par masque n'a qu'une utilisation limitée en cas de traumatisme facial ; il y a des problèmes constants pour y parvenir.
scellage approprié et ouverture des voies respiratoires adéquate sans exercer de pression sur les sites de fracture ou s'étendre
la colonne cervicale. Il y a toujours le risque de forcer le sang ou la bile dans les poumons, de l'air dans l'estomac (ou
même dans l'espace sous-dural). Il est bien préférable de définir et de protéger de manière définitive les voies respiratoires. Le
l'anesthésiste suit l'algorithme de l'ASA pour la définition des voies respiratoires - il est là pour aider et vous arrêtera
de brûler des ponts sans le vouloir !
La LARYNGOSCOPIE DIRECTE peut être impossible, ou peu judicieuse dans certaines circonstances, mais offre généralement
le moyen le plus rapide d'établir une voie aérienne sécurisée et protégée. Envisagez d'abord cette approche,
pensez donc aux contre-indications relatives ou absolues avant de procéder. Le DL implique invariablement des muscles
relaxation (induite ou intrinsèque), induction hypnotique et réalignement des voies respiratoires ; tout cela peut être
profondément dangereux dans les cas de traumatisme maxillo-facial étendu. Encore une fois, ne brûlez pas les ponts et planifiez votre
itinéraires d'évasion en cas de problème.

BRONCHOSCOPE FIBROPTIQUE FLEXIBLE [FFB]

The FFB is probably the most useful instrument in skillful hands. It allows awake intubation with minimal
angoisse chez le patient adéquatement rassuré et médicamenteux. Des saignements abondants, de la bile ou des sécrétions orales peuvent
rendre la vie difficile, comme peut le faire un œdème pharyngé étendu ou un remaniement tissulaire. Même s'il y a un
voies respiratoires partiellement occluses, la fibroscopie peut souvent être avancée dans la trachée si le patient est
respirant spontanément, et ainsi « faire des bulles », identifiant le chemin depuis la trachée.
Considérez la ventilation par masque simultanée lors de l'évaluation fibre-optique de l'oropharynx ; et notez que
L'oxygénation Venturi (et un certain degré de clairance du CO2 peuvent être atteints par insufflation intermittente via le
canal d'aspiration. Le succès de la technique dépend souvent de la qualité de l'anesthésie locale des voies respiratoires.
anesthésie.

FIL RÉTROGRADE

Technique aveugle donc il y a un risque d'utiliser cette approche dans les voies respiratoires traumatisées et dans les cas étendus.
fracture du midface ; cependant, l'utilisation d'un placement de fil rétrograde peut sauver des vies en cas d'hémorragie
rendent impossible la visualisation directe des structures respiratoires.

VENTILATION JET PERCUTANÉE (TRANS-TRACHÉALE)

Considérez cette voie si la voie aérienne est complètement obstruée et que d'autres approches ont échoué ou semblent
condamné a priori. Piquez la membrane cricothyroïdienne avec un cathéter de 14 gauge (ou une ligne centrale
introduire), sécuriser le cathéter en toute confiance ; connecter une source d'oxygène à pression modérée (50 psi) et
instituer la ventilation par jet en injectant de l'oxygène par intermittence pendant 1 seconde et en permettant l'expiration passive
pendant 2-3 secondes. La voie respiratoire n'est pas protégée, la source d'oxygénation est précaire et les complications telles que
Comme les barotraumatisme et l'emphysème sous-cutané sont courants, c'est donc une technique pour les urgences.
oxygénation/ventilation temporaire, pas une voie aérienne définitive.

CRICOTHYROIDOTOMIE

Sauveur émergent ! Palpez la notche thyroïdienne et la saillie du cricoïde en dessous, la membrane cricothyroïdienne est
la dépression au-dessus du cartilage cricoïde. Faire une incision cutanée verticale. Pousser les ciseaux dans la membrane,
hémostat, etc. et dilater l'ouverture des voies respiratoires. Un tube endotrachéal ou de trachéostomie peut être placé. Une fois
le patient est stabilisé, la cricothyrotomie est révisée en trachéostomie formelle dans la salle d'opération pour éviter
• L'hémorragie ou l'hypovolémie rend la CONSULTATION CHIRURGICALE ESSENTIELLE
• Soyez vigilant face au choc causé par une perte de sang graduelle ou interne
• Directives physiologiques
Volume sanguin normal = 80 ml/kg
Hypotension : perte de 24 % du volume sanguin
La pression artérielle et les fréquences cardiaques sont liées à l'âge

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• Administer de l'oxygène à TOUS les enfants blessés

• Hyperventiler pour une blessure au SNC
• Considérez un tube NG pour soulager la distension gastrique
• Maintenir un débit urinaire adéquat
Nourrisson……………………………………… 2ml/kg/heure
Enfant………………………………………..1-1.5 ml/kg/h
Adolescent……………………………….0,5-1ml/kg/h

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Un examen neurologique approfondi est extrêmement important ainsi qu'un renvoi à un
L'ORL/Oto-rhino-laryngologiste, une blessure intracrânienne significative se produit plus fréquemment avec une blessure au frontal
sinus (12-17 % du temps) que avec une blessure à la mandibule ou au visage moyen en raison de la proximité de la
sinus frontal au cerveau et les grandes forces nécessaires pour provoquer une fracture du sinus frontal. Neurologique
une consultation doit être obtenue rapidement si des études neurologiques anormales ou des changements au CT cérébral sont présents

observé.