Chapitre

34
Apport de l'IRM en pratique
clinique dans la prise en
charge du cancer du rectum
F. Pigneur, M. Djabbari, F. Brunetti, F. Legou, N. de Angelis, L. Baranes, C. Charpy,
L. Colson Durand, A. Luciani

PLAN DU CHAPITRE
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 Évaluation de la réponse après traitement
Bilan initial d'extension tumorale néoadjuvant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580
et ganglionnaire locorégionale. . . . . . . . . . . . . 569 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586

Introduction Bilan initial d'extension tumorale

L'adénocarcinome du rectum est une pathologie fréquente. et ganglionnaire locorégionale
L'incidence annuelle est estimée en France autour de 15 000 Ce bilan d'extension doit répondre à la principale question :
nouveaux patients, ce qui représente près d'un tiers des can- peut-on proposer au patient une résection R0 (tableau 34.1)
cers colorectaux. sans traitement néoadjuvant tout en conservant la fonction
L'objectif du traitement du cancer du rectum est la gué- sphinctérienne ?
rison sans récidive locorégionale tout en conservant, si pos- Il doit donc préciser les rapports entre la tumeur et cer-
sible, la fonction sphinctérienne. taines structures avoisinantes non intégrées à la classification
Un bilan d'extension locale précis en imagerie est TNM (tableau 34.2), à savoir l'extension en hauteur (avec
nécessaire à la planification du traitement optimal et mesure de la marge de sécurité longitudinale et évaluation des
personnalisé du cancer du rectum qui sera validé au sein rapports à l'appareil sphinctérien), l'extension en profondeur
d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). (avec mesure de l'envahissement tumoral en profondeur du
Cette prise en charge permet de diminuer fortement le mésorectum et des marges de résection circonférentielles),
taux de récidive locale par la mise en place de thérapeu- l'extension circonférentielle et l'extension vasculaire.
tiques néoadjuvantes (radiothérapie et chimiothérapie)
et d'une nouvelle technique opératoire (exérèse totale du
mésorectum) [1–3]. Tumeur
L'objectif de ce chapitre est de comprendre les questions
Extension en hauteur
posées aux radiologues à partir de notions anatomiques,
chirurgicales, oncologiques et anatomopathologiques afin Marge de sécurité longitudinale
d'adapter l'instrumentation en imagerie par résonance Mesurer la marge de sécurité longitudinale est la première
magnétique (IRM). étape de tout bilan d'extension d'un cancer du rectum.
Dans un premier temps, notre propos visera à actualiser Cliniquement, elle correspond à la distance séparant la
l'apport de l'IRM dans le bilan initial locorégional du can- marge anale du pôle inférieur de la tumeur. Si le pôle infé-
cer du rectum. Nous nous attacherons ensuite à évaluer la rieur de la tumeur est situé à moins de 5 cm de la marge
place de l'imagerie dans l'évaluation du traitement néoadju- anale, la lésion est considérée comme localisée au bas rec-
vant, à exposer les développements en cours et les questions tum, entre 5 et 10 cm au moyen rectum et au-dessus de
en suspens. 10 cm au haut rectum.

IRM en pratique clinique - Imagerie neuroradiologique, musculosquelettique, abdominopelvienne, oncologique et hématologique, corps entier, et cardiovasculaire
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570   Partie 4. Imagerie de l'abdomen

En imagerie, le meilleur plan pour étudier cette marge de En effet, un cancer du haut rectum est le plus souvent
sécurité longitudinale est le plan sagittal. La visualisation de traité comme un cancer colique, à savoir classiquement
la marge anale étant difficile en IRM sur ce plan de coupe, on une résection première du rectum et de son méso avec au
utilise en pratique clinique pour repère plutôt le complexe moins 5 cm de marge de sécurité sous le pôle inférieur de la
de l'anneau puborectal correspondant à l'orifice supérieur du tumeur du fait de la présence d'îlots tumoraux, situés dans
canal anal. Le canal anal mesurant autour de 3 cm, le bas rec- le méso à distance de la tumeur, dans 20 % des cas [4, 5].
tum est situé entre 0 et 2 cm du bord supérieur du sphincter, Toutefois, une radio-chimiothérapie (RCT) préopératoire
le moyen rectum entre 2 et 7 cm, et le haut rectum à plus de peut se discuter en cas de tumeur localement avancée à
7 cm. Cette mesure permet donc de définir « trois rectums » : risque de résection R2 voir R1 (tableaux 34.1 et 34.3) [6,
le haut, le moyen et le bas rectum qui présentent des problé- 7]. En pratique clinique, les tumeurs du haut rectum sont
matiques et donc des prises en charge différentes (fig. 34.1). donc explorées par IRM au même titre que les tumeurs des
moyen et bas rectum.
Tableau 34.1 Marges de résection Les cancers du moyen et du bas rectum nécessitent une
circonférentielle oncologique [14]. exérèse totale du mésorectum (ETM) de type extrafascial
excepté les tumeurs superficielles qui peuvent bénéficier
RO = Absence de résidu tumoral (marge de sécurité > 1 mm) sous conditions d'une exérèse locale. Le plan de clivage
R1 = Présence d'un résidu tumoral microscopique (marge chirurgical de l'ETM est situé juste en dehors de la face
de sécurité ≤ 1 mm)
R2 = Présence d'un résidu tumoral macroscopique (atteinte
externe du fascia recti qui représente la limite externe du
macroscopique des fascias) mésorectum (fig. 34.2). Cette exérèse est dite « no touch ».
L'objectif est de ne visualiser à aucun moment le rectum,
le mésorectum devant rester intact (fig. 34.3a) [8]. Cette
Tableau 34.2 Classification TNM simplifiée technique chirurgicale décrite par Heald en 1982 [9] per-
de l'Union internationale contre le cancer met une exérèse carcinologique avec un bon résultat fonc-
actuellement en vigueur (TNM, 7e édition 2009). tionnel et un risque de récidive locale diminué [10, 11] à
8,2 % à 2 ans [3]. L'association d'un traitement néoadjuvant
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
à l'ETM diminue [2] encore ce risque à 2,4 % à 2 ans [3].
T1 Tumeur envahissant la sous-muqueuse Actuellement, les principales indications du traitement
T2 Tumeur envahissant la musculeuse néoadjuvant, en dehors de la dissémination ganglionnaire,
T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-rectaux sont les tumeurs classées T3 et T4 ainsi que les tumeurs
non péritonisés antérieures du bas rectum classées T2 (tableau 34.4). Le
T4 Tumeur envahissant directement les autres organes ou pronostic étant lié à la qualité de l'exérèse, l'évaluation des
structures et/ou perforant le péritoine viscéral
- T4a Tumeur perforant le péritoine viscéral
rapports entre la tumeur et le fascia recti est un des élé-
- T4b Tumeur envahissant directement les autres organes ou ments clés du bilan d'extension locorégional.
structures
N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale
N1 Métastases dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux
N2 Métastases dans ≥ 4 ganglions lymphatiques régionaux Tableau 34.3 Impératifs
de la résection R0 [4, 5, 15, 16].
MO Pas de métastase
M1 Présence de métastase(s) à distance − Résection du mésorectum ≥ 5 cm par rapport au pôle inférieur
− M1a Métastase localisée à un organe (foie, poumon, ovaire, de la tumeur
ganglion(s) lymphatique(s) autre que régional) − Marge de sécurité longitudinale > 1 cm
− M1b Métastases dans plusieurs organes ou dans le péritoine − Marge de résection circonférentielle > 1 mm

Côlon sigmoïde

Haut rectum
7−12 cm du bord
Moyen rectum supérieur du sphincter
2−7 cm du bord
supérieur du sphincter
Bas rectum
0−2 cm du bord
supérieur du sphincter

Canal anal
(3 cm)
a b
Fig. 34.1 Illustration des « trois rectums » (a) et coupe sagittale T2 (b) avec mesure de la marge de sécurité longitudinale par rapport
au bord supérieur du sphincter.
Chapitre 34. Apport de l'IRM en pratique clinique dans la prise en charge du cancer du rectum    571

Rectum
5 4

2 Mésorectum 1
5

a b
Fig. 34.2 Radioanatomie du mésorectum. Schéma illustrant les rapports du mésorectum (a) et coupe axiale correspondante en pondération T2 (b).
1. Fascia recti. 2. Fascia pelvi. 3. Aponévrose de Denonvilliers. 4. Artère rectale moyenne. 5. Fascia présacré. Le mésorectum est un espace cellulograis-
seux situé entre la musculeuse et le feuillet viscéral du fascia pelvien (fascia recti) contenant de la graisse, des vaisseaux, des nerfs et des ganglions. La
distance séparant la tumeur du fascia recti est considérée comme une marge de résection circonférentielle (appelée aussi marge de sécurité latérale ou
clairance latérale) puisque le plan de dissection d'une exérèse totale du mésorectum (ligne pointillée rouge en a) correspond à l'espace de glissement
virtuel avasculaire situé entre le fascia recti et le fascia pelvi (feuillet pariétal du fascia pelvien). Le fascia recti est représenté en IRM en pondération
T2 sous la forme d'une fine bande en hyposignal qui circonscrit le mésorectum. On ne peut pas différencier en imagerie le fascia recti du fascia pelvi.

Pédicule mésentérique
Péritoine
inférieur Mésorectum

Rectum
Rectum péritonisé
Fasci recti péritonisé Réflexion
péritonéale Rectum
Non
péritonisé
Tumeur Rectum
non
péritonisé

Réflexion
a du péritoine b

Péritoine

Haut
rectum

Mésorectum

Péritoine

Moyen Rectum
rectum
péritonisé

Mésorectum Non
péritonisé

Bas
rectum

c
Fig. 34.3 (a–c) Pièce d'exérèse d'une exérèse totale du mésorectum (ETM). Le rectum mesure 15 cm de long. Il commence à hauteur de S3. Le
tiers supérieur du rectum est recouvert par le péritoine viscéral (partie péritonisée dont l'aspect macroscopique « brillant » correspond à la séreuse).
Les deux tiers inférieurs du rectum sont non péritonisés (partie sous-péritonéale dont l'aspect macroscopique « mat » correspond au fascia recti).
On remarque donc que le bas rectum est strictement sous-péritonéal ; le moyen rectum essentiellement sous-péritonéal excepté sa face antérieure
et supérieure qui peut être située au-dessus de la ligne de réflexion péritonéale ; et le haut rectum péritonisé sur ses faces antérieures et latérales.
572   Partie 4. Imagerie de l'abdomen

Rapports avec l'appareil sphinctérien Message clé du compte-rendu

Pour le cancer du bas rectum, le bilan d'extension doit pré- ■
Mesurer sur le plan sagittal T2 la marge de sécurité
ciser les rapports entre la tumeur et l'appareil sphinctérien longitudinale.
afin d'évaluer la faisabilité d'une résection oncologique tout ■
Préciser les rapports de la tumeur avec la ligne de réflexion du
en conservant la fonction sphinctérienne [11]. En effet, la péritoine ainsi que sa position par rapport aux pièces sacrées.
préservation du sphincter anal peut être proposée dès que ■
Pour les tumeurs du bas rectum, préciser les rapports entre
l'on peut obtenir, sur une pièce fraîche d'ETM, une marge la tumeur, l'appareil sphinctérien (sphincter interne, espace
intersphinctérien, sphincter externe) et les releveurs. En cas
longitudinale de sécurité saine d'au moins 1 cm (voir de marge longitudinale limite, évaluer la faisabilité d'une exé-
tableau 34.1) sous le pôle inférieur de la tumeur (fig. 34.4). rèse intersphinctérienne qui nécessite l'absence d'extension
Cette marge peut être obtenue pour les tumeurs du très tumorale à l'espace intersphinctérien et aux releveurs.
bas rectum après RCT néoadjuvante associée éventuelle-
ment à une résection dite intersphinctérienne (fig. 34.4). Ce bilan d'extension en hauteur doit aussi préciser
Inversement, une amputation abdominopelvienne est indi- (notamment pour la planification de la radiothérapie) les
quée quand cette marge distale de 1 cm ne peut pas être obte- rapports de la tumeur aux pièces sacrées ainsi qu'à la ligne
nue ainsi qu'aux tumeurs envahissant les releveurs, l'espace de réflexion péritonéale (fig. 34.3b).
intersphinctérien et le sphincter externe. L'évaluation des
rapports entre la tumeur et l'appareil sphinctérien est donc Extension en profondeur au sein de la paroi
un des éléments clés du bilan d'extension locorégionale du rectale et du mésorectum
cancer du bas rectum améliorant sa prise en charge [11–13].
Selon les dernières recommandations, le degré d'extension
Tableau 34.4 Indications actuelles du traitement tumorale en profondeur au sein de la paroi du rectum modi-
néoadjuvant [7]. fie la prise en charge thérapeutique [7].
Une tumeur classée T1 ou T2 (tableau 34.2) ne s'étendant
− Pour les tumeurs du moyen et du bas rectum : recommandé donc pas au-delà de la musculaire peut bénéficier d'une exé-
pour les N +, T4, T3c-d et discuté pour les T3a-b (voir rèse chirurgicale première excepté les tumeurs antérieures du
tableau 34.5)
− Pour les tumeurs du haut rectum : recommandé pour
bas rectum classées T2 pour lesquelles une RCT néoadjuvante
les T4 et discuté pour les T3 avec marge de résection est recommandée. L'IRM est moins performante que l'échoen-
circonférentielle ≤ 1 mm doscopie pour différencier une tumeur T1 d'une tumeur T2.
− Pour les tumeurs du bas rectum : recommandé pour les T2 L'indication d'une exérèse locale chirurgicale par voie transanale
antérieurs sera fondée sur les données de l'échoendoscopie en cas de T1 sm1
voir sm2, N0 < 3 cm [7]. En effet, l'utilisation de sondes de hautes
fréquences permet de distinguer les tumeurs intramuqueuses
(m) des cancers envahissant la sous-muqueuse (sm) et, parmi
4 ­celles-ci, d'établir une subdivision en trois degrés (sm1, 2, 3)
5
3 selon la profondeur de l'atteinte [7, 17, 18]. En cas de tumeur
2
1
superficielle, l'IRM n'apporte pas d'information supplémentaire
hormis de s'assurer de l'absence d'extension ganglionnaire.
RCT
Une tumeur classée T3, s'étendant au-delà de la muscu-
A
B
C
laire dans le mésorectum (tableau 34.2), bénéficie le plus
souvent d'un traitement néoadjuvant de type radiothérapie
1 cm exclusive ou RCT dont les modalités varient selon les équipes.
1 cm
Ce groupe de patients est hétérogène avec des tumeurs pré-
sentant des pronostics différents (fig. 34.5) [3]. Afin d'opti-
miser et d'adapter l'intensité du traitement à l'agressivité de la
Résection
ETM
ETM
ou tumeur, la simple notion d'extension au mésorectum (T3) ne
intersphinctérienne
surveillance ? suffit donc plus lors du bilan d'extension locale. Il faut en plus
Fig. 34.4 Intérêt du traitement néoadjuvant dans la prise en charge mesurer l'extension de la tumeur au sein du mésorectum par
d'une lésion néoplasique du bas rectum. A. La radio-chimiothérapie
(RCT) a permis de libérer l'espace intersphinctérien mais pas d'augmenter Péritoine
la marge de sécurité longitudinale. La résection intersphinctérienne permet
en cas de tumeur persistante du très bas rectum une marge oncologique
de sécurité longitudinale supérieure à 1 cm. Elle consiste en une résection
partielle ou subtotale du sphincter interne. Le plan de clivage correspond à Rectum
l'espace intersphinctérien situé entre le sphincter interne et externe. B. La
RCT a permis de libérer l'espace intersphinctérien et d'augmenter la marge T3
T3
de sécurité longitudinale favorisant la réalisation d'une exérèse totale du
mésorectum (ETM). C. La RCT a permis une restitution ad integrum per-
mettant de proposer une ETM avec des marges oncologiques. Certaines Mésorectum
équipes proposent en cas de réponse complète clinique, endoscopique et
Fascia recti
IRM une désescalade thérapeutique : résection transanale ou surveillance.
1. Sphincter interne. 2. Sphincter externe. 3. Espace intersphinctérien. Fig. 34.5 Illustration d'un « petit T3 » et d'un « gros T 3 » mon-
4. Muscle élévateur de l'anus. 5. Faisceau puborectal. trant les limites de la classification TNM.
Chapitre 34. Apport de l'IRM en pratique clinique dans la prise en charge du cancer du rectum    573

rapport à la paroi rectale (= envahissement en profondeur du Message clé du compte-rendu

mésorectum), mais aussi la distance la plus courte séparant la En cas de tumeur T3, mesurer sur un plan axial T2 perpendicu-
tumeur du fascia recti (= marge de résection circonférentielle laire à la lumière du rectum l'extension tumorale en profondeur
[circumferential resection margin [CRM] = marge de sécu- maximale du mésorectum (classification TNM modifiée) et la
rité latéral = clairance latérale) (fig. 34.8). Ces deux mesures marge de résection circonférentielle (CRM) qui sont d'impor-
complémentaires (fig. 34.9) sont d'importants facteurs pro- tants facteurs pronostiques.
nostiques de survie et de récidive locale :
■ si l'extension tumorale en profondeur est > 5 mm, le taux
de survie à 5 ans est de 54 % contre 85 % si l'extension
est < 5 mm alors que ces deux tumeurs sont toutes les Péritoine

deux classées T3 [19] ;

■ si la CRM est < 1 mm, le risque de récidive locale est de T1
33 % mais chute à 5 à 6 % si la marge est > 1 mm [20]. T2
Au final, ces mesures identifient un sous-groupe de
patients présentant un bon pronostic si la CRM est > 1 mm T3d = extension
> 15 mm
Rectum T3a = extension
< 1 mm

[15] et si l'extension tumorale en profondeur au sein du

mésorectum reste < 5 mm [3, 21, 22], permettant donc T3b = extension
entre 1 et 5 mm

d'envisager une exérèse optimale du mésorectum. Certaines T3c = extension

équipes proposent pour ces patients une désescalade théra-
entre 5 et 15 mm

peutique avec réalisation d'une chirurgie première (ETM) Mésorectum

sans traitement néoadjuvant. L'objectif est de limiter les
complications notamment fonctionnelles liées à la RCT en Fascia recti
raison du faible bénéfice attendu [16, 23]. Une classification
Fig. 34.6 Classification TNM modifiée [24] intégrant pour les T3
TNM modifiée intégrant l'extension en profondeur a été la mesure de l'extension en profondeur du mésorectum.
proposée (tableau 34.5 et fig. 34.6 à 34.10) [24].
Noter que la notion de CRM ne s'applique pas aux
tumeurs hautes antérieures et antérolatérales situées au- Péritoine
dessus de la réflexion péritonéale. En effet, il faudra préciser
pour ces tumeurs l'extension non pas au fascia recti mais
au péritoine classant les lésions T4a (voir tableau 34.2 et T1
T4a
fig. 34.8, 34.11 et 34.12). T2

Rectum T3a/b = extension en

profondeur
< 5 mm

Tableau 34.5 Classification TNM modifiée [24]

intégrant pour les T3 la mesure de l'extension T4b
T3c/d = extension
tumorale en profondeur du mésorectum. en profondeur
> 5 mm

− T1 : Tumeur envahissant la sous-muqueuse

Organes Mésorectum
− T2 : Tumeur envahissant la musculeuse sans la dépasser adjacents
− T3 : Tumeur envahissant le mésorectum T3a : < 1 mm, T3b : Fascia recti
1–5 mm, T3c : 5–15 mm, T3d : > 15 mm
− T4 : Tumeur envahissant T4a : la réflexion péritonéale, T4b : les Fig. 34.7 Illustration du TNM. Noter que les tumeurs classées T3a ou
organes de voisinage b présentent un meilleur pronostic que les tumeurs T3c ou d.

Rectum

T3

T3
Extension en
profondeur
Marge de résection
circonférentielle

Mésorectum

a b
Fascia recti

Fig. 34.8 L'extension tumorale en profondeur du mésorectum et la marge de résection circonférentielle (CRM) sont des mesures
reproductibles [25–27] exprimées en millimètres. Elles sont évaluées sur la séquence en pondération 2D TSE T2 (b) par un plan de coupes
perpendiculaires à la lumière du rectum.
574   Partie 4. Imagerie de l'abdomen

T3 Extension en profondeur
identique mais CRM différente,
donc pronostic différent
Rectum

T3

T3

Extension en profondeur
Marge de résection circonférentielle

Fascia recti

Fig. 34.9 Illustration montrant la complémentarité des mesures

lorsque la CRM est > 1 mm mais que l'envahissement tumoral en Fig. 34.11 Illustration du fascia recti (ligne pointillée blanche) et
profondeur du mésorectum est considéré comme élevé > 5 mm. de la réflexion du péritoine (ligne pointillée verte) sur la face
antérieure du haut rectum.

Extension circonférentielle
Il est nécessaire de préciser l'extension circonférentielle pour
d'une part poser l'indication d'un traitement néoadjuvant et
d'autre part modifier la technique chirurgicale d'ETM.
En effet, l'épaisseur du mésorectum est variable ; celui-
ci est le plus souvent moins épais en antérieur et s'amincit
progressivement en hauteur de haut en bas (fig. 34.13)
pour disparaître à la jonction anorectale, avec pour
conséquence : a b
■ pour les tumeurs antérieures du bas rectum classées T2,
recommandation d'une RCT néoadjuvante du fait de la Fig. 34.12 Tumeur du haut rectum envahissant la réflexion du
péritoine classée T4a.
difficulté d'évaluer à ce niveau l'extension tumorale en
profondeur au sein du mésorectum (fig. 34.13) et donc de
différencier un T2 d'un T3a ou b avec faible CRM [7] ; Message clé du compte-rendu
■ chez l'homme, pour les tumeurs antérieures situées sous
la réflexion du péritoine, une modification du plan de Préciser l'extension circonférentielle de la tumeur rectale :
antérieure, latérale, postérieure ou circonférentielle. Une lésion
dissection afin de respecter les marges de sécurité onco-
antérieure posera l'indication d'une RCT néoadjuvante en cas
logiques. La dissection se fera entre la face antérieure du de tumeur du bas rectum classée T2 et modifiera chez l'homme
fascia rectoprostatique (= aponévrose de Denonvilliers) la technique chirurgicale.
en arrière et les vésicules séminales puis la prostate en
avant (fig. 34.14). En IRM, l'aponévrose de Denonvilliers
se présente sous la forme d'un épaississement médian Extension vasculaire
et antérieur du fascia recti. Chez la femme, la technique L'invasion vasculaire extramurale (extramural vascular invasion
d'ETM n'est pas modifiée, l'aponévrose de Denonvilliers [EMVI]) est définie par la présence de cellules néoplasiques
correspondant à la cloison rectovaginale. au sein d'une structure vasculaire située au-delà de la muscu-

a b
Fig. 34.10 Il peut être difficile de différencier une tumeur classée T2 (a) d'une tumeur classée T3a ou b en cas d'irrégularité de l'inter-
face musculeuse-mésorectum. La figure b montre une tumeur classée pT2 avec réaction fibreuse (desmoplastique) de contact. Un franc hypo-
signal T2 de l'infiltration du mésorectum ainsi que de fines spicules sont plutôt en faveur d'une résection desmoplastique. Un signal intermédiaire,
avec des bandes plus épaisses voire nodulaires orienterait plutôt vers une origine tumorale [27, 28]. En pratique, se rappeler du faible impact clinique
de distinguer un T2 d'un T3a voir T3b [29] puisque certaines équipes proposent, pour ces stades différents, la même prise en charge thérapeutique.
Chapitre 34. Apport de l'IRM en pratique clinique dans la prise en charge du cancer du rectum    575

Haut
rectum

Bas
rectum

Gradient en hauteur
a de l’épaisseur du mésorectum

Ant.
Péritoine

Haut
rectum

Mésorectum

Gradient postérieur-antérieur
Post.
b de l’épaisseur du mésorectum

Haut
rectum Fig. 34.13 (a–c) Illustration mon-
trant la modification d'épaisseur
du mésorectum en hauteur et en
antéropostérieur. Le mésorectum
Haut
est essentiellement développé en
Haut rectum arrière et latéralement jusqu'à 2 à
rectum 3 cm de la jonction anorectale. Ainsi,
en cas de tumeur du bas rectum, la
« barrière naturelle » que représente
Moyen
rectum le mésorectum devient un espace
Moyen virtuel notamment en antérieur, ren-
rectum Bas
rectum dant difficile la mesure de l'extension
Bas en profondeur de la tumeur et de la
rectum Bas CRM. Cela explique qu'à extension
tumorale en profondeur équivalente
rectum
une tumeur du bas rectum est plus
à risque de récurrences locales et
associée à une moins bonne survie
c [30–34].
576   Partie 4. Imagerie de l'abdomen

leuse (fig. 34.15). Une tumeur classée T1 ou T2 n'a donc pas de La classification TNM différencie les ganglions régionaux
risque d'EMVI. Elle survient uniquement en cas de tumeur au des ganglions non régionaux. Les ganglions régionaux sont
moins classée T3. Sa présence est un facteur de mauvais pro- décrits dans le stade N alors que les ganglions non régionaux
nostic indépendant de récurrence locale et à distance avec une sont classés par le stade M (voir tableau 34.2). Ce terme
spécificité proche de 95 % et une valeur pronostique positive régional diffère en fonction des cancers pelviens. Ainsi, la
de 89 % [35–37]. En imagerie, elle correspond à des vaisseaux connaissance des ganglions régionaux et non régionaux
élargis aux contours irréguliers, siège d'une éventuelle anomalie pour chaque cancer est essentielle pour leur stadification
de signal identique à la tumeur (fig. 34.16) [29]. [38]. La 7e et dernière édition TNM de 2009 définit les gan-
glions régionaux du rectum comme :
■ les ganglions du mésorectum (situés dans la graisse du
Message clé du compte rendu mésorectum) ;
Préciser la présence d'une extension vasculaire (EMVI), facteur ■ les ganglions iliaques internes (hypogastriques)
de mauvais pronostic local et à distance. (fig. 34.18 et 34.19) ;

Ganglion
Le drainage lymphatique se fait essentiellement dans le
mésorectum puis vers l'artère mésentérique inférieure via
l'artère rectale supérieure, et accessoirement vers les gan-
glions iliaques internes ou externes et les ganglions ingui-
naux (fig. 34.17).

Aponévrose de Denonvilliers

Fig. 34.16 Extension vasculaire avec anomalie de signal au sein

du vaisseau identique à la tumeur.

Modification
du plan de dissection
Rectum
5 4

2 Mésorectum 1

Fig. 34.14 Modification chez l'homme de la technique chirurgi-

cale en cas de tumeur antérieure avec dissection en avant du
fascia de Denonvilliers.
Fig. 34.17 Voies de drainage lymphatique du rectum. 1. Mésenté-
rique inférieure. 2. Iliaque interne et externe. 3. Présacrée et promon-
toire. 4. Inguinale (essentiellement pour les tumeurs du bas rectum).

CRM de l’EMVI 1

Rectum

CRM de la tumeur

4
CRM des N+
Fascia recti
Fig. 34.18 Résection première du pédicule mésentérique infé-
Fig. 34.15 Illustration d'une invasion extramurale. rieur lors d'une ETM.
Chapitre 34. Apport de l'IRM en pratique clinique dans la prise en charge du cancer du rectum    577

la prise en charge thérapeutique. En effet, même s'ils

sont situés en dehors du champ d'irradiation, le premier
temps opératoire d'une ETM est la ligature des vaisseaux
mésentériques avec curage ganglionnaire mésentérique
inférieur préaortique (fig. 34.20). Inversement, le curage
latéral systématique n'est pas actuellement recommandé
en pratique clinique du fait de l'absence de données
significatives dans la littérature [41]. Il faudra donc, lors
du bilan d'extension locorégionale, préciser la présence
d'adénopathies suspectes en dehors du mésorectum,
celles-ci pouvant alors être, en fonction de leurs topogra-
phies, réséquées et leurs sièges repérés par des clips pour
une éventuelle radiothérapie adjuvante.
Le staging ganglionnaire impacte donc la prise en charge
Fig. 34.19 Adénopathie hypogastrique. Même si cette adénopa- initiale du patient avec réalisation d'un traitement néoadju-
thie de 17 mm est située en dehors du mésorectum, elle est consi- vant en cas d'invasion tumorale ganglionnaire [39]. Pourtant,
dérée encore comme régionale. Sa présence est un facteur péjoratif cette évaluation ganglionnaire reste encore aujourd'hui un
en termes de survie. Il semble toutefois que la RCT néoadjuvante per- challenge diagnostique du fait d'une performance limitée du
mette d'améliorer le pronostic [39]. Il est donc important de la signaler critère de taille liée au fait que 30 à 50 % des métastases gan-
dans son compte-rendu car elle peut bénéficier en radiothérapie d'une
glionnaires dans le cancer du rectum sont présentes dans des
surimpression.
ganglions inférieurs à 5 mm [42–44]. La taille reste pourtant
le critère principal pour le diagnostic de malignité [45] dans
■ les ganglions sacrés latéraux (situés en avant des deux les dernières recommandations formulées par le groupe d'ex-
premiers trous sacrés), présacrés et du promontoire perts de la Société européenne de radiologie abdominale et
(Gerota) ; gastro-intestinale (European Society for Gastrointestinal and
■ les ganglions mésentériques inférieurs. Abdominal Radiology [ESGAR]). Le cut-off est encore dis-
Tous les autres ganglions, notamment les ganglions cuté (entre 1 et 6 mm), à adapter en fonction de la sensibilité
inguinaux, iliaques externes et obturateurs, sont considé- et/ou spécificité voulue. Les deux extrêmes ont été proposés :
rés comme des métastases à distance et donc de mauvais certains préconisent que tous les ganglions du mésorectum
pronostic. doivent être positivés quelle que soit leur taille [46], d'autres
Ce bilan exhaustif des ganglions régionaux et non régio- proposent de relever uniquement les ganglions > 10 mm de
naux lors du bilan d'extension locorégionale initial permet grand axe [47]. Cinq millimètres de grand axe est la taille
d'optimiser : la plus fréquemment utilisée pour différencier un ganglion
■ la radiothérapie : lors de la planification du traitement, bénin d'un ganglion malin avec une sensibilité de 68 % et
il est exceptionnel d'inclure dans les volumes traités les une spécificité de 78 % [42, 48].
ganglions iliaques externes ou inguinaux, sauf si ces gan- Pour caractériser un ganglion, on s'aidera d'autres cri-
glions sont manifestement envahis [39] ; tères morphologiques hautement spécifiques mais peu sen-
■ la chirurgie : plus les ganglions mésentériques inférieurs sibles, à savoir son caractère hétérogène et/ou ses contours
sont haut situés, à proximité de l'origine du pédicule vas- irréguliers ou indistincts [42, 49] (fig. 34.21).
culaire mésentérique inférieur, plus ils sont de mauvais Noter que les ganglions du mésorectum sont, par défini-
pronostic en termes de dissémination métastatique et de tion, réséqués lors de l'ETM comme les ganglions mésenté-
survie [40]. Toutefois, cela ne modifie pas pour l'instant riques inférieurs. Il est donc intéressant de préciser la CRM

Fig. 34.20 Adénopathie du promontoire ayant bénéficié, comme la tumeur du moyen rectum, d'une surimpression.
578   Partie 4. Imagerie de l'abdomen

Fig. 34.21 Adénopathie du mésorectum. Une formation ganglion-

Fig. 34.23 Le cas (a) illustre, à hauteur du bas rectum, sur le bilan
naire est considérée comme suspecte si son signal est hétérogène et/ou
initial, l'effet d'une importante opacification rectale basse sur
ses contours sont spiculés et mal limités et/ou sa taille est > 5 mm. Il
l'épaisseur du mésorectum, celui-ci devenant virtuel. Noter sur le
faudra, comme pour la tumeur, mesurer la plus courte distance entre
bilan de réévaluation (b) la modification d'épaisseur du mésorectum en
l'adénopathie et le fascia recti (= CRM ganglionnaire).
l'absence d'opacification basse.

Avec quelle instrumentation en IRM ?

Champ magnétique et antennes
■ Malgré l'apport des IRM à hauts champs dans l'explora-
tion du pelvis [53] permettant, du fait de l'augmentation
du rapport signal sur bruit [52], une meilleure délimita-
tion de la tumeur au sein de la paroi rectale, l'utilisation
d'une IRM 3 T n'a pas démontré de supériorité diagnos-
tique par rapport à une IRM 1,5 T [54, 55].
a b ■ On utilise les antennes de surface en réseau phasé, les
antennes endorectales n'étant pas nécessaires.
Fig. 34.22 (a, b) Intérêt de la diffusion dans la détection des Pour les tumeurs du moyen rectum, on placera le bord infé-
ganglions. rieur de l'antenne juste sous le pubis, alors que celle-ci est
placée 10 cm sous la symphyse pubienne pour l'exploration
des tumeurs du bas rectum [29].
entre le ganglion et le fascia recti afin de s'assurer d'une
résection R0. Pour cela, le ganglion doit être situé comme Quelle préparation spécifique prévoir ?
pour la tumeur à plus de 1 mm du fascia recti.
■ L'opacification du rectum par voie basse est débattue.
L'imagerie fonctionnelle de diffusion peut-elle améliorer
Seuls 23 % d'un groupe d'expert de l'ESGAR réalisaient
les performances diagnostiques de l'imagerie morpholo-
une opacification basse [45]. Elle n'est donc pas recom-
gique ? Elle semble pour le moment uniquement augmenter
mandée mais est considérée par certains auteurs utile
la détection des ganglions par rapport aux séquences T2 [50]
principalement lors de l'exploration des tumeurs pédi-
(fig. 34.22). De même, la mesure du coefficient apparent de
culées, des petites tumeurs < 2 cm et lors de la réévalua-
diffusion (apparent diffusion coefficient [ADC]) ne permet
tion après RCT. Elle doit, lorsqu'elle est réalisée, rester
pas de différencier les adénopathies des ganglions bénins du
modérée, inférieure à 100 ml [52], car cela risque sinon
fait d'un important chevauchement des valeurs d'ADC [51,
de minorer l'évaluation de la CRM [56] (fig. 34.23). Elle
52]. Actuellement, elle ne permet ni d'augmenter la spécifi-
risque aussi, lors de la planification thérapeutique en
cité des critères morphologiques, ni de favoriser la détection
radiothérapie, de modifier les rapports anatomiques,
des micrométastases.
faussant ainsi la fusion des acquisitions de l'IRM avec
celle du scanner dosimétrique, réalisé lui sans disten-
sion rectale. Enfin, la distension rectale pourrait favo-
Message clé du compte-rendu riser les artéfacts de mouvements liés à la contraction
■
En pratique clinique, les critères morphologiques (analyse du sphinctérienne [52].
signal, des contours et de la taille) restent d'actualité pour le ■ L'utilisation d'un antispasmodique est rapportée par
diagnostic d'invasion tumorale ganglionnaire malgré leurs seulement 28 % des experts de l'ESGAR consultés, et
faibles performances diagnostiques. apparaît donc non indispensable. La topographie essen-
■
Donner le stade N de la classification TNM et préciser la tiellement sous-péritonéale du rectum et l'utilisation
CRM des ganglions du mésorectum classés N +. Une RCT
d'une bande de présaturation antérieure limitent les arté-
néoadjuvante est recommandée pour tout patient N +.
■
Préciser la topographie des ganglions régionaux (notamment facts de ­mouvement [52, 57].
hypogastriques) et non régionaux qui peuvent modifier la ■ Le lavement évacuateur du rectum n'est pas recommandé.
prise en charge thérapeutique (planification de la radiothéra- On demandera en pratique clinique l'exonération du rec-
pie et de la chirurgie). tum juste avant le début de l'examen en même temps que
Chapitre 34. Apport de l'IRM en pratique clinique dans la prise en charge du cancer du rectum    579

de vider la vessie. Cette étape peut permettre également

d'éliminer la présence d'air dans le rectum, source d'arté-
facts, notamment en imagerie de diffusion EPI.

Message clé sur la préparation du patient

Le lavement évacuateur, l'opacification du rectum et l'utilisa-
tion de spasmolytiques n'étaient pas recommandés en 2013
par le groupe d'experts de l'ESGAR [45] du fait de l'absence de
consensus.

Quelles séquences ?
Séquence T2 sans suppression du signal
de la graisse dans les trois plans de l'espace Fig. 34.24 Illustration d'une acquisition 2D T2 TSE. Lorsque la
tumeur est située dans une courbure, on est dans l'obligation de réa-
C'est la séquence indispensable [57–60] :
liser deux acquisitions afin d'être perpendiculaire à l'axe du rectum et
■ 2D écho de spin rapide (TSE) ; donc d'éviter une surestimation ou une sous-estimation de l'extension
■ sans saturation de la graisse permettant un bon contraste tumorale en profondeur et de la CRM.
entre le signal élevé du mésorectum lié à la graisse et le
signal intermédiaire de la tumeur ;
■ coupes fines avec une épaisseur de coupe ≤ 4 mm en
fonction du plan d'acquisition ;
■ avec un champ de vue adaptée en optimisant, sur chaque
machine, le rapport signal sur bruit pour trouver le bon
équilibre entre le FOV (field of view) et la matrice ;
■ dans les trois plans de l'espace :
– sagittale avec une épaisseur de coupe ≤ 4 mm. Elle
permet d'une part d'évaluer l'extension tumorale
en hauteur et d'autre part de positionner les coupes
axiales obliques T2 ;
– axiale oblique petit champs haute résolution avec une
épaisseur de coupe ≤ 3 mm, centrée sur la tumeur per-
pendiculairement à l'axe du rectum (voir fig. 34.18).
Elle permet l'évaluation des stades T et N, de l'exten-
sion tumorale en profondeur au sein du mésorectum,
de la CRM et de l'extension vasculaire ;
– coronale oblique petit champ haute résolution avec
une épaisseur de coupe ≤ 3 mm, centrée sur la tumeur
Fig. 34.25 Illustration d'une acquisition 3D T2. Cette acquisition
placée en fonction des équipes selon un plan soit
permet une étude multiplanaire sur console de travail.
parallèle à l'axe du rectum, soit strictement orthogo-
nale au pelvis, permettant pour certains une meilleure
analyse de l'appareil sphinctérien et des rapports de la
tumeur avec le sphincter interne, le plancher pelvien,
les parois de la cavité pelvienne et la réflexion périto-
néale [52, 57].
L'alternative à ces acquisitions axiale et coronale petits
champs hautes résolutions est une acquisition 3D T2 sans
saturation de la graisse (fig. 34.24 et 34.25) [61, 62] per-
mettant une étude multiplanaire et un rapport signal sur
bruit supérieur à l'acquisition 2D sans que l'on ait observé
de supériorité diagnostique d'une acquisition par rapport à
l'autre [61] (fig. 34.26). Fig. 34.26 Comparaison, sur une IRM 1,5 T, d'une acquisition
■ axiale stricte grand champs avec une épaisseur de 2D T2 TSE axiale oblique (a) et 3D T2 (b) avec reconstruction
coupe ≤ 5 mm de l'origine de l'artère mésentérique infé- centrée sur la tumeur perpendiculairement à l'axe du rectum.
rieure (L3) jusqu'à la symphyse pubienne pour explorer
les ganglions locorégionaux qui peuvent être situés en est par ailleurs utile aux radiothérapeutes lors de la pla-
dehors du champ d'exploration des acquisitions axiale nification du traitement pour fusionner l'IRM et la TDM
et coronale obliques petits champs [52]. Cette séquence dosimétrique et ainsi repérer la tumeur.
580   Partie 4. Imagerie de l'abdomen

Séquences de diffusion (b500-b1000s/mm2) [29] sphincter interne se rehausse intensément après injection de
Ces séquences sont actuellement recommandées essentielle- chélates de gadolinium, permettant une meilleure analyse
ment lors du bilan de réévaluation afin d'évaluer la réponse de l'extension tumorale à l'espace intersphinctérien et au
tumorale. Toutefois, comme pour tout examen cancérolo- sphincter externe, point clé du compte-rendu (fig. 34.27).
gique, il nous paraît utile de réaliser le même protocole lors
du bilan initial, incluant donc les séquences de diffusion ;
d'autant que plusieurs études ont montré l'intérêt d'évaluer Évaluation de la réponse après
l'évolution des paramètres quantitatifs extraits des séquences traitement néoadjuvant
de diffusion avant et après traitement [63–66].
Les séquences de diffusion sont par ailleurs utiles pour détec- La RCT préopératoire entraîne des modifications histopatholo-
ter les ganglions et occasionnellement la tumeur primitive [52, giques et donc de l'aspect en imagerie. Initialement, la tumeur
67], surtout en l'absence d'opacification basse. Enfin, la valeur présente un signal plus élevé que la musculeuse mais infé-
de l'ADC tumoral lors du bilan initial serait inversement corré- rieur à la sous-muqueuse, à l'exception des adénocarcinomes
lée à la réponse thérapeutique et à l'absence de récidive à 3 ans, mucineux qui présentent un franc hypersignal T2 supérieur à
permettant de prédire les futurs bon répondeurs [63, 68, 69]. celui de la graisse [71]. En post-thérapeutiques, la plupart des
tumeurs sont remplacées, en cas de bonne réponse, par du tissu
fibreux, ce qui entraîne une chute du signal lésionnel en pondé-
Séquences 3D et 2D T1 avec saturation spectrale ration T2 [72] qui devient inférieur au signal des muscles glu-
de la graisse et injection de chélates de gadolinium téaux [73]. À l'inverse, on pourra aussi observer après RCT une
Ces séquences ne sont actuellement pas indispensables transformation mucineuse en rapport avec une nécrose tumo-
car elles n'ont pas montré de supériorité par rapport aux rale [74, 75] se traduisant par une franche élévation du signal
séquences 2D T2 TSE pour évaluer l'extension en profon- sur les séquences pondérées en T2 [76, 77]. Cette réponse dite
deur de la tumeur [70]. Elles peuvent toutefois être très utiles colloïde se définit par la présence de flaques de mucus acellu-
lors de l'exploration d'une tumeur du bas rectum, permettant laires ou contenant des cellules carcinomateuses. Ce type de
une meilleure analyse de l'appareil sphinctérien. En effet le réponse peut s'observer avec une fréquence allant jusqu'à 30 %
après RCT [78]. La présence d'une réponse colloïde acellulaire
Message clé – sur le plan instrumental est considérée selon les études comme une réponse histolo-
gique complète associée à un bon pronostic ou une réponse de
Il existe :
pronostic intermédiaire entre celui des patients répondeurs et
■
une séquence indispensable : T2 2D TSE sans saturation de la
graisse dans les trois plans de l'espace ;
non répondeurs [75]. Cette réponse colloïde n'est donc pas un
■
une séquence recommandée essentiellement lors du bilan de facteur de mauvais pronostic [79], à la différence des adénocar-
réévaluation : diffusion ; cinomes mucineux de novo [80–82].
■
une séquence utile uniquement en cas d'exploration de l'ap- Au cours des dernières années, la RCT néoadjuvante est
pareil sphinctérien : T1 avec saturation de la graisse et injec- devenue le traitement standard du cancer rectal localement
tion de chélates de gadolinium. avancé. L'évaluation du stade pathologique (préfixe « p »)
pTN est un des facteurs pronostiques majeurs [83–85]. Le
préfixe « y » (yTN) indique qu'un traitement néoadjuvant
a été effectué. La tumeur résiduelle après traitement néo-
adjuvant (ypT) est déterminée à partir de la tumeur viable
résiduelle la plus profonde au sein de la paroi rectale ou du
mésorectum. Les ganglions lymphatiques (ypN) sont eux
classés comme positifs ou négatifs.
Au même titre que le stade pathologique ypTN, l'évalua-
tion de la réponse en imagerie après traitement néoadju-
vant est devenue un enjeu majeur, même si elle reste encore
a b c aujourd'hui un défi diagnostique [86, 87] avec risque de sur- ou
sous-estimation important. Elle doit permettre de proposer un
traitement individualisé à l'agressivité de la tumeur adaptant le
projet thérapeutique à la réponse du traitement néoadjuvant.
Le bilan de réévaluation réalisé le plus souvent 6 à 8 semaines
après la clôture de la RCT doit donc permettre d'évaluer, lors de
la RCP, l'efficacité du traitement néoadjuvant, à savoir :
■ pour l'oncologue et le radiothérapeute, quantifier la
réponse tumorale : le patient est-il un bon répondeur ?
d e f ■ pour le chirurgien, réévaluer les marges de résection
chirurgicales afin d'évaluer la faisabilité et de guider le
Fig. 34.27 (a–f) Intérêt de l'injection pour l'exploration des
tumeurs du bas rectum. Le rehaussement intense du sphincter
geste opératoire : le traitement néoadjuvant a-t-il permis
interne permet d'évaluer l'extension tumorale au sein de l'appareil d'envisager une résection R0 tout en conservant la fonc-
sphinctérien et donc une meilleure stadification avant la réalisation tion sphinctérienne ?
d'une résection intersphinctérienne (les lignes pointillées rouges cor- ■ la recherche, en complément des données cliniques et
respondent au plan de dissection). endoscopiques, de facteurs pronostiques permettant
Chapitre 34. Apport de l'IRM en pratique clinique dans la prise en charge du cancer du rectum    581

d'envisager une désescalade thérapeutique à type de

résection transanale ou de surveillance active.
Pour répondre à ces différentes questions, nous utilisons
des critères morphologiques (modification du signal de la
tumeur : chute ou élévation du signal en pondération T2 ;
analyse des CRM tumorale, ganglionnaire et de l'EMVI ;
évolution des stades ymrT et ymrN), volumétriques (évolu-
tion du volume tumoral) et fonctionnels (persistance ou non
d'un hypersignal en diffusion).
a b
Le patient est-il un bon répondeur ?
Fig. 34.29 Réponse colloïde. (a) Avant RCT. (b) Après RCT.
Critères morphologiques
Tumeur
Une classification IRM appelée mrTRG (tumor regression
grade) [88] dérivée de scores histologiques [89–91] a été
proposée pour améliorer et standardiser l'évaluation de la
réponse tumorale en IRM (tableau 34.6). Cette classification
s'appuie sur le rapport du signal en pondération T2 entre
le tissu tumoral résiduel (signal intermédiaire T2 supérieur
au signal des muscles glutéaux) et l'apparition de territoires
fibreux (hyposignal T2 inférieur au signal des muscles
glutéaux) (fig. 34.28) et/ou colloïde (franc hypersignal T2
Fig. 34.30 Deux masses résiduelles différentes classées mrTRG1
Tableau 34.6 Classification mrTRG [29] fondée sur l'imagerie de réévaluation. En histologie, la masse a (cas iden-
sur le degré de remplacement de la tumeur par un tique à la fig. 34.26) est stérilisée ; en revanche, la masse b correspond
tissu fibreux et/ou colloïde*. à un pT3. La classification mrTRG permet de différencier les bons des
mauvais répondeurs, mais elle est insuffisante pour identifier parmi les
mr TRG1 : Réponse Restitution ad integrum ou bons répondeurs les réponses complètes [101].
radiologique complète réponse fibreuse complète
mr TRG2 : Bonne réponse Réponse fibreuse ou colloïde
marquée > 75 %
mr TRG3 : Réponse modérée Réponse fibreuse ou colloïde supérieur au signal de la graisse) (fig. 34.29) résultant de la
marquée > tumeur résiduelle destruction tumorale. Le grade 1 représente une stérilisa-
mr TRG4 : Réponse discrète Réponse fibreuse ou tion tumorale, les grades 2, 3 et 4 une régression tumorale
colloïde < tumeur résiduelle partielle décroissante, et le grade 5 une absence de réponse
mr TRG5 : Pas de réponse Absence de changement au traitement (tableau 34.6). Cette classification permet de
différencier les bons répondeurs (mrTRG 1, 2 et 3) des mau-
* Cette analyse est réalisée sur l'ensemble de la tumeur.
Noter que cette classification ne permet pas au chirurgien de planifier son geste
vais répondeurs (mrTRG 4 et 5) et semble être un facteur
thérapeutique puisqu'il n'intègre pas les rapports avec l'appareil sphinctérien et pronostique en termes de récidive locale et de survie [88]
n'évalue pas les CRM tumorale, ganglionnaire et d'une éventuelle EMVI. statistiquement supérieure à l'évaluation du stade ymrT
(fig. 34.30).

Ganglion
On observe après la RCT un downstaging chez 60 % des
patients avec diminution en nombre et en taille des gan-
glions [72, 73]. Il existe une bonne corrélation entre la
réponse tumorale et ganglionnaire (fig. 34.31), avec toute-
fois persistance d'un risque faible d'environ 7 % de stade
ypN + en cas de tumeur ypT0-ypT2 [92].
Le critère de taille semble plus performant après RCT
[45, 73, 87, 93]. En effet, une étude prospective avec cor-
rélation radio-anatomopathologique [94] a montré que
20 des 23 ganglions du mésorectum > 5 mm de petit axe
étaient malins après RCT, alors que seuls 20 des 178 gan-
Fig. 34.28 Réponse fibreuse mrTRG1 correspondant en histologie
glions < 5 mm étaient positifs. En pratique clinique, on peut
à une réponse complète. Régression partielle du syndrome de masse donc en conclure qu'un ganglion de petit axe > 5 mm après
tumorale avec modification du signal de la tumeur, celui-ci devenant RCT peut être considéré comme malin alors qu'un gan-
hypo-intense par rapport aux muscles glutéaux en faveur d'une trans- glion < 5 mm ne peut pas être considéré comme bénin sur
formation vers un tissu fibreux. (a) Avant RCT. (b) Après RCT. ce seul critère de taille (fig. 34.32).
582   Partie 4. Imagerie de l'abdomen

a c a c

b d
Fig. 34.31 Réponse complète tumorale et ganglionnaire en his- b d
tologie après RCT (c, d). Noter la possibilité de réponse tumorale
Fig. 34.33 (a–d) Évolution favorable en IRM d'une EMVI après
complète après RCT malgré un syndrome de masse tumorale élevé sur
RCT (c, d) classée vTRG1. Noter sur l'IRM de réévaluation la diminu-
le bilan initial (a, b) [66].
tion du calibre ainsi que la disparition de l'anomalie de signal au sein du
vaisseau initialement envahi sur les séquences 2D T2 TSE et diffusion à
b élevé. Le statut histopathologique final était pourtant ypT3N1V1. Ce
cas illustre le risque de sous-estimation du bilan de réévaluation.

a b
Fig. 34.32 Régression partielle après RCT des ganglions
du mésorectum chez deux patients (a, b). Malgré la même sémio-
logie (ganglion de petit axe < 5 mm, homogène, aux contours régu-
liers), le patient a était ypN– alors que le patient b était ypN +. Seule la
régression complète des ganglions permet d'envisager un statut ypN–
et donc une désescalade thérapeutique.
Fig. 34.34 Réduction du volume tumoral > 70 % (3,2 ml après
Après RCT, les autres critères diagnostiques en faveur RCT [c, d] contre 14,4 ml sur le bilan initial [a, b]) en faveur
de la bénignité des ganglions sont : une diminution de d'une bonne réponse tumorale. Ce patient était en réponse histo-
taille ainsi qu'un signal homogène en pondération T2 [45] logique complète.
et T1 après injection de chélates de gadolinium à la phase
­artérielle [95]. Selon le panel d'expert de l'ESGAR, le retour
à une forme ovale et à des contours réguliers ne permet pas tumeur. L'analyse volumétrique fournit des données
d'affirmer la bénignité [45]. fiables et plus reproductibles [66, 72, 96]. Cette quantifi-
cation du volume tumoral est évaluée en pratique clinique
Invasion vasculaire extramurale de manière semi-automatique, à l'aide d'un logiciel dédié,
par segmentation manuelle sur l'acquisition 2D TSE
Afin d'évaluer la réponse de l'EMVI après RCT, une clas- oblique ou, plus récemment, sur la séquence de diffusion
sification vTRG a été proposée selon les mêmes principes avec une meilleure précision [66, 97, 98]. Une diminution
que la classification mrTRG (voir tableau 34.6). Les patients du volume tumoral de plus de 70 % est considérée actuel-
présentant une fibrose > 50 % de l'EMVI (vTRG1-3) avaient lement par la plupart des auteurs [73, 96, 99] comme une
une survie sans récidive à 3 ans de 87,8 % contre 45,8 % en bonne réponse avec une augmentation du temps de survie
cas de fibrose < 50 % (vTRG4-5) [37] (fig. 34.33). sans récidive (fig. 34.34) [96].
À noter que cette analyse quantitative volumétrique peut
Critères volumétriques être prise en défaut :
Pour quantifier la réponse tumorale, les mesures bidi- ■ en cas de réponse « colloïde », la réduction du volume
mensionnelles peuvent être imprécises du fait de la forme tumoral peut être faible ou absente, malgré une bonne
le plus souvent irrégulière et/ou circonférentielle de la réponse histologique [29] (fig. 34.35) ;
Chapitre 34. Apport de l'IRM en pratique clinique dans la prise en charge du cancer du rectum    583

a c

Fig. 34.35 Réponse colloïde après RCT évaluée en anatomopa-

thologie à 20 %. Noter la persistance d'un hypersignal à b élevé lié à un
effet T2 shine through. L'absence de restriction sur la cartographie ADC
ne permet pas d'éliminer d'éventuelles cellules tumorales résiduelles au b d
sein des flaques de mucus.
Fig. 34.37 Réponse complète après RCT (c, d) malgré la per-
sistance de bandes fibreuses au sein du mésorectum en franc
hyposignal T2. Cette évolution correspond à un stade B de la classifi-
cation proposée par Vliegen et al.

hyposignal T2 de la paroi rectale et l'absence d'hyper-

signal en diffusion orienteront vers une réponse ypT0
sans pouvoir l'affirmer.

Critères fonctionnels : quelle place

pour l'imagerie de diffusion ?
Fig. 34.36 Régression complète du syndrome de masse après Tumeur
RCT (b). Noter la persistance d'un discret hyposignal T2 sous-muqueux
Une élévation de l'ADC à 2 cures serait un facteur pronos-
en lieu et place de la tumeur. L'étude de la pièce de résection montrait
une réponse complète.
tique reproductible prédictif de bonne réponse au traitement
néoadjuvant permettant d'envisager dans le futur une adap-
tation précoce de celui-ci [105–107]. Toutefois, cette rééva-
■ en cas de masse résiduelle, on ne peut pas prédire avec luation précoce n'est pas actuellement réalisée en routine.
certitude la persistance ou non d'une activité résiduelle Actuellement le principal apport en pratique clinique
(équivalent d'une réponse complète incertaine lors de de l'imagerie de diffusion est la détection, sur simple
l'exploration des lymphomes après clôture du traite- analyse qualitative, d'une activité résiduelle au sein d'une
ment). En effet, l'aspect morphologique des réponses masse résiduelle fibreuse [107, 108]. La tumeur résiduelle,
yT0 peut être une restitution ad integrum de la paroi sans ayant une densité cellulaire élevée, est en hypersignal en
anomalie de signal associée, une régression complète diffusion pour des valeurs de b élevées [109] alors que la
de la tumeur avec persistance d'un hyposignal pariétal fibrose est en hyposignal. Ainsi, l'absence de signal rési-
séquellaire (fig. 34.36), mais aussi une baisse du signal de duel à b élevé serait en faveur d'une réponse complète
la tumeur en pondération T2 sans diminution de taille ou (fig. 34.37). Noter toutefois l'existence de faux positifs
seulement partielle de celle-ci [100, 101]. L'imagerie de avec persistance d'un hypersignal en diffusion à b élevé,
diffusion permet d'améliorer l'évaluation de ces masses notamment en cas d'adénocarcinome mucineux, et de
résiduelles (voir les critères fonctionnels) ; réponse fibro-inflammatoire ou colloïde du fait d'un effet
■ en cas de régression volumétrique complète, on note T2 shine through (voir fig. 34.34) [108, 110, 111]. Au final,
le plus souvent la persistance d'anomalies de signal il faut retenir que l'ajout de séquences de diffusion aux
pariétal ne permettant pas de différencier une réponse séquences pondérées en T2 améliore la performance dia-
tumorale histologique complète (ypTO) d'une réponse gnostique avec une excellente valeur prédictive négative
partielle (ypT1 ou ypT2) [102, 103]. En pratique, les située autour de 90 %. En revanche, la valeur prédictive
critères volumétriques et morphologiques permettent positive d'une réponse complète semble encore insuffi-
de prédire avec une haute valeur prédictive positive sante (63 à 81 %) [108, 112–115].
une réponse yTO-T2 en cas : de disparition complète L'analyse quantitative, par la mesure de l'ADC, semble
de la tumeur avec paroi normale, de tumeur résiduelle être, elle aussi, une voie de recherche prometteuse pour
murale cernée par un liseré externe en hyposignal différencier les bons des mauvais répondeurs [116]. En
T2 ou de diminution du volume tumoral ≥ 75 % si le revanche, comme pour l'analyse qualitative, l'apport de
volume initial était ≤ 50 cm3 [104] (fig. 34.36). Un franc l'ADC est plus contradictoire pour prédire les réponses
584   Partie 4. Imagerie de l'abdomen

complètes (ypCR). La plupart des auteurs ont montré

qu'un ADC est significativement plus élevé pour les ypCR
[63–65, 108, 114] alors qu'une autre équipe n'a pas mis
en évidence de différence significative [66]. Ces discor-
dances peuvent en partie s'expliquer par une instrumen-
tation (nombre et valeur de b [117, 118]) différente, le
caractère hétérogène de la tumeur avec mesure dans une
région d'intérêt (ROI) le plus souvent sur une seule coupe
a b
non représentative de l'ensemble de la tumeur, et enfin la
difficulté de détecter parfois quelques cellules tumorales Fig. 34.38 (a, b) Réponse de type A de la classification de Vliegen
au sein d'une importante masse fibreuse. Pour limiter et al. [123]. La réapparition d'une interface graisseuse entre la tumeur
en partie la faible reproductibilité interobservateur de et le fascia recti est en faveur de marges circonférentielles saines. Le
l'étude quantitative liée à l'influence du positionnement stade histopronostique était ypT3N– avec des marges circonférentielles
et de la taille des ROI sur la tumeur, il semble que : non envahies ≥ 10 mm.
■ la mesure de l'ADC sur l'ensemble du volume tumoral
présente une meilleure reproductibilité interobservateur Pour l'exérèse totale du mésorectum
que l'analyse sur une seule coupe [116] ; Il faut évaluer les marges de résection circonférentielle (voir
■ le calcul de l'ADC par histogramme soit une voie fig. 34.14) :
de recherche prometteuse avec des résultats encore ■ de la tumeur : la performance diagnostique de l'IRM après
­contradictoires [116, 119]. RCT baisse [102, 123, 124]. En effet, il peut parfois être
difficile de différencier, notamment sur les critères mor-
Ganglion phologiques, une réaction desmoplastique ou fibreuse
Même si l'ADC des ganglions bénins semble plus élevé que d'une tumeur résiduelle située près ou au contact du fascia
celui des ganglions malins après RTC, la plupart des auteurs recti [72, 123, 125]. En pratique, lorsque la tumeur enva-
mettent en avant, comme lors du bilan initial, l'absence de hit le fascia recti sur le bilan préthérapeutique, la réappa-
valeur ajoutée significative des séquences de diffusion par rition de graisse entre la tumeur et la fascia recti avec une
rapport aux séquences 2D TSE pour différencier les gan- CRM ≥ 2 mm est prédictive d'une chirurgie R0 [45, 123,
glions réactionnels des métastatiques [120, 121]. 124] (fig. 34.38 et tableau 34.7). De même, des spicules
À signaler qu'une étude préliminaire récente montre fibreuses rétractiles entre la tumeur et le fascia recti seraient
un intérêt potentiel, pour caractériser les ganglions, des en faveur d'une stérilisation complète [123], d'autant plus si
séquences de diffusion dites IVIM (intravoxel incoherent elles sont en hyposignal en pondération T2 et sans hyper-
motion) qui permettent de séparer la diffusion pure (D) signal en diffusion à b élevé (voir fig. 34.36) [28, 104, 123].
de la composante perfusive (D*) [122]. Ce mode d'ac- À l'inverse, la persistance d'une masse ou d'une infiltration
quisition reste actuellement du domaine de la recherche. venant au contact du fascia recti est source de faux positifs
quelle que soit son intensité en pondération T2 (fig. 34.39).
La diffusion permet dans ces cas d'améliorer l'évaluation
Message clé du compte-rendu de la CRM et la variabilité interobservateur par rapport à
de réévaluation l'analyse isolée des séquences pondérées en T2 TSE [110] ;
■ des ganglions : la faible performance diagnostique après RCT
La quantification de la réponse tumorale repose sur les critères
morphologiques (mrTRG), quantitatifs (volumétrie tumorale)
du critère de taille pour les ganglions de petit axe < 5 mm [94]
et fonctionnels (imagerie de diffusion) qui permettent de stra- a peu d'impact sur la prise en charge chirurgicale puisque les
tifier les patients en bons ou mauvais répondeurs. L'IRM est éventuelles adénopathies résiduelles sont réséquées avec le
actuellement considérée comme un véritable biomarqueur mésorectum. Il faut donc surtout bien réévaluer les rapports
recherchant des facteurs pronostiques. entre les ganglions et le fascia recti (CRM ganglionnaire).
Pour la réévaluation lymphatique, un ganglion mésorec- ■ de l'EMVI.
tal > 5 mm de petit axe est suspect d'être yN +. En revanche, un
ganglion < 5 mm reste indéterminé. Seule la disparition de tous
les ganglions du mésorectum permet d'affirmer le statut yN–. Tableau 34.7 Aspect de l'infiltration tumorale
du mésorectum après radio-chimiothérapie
d'après Vliegen et al. [123] des tumeurs T3
ou T4 envahissant le fascia recti sur le bilan
Une exérèse complète (R0) est-elle préopératoire.
devenue réalisable ? Type A Apparition d'une CRM ≥ 2 mm
En effet, classiquement, le rôle du traitement néoadjuvant Type B Persistance ou apparition de spicules du
n'est pas de pallier une exérèse chirurgicale de mauvaise mésorectum venant au contact du fascia recti
qualité, mais d'améliorer les résultats d'une chirurgie opti-
Type C Apparition d'une infiltration diffuse hypo-intense
male qui reste actuellement la base du traitement curateur du mésorectum en lieu et place de la tumeur
des cancers du rectum. Il faudra pour cela s'assurer que
les marges de résections chirurgicales (plan de dissection) Type D Persistance d'une infiltration du mésorectum iso-
ou hyperintense venant au contact du fascia recti
soient saines.
Chapitre 34. Apport de l'IRM en pratique clinique dans la prise en charge du cancer du rectum    585

Péritoine

RCT
B

C/D
Mésorectum

?
Fascia recti

Fig. 34.39 Illustration de la classification de l'infiltration tumo- Fig. 34.41 (a, b) Tumeur du bas rectum étendue aux releveurs ne
rale du mésorectum après RCT d'après Vliegen et al. [123]. Les permettant pas de conserver l'appareil sphinctérien.
réponses de types A et B sont en faveur de marges chirurgicales saines
alors que celles de types C et D sont indéterminées.

Tableau 34.8 Bilan initial locorégional du cancer

du rectum : points clés du compte-rendu.
Extension en hauteur Rapport de la tumeur avec :
1. l'appareil sphinctérien
(= marge de sécurité
longitudinale)
2. les pièces sacrées
3. la réflexion péritonéale
Stade 1 Stade 2
Envahissement partiel du sphincter interne Envahissement complet du sphincter interne
avec respect de l’espace intersphinctérien
Extension circonférentielle Antérieure/latérale/
postérieure/circonférentielle
Extension en profondeur a. mrT :
– T1/T2 (IRM peu
performante pour
différencier un T1 d'un T2)
– T3a < 1 mm ; T3b 1–5 mm ;
Stade 3 Stade 4 T3c 5–15 mm ; T3d > 15 mm
Envahissement de l’espace intersphinctérien Envahissement du sphincter externe
Envahissement des releveurs
– T4a : péritoine (pour le
rectum péritonisé) et T4b :
Fig. 34.40 Illustration de la classification des tumeurs du bas rec- organes de voisinage
tum d'après Shihab et al. [12]. b. Marge de résection
circonférentielle (CRM) par
rapport au fascia recti de la
tumeur, des N + et de l'EMVI
Pour la résection intersphinctérienne Extension vasculaire (EMVI) Oui/non
Il faut évaluer l'extension tumorale à l'appareil sphinc- Extension lymphatique – Régionale : N +
térien et aux releveurs. Cette technique opératoire est – Non régionale : M +
réalisable en cas d'envahissement du sphincter interne
lorsqu'il persiste une marge externe saine d'au moins
1 mm (correspondant à un stade 1 de la classification
proposée par Shihab et al.) et en l'absence d'extension Tableau 34.9 Bilan de réévaluation après
à l'espace intersphinctérien, au sphincter externe ainsi traitement néoadjuvant : reprendre les points clés
qu'aux muscles puborectal et releveur de l'anus (fig. 34.40 du compte-rendu du bilan initial et rajouter les
et 34.41) [12, 13]. items complémentaires suivants.
Modification du signal en – Franc hypersignal : réponse
pondération T2 colloïde
– Franc hyposignal : réponse
Message clé du compte-rendu fibreuse [123] en classant la
de réévaluation réponse selon la classification
Toujours comparer au bilan préthérapeutique. Reprendre mrTRG
chaque point clé du compte-rendu initial (tableaux 34.7 à 34.9) Modification du signal en Absence d'anomalie de signal à b
et analyser l'évolution de la tumeur, des ganglions et d'une diffusion élevé : réponse complète yT0 ?
éventuelle EMVI par rapport au fascia recti, à la réflexion du
Quantification du volume Bon répondeur si ↓ du
péritoine et à l'appareil sphinctérien, L'objectif est de proposer
tumoral volume > 70 % [96]
une résection R0 tout en conservant la fonction sphinctérienne.
586   Partie 4. Imagerie de l'abdomen

Une désescalade thérapeutique est-elle Toutefois, cette stratégie reste en cours d'évaluation en
envisageable en cas de réponse complète ? attente des résultats à long terme d'essais randomisés. Le
traitement de référence reste, en cas de tumeur carcinolo-
Récemment, une nouvelle problématique a émergé, à savoir giquement résécable, la TME et sinon l'amputation abdomi-
l'éventuelle modification de la stratégie thérapeutique en cas nopérinéale qui doit rester une exception.
de réponse complète ou quasi complète (dans 15 à 20 % des
cas [2, 126, 127]), permettant d'envisager une désescalade
thérapeutique avec réalisation d'une exérèse locale transa- Message clé
nale pour les réponses quasi complètes (ypT0-ypY2), voire
pour certains une surveillance active (« wait and watch ») La désescalade thérapeutique (exérèse locale transanale et sur-
pour les réponses complètes [128–132]. veillance) est un des futurs enjeux, encore controversé, de la
prise en charge du cancer du rectum. Elle nécessite un bilan de
Le rationnel de cette approche thérapeutique est de
réévaluation complet multidisciplinaire associant une IRM à un
ne pas surtraiter les patients âgés ayant des comorbidités examen clinique et endoscopique. Les développements récents
importantes [133]. en imagerie, à savoir l'étude volumétrique et l'imagerie de dif-
Des premières études tendent à montrer des résultats fusion, sont les outils les plus performants à cette réévaluation,
satisfaisants similaires à ceux de la radiothérapie pour le can- même si actuellement le risque de sous-estimation et surestima-
cer anal [131]. Une étude récente portant sur 129 patients tion reste important [66, 97, 98, 113, 115, 119, 127, 136].
ayant bénéficié d'une simple surveillance montre que cette
stratégie, bien qu'elle expose à un risque majoré de rechute
locale (38 % en 3 ans), n'a pas d'effet péjoratif sur la sur- `` Conclusion
vie car ces rechutes locales diagnostiquées précocement L'IRM est, avec l'échoendoscopie, l'examen clé du bilan d'ex-
sont rattrapables par chirurgie de type TME [7, 129]. Ainsi, tension locorégionale des cancers du rectum, principalement
Harbr-Gama propose, après une intensification thérapeu- pour les tumeurs localement avancées et les tumeurs basses.
tique (chimiothérapie de consolidation), une stratégie de En pratique clinique, l'IRM est systématiquement réalisée.
surveillance active en cas de réponse clinique complète per- Elle participe à la recherche de facteurs pronostiques
mettant d'obtenir dans 35 % à 45 % des cas une conservation permettant d'élaborer des stratégies thérapeutiques person-
de l'ensemble de l'organe [134]. Actuellement, le dernier nalisées adaptées à l'agressivité de la tumeur : mise en place
Thésaurus national de cancérologie digestive [7] ouvre la d'un traitement néoadjuvant, modification de la technique
voie, en cas de réponse clinique complète (pas de tumeur opératoire, intensification thérapeutique, voire pour cer-
visible, paroi rectale souple) et de bonne réponse tumorale taines équipes proposition d'une désescalade thérapeutique
en IRM (mrTRG1 ou 2), à un geste chirurgical plus conser- à type d'exérèse locale ou de surveillance active en cas de
vateur de type exérèse locale transanale et reprise chirurgi- suspicion, sur le bilan de réévaluation, de réponse complète
cale rapide en cas de constatation péjorative. après traitement néoadjuvant (stratégie actuellement en
En pratique, ce traitement chirurgical local ne peut s'adres- cours d'évaluation dans l'attente des résultats à long terme
ser qu'aux tumeurs yT0-yT2 pour lesquelles, comme nous d'essais randomisés). Ainsi, le bilan de réévaluation après
l'avons vu précédemment, l'association des critères morpho- RCT devient un enjeu majeur dans la prise en charge des
logiques et volumétriques est performante [104]. La tumeur cancers du rectum, même s'il pose encore plus de questions
résiduelle doit être par ailleurs de petite taille (< 3 cm) et sié- que de réponses.
ger en sous-péritonéal, sur les faces latérales ou postérieures Les principaux développements en imagerie concernent
du rectum pour éviter le risque de perforation péritonéale actuellement l'imagerie dite « fonctionnelle », avec comme
et de perforation de la cloison rectovaginale chez la femme ambition une meilleure stadification des malades et une
ou de l'urètre chez l'homme. Noter que le statut yN– est le meilleure évaluation de la réponse thérapeutique.
prérequis avant d'envisager toute désescalade thérapeutique
(résection transanale ou surveillance active), puisqu'on laisse
en place le mésorectum et donc d'éventuelles adénopathies Références
(fig. 34.42). En cas de surveillance active, l'imagerie de diffu-
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