Module 3

Comprendre l’organisation des

systèmes et l’effet de la complexité
sur les soins en santé

Erreurs d’injection aux patients 280. Toutefois, pendant environ cinq mois, les
commandes passées se sont avérées incorrectes et
le bloc a été approvisionné en flacons de 5 ml de
Jackie a été soumise à une intervention connue
Conray 280 à 60 % et 10 % de phénol avec
sous le nom de cholangiopancréatographie
l’étiquette de mise en garde indiquant clairement
rétrograde endoscopique (CPRE) dans un grand
« utiliser sous surveillance–produit caustique »et
hôpital universitaire pour un trouble suspecté de
« flacon à dose unique ». C’est une infirmière qui
la vésicule biliaire. Sous anesthésie générale, un
s’est finalement aperçue de cette erreur, qui avait
endoscope a été inséré dans sa bouche pour le
échappé à la pharmacie mais également à
descendre par l’œsophage jusqu’au duodénum.
plusieurs équipes de personnel de bloc.
Un cathéter a été introduit au travers de
l’endoscope jusque dans le cholédoque, pour
La façon dont les produits sont commandés,
injecter un produit de contraste en vue de
stockés et livrés au bloc et la méthode
réaliser une radiographie.
permettant de vérifier que les patients reçoivent
les bons produits comportent de nombreuses
Deux mois plus tard, Jackie a appris qu’elle faisait
étapes qui sont autant de risques d’erreurs.
partie des 28 patients à qui un produit de
Comprendre la complexité du système est
contraste contenant une molécule irritante, le
nécessaire pour comprendre quand et comment
phénol, avait été injecté. La pharmacie commande
ses différentes composantes s’articulent entre
habituellement des flacons de 20 ml de Conray
elles.

Source : Report on an investigation of incidents in the operating theatre at Canterbury Hospital 8 February – 7 June 1999,
Health Care Complaints Commission, Sydney, New South Wales, Australia. September 1999:1–37
([Link] ; consulté le 18 janvier 2011).

Introduction– Pourquoi penser nombre de personnes qui font la bonne chose au

1
systémique est important pour la bon moment. En clair, ils dépendent d’un système
sécurité des patients de santé [1]. Un professionnel de santé
Un soin de santé est rarement le fait d’une seule expérimenté se doit de comprendre les interactions
personne. Soigner de façon sûre et efficace ne et les relations complexes inhérentes au domaine
dépend pas que des connaissances, du savoir-faire des soins de santé. Cette connaissance peut par
et des comportements des professionnels qui sont exemple permettre aux praticiens d’identifier les
en première ligne mais aussi de la façon dont ces sources d’erreurs potentiellement dangereuses
professionnels coopèrent et communiquent avec pour les patients et usagers et prendre des mesures
leur environnement, lequel n’est habituellement de prévention. Le présent module traite du
qu’une partie d’une organisation plus grande. En système de santé. Les stratégies visant à réduire les
d’autres termes, les patients dépendent d’un grand erreurs sont abordées en détail dans le module 5.

121 Partie B Module 3. Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet de la complexité sur les soins en santé.
Mots-clés différents services, départements ou centres de soins
Système, complexité du système, haute fiabilité et se familiarisent avec les rouages propres à leur
organisationnelle (HRO). discipline ou domaine de spécialité. Ils peuvent par
conséquent oublier sans problème le reste du système.
2
Objectif d’apprentissage
Comprendre comment penser systémique peut Un système complexe est un système dans
améliorer les soins de santé et réduire au minimum les lequel les parties interagissant entre elles 6
risques d’événements indésirables. sont si nombreuses qu’il est difficile, voire
7
impossible, de prévoir les comportements
Objectifs d’apprentissage : connaissances du système sur la simple base de la 8
théoriques et pratiques connaissance de ses composantes
individuelles [3]. Cette définition de système complexe
Connaissances théoriques 3
peut parfaitement être transposée à la dispensation
Les étudiants devraient être capables d’expliquer à des soins de santé, particulièrement dans un
quoi font référence les termes système et système établissement de grande taille. Les grands
complexe dans le domaine des soins de santé et établissements sont souvent constitués de
pourquoi l’approche systémique de la sécurité du nombreuses composantes interagissant entre elles,
patient est préférable à l’approche traditionnelle. notamment les personnes (les patients et le
personnel), les infrastructures, la technologie et les
4
Connaissances pratiques agents thérapeutiques Les différentes façons dont les
Les étudiants devraient être capables de décrire les composantes du système interagissent entre elles et la
composantes d’un système sûr de dispensation des façon dont elles agissent collectivement sont très
soins. complexes et variables [3].

Ce que les étudiants ont besoin de savoir sur Tout professionnel de santé doit comprendre la nature
les systèmes en soins de santé : expliquer ce de la complexité au regard des soins de santé. Cette
que signifient les termes système et système compréhension s’avère importante pour prévenir les
complexe dans le domaine des soins de santé événements indésirables et utile pour analyser les
situations où quelque chose s’est mal passé. (Ce point
5
Qu’entend-on par système ? est abordé plus en détail dans le module 5.)
Le terme système sert généralement à décrire la Autrement, il peut naître une tendance à rejeter la
réunion de deux parties ou plus interagissant entre faute uniquement sur les personnes directement
elles ou « un groupe interdépendant d’éléments impliquées dans une situation donnée, sans réaliser
formant un ensemble unifié » [2]. qu’il existe normalement beaucoup d’autres facteurs
contributifs. Soigner est complexe en raison de [3] :
Les étudiants en professions de santé sont familiarisés
avec le concept de systèmes dans le contexte
• la diversité des tâches associées à la dispensation
des soins au patient ;
biologique et organique. La notion de système • l’interdépendance des professionnels de santé ;
organique concerne depuis la simple cellule isolée
jusqu’à des organismes plus complexes ou des
• la diversité des patients, des cliniciens et autres
membres du personnel ;
populations en totalité. Ces systèmes sont en état
permanent d’échanges d’informations entre le milieu
• les innombrables relations entre les patients, les
soignants, les professionnels de santé, le personnel
intérieur et extérieur. Le processus permanent de auxiliaire, les administrateurs, les familles et les
réception d’informations, de transformation interne, membres de la communauté ;
d’envoi et de retour d’informations caractérise ces • la vulnérabilité des patients ;
systèmes. Ces mêmes caractéristiques s’appliquent
aux multiples systèmes qui fournissent des soins de
• les changements dans la configuration physique
des environnements cliniques ;
santé, ainsi qu’au système de santé dans son • la variabilité ou l’absence de réglementations ;
ensemble. • la mise en place de nouvelles techniques ;

Systèmes complexes
• la diversité des chemins cliniques et des
organisations impliquées ;
Lorsque les étudiants intègrent pour la première fois
un grand établissement de santé, ils sont souvent saisis
• la spécialisation accrue des professionnels de
santé– si la spécialisation permet de faire bénéficier
par la complexité de son organisation – grand nombre les patients de davantage de services et de
de professionnels de santé, de professionnels solutions thérapeutiques, elle augmente en
paramédicaux, de spécialités, diversité des patients, revanche le risque que quelque chose se passe mal
différents départements, différentes odeurs, etc. Ces et le risque d’erreur.
étudiants appréhendent et considèrent ainsi
l’établissement de soins comme un système. Cette Les étudiants qui travaillent aux côtés des patients
organisation leur semble chaotique et imprévisible et comprennent rapidement que chacun d’entre eux
ils se demandent s’ils parviendront à s’adapter un jour nécessite des soins adaptés à son état et à ses besoins
à cet environnement. Ils finissent par être affectés à spécifiques. Un étudiant est rapidement en mesure de

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 122
 voir que la combinaison de chaque service de santé procédés organisationnels, telles que la simplification
résulte en un système de santé. et la standardisation, reconnues comme des principes
de sécurité, étaient rarement appliqués dans les
De nombreux services de santé se présentent comme systèmes de dispensation des soins qu’ils avaient
un système (bâtiments, personnes, procédures, analysés [4].
bureaux, équipement, téléphones). Néanmoins, si les
personnes impliquées ne parviennent pas à L’approche systémique demande de considérer le
appréhender l’objectif commun, le système ne système de santé dans son ensemble, avec toute sa
fonctionnera pas de manière unifiée. Ces personnes complexité et ses interdépendances, en se focalisant
constituent le ciment qui solidarise et maintient le non plus sur l’individu mais sur l’organisation. Cela
système debout. nous oblige à passer de la culture de culpabilisation à
l’approche systémique. L’approche systémique rend
Pour comprendre ce que représente le système de possible par exemple qu’un professionnel paramédical
santé, les étudiants doivent se projeter au-delà de leur dise à un praticien qu’il qu’il risque d’avoir un
future profession. Pour que le système fonctionne de problème pour satisfaire sa demande immédiatement
façon efficace, les médecins, le personnel infirmier, les à cause d’autres demandes concurrentes. Ils pourront
pharmaciens, les sages-femmes et tous les autres ainsi rechercher ensemble une solution à ce problème
professionnels de santé doivent comprendre le rôle et afin d’éviter qu’il se reproduise à l’avenir.
les responsabilités de chacun. Le bon fonctionnement
du système passe également par la compréhension de En résumé, l’approche systémique permet d’examiner
l’effet de la complexité sur les soins des patients et du les facteurs organisationnels à l’origine des
fait que les organisations complexes, comme les dysfonctionnements des systèmes de santé et des
services de santé, sont sujettes aux erreurs. Par accidents/erreurs (procédures défectueuses, défauts
exemple, il y a peu de temps encore, les centaines de de conception, travail d’équipe déficient, contraintes
services proposés aux patients dans un hôpital étaient financières et facteurs institutionnels) au lieu de se
indépendants les uns des autres. Le travail des focaliser sur les personnes associées à ces événements
médecins était séparé de celui du personnel infirmier, ou montrées du doigt. Ce type d’approche nous aide
de celui des pharmaciens et de celui des également à passer de la culpabilisation à la
kinésithérapeutes. Les services et les unités étaient compréhension et à accroître la transparence des
également considérés comme des entités distinctes. processus de soins plutôt que de se concentrer
uniquement sur l’acte de soins en lui-même.
Si le service des urgences ne pouvait pas prendre en
charge les patients assez rapidement, on pensait qu’il L’approche traditionnelle lorsque les 9
suffisait de pallier le problème uniquement là où il choses se passent mal : culpabiliser
10
avait été identifié au sein du service des urgences sans et humilier
s’intéresser aux autres services en rapport. Mais le Dans un environnement si complexe, il n’est pas
service des urgences n’a peut-être pas été en mesure surprenant que de nombreuses choses puissent
de prendre en charge les patients en temps opportun régulièrement mal tourner. Lorsque quelque chose
car il n’y avait plus aucun lit disponible. Le personnel tourne mal, l’approche traditionnelle consiste à rejeter
s’est peut-être heurté à un conflit de priorités qui a la faute sur le professionnel de santé le plus
compromis sa capacité à répondre rapidement aux directement impliqué dans les soins du patient à ce
besoins des patients. moment-là. Il s’agit souvent d’un étudiant ou d’un
membre du personnel non expérimenté. Bien que l’on
Bien que les professionnels de santé se confrontent ait fortement et naturellement tendance à culpabiliser
chaque jour à de nombreuses difficultés sur leur lieu une personne (approche culpabilisante) [5], cette
de travail et qu’ils saisissent peut-être même les habitude est en réalité inutile et contreproductive, et
multiples composantes et relations propices aux ce, pour de nombreuses raisons. Quel que soit le rôle
dysfonctionnements, la pensée systémique leur qu’a pu jouer dans l’EIAS le professionnel de santé
échappe encore souvent car, en général, les concepts montré du doigt, il est très peu probable qu’il ait
et le langage de la théorie des systèmes ne leur ont causé au patient le dommage en question de façon
pas été enseignés et ils n’utilisent pas les outils délibérée. (Un acte délibéré constitue une violation).
associés pour comprendre les systèmes dans lesquels Voir Module 5 : Apprendre à partir des erreurs pour
ils travaillent. prévenir les dommages et Module 6 : Comprendre et
La connaissance de la complexité du système de santé gérer le risque clinique.
M5 M6
permettra aux professionnels de santé de comprendre
dans quelle mesure les structures organisationnelles et La plupart des professionnels de santé 11
les procédures de travail peuvent contribuer à impliqués dans un événement indésirable
améliorer la qualité générale des soins aux patients. La sont bouleversés à l’idée que leur action (ou 12
plupart des connaissances sur les organisations inaction) ait pu, en quoi que ce soit, y
complexes proviennent d’autres disciplines, comme la contribuer. La dernière chose dont ils ont besoin est
psychologie des organisations. Dans une étude d’être sanctionnés. Wu qualifie le professionnel de
publiée en 2000, l’IOM américain a rapporté que les santé de « deuxième victime » dans ces circonstances

123 Partie B Module 3. Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet de la complexité sur les soins en santé.
[6]. Dans ce genre de situation, la tendance naturelle compréhension des facteurs sous-jacents qui ont
est au faible signalement. Les professionnels contribué à l’EIAS. Se concentrer sur une personne ne
hésiteront à déclarer tout EIAS s’ils s’exposent à des permettra pas d’identifier les causes principales et
sanctions pour un éventuel fait fâcheux. Si une telle n’éliminera donc pas le risque que le même EIAS ne
culture de la culpabilisation venait à persister, se reproduise plus tard.
l’organisation des soins de santé aura beaucoup de
mal à diminuer le risque que des événements Responsabilité
indésirables de même nature ne se reproduisent à L’ensemble des professionnels de santé ont des
l’avenir (voir Module 5 : Apprendre à partir des erreurs responsabilités éthiques et juridiques dont ils
pour prévenir les dommages). doivent répondre. Bien que celles-ci soient
M5
susceptibles de varier selon les professions et les
Malheureusement, de nombreux professionnels de pays, elles visent généralement à rassurer la
santé, y compris les professionnels expérimentés, les communauté sur le fait que les professionnels de
professionnels paramédicaux et les cadres, partagent, santé sont dignes de confiance car leurs
avec beaucoup d’autres personnes au sein de la connaissances, leur savoir-faire et leur
communauté, un point de vue différent, qui privilégie comportement sont conformes aux prérequis
l’idée de la culpabilisation individuelle. C’est un établis par l’ordre professionnel compétent. Ces
phénomène courant, auquel se heurte souvent le responsabilités éthiques et juridiques font souvent
personnel moins expérimenté (voir Introduction de la place à diverses interprétations de la part des
Partie B–Modules). professionnels de santé qui, pour la plupart, ne
savent pas faire la différence entre les actes de
L’approche systémique ne dégage toutefois pas les négligence, les actes contraires à l’éthique et les
professionnels de santé de leur responsabilité ou de erreurs. Le tableau suivant reprend les différences
devoir répondre de leurs actes. Elle requiert une fondamentales.

Tableau B.3.1. Définition de termes médico-légaux

Type de Définitions Commentaires

comportement
médico légal

Les composantes de la
Négligence 1. Absence de mise en œuvre des compétences, des soins et des négligence sont déterminées
enseignements que l’on est en droit d’attendre d’un professionnel de santé par le pays dans lequel
raisonnablement prudent [7]. l’action a lieu.
2. Les soins fournis ne sont pas conformes aux standards de soins que l’on est
raisonnablement en droit d’attendre d’un professionnel de santé moyen
qualifié pour prendre en charge le patient en question, (SP-SQS 2005) ou la
qualité de ces soins est inférieure à celle attendue des médecins au sein de
leur communauté [8].
3. La non-application des soins qu’une personne raisonnablement prudente et
attentive appliquerait dans des circonstances similaires [9].
4. La non-application (généralement de la part du médecin ou d’un autre
professionnel de santé) des précautions, des compétences ou des soins
ordinaires, raisonnables, habituels ou attendus (normalement ou
habituellement appliqués par d’autres médecins de bonne réputation qui
prennent en charge des patients similaires) dans la réalisation d’une tâche
autorisée par la loi, se traduisant par un dommage, une blessure ou une
perte prévisible pour autrui. La négligence peut être un acte d’omission
(non intentionnel) ou de commission (intentionnel), résultant d’une
inattention, d’une imprudence, d’une inadvertance, d’une étourderie ou
d’une témérité. En soins de santé, la négligence implique un écart
inapproprié de « la pratique médicale normale » qui serait exercée dans les
mêmes circonstances par un professionnel ayant suivi la même formation
[10].

Manquement (Dans la définition de faute professionnelle) Chaque pays dispose de son

professionnel propre système de registre
Manquement professionnel ou manque déraisonnable de compétences dans
des différentes professions de
la réalisation d’un acte professionnel. Terme pouvant être appliqué aux
santé et de gestion des
médecins, avocats et comptables [10].
plaintes relatives aux
Le manquement professionnel se distingue de la faute professionnelle et compétences et aux
s’applique à l’ensemble des professionnels de santé. Sa définition varie selon les conduites professionnelles.
pays. Le manquement professionnel se réfère habituellement à une déviance
significative de ce que l’on est en droit d’attendre normalement d’un
professionnel de santé en matière de prise en charge.

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 124
Erreurs 1. Acte totalement conforme au plan mais plan inapproprié pour atteindre La non-reconnaissance de ses
l’objectif visé [11]. erreurs peut constituer un
2. Une erreur d’activation de règles ou une erreur par défaut de connaissance manquement professionnel
qui est une erreur commise de bonne foi. Les erreurs d’activation de règles dans certains pays. Dans
surviennent au cours de la résolution d’un problème lorsque la mauvaise certains pays, les erreurs sont
règle est appliquée, soit à cause d’une perception erronée de la situation, passibles de sanctions. Il est
entraînant l’application de la mauvaise règle, soit en raison de l’utilisation important de savoir comment
impropre d’une règle puissante (utilisée fréquemment) qui semble bien le pays dans lequel vous
convenir. Les erreurs par défaut de connaissance surviennent en raison d’un étudiez se positionne en
manque de connaissance ou de l’interprétation erronée du problème [12]. matière d’erreurs en santé.
3. Défaut ou échec d’appréciation ou de déduction dans la sélection d’un
objectif ou dans la spécification des moyens qui permettent de l’atteindre,
et ce, indépendamment du fait que les actes motivés par cette décision/ce
projet respectent ou non le plan. Erreurs commises de bonne foi...
y compris les erreurs d’activation de règles qui surviennent lorsque la
mauvaise règle est appliquée au cours de la résolution d’un problème, et
les erreurs résultant d’un défaut de connaissances qui surviennent en
raison d’un manque de connaissance ou de l’interprétation erronée du
problème [13].

L’approche systémique implique également que les La responsabilité est une obligation professionnelle et
étudiants et les professionnels de santé sont tenus nul ne pense qu’une personne ne devrait pas être
d’être professionnellement responsables de leurs tenue pour responsable. Toutefois, outre la
actes. Si un étudiant dentiste administre le mauvais responsabilité individuelle, il existe la responsabilité
médicament à un patient du fait du non-respect du systémique. La responsabilité systémique exige que le
protocole de vérification des médicaments, cet système s’analyse lui-même. Pendant trop longtemps,
étudiant pourrait-il être tenu pour responsable ? les systèmes de santé ont fait individuellement peser
L’analyse de ce cas selon l’approche systémique la responsabilité des erreurs au sein du système sur les
prendrait en considération les facteurs ayant professionnels de santé.
contribué à ce que l’étudiant ne vérifie pas les
médicaments : l’étudiant était-il nouveau au sein du Les meilleures organisations de santé ont compris la
cabinet et était-il supervisé ? Connaissait-il les étapes différence entre violation et erreur et ont mis en place
à suivre ? Savait-il qu’il existe une politique des mécanismes de responsabilité justes, transparents
permettant de s’assurer que le bon médicament est et connus à l’avance. Les membres du personnel
administré à la bonne personne ? Ou a-t-il hésité sans savent ainsi parfaitement pour quels types de
pouvoir vérifier auprès de qui que ce soit car il était questions leur responsabilité individuelle pourrait être
seul et a-t-il craint d’avoir des problèmes s’il retardait engagée.
l’administration du médicament ? La pensée
systémique laisserait supposer que cet étudiant n’était Les patients font également partie intégrante du
pas suffisamment préparé à ce type de tâches. Mais si système et si l’on accorde pas assez d’attention à leur
l’étudiant était suffisamment préparé, supervisé par niveau socio-culturel, ils risquent de ne pas bénéficier
un dentiste et au courant des protocoles et si, malgré d’un traitement et de soins optimaux. Ces patients
tout, il n’a pas vérifié le médicament, par paresse, sont peu susceptibles de se plaindre ou de signaler
négligence ou pour finir plus tôt, il serait alors tenu quelque problème que ce soit aux professionnels de
pour responsable de l’erreur. Les professionnels de santé. Les patients, en tant que groupe, n’ont
santé inexpérimentés travaillent parfois sans généralement pas leur mot à dire quant à la façon
superviseur. Dans ce cas, ils devraient demander des dont un service de santé devrait fonctionner : ils n’ont
conseils à un confrère expérimenté même si cela exige souvent pas d’autre choix que d’accepter les
de déplacer les patients dans le service. désagréments, des soins et un traitement inadaptés
et des informations inexactes. Mêmes si les soins
Les circonstances associées aux événements qu’ils reçoivent sont insatisfaisants, ils s’en contentent
indésirables sont souvent compliquées. Il est donc car ils perçoivent bien la pression subie par les
préférable d’avoir recours à l’approche systémique professionnels de santé et ne souhaitent pas les
pour comprendre ce qui est arrivé et pourquoi cela est offenser. Bien souvent, les patients ne prennent pas
arrivé avant d’invoquer la responsabilité individuelle. Il toute la mesure de leur problème de santé et ne
faut garder à l’esprit que cette culture non perçoivent pas l’importance de respecter un protocole
culpabilisante ne doit pas s’appliquer seulement aux de traitement, et notamment de suivre un traitement
étudiants, mais aussi aux autres membres du médicamenteux à la lettre. Lorsque les patients se
personnel, y compris ceux qui exercent depuis sentent mieux, ils ont en effet tendance à arrêter de
longtemps et qui ont cumulé de nombreuses années prendre leurs médicaments sans demander l’avis d’un
d’expérience. professionnel de santé. Il est donc primordial que les

125 Partie B Module 3. Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet de la complexité sur les soins en santé.
professionnels de santé prennent bien le temps de des rôles et le management d’équipe sont ressortis
leur expliquer les protocoles de traitement et les comme des éléments essentiels dans d’autres
conséquences de la non-observance. industries et leur importance en santé est
maintenant de plus en plus reconnue [15].
Nouvelle approche
Les experts en sécurité 13 Les facteurs relatifs à l’environnement
pensent que s’il est difficile de changer les aspects Il s’agit des caractéristiques de l’environnement dans
des systèmes complexes, il est encore plus difficile de lequel les professionnels de santé travaillent. Ces
bouleverser les comportements et les modes de caractéristiques environnementales sont la
pensée des êtres humains en ce qui concerne leur luminosité, le bruit, l’espace disponible et
contribution aux erreurs [5]. Par conséquent, la l’agencement des lieux.
meilleure solution à une erreur serait de tenter de
changer le système en adoptant l’approche systémique Les facteurs relatifs à l’organisation
[5]. L’approche systémique en santé demande de Il s’agit des caractéristiques liées à la structure, à la
comprendre les multiples facteurs intervenant dans culture et à la politique de l’organisation. Parmi
chacune des composantes du système de santé. Les celles-ci figurent le type de direction, la culture, les
professionnels de santé font partie intégrante du politiques et les réglementations, les niveaux
système. Les analyses relatives aux accidents dans hiérarchiques et l’étendue du périmètre des
d’autres secteurs d’activité montrent qu’il existe superviseurs.
rarement une seule cause à un accident. Les
14
défaillances systémiques découlent d’un grand Le modèle du « fromage suisse »
nombre de facteurs. L’approche systémique vise, Envisager le système de santé avec cette mise en
dans le cadre d’une enquête sur un EIAS, à améliorer perspective met en lumière la nature multifactorielle
la conception du système, à prévenir les erreurs à de tout EIAS. Les étudiants en professions de santé
l’avenir et/ou à minimiser leurs conséquences. sont ainsi invités à se garder de rejeter trop
rapidement la faute sur une personne en cas
Reason a décrit les nombreux éléments du système d’événement indésirable et à prêter plutôt attention
qui devraient être intégrés à une approche de aux problèmes systémiques associés. Les plupart des
« pensée systémique » dans le cadre des enquêtes événements indésirables découlent de facteurs à la
d’accidents, selon les facteurs suivants [14]. fois systémiques et humains. James Reason utilise le
terme de défaillances patentes pour se référer aux
Facteurs relatifs au patient et au professionnel de santé erreurs commises par des professionnels qui
Il s’agit des caractéristiques des personnes produisent des effets indésirables immédiats. Il décrit
impliquées, notamment du patient. Il est important également une autre condition préalable à la
de garder à l’esprit que les professionnels de santé, survenue d’un événement indésirable, à savoir la
les étudiants et les patients font tous partie du présence d’une ou plusieurs conditions latentes. Ces
système. dernières sont généralement le résultat d’une
mauvaise prise de décision, d’une mauvaise
Facteurs relatifs aux tâches conception et de protocoles inadaptés élaborés par
Il s’agit des caractéristiques des tâches que les des personnes autres que celles travaillant en
professionnels de santé assument, à savoir les tâches première ligne. Ces conditions sont souvent en place
elles-mêmes mais aussi le flux de travail, les déjà bien avant la survenue de l’événement en
contraintes de temps, le contrôle des tâches et la question. Parmi celles-ci figurent la fatigue, des
charge de travail. ressources humaines inappropriées, un équipement
défectueux et une formation et une supervision
Les facteurs relatifs à la technologie et aux outils inadaptées [16].
Les facteurs relatifs à la technologie font référence
au nombre et à la qualité des technologies que James Reason a créé le modèle dit du « fromage
compte l’organisation. Ils comprennent le nombre et suisse » pour expliquer comment les défaillances qui
les différents types de technologies ainsi que leur surviennent aux différents niveaux d’un système
disponibilité, leur utilité, leur accessibilité et leur peuvent conduire à des EIAS [5]. Ce modèle montre
emplacement. La conception des outils et des dans quelle mesure une défaillance à un niveau du
technologies, notamment leur intégration avec système ne suffit généralement pas à causer à elle
d’autres technologies, la formation des utilisateurs, seule un accident (voir Figure B.3.1). Les événements
la propension à la panne, le risque d’accident, la indésirables sont en général le fruit de plusieurs
réactivité, et d’autres caractéristiques de conception, défaillances qui se produisent à plusieurs niveaux
peuvent également entrer dans cette catégorie. (par exemple, des professionnels fatigués, ajoutés à
des procédures inappropriées, aoutées à un
Les facteurs relatifs à l’équipe équipement défectueux) et s’alignent
La plupart des soins sont dispensés par des équipes momentanément, permettant la création d’une
pluridisciplinaires. Des facteurs tels que la « trajectoire accidentelle » (indiquée par la flèche
communication au sein de l’équipe, la définition clair dans la Figure B.3.1).

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 126
Figure B.3.1. Défenses, barrières et protections

Modèle dit du « fromage suisse » de James Reason

sur les causes d’accidents

Certains trous dus

à des défaillances Dangers
patentes

Autres trous dus

à des conditions latentes
Accidents

Couches successives de défenses, de barrières et de protections

Source : Reason JT. Managing the risks of organisational accidents, 1997 [14].

Pour prévenir la survenue d’évènements indésirables, voie de secours), mises en place pour protéger contre
James Reason propose l’utilisation de multiples la défaillance qui se produit au niveau de la couche
défenses sous forme de couches successives de sous-jacente (voir Figure B.3.2). Enquêter selon une
protection (compréhension, sensibilisation, alarmes et approche systémique présente l’avantage de prendre
avertissements, restauration des systèmes, barrières en considération toutes les couches pour vérifier si
de sécurité, confinement, élimination, évacuation, l’une d’elle peut être améliorée.

Figure B.3.2. Couches de défenses 15

Événements
indésirables
potentiels

Patient

Élaboration de Standardisation Automatisation Améliorations

la politique simplification des dispositifs,
formation de l’architecture

Source : Veteran Affairs (US) National Center for Patient Safety [Link] [17].

127 Partie B Module 3. Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet de la complexité sur les soins en santé.
Comment les étudiants 16 17 18
La culture de la sécurité n’est pas encore bien ancrée
peuvent-ils appliquer en santé. Les organisations à haute fiabilité ont tout
ces connaissances ? mis en œuvre pour insuffler et maintenir une culture
de la sécurité ; elles encouragent et récompensent
Comprendre ce qu’est la haute fiabilité leurs employés en ce sens. Dans ce type
organisationnelle (HRO) d’organisation, les gens sont récompensés s’ils
Le terme « organisation à haute fiabilité » [18] décrit admettent avoir fait une erreur car le fait de la
une organisation qui confrontée à des situations reconnaître et les actions qui en résultent pour qu’elle
dangereuses parvient néanmoins à fonctionner ne se reproduise pas à l’avenir permettent à
presque complètement sans défaillance Très peu l’organisation d’économiser du temps et de l’argent.
d’événements indésirables s’y produisent. Parmi ces Imaginez un système de santé dans lequel le
organisations figurent les systèmes de contrôle du personnel pourrait reconnaître ses erreurs en toute
trafic aérien, les centrales nucléaires et les porte-avions. franchise et dans lequel il serait possible
Bien que ces secteurs d’activité diffèrent en bien des d’adopter/mettre en place des mesures et des
aspects des organisations de santé, le message est ressources pour éviter ou minimiser la reproduction de
qu’il est possible pour ces dernières de fonctionner en telles erreurs. Le taux d’événements indésirables
permanence de manière sûre et efficace malgré la diminuerait considérablement et de nombreuses vies
grande complexité et les nombreux imprévus induits se verraient ainsi sauvées, bien des souffrances
par l’environnement de travail. Ces organisations à épargnées et le moral du personnel regonflé.
haute fiabilité montrent aux organisations de santé
qu’elles peuvent aussi améliorer la sécurité en se Caractéristiques de la haute fiabilité
concentrant sur les systèmes impliqués. organisationnelle [18]
Les organisations à haute fiabilité partagent les
Les différences entre les organisations décrites ci- caractéristiques suivantes :
dessus et les organisations de santé sont significatives • crainte de la défaillance : envisager et prévoir la
et sont au cœur même des problèmes existants. En possibilité d’une défaillance due à leur activité à
tant que professionnels de santé, nous n’avons pas haut risque et sujette aux erreurs ;
l’habitude de penser que le système de santé peut • engagement au service de la résilience : faire preuve
échouer. L’échec n’entre pas dans l’esprit de la d’initiative dans le dépistage des menaces
profession, sauf peut-être dans le cas de certains inattendues pour les déjouer avant qu’elles ne
traitements spécifiques. Dans le milieu des soins, nous causent un quelconque dommage.
avons tendance à oublier que les professionnels • sensibilité à l’opérationnel : s’intéresser aux difficultés
peuvent mal communiquer, qu’un chirurgien peut rencontrées par les professionnels travaillant en
être exténué après avoir travaillé toute la nuit ou que première ligne ; et
l’écriture d’un médecin peut s’avérer illisible pour un • culture de la sécurité dans laquelle les personnes
pharmacien, ainsi susceptible de fournir la mauvaise pointent aisément du doigt les éventuels dangers
dose à l’infirmière chargée d’administrer le ou les défaillances existantes sans crainte d’être
médicament en question. Chacune de ces situations jugées par leurs supérieurs.
peut constituer un facteur contributif à un événement
indésirable. Les professionnels de santé ont l’habitude Transposer les leçons apprises 19
d’informer chaque patient sur le risque de des HRO à la santé
complications ou d’effets indésirables connus d’un Les organisations de santé peuvent s’inspirer des
traitement mais ils n’appliquent pas le même HRO. Nous pouvons analyser leurs réussites et nous
raisonnement au traitement en tant que produit du pencher sur les facteurs qui y ont contribué. Nous
système dans son ensemble. La pensée systémique pouvons aussi apprendre de leurs échecs par l’étude
exige aux professionnels de santé d’envisager les deux des facteurs généralement présents lorsque survient
types de risques potentiels : les risques relatifs au une de catastrophe.
traitement et les risques relatifs au système.
Rôle de la réglementation
Les organisations à haute fiabilité sont également En raison de la nature de leur relation avec le public,
connues pour leur résilience. Elles font en sorte les professions de la santé sont réglementées dans la
d’anticiper les défaillances et de prendre des mesures plupart des pays. La réglementation de la profession
pour les prévenir. Les patients sont la composante la protège le public en exigeant des praticiens qu’ils
plus résiliente de notre système de santé et de acquièrent les compétences nécessaires pour exercer
nombreux événements indésirables sont évités grâce la profession. Elle établit et fait valoir les bonnes
à la propre résilience des patients. Leur état s’améliore pratiques. La réglementation fixe les critères de la
bien qu’on leur ait donné un mauvais médicament ou qualification et du maintien du droit d’exercer. Les
un mauvais traitement. autorités de réglementation se doivent de recevoir et

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 128
 d’enquêter sur les plaintes déposées à l’encontre des Question
professionnels de santé et de prendre les mesures – A l’aide de l’approche systémique, décrivez les fac-
appropriées si nécessaires, comme la suspension, la teurs associés à cette issue dramatique et comment
radiation ou des restrictions. éviter que des événements similaires ne se repro-
duisent à l’avenir.
Résumé 20
L’approche systémique permet d’appréhender et Source : The confidential enquiry into maternal and
d’analyser les multiples facteurs contributifs aux child health (CEMACH). Saving Mother’s Lives 2005-
événements indésirables. Dans l’analyse d’une situation, 2008, London, 2007 ([Link]/ ; consulté
comparée à l’approche culpabilisante, l’approche le 21 février 2011).
systémique aura plus de chances de se traduire par la
mise en place de stratégies permettant de diminuer la Administration d’une antibioprophylaxie
probabilité de reproduire les mêmes erreurs. préopératoire hors protocole
Cet exemple illustre comment les services de santé peuvent
Études de cas parfois avoir du mal à s’adapter aux changements de
dernière minute.
Importance de la communication transversale Un anesthésiste et un chirurgien discutaient de
Dans bien des cas de décès maternels évitables identifiés l’antibioprophylaxie nécessaire pour un patient qui
dans une enquête confidentielle réalisée au Royaume-Uni allait avoir une cholécystectomie laparoscopique.
(UK Confidential Enquiry), les soins étaient entravés par un L’anesthésiste informait le chirurgien que le patient
manque de coopération et de communication transversales était allergique à la pénicilline et le chirurgien
ou interinstitutions, notamment un manque de suggérait de la clindamycine comme alternative.
coopération entre les membres d’une équipe, des L’anesthésiste allait dans le couloir stérile pour
consultations téléphoniques inappropriées, l’absence de chercher l’antibiotique en question mais revenait et a
partage d’informations pertinentes entre les professionnels expliquait à l’infirmière panseuse qu’il n’avait pas
de santé, par exemple entre les médecins généralistes et trouvé de clindamycine. L’infirmière panseuse partait
l’équipe de la maternité, et de relations interpersonnelles en demander par téléphone. L’anesthésiste expliquait
médiocres. Cette étude identifiait également un autre qu’il n’avait pas pu en prescrire car il n’y avait pas
problème concernant les soins obstétricaux, à savoir la d’ordonnances (il les avaient cherchées dans le
difficulté à reconnaître les pratiques déviantes qui mauvais classeur). L’infirmière panseuse confirmait
exposaient les femmes au risque de ne pas avoir un examen que l’antibiotique demandé allait arriver.
médical approprié. L’étude de cas suivante montre en quoi
ces problèmes sont importants. L’incision chirurgicale était pratiquée. Six minutes plus
tard, l’antibiotique était disponible en salle
Une jeune femme réfugiée ne parlant pas anglais d’opération et était injecté immédiatement au
couramment, en insuffisance pondérale et anémique, patient. Cette injection a été pratiquée après
avait pris rendez-vous avec une sage-femme. Son l’incision, ce qui est contraire au protocole selon
mari, parlant aussi un anglais limité, lui servait lequel une antibioprophylaxie doit être administrée
d’interprète. En fin de grossesse, elle était hospitalisée avant l’incision chirurgicale afin d’éviter les infections
suite à des saignements et des douleurs abdominales. du site opératoire.
Le diagnostic de constipation était posé, malgré des
tests de la fonction hépatique anormaux, et elle était Questions
renvoyée chez elle sous la surveillance d’une sage- – Que faudrait-il faire pour s’assurer que cet EIAS ne
femme. Elle s’était une nouvelle fois retrouvée se reproduise pas ?
hospitalisée quelques semaines plus tard, en fin de
grossesse, pour des douleurs abdominales. Toutefois, – Dans quelle mesure ce cas illustre la nécessité d’une
malgré d’autres résultats sanguins anormaux, aucun communication transversale ?
avis spécialisé n’’était sollicité et elle était de nouveau
renvoyée chez elle. Quelques jours plus tard, elle était – Qui peut arrêter une procédure en cas de
réadmise en urgence pour une insuffisance hépatique problème ?
et défaillance multi-viscérale, son bébé étant, entre
temps, mort in utero. Malgré la gravité de son état, Source : Groupe d’experts - WHO Patient Safety
sa prise en charge était une fois encore incohérente et Curriculum Guide for Medical Schools Cas fourni par
bien qu’un interne l’ait examinée, elle était gardée en Lorelei Lingard, Professeur agrégé, université de
salle d’accouchement. La jeune femme décédait deux Toronto, Toronto, Canada.
jours plus tard d’une coagulation intravasculaire
disséminée provoquée par une stéatose hépatique de
la grossesse.

129 Partie B Module 3. Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet de la complexité sur les soins en santé.
Défaillance systémique conduisant à un décès Selon le dossier du patient, c’était la dent de sagesse
Cet exemple montre dans quelle mesure les environnements droite qui devait être extraite. Les clichés affichés sur
sous pression peuvent s’avérer incapables de fournir des le moniteur semblaient montrer que la dent de
soins de base. sagesse incluse était la dent de sagesse inférieure
droite et que la dent de sagesse inférieure gauche
Madame Brown était une employée administrative était absente.
âgée de 50 ans qui travaillait au service
approvisionnement d’un hôpital. Elle était en Le stomatologue pratiquait l’incision, soulevait le
surpoids. En allant chercher son journal, elle glissait lambeau et commençait l’ostéotomie. Cependant, la
dans son jardin et sa jambe heurtait violemment le molaire incluse n’apparaissait pas. Le stomatologue
robinet. Elle avait une fracture du péroné et était élargissait donc le site de l’ostéotomie. Le chirurgien,
admise pour réduction car sa jambe était enflée et finalement, comprenait que la dent de sagesse
douloureuse. La procédure était retardée car la salle inférieure droite n’était pas là et qu’il avait fait une
d’opération était occupée et sa blessure était erreur lorsqu’il avait examiné le dossier du patient plus
relativement sans gravité. Comme le service tôt au moment de la planification de l’opération. De
d’orthopédie était plein, elle était hébergée dans un plus, l’assistant(e) dentaire avait affiché les clichés
autre service de médecine. Deux jours plus tard, elle dans la mauvaise position, en inversant les parties
avait l’intervention de réduction et était plâtrée. A droite et gauche de la bouche.
peine rentrée chez elle, elle s’est écroulée et est
décédée. A l’autopsie, il a été découvert qu’elle était Questions
décédée des suites d’une embolie pulmonaire – Quels facteurs sont susceptibles d’avoir conduit le
massive. L’héparine n’avait été prescrite à aucun stomatologue à intervenir sur la mauvaise dent ?
moment pour prévenir une phlébite profonde et
aucune autre mesure préventive n’avait été prise. Il a – Qu’est-ce qui peut avoir conduit l’assistant(e) à
été communiqué à son mari qu’elle était morte à placer le cliché de radiographie dans le mauvais
cause d’un caillot dans le poumon, formé dans sa sens ?
jambe en raison du gonflement et du traumatisme. – Comment cette erreur aurait-elle pu être évitée ?
L’absence de mesures préventives n’a pas été
mentionnée. Source : Cas fourni par Shan Ellahi, consultant en
sécurité des patients, services communautaires Ealing
Activités and Harrow, National Health Service, Londres,
– Dessiner un diagramme retraçant le parcours de Royaume-Uni.
madame Brown, depuis son accident jusqu’à son
décès. Outils et ressources documentaires

– Identifier tous les professionnels de santé suscepti- Outil d’évaluation du micro-système clinique
bles d’être intervenus dans ses soins et son traite- Batalden PB et al. Microsystems in health care: part 9.
ment. Developing small clinical units to attain peak
performance. Joint Commission Journal on Quality and
– Quels sont les facteurs susceptibles d’avoir con- Safety, 2003, 29:575–585
tribué à son décès ? ([Link]
[Link] ; consulté le 20 février 2011).
Source : Étude de cas tirée de Runciman B, Merry A,
Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to Apprendre à améliorer les systèmes de santé
getting it right, 2007 [24]. Aldershot, UK, Ashgate complexes
Publishing Ltd, 2008:78. Headrick LA. Learning to improve complex systems of
care. In: Formation collaborative pour garantir la sécurité
Erreurs en chaîne entraînant une erreur de site du patient. Washington, DC, Health Resources and
opératoire dentaire Services Administration/Bureau of Health Professions,
Ce cas illustre dans quelle mesure les problèmes latents au 2000: 75–88.
sein d’un système peuvent conduire à des erreurs sur le lieu
des soins (en première ligne). Stratégie organisationnelle
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is
Un stomatologue devait pratiquer l’extraction human: building a safer health system. Washington,
d’une dent de sagesse inférieure, totalement DC, Committee on Quality of Health Care in
incluse. Aucune des dents de sagesse n’était America, Institute of Medicine, National Academies
visible (d’aucun côté). Press, 1999.

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 130
 Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in Plusieurs méthodes d’évaluation peuvent être utilisées
health care: a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot, pour ce module, notamment les QCM, les essais, les
UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007. questions à réponse courte, les discussions de cas et
les auto-évaluations. Pour favoriser efficacement la
Stratégies et formats d’enseignement compréhension, vous pouvez demander à un étudiant
ou un groupe d’étudiants de mener une discussion de
DVD interactif groupe sur les différents niveaux du système de
L’atelier Learning from Error [apprendre des erreurs] de l’établissement dans lequel ils travaillent.
l’OMS inclut un DVD ou un fichier téléchargeable
([Link]/patientsafety/education) sur Évaluation de l’enseignement de ce module
l’administration de vincristine par voie intrathécale. L’évaluation est une étape importante pour examiner
On y voit un cas d’administration de vincristine par le déroulement d’une session de formation et
voie intrathécale et les problèmes systémiques qui déterminer les améliorations à apporter. Pour un
ont contribué à la survenue de cet EIAS. Cet atelier résumé des principes fondamentaux de l’évaluation,
vise à : accroître la sensibilisation aux risques de reportez-vous au Guide du formateur (Partie A).
l’injection de la vincristine ; faire comprendre la
nécessité de mettre l’accent sur la sécurité des Références
patients dans les hôpitaux ; faire acquérir aux 1. University of Washington Center for Health
participants les compétences requises pour Sciences. Best practices in patient safety education
contribuer à la sécurité du patient et identifier les module handbook. Seattle, Center for Health
politiques et procédures locales permettant de rendre Sciences, 2005.
l’environnement de travail plus sûr. (Cet atelier
2. Australian Council for Safety and Quality in Health
pourrait servir à la plupart des modules de ce guide
Care. National Patient Safety Education Framework.
pédagogique).
Canberra, Commonwealth of Australia, 2005.

Cours sur les systèmes et 3. Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in
leur complexité health-care: a guide to getting it right, 1st ed.
Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.
Discussion en petits groupes 4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is
Des discussions en petits groupes peuvent être human: building a safer health system. Washington,
organisées sur les différents niveaux caractérisant le DC, Committee on Quality of Health Care in
système de votre établissement. Le groupe pourrait America, Institute of Medicine, National Academies
aborder un article professionnel en rapport, comme Press, 1999.
The wrong patient [19], avec un tuteur. Ou encore, le 5. Reason JT. L’erreur humaine. Paris, Presse des Mines,
groupe peut choisir l’un des cas énoncés ci-dessus et Collection Économie et gestion, 2013.
en discuter en adoptant un point de vue systémique.
6. Wu AW. Medical error: the second victim. British
Dans le cadre de cet exercice, le groupe pourrait
Medical Journal, 2000, 320:726–727.
discuter des rôles des différents membres de l’équipe.
7. Medical Event Reporting System for Transfusion
Autres activités pour les étudiants Medicine (MERS-TM). Patient Safety and the “Just
– Suivre un patient depuis son hospitalisation jusqu’à Culture”: A Primer for Health Care Executives.
sa sortie et identifier toutes les étapes et les types Prepared by David Marx. New York: Columbia
de professionnels de santé impliqués dans son University, 2001.
traitement. 8. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of
– Organiser la réunion des étudiants en petits adverse events and negligence in hospitalized
groupes en présence d’un tuteur pour discuter de patients: Results of the Harvard Medical Practice
leurs observations et de leurs conclusions. Study I. N Engl J Med 1991; 324:370-376.
– Aborder le rôle et les fonctions des personnes inter- 9. Joint Commission on Accreditation of Healthcare
venant aux différents niveaux du système de santé. organizations, editor. Lexicon: Dictionary of Health
– Visiter les parties de l’organisation les moins famil- Care Terms, Organizations, and Acronyms. 2nd ed.
ières. Oakbrook Terrace: Joint Commission on
– Observer ou participer à une analyse des causes Accreditation of Health Organizations; 1998.
racines. 10. Segen JC. Current Med Talk: A Dictionary of
Medical Terms, Slang & Jargon. Stanford, CT:
Évaluation des connaissances de ce module Appleton and Lange, 1995.
Il peut être demandé à chaque étudiant de rédiger un
11. Reason JT. Managing the Risks of Organizational
compte-rendu de l’expérience d’un patient, que
Accidents. Aldershof, UK: Ashgate, 1997.
l’étudiant aura suivi tout au long de son traitement.

131 Partie B Module 3. Comprendre l’organisation des systèmes et l’effet de la complexité sur les soins en santé.
12. Leape LL. Error in medicine. In: Rosenthal MM.
Mulcahy L, Lloyd-Bostock S, eds. Medical Mishaps:
Pieces of the Puzzle. Buckingham, UK: Open
University Press, 1999, pp. 20-38.
13. Committee of Experts on management of Safety
and Quality in Health care, Glossary of terms
related to patient and medication safety - approved
terms. Conseil de l’Europe. 2005.
14. Reason JT. Managing the risks of organisational
accidents. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd,
1997.
15. Flin R, O’Connor P. Safety at the sharp end: a guide to
nontechnical skills. Aldershot, UK, Ashgate
Publishing Ltd, 2008.
16. Cooper N, Forrest K, Cramp P. Essential guide to
generic skills. Oxford, Blackwell Publishing, 2006.
17. Veteran Affairs (US) National Center for Patient
Safety ([Link] ; consulté le
24 mai 2011).
18. Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ). High reliability organization strategy.
Rockville, MD, AHRQ, 2005.
19. Chassin MR. The wrong patient. Annals of Internal
Medicine, 2002, 136:826–833.

Diaporamas pour le module 3 : Comprendre

l’organisation des systèmes et l’effet de la
complexité sur les soins en santé.
En général, les exposés didactiques ne constituent pas
la meilleure façon d’enseigner la sécurité des patients
aux étudiants. En cas d’exposé, il est intéressant de
permettre aux étudiants d’interagir et d’échanger
leurs points de vue pendant le cours. Une étude de
cas est une façon de lancer une discussion de groupe.
Vous pouvez également poser aux étudiants des
questions sur différents aspects des soins de santé qui
feront ressortir les points abordés dans ce module,
comme la culture de culpabilisation, la nature de
l’erreur et la façon de gérer les erreurs dans d’autres
secteurs d’activités.

Les diaporamas du module 3 ont pour objectif d’aider

le formateur à en transmettre le contenu. Ils peuvent
être modifiés et adaptés à la culture et au contexte
locaux. Les enseignants peuvent choisir de ne pas
utiliser toutes les diapositives. Il est d’ailleurs
préférable d’adapter ces dernières aux domaines
couverts lors de la session de formation.

Guide pédagogique de l’OMS pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle 132