Déclaration de situation pour les prestations familiales

14999*01
et les aides au logement
Livres V, VII et VIII du code de la Sécurité sociale

Une seule déclaration de situation suffit, même pour plusieurs demandes de prestations.
Répondez à toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pièces justificatives demandées, n’oubliez pas de dater et
signer votre déclaration de situation.
Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)
Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier

Monsieur Madame Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) : ___________________________ Nom de famille (de naissance) : ___________________________
Nom d’usage : _____________________________________________ Nom d’usage : _____________________________________________
(facultatif et s’il y a lieu) (facultatif et s’il y a lieu)
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________ Prénoms (dans l’ordre de l’état civil):
___________________________________________________ ___________________________________________________
Date de naissance : Date de naissance :
Lieu de naissance : ville ___________________ département Lieu de naissance : ville ___________________ département
Ou pays en cas de naissance à l’étranger : _________________ Ou pays en cas de naissance à l’étranger : _________________
Nationalité : Nationalité :
Française UE, EEE* ou Suisse autre Française UE, EEE* ou Suisse autre
Numéro de Sécurité sociale : Numéro de Sécurité sociale :

Date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger : Date d’entrée en France s’il résidait à l’étranger :

* Cf liste des pays en page 4 * Cf liste des pays en page 4

Si vous êtes inscrit à la Caf de votre département ou avez été S’il est inscrit à la Caf de son département ou a été inscrit, au
inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou à cours des 2 dernières années, en France ou à l’étranger,
l’étranger, auprès d’un organisme versant des prestations ou auprès d’un organisme versant des prestations ou avantages
avantages familiaux, précisez : familiaux, précisez :
Nom de l’organisme : _________________________________ Nom de l’organisme : _________________________________
Pays : ______________________________________________ Pays : ______________________________________________
Numéro d’allocataire ou numéro de dossier : Numéro d’allocataire ou numéro de dossier :
___________________________________________________ ___________________________________________________

Votre adresse
Votre adresse complète : _______________________________________________________________________________________
Code postal : Commune : _____________________________________ Pays : __________________________
Numéros de téléphone - Domicile : Autre (travail ou portable) :
Adresse mél : __________________________________________ @ ________________________________________________________
Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ? :
Combien de personnes vivent à votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : _____________________________________________
• Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacsé réside à l’étranger, précisez :
le pays : ________________________________ depuis quelle date :

Pour bénéficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez résider habituellement en France, sauf si votre situation relève des règlements
!
communautaires ou d’accords internationaux. S 7104 a - 10/2013
Emplacement réservé
Date de la demande

DSIT
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 Déclaration de situation pour les prestations familiales
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et les aides au logement
Situation familiale
Vous vivez en couple
Vous vivez en couple sans être marié ni pacsé depuis le ..............................................................
Vous êtes marié depuis le ..............................................................................................................
Vous êtes pacsé depuis le ...............................................................................................................
Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................
Vous vivez seul(e)
Vous êtes célibataire
Vous êtes divorcé depuis le ............................................................................................................
Vous êtes séparé légalement (séparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le .......
Vous êtes séparé sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le .........................
Vous êtes veuf ou veuve depuis le .................................................................................................
Parents séparés
• Si l’autre parent d’un de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) :
il réside dans un des Etats de l’UE, EEE* (hors France) ou en Suisse
il travaille pour un employeur dont le siège est situé dans l’un de ces pays
il perçoit une pension (retraite, invalidité), ou une indemnisation (maladie, chômage) de l’un de ces pays
• Une pension alimentaire est-elle fixée et/ou versée pour vos enfants par l’autre parent ? oui non
* Cf liste des pays en page 4
Enfants à votre charge et autres personnes de votre foyer
Si besoin, vous pouvez déclarer d’autres enfants ou personnes sur papier libre à joindre à ce formulaire.
Nom et prénoms Date et lieu Date d’arrivée Situation actuelle Enfant Enfant en
(dans l’ordre de l’état civil) ou pays de naissance au foyer et lien de parenté (Scolarité, apprentissage, activité
(Fille, fils, nièce, neveu, enfant recueilli, résidant à résidence
professionnelle...*) l’étranger alternée**
parent, aucun lien...)

1. ____________________ _____________________
______________________ ______________________ ______________________ _____________________
2. ____________________ _____________________
______________________ ______________________ ______________________ _____________________
3. ____________________ _____________________
______________________ ______________________ ______________________ _____________________
4. ____________________ _____________________
______________________ ______________________ ______________________ _____________________
5. ____________________ _____________________
______________________ ______________________ ______________________ _____________________
* Si l’enfant est salarié ou apprenti, précisez son dernier salaire net mensuel et la date de début de son activité, et date de fin de contrat si apprenti.
** En cas de séparation et de résidence alternée d’un ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de l’autre parent, vous pouvez
demander le partage des allocations familiales. Téléchargez le formulaire «Enfant(s) en résidence alternée - Déclaration et choix des parents» sur
[Link] ou demandez-le à votre Caf.

Si vous êtes âgé(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e)

ou pacsé(e) est âgé(e) de moins de 25 ans
Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus bénéficier des prestations qu’ils perçoivent
! pour vous en tant qu’enfant à leur charge.
Parents de l’allocataire Parents du conjoint, concubin ou pacsé
L’un de vos parents perçoit-il pour vous
des prestations familiales, Apl, Rsa... ? oui non oui non
Si oui, Nom du parent allocataire : .............................................................................................................................................................
Prénoms : .....................................................................................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................................
Code postal et commune : ...................... .......................................... .........................................
Organisme de prestations familiales : .........................................................................................................................................................
Numéro d’allocataire (s’il en possède un) : ....
Numéro de sécurité sociale : ..................
Emplacement réservé

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3 et les aides au logement
Situation(s) professionnelle(s) actuelle(s)
Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)
Salarié (y compris en préretraite progressive) ........ depuis le depuis le
Nature du contrat (Cdd, Cdi, intérim, etc.) . ________________________________________ ____________________________________
Agent titulaire de la fonction publique
(hospitalière, territoriale, Etat) .......................... depuis le depuis le
Apprenti ...................................................... depuis le depuis le
fin le : fin le :
Stagiaire de la formation professionnelle .. depuis le depuis le
Travailleur indépendant ou employeur ...... depuis le depuis le
Non salarié agricole ................................... depuis le depuis le
N° Cgss : ____________________________ N° Cgss :_________________________
Auto-entrepreneur ...................................... depuis le depuis le
Conjoint collaborateur ................................ depuis le depuis le
Marin pêcheur ............................................ depuis le depuis le
Pour toutes ces situations, précisez :
S’il y a lieu, le nom de l’employeur ou de l’organisme ________________________________________ ____________________________________
de formation et son adresse : .................................. ________________________________________ ____________________________________
Vous ou votre employeur cotisez en France : à la Cgss à l’Urssaf à la Cgss à l’Urssaf
autre régime, lequel ? ___________________ autre régime, lequel ? _______________
à l’étranger : précisez le pays : ____________________ précisez le pays : _______________

Chômeur (indemnisé ou non)...................... depuis le depuis le

Si indemnisé, précisez l’organisme ............ ________________________________________ ____________________________________
S’agit-il de chômage partiel ? .................... oui non oui non
Retraité, pensionné (y compris en préretraite totale) depuis le depuis le
De quel(s) régime(s) percevez-vous une pension ? ________________________________________ ____________________________________
En maladie .................................................. depuis le depuis le
Autre cas (congé maternité, congé parental, depuis le depuis le
arrêt maladie, hospitalisation, détention sauf régime Précisez la situation : Précisez la situation :
de semi-liberté, longue maladie, etc.) : ................... ________________________________________ ____________________________________
Nom et adresse de l’établissement en cas ________________________________________ ____________________________________
d’hospitalisation ou de détention : ................... ________________________________________ ____________________________________

Si pour une de ces situations, les indemnités Nom de l’organisme et pays : Nom de l’organisme et pays :
ou pensions sont versées par un pays étranger : ________________________________________ ____________________________________
Etudiant ...................................................... depuis le depuis le
Sans activité professionnelle ...................... depuis le depuis le
depuis toujours depuis toujours
Déclaration sur l’honneur
Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints.
Fait à : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un représentant de l’allocataire, précisez ci-dessous
Signature de l’allocataire ou de son représentant
ses nom, prénom, qualité et adresse :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Vous avez l’obligation de signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration.
La Caf vérifie l’exactitude des déclarations (Article L.114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (Articles
L.114-9 - dépôt de plainte de la Caisse pouvant aboutir à : travail d’intérêt général, amende ou peine de prison, L. 114-13 - amende, L. 114-17 du code de la Sécurité sociale -
prononcé de pénalités).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de
rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.

Emplacement réservé

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et les aides au logement

Pièces à joindre à votre déclaration

Si vous n’êtes pas encore allocataire, veuillez joindre toutes les pièces qui vous sont demandées. Attention, vous pouvez être
concernés par plusieurs rubriques.
Si vous êtes déjà allocataire, veuillez joindre uniquement les pièces relatives à votre changement de situation ou à l’arrivée d’une
personne à votre foyer.
La Caf est susceptible de vous demander des pièces complémentaires.
Dans tous les cas, pour les nouveaux • un relevé d’identité bancaire (avec code BIC - IBAN) ;
allocataires • un formulaire Caf de déclaration de ressources de l’avant dernière année civile
téléchargeable sur [Link] (nécessaire pour étudier vos droits aux prestations sous
condition de ressources).
Si vous attendez un enfant • la déclaration de grossesse établie par un praticien.
Si vous êtes employeur ou travailleur • l’attestation de la Cgss précisant que vous êtes à jour ou dispensé des cotisations
indépendant d’allocations familiales.
Si vous êtes marin pêcheur • l’attestation d’inscription au rôle délivrée par les Affaires maritimes.
Si votre conjoint, concubin ou pacsé est • la copie du certificat de cessation de paiement de son employeur.
titulaire de la fonction publique (hospitalière,
territoriale, Etat)
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé • l’attestation de l’employeur ou la photocopie des bulletins de salaires des mois
êtes en chômage partiel concernés.
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé êtes • la photocopie de la notification d’attribution ou de refus d’allocation.
au chômage et relevez d’un autre organisme que
Pôle Emploi
Si vous percevez une pension de l’Etat • la photocopie du titre de pension.
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé • la photocopie des notifications d’attribution de chacune des pensions (retraite
êtes pensionné de plusieurs régimes à la fois de base et invalidité), y compris de réversion.
(régime général, fonction publique...) ou d’un
pays étranger
Pour vous et toutes les personnes de votre • la photocopie recto-verso de la carte d’identité ou du passeport ou du titre de
foyer de nationalité étrangère nées hors de séjour** en cours de validité ou visa long séjour valant titre de séjour ou, en
France l’absence d’un de ces documents, carte de ressortissant d’un état de l’UE ou de
l’EEE* ou carte du combattant (avec photo) ou livret de circulation.
Si vous êtes de nationalité étrangère autre que • pour vous : la photocopie de votre titre ou document de séjour** en cours de
UE, EEE* ou Suisse validité ;
• pour vos enfants mineurs, s’ils sont nés à l’étranger : la photocopie du
certificat de l’Ofii (ex. Anaem) délivré dans le cadre du regroupement familial
ou du visa délivré par l’autorité consulaire et comportant le nom de l’enfant si
un parent a un titre de séjour avec la mention «Scientifique» ou attestation
préfectorale certifiant la régularité du séjour de l’enfant dont un parent est
détenteur d’une carte de séjour temporaire avec la mention «Vie privée et
familiale» attribuée au titre d’une régularisation exceptionnelle.
Si vous avez à votre charge des enfants majeurs de • la photocopie de leur titre ou document de séjour** en cours de validité.
nationalité étrangère autre que UE, EEE* ou Suisse
Si vous êtes demandeur d’asile, réfugié, • pour vous : la photocopie lisible de votre titre de séjour** en cours de validité
apatride ou bénéficiaire d’une protection ou récépissé constatant l’admission en France au titre de l’asile ou récépissé
subsidiaire constatant la reconnaissance d’une protection internationale avec la décision de
l’Ofpra ou de la Cour Nationale du Droit d’asile précisant le type de protection
accordée ;
• et, pour vous et votre conjoint : la photocopie lisible d’un acte de naissance ou,
en l’absence de ce document, du document d’état civil établi par l’Ofpra ;
• et, pour les enfants à votre charge : la photocopie lisible d’un acte de naissance
ou, en l’absence de ce document, la photocopie du livret de famille ou du
document d’état civil établi par l’Ofpra.

* Les pays de l’Union européenne (UE) et de l’Espace économique européen (EEE)

Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Croatie – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – France – Grèce – Hongrie –
Irlande – Islande – Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République
Tchèque – Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.
** La Caf vérifie les documents transmis auprès des services du Ministère de l’Intérieur.