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Demande d'interconsultation médicale

Ce document est une demande de consultation ou de transfert médical qui contient des informations sur un patient, y compris son nom, son RUT, son âge, son diagnostic et les examens réalisés. Le professionnel de santé qui effectue la demande doit indiquer l'établissement, la spécialité et le motif de la consultation, ainsi que justifier le diagnostic et les examens réalisés. La demande doit être remplie et signée par le professionnel pour être envoyée à l'établissement qui accueillera le patient.

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Demande d'interconsultation médicale

Ce document est une demande de consultation ou de transfert médical qui contient des informations sur un patient, y compris son nom, son RUT, son âge, son diagnostic et les examens réalisés. Le professionnel de santé qui effectue la demande doit indiquer l'établissement, la spécialité et le motif de la consultation, ainsi que justifier le diagnostic et les examens réalisés. La demande doit être remplie et signée par le professionnel pour être envoyée à l'établissement qui accueillera le patient.

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DEMANDE D'INTERCONSULTATION OU DE RENVOI FOLIO Nº

Jour Mes Année


FECHASOLICITUD: HEURE :
MINISTÈRE DE LA SANTÉ
À remplir lors de l'admission
1S
.ervciedeSané
t 2.Éa
tb
sislement

3S
.pécé
a
til 4U
.n
éti

5
N
.omber [Link] Clinique

Nom de famille paternel Nom de famille maternel Nombres

[Link]. [Link]' stunnouveau-né,[Link]èreou


mèrebénéficiaire

9
S
.exe Masculin 10
D
.a
etde Jour Mes Année Heure Années Jours
1E
.dad
c(ochearvecX) Naissance
Féminin Mois Heures
12D
. omco
ili (cale,número,númerointerior,bloque(block),vila,localidad)

13C
.ommunedeé
rd
sience 14T
.eélo
fno1 15T
.éélphone2 16C
. ouerirÉelcro
tnqiue

Àremp
rilaerlproe
fssoinneqludiemandealconsua
to
litnoualréé
frence
[Link]évriepour Establecimiento: 18S
.pécé
a
til
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19E
.setnvoyéà Con
m
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21. Suspicion e
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25
N
.omber

Nom de famille paternel Nom de famille maternel Nombres


26
R
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Soécptio
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BerhmeL
d
rta.
Établissement qui reçoit la référence

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