Scribd
Importer
14 vues1 page

Certificat médical pour prestations EI

Le document est un certificat médical pour les prestations de maladie de l'assurance emploi qui nécessite des informations de la part du demandeur et de son médecin, y compris les coordonnées personnelles du demandeur, la date de confinement prévue ou réelle si c'est pour une grossesse, les dates pendant lesquelles le demandeur n'a pas pu travailler en raison de son état de santé, ainsi que les coordonnées et la signature du médecin. Les informations collectées sont utilisées pour déterminer l'admissibilité aux prestations de revenu et sont protégées par la Loi sur la protection de la vie privée.

Traduit par

ScribdTranslations
Copyright
© All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
14 vues1 page

Certificat médical pour prestations EI

Le document est un certificat médical pour les prestations de maladie de l'assurance emploi qui nécessite des informations de la part du demandeur et de son médecin, y compris les coordonnées personnelles du demandeur, la date de confinement prévue ou réelle si c'est pour une grossesse, les dates pendant lesquelles le demandeur n'a pas pu travailler en raison de son état de santé, ainsi que les coordonnées et la signature du médecin. Les informations collectées sont utilisées pour déterminer l'admissibilité aux prestations de revenu et sont protégées par la Loi sur la protection de la vie privée.

Traduit par

ScribdTranslations
Copyright
© All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

Service PROTÉGÉ LORSQUE TERMINÉ -B

Canada
CERTIFICAT MÉDICAL
POUR LES PRESTATIONS DE MALADIE DE L'ASSURANCE-EMPLOI

SECTION 1 LE DEMANDEUR DOIT REMPLIR CETTE SECTION POUR AUTORISER LA DIVULGATION DES INFORMATIONS DEMANDÉES À LA SECTION (2) À L'ASSUREUR.

Numéro d'assurance sociale Date of Birth


Y M D

Last Name First Name Initiales

Adresse postale complète

Number and Street, Concession, Other Apt. No. Indicatif régional Numéro de téléphone

Ville ou village

Province / Territoire Postal Code

Signature du demandeur, représentant ou proche


J'autorise par la présente la divulgation de toutes les informations liées à mon
maladie actuelle et/ou ma grossesse à l'assureur et à
l'examinateur médical de l'assureur. Tout frais pour fournir cela
Y M D
l'information est ma responsabilité personnelle.

LES INFORMATIONS QUE VOUS FOURNISSEZ SUR CE FORMULAIRE SONT COLLECTÉES SOUS L'AUTORITÉ DE LA LOI SUR L'INFORMATION ET SERONT UTILISÉES POUR DÉTERMINER VOTRE ADMISSIBILITÉ POUR
AVANTAGES DE REVENU. CES INFORMATIONS SERONT CONSERVÉES DANS LA BANQUE D'INFORMATIONS PERSONNELLES INTITULÉE "DOSSIER DE DEMANDE D'E.I." (NUMÉRO D'ENREGISTREMENT ESDC PPU)
150). DES INSTRUCTIONS POUR ACCÉDER À VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SONT FOURNIES DANS SOURCE D'INFORMATION, UNE COPIE DE LAQUELLE EST DISPONIBLE À SERVICE CANADA
CENTRES. VOS INFORMATIONS PERSONNELLES SONT PROTÉGÉES ET ACCESSIBLES EN VERTU DE LA LOI SUR LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE.

SECTION 2 DOIT ÊTRE REMPLI PAR UN MÉDECIN OU UN AUTRE PRATICIEN DE LA SANTÉ ACCEPTÉ PAR LA COMMISSION

GROSSESSE
Y M D
Quelle est la date prévue d'accouchement ?

Y M D
Quelle était la date réelle de confinement ?

INCIDENCE
Date à laquelle le patient ci-dessus est devenu Y M D
incapable de travailler en raison de leur état de santé.

À mon avis, le patient ci-dessus est Y M D


incapable de travailler jusqu'à :

COMMENTS:

Nom du médecin (en lettres d'imprimerie) Spécialité Area Code Telephone Number

Adresse Signature du médecin Date


Y M D

Services Canada fournit des programmes et des services de Développement social et de l'emploi Canada pour le gouvernement du Canada.

Imprimer au format PDF

DONNEZ LE FORMULAIRE COMPLÉTÉ AU PATIENT


SC INS5140 (2017-01-005) E DISPONIBLE EN FRANÇAIS - INS 5140 F

Vous aimerez peut-être aussi