R a p p o r t d e p o l i t i q u e générale

REDUIRE LES RISQUES ASSOCIES

P
rès de 600 000 femmes à travers le monde bon nombre des 3 millions à 4 millions de nouveau-
meurent chaque année des suites d’une gros- nés qui meurent chaque année au cours du
sesse. Quatre-vingt quinze pour cent de ces premier mois. Les services de santé en place ont
décès interviennent dans des pays en contribué à faire sensiblement reculer la
développement. Nombre de ces décès pourraient néomortalité au cours des 30 dernières années,
être évités moyen- nant une sensibilisation accrue mais il y a peu d’indications que la mortalité
au problème et des interventions appropriées. maternelle a également diminué. La majorité des
Au cours de leur vie, les femmes des pays en complications qui entraînent la mort de la mère
développement ont une chance sur 48 de mourir des pourraient être évitées simplement en amé- liorant
complications liées à une grossesse ou pendant un la santé ou l’état nutritionnel des femmes.
accouchement, contre seulement une chance sur
1 800 dans les pays industrialisés. C’est en Afrique Quelles sont les facteurs de mortalité
que ces risques sont les plus élevés, d’une part maternelle ?
parce que les femmes africaines ont plus d’enfants La mortalité maternelle a des causes directes et
que les femmes des autres continents, et d’autre indirectes. Environ 80 % des mères meurent de
part parce que les risques augmentent avec causes directement liées à la grossesse ou à l’accou-
chaque grossesse (voir Figure 1). Cependant, chement (avortement dangereux, complications
étant donné que la population asiatique est obstétriques telles que hémorragie, infection, hyper-
beaucoup plus nombreuse, c’est en Asie que l’on tension et arrêt de progression du travail). Les
enregistre le plus grand nom- bre de décès femmes meurent également des suites de maladies
maternels chaque année. telles que le paludisme, le diabète, l’hépatite et
Certaines interventions pourraient améliorer l’anémie (voir Figure 2), qui sont aggravées par la
les chances de survie des femmes et épargner la grossesse.
vie de
Figure 1
Décès maternels liés à la grossesse et à l’accouchement par pays

Décès maternels pour 100 000 naissances vivantes

500–999 Moins de 50

100–499 Pas de données

SOURCE : Fiche de données sur la population mondiale 1997 (Washington, DC : Population Reference Bureau).
 Les conditions de vie des femmes influencent la
Figure 2 santé maternelle. Il existe une étroite corrélation
Principales causes d’invalidité et de entre la mortalité maternelle et la mauvaise
décès chez les femmes âgées de 15 à 44 qualité des services de santé, le manque de
ans fournitures médi- cales au cours du travail ou de
l’accouchement et im- médiatement après la
Millions de DALYs* naissance. Il arrive également que les femmes
perdues
attendent trop longtemps ou refu- sent de se faire
28 soigner pour des raisons logistiques, sociales ou
Maternel
culturelles.
14 MST
La plupart des naissances dans les pays en
11 Tuberculose déve- loppement (environ 60 %) se déroulent en
dehors d’un centre médical. Les accouchements à
10 VIH domicile ne sont pas nécessairement dangereux, à
condition que la famille de la femme et son
0 5 10 15 20 25 30 accoucheuse sachent reconnaître les premiers
signes de complications pendant les contractions
SOURCE : Rapport de la Banque mondiale sur le développement, 1993 ou l’accouchements, et en cas de complications,
*DALY : « disability-adjusted life years » (années de vie en tenant compte de l’invalidité). trans- portent la femme dans un centre où elle
puisse être prise en charge par un personnel
médical qualifié. Trop souvent, cependant, les
femmes ne sont pas transportées dans un centre
médical à temps. Les si- gnes de complications ne
sont pas toujours détectés, ou bien les familles
Figure 3
craignent d’être traitées avec condescendance,
Causes médicales des décès maternels redoutent d’avoir à payer des frais élevés ou n’ont
pas confiance dans la qualité des ser- vices fournis
dans ces centres. Même dans un centre médical, un
Autres causes directes Hémorragie accouchement peut être risqué si la qua- lité des
8% 25% soins obstétriques est insuffisante.
Arrêt de
progression du
Quelles sont les conséquences ?
travail 8% Le décès d’une mère a de profondes répercus-
sions sur sa famille : dans certains pays en
Hypertension développe- ment, si la mère meurt, le risque de
12%
décès pour ses enfants de moins de 5 ans peut
augmenter de 50 %. D’autre part, étant donné que
ces femmes décèdent pendant leurs années les plus
productives, leurs décès ont un lourd impact sur la
société et l’économie de leurs pays.
Cause Qui plus est, pour chaque mort maternelle,
s indirectes de nombreuses autres femmes sont victimes de
19%
bles- sures, d’infections et d’incapacités liées à la
grossesse et à l’accouchement. Des études
montrent que l’ac- couchement peut entraîner
Avortements
chez la parturiente de graves complications telles
non médicaux Infection que rupture de l’utérus, infection pelvienne et
13% 15%
fistules, dommages au système reproductif qui
SOURCE :Ann G. Tinker et Marjorie A. Koblinsky, Making Motherhood
peuvent causer l’incontinence s’ils ne sont pas
Safe traités. Selon l’Organisation mondiale de la santé
(Document de travail de la Banque mondiale No 202, 1993). (OMS), plus de 15 millions de femmes par an
souffrent de lésions non traitées au cours de la
gros- sesse ou de l’accouchement.
La Banque mondiale et l’OMS estiment l’effet
de l’invalidité et des décès prématurés afin de mesu-
rer le coût-efficacité de diverses interventions traitement des MST et de l’anémie, ainsi que de l’hypertension liée à la
sanitai- res. L’indicateur DALY (disability-adjusted grossesse. Une
life years, ou années de vie en tenant compte de
l’invalidité) sert à mesurer les effets de la maladie
en combinant les années de bonne santé perdues à
cause d’une mort prématurée et de l’invalidité.
Cette analyse montre que les complications liées à
la grossesse et à l’accouchement sont les principaux
facteurs de risque pour la vie et la santé des
femmes dans les pays en développement (voir
Figure 3).
Que peut-on faire ?
Le planning familial peut réduire le nombre
de décès maternels en aidant les femmes à éviter
des grossesses non planifiées et en réduisant leur
vulnéra- bilité aux risques associés à la grossesse et
à l’accou- chement. Le planning familial permet
aux femmes de reporter l’âge de la maternité,
d’espacer les nais- sances, d’éviter des
avortements dangereux, de se prémunir contre les
maladies sexuellement transmis- sibles (MST)
comme le VIH/SIDA, et de prendre les mesures
nécessaires pour ne plus avoir d’enfant lorsqu’elles
ont atteint le nombre d’enfants désiré.
L’état actuel des connaissances et la technologie
en matière de santé peuvent également prévenir
les décès maternels. Toutes les femmes enceintes,
même les femmes en bonne santé, courent des
risques im- prévisibles : 15 % des grossesses
nécessitent des soins médicaux spéciaux. Les
femmes ainsi que leurs familles et leurs
communautés doivent être en mesure de
reconnaître les signes de complications
et avoir accès à des services médicaux le cas
échéant. En prenant quelques mesures
élémentaires, les pou- voirs publics peuvent limiter
les risques associés à la grossesse et à
l’accouchement pour les mères et leurs nouveau-
nés.
Enseigner à reconnaître les signes de
compli- cations pendant la grossesse et
l’accouchement. Beaucoup de femmes, en
particulier dans les zones rurales, vivent loin des
centres de soins obstétriques adéquats. Les
familles et les accoucheuses doivent être
conscientes des signes de complications et agir
rapidement pour transporter les femmes en
danger dans un centre médical. Les services de
soins préna- tals peuvent indiquer aux femmes où
s’adresser en cas de complications pendant la
grossesse. Ils peu- vent également informer les
femmes sur le régime alimentaire à suivre et les
autres règles de protection de la santé. Les soins
prénatals devraient inclure le dépistage et le
étude réalisée au exemple) et les soins spéciaux pour les nouveau-
Népal a montré que nés à risque. Ces soins nécessitent un personnel
le taux d’infec- tion médical qualifié, un appui logistique (pour assurer
et de mortalité l’approvisionnement en pro- duits intraveineux et
maternelle était autres fournitures nécessaires), et une bonne
inférieur chez les supervision. Des protocoles normalisés de gestion
femmes qui prenaient des accouchements difficiles peuvent gui- der et
de faibles doses de coordonner l’intervention des services de santé.
vitamine A pendant Assurer des soins post-partum pour la mère
la grossesse. et l’enfant. La majorité des décès maternels inter-
Assurer l’accès viennent immédiatement après l’accouchement. Les
aux soins soins post-partum peuvent détecter et traiter les pro-
obstétriques essen- blèmes qui se posent après la naissance, tels que
tiels. Les sage- hémorragie, infection et problèmes d’allaitement.
femmes qualifiées Assurer des soins après un avortement.
qui exercent dans la Beau- coup de femmes meurent de complications
communauté peuvent liées à un avortement non médical. Les avortements
traiter ou stabiliser non médi- caux sont à l’origine de quelque 13 % des
certaines morts ma- ternelles dans le monde (ce pourcentage
complications, en est beau- coup plus élevé dans certains pays).
donnant par exemple Même dans les pays où l’avortement est légal, les
aux femmes des services sont sou- vent difficiles à obtenir à cause
antibiotiques pour de la stigmatisation de l’avortement et du coût de
traiter des infections la procédure d’inter- ruption volontaire de
ou en leur faisant des grossesse. Les femmes qui ont un avortement non
piqûres pour éviter médical doivent avoir accès à des services de santé
une hémorragie. Les en cas de complications telles qu’in- fections,
sage-femmes avortement incomplet, hémorragie et lé- sions
peuvent également cervicales et utérines.
jouer un rôle
important dans
l’éducation
communautaire et
re- commander des
centres de santé où
s’adresser.
Dans la mesure
du possible, les
communautés
devraient avoir des
plans spécifiques
pour transporter les
femmes qui ont des
complications graves
pendant
l’accouchement dans
des centres en
mesure d’admi-
nistrer pratiquement
tous les soins
obstétriques es-
sentiels. Ces soins
comprennent
l’aptitude à effectuer
une intervention
chirurgicale et à
pratiquer l’anesthé-
sie, les transfusions
sanguines, la gestion
des gros- sesses à
risque (chez les
femmes anémiques
ou at- teintes
d’hypertension, par
Sensibiliser aux règles de maternité
sans risques agents de santé communautaires ont appris aux
La mise en place d’un programme pour la familles à détecter les signes de complications et
ma- ternité sans risques nécessite l’adhésion des leur ont montré comment transporter les femmes
services de santé publics et privés, ainsi que des en cas d’urgence. Le projet a également amélioré
chefs com- munautaires. Le manque l’accès des femmes à des prestataires de soins de
d’engagement politique au niveau national ou santé qualifiés et à des centres dotés du matériel
local peut miner les efforts dé- ployés pour nécessaire en cas de complications. Des bateaux ont
renforcer les programmes de maternité sans servi d’ambulance pour transporter les femmes en
risques. L’Initiative pour une maternité sans danger dans des cen- tres d’urgence ouverts 24
risques lancée en 1987 par le FNUAP, la Banque heures sur 24.
mondiale et l’OMS a pour but la sensibilisation L’amélioration des services de santé est égale-
aux risques de mortalité maternelle et la recherche ment liée à l’éducation communautaire sur la
de solutions. Ce programme, auquel participent au- santé maternelle. Le projet MotherCare de John
jourd’hui l’UNICEF, le PNUD, le FIPF et le Snow International a par exemple travaillé dans six
Conseil de la population, a parrainé une pays (Bolivie, Egypte, Guatemala, Honduras,
consulta- Indonésie et Pakistan) pour recueillir des données,
tion technique en 1997 pour réaffirmer la volonté de dans le cadre d’évaluations communautaires, qui
faire reculer la mortalité maternelle. ont permis à ces pays de mettre sur pied des
La mise en place des mesures susmentionnées stratégies de communica- tion sur les changements
demande des ressources et des efforts soutenus, de comportement visant à sauver la vie des mères
mais cela peut sauver de nombreuses vies. Au Sri et de leurs nouveau-nés. En Bolivie, MotherCare a
Lanka, où a eu lieu la consultation technique de utilisé l’« autodiagnostic », une méthode par
1997 orga- nisée par l’Initiative pour une maternité laquelle les membres de la commu- nauté
sans risques, le nombre de décès maternels a identifient eux-mêmes les problèmes de santé de la
sensiblement reculé au cours des 50 dernières mère et de l’enfant et définissent un plan d’ac- tion
années. Le Sri Lanka a au- jourd’hui l’un des taux pour résoudre ces problèmes. Le projet a été
de mortalité maternelle les plus faibles parmi les tellement concluant que la méthode a été intégrée
pays en développement. Entre autres facteurs, le à la stratégie de santé nationale du Ministère de la
développement national du sys- tème de soins de santé et mise en oeuvre dans tout le pays.
santé et la formation améliorée des sage-femmes Les chercheurs et les responsables de programme
ont contribué à ce déclin. Le Sri Lanka a enregistré continuent d’étudier des moyens de concevoir des
un fort accroissement de la proportion programmes pour réduire les risques d’invalidité et
d’accouchements médicaux, et en 1996 plus de de décès pour les mères, leurs nouveau-nés et leurs
94 % des accouchements ont été pratiqués dans familles. Moyennant la collaboration entre les res-
des hôpitaux locaux. ponsables politiques, les concepteurs de programmes
Dans d’autres pays, les concepteurs de pro- de soins de santé, les spécialistes et les
gramme expérimentent des interventions qui sauve- communautés, il est possible de réduire les risques
ront des vies. Ainsi, dans une région rurale du associés à la gros- sesse et à l’accouchement.
Bangladesh, un projet de recherche a mis en
place une série d’interventions. Les sage-femmes
et les

Remerciements
Elizabeth Ransom, du Population Reference Bureau, a rédigé ce rapport de politique générale avec le concours d’autres
col- laborateurs du PRB. La traduction a été réalisée par Comprehensive Language Center. Parfait M. Eloundou-Enyegue a révisé
cette version française. Les services du Centre PHN de l’USAID et le Dr Oona Campbell, Marjorie A. Koblinsky et Deborah
Maine ont révisé le texte et fourni une aide précieuse à l’élaboration d’une version antérieure publiée en 1998.
Ce projet a été financé par l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) dans le cadre du projet
MEASURE Communication (HRN-A-00-98-000001-00).

POPULATION REFERENCE BUREAU