Maîtrise des risques
UV TS 01
Première approche
Les grandes notions
(module n°1)
Jean ESCANDE
20 février 2018
Plan
1. Définitions
2. Caractérisation du risque
3. Lois de Murphy
4. Etude de cas : L’Amoco Cadiz
5. Le retour d’expérience (REX)
6. Historique des méthodes
Conclusion
De quoi parle t’on ?
DÉFINITIONS
DANGER RISQUE
ALEA
VULNERABLE
Définitions
DANGER n.m. (du lat. dominas, seigneur).
Ce qui constitue une menace, un risque,
qui compromet l'existence de quelqu’un,
de quelque chose.
Définitions
RISQUE n.m. (ital. risco). 1. Danger,
inconvénient plus ou moins probable
auquel on est exposé. Courir le risque
d’un échec. Un pilote qui prend trop de
risques, À risque(s) : prédisposé à
certains inconvénients ; exposé à un
danger, à une perte, à un échec ; qui
présente un danger. Capitaux à risques.
Grossesse à risque. Zone à risques.
Définitions
Au risque de : en s'exposant au danger
de. — Aux risques et périls de qqn : en
assumant toute la responsabilité de ce
qu'il entreprend, y compris les
conséquences fâcheuses éventuelles.
2. Préjudice, sinistre éventuel que les
compagnies d'assurance garantissent
moyennant le paiement d'une prime
Définitions
ALEA n.m. (lat. aléa, coup de dés).
1.(Surtout pluriel) Risque d'incidents
défavorables, d’inconvénients. Cette
affaire présente bien des aléas
[Link]éa thérapeutique : risque d’effets
indésirables inhérent à un traitement,
même en l’absence de faute de la part du
médecin.
Définitions
VULNÉRABLE adj. (du lat. vulnerare,
blesser).
1. Faible, qui donne prise à une attaque.
Sa situation personnelle le rend
vulnérable.
2. Susceptible d'être blessé, attaqué.
Position vulnérable.
Définitions : élément dangereux, situation dangereuse, accident
Danger ou
élément
dangereux
ET
Situation
dangereuse
Evénement
causant la ET Accident Conséquences
situation
dangereuse Evénement
causant
l’accident
Produit
toxique dans
un flacon
Flacon de
ET produit toxique
manipulé
Le flacon
Manipulation ET chute et se Intoxication de
du flacon brise l’opérateur
Maladresse
de l’opérateur
Définition du Risque
Danger ou
élément
dangereux
ET
Situation
dangereuse
Evénement
causant la ET Accident Conséquences
situation
dangereuse Evénement
causant
l’accident
Gravité
Probabilité R=PxG
G
Risque = Aléa x Enjeux
Enjeux
Aléa
RISQUE = Proba x Gravité
RISQUE = Aléa x Vulnérabilité
Résistance Conséquences (matérielles
humaines & financières)
RISQUE = Aléa x Enjeux
L’objet (le centre d’intérêt) de l’étude influe sur la définition
et le mode d’approche du risque
L’approche oriente les solutions
Evénement redouté Risque direct
Contamination
microbienne Intoxication alimentaire
lors de la fabrication de clients provocant
d’un produit alimentaire des décès
Risques indirects :
• rappel des produits
• arrêt de la production => chômage technique ( => grève)
• perte d’image de marque =>
• perte de clientèle
• déréférencement
• interdiction d’exportation
• déstabilisation du personnel (démission, difficulté d’embauche,…)
• coût de campagne publicitaire
• perte financière => faillite ou rachat de l’entreprise
• impact sur l’ensemble du marché (y compris les concurrents)
Des exemples ces dernières années ?
Les lasagnes à la viande de cheval
1. Découverte du scandale (les protagonistes se
renvoient la balle)
2. Découverte du circuit
3. Découverte du « minerai de viande »
4. Désignation du coupable (perte d’agrément =>
chômage technique)
5. Découverte d’affaires similaires dans
d’autres pays européens
6. Sondage : 31% ne veulent plus acheter de
plats cuisinés à la viande
7. Faillites de PME du secteur
Risque acceptable ou inacceptable ?
CARACTÉRISATION DU
RISQUE
Définition du Risque
Danger ou
élément
dangereux
ET
Situation
dangereuse
Evénement
causant la ET Accident Conséquences
situation
dangereuse Evénement
causant
l’accident
Gravité
Probabilité R=PxG
G
Probabilité
P1 Risque inacceptable
P2
P3
Risque acceptable
Gravité
G1 G2 G3
Probabilité
par mission
Objectifs de sécurité de la navette
spatiale européenne Hermès
10-2 Risque inacceptable
10-3
10-4
Risque acceptable
Gravité
Probabilité
P1 Risque inacceptable
P2
P3
Risque acceptable
Gravité
G1 G2 G3
Grille de Criticité
Gravité
Mineure Significative Critique Catastrophique
Probabilité
Fréquent ou C2 C3 C3 C3
Peu fréquent
Rare C1 C2 C3 C3
Extrêmement C1 C1 C2 C3
rare
Extrêmement C1 C1 C1 C2
improbable
C1 : acceptable en l’état => aucune action nécessaire
C2 : acceptable sous contrôle
C3 : inacceptable => empêcher les scénarios
Probabilité
Protection
E E
Prévention
E
Gravité
Probabilité
Protection
E E
Prévention
E Dérogation ou
assurance
Gravité
Prévention & protection
Probabilité
Protection
E E
Prévention
E
Gravité
Prévention ou protection ?
• Remplacer un solvant inflammable par un
autre non inflammable
• Installer un système d’extinction incendie
Dépend de l’événement envisagé
Sprinklers
Pour une entreprise
Début d’un incendie
Prévention Protection
Pour l’assureur
Incendie grave
Prévention Protection
Franchise
Accident du travail
Protections individuelles
ou collectives
Blessure ou accident mortel
Prévention Protection
Eviter deux erreurs !
• Prévention avant l’accident, protection après l’accident
• Mais tout se prépare bien avant l’accident !
• Prévenir (prévention) Alerter
Pause ??
LES LOIS DE MURPHY
Lois de Murphy
Tout ce qui peut aller mal, ira mal
« S'il y a plus d'une façon de faire quelque chose,
et que l'une d'elles conduit à un désastre, alors
il y aura quelqu'un pour le faire de cette façon. »
Un impératif
• De questionnement
• De conception
Un cas exemplaire
LE NAUFRAGE DE
L’AMOCO CADIZ
Chronologie
Le 16 mars 1978 à 8h, l'Amoco Cadiz, parti du Golfe Persique pour Rotterdam
passe au large de l’île d’Ouessant. Il fait route à la vitesse de 9,5 nœuds.
Chronologie 1
9h45 : Avarie de gouvernail à 7,5 milles d'Ouessant
Un premier message radio de sécurité est envoyé.
11h05 : L'Amoco Cadiz prend contact avec la station de radio du
Conquet.
L'armateur à Chicago, décalage horaire pas de contact.
11h20 : Avarie non réparable demande l'assistance d'un remorqueur
Le pétrolier est alors à 10 milles au nord d'Ouessant.
Le Pacific, est à 13 milles de là.
11h28 : Prise de contact directe entre l' Amoco Cadiz et le Pacific.
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Chronologie 2
12h : Le Pacific est à 6 milles du pétrolier.
Négociations délicates
Le pétrolier a déjà dérivé se rapprochant des côtes
13h15 : Première tentative de remorquage.
13h31 : La remorque est amarrée à l'Amoco Cadiz.
14h05 : Le remorqueur commence à tirer lentement.
15h15 : L'Amoco Cadiz refuse une nouvelle fois la proposition de contrat.
16h : Le contrat est finalement accepté.
Le Simson prévoit d'arriver vers 23h.
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Chronologie 3
16h15 : La chaîne de remorque casse.
La mer est très mauvaise
18h20 : Nouvelles tentatives de remorquage, les officiers des deux bateaux ne
sont pas d'accord sur la manœuvre.
19h26 : Après 3 échecs, le 4ème lancé d’amarre sera fructueux mais celle-ci casse
et la remorque retombe à l'eau.
19h40 : Le courant est plus fort à présent et les deux bateaux continuent à
dériver.
20h00 : L'Amoco Cadiz jette l’ancre pour éviter l’échouement
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Chronologie 4
21h04 : Le pétrolier touche pour la première fois le fond. Ses machines sont
noyées.
21h10 : L'Amoco Cadiz est privé d'éclairage et de radio.
21h39 : Le pétrolier touche une seconde fois le fond.
21h43 : La marée noire commence.
24h : L'équipage de l'Amoco Cadiz est hélitreuillé.
1h45 : 42 personnes sur 44 ont été sauvées. Le capitaine et un officier restent
à bord, ils seront évacués à 5h.
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En résumé
Une défaillance du gouvernail (il y avait eu des antécédents)
Des négociations trop longues
Une météo défavorable
Des difficultés de compréhension
Une trop grande proximité de la côte
Des échecs dans les tentatives de remorquages
Des moyens non disponibles dans les temps
…
En résumé
Analyse (VECO) MEHO
M Une défaillance du gouvernail (il y avait eu des antécédents)
O Des négociations trop longues
E Une météo défavorable
O&H Des difficultés de compréhension
E&O Une trop grande proximité de la côte
H&O Des échecs dans les tentatives de remorquages
O Des moyens non disponibles dans les temps
…
La dépollution
Les conséquences
Retour aux équilibres antérieurs
Tourisme 1 an après après 6 à 7 ans
Les conséquences
Des décharges « oubliées » (bilan établi en 2008)
Les suites judiciaires
14 ans de procès
La demande initiale: 1 milliard de francs (150 M €)
Premier jugement 1988 : 340 MF soit 695 MF avec
les intérêts de retards
Deuxième jugement 1992 : revalorisation des dommages et des intérêts
1,25 Milliards de francs (190 M€)
Non prise en compte des dommages écologiques
Les enseignements
Refonte du plan Polmar
Le rail d’Ouessant
Les remorqueurs de haute mer (et l’intervention non négociée)
La surveillance 24 h/24 des CROSS
La création du CEDRE
Les enseignements
En voyez vous d’autres ?
Les enseignements
Loi de Murphy :
Toute pièce susceptibles d’avoir une défaillance, aura cette
défaillance au moment le plus inopportun ou le plus préjudiciable.
En résumé :
Une défaillance du gouvernail (il y avait eu des antécédents)
La nécessité du Retour d’Expérience
Une impérieuse nécessité
LE RETOUR D’EXPÉRIENCE
Le respect des règles et règlements
Fin du XIXème
Souvent association d’industriels
Pour prévenir : - les accidents du
travail
- ou les destructions
de matériel
Le respect des règles et règlements
Retour d’expérience
(sinistres)
Règles de l’art
Exigences réglementaires
Règles à respecter
Obligation de moyens
Contrôles réglementaires
Le respect des règles et règlements
Démarches similaires chez les assureurs
Elle peut influer la tarification
Elle conditionne la couverture d’assurance
La sûreté de fonctionnement
Absence de règle pour de nouvelles
technologies :
• Arbre de défaillance pour les missiles
• La certification de Concorde
Principe d’analyse des risques
Élaboration des scénarios
de risques
Analyse des risques Retour
Expérience métiers d’expérience
Évaluation de la probabilité
d’occurrence
Modélisation des Quantification
conséquences de la gravité
Détermination des
niveaux de risque
Expertise Hiérarchie des risques et
Technique des recommandations
Principe d’analyse des risques
Evénement Retour d’expérience
redouté
Causes Conséquences
potentielles Préjudices
Niveau de
gravité et de
vraisemblance
Actions
correctives
Modélisation & Rex
Qu’arrive t-il?
Caractéristiques
les plus
probables
Analyse des
accidents
Modélisation
Méthode Méthode
physique empirique
Niveau de Niveau de
gravité probabilité
Niveau de risque
Modélisation & Rex
Qu’arrive t-il?
Caractéristiques
les plus
probables
Analyse des
accidents
Modélisation
Méthode Méthode
physique empirique
Niveau de Niveau de
gravité probabilité
Niveau de risque
Modélisation & Rex
Modélisation & Rex
Qu’arrive t-il?
Caractéristiques
les plus
probables
Analyse des
accidents
Modélisation
Méthode Méthode
physique empirique
Niveau de Niveau de
gravité probabilité
Niveau de risque
Modélisation & Rex
Méthode de l’équivalent TNT
Bases de données de Rex
BdD événementielles
BdD quantitatives (sécurité, fiabilité & maintenabilité)
ESReDA OREDA Guideline for process equipment
Reliability Data
Autres usages du Rex
• Faire admettre la possibilité de certains
événements,
• Établir une liste d’événements à étudier,
• Valider une étude en recherchant les oublis
éventuels,
• Comprendre des systèmes trop complexes
(dissonances).
Actualités
Pour aller plus loin que le simple Retour
d’expérience
HISTORIQUE DES MÉTHODES
Des méthodes récentes
Début des années 60 :
Analyse des risques inconnue
Fiabilité limitée à quelques secteurs autour de l’aérospatial
Concernant la chimie (et plus généralement l’industrie)
Rien avant 1966
Quelques rares publications avant 1970
« Dissémination » après 1970 motivée par
• Responsabilité
• Environnement
• Durcissement des exigences administratives
Historique
Entre deux guerres :
Industrie aéronautique (plusieurs moteurs ?)
1940 :
Les fusées V1 : R = Π Ri
Aux USA fiabilité par la qualité (robustesse)
1950 :
Apparition de la méthode AMDE (domaine militaire)
Taux de défaillance, Espérance de vie, …
Coût de la maintenance (Guerre de Corée : 2$/an . $)
Fiabilité humaine (approche quantitative)
Historique (suite)
1960 : De la fiabilité à la Sécurité des Systèmes
Début de la généralisation de l’utilisation de l’AMDE
Bloc diagrammes
Arbre de défaillance
(1961 Waston du Bell Telephone Laboratories)
Accident Silos ICBM
1970 : Généralisation
Rapport Rasmussen (WASH 1400) (1974)
La sûreté de fonctionnement
Généralisation de la démarche :
• De l’armement, l’aéronautique et le nucléaire civile à l’ensemble
des activités,
• De la sécurité à la fiabilité et la disponibilité.
AMDEC HAZOP
Les accidents technologiques majeurs
4 janvier 1966 : Feyzin
=> Loi relative aux Installations Classées (1976)
1 juin 1974 : Flixborough
=> Etude de Canvey Island (1978)
10 juillet 1976 : Seveso
=> Directive Européenne dite « SEVESO » (1982)
En Conclusion
Le risque est une construction
Evolution des perceptions des
« causes » des accidents
Adaptation au terrain
Gravité
Mineure Significative Critique Catastrophique
Probabilité
Fréquent ou C2 C3 C3 C3
Peu fréquent
Rare C1 C2 C3 C3
Extrêmement C1 C1 C2 C3
rare
Extrêmement C1 C1 C1 C2
improbable
C1 : acceptable en l’état => aucune action nécessaire
C2 : acceptable sous contrôle
C3 : inacceptable => empêcher les scénarios
Estimer les effets des recommandations
R= P x G (Risque brut ou Risque potentiel)
R = P x G x M Maîtrise (Risque résiduel)
Robustesse
Tolérance aux fautes
Barrières (techniques, humaines ou organisationnelles)
Modification de la définition
R=PxG
R=PxIxV
R = A x V (ou E)
Se démarquer de l’approche « technocentriste »
Le risque est une construction
• Définir l’objet de l’étude (et percevoir ce
sur quoi on pourra agir)
• Construire les outils de mesure du risque
(critères mesurés, acceptabilité)
Vraisemblance
4 9
3 16 29 13 17
1 6 8 10 11
2 4 19 20 24
18 21
12 7 27
2 14 25 26
1 28
15 23 5 3 22
1 2 3 4 Gravité
• Conduire l’étude
Exemple de Retour
d’Expérience (REX)