30 dossiers progressifs
+ 10 dossiers en ligne
Néphrologie
Marion Servant
RELECTEUR Pr Hélène François-Pradier, PU-PH, service de Néphrologie, Dialyse et Transplantation
à l'hôpital Bicêtre, AP-HP
Dossiers et questions isolées
type concours
100 % QRM
ACCÈS GRATUIT
Corrigés détaillés et 10 dossiers dans
commentés OBJECTIF
les conditions réelles
Illustrations type concours ECN du concours sur
tablette numérique
LES DOSSIERS ECNi
NÉPHROLOGIE
Marion Servant,
e
20 aux ECN 2015, interne en ophtalmologie à Nantes
Relecture :
Pr Hélène François-Pradier,
PU-PH, MD PhD,
Service de Néphrologie, Dialyse et Transplantation, Hôpital Bicêtre, AP-HP
Éditions ESTEM
4, rue de la Michodière, 75002 Paris
Tél. : 01 72 36 41 60
Fax : 01 72 36 41 70
E-mail : info@[Link]
@
[Link]
ISBN 978-2-84371-856-4
© 2016, Éditions Estem
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants
droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction par
quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.
Présentation de la collection
Tous les ouvrages de la collection « Les dossiers ECNi » sont écrits par des auteurs classés parmi
les meilleurs aux ECN et validés par des PU-PH spécialistes de la matière, investis dans le nouveau
concours ECNi. Cette nouvelle collection vous permettra de vous mettre en situation de concours en
proposant un contenu adapté aux nouvelles modalités des ECNi :
1 - Des dossiers progressifs
Chaque dossier comporte 15 questions, sous la forme exclusive de QRM suivants les dernières
modalités du concours. Elles couvrent l’ensemble de la spécialité.
Un classement par niveau de difficulté est proposé afin de progresser dans vos révisions, en allant
au fur et à mesure vers des dossiers plus transversaux.
Un rappel des items étudiés est indiqué en fin de dossier, pour faire le lien avec le nouveau
programme.
Les corrigés sont cotés et commentés, avec des conseils et astuces propres aux auteurs. Ils
intègrent les pondérations « Réponse inacceptable » et « Réponse indispensable » comme prévues
au concours.
La rubrique finale « L’avis du conférencier » statue sur le cas étudié dans le dossier en donnant
les réflexes à avoir le jour du concours.
Chaque dossier étant progressif, l’étudiant devra se garder de regarder la question qui suit avant
de valider sa réponse.
2 - Des questions isolées
Ces questions vous permettront de faire le tour des items susceptibles de vous discriminer.
Remarque sur les points
Pour la cotation, des points ont été attribués à chaque bonne réponse, mais les consignes du CNCI sont les suivantes :
en l’absence de discordance, l’étudiant a la note maximale ; dans le cas d’une discordance, la note est divisée par
deux ; dans le cas de deux discordances, la note est multipliée par 0,2. Dans le cas de 3 discordances ou plus, la
note est de zéro. De même si une réponse inacceptable est cochée, ou une réponse indispensable non cochée. Dans
le cas où une réponse unique est attendue, toute case cochée par erreur donne un zéro à la question.
Bonne préparation et bonne chance !
Les éditions Estem
III
Sommaire
Dossiers cliniques progressifs
DOSSIER N° 1. Des urines rouges chez un patient de 26 ans ................................... 3
DOSSIER N° 2. Des douleurs abdominales bien trompeuses
chez un homme de 57 ans ..................................................................... 10
DOSSIER N° 3. Un homme de 68 ans n’arrive plus à uriner .................................... 17
DOSSIER N° 4. Hypertension artérielle déséquilibrée
chez un patient de 67 ans ...................................................................... 24
DOSSIER N° 5. Une grossesse compliquée .................................................................... 31
DOSSIER N° 6. Douleur lombaire chez une jeune femme de 24 ans ................... 38
DOSSIER N° 7. Suivi d’une maladie de Berger chez un homme
de 45 ans ................................................................................................... 45
DOSSIER N° 8. De grosses jambes chez une petite fille ....................................... 51
DOSSIER N° 9. Élévation de la créatininémie chez une femme
de 63 ans ................................................................................................... 58
DOSSIER N° 10. Drôles de taches chez un enfant de 5 ans ................................ 65
DOSSIER N° 11. De multiples symptômes chez une jeune femme .................... 71
DOSSIER N° 12. Altération de l’état général chez un homme de 47 ans ....... 78
DOSSIER N° 13. Déjeuner désastreux à la maison de retraite ............................ 85
DOSSIER N° 14. Des gros reins douloureux ................................................................ 92
DOSSIER N° 15. Difficultés à uriner chez un homme de 72 ans ........................ 99
DOSSIER N° 16. Douleur lombaire brutale chez une femme de 21 ans ....... 105
DOSSIER N° 17. Des urines bien claires chez un homme de 37 ans ............ 111
DOSSIER N° 18. Étranges symptomes chez une patiente de 63 ans ............. 117
DOSSIER N° 19. Douleur catastrophique chez une jeune femme
de 32 ans .......................................................................................... 124
DOSSIER N° 20. Un potassium trop bas ................................................................. 130
DOSSIER N° 21. Éruption cutanée chez une fillette de 7 ans ....................... 136
DOSSIER N° 22. Œdèmes des membres inférieurs chez une femme
de 78 ans .......................................................................................... 142
DOSSIER N° 23. Détresse respiratoire aiguë chez un homme
de 45 ans .......................................................................................... 148
DOSSIER N° 24. Prise de poids chez un patient infecté par le VIH ........... 154
DOSSIER N° 25. Dyspnée aiguë chez un homme de 60 ans ......................... 160
DOSSIER N° 26. Troubles de la vigilance chez une patiente de 28 ans . 166
DOSSIER N° 27. Diarrhée chez un enfant de 2 ans .......................................... 172
V
DOSSIER N° 28. Troubles de la conscience chez un homme
de 58 ans .......................................................................................... 178
DOSSIER N° 29. Des orteils pourpres chez un patient de 55 ans ............... 184
DOSSIER N° 30. Un transfert bien compliqué ..................................................... 190
Questions isolées
Énoncé....................................................................................................................................... 198
Corrigé ....................................................................................................................................... 206
VI
DOSSIER
N° 13 Déjeuner désastreux
à la maison de retraite
Items 245 – 255 – 265 – 267 – 322 – 343
Énoncé
Vous êtes de garde pour le 15 août et vous recevez aux urgences un patient de 75 ans pour confusion et polypnée. Son
fils qui l’accompagne vous signale que cela fait environ trois jours qu’il a la diarrhée, comme d’autres pensionnaires
de sa maison de retraite. Ils ont tous commencé à avoir les mêmes symptômes environ trois heures après le repas du
dimanche midi.
Dans ses antécédents, on note un asthme durant l’enfance, une cure de hernie inguinale bilatérale, une hypertension
artérielle traitée par ramipril et indapamide, et un diabète de type 2 traité par biguanide.
À l’examen clinique le patient est confus, sa température est à 37,5 °C, sa tension artérielle à 100/70 mmHg, sa
fréquence cardiaque à 110/minutes et il est polypnéïque à 30/minute. Ses muqueuses sont sèches, il existe un pli
cutané persistant. L’auscultation cardiopulmonaire est sans particularité. L’abdomen est douloureux mais non chirurgical.
Le bilan biologique effectué aux urgences est le suivant : Hb = 14 g/dL ; Ht = 50 % ; leucocytes = 8 000/mm3 ;
plaquettes = 320 000/mm3 ; Na = 149 mmol/L ; K = 6,1 mmol/L ; Ca = 2,3 mmol/L ; HCO3- = 15 mmol/L ; Cl = 96
mmol/L ; protidémie = 79 g/L ; urée = 19 mmol/L ; créatininémie = 170 μmol/L ; glycémie = 8 mmol/L ; bandelette
urinaire protides – sang – leucocytes – nitrites – ; ionogramme urinaire : Na = 3 mmol/L ; K = 20 mmol/L ; gaz du sang
artériel : pH = 7,21 ; pO2 = 80 mmHg ; pCO2 = 24 mmHg ; réserve alcaline = 16 mmol/L. L’échographie rénale montre
deux reins symétriques de taille normale avec des cavités pyélocalicielles fines.
1. Concernant l’état d’hydratation extracellulaire de ce patient, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
exacte(s) ?
❏ A. Il existe une déshydratation extracellulaire
❏ B. Elle est responsable d’une sécheresse muqueuse
❏ C. Elle est responsable d’une hémoconcentration
❏ D. Elle est responsable d’une hypotension
❏ E. Elle est responsable d’un pli cutané persistant
2. Concernant l’état d’hydratation intracellulaire de ce patient, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
❏ A. Il existe une hyperhydratation intracellulaire
❏ B. Il existe une déshydratation intracellulaire
❏ C. Car il existe une hypernatrémie
❏ D. Car il existe une hyperkaliémie
❏ E. Elle est responsable d’une sécheresse muqueuse
3. Comment qualifiez-vous l’atteinte rénale de ce patient ?
❏ A. Glomérulonéphrite rapidement progressive
❏ B. Insuffisance rénale fonctionnelle
❏ C. Nécrose tubulaire aiguë
❏ D. Néphrite interstitielle aiguë
❏ E. Néphropathie vasculaire aiguë
4. Comment interprétez-vous les gaz du sang ?
❏ A. Acidose métabolique
❏ B. Alcalose métabolique
❏ C. Acidose respiratoire
❏ D. Alcalose respiratoire
❏ E. Non compensée
DOSSIER N° 13 85
5. Comment est le trou anionique ?
❏ A. Normal
❏ B. Augmenté
❏ C. Égal à 16
❏ D. Égal à 38
❏ E. Égal à 46
6. Quelle est la cause la plus probable du trouble acido-basique présenté par ce patient ?
❏ A. Acidocétose diabétique
❏ B. Insuffisance rénale
❏ C. Diarrhée
❏ D. Acidose lactique
❏ E. Iatrogénie
7. Quel élément biologique vous manque-t-il pour en apporter la confirmation ?
❏ A. Cétonurie
❏ B. Osmolarité plasmatique
❏ C. Glycosurie
❏ D. Lactatémie
❏ E. Cétonémie
8. Quel(s) élément(s) a (ont) pu concourir à cette situation?
❏ A. Traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion
❏ B. Diarrhée
❏ C. Traitement par diurétique thiazidique
❏ D. Chaleur
❏ E. Traitement par metformine
9. Selon vous, quelle(s) mesure(s) aurait (auraient) pu être prise(s) pour enrayer la situation ?
❏ A. Arrêt du traitement antihypertenseur
❏ B. Hydratation abondante
❏ C. Arrêt des biguanides
❏ D. Consultation du médecin traitant
❏ E. Régime pauvre en sel
10. Quel est votre traitement?
❏ A. Hospitalisation en réanimation
❏ B. Oxygénothérapie
❏ C. Insulinothérapie intraveineuse
❏ D. Remplissage vasculaire par soluté salé isotonique
❏ E. Alcalinisation par bicarbonates IV
11. Concernant le facteur déclenchant, quelle(s) est (sont) la (les)proposition(s) exacte(s) ?
❏ A. Il s’agit probablement d’une diarrhée virale
❏ B. Il s’agit probablement d’une toxi-infection alimentaire collective
❏ C. Le germe le plus probable est Salmonella
❏ D. Le germe le plus probable est Staphylococcus aureus
❏ E. Il faut faire une déclaration obligatoire à l’ARS
La situation s’améliore, la fonction rénale est rétablie, finalement le patient sort d’hospitalisation avec reprise de ses
traitements habituels. Quelques mois plus tard, vous le revoyez aux urgences pour fièvre et douleur avec empâtement
de la fosse iliaque gauche sans défense ni contracture.
12. Quel diagnostic suspectez-vous ?
❏ A. Appendicite aiguë
❏ B. Occlusion colique gauche
❏ C. Sigmoïdite aiguë
❏ D. Hernie inguinale gauche étranglée
❏ E. Pancréatite aiguë
13. Vous souhaitez réaliser un scanner abdominal avec injection de produit de contraste iodé. Quelle(s) est (sont)
la (les) proposition(s) juste(s) ?
❏ A. Il vaut mieux faire une échographie
❏ B. L’injection de produit de contraste iodé est strictement contre-indiquée
❏ C. Un abdomen sans préparation peut suffire
❏ D. Aucun examen n’est nécessaire, il faut l’emmener d’urgence au bloc opératoire
❏ E. Aucune des réponses ci-dessus n’est exacte
86 ÉNONCÉ
14. Quelle(s) est (sont) la (les) précaution(s) à prendre ?
❏ A. Administration de N-acétylcystéine
❏ B. Arrêt de la metformine
❏ C. Hydratation abondante
❏ D. Produit de contraste hyperosmolaire
❏ E. Produit de contraste en quantité la plus faible possible
15. Le scanner est réalisé et ne montre pas de complications. Quelles sont vos options concernant le traitement
antibiotique ?
❏ A. Amoxicilline + acide clavulanique per os
❏ B. Gentamicine IV
❏ C. Ofloxacine per os
❏ D. Ceftriaxone IV + métronidazole IV
❏ E. Métronidazole IV
DOSSIER N° 13 87
Corrigé
Réponse Cotation Commentaire
Ce qui signifie que le bilan sodé est négatif. Rappelez-vous qu’une perte de
A ✕ 8 sel s’accompagne d’une perte d’eau donc en cas d’anomalie isolée du secteur
extracellulaire la natrémie reste normale.
QRM 1
B C’est un signe de déshydratation intracellulaire.
C ✕ 4 Ce sont les signes cliniques et biologiques (élévation de l’hématocrite et de
D ✕ 4 la protidémie = hémoconcentration) de déshydratation extracellulaire. Pour le
secteur extracellulaire, c’est la clinique qui vous oriente. Retenez : œdèmes
= hyperhydratation, pli cutané = déshydratation. Souvent le contexte est très
E ✕ 4
évocateur pour la déshydratation : diarrhée, vomissements, chaleur…
Réponse Cotation Commentaire
A
Ce qui signifie que le bilan hydrique est négatif. Pour simplifier : il y a moins
QRM 2
B ✕ 8 d’eau pour une même quantité de sodium, donc la natrémie s’élève (augmen-
tation de concentration).
C ✕ 8 L’état d’hydratation du secteur intracellulaire s’analyse à partir de la natrémie.
C’est le point clé à retenir, pour le reste utilisez des schémas, c’est simplement
D de la logique, pas besoin d’apprendre par cœur.
E ✕ 4 C’est le signe clinique principal de la déshydratation intracellulaire.
Réponse Cotation Commentaire
Il n’y a pas de protéinurie, ni hématurie, ni hypertension artérielle et le bilan
A
rénal n’est pas en faveur d’une cause organique.
L’échographie élimine une cause obstructive.
Les rapports urée/créatinine plasmatique > 100, Na/K urinaire < 1 sont en
faveur d’une cause fonctionnelle.
Pour mémoriser plus facilement ces rapports, utilisez votre logique : en cas
d’IRA fonctionnelle le contexte est celui d’une hypovolémie et le rein fonc-
B ✕ 20 tionne normalement : il va donc diminuer la diurèse tout en continuant à élimi-
QRM 3
ner les déchets : élévation de la concentration et donc des rapports urinaires/
plasmatiques, et pour retenir l’eau il doit retenir le sel donc fraction excrétée
Na < 1 % et natriurèse < 20 mmol/L. À l’inverse, en cas de cause organique le
rein n’est plus capable de faire tout ça.
Le contexte de déshydratation est en faveur aussi.
Une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle peut entraîner une nécrose tubu-
C
laire aiguë si elle se prolonge.
Le bilan rénal n’est pas en faveur d’une cause organique et il n’y a pas de
D
leucocyturie.
Le bilan rénal n’est pas en faveur d’une cause organique et il n’y a pas d’hy-
E
pertension artérielle.
88 CORRIGÉ
Réponse Cotation Commentaire
Méthode pour analyser un gaz du sang : regardez le pH :
• > 7,42 = alcalose ;
• < 7,38 = acidose.
Regardez ensuite les bicarbonates et la pCO2 pour connaître le mécanisme.
Retenez : plus de bicarbonates alcalinise, plus de CO2 acidifie. À partir de
A ✕ 15
là il suffit de raisonner pour retrouver si le problème vient des bicarbonates :
métabolique, ou du CO2 : respiratoire, en cherchant celui dont la valeur est
inappropriée.
QRM 4
Le pH est < 7,38 et les bicarbonates sont < 22 donc il s’agit d’une acidose
métabolique.
B
C
D
Malgré une tentative de compensation par la polypnée qui entraîne une hypo-
capnie, le pH reste < 7,38 donc cette acidose métabolique est non compensée.
E ✕ 5 Retenez que, dès que le pH n’est pas dans la norme, le trouble acido-basique
est décompensé. Dans la majorité des cas on retrouve une tentative de compen-
sation mais celle-ci est insuffisante.
Réponse Cotation Commentaire
A Devant toute acidose métabolique, il faut calculer le trou anionique plasma-
tique pour s’orienter vers la cause de cette acidose. Les formules utilisables
✕
QRM 5
B 6 sont :
• (Na + K) – (Cl + HCO3-) la norme étant < 12 +/– 4 ;
C • Ou (Na) – (Cl + HCO3-) la norme étant < 16 +/– 4.
D ✕ 14 Ici, en utilisant la deuxième formule on trouve 38, et en utilisant la deuxième
44,1. Le trou anionique est donc augmenté.
E Pour retenir la formule : on additionne les ions positifs et on enlève les négatifs.
Réponse Cotation Commentaire
A Survient principalement chez le diabétique de type 1.
B
QRM 6
Elle est responsable d’une acidose métabolique à trou anionique normal par
C
perte de bicarbonates car les liquides digestifs bas sont riches en bicarbonates.
C’est ici la cause la plus probable, les circonstances ont favorisé la survenue
D ✕ 12
d’une acidose lactique provoquée par la metformine.
Dès que vous voyez metformine ou biguanide dans un énoncé, écrivez-le en
E ✕ 8 rouge sur votre brouillon car il faudra toujours se demander : faut-il l’arrêter ?
Réponse Cotation Commentaire
A Elle est présente en cas d’acidocétose diabétique.
QRM 7
B Elle est très augmentée en cas de coma hyperosmolaire.
C Elle n’a pas de valeur d’orientation.
D ✕ 20 Elle sera très augmentée, > 2 mmol/L mais souvent bien plus.
E Elle est augmentée dans l’acidocétose diabétique.
Réponse Cotation Commentaire
A ✕ 4 C’est l’association de ces éléments qui est responsable de la cascade suivante :
diarrhée, chaleur et traitement par diurétique et IEC ont entraîné une déshy-
QRM 8
B ✕ 4 dratation responsable d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle elle-même
C ✕ 4 responsable d’une acidose lactique sous metformine.
Pour retenir les classes thérapeutiques : les IEC finissent en –pril. L’indapa-
D ✕ 4
mide est un diurétique thiazidique, il est à retenir car c’est un des seuls où on
E ✕ 4 ne peut pas retrouver la classe à l’aide du nom.
DOSSIER N° 13 89
Réponse Cotation Commentaire
Quand on prescrit un traitement à un patient il faut toujours y associer une
A ✕ 5 éducation thérapeutique, notamment sur la conduite à tenir lors de certaines
situations fréquentes. En cas de situation à risque de déshydratation comme
une diarrhée, de la fièvre, des vomissements, le médecin peut donner au patient
B ✕ 5 la consigne d’arrêter transitoirement les traitements et de venir le voir. À l’in-
QRM 9
verse chez un patient insuffisant surrénalien, la consigne sera d’augmenter les
doses du traitement substitutif. Il faut bien sûr s’assurer de la compréhension
C ✕ 8 du patient au préalable. Il faut autant que possible impliquer le patient dans la
connaissance et la gestion de ses traitements.
C’est l’intervenant de première ligne, il aurait pu donner tous ces conseils au
D ✕ 2
patient.
Au contraire, le régime pauvre en sel prescrit dans le cadre de l’hypertension
E
artérielle favorise la déshydratation, il aurait donc dû être levé.
Réponse Cotation Commentaire
A ✕ 4 C’est une urgence vitale.
QRM 10
B ✕ 4 Pour lutter contre l’hypoxie tissulaire.
C ✕ 4 Pour lutter contre l’hyperglycémie.
Pour restaurer une hémodynamique correcte afin d’améliorer la fonction rénale.
D ✕ 4
C’est le seul soluté de remplissage que vous avez à retenir.
E ✕ 4 Réalisée avec prudence.
Réponse Cotation Commentaire
A Définie par plusieurs cas présentant une même symptomatologie le plus
souvent digestive (neurologique pour le botulisme), ayant pour origine un repas
QRM 11
B ✕ 4 commun (ici celui du dimanche midi).
C Le délai d’incubation très court est en faveur du staphylocoque doré. Le délai
d’incubation de la salmonelle est plus long, de l’ordre de 72 h. Ce sont les deux
D ✕ 8 principaux germes que vous devez retenir dans les TIAC.
E ✕ 8 C’est une maladie à déclaration obligatoire, dans un objectif de santé publique.
Réponse Cotation Commentaire
A
QRM 12
Devant un tableau associant fièvre, douleur et empâtement de la fosse iliaque
B gauche, il n’y a pas vraiment de doute à avoir. Attention, le tableau clinique
C ✕ 20 peut être abâtardi chez le patient diabétique.
D
E
Réponse Cotation Commentaire
L’examen de référence en cas de sigmoïdite aiguë est le scanner sans et avec
A
injection de produit de contraste iodé pour confirmer le diagnostic et recher-
cher des complications (perforations, souffrance digestive…). L’échographie et
B l’ASP sont inutiles.
QRM 13
L’abdomen du patient n’est pas chirurgical (pas de contracture) il n’y a donc
C pas lieu de l’opérer dans l’immédiat. Le traitement de la sigmoïdite aiguë non
compliquée est médical.
D Ce patient n’est a priori pas allergique aux produits de contraste iodés et n’a
pas d’insuffisance rénale, il n’y a donc pas de contre-indication à l’utilisation
de produits de contraste iodés.
E ✕ 20
Par contre il est toujours sous metformine, il y a donc des précautions à prendre.
90 CORRIGÉ
Réponse Cotation Commentaire
A Il faut arrêter la metformine, hydrater abondement le patient par soluté salé
QRM 14 isotonique ou bicarbonate isotonique et utiliser un produit de contraste iso-
B ✕ 10
osmolaire en quantité la plus faible possible pour obtenir un examen de qualité.
C ✕ 6
La metformine sera réintroduite 48 h après l’examen en l’absence d’insuffi-
D sance rénale aiguë (contrôle de la créatininémie).
E ✕ 4 L’utilisation de N-acétylcystéine est discutée.
Réponse Cotation Commentaire
A ✕ 10 On cible les BGN et les anaérobies, on peut donc utiliser :
QRM 15
B – amoxicilline + acide clavulanique per os ;
– ofloxacine + métronidazole per os en cas d’allergie ;
C – ceftriaxone + métronidazole IV en hospitalisation.
D ✕ 10 On y associe des antalgiques, antipyrétiques, et un régime sans résidu le temps
E de la poussée.
Total ........... / 300
Items abordés dans ce dossier
N° 245 : Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et
de l’adulte. Complications
L’avis du conférencier
N° 255 : Élévation de la créatininémie L’acidose lactique déclenchée par la metformine
N° 265 : Trouble de l’équilibre acido-basique et est un sujet « tombable ». C’est l’effet indésirable
désordres hydroélectrolytiques de plus grave de ce traitement, qui survient lors de
circonstances particulières. Les autres effets secon-
N° 267 : Douleurs abdominales et lombaires aiguës
daires plus fréquents et moins graves sont les troubles
chez l’adulte et chez l’enfant
digestifs.
N° 322 : Identification et gestion des risques liés aux Le maniement des produits de contraste iodés est
médicaments et aux biomatériaux, risque iatrogène, également à connaître.
erreur médicamenteuse La sigmoïdite est une pathologie très fréquente et
N° 343 : Insuffisance rénale aiguë – Anurie « tombable » sur laquelle vous ne pouvez pas faire
l’impasse.
DOSSIER N° 13 91
DOSSIER Douleur catastrophique
19
N°
chez une jeune femme
de 32 ans
Items 190 – 255 – 257 – 260 – 267 – 343
Énoncé
Vous recevez aux urgences une jeune femme de 32 ans pour douleur lombaire gauche survenue brutalement il y a une
heure.
Parmi ses antécédents, la patiente vous raconte qu’on lui a diagnostiqué un lupus érythémateux disséminé il y a une
dizaine d’années mais qu’elle a arrêté son suivi car elle se sentait mieux. Elle ne prend aucun traitement hormis de
l’acide folique pour un désir de grossesse, mais elle va peut-être arrêter car les quatre fausses couches qu’elle a faites
l’ont démoralisée.
À l’examen clinique, la température est à 38,3 °C et la tension artérielle à 150/95 mmHg. La fosse lombaire gauche
est douloureuse à la palpation. L’auscultation cardio-pulmonaire et le reste de l’examen sont sans particularité. La
bandelette urinaire montre : leucocytes - ; nitrites - ; protides - ; sang +.
Le bilan biologique sanguin retrouve un syndrome inflammatoire, une élévation de la créatininémie et des LDH.
1. Quel est le premier examen à réaliser ?
❏ A. ECG
❏ B. Échographie rénale
❏ C. Ionogramme urinaire
❏ D. Ponction biopsie rénale
❏ E. Bilan d’hémostase
2. Celui-ci est normal. Compte tenu du contexte, quelle pathologie sous-jacente suspectez-vous ?
❏ A. Sclérodermie
❏ B. Syndrome de Sharp
❏ C. Périartérite noueuse
❏ D. SAPL
❏ E. Gougerot-Sjögren
3. Quel(s) examen(s) demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
❏ A. Anticorps anti-nucléaires
❏ B. TP TCA
❏ C. Anticorps anti-RNP
❏ D. Anticorps anti-cardiolipine
❏ E. Anticorps anti-β2GP1
4. Les résultats sont positifs. Cela vous permet-il de confirmer votre diagnostic ?
❏ A. Oui, les critères cliniques sont remplis
❏ B. Non, les critères cliniques ne sont pas remplis
❏ C. Oui, les critères biologiques sont remplis
❏ D. Non, les critères biologiques ne sont pas remplis
❏ E. Aucune des propositions n’est exacte
5. Compte tenu de la pathologie sous-jacente identifiée, quel diagnostic est à envisager concernant le problème
actuel de la patiente ?
❏ A. Néphropathie glomérulaire lupique
❏ B. Rupture de kyste hémorragique
❏ C. Pyélonéphrite aiguë
❏ D. Infarctus rénal
❏ E. Thrombose de l’artère rénale
124 ÉNONCÉ
6. Quel(s) examen(s) peut (peuvent) confirmer votre diagnostic ?
❏ A. ECBU
❏ B. Echodoppler rénal
❏ C. Ponction biopsie rénale
❏ D. Angioscanner rénal
❏ E. angioIRM rénale
7. Quel traitement devez-vous envisager ? (une seule réponse attendue)
❏ A. Héparine non fractionnée
❏ B. Aspirine
❏ C. AVK
❏ D. Héparine de bas poids moléculaire
❏ E. Angioplastie
8. Quel traitement envisagez-vous pour la pathologie sous-jacente ?
❏ A. Aspirine à vie
❏ B. Fondaparinux à vie
❏ C. Héparine non fractionnée à vie
❏ D. AVK à vie
❏ E. Héparine de bas poids moléculaire à vie
La patiente est prise en charge correctement et retourne à domicile. Elle est perdue de vue à nouveau. Vous la retrouvez
quelques années plus tard aux urgences.
À l’examen, la patiente est confuse, sa tension artérielle est à 160/110 mmHg, la température à 38 °C, la saturation
en oxygène à 85 %. L’auscultation cardio-pulmonaire retrouve les crépitants bilatéraux diffus. L’examen cutané met en
évidence un livedo réticularis et des lésions nécrotiques des jambes.
Le bilan biologique est le suivant : Hb = 7 g/dL ; VGM = 90 fl ; réticulocytes = 250 000/mm3 ; schizocytes au frotti
sanguin ; LDH = 3N ; haptoglobine effondrée ; plaquettes = 40 000/mm3 ; urée = 24 mmol/L ; créatininémie =
560 μmol/L.
9. Vous évoquez un syndrome de microangiopathie thrombotique. Sur quel(s) argument(s) ?
❏ A. Thrombopénie
❏ B. Anémie arégénérative
❏ C. Anémie de type mécanique
❏ D. Élévation des LDH
❏ E. Microcytose
10. Quel est votre diagnostic expliquant l’ensemble de la symptomatologie ?
❏ A. Poussée lupique
❏ B. Syndrome hémolytique et urémique
❏ C. HTA maligne
❏ D. Purpura thrombotique thrombocytopénique
❏ E. Syndrome catastrophique des anti-phospholipides
11. Quelle(s) lésion(s) pouvez-vous observez sur le plan histologique ?
❏ A. Dépôts d’immunoglobulines en immunofluorescence
❏ B. Occlusion des lumières artériolaires et/ou capillaires
❏ C. Croissants extracapillaires
❏ D. Thrombi fibrineux
❏ E. Remaniement des parois artériolaires et/ou capillaires
12. Quel traitement pouvez-vous envisager ?
❏ A. Hospitalisation en réanimation
❏ B. Échanges plasmatiques
❏ C. Rituximab
❏ D. Anticoagulants
❏ E. Immunoglobulines intraveineuses
13. Finalement, la patiente décède. Le lendemain, sa mère souhaite avoir accès au dossier médical.
Cela est-il possible ?
❏ A. Oui, car c’est un ayant-droit
❏ B. Non, respect du secret médical
❏ C. Oui, pour faire valoir ses droits
❏ D. Oui, pour défendre la mémoire de sa fille
❏ E. Oui, pour connaître la cause de la mort
DOSSIER N° 19 125
14. Quelle(s) est (sont) la (les) démarche(s) à effectuer ?
❏ A. Demande de vive voix
❏ B. Demande par lettre recommandée
❏ C. Justificatif d’identité et de parenté
❏ D. Adressée au directeur d’établissement
❏ E. Dans un délai de 48 h après le décès
15. Dans quel délai aura-t-elle accès au dossier ?
❏ A. Dans les 48 heures
❏ B. Dans les 8 jours
❏ C. Pas avant 48 heures
❏ D. Pas avant 8 jours
❏ E. Dans les 2 mois
126 ÉNONCÉ
Corrigé
Réponse Cotation Commentaire
A
La douleur lombaire brutale et l’hématurie doivent faire évoquer une colique
néphrétique responsable d’une insuffisance rénale aiguë obstructive. Il faut
QRM 1
B ✕ 20 donc réaliser une échographie rénale pour rechercher des signes indirects
d’obstruction : dilatation des cavités pyélocalicielles, voire des signes directs
de lithiase : hyperéchogénicité avec cône d’ombre postérieur.
C
D
E
Réponse Cotation Commentaire
A
QRM 2
B
C
Le contexte de lupus et de fausses couches spontanées à répétition sont évoca-
D ✕ 20
teurs d’un SAPL associé.
E
Réponse Cotation Commentaire
Les anticorps antinucléaires sont utiles pour le diagnostic de lupus érythéma-
A
teux disséminé. Ils sont à faire si on suspecte un SAPL associé à un lupus.
On cherche un allongement isolé du TCA non corrigé par l’adjonction de plasma
QRM 3
B ✕ 7 témoin mais corrigé par un excès de phospholipides en faveur de la présence
d’un anticoagulant circulant.
Les anticorps anti-RNP sont des anticorps anti-antigènes nucléaires solubles
C
présents dans le syndrome de Sharp.
D ✕ 7 En IgG et IgM.
E ✕ 6 En IgG et IgM.
Réponse Cotation Commentaire
A Il existe un critère clinique : trois fausses couches spontanées inexpliquées.
QRM 4
B
C Les anomalies biologiques doivent être constatées à 2 reprises à 12 semaines
D ✕ 20 d’intervalle.
E
Réponse Cotation Commentaire
A Devant ce tableau clinique associant douleur lombaire, fébricule, hypertension
QRM 5
B artérielle et les anomalies du bilan biologique (syndrome inflammatoire, éléva-
C tion des LDH et de la créatininémie) chez une patiente présentant un SAPL, il
faut évoquer un infarctus rénal secondaire à une thrombose artérielle rénale.
D ✕ 8
E ✕ 12
Réponse Cotation Commentaire
A Ne confirme pas le diagnostic mais élimine une pyélonéphrite.
QRM 6
B ✕ 6 L’écho-doppler rénal fait parfois le diagnostic.
C
D ✕ 10 L’angioscanner rénal est le meilleur examen pour confirmer le diagnostic.
E ✕ 4 L’IRM est moins accessible.
DOSSIER N° 19 127
Réponse Cotation Commentaire
A
QRM 7 B
C
D
L’occlusion est récente, il faut envisager une revascularisation par angioplastie,
E ✕ 20
ou chirurgicale en cas d’échec.
Réponse Cotation Commentaire
A Cette patiente est à haut risque thrombotique, il faut prévenir les récidives
B par un traitement anticoagulant à vie. Le traitement débutera dans un premier
QRM 8
C temps par une héparine de bas poids moléculaire ou le fondaparinux en l’ab-
sence d’insuffisance rénale sévère, sinon il faudra utiliser une héparine non
D ✕ 20
fractionnée. Le relais sera précoce pour un AVK.
E Il faudra bien sûr y associer une contraception efficace. En cas de grossesse,
les AVK doivent être remplacés par l’héparine.
Réponse Cotation Commentaire
A ✕ 8 3
Plaquettes < 150 000/mm = thrombopénie.
QRM 9
B L’anémie est régénérative puisque les réticulocytes sont > 120 000/mm3.
Le caractère mécanique est mis en évidence par la présence de schizocytes au
C ✕ 8
frottis sanguin.
D ✕ 4 L’élévation des LDH est secondaire à l’hémolyse.
E Normocytose : VGM entre 80 et 100 fl.
Réponse Cotation Commentaire
A
QRM 10
Le syndrome catastrophique des anti-phospholipides est rare, il est défini par
B la survenue de plusieurs atteintes d’organes/systèmes simultanément ou en
C moins d’une semaine conduisant à une défaillance multi-viscérale.
D
E ✕ 20
Réponse Cotation Commentaire
A Ce sont des lésions de microangiopathie thrombotique. La biopsie rénale est
QRM 11
B ✕ 7 très rarement faite du fait de la thrombopénie. Le diagnostic est clinico-biolo-
C gique.
D ✕ 6
E ✕ 7
Réponse Cotation Commentaire
A ✕ 9 C’est une urgence thérapeutique nécessitant une prise en charge en réanima-
QRM 12
B ✕ 1 tion. Il faut réaliser le traitement symptomatique des défaillances d’organe,
limiter les thromboses par un traitement anticoagulant, et tenter un traitement
C ✕ 1 spécifique par échanges plasmatiques, rituximab et immunoglobulines intra-
D ✕ 8 veineuses. Ce traitement spécifique n’est pas à savoir, il faut surtout retenir que
c’est une urgence thérapeutique.
E ✕ 1
Réponse Cotation Commentaire
A ✕ 5 Après le décès d’une personne, les ayant droits peuvent avoir accès au dossier
QRM 13
B médical à condition que ce soit pour l’une des raisons suivantes :
– faire valoir leurs droits ;
C ✕ 5
– défendre la mémoire du défunt ;
D ✕ 5 – connaître la cause de la mort.
E ✕ 5
128 CORRIGÉ
Réponse Cotation Commentaire
A La demande doit être réalisée par lettre recommandée auprès du directeur de
QRM 14
B ✕ 10 l’établissement. La personne doit justifier son identité et sa nature d’ayant
droit.
C ✕ 5
D ✕ 5
E Il n’y a pas de délai après le décès.
Réponse Cotation Commentaire
A
QRM 15
Quand le décès date de moins de 5 ans, le dossier doit être transmis dans un
B délai de 8 jours et après un délai de réflexion obligatoire de 48 heures. La
C ✕ 20 présence d’un médecin pour la consultation du dossier doit obligatoirement
être proposée. Les photocopies sont à la charge du demandeur.
D
En cas de décès de plus de 5 ans, le délai passe à deux mois.
E
Total ........... / 300
Items abordés dans ce dossier
N° 190 : Lupus érythémateux disséminé L’avis du conférencier
N° 255 : Élévation de la créatininémie
N° 257 : Hématurie Le SAPL sous cette forme est peu « tombable ». En
revanche, quelques questions le concernant peuvent
N° 260 : Néphropathie vasculaire
tomber dans un dossier sur le lupus. Il faut bien
N° 267 : Douleurs abdominales et lombaires aiguës connaître les critères diagnostiques. Le traitement est
chez l’adulte et chez l’enfant symptomatique et/ou préventif par les anticoagulants.
N° 343 : Insuffisance rénale aiguë – Anurie
DOSSIER N° 19 129
Néphrologie
Les modalités des ECN changent. À partir de 2016, le nouveau concours proposera 18 dossiers
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30DOSNEP