PRESENTATION DU SIEGE

Dr Hannachi Mohammed Amine

AHU – CMNT – Service B
 PRESENTATION DU SIEGE

OBJECTIFS :

1. Faire le diagnostic de présentation de siège au cours du

travail;

2. Déterminer le pronostic d’un accouchement par le siège ;

3. Décrire les problèmes obstétricaux spécifiques de la

présentation de siège

4. Proposer une conduite à tenir ;

5. Faire un accouchement par le siège ;

6. Connaître les manœuvres d’extraction fœtale et leurs

indications.
 DEFINITION 3-4 %

C’est une présentation

longitudinale le mobile fœtal
prend contact avec le détroit
supérieur par son extrémité
pelvienne alors que le pôle
céphalique se trouve au niveau
du fond utérin.
 Modalités de
présentation

❖Siège complet (Inf au 1/3 des cas)

➢Jambes fléchies sur les cuisses,

cuisses fléchies sur le bassin.

➢Position "en tailleur", augmentant

la dimension de la présentation.
 Modalités de
présentation
❖Siège décomplété, mode des
fesses (le plus fréquent, deux
tiers des cas) :
➢Jambes en extension devant le
tronc, cuisses hyperfléchies sur le
bassin.
➢Pieds à hauteur de la tête fœtale.
 Modalités de présentation

❖Cas rares (surtout chez les grands

prématurés) :

➢Siège décomplété, mode des

genoux : membres inférieurs demi-
fléchis sous le siège.

➢Siège décomplété, mode des pieds

: fœtus debout dans le bassin.
 Variétés
Le sacrum (le repère) définie quatre variétés de présentation :
+Sacro iliaque gauche antérieur : SI GA
+Sacro iliaque droite antérieur : SI DA
+Sacro iliaque gauche postérieur : SI GP
+ Sacro iliaque droite postérieur : SI DP
 CAUSES:
A – CAUSES UTERINES:
→Hypoplasie avec cavité cylindrique
[50 % de siège chez les primipares]
→Utérus malformé: 5 % des cas
→Utérus multipare hypotonique,
vaste
→Fibrome utérin C – CAUSES PELVIENNES
B – CAUSES OVULAIRES →Tumeur praevia [kystes, fibromes]
→ Insuffisance ou excès de liquide →Rétrécissement pelvien [possible ]
amniotique N.B: Malgré tout dans 9/10 cas, il n’y
→ Brièveté du cordon, primitive ou a pas d’explications.
secondaire [circulaire, bretelles]
 Diagnostic

-Le diagnostic de la présentation du siège est avant tout un diagnostic

clinique.
-Au huitième mois permet de décider de la voie d’accouchement.
−L’interrogatoire :
+ antécédents d’accouchement par le siège
+l’existence d’un fibrome utérin préexistant.
+gêne voire une douleur sous costale, correspondant à la compression locale
exercée par le pôle céphalique du fœtus
Diagnostic
La palpation permettra de poser le diagnostic :
+Au détroit supérieur :
− L’examen clinique : - siège complet : pôle irrégulier et assez volumineux
et de consistance plus ou moins molle
- siège décomplété : pôle plus rond, plus régulier et
ferme, rendant parfois difficile l distinction avec
un pôle céphalique

L’inspection :retrouve un utérus + fond utérin : pôle céphalique dur, régulier,

à grand axe longitudinal. arrondi, ballote d’une main à l’autre et de volume
plus petit

+Plan latéraux : plan convexe et régulier du dos

mais le suivi vers le bas ne retrouve pas le sillon
du cou. Une impression de la perception de 2 dos
peut correspondre aux membres inférieurs
relevés en extension dans le siège décomplété.
 Diagnostic

L’auscultation: le foyer des bruits du cœur se situent en région péri

ombilicale voire sus ombilicale et du côté du dos.
Le toucher vaginal:
+ En dehors du travail : L’excavation est souvent vide.
+Pendant le travail le toucher vaginal va percevoir :
- Dans le siège décomplété : 2 masses molles séparées par un sillon, le pli
interfessier avec l’anus au centre,
- Dans le siège complet : perception des pieds, il est possible de reconnaître
le talon, malléoles, petites doigts de pieds.
Examen para clinique :
Au moindre doute, une échographie de confirmation sera réalisée.
 Diagnostic

-Diagnostic:
au cours de la grossesse(35-36 S.A.)
-Signes essentiels obtenus par la palpation de l ’abdomen: Pôle céphalique
dans une corne ou dans le fond utérin
- Au moindre doute contrôle échographique

Pendant le travail:
– Signes essentiels obtenus par le T.V. (Pôle podalique dans Signes essentiels
obtenus par le T.V. (Pôle podalique dans l ’aire de dilatation, repère =
sacrum)
Dg différentiels
• Bosse séro sanguine chez femmes ayant
amorcé le travail ailleurs
• Présentation de face où les éléments de la
face se confondent avec les éléments du
siège -Bouche avec l’orifice anal et menton
avec la pyramide sacrée
• Anencéphalie : sans cerveau juste un
massif facial
• Présentation transverse.
IV-DECISION DE LA VOIE D’ACCOUCHEMENT

⇒Trois attitudes peuvent être envisagées :

+version par manœuvre externe
+césarienne prophylaxie
+Autoriser l’accouchement par VB
IV-DECISION DE LA VOIE D’ACCOUCHEMENT

A. La version par manœuvre externe

-transformation de la présentation de siège en présentation céphalique.
S’effectuant entre la 32 - 36 SA, elle est CI par l’association à un :
+ bassin chirurgical
+ obstacle praevia : fibrome, tm ovarienne, PP…
+utérus malformé ou cicatriciel (rigidité empêche le fœtus de tourner)
+tête fœtale défléchie
+SFC ou /et RCIU
+placenta antérieur, car les manœuvres qui sont exercées par l’avant, risquent de
déclencher un décollement prématuré du placenta fatal pour le fœtus.
IV-DECISION DE LA VOIE D’ACCOUCHEMENT
B- Autoriser l’accouchement par VB
Les recommandations du Collège des Gynécologues Obstétriciens de France en
2000 sont les suivantes :
− La césarienne systématique n’est pas justifiée, la voie basse doit être acceptée si
+La pelvimétrie est normale
+La tête n’est pas défléchie
+Siège décomplété
+Estimation de poids fœtal entre 2500g et 3800g
+ Acceptation de la patiente
IV-DECISION DE LA VOIE D’ACCOUCHEMENT

C-Les indications de césarienne B-Indications fœtales

prophylactique + Accouchement prématuré 28-32 SA
A-Indications maternelles + Macrosomie (poids > 3800g, BIP > 98
+Pelvimétrie : PRP<10 cm, TM<12cm, Bi mn)
épineux <9.5 cm + RCIU sévère
+Souhait de la patiente +J1 en siège
+Col non favorable à terme + Siège complet chez la primipare
+ Utérus cicatriciel (à discuter au cas pas C-Indications ovulaires
cas)
+Placenta prævia
+ Rupture prématurée des membranes
> 12H
IV-Conduite du travail
A-Gestion du travail et de l’accouchement
- présence en salle d’accouchement :
+ obstétricien expérimenté
+ pédiatre
+anesthésiste réanimateur
- RCF obligatoire
- surveillance du travail par le partogramme
- respecter la poche des eaux
- Ocytocine indiquée à partir de 7cm de dilatation en respectant la poche des eaux.
- péridurale est souhaitable.
IV-Conduite du travail
A-Gestion du travail et de l’accouchement
-temps capital et doit se faire :
+dilatation complète
+vessie vide
+sous CU efficaces (stimulé par une perfusion d’ocytocique).
-Les efforts expulsifs seront limités à 30 min
- forceps à porter de main.

2 grands principes à respecter :

- éviter les tractions sur le fœtus toute
- dirigeant les efforts expulsifs.
IV-Conduite du travail
B-Pronostic
-x 5 /présentation de sommet.
-Expliquée par 3 facteurs :
+prématurité : accompagne souvent cette présentation avec laquelle, elle
partage les causes.
+malformations fœtales : peuvant accompagner cette présentation
alourdissent la mortalité périnatale.
+accidents obstétricaux ne sont pas rares : anoxie périnatale
Conclusion:
-La présentation du siège est une présentation eutocique à la limite de
la dystocie.
-L’accouchement par voie basse est possible mais risqué et impose un
bilan materno-fœtal complet.
-Une maîtrise parfaite de la mécanique obstétricale est obligatoire.