Syncope
PA Safae HILAL
INTRODUCTION
✓ Les malaises et syncopes sont des motifs très fréquents de consultation
✓ peuvent être secondaires à des étiologies très nombreuses.
✓ La plupart des étiologies n’engagent pas le pronostic vital.
✓ Certaines cependant s’associent à un risque de mort subite et nécessitent une hospitalisation et
des investigations rapides
DEFINITION
• Le terme de « malaise » est commun, employé par les patients
• « sensation pénible souvent vague d’un trouble des fonctions physiologiques
»
• Seuls les termes lipothymie et syncopes sont utilisables et médicalement
définis
DEFINITION
• SYNCOPE = Perte de connaissance transitoire spontanément résolutive, de début le plus
souvent brusque et de durée brève, avec récupération complète et spontanée de l’état de
conscience.
Secondaire à une hypoperfusion cérébrale transitoire globale.
• LIPOTHYMIE : perte de connaissance incomplète (brouillard visuel, vertige, asthénie extrême)
DEFINITION
Pas de perte de connaissance
.
perte de connaissance
Syncope lipothymie
PHYSIOPATHOLOGIE
• Perte de connaissance
• Baisse de la pression de perfusion cérébrale (substance réticulée)
• Baisse du débit cardiaque DC = FC x VES
• Baisse des résistances vasculaires périphériques
PHYSIOPATHOLOGIE
Réflexes
■ Vasovagales : stress orthostatique +/-stress
émotionnel
ETIOLOGIES DE ■ Situationnelles : lors de miction, toux, post-
effort, stimulation gastro-intestinale
SYNCOPE ■ Syndrome du sinus carotidien
■ Formes atypiques : sans prodrome
MALAISE VAGAL
mécanisme
• douleur, émotion, station debout prolongée,
réplétion gastrique, prise de sang …..
• une réponse réflexe exagérée ; secondaire à
L’augmentation du tonus parasympathique
• une diminution du tonus sympathique
hypotension • MALAISE VAGALE
bradycardie
artérielle
MALAISE VAGAL
mécanisme
. .
-diminution de la
fréquence
cardiaque
-et de la force de
contraction des
oreillettes
-vasodilatation
dans certains -
territoires
Diminution des
resistances
MALAISE VAGAL
Symptômes
➢Signes prodromiques
• sensation vertigineuse, pâleur, Sueurs, nausées,
asthénie intense
➢perte de connaissance une fois sur deux.
➢récupération progressive
➢persistance d’une asthénie.
• Hypotension orthostatique
• ■ Iatrogène : vasodilatateurs, diurétiques
• ■ Hypovolémie : hémorragie, diarrhée,
ETIOLOGIES DE vomissements, etc.
SYNCOPE • ■ Dysautonomie secondaire : diabète, amylose
• ■ Dysautonomie primitive : maladie de
Parkinson, atrophie systémique multiple
• Cardiaques
• Troubles conductifs : dysfonction sinusale ;
trouble conductif atrioventriculaire, Trouble
conductif intraventriculaire (bloc bifasci)
ETIOLOGIES DE
SYNCOPE
• Cardiaques
• TDR : TDR SV, TDR Vr (TV, FV, Torsade de
pointe : secondaire à anomalies métaboliques
ou Brady sur allongement de QT)
ETIOLOGIES DE
SYNCOPE
• Cardiaques
• TDR : TDR SV, TDR Vr (TV, FV, Torsade de
pointe : secondaire à anomalies métaboliques
ou Brady sur allongement de QT)
ETIOLOGIES DE
SYNCOPE
• Cardiaques
• Obstacle à l’éjection : RAC sévère, CMHO, EP
massive, dissection aortique, thrombose de
prothèse
ETIOLOGIES DE
SYNCOPE
• Cardiaques
• Anomalies structurelles : CMH, DAVD, Non
compaction du VG, cicatrice d’ischémie aigue
ou chronique, cicatrice de myocardite, CMD
non ischémique (Tako, Ive, mldies
musculaires, de système)
• Canalopathies : cœur sain
morphologiquement : Sd brugada, QT long,
ETIOLOGIES DE QT court, TV cathécolergique,
SYNCOPE
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
EVALUATION INITIALE AUX URGENCES
INTERROGATOIRE
⇨ S’agit-il d’une véritable PDC transitoire ?
⇨ Si oui, origine syncopale ?
⇨ Si oui, étiologie évidente ?
⇨ Risque du patient ?
⇨ Le patient doit-il être hospitalisé ?
EVALUATION INITIALE AUX URGENCES
. INTERROGATOIRE
− ATCD personnels et familiaux : FDR CVX, Cardiopathie,
PM/DAI, neurologique, prise de médicaments.
− Circonstances de survenue :
▪ Position couchée/assise/debout
▪ Activité : effort/ repos, changement de position, mouvement du
cou.
▪ Facteurs Favorisants : Situationnel, médicaments
− Prodromes : aucun ou malaise général : nausée, sueurs, flou
visuel…
EVALUATION INITIALE AUX URGENCES
− Signes associés : douleur thoracique,
palpitations, dyspnée
− Perte de connaissance : façon de tomber,
durée, complète / incomplète, mouvements
anormaux, morsure de la langue, émission d’urines.
− Retour à la conscience : confusion, amnésie
post critique, DT, palpitations, blessure…
EVALUATION INITIALE AUX URGENCES
⇨ TYPIQUEMENT : perte de connaissance
brutale, le plus souvent sans prodromes
(rarement vasovagale), retour rapide à l’état de
conscience normal, sans phase postcritique,
sans convulsion, sans morsure de langue ni
perte d’urine.
⇨ Syncope prolongée (> 30s), quelle qu'en
soit la cause, peut entraîner une crise
convulsive anoxique avec morsure de langue et
perte d'urine.
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
Mouvements de tête /
pression du sinus récidivantes
carotidien : col serré,
rasage
<40ans
Syncope
Signes vagaux : pâleur,
sueurs,
nausées/vomissements
réflexe Absence de
cardiopathie
Ambiance
surchauffée
et/ou
surpeuplée Station
scène
debout
prolongée déplaisante
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
Pendant ou après station debout prolongée Hypotension postprandiale
Hypotension
orthostatique
l’instauration ou le changement de dose d’un Présence d’une dysautonomie ou maladie de
médicament vasodépresseur, antiHTA ou diurétique
(S. âgés) Parkinson
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
A. EXAMEN CLINIQUE
• Origine cardiaque, évaluation de la gravité :
- Rech point d’impact
- Prise de la TA aux deux bras : asymétrie évoquant une dissection aortique
- Dépistage d’une HTA orthostatique : TA couché puis debout 1/3 et 5 mn=baisse de la
PAS≥20mmhg ou diastolique≥10mmhg dans les 3-5mn suivant l’orthostatisme.
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
A. EXAMEN CLINIQUE
• Origine cardiaque, évaluation de la gravité :
- Evaluation de l’état hémodynamique : signes d’hypodébit (Thrombose de prothèse, EP, Dao),
signes d’insuffisance cardiaque droite aigue (EP), signes d’insuffisance ventriculaire gauche
(SCA ?)
- Auscultation cardiaque : rythme irrégulier (ESV, FA .. ), Souffle éjectionnel Ao (Rao sévère, CMHO,
thrombose de prothèse) ; Iao (dissection aortique),
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
A. EXAMEN CLINIQUE
• Origine cardiaque, évaluation de la gravité :
- Massage sinocarotidien sous monitoring (≥40 ans, sans cardiopathie connue): reproduction des
symptômes immédiatement après ou pendant le MSC avec une asystolie≥3sec et/ou baisse de la
PAS≥50mmhg (précautions : auscultation des carotides)
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
A. EXAMEN CLINIQUE
• Origine cardiaque, évaluation de la
gravité :
- Etat de choc
- Tableau de SCA
- Signe d’Insuffisance cardiaque droite
aigue
- ATCD Familial de MS ou Cardiopathie
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- traumatisme lié à la syncope
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
A- EXAMEN CLINIQUE
• 3- Eliminer fausse syncope (= Dc différentiel) :
a) Origine neurologique :
⇨ Epilepsie : ATCD épilepsie, Aura (hallucination visuelle, auditif, olfactif …), mouvement tonico-clonique,
morsure de la langue, cyanose visage, durée prolongée, post critique (perte d’urine, céphalée …)
⇨ Vertige de Ménière : vertige rotatoire avec chute sans PDC, nystagmus…
⇨ Accident vasculaire cérébral : hémorragique AIT (vertèbro-basilaire++ : Sx neuro / PDC
⇨ Psycho neurogène : Hystérie (contexte particulier : public, PDC prolongée, résistance à ouverture
passive des yeux, examen normal)….
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
A- EXAMEN CLINIQUE
• 3- Eliminer fausse syncope (= Dc différentiel) :
a) Métabolique / toxique :
⇨ Hypo (Glycémie , Calcémie, hypoxie).
⇨ Alcool, monoxyde carbone …
a) Autres : arrêt cardio-respiratoire
V1 4°ICS
EVALUATION INITIALE AUX V2 4°ICS
URGENCES V3 4°ICS
B- ECG V4 4°ICS
• Il est souvent normal au décours de la syncope, mais peut montrer :
V1 3°ICS
− TDC auriculo-ventriculaire (possibilité de blocs de haut degré).
V2 3°ICS
− ESV (possibilité TDRV plus graves).
DII
− Des signes prédisposant à TDR graves (WPW, syndrome de Brugada, QT long).
− Cardiopathie sous-jacente
EVALUATION
INITIALE AUX
URGENCES
C- Biologie
• Anomalies métaboliques :
hypoglycémie, Dyskaliémies,
acidose, dyscalcémies,
• D-Dimères : suspicion d’EP
• Troponine : Ischémie
myocardique
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
D- ETT
b) Cardiopathie sous-jacente :
⇨ Dysfonction VG.
⇨ Obstacle à l'éjection du VG (Rao, CMHO) => syncopes
à l'effort ++
⇨ tumeur et Thrombus obstructifs
⇨ EP, HTAP, Tamponnade, Dao
• ETT d effort : Recherche Gd IV (CMH + Gd IV <
50mmHg au repos + ATCD syncope)
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
HOLTERECG
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
•Avantages
• utilisation facile
• technique rodée
• ECG continu
Précision
2 à 12 voies ECG
•Inconvénients
- Qualité du signal
- Durée limitée
- Analyse rétrospective
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
d) Enregistrement HOLTER-ECG :
⇨ Trouble de conduction / rythme paroxystiques.
⇨ Indication : en deuxième intention si diagnostic non établi sur les examens précédents.
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
d) Epreuve d'effort :
Tapis roulant
Test physiologique
Éliminer CI
Défibrillateur a disposition
Augmente fréquence a travers
augmentation charge (palier)
FMT = 220-age
: symptomes, modification
ECG
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
d) Epreuve d'effort :
⇨ Indication (Ic) :
✔ Syncope à l'effort (origine cardiaque +++)
✔ Syncope à l’arrêt de l’effort (défaillance SNA ➔ reflexe)
⇨ CI : RAC serré symptomatique / CMH obstructive symptomatique.
⇨ TDR (TV notamment) ou TDC (BAV d'effort) ou hypotension sévère post effort.
Intérêt épreuve d’effort
Homme, 37 ans
Deux syncopes à l’effort
41
Intérêt épreuve d’effort
42
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
d) Exploration électro
physiologique :
⇨ Si évaluation non-invasive non
concluante à un diagnostic, dans
le cas des :
✔ trouble conductif mineur (BAV
mobitz 1, Bloc bi fasciculaires):
bloc infra-hissien
• Syncopes sur cœur infarci : TV++
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
d) Coronarographie :
⇨ Indication : identique chez patients sans syncope
• NB : La découverte d’une sténose coronaire n’explique pas la survenue d’une syncope, mais peut
favoriser certaines étiologies, notamment rythmiques, qu’il faudra rechercher.
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
d) Doppler des vaisseaux du cou :
⇨ Lésion carotide suspectée
d) Scintigraphie pulmonaire ou angioscanner : si embolie pulmonaire suspectée
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
EVALUATION INITIALE AUX
URGENCES
STRATIFICATION DES PATIENTS
APRES L’EVALUATION INITIALE
TRAITEMENT
1. BUT : Eviter la récidive et la survenue de complication (traumatisme, mort subite…)
2. Moyens : mesures hygiéno-diététique, traitement (médical, instrumental)
TRAITEMENT
a. CARDIOVERSION
Arythmie soutenue mal tolérée : TSV ou TV
CEE en antéropostérieur ; choc bi ou monophasique après sédation
Maintien du RS par Cordarone après cardioversion
TRAITEMENT
a) Causes cardiaques :
TRAITEMENT
b. SEES
TDC de haut degré symptomatique de syncope, échappement ventriculaire infrahissien, torsade de
pointe compliquant le BAV.
Par voie fémorale, stim transitoire en attente d’une implantation d’un PM / corriger le FD
TRAITEMENT
i. Trouble de conduction :
• Pas de pacemaker en cas de causes réversibles.
• PM empirique possible sujets âgés + risque traumatique + syncope inexpliquées+ bloc bi
fasciculaire
TRAITEMENT
TRAITEMENT
c. REVASCULARISATION MYOCARDIQUE /CHIRURGIE
Pour les SCA à la phase aigue après stabilisation de l’état HD et contrôle de l’arythmie
Chirurgie= Dao de type A, +++ extension aux coronaires (rech signes d’ischémie)
Thrombose de prothèse = si ailettes bloquées➔ Chirurgie de remplacement valvulaire
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Conclusion
• Motif fréquent de consultation
• Hiérarchiser les examens paracliniques en fonction du terrain et
de la clinique
• La gravité dépend de l’étiologie
• Ne pas tomber dans les pièges des diagnostic d’élimination