SYNCOPES, PERTES DE CONNAISSANCE,
LIPOTHYMIES
Dr Boubacar DODO
Service Médecine-Cardiologie/HNABD
FSS/UAM
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OBJECTIFS
❑ Connaître la définition des syncopes et lipothymies
❑ Connaître les principales étiologies cardiovasculaires
des syncopes
❑ Connaitre la physiopathologie des syncopes
❑ Savoir identifier une hypotension orthostatique
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DEFINITIONS
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SYNCOPES, PERTES DE CONNAISSANCE, LIPOTHYMIES
1. Définitions:
➢ Perte de connaissance d’installation :
• rapide,
• de durée brève,
• avec retour immédiat et spontané à une conscience normale.
En rapport avec une diminution transitoire du débit sanguin au
niveau du cerveau, notamment de la substance réticulée.
➢ A distinguer des « malaises » sans perte de conscience vraie
(lipothymie);
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Terminologie
Perte de connaissance (PC) : terme général qui décrit une
altération de la conscience avec perte de contact. Le terme de perte
de connaissance est ouvert sur des champs diagnostiques divers
des domaines neurologique, cardiologique, métabolique ou
toxicologique…
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Terminologie
Perte de connaissance totale : élimine du cadre des syncopes les
lipothymies qui désignent une forme avortée de [Link]
distinction entre ces deux entités est en pratique parfois difficile, sur-
tout chez les sujets âgés aux réponses hésitantes, d’autant que
peuvent coexister chez un même patient syncope et lipothymie.
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Terminologie
Retour spontané : exclut théoriquement du cadre des syncopes les
morts subites “récupérées” et les comas, en précisant que seuls les
patients ayant bénéficié d’une cardioversion électrique pour un
trouble du rythme ventriculaire dûment documenté font partie des
morts subites récupérées.
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Terminologie
Retour à un état de conscience normal : est une notion introduite
pour distinguer la syncope de l’épilepsie. Cette dernière provoque
habituellement une obnubilation de plusieurs minutes après
l’accès… mais elle peut se rencontrer après un arrêt circulatoire
prolongé quelle qu’en soit la cause.
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Syncopes
➢Interrogatoire capital = 50 % du diagnostic:
✓ Âge
✓ Circonstances
✓ Signes associés (avant – pendant)
✓ Traitements
✓ Antécédents
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EPIDEMIOLOGIE
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Epidémiologie
Motif de consultation :
2-3 % des motifs de consultation d’urgence
44 % des patients ayant syncopé ne consultent pas
Causes :
La plus fréquente : syncope réflexe
hTA orthostatique exceptionnelle chez le jeune
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ETIOLOGIES
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Syncopes:
2. étiologies
➢ Causes vasculaires :
✓ hypotension orthostatique
✓ syncope vaso-vagale
✓ Hypersensibilité des sinus carotidiens
✓ Insuffisance vertébro-basillaire
➢ Causes cardiaques = syncope de Stoke-Adams
✓ troubles du rythme – troubles de conduction
✓ obstacle à l’éjection cardiaque
✓ trouble du remplissage 13
Syncopes:
2. étiologies
➢ Causes neurologiques : épilepsie
➢ Causes métaboliques
✓ hypoglycémie
✓ hypocalcémie
➢ Causes psychiatriques
➢ Causes toxiques
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Syncopes:
2. étiologies CDV à rechercher
➢ Syncope vaso-vagale:
✓ Cause la plus fréquente de syncope
✓ Dysfonctionnement temporaire du SNA
✓ Début souvent progressif, prodromes (malaise général, nausée,
bourdonnement d’oreilles, sueurs)
✓ Circonstances favorisantes: atmosphère confinée, surchauffée,
période post- prandiale, émotion
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Syncopes:
2. étiologies CDV à rechercher
➢Syncope vaso-vagale:
✓ Souvent le patient entend ce qui se passe sans pouvoir réagir
(PC incomplète)
✓ Retour à la normale progressif avec parfois vomissements et
asthénie marquée.
✓ Bénignes, mais parfois gênantes par leur fréquence
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Syncopes:
2. étiologies CDV à rechercher
➢Syncope de Stoke-Adams
✓Début brutal, sans prodrome et sans facteur
déclenchant
✓Chute systématique, risque de traumatisme
✓Parfois, quelques mouvements convulsifs
✓PC brève, retour à la conscience rapide: « syncope à
l’emporte-pièce »
✓Rechercher une étiologie cardiaque ++++
✓
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Syncopes:
3. Autres étiologies à rechercher
➢ Autres syncopes
D'autres syncopes peuvent être observées dans des
circonstances particulières et sont alors évocatrices
d'étiologies précises :
les syncopes déclenchées par l'effort évoquent en premier
lieu un rétrécissement aortique, mais aussi une
cardiomyopathie obstructive ou un trouble du rythme
ventriculaire.
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Syncopes:
3. Autres étiologies à recherc her
les syncopes positionnelles : essentiellement
déclenchées par le passage du décubitus à la position
debout ; elles traduisent une hypotension orthostatique
souvent d'origine médicamenteuse et sont authentifiées
par la prise de pression artérielle en position allongée,
puis debout.
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Syncopes:
3. Autres étiologies à recherc her
A l’inverse une syncope déclenchée par le décubitus
dorsal peut faire évoquer une tumeur intracardiaque.
Beaucoup plus rarement le déclenchement du malaise par
la rotation ou la compression du cou, évoque une
hypersensibilité sino-carotidienne.
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PHYSIOPATHOLOGIE
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Physiologie
Figure 1: Facteurs influençant la PA. 22
Baisse du débit cardiaque
PA = Qc x RPT = FC x VES x RPT
Une interruption du flux sanguin cérébral pendant 6-8 s ou une
chute de PAs en dessous de 60 mmHg peut suffire à déclencher
une syncope.
Ce phénomène peut être déclenché par une diminution d’un des
3 paramètres de l’équation
Les causes peuvent être intriquées.
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Situation normale
Position debout prolongée ➔ stagnation sang au niveau des
membres inférieurs ➔ activation du baroréflexe, tachycardisant
et vasoconstricteur.
Autorégulation cérébrale : module la vasomotricité cérébrale
pour assurer un débit cérébral constant dans une vaste gamme
de valeurs de PA.
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A. F. Folino. Cerebral autoregulation and syncope. Progress in Cardiovascular
Disease : 50, 1, 2007:49-80
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Syncopes neuro-cardiogéniques
Baroréflexe paradoxal entraînant une vasoconstriction cérébrale
par activation sympathique : mécanisme « central »;
Réflexe cardio-inhibiteur et/ou vasodilatateur par activation
vagale : mécanisme « périphérique »
➔ Baisse du débit sanguin cérébral
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Réflexe de Bezold-Jarisch
Récepteurs : ô VG, paroi inféro-post +++
Stimulus : étirement, médicaments…
Voies afférentes : fibres vagales amyéliniques
Réponse : bradycardie, vasodilatation, hypotension, inhibition
SRAA
→ Exemple : bradycardie dans l’IDM inférieur, syncope réflexe
vaso-vagale
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A. F. Folino. Cerebral autoregulation and syncope. Progress in Cardiovascular Disease : 50, 1,
2007:49-80
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RPT basses
Par activité réflexe inappropriée entraînant une vasodilatation,
et/ou une bradycardie (réflexe cardio-inhibiteur) : va être
déclenchée ponctuellement par un « trigger »
Par altération du système nerveux autonome et échec du SN
sympathique à élever les RPT : situation chronique et non
ponctuelle
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Hypersensibilité sino-carotidienne
Diagnostic positif si un massage du sinus carotidien pendant plus
de 10 sec ➔ :
▪ pause de > 3 secondes
▪ Et/ou baisse de PAs de plus de 50 mmHg
Retrouvé chez hommes > 40 ans
Qd associée à une syncope : syndrome du sinus carotidien
(symptômes pas tjs déclenchés par le massage) : rare
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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
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3 questions:
Est-ce une syncope ?
Si oui, de quel mécanisme ?
Y a-t-il des arguments en faveur d’un risque élevé de mort subite
ou d’évènements cardio-vasculaires ?
➔ Indispensable :
▪ Anamnèse +++
▪ Examen physique avec mesure PA orthostatique
▪ ECG
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Selon contexte
➢ Massage du sinus carotidien en décubitus et debout si > 40 ans;
➢ ETT si suspicion de cardiopathie;
➢ Télémétrie si arythmie suspectée;
➢ Test d’hypotension orthostatique ou tilt-test si contexte
évocateur;
➢ Selon signes d’appel : avis spécialisé en neurologie,
prélèvements sanguins.
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Facteurs de gravité : survenue
➢ À l’effort;
➢ En décubitus;
➢ Sans facteur déclenchant;
➢ Notion de mort subite familiale;
➢ Récupération lente.
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Tests diagnostiques
Hypotension artérielle orthostatique
Recherche d’hTA orthostatique positive si
après 3 minutes de station debout :
✓ PAs < 90 mmHg
✓ Ou chute PAs de > 20 mmHg ou PAd > 10 mmHg
/ valeurs décubitus
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Tilt-test
Reproduit situation où réponse réflexe inappropriée avec prédominance
d’activation du SN parasympathique
Protocoles : isuprel ou nitroglycérine, précédé d’un jeûne de 4
heures
Décubitus : 5 min minimum, 20 min si perfusé
Angle d’inclinaison : 60-70 °
Phase passive : 45 min maximum
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❑ Indications
✓ Syncope isolée et contexte à haut risque
✓ Si mouvements cloniques associés
✓ Si contexte de cardiopathie mais pas d’argument pour la
retenir comme cause directe de syncope
❑ Non-indications :
✓ contexte clinique(trigger) évident
✓ épisode isolé sans facteurs de mauvais Pronostic
❑ Types de réponses :
✓ négative n’exclut pas le diagnostic de syncope réflexe
✓ le profil de réponse permet de s’orienter vers une origine
réflexe ou secondaire à une dysautonomie.
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CONCLUSION
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Conclusion
Diagnostic souvent considéré comme « bénin »
mais :
➢ Nécessite une démarche diagnostique rigoureuse et
précise
➢ Peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie du
patient
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« Damn corset, I knew it would get me… » 43
MERCI
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