Avis de soins médicaux IMSS ST-7
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INSTITUT MEXICAIN DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR USAGE EXCLUSIF DE L'AFFILIATION DE L'IMSS
DIRECTION DES PRESTATIONS MÉDICALES NOM DU PATRON OU RAISON SOCIALE DE L'ENTREPRISE :
DOMICILE DE L'ENTREPRISE :
AVIS DE SOINS MÉDICAUX INITIAUX ET
TELEFONO:
ÉVALUATION DU RISQUE POTENTIEL DE TRAVAIL
REGISTRO PATRONAL:
À REMPLIR PAR LES SERVICES DE SOINS MÉDICAUX
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE 2) NOM DE FAMILLE PATERNEL, MATERNEL ET PRÉNOM(S) 3) SE IDENTIFIE AVEC (IDENTIFICATION OFFICIELLE, PRÉCISER)
4) EDAD 5) SEXO 6) ESTADO CIVIL 7) DOMICILIO: CALLE NUMÉRO COLONIE OU FRACTIONNEMENT
M F
8) CURP
9) POPULATION OU ÉTAT : 10) TELEFONO: 11) CODE POSTAL
12) UMF DE ADSCRIPCION DÉLÉGATION 14) DATE PROBABLE DE L'ACCIDENT DE TRAVAIL 15) DATE DE LA CONSULTATION
Mois ANNÉE HEURE JOUR MOIS AÑO HORA
16) DESCRIPTION DÉTAILLÉE DE LA FORME, DU LIEU ET DU MÉCANISME DE L'ACCIDENT, EN CAS DE MALADIES DÉCRIRE LES AGENTS CONTAMINANTS ET LE TEMPS DE
EXPOSITION AUX MÊMES.
17) DESCRIPTION DE LA(S) LÉSION(ES) ET TEMPS D'ÉVOLUTION
18) DIAGNOSTIQUES NOSOLOGIQUE, ÉTIOLOGIQUE ET ANATOMOFONCTIONNEL
19) TRAITEMENT(S)
20) SIGNES ET SYMPTÔMES (COCHEZ AVEC UNE X) UNIQUEMENT EN CAS D'ACCIDENT DE TRAVAIL PROBABLE OTROS: DESCRIPCION
INTOXICATION ALCOOLIQUE SI NON INTOXICATION PAR ENERVANTS SI NON
21) OTRAS CONDICIONES S'IL EXISTE DES PREUVES QUE CELA A ÉTÉ PROVOQUÉ
LESIONS INTENTIONNELLEMENT SPECIFIQUES :
IL Y A EU DES RIXES OUI NON IL EXISTE DES ÉVIDENCES DE SIMULATION OUI NON
22) SOINS MÉDICAUX PRÉALABLES EXTRAINSTITUTIONNELS
23) INCAPACITÉ NUMÉRO DE FOLIO AMERITA INCAPACITÉ NOMBRE DE JOURS
25) SE L'ENVOIE DU PATIENT AU SERVICE DE :
DIA ANNEE
SYSTÈME D'EXÉCUTION DES MANUFACTURES AUTORISÉS
INITIAL
OUI NON
26) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE 27) INSCRIPTION 28) FIRME (MÉDICO TRAITANT) 29) UNITÉ MÉDICA ET DÉLÉGATION
L'ASSURÉ RESPECTE L'ARTICLE 51 DE LA LOI SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DE SON PROPRE DROIT ET SOUS LA PROTESTATION DE DIRE LA VÉRITÉ
MANIFESTE QUE LES DONNÉES ET FAITS CI-DESSUS SONT VÉRIDIQUES
TRAVAILLEUR FAMILIER OU REPRÉSENTANT TÉMOIN
(NOMBRE Y FIRMA) (NOM ET SIGNATURE) (NOM ET SIGNATURE)
DOMICILE ET TÉLÉPHONE DU MEMBRE DE LA FAMILLE OU DU REPRÉSENTANT :
DOMICILE ET TÉLÉPHONE DU TÉMOIN :
320 001 9390 ANV. 2320-009-085
DONNÉES COMPLÉMENTAIRES POUR L'ÉVALUATION DU RISQUE DE TRAVAIL PROBABLE (À REMPLIR PAR L'ENTREPRISE)
1) ACTIVITÉ OU SECTEUR 2) NOM DU PATRON OU RAISON SOCIALE DE LA 3) REGISTRE PATRONAL TELEPHONE
ENTREPRISE
5) COURRIEL 6) DOMICILIO: CALLE 7) NUMERO COLONIE 9) CODIGO POSTAL
10) NOM DU TRAVAILLEUR NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE
12) OCCUPATION QUE JE DEVRAIS ÉTAIT AU MOMENT DE L'ACCIDENT OU DE LA MALADIE 13) ANCIENNETÉ DANS L'OCCUPATION 14) JOUR DE REPOS PRÉALABLE À L'ACCIDENT
15) ÉCLAIRCISSEMENTS ET OBSERVATIONS :
16) NUMÉRO D'INSCRIPTION IMSS 17) CLÉ BUDGÉTAIRE DE L'UNITÉ IMSS
18) FECHA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
JOUR MOIS AÑO DIA MES
HEURE ANNÉE HEURE
20) CIRCONSTANCES DANS LESQUELLES L'ACCIDENT S'EST PRODUIT
DANS L'ENTREPRISE DANS UNE COMMISSION EN TRAJET EN TRAJET TRAVAILLANT
À SON TRAVAIL À son domicile TEMPS SUPPLÉMENTAIRE
21) DESCRIPTION PRÉCISE DE LA FORME, DU LIEU OU DE LA ZONE DE TRAVAIL OÙ L'ACCIDENT S'EST PRODUIT, EN CAS DE MALADIES DÉCRIRE LES AGENTS CONTAMINANTS ET
LE TEMPS D'EXPOSITION AUX MÊMES.
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
Ô MALADIE
DIA MES ANNÉE HEURE
24) NOM ET ADRESSE DES PERSONNES QUI ONT ÉTÉ TÉMOINS DE L'ACCIDENT
25) SI L'ATTENTION MÉDICALE N'A PAS ÉTÉ FOURNIE PAR L'IMSS, NOTER OÙ ELLE A ÉTÉ ACCORDÉE ET AJOUTER UN CERTIFICAT MÉDICAL
26) NOTER QUE DES AUTORITÉS OFFICIELLES ONT PRIS CONNAISSANCE DE L'ACCIDENT ET ANNEXER UNE COPIE CERTIFIÉE DE L'ACTE RESPECTIF
27) NOM DU PATRON OU DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL 28) LIEU ET DATE
29) SIGNATURE DE L'EMPLOYEUR OU DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL 30) SCEAU DU PATRON OU DE L'ENTREPRISE
DICTAMEN DE CALIFICACION(PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
31) DIAGNOSTICS NOSOLOGIQUE, ÉTIOLOGIQUE ET ANATOMOFONCTIONNEL DE LA LÉSION OU MALADIE
32) FONDAMENTAUX LÉGAUX DE LA QUALIFICATION
33) NOM DU MÉDECIN QUI A RÉDIGÉ CE DICTAMEN 34) MATRICULE IMSS 35) LIEU ET DATE UNITE DÉLÉGATION
MÉDICA
38) EST ACCEPTÉ COMME ACCIDENT DE TRAVAIL 39) EST ACCEPTÉ COMME ACCIDENT DE 40) EST ACCEPTÉ COMME MALADIE DE 41) SIGNATURE DU MÉDECIN QUI QUALIFIE
TRAJET TRAVAIL
OUI NON OUI NON SI NON
NOTE : SI VOUS N'ÊTES PAS D'ACCORD AVEC LA NOTE, VOUS POUVEZ CONTESTER DANS UN DÉLAI DE 15 JOURS OUVRABLES SUIVANTES À LA NOTIFICATION, EN
CONFORMITÉ À L'ARTICLE 294 DE LA LOI SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE ET AU RÈGLEMENT CORRESPONDANT.