FORMULAIRE UNIQUE D'ENREGISTREMENT DES AFFILIÉS DRPT-59

DIVISION DE L'ENREGISTREMENT DES EMPLOYEURS ET DES TRAVAILLEURS

1 TYPE DE DEMANDE 2 CAUSE DE RÉPARATION(Marque si vous demandez une REMPLACEMENT DE CARTE)

INSCRIPTION ACTUALIZACIÓN RÉASSIGNATION DE CARTE PERTE DÉTÉRIORATION CAMBIO DE DATOS

(Pour MISE À JOUR ET REMPLACEMENT, remplissez seulement les cases 3 (NUMÉRO D'ADHÉSION) et 6 à 10 (NOMS ET PRÉNOMS), et le ou les
données à modifier, le cas échéant
3 NUMÉRO D'AFFILIATION AU IGSS 4 NIT 5 DATE DE NAISSANCE

DIA MES ANNÉE

1 5 0 9 19 7 7
6 PREMIER NOM DE FAMILLE7 DEUXIÈME NOM DE FAMILLE 8 NOM MARIÉ 9 PRIMER NOMBRE 10 DEUXIÈME ET AUTRES NOMS

De La Cruz Révolorio Edelmira

11 SEXO 12 ÉTAT CIVIL 13 PAYS DE NAISSANCE 14 NATIONALITÉ
FÉMININ MASCULIN Célibataire MARIÉ(E)
Guatemala Guatémaltèque
DOCUMENT D'IDENTIFICATION
CEDULE DE VOISINAGE (Si vous êtes guatémaltèque majeur) CERTIFICAT DE NAISSANCE (Mineur) CUI PASSPORT(Étranger)
15 ORDRE 16 REGISTRE 19 PARTIE 20 FOLIO 24 CUI 25 NUMÉRO

2358346961006
17 DÉPARTEMENT 18 MUNICIPALITÉ 21 LIVRE 22 DÉPARTEMENT 23 MUNICIPALITÉ 26 PAYS PASSEPORT

Escuintla Escuintla Escuintla Escuintla

DOMICILE
27 DIRECCIÓN 28 ZONE 29 TÉLÉPHONES

Communauté San José La Montaña, Pueblo Nuevo Viñas

30 DÉPARTEMENT 31 MUNICIPALITÉ 32 COURRIEL

Escuintla Nouvelle Conception

DATOS DE PADRE
33 PREMIER NOM DE FAMILLE 34 DEUXIÈME NOM 35 NOMBRES

De la Cruz Benito
DONNÉES DE LA MÈRE
36 PREMIER NOM DE FAMILLE 37 SEGUNDO APELLIDO 38 NOMBRES

Révolorio Jova
(Si la personne qui s'inscrit est un travailleur, remplissez les données de cette section)
39 NUMÉRO PATRONAL 40 NOM DU PATRON OU RAISON SOCIALE

41 NOM DE L'ENTREPRISE

42 OCUPACIÓN 43 REMUNERACIÓN 44 MONTO 45 DATE DE DÉBUT DES TRAVAUX

DIA CATORCENA DIA Système d'exécution
ANNEE de fabrication (MES)
SEMAINE MES

(Si la personne qui s'inscrit est le bénéficiaire, remplir les données de cette section)
46 PARENTÉ DE L'INTERÉSSÉ AVEC LE CAUSANT 47 NOMBRE D'AFILIATION AU IGSS DU CAUSANTDATE
48 DE DÉCÈS(Quand j'appliquerai)
ÉPOUSE/E PÈRE/MÈRE ENFANT DIA Système de gestion ANNEE de la fabrication
177158813
49 PREMIER NOM DE FAMILLE50 DEUXIÈME NOM DE FAMILLE 51 NOM MARIÉ 52 PRÉNOM 53 DEUXIÈME ET AUTRES NOMS

Ordoñez Carrière Julio Randolfo

SOUS MA RESPONSABILITÉ EXCLUSIVE ET ABSOLUE, JE DÉCLARE QUE L'INFORMATION QUE J'INSCRIS ICI EST FIDÈLE ET EXACTE.
54 LIEU 56 FIRME ET SCEAU DE L'EMPLOYEUR 57 FIRME D'AFFILIÉ
Nouvelle Conception, Escuintla
55 FECHA

DIA Système MES ANNÉE

0 7 0 3 20 1 7
-INSTRUCTIONS AU VERSO-
IGSS INSTRUCTIF DRPT-59
FORMULAIRE UNIQUE D'ENREGISTREMENT DES AFFILIÉS

Ce formulaire sert à demander auprès de l'Institut Guatémaltèque de Sécurité Sociale -IGSS- ce qui suit :
* INSCRIPTION d'une personne remplissant les conditions nécessaires pour être inscrit au Registre des Affiliés de l'IGSS.
* MISE À JOUR des données d'un affilié inscrit au Registre des Affiliés de l'IGSS, qui possède un numéro d'affiliation.
* REMPLACEMENT DU DOCUMENT D'ADHÉSION, si vous avez besoin de renouveler le document d'adhésion (carte), pour diverses raisons.

Pour demander un REMPLACEMENT DE DOCUMENT D'ADHÉSION, il suffit d'indiquer le numéro d'affiliation à l'IGSS
(Case 3) et, noms et prénoms complets de l'affilié (Cases 6 à 10).
Para solicitar ACTUALIZACIÓN de datos únicamente anotar el número de afiliación al IGSS (Casilla 3), nombres y apellidos
complets de l'affilié (Cases 6 à 10) et les données à mettre à jour dans la ou les cases correspondantes.

DONNÉES DE DEMANDE
1
TIPO DE SOLICITUD. Marque con una "X" la casilla a la derecha del tipo de solicitud deseada.
2
CAUSA DE REPOSICIÓN. Si es "Reposición de documento de afiliación" indique la razón marcando con una "X" la casilla correspondiente.

Données personnelles. Cette section inclut les données particulières de la personne pour qui le formulaire est élaboré.
3
N° D'AFILIATION AU IGSS. S'il s'agit de "Mise à jour" ou "Remplacement de document d'affiliation", indiquez le numéro d'affiliation au IGSS de
intéressé. Dans le cas de "Inscription", laissez cette case vide.
4
NIT. Inscrivez dans chaque case chacun des chiffres qui composent le numéro d'identification fiscale -NIT-.
5
DATE DE NAISSANCE. Notez la date de naissance. Exemple : si la date de naissance est le 17 avril 1965, notez : 17 04 1965.
NOMS ET PRÉNOMS. Remplissez dans les cases 6 à 10, les noms de famille et les prénoms complets. En cas de données manquantes, tracez une ligne pour.
annuler l'espace.
SEXE et ÉTAT CIVIL. Cochez avec un « X » la case située à droite du genre (case 10) et de l'état civil (case 11) que
correspondre.
PAYS DE NAISSANCE et NATIONALITÉ. Indiquez le pays de naissance (Case 13) et de nationalité (Case 14). Exemple : si vous êtes né au Guatemala et
il est guatémaltèque, notez le Guatemala dans les deux cases.
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN. Anote el número y el lugar de emisión del documento de identificación correspondiente. Si es
guatémaltèque majeur(e) remplissez les cases 15 à 18, et les cases 19 à 23, pour les mineurs ; s'il s'agit d'un étranger, cases 25 et 26. S'il possède un Code
Unique d'Identification à noter dans la Case 24.
DOMICILIO. Anote la dirección completa donde reside la persona, excepto zona (Casilla 27). Anote en las casillas correspondientes la zona
(Case 28), nom du département (Case 30) et nom de la municipalité (Case 31) de l'adresse.
29
TELÉFONOS. Anote número(s) de teléfono de casa y/o celular. Si no posee, trace una línea para anular el espacio.
32
COURRIEL. Notez l'adresse e-mail. Si vous n'en avez pas, tracez une ligne pour annuler l'espace.
DATOS DE PADRE y MADRE. Anote en cada casilla de la 33 a 38, apellidos y nombres completos del padre y madre.

DONNÉES DE TRAVAIL. Si c'est "Inscription", "Remise de document d'affiliation" ou "Mise à jour" demandée par l'employeur pour l'un des
ses travailleurs(euses), il est nécessaire de remplir les données de cette section. Dans le cas de "Mise à jour" demandée par le propre travailleur(euse) pour ses
données personnelles, il n'est pas nécessaire de remplir cette information.
39
NUMÉRO DE PATRON. Notez le numéro d'identification patronal émis par le Registre des Employeurs de l'IGSS.
40
NOM DU PATRON. Notez les noms et prénoms complets du patron individuel, ainsi que la raison ou la dénomination sociale de la personne
juridique, selon le cas.
41
NOMBRE DE LA EMPRESA. Anote la razón social o nombre comercial de la empresa.
42 OCCUPATION. Notez l'occupation du travailleur (ou de la travailleuse) dans sa relation de travail avec l'employeur.
REMUNERACIÓN. Marque la frecuencia de pago en la Casilla 43 y anote en la Casilla 44 el monto de la remuneración correspondiente para el
travailleur(euse), dans sa relation de travail avec l'employeur. Il doit indiquer le montant en Quetzales.
44
DATE DE DÉBUT DES TRAVAUX. Notez la date de début de travail du salarié(e) avec l'employeur identifié dans les cases 39 à 41.

CAUSANTE. Seulement pour les cas où le formulaire est destiné à une personne qui reçoit les droits en tant que bénéficiaire ou charge familiale d'un
droit-habitant affilié de l'IGSS, remplissez les données de ce paragraphe.
46
PARENTESCO DEL AFILIADO CAUSANTE CON EL INTERESADO . Marque con una "X" la casilla ubicada al lado derecho del parentesco
que identifie la relation de la personne pour qui l'enregistrement est demandé : époux/se, père/mère, fils/fille avec l'affilié causal qui a engendré le
droit du bénéficiaire. C'est-à-dire que si l'on demande d'inscrire un enfant comme bénéficiaire d'un pensionné, il faut cocher la case à droite de la
palabra "Hijo/a" parce que la personne que l'on souhaite inscrire au Registre est fils/fille du causant.
47
NOMBRE DE L'ASSURANCE SOCIALE DU CAUSANT. Notez le numéro d'affiliation à l'IGSS du causant.
48
FECHA DE FALLECIMIENTO. Si corresponde, anote la fecha de fallecimiento del causante. Si no se deja en blanco.
NOMS ET PRENOMS DE L'AFFILIÉ CAUSANT. Inscrivez séparément dans les cases 49 à 53, les noms et prénoms complets de l'affilié
qu'est-ce qui donne naissance au droit du bénéficiaire qui s'inscrit.

LUGAR y FECHA. Anote el nombre del departamento (Casilla 54) y la fecha (Casilla 55) en que se presenta ante el IGSS el presente formulario.
56 FIRME ET CACHET DU PATRON. Incluez la signature et le cachet du patron, si le type de demande est "Inscription", "Remplacement de document de"

"Affiliation" ou "Mise à jour" des données professionnelles de l'employé(e).

57 FIRME DE L'AFFILIÉ. Incluez la signature de la personne concernée.