Examen d'entrée au Collège Polytechnique
Examen d'entrée au Collège Polytechnique
Veuillez fournir des informations véritables et complètes sur les éléments demandés ci-dessous.
Name:
(Nom de famille) (First Name) (Middle Name)
Date of Birth: Age: Gender:
Place of Birth: _____________________________________________________________________________
Home Address:
Numéro de contact G.W.A.
School Last Attended:
Address:
Course preference: First Option: Deuxième option :
Name of Father: Living: Yes ( ) No ( )
Occupation: Monthly Income/Salary:
Employer/Address:
Contact No. of Father:
Name of Mother: Living: Yes ( ) No ( )
Occupation: Revenu/Salaire Mensuel :
Employer/Address:
Contact No. of Mother:
No. of Siblings (Brother and Sister):
Name of Guardian: Relationship:
Address: Contact No.
Avez-vous une maladie ou un problème chronique / physique : Oui ( ) Non ( ) Autres ( )
Veuillez préciser : ______
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Je certifie par la présente que les informations ci-dessus sont vraies et correctes. Je comprends pleinement que toute fausse
Les informations trouvées ici seront un motif de disqualification de ma demande d'admission ou d'expulsion.
de l'université dans le futur.
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Date of Application Signature of Applicant
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Date of Examination Signature du parent/tuteur
(si moins de 18 ans)