Année 2021 Thèse N° 025/21

PYELOLITHOTOMIE POUR LITHIASE RENALE :

TECHNIQUE ET RESULTATS
( à propos de 46 cas )
THESE
PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 06/01/2021

PAR
Mlle. EL KHADIR LOUBNA
Née le 26 Août 1996 à Sefrou

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS :

Bassinet rénal - Lithiase rénale - pyélolithotomie

JURY

M. FARIH MOULAY
HASSAN............................................................... PRÉSIDENT ET RAPPORTEUR
Professeur d’Urologie

M. TAZI MOHAMMED JUGES

FADL.................................................................
Professeur d’Urologie

M. MELLAS
SOUFIANE.......................................................................
Professeur d’Anatomie
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Rénale N°025/21

SOMMAIRE

[Link] KHADIR 1
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Rénale N°025/21
LISTE DES ABREVIATIONS...............................................................5

LISTE DES TABLEAUX........................................................................... 6

TABLE DE FIGURE.................................................................................7

LISTE DES GRAPHIQUES..................................................................9

INTRODUCTION.............................................................................01

HISTORIQUE.......................................................................................01

RAPPEL ANATOMIQUE DU REIN......................................................01

GENERALITES.....................................................................................01

ANATOMIE DESCRIPTIVE...............................................................01

A. SITUATION..........................................................................................01
B. CONFIGURATION EXTERNE.................................................................07
C. CONFIGURATION INTERNE..................................................................11
D. RAPPORT DU REIN..............................................................................11
E. VASCULARISATION ET INNERVATION DU REIN...................................15
LA LITHOGENESE...................................................................................................19
1. LES ETAPES DE LA LITHOGENESE................................................................19
2. LES PROMOTEURS DE LA LITHOGENESE......................................................41
3. LES INHIBITEURS DE LA LITHOGENESE........................................................45
4. LE ROLE DU PH URINAIRE............................................................................46
5. CLASSIFICATION DES CALCULS....................................................................47
DIAGNOSTIC POSITIF.............................................................................................11
1. ETUDE CLINIQUE..........................................................................................11
2. ETUDE PARACLINIQUE..................................................................................14
a. BIOLOGIE............................................................................................14
b. RADIOLOGIE.......................................................................................17
PYELOLITHOTOMIE................................................................................................54
I. ANESTHESIE.................................................................................................54
II. POSITION......................................................................................................54
III. ABORD CHIRURGICAL...................................................................................55
IV. TEMPS OPERATOIRE.....................................................................................56

[Link] KHADIR 2
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Rénale 1. PYELOTOMIE INTRASINUSALE SELON GIL-VERNET.............................57
N°025/21

2. DRAINAGE DES VOIES EXCRETRICES ET FERMETURE DES

DIFFERENTES INCISIONS....................................................................59
V. LES COMPLICATIONS DE LA PYELOLITHOTOMIE...........................................61
1. ABCES DE PAROI.................................................................................61
2. HEMORRAGIES....................................................................................60
3. FISTULES............................................................................................60
4. STENOSES INFUNDIBULAIRES.............................................................60
5. COLIQUE NEPHRETIQUE.....................................................................61
VI. SUIVI POSTOPERATOIRE...............................................................................61
MATERIELS ET METHODES.............................................................64

1. MATERIEL.....................................................................................................61
1.1. NATURE DE L’ETUDE.................................................................................................61
1.2. CRITERES D’INCLUSION...........................................................................................61
1.3. CRITERES D’EXCLUSION..........................................................................................61
1.4. LIMITES DE L’ETUDE..................................................................................................61
1.5. CONSIDERATIONS ETHIQUES................................................................61
1.6. ANALYSE STATISTIQUE.........................................................................65
2. METHODES...................................................................................................65
RESULTATS........................................................................................71

A. EPIDEMIOLOGIE............................................................................................70
1. L’AGE............................................................................................................................70
2. LE SEXE..............................................................................................71
3. LES ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES.................................................74
B. DONNEES CLINIQUES............................................................................71
1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE....................................................70
2. EXAMEN PHYSIQUE.........................................................................75
C. DONNEES PARACLINIQUES.........................................................................76
1. BIOLOGIE............................................................................................76
1.1. FONCTION RENALE......................................................................76
1.2. EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU)..............77
1.3. BILAN METABOLIQUE...................................................................77

[Link] KHADIR 3
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Rénale 2. N°025/21
IMAGERIE........................................................................................77
2.1. AUSP/UIV.....................................................................................77
2.2. ECHOGRAPHIE RENALE...............................................................77
2.3. UROSCANNER..............................................................................79
2.4. SCINTIGRAPHIE RENALE..............................................................71
D. TRAITEMENT............................................................................................70
1. TRAITEMENT MEDICAL............................................................................70
2. TRAITEMENT CHIRURGICAL : PYELOLITHOTOMIE...................................70
a. PREMIER TEMPS OPERATOIRE.......................................................70
b. DEUXIEME TEMPS OPERATOIRE....................................................70
E. EVOLUTION..............................................................................................71
1. DUREE D’HOSPITALISATION..............................................................................71
2. COMPLICATIONS...............................................................................71
3. RESULTATS.......................................................................................71
4. SUIVI DES PATIENTS.........................................................................74
DISCUSSION.................................................................................71

CONCLUSION...............................................................................016

RESUMES......................................................................................... 017

BIBLIOGRAPHIE................................................................................001

[Link] KHADIR 4
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LISTES DES ABREVIATIONS

AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens

AUSP : Arbre urinaire sans préparation

COD : Oxalate de calcium dihydraté

COM : Oxalate de calcium monohydraté

DMSA : Di Mercapto Succinique Acide

EAU : European Association of Urology

ECBU : Examen cytobactériologique des urines

Hb : hémoglobine

HTA : hypertension artérielle

IR : insuffisance rénale

LEC : Lithotritie extracorporelle

NLPC : néphrolithotomie percutanée

PF : produit de formation

SF : sans fragment

TDM : tomodensitométrie

UH : unité Hounsfield

UIV : Urographie intraveineuse

VCI : veine cave inférieure

VIH : virus de l’immunodéficience humaine

VR : veine rénale

[Link] KHADIR 5
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LISTES DES TABLEAUX

Tableau 1 : Inhibiteurs de la cristallisation.

Tableau 2: caractéristiques des différents types de calcul.
Tableau 3 : Aspects radiologiques ASP en fonction de la nature chimique des
calculs.
Tableau 4 : Répartition de la moyenne d’âge dans les différentes études en
comparaison avec notre série.
Tableau 5 : Répartition des 2 sexes selon les
séries. Tableau 6 : Type de douleur selon les
séries.
Tableau 7 : les pourcentages des patients présentant une insuffisance rénale
en comparaison avec notre série.
Tableau 7 : Fréquence de l’infection urinaire chez nos patients en comparaison
avec les différentes séries.
Tableau 9 : sensibilité de l’AUSP chez nos patients en comparaison avec les
différentes séries.
Tableau 10 : taux de stone free dans notre étude en comparaison avec les
autres séries.
Tableau 11 : taux de complications dans notre étude en comparaison avec les
autres séries.

[Link] KHADIR 6
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TABLE DE FIGURE
Figure 1 : Schéma montrant la situation anatomique des reins.
Figure 2 : Vue postérieure montrant la situation des deux reins et leurs
positions. Figure 3 : Configuration externe du rein droit.
Figure 4 : Vue antérieure montrant la configuration externe du rein.
Figure 5 : Vue antérieure du rein droit montrant sa configuration interne.
Figure 6 : Vue antérieure de la loge rénale gauche (colon et intestin grêle
écartés). Figure 7 : Vue postérieure montrant les rapports postérieurs des
reins.
Figure 8 : vue antérieure montrant les rapports antérieurs des reins.
Figure 9 : Vue antérieure d’une coupe frontale du rein gauche montrant l’artère
rénale et ses branches.
Figure 10 : Vue antérieure montrant la vascularisation artérielle et veineuse des
reins. Figure 11 : étapes de la lithogenèse.
Figure 12 : Promoteurs, substances cristallisables et espèces
cristallines. Figure 13 : Calculs d’oxalate de calcium monohydraté (A)
et dihydraté (B). Figure 14 : Calcul de phosphate de calcium.
Figure 15 : Calcul
coralliforme. Figure 16 :
Calculs uriques.
Figure 17 : calcul cystinique.
Figure 18 : AUSP montrant une lithiase rénale gauche.
Figure 19 : Images échographiques recherchées. a) urinome et dilatation pyélo-
calicielle b) lithiase proximale c) lithiase au croisement des vaisseaux
iliaques d) lithiase urétérale distale.
Figure 20 : Cliché d’urographie intraveineuse : lacune radio transparente pyélique
gauche (calcul d’acide urique).

[Link] KHADIR 7
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Rénale N°025/21
Figure 21 : Coupe scannographique montrant une petite lithiase
rénale. Figure 22 : Installation d’un patient en position de
lombotomie.
Figure 23 : Incision sur la 12ème côte avec résection costale.
Figure 24 : Pyélotomie intrasinusale selon Gil-Vernet. Incision de la base des
infundibulums caliciels dans le sinus rénal en fonction de la taille des
calculs.
Figure 25 : Echographie rénale : calcul pyélique droit sous forme d’arc hyper
échogène donnant un cône d’ombre postérieur, index cortical réduit.
Figure 26 : A : TDM C- montrant une lithiase pyélique gauche.
B : Reconstruction 4D d’un calcul coralliforme bilatéral.
Figure 27 : principales étapes de la NLPC.
Figure 28 : Différence entre pyélolithotomie et
néphrolithotomie. Figure 29 : Lithotritie extra corporelle.
Figure 30 : algorithme du traitement de la lithiase rénale .
Figure 31 : Pyélolithotomie laparoscopique transpéritonéale.
Figure 32 : A- Néphroscope souple pour saisir un calcul
caliciel.

B- Extraction du calcul caliciel par une pince.

[Link] KHADIR 8
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LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique 1 : répartition des patients selon la tranche

d'âge. Graphique 2 : Répartition des patients selon le
sexe.
Graphique 3 : répartition selon les signes fonctionnels.
Graphique 4 : Répartition des résultats de l'examen physique chez nos patients.
Graphique 5 : Répartition des patients selon l’état de la fonction rénale.

Graphique 6 : Résultats de la culture des ECBU.

Graphique 7 : répartition des lithiases en fonction de la

latéralité. Graphique 8 : répartition des lithiases selon le siège.
Graphique 9 : répartition de nos patients en fonction du moyen de
drainage. Graphique 10 : Taux de succès de la pyélolithotomie.

[Link] KHADIR 9
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INTRODUCTION

[Link] KHADIR 1
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La lithiase rénale se définit comme une affection caractérisée par la

présence au niveau des reins de concrétions pierreuses appelées calculs ou
lithiases. Ces calculs sont formés d‘agrégats de diverses substances minérales et
organiques.
La lithiase rénale est une affection très répandue qui touche entre 5 et 10
% de la population des pays industrialisés. Son incidence au cours d’une vie est
estimée entre 5 et 20%.
Cette pathologie peut s’exprimer par des tableaux cliniques très variables
dominés par la douleur (colique néphrétique ou lombalgies), hématurie, émission
de calcul... mais elle peut aussi être totalement asymptomatique.
La pyélolithotomie est une technique chirurgicale recommandée dans le
traitement des calculs rénaux, sa technique de réalisation et ses résultats
dépendent de plusieurs facteurs.
Le terme « pyélo » signifie le bassin rénal et le terme lithotomie signifie
l'enlèvement de la pierre. La pyélolithotomie simple consiste à ouvrir le bassinet
pour extraire les calculs.
Le but de l’intervention est de débarrasser le rein de toute lithiase ou débris
lithiasique afin d’éviter une récidive.
Notre travail consiste en une étude rétrospective portant sur 46 dossiers de
patients présentant des calculs rénaux dans le service d’urologie du centre
hospitalier universitaire HASSAN II de FES sur une période étalée de 3 ans : allant
de janvier 2017 à juillet 2019 afin d’étudier la technique de la pyélolithotomie et
d’évaluer sa place dans la prise en charge de la lithiase rénale.

[Link] KHADIR 1
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HISTORIQUE

[Link] KHADIR 1
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La maladie de la pierre se confond avec l’histoire de l’humanité (1).C’est

l‘une des plus vieilles affections du genre humain dont la connaissance remonte à
la plus haute antiquité.
En effet, le premier calcul urinaire a été découvert chez un garçon de 15-16
ans dont les restes datant de la seconde dynastie de l’an 1111 avant J.C. ont été
exhumés du cimetière d’El-Amrah, en haute Égypte.
On connaît la lithotomie pratiquée par SERAPION en 800. IBN SINA a été le
premier à remarquer que les calculs urinaires solides sont souvent associées à
des urines claires et que les lithiases friables sont associées à des urines
infectées. IBN EL JAZZAR dans un de ces ouvrages parle de la " trépanation
lombaire " pour extraire des lithiases rénales (2,3).
La première intervention pour lithiase fut réalisée en 1501 par Cardans de
Milan, lorsqu’il incisa un abcès péri-rénal et en extirpa 18 calculs.
Les progrès chirurgicaux réalisés durant la deuxième moitié du XIXe siècle
permettant pour la première fois d’aborder les calculs du haut appareil urinaire.
La première pyélolithotomie est réalisée par Heineke en 1879 (4).
En 1965, GIL-VERNET décrit la pyélocalicotomie intra-sinusale comme le
moyen le plus naturel et le moins traumatisant pour parvenir au calcul dans la
mesure où ce dernier à une composante pyélique prédominante.

[Link] KHADIR 1
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Rappel anatomique du rein

1. Généralités :
Le rein est un organe complexe et vital puisqu’il assure la fonction de
l'élaboration de l'urine permettant l'élimination des déchets azotés grâce à une
vascularisation efficace, en plus du maintien de l'équilibre hydro électrolytique du
sang et donc de l'organisme.
Il exerce ainsi des fonctions endocrines sur la régulation de la pression
artérielle (système rénine-angiotensine-aldostérone), sur l’hématopoïèse
(érythropoïétine) et la minéralisation osseuse (vitamine D).

2. Anatomie descriptive :

[Link] :
Les reins sont des organes pleins, de couleur brune rougeâtre, situés dans
la région lombaire, contre la paroi postérieure de l’abdomen (5), de part et
d’autre du rachis et des gros vaisseaux pré-vertébraux auxquels ils sont reliés par
leur pédicule.
Le rein droit est plus bas situé que le rein gauche car il est abaissé par le
foie. Il se projette entre le bord inférieur de la 11ème vertèbre dorsale ou
thoracique (T11), et le bord inférieur de la 3ème vertèbre lombaire (L3).
Le rein gauche est situé entre le bord supérieur de T11, et la 3ème vertèbre
lombaire (L3).

[Link] KHADIR 1
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Figure 1 : Schéma montrant la situation anatomique des reins (6).

[Link] KHADIR 1
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Figure 2 : Vue postérieure montrant la situation des deux reins et leurs positions
(7).

[Link] KHADIR 1
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B. Configuration externe :
Chaque rein a la forme d’un ovoïde aplati, classiquement comparé à celle
d’un haricot à hile interne, au niveau duquel cheminent les vaisseaux rénaux
(artère et veine), et le bassinet qui se poursuit vers le bas par l’uretère.
Le rein dont le grand axe est oblique de haut en bas et de dedans en
dehors, mesure environ 12 cm en hauteur, 6 cm en largeur et 3 cm en épaisseur
pour un poids de 130 à 140 g. Il présente:

 deux faces convexes : antéro-externe et postéro-interne;

 deux bords, externe (ou latéral) et interne (ou médial) ;

 deux extrémités ou pôles, supérieur (ou crânial) et inférieur (ou caudal).

[Link] KHADIR 1
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Figure 3 : Configuration externe du rein droit (5).

A. Face antérieure. B. Bord médial avec le hile rénal.

C. Face postérieure, avec projection des limites du sinus rénal.

1. Pôle supérieur ;
2. Pôle inférieur ;
3. lèvre antérieure du hile ;
4. Lèvre postérieure du hile ;
5. Hile ;
6. Projection du sinus rénal.

[Link] KHADIR 1
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Figure 4 : Vue antérieure montrant la configuration externe du rein (8).

[Link] KHADIR 1
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C. Configuration interne :
L’examen d’une coupe frontale du rein montre que celui-ci est constitué de
 Capsule fibreuse périphérique :
La capsule rénale qui tapisse la face superficielle de l’organe dont il se clive
facilement. Elle est lisse, résistante et peu extensible.
 Le parenchyme rénal :
Il s’organise autour d’une cavité, le sinus rénal, et qui est fait de :
 Parties plus foncées, triangulaires, à base externe, qui constituent la
zone médullaire ou pyramides de Malpighi.
 Entre les pyramides de Malpighi et à la partie externe s’organise la
zone corticale qui forme entre les pyramides de Malpighi les colonnes
de Bertin, et comprend à la périphérie les pyramides de Ferrein et les
corpuscules de Malpighi.
 Le sinus rénal :
Ouvert au hile, profond de 3 cm environ et contient dans le tissu
cellulograisseux les vaisseaux et les nerfs du rein, les calices et une grande partie
du bassinet. La paroi du sinus rénal présente 6 à 8 saillies coniques dites papilles,
au sommet desquelles s’ouvrent de petits orifices, en pomme d’arrosoir, formant
« l’area cribrosa ».

 . Conduits excréteurs hauts du rein :

Les voies d’excrétion commencent dans le sinus rénal par des tubes courts
: les petits calices, qui se jettent dans les grands calices ; ceux-ci se réunissent
pour former le bassinet. Ce dernier se rétrécit peu à peu de haut en bas, se
continue jusqu’à la vessie par l’uretère.

[Link] KHADIR 2
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Figure 5 : Vue antérieure du rein droit montrant sa configuration interne (7).

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D. Rapports du rein:

Le rein est contenu dans une loge fibreuse formée par le fascia sous
péritonéal. Cette dernière forme en dehors du rein une lame fibreuse dense ; le
fascia péri rénal qui se divise en deux feuillets : l’un antérieur, l’autre postérieur,
plus épais, appelé fascia de Zuckerkandl et adhérant en haut au diaphragme.
Les rapports du rein se font avec :
 . En arrière :
 A l’étage thoracique : le diaphragme qui les séparent de la plèvre et la
paroi thoracique (11 et 12ème côte).
 A l’étage lombaire : En dedans le muscle psoas et en dehors le carré des
lombes recouvert de son aponévrose en avant de laquelle chemine le
12ème nerf intercostal et les nerfs abdomino-génitaux.
Plus en arrière l’aponévrose postérieure du muscle transverse.
 . En avant :
Les reins sont recouverts en grande partie par le péritoine pariétal
postérieur par l’intermédiaire duquel ils sont en rapports avec :
 A droite : la face inférieure du
foie, La 2ème portion du duodénum en
bas, L’angle colique droit encore plus
bas.
Tous ces éléments sont recouverts par la face inférieure du foie et la
vésicule biliaire qui retombent sur eux comme un couvercle.
 A gauche : la queue du pancréas en
haut, La face interne de la rate en dehors,
La grande courbure gastrique et l’épiploon gastrosplénique plus en avant,
L’angle colique gauche, le mésocôlon gauche et les vaisseaux coliques
gauches plus en bas.

[Link] KHADIR 2
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 En dehors : le bord externe du rein est revêtu par le péritoine pariétal
postérieur qui forme la gouttière pariéto-colique.
 En dedans : le bord interne répond en haut à la surrénale, plus à distance et
plus bas, le rein droit répond à la veine cave inférieure et le rein gauche à
l’aorte, plus en bas, il répond au psoas et à l’uretère.

Figure 6 : Vue antérieure de la loge rénale gauche (colon et intestin grêle

écartés) (6).

[Link] KHADIR 2
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Figure 7 : Vue postérieure montrant les rapports

postérieurs des reins (7).

Figure 8 : vue antérieure montrant les rapports antérieurs des reins (9).

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E. Vascularisation et innervation du rein:

 Artère rénale :
Elle vascularise le rein mais aussi le segment initial de l’uretère et une
partie de la glande surrénale.
 Origine : bord latéral de l’aorte, à la partie inférieure de la première vertèbre
lombaire L1 ou le disque intervertébral L1-L2.
 Trajet : à droite est plus longue, se moule sur la saillie du corps vertébral et
du psoas et croise la face dorsale de la VCI. A gauche : elle est masquée en
avant par la VR gauche.
 Terminaison : elle se termine des 1 côtés, un peu avant d’atteindre le bord
médial du bassinet, par 2 branches terminales : pré-pyélique, se divise en 3
ou 4 branches et donne une artère polaire inférieure (pouvant naître
directement de l’aorte) rétro-pyélique, se divise en 3 à 5 branches et donne
une artère polaire supérieure.
 Collatérales : artère surrénalienne inférieure et artère urétérique supérieure.
 veine rénale :
 Origine : par la réunion des troncs veineux pré-pyélique et rétro-pyélique,
eux- mêmes résultant de la confluence des veines rénales intra
parenchymateuses, au niveau du bord médial du sinus rénal et en avant des
artères.
 Trajet :
La veine rénale droite est courte, mesurant 3 cm de longueur, sensiblement
horizontale.
La veine rénale gauche est plus longue, mesurant 7 cm de long. Elle rejoint
la VCI en passant entre la face ventrale de l’aorte en arrière, et l’artère
mésentérique supérieure en avant. Elle draine classiquement à sa face inférieure
la veine génitale gauche responsable, chez l’homme, d’une varicocèle en cas de
thrombose de la veine rénale.

[Link] KHADIR 2
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
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 Terminaison : elle se termine des 2 côtés à hauteur des bords latéraux de L1,
un peu plus haut à gauche qu’à droite.
 Collatérales : veines surrénaliennes inférieures, veines urétériques
supérieures, la veine gonadique gauche et la surrénale moyenne (collatérales de
la veine rénale gauche).

 Les lymphatiques :

Les lymphatiques du rein forment dans le sinus et le pédicule rénal trois

réseaux
: devant, entre et derrière les vaisseaux. Ils se terminent dans les ganglions
latéro- aortiques droits et gauches situés entre les origines des artères rénales et
mésentériques inférieures.
Ces lymphatiques sont en connexion avec les lymphatiques surrénaliens et
génitaux surtout à gauche et avec les lymphatiques du foie et du colon droit à
droite.

 Les nerfs :

Les nerfs proviennent du plexus rénal formé de neuro-fibres issues du

ganglion coeliaque, du ganglion mésentérique supérieur, et du nerf petit
splanchnique et splanchnique inférieur.

[Link] KHADIR 2
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Figure 9 : Vue antérieure d’une coupe frontale du rein gauche montrant

l’artère rénale et ses branches (7).

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Figure 10 : Vue antérieure montrant la vascularisation artérielle et veineuse des

reins (7).

[Link] KHADIR 2
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La lithogenèse
Le terme de lithogenèse regroupe l’ensemble des processus qui conduisent
au développement d’un calcul dans les voies urinaires.
La lithogenèse comporte plusieurs phases qui s’expriment successivement
ou simultanément.
On peut distinguer deux grandes étapes dans la lithogénèse : la
cristallogenèse et la calculogénèse (10).
La cristallogenèse correspond à la formation de cristaux à partir de
substances initialement dissoutes dans les urines et ne constitue pas en soi un
processus pathologique(11).
La calculogenèse proprement dite se définit généralement par la rétention
et la croissance des cristaux et agrégats cristallins à un niveau quelconque de
l’appareil urinaire (12).
Toutefois, il existe des pathologies lithiasiques révélées par la nature simple
des cristaux(04). C’est le cas, par exemple des infections des voies urinaires, par
des microorganismes uréasiques, révélées ou attestées par la présence de la
struvite, espèce cristalline absente des urines normales.
La lithogenèse se traduit par une cascade d'évènements qui se déroulent
rarement de manière continue, mais au contraire, de façon intermittente, au gré
de la variation d'amplitude des anomalies biochimiques urinaires impliquée dans
le processus lithogène.

1. Les étapes de la lithogenèse :

Le processus de la lithogenèse peut être décomposé en sept étapes qui se
succèdent ou s’entremêlent au cours de la formation d’un calcul.

[Link] KHADIR 2
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Rénale N°025/21
Ces étapes sont :
 La sursaturation des urines.
 La germination cristalline.
 La croissance des cristaux.
 L’agrégation des cristaux.
 L’agglomération cristalline.
 La rétention des particules cristallisées.
 La croissance du calcul.
a) La sursaturation urinaire :
La sursaturation se définit comme étant la concentration maximale d'un ou
de plusieurs solutés au-delà de laquelle toute nouvelle fraction de la substance
ajoutée reste insoluble(14).
Les principales causes de sursaturation sont : un défaut de diurèse,
l’hypercalciurie, l’hyperoxalurie, l’hyperuricurie, l’hyperphosphaturie,
l’hyperacidité ou l’hyperalcalinité des urines, ainsi que des anomalies
anatomiques, ou encore la présence d’un corps étranger (15).
b) La germination cristalline :
Le niveau de sursaturation à partir duquel les cristaux se forment
rapidement définit un seuil de risque désigné sous le terme de produit de
formation (PF), il dépend de la composition de l’urine et varie d’un individu à
l’autre et, dans de moindres proportions, chez un même individu, d’un
prélèvement à l’autre. Ce seuil est propre à chaque substance cristalline.

c) La croissance cristalline:

Cette étape assure la transformation des germes cristallins initiaux

mesurant quelques centaines d’angströms, en cristaux de plusieurs microns.

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La croissance cristalline intervient donc d’avantage dans l’augmentation de
taille des particules qui ont été retenues dans le rein par d’autres mécanismes.
d) L’agrégation des cristaux:
Contrairement à la croissance, L’agrégation cristalline est un processus
rapide mettant en jeu des phénomènes d’attraction électrostatique en fonction
de la charge superficielle des cristaux.
De ce fait, des particules volumineuses sont engendrées dans un délai très
court, inférieur au temps de transit de l’urine à travers le rein.
e) L’agglomération cristalline:
L’agglomération des cristaux implique des macromolécules urinaires qui,
par leurs nombreuses charges négatives, peuvent se fixer à la surface des
cristaux et favoriser secondairement la fixation de nouveaux cristaux sur les
premiers en les organisant les uns par rapport aux autres, contribuant ainsi à
l’architecture du calcul.
f) Rétention des particules cristallines:
Cette étape peut être considérée comme la première étape du processus
lithogène proprement dit, à partir de laquelle des particules cristallines formées
au cours des différentes phases de la cristallogenèse vont être retenues dans le
rein ou les voies urinaires et vont croître pour former un calcul.
g) Croissance du calcul :
La vitesse de croissance du calcul initiée par la rétention cristalline est
ensuite très variable, dépendant du niveau de sursaturation des urines et donc de
la nature des anomalies métaboliques présentes.
Lorsque la lithogenèse résulte de fautes diététiques, son expression est
intermittente et la croissance du calcul se fait par poussées au gré des
sursaturations urinaires.

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Lorsque la cause est une maladie génétique, le calcul se développe de
manière plus régulière et de nouvelles particules retenues dans le rein sont le
point de départ de nouveaux calculs qui grossissent généralement au même
rythme que les premiers, ce qui explique la différence de taille observée entre les
calculs les plus anciens, généralement les plus volumineux, et les calculs plus
récents.
Lorsque la sursaturation est liée à une anomalie métabolique de forte
amplitude, le calcul qui en résulte est généralement pur (par exemple, cystine
dans la cystinurie).
Dans le cas contraire, il peut fixer des composants divers au gré des
sursaturations urinaires, ce qui explique le fait que la plupart des calculs urinaires
renferment plusieurs espèces cristallines.

h) La conversion cristalline:

C’est l’évolution de la forme cristalline primitive instable à la forme

thermodynamiquement stable, avec modification morphologique du calcul
lorsque la cristallogenèse active est finie (secondairement à un traitement,
changement des habitudes hygiéno-diététiques) (16).

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Figure 11 : étapes de la lithogenèse

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2. Les promoteurs de la lithogenèse :
Les ions qui participent à la formation des espèces insolubles sont appelés
promoteurs de la cristallisation. Au nombre d’une dizaine, Ils s’associent très
souvent par deux ou par trois pour former une substance cristallisable qui, elle-
même, peut se présenter sous plusieurs espèces cristallines.

Figure 12 : Promoteurs, substances cristallisables et espèces cristallines (12).

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3. Les inhibiteurs de la lithogenèse :
La formation des calculs résulte du déséquilibre entre facteurs promoteurs
et inhibiteurs de la lithogénèse (16).
Les inhibiteurs de la lithogenèse sont définis comme des molécules qui
augmentent le seuil de sursaturation nécessaire à l'initiation de la nucléation, qui
ralentissent la croissance cristalline et qui inhibent secondairement la nucléation.
Les inhibiteurs sont présents aussi bien chez le sujet normal que lithiasique,
mais sont globalement moins efficaces chez ces derniers pour empêcher la
formation des cristaux, soit parce qu’ils sont en quantité insuffisante par rapport
aux promoteurs, soit parce qu’ils sont structurellement modifiés, ce qui altère
leur efficacité (17).
Selon leur mécanisme, on classe les inhibiteurs de la lithogenèse en deux
catégories:
 Les molécules ioniques urinaires, agissent en formant un complexe soluble
avec les substances cristallisables, et diminuant ainsi la sursaturation, ainsi
le citrate complexe le calcium libre ionisé urinaire et inhibe l’agrégation
cristalline.
 Les inhibiteurs de haut poids moléculaire, exercent leur action directement
sur les cristaux en bloquant les sites de croissances situés à leur surface, ils
appartiennent essentiellement à deux familles chimiques : les
glycoaminoglycanes et les glycoprotéines (15).

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Tableau 1 : Inhibiteurs de la cristallisation

4. Le rôle du pH urinaire:

Le pH urinaire exerce une influence considérable sur plusieurs molécules

promotrices et inhibitrices de la lithogénèse, avec des conséquences très
importantes sur l’équilibre urinaire, l’efficacité de l’inhibition, le risque de
cristallisation spontanée de certaines espèces comme l’acide urique, les urates et
le phosphate.
Le ph urinaire physiologique varie entre et 5,5 et 7,0 (18).

a) Rôle de l’acidité :
Un pH acide (<5,4) favorise la précipitation de l’acide urique dont la
solubilité est moins de 1mmol/l au-dessous de pH 5, alors qu’elle dépasse
4mmol/l au-dessus de pH 6, on conçoit aisément d’une urine en permanence
acide pour des raisons métaboliques ou hygiéno-diététiques soit propices au
développement d’une lithiase urique.

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b) Rôle de l’alcalinité:
Un Ph supérieur à 6,5 favorise la précipitation de phosphate de calcium
sous forme de carbapatite ou de phosphate amorphe de calcium carbonaté, aussi
bien chez les sujets normaux que lithiasiques. Lorsque le pH dépasse 7,5 en
présence d’une hyperammoniogenèse (germes uréasiques), il existe un risque de
précipitation de phosphate ammoniacomagnésien (struvite), mais aussi d’urate
d’ammonium en cas d’hyperuraturie associée.
Globalement, un pH urinaire acide oriente vers un calcul d’acide urique ou
de cystine, et un pH alcalin vers un calcul infectieux de struvite à germes
uréasiques ou phosphocalcique (19).

5. Classification des calculs :

a)Les calculs calciques :

 Les calculs d’oxalates de calcium :

Sont les plus fréquents, de petite taille, irréguliers, spéculés ou mûriformes.
Ils peuvent être monohydratés (whewellite) ou dihydratés (weddellite) (figure 13).

A B
Figure 13 : Calculs d’oxalate de calcium monohydraté (A) et dihydraté (B) (20).

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 Les calculs de phosphates de calcium:
Jaunes ou bruns, durs, de taille variable et peuvent être coralliformes (figure
14) (21, 22,23).

Figure 14 : Calcul de phosphate de calcium (20).

b)Les calculs phospho- ammoniaco-magnésiens (struvite):

Jaunes, friables, souvent gros ramifiés dans le rein ressemblant à du corail

(coralliformes) et se développent en milieu alcalin infecté (figure 15).

Figure 15 : Calcul coralliforme.

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c) Les calculs uriques:
Arrondis, lisses, verts foncé ou rouges brun, très durs, souvent multiples et de
taille variable (figure 16).

Figure 16 : Calculs uriques.

d)Les calculs cystiniques :

Multiples ou coralliformes bilatéraux, très rares, lisses, jaunes clair

d'apparence cireuse (figure 17).

Figure 17 : calcul cystinique (24).

e)La lithiase médicamenteuse :

Représentent 1 à 2 % des calculs rénaux et résulte de la précipitation
du médicament ou ses métabolites qui cristallisent eux-mêmes (25).

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Diagnostic positif

1) Etude clinique :

 Interrogatoire :

L’interrogatoire permet de rechercher :

 L’âge de début des symptômes et l’histoire lithiasique (La chronologie des
épisodes lithiasiques, le côté des coliques néphrétiques ou des douleurs
lombaires, le nombre de calculs expulsés, la notion d’hématurie,
d’infections urinaires à répétition….).
 Les antécédents familiaux de lithiase urinaire qui peuvent orienter vers
une lithiase monogénique (26).
 Les antécédents de maladies favorisant la survenue de calculs :
 diabète, l’hypothyroïdie.
 maladies digestives (iléites, malabsorption intestinale ou résection
iléale favorisant la lithiase oxalocalcique).
 maladies urologiques (malformations, kystes rénaux, infections...).
 les maladies induisant une hypercalciurie :
 avec hypercalcémie : hyperparathyroïdie primaire, sarcoïdose,
myélome,
 sans hypercalcémie : maladie de Paget, hyperthyroïdie,
hypercorticisme …
- Certains traitements peuvent être responsables de calculs métaboliques
(chimiothérapie anticancéreuse et calcul d’urate ; vitamine D, calcium,
furosémide et calculs calciques ; inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et
calcul de phosphate de calcium) ou de calculs médicamenteux, c’est le cas
avec l’indinavir, antiprotéase utilisée dans le cadre des trithérapies
prescrites

[Link] KHADIR 4
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dans la lutte contre le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), ainsi
que d’autres molécules.
 L’interrogatoire précise également la date et le type des interventions
urologiques, les habitudes alimentaires ainsi que les facteurs
environnementaux (le travail en ambiance surchauffée, l’activité sportive,
l’immobilisation prolongée) (27).
 Circonstances de découverte :

1. Latence clinique :

Les calculs asymptomatiques sont fréquents et le risque de devenir

symptomatiques est de 50% à 5 ans. La découverte dans cette circonstance est
faite au décours d’une imagerie.
Cette latence peut être accompagnée d’émission spontanée de calculs,
notamment s’il s’agit de calculs uriques ou de calculs de petite taille (28).

2. Symptomatologie révélatrice :

 Douleur :

Le maître symptôme qui résulte soit de la migration du calcul dans la voie

excrétrice ; soit de la mise en tension brutale du bassinet. Elle se manifeste
essentiellement par les lombalgies ou bien la colique néphrétique (29).
Tout obstacle, quelle que soit sa nature, gênant l’écoulement des urines
peut provoquer une colique néphrétique.
La forme typique est représentée par une douleur lombaire, intense, vive,
paroxystique, spasmodique, irradiant en avant en bas et en dedans en direction
des organes génitaux externes (correspondant au trajet de l’uretère) et de la face
interne des cuisses, sans position antalgique.

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Trois situations cliniques représentent une urgence médico-chirurgicale :
 La colique néphrétique fébrile (Drainage en urgence).
 La colique néphrétique hyperalgique.
 La colique néphrétique anurique (exceptionnels calculs bilatéraux, ou sur
rein unique).
Il n’y a pas de corrélation entre la taille du calcul et la douleur.

 Hématurie :

Elle est souvent microscopique, parfois macroscopique, par irritation de

l’urothélium par le calcul.
Elle peut être isolée ou accompagne la colique néphrétique ou les
lombalgies.
Le plus souvent elle est intermittente, augmentée par la mobilisation.

 Infection urinaire :

Elle accompagne essentiellement les calculs caliciels ou pyéliques non

obstructifs. Il faut évoquer le diagnostic de la lithiase lorsqu’on découvre une
bactériurie résistante au traitement habituel, surtout s’il s’agit de germes
inhabituels ou multirésistants. Classiquement, il s’agit de calculs coralliformes
associés à porteus (30).
L’infection peut aussi être une pyélonéphrite aiguë qui devient grave si elle
est associée à une obstruction de la voie excrétrice par le calcul.
 Autres modes de révélation:

 Insuffisance rénale aiguë ou chronique développée alors à bas bruit.

 Découverte de la lithiase dans le cadre d’une hypertension artérielle,
par destruction à bas bruit du rein.
 Anurie lithiasique.

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 Examen physique:

Il est souvent pauvre et comprend :

 Un examen général : Une mesure du poids, de la pression artérielle, de
la température, bandelette urinaire…
 Palpation et percussion des fosses lombaires à la recherche d’une
douleur (signe de Giordano) et/ou la présence d’un gros rein.
 Une palpation abdominale à la recherche de sensibilité ou de défense
localisée ou diffuse et les touchers pelviens.
 L’examen des autres appareils à la recherche des signes d’une
complication et/ou des signes orientant vers une étiologie.

2) Etude
Paraclinique:

a. Biologie :

Le but du bilan d’une lithiase rénale est de retrouver une étiologie ou du

moins un facteur de risque et permettre ainsi un traitement optimal limitant les
récidives.
L’exploration biologique des facteurs de risques de la maladie lithiasique
doit être réalisée, en externe, dans les conditions habituelles d’activité,
d’alimentation et de boissons du patient (27).
Ce bilan regroupe des examens biologiques sanguins et urinaires dont
l’importance est à graduer en fonction de l’activité métabolique de la maladie
lithiasique et des orientations données par l’interrogatoire et l’examen clinique
(31).
1) Bilan sanguin :

 Fonction rénale :

La lithiase rénale reste encore une cause très fréquente et sous-estimée

d’insuffisance rénale, fait d’autant plus regrettable qu’une telle évolution est
désormais évitable dans la grande majorité des cas au prix d’un diagnostic
précoce,

[Link] KHADIR 4
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
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d’une stratégie préventive efficace partant de la recherche et prise en charge des
facteurs responsables du développement de l’insuffisance rénale (IR) chez les
patients lithiasiques (32).
 Hémogramme:

Une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile est évocatrice d’une

infection urinaire haute (33).
 Calcémie:

Une calcémie supérieure à 2,6 mmol/l doit faire rechercher une

hyperparathyroïdie primaire.
 Acide urique:

Une uricémie supérieure à 375 mol/l : hyperuricémie simple ou associée à

un syndrome métabolique qui est à rechercher (HTA, hypertriglycéridémie et/ou
diabète).
2) Bilan urinaire :

 ECBU :

Demandé dans le bilan de première intention a deux objectifs: vérifier que

les examens de 11 heures n’ont pas été réalisés en milieu septique, ce qui
annulerait les résultats et d’orienter sur une éventuelle cause infectieuse de
calculs (27).
La présence de germe est fréquente dans les calculs, environ 8%, même
pour les calculs non infectieux comme les calculs oxalocalciques (34).
 Dosage urinaire:

Il consiste à doser le taux de calcium, de phosphate et d’acide urique dans

les urines de 24 heures prélevées si possible dans un bocal stérile ou propre.
Comme au niveau du sang, l’élévation d’un taux (hypercalciurie,
hyperphosphaturie ou hyperuricurie) peut orienter le diagnostic. Les autres
constituants de l’urine peuvent être dosés également.

[Link] KHADIR 4
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3).Analyse du calcul :

Cette analyse est essentielle pour le diagnostic étiologique de la maladie

lithiasique. En effet des orientations étiologiques sont proposées par le
laboratoire selon la composition du calcul (35). Ce qui détermine la prise en
charge à long terme et précise ainsi le risque de récidive.
À côté de l’examen du calcul à l’oeil nu qui permet de s’orienter vers sa
nature chimique du fait que les calculs jaunâtres et friables sont souvent
d’origine phosphoammoniaco-magnésienne ou struvite.
Les calculs jaunâtres et durs sont toujours de nature phospho-calcique, les
calculs jaunes cires sont d’origine cystinique et les calculs rouges brunâtres sont
de l’acide urique et parfois phospho-calcique. Cette analyse doit comporter (27) :
 l’observation à la loupe binoculaire qui recherche le noyau du calcul (zone
de nucléation) et définit sa morphologie.
 Une analyse qualitative et quantitative séquentielle du noyau à la surface
par spectrophotométrie infrarouge pour en préciser la composition.
 Une analyse infra-rouge de la poudre globale du calcul pour déterminer
les proportions relatives de divers constituants.
Tout calcul évacué, spontanément, ou extrait par chirurgie doit donc être
envoyé dans un laboratoire spécialisé pour analyse spectrophotométrique infrarouge.

[Link] KHADIR 4
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Rénale Thèse N°025/21

Tableau 2: caractéristiques des différents types de

calcul (36).

Phosphate de Oxalate de calcium Phosphate ammoniaco-

Cystine Acide urique
calcium Monohydraté Dihydraté magnésien
Fréquence (13,6 %) (50,1 %) (21,7 %) (1,3 %) (2,6 %) (10,8 %)
Carbapatite
Nom cristallin Whewellite Weddellite Struvite
Hydroxyapatite
Aspect Brunâtre Jaunâtre Jaune
Crayeux Jaune Jaune clair, lisse
macroscopique et lisse et spiculé chamois, lisse
Variable, Calculs multiples,
coralliforme
taille variable,
Taille Variable Petite taille Petite taille ++ Petite taille
coralliforme bilatéral
pH urinaire
Alcalin Variable Variable Alcalin Acide Acide
(normale = 5,8)
Densité UH 1 550–1 950 1 200–1 700 1 000–1 450 550–950 650–850 350–650
Aspect Modérément Transparent ou
Très opaque Opaque Opaque Transparent
radiologique opaque légèrement
opaque
Vieillissement
Goutte
Infections à Syndrome
Facteurs germes uréasiques métabolique
prédisposants Sexe (Proteus mirabilis…)
masculin Syndrome
myéloprolifératif

Mlle EL KHADIR 4
Mlle EL KHADIR 4
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
b. Radiologie :

Le rôle de l’imagerie est double : d’une part faire le bilan de la maladie

lithiasique en dehors d’une période aiguë (confirmer le diagnostic, de dénombrer,
localiser, donner les dimensions du ou des calculs, de tenter d’en présumer la
composition, d’éliminer les possibles complications, d’objectiver une éventuelle
cause lithogène) et d’autre part établir, dans le cadre de l’urgence le diagnostic
positif avec sa sévérité ainsi que les diagnostics différentiels.
L’imagerie a un rôle fondamental pour apprécier l’efficacité des traitements
de la maladie lithiasique et le suivi des fragments résiduels (37).
1) L’arbre urinaire sans préparation (AUSP) :

L’AUSP est un examen peu coûteux et accessible qui révèle les calculs
opaques, volumineux ou coralliformes. Les calculs de petite taille ou faiblement
opaques peuvent être masqués par le contenu intestinal ou les côtes.
Il s’agit d’un cliché d’ensemble de l’appareil urinaire, réalisé chez un patient
couché en décubitus dorsal. Il doit couvrir l’aire de projection de tout l’appareil
urinaire, depuis le pôle supérieur des deux reins jusqu’à l’urètre (38). Des clichés
complémentaires en oblique homo- ou controlatérale sont couramment réalisés.
Il renseigne sur la taille, le nombre, la forme, la topographie du ou des
calculs, et permet d’approcher leur composition chimique en fonction du degré
d’opacité .Le tableau 4 résume les aspects radiologiques sur l’ASP en fonction de
la composition des calculs.
En raison de sa faible spécificité et sa sensibilité médiocre, l’AUSP doit être
réalisé en complément d’un autre examen d’imagerie : l’échographie voire TDM
(39).

[Link] KHADIR 47
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Tableau 3 : Aspects radiologiques ASP en fonction de la nature
chimique des calculs.

Radio- Faiblement radio- Radiotransparent

opaque opaque
Oxalate de calcium Phosphate
Acide urique
monohydraté (COM) ammoniaco-
magnesien
Oxalate de calcium Urate acide
carbapatite
dihydraté (COD) d’ammonium
Xanthine
Phosphates de cystine
Calculs medicamenteux
calcium

[Link] KHADIR 48
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Figure 18 : AUSP montrant une lithiase rénale gauche.

[Link] KHADIR 49
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

2) Echographie rénale:
Elle permet d’apprécier la dilatation des cavités excrétrices au-dessus du
calcul. Elle précise également la taille des reins, l’épaisseur et l’échogénicité de la
corticale, ainsi que la régularité de ses contours. Elle peut enfin visualiser des
calculs radiotransparents non décelés sur la radiographie sans préparation, et
d’une manière générale tous les calculs de volume suffisant (diamètre supérieur
à quelques millimètres), sauf s’ils sont urétéraux.
L’image du calcul, hyperéchogène, est prolongée d’un cône d’ombre, de
grande valeur diagnostique. En cas de doute, l’examen tomodensitométrique
sans injection a une résolution plus puissante pour affirmer l’existence de calculs
(40).

Figure 19 : Images échographiques recherchées.

a)urinome et dilatation pyélo- c) lithiase au croisement des vaisseaux
calicielle iliaques
b) lithiase proximale d) lithiase urétérale distale.

[Link] KHADIR 50
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

3) Urographie intraveineuse (UIV):

Durant la période douloureuse aiguë, l’UIV sera évitée car l’hyperpression
du produit de contraste intracavitaire entraîne une majoration des douleurs et
risque de produire une rupture des cavités avec extravasation.
L’UIV permet d’étudier l'anatomie de la voie excrétrice. C’est un examen
invasif (injection de produit de contraste iodé, radiations ionisantes), long (jusqu'à
24h pour attendre l'opacification complète des cavités urinaires en cas
d'obstruction) et qui peut présenter des complications.
Au cours de l'U.I.V, les calculs radio-opaques vont progressivement
disparaître au sein du produit de contraste. Les calculs radio transparents vont
alors apparaître sous forme d'une lacune du produit de contraste au sein de la
voie excrétrice.
Avec ses performances, l’association ASP-échographie se substitue à l’UIV
comme examen de première intention.

[Link] KHADIR 51
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

Figure 20 : Cliché d’urographie intraveineuse : lacune radio

transparente pyélique gauche (calcul d’acide
urique).

[Link] KHADIR 52
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

4) Scanner abdomino-pelvien :
L’examen de référence dans la lithiase rénale. Il s’agit d’un examen rapide
qui permet des reconstructions dynamiques 4D. Il permet d’identifier les calculs
non visibles sur l’ASP, les calculs uriques (mesure de densité), calculs de petite
taille et les calculs urétéraux. Quelle qu’en soit la composition chimique, tous les
calculs sont détectables.
Avec injection, il permet l'étude de l'anatomie des voies urinaires
(uroscanner) et tend à remplacer l'UIV.
Il renseigne aussi sur la localisation par rapport à la voie urinaire, la forme,
la taille du calcul, la densité(en unité Hounsfield (UH)), et l’orientation des
branches d’un calcul coralliforme avec en plus la mise en évidence d’éventuelles
pièces calicielles libres. Elle précise l’aspect des cavités excrétrices dilatées ou
non autour du calcul, leur angulation et la position du calcul ainsi que la
morphologie du bassinet. Toutes ces informations sont utiles pour la planification
d’un geste opératoire (37).

Figure 21 : Coupe scannographique montrant une petite lithiase rénale

(41).

[Link] KHADIR 53
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

PYELOLITHOTOMIE

I. Anesthésie :
L’intervention se déroule sous anesthésie générale avec une
antibioprophylaxie à base de céphalosporine de 2eme génération, sauf pour les
patients ayant une infection urinaire confirmée ou une antibiothérapie a été
démarrée 5j avant l’opération.

II. Position :
Le positionnement du patient est largement discuté, la pyélolithotomie est
conventionnellement réalisée en position de décubitus ventral, position pour
laquelle l’efficacité et la sécurité ont été démontrées. Cependant, cette position
est inconfortable pour le patient et le chirurgien, et expose à des difficultés
respiratoires et circulatoires, surtout chez les patients obèses. Ces raisons
expliquent l’adoption de la position de décubitus latéral.
Le patient est mis dans une première étape en position de la taille (cuisses
fléchies) pour cystoscopie avec montée d’une sonde urétérale Ch 7 solidarisée à
une sonde vésicale. Secondairement Le patient est installé en position de
lombotomie, soit en décubitus latéral strict (les jambes sont étalées en extension
et le patient est tourné du côté controlatéral) avec mise en place d’un billot sous
costal de façon à bien ouvrir l’espace costo-iliaque homolatéral. La hanche et
l’épaule sont surélevées avec des draps plies, permettant de tourner le patient de
45°. Le bras homolatéral est placé sur un appui-bras au-dessus du thorax.

[Link] KHADIR 54
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

Figure 22 : Installation d’un patient en position de lombotomie.

[Link] KHADIR 55
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

III. Abord chirurgical:

Après badigeonnage de la paroi à la Bétadine et mise en place d’un champ
opératoire stérile large, une incision de 1,5 cm est réalisée au-dessous de la
pointe de la 12ème côte sur la ligne axillaire postérieure franchissant
successivement la peau, les muscles larges de l’abdomen puis l’aponévrose du
muscle transverse.
La Lombotomie postéro-latérale jusqu'au 12e ou la 11ème côte est la voie
d'accès privilégiée du rein, que ce soit une chirurgie conservatrice ou exérèse.

Figure 23 : Incision sur la 12ème côte avec résection costale.

[Link] KHADIR 56
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

IV. Temps opératoire:

Technique de lombotomie postéro-latérale de Camey, consistant en une
résection costale très postérieure près de son cou, permet d'ouvrir largement
l'espace sans exposer au risque pleural. Ensuite, cela devient plus facile, inclinez
ensuite tout le rein sans exercer de traction, et exposez les trous du calice et
infundibulums lors d'une pyélotomie. La plèvre doit être conservée dans tous les
cas.
La production d’un espace qui est suturé après une exufflation soigneuse et
un déplacement du poumon vers la paroi. Le péritoine est poussé le plus loin
possible vers devant, sans l'ouvrir. Il doit être disséqué latéralement des muscles
larges pour obtenir une marge suffisamment de tissu pour que la suture pariétale
puisse se faire sans tension à la fin de l’intervention.
Le plan vasculaire est identifié et le pédicule est disséqué, placer une
cravate en latex de petit diamètre (n°10) en prévision d'un blocage ou d'un
clampage artériel sélectif, selon les écoles. Le rein doit pouvoir être manipulé
facilement, sans exercer de traction, avec précaution de ne pas traumatiser le
parenchyme ou le pédicule.
Pour que le rein soit pleinement mobilisé, la dissection se fait sur toute la
périphérie du rein, à partir du pôle inférieur au niveau de la concavité et restant
au ras de la capsule. Le rein est souvent retrouvé entouré d'une périnéphrite
intense. Il faut donc décoller toute la graisse périrénale de la capsule. Il est
commun de voir des cicatrices qui, en général, sont stigmates d'une lésion
parenchymateuse sur le fond des calices. Les cicatrices pourraient servir de
référence pour les futures néphrotomies radiales (42).

[Link] KHADIR 57
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

1. Pyélotomie intrasinusale selon Gil-Vernet :

Une périurétérite et une péripyélite sont souvent observées, avec des
périodes hémorragiques. L'hémostase doit se faire d'une manière progressive, en
prenant soin de ne pas traumatiser l'uretère. Le contact avec le muscle psoas
permet de localiser l’uretère près de la graisse du pôle inférieur.
L'uretère est exposé et mis sur lac pour éviter toute migration opératoire du
calcul vers l'amont. Il est protégé avec une boucle vasculaire atraumatique.
La réalisation d’une dissection rétrograde de l’uretère dans sa partie
proximale permet d’accéder au pyélon. Cette dissection est facile si le bassin
rénal est extrasinusal et la péripyélite n'est pas intense. La péripyélite peut
produire rarement des calculs en forme de corail qui rétractent le bassin rénal
dans le sinus rénal.
La pyélotomie peut être difficile en raison d’un bassinet intrasinusal, d’un
calcul trop gros pour la brèche pyélique ou d’un rein fixé par une importante
périnéphrite (43).
La clé de la dissection est de rester au ras de la voie excrétrice jusqu'à
atteindre la jonction pyélo-urétérale.
A ce niveau, il faut veiller à ne pas provoquer une désinsertion de la
jonction pyélo-urétérale.
Dans le sinus rénal, une branche supérieure et postérieure de l’artère
rétropyélique peuvent parfois être retrouvées et
Leur blessure est généralement très hémorragique et difficile à contrôler
dans un sinus rénal rétracté. L'artère rétropyélique et les veines sinusales sont
protégés par deux Papin ou Gil-Vernet malléable placé en "V" sur la lèvre
postérieure du sinus.
L'incision de la feuille sinusale donne entrée dans l'espace intrasinusal, qui
permet la dissection des infundibulims caliciels inférieur et supérieur, s'étendant
du sinus à la base des calices.

[Link] KHADIR 58
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Les instruments doivent être gardés près du bassin rénal et de
l’infundibulum sur lesquels la pierre est supportée.
L'incision des deux bases des infundibulums doit être effectuée loin du
sinus, en prenant soin de ne pas blesser la base des calices. Les deux lignes se
rencontrent en "V" dans l’extrémité du bassin rénal, mais éloignée de la jonction
pyélo-urétérale qui doit être respectée afin d’éviter le risque de provoquer une
désinsertion ou une sténose secondaire. Cette incision ouvre le tractus excréteur
dans un large "V", qui permet d'exposer la pointe du calcul pyélique et l'origine
des bases des calculs infundibulaires.
Cette pyélotomie doit être suffisamment large pour permettre l'extraction
de la plupart des calculs en fonction de leur volume et de leur complexité. Un trait
de refond vertical peut être nécessaire si le calcul est volumineux, transformant
ainsi le V en Y.

Figure 24 : Pyélotomie intrasinusale selon Gil-Vernet. Incision de la base

des infundibulums caliciels dans le sinus rénal en fonction de la taille des
calculs (42).

Dans les indications actuelles de chirurgie ouverte pour les calculs

coralliformes authentiques, l'extraction totale du calcul ne serait pas possible. Si
une telle possibilité se présente, il est nécessaire que le calcul ne soit pas trop
encombrant et n’atteignant pas tous les fonds des calices.

[Link] KHADIR 59
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Lorsque la lithiase est très volumineuse et moulant le fond des calices, on
devrait libérer la plupart des calculs avec pince de Mirizzi, après une large
incision du bassinet rénal à la base des calices supérieurs et inférieurs. Les
mouvements de la pince doivent être lents, lisses et progressifs, produisant une
sorte d’extraction de la lithiase. La plupart du temps, les calculs sont déjà
fragmentés par la croissance du rein, qui a été dilaté en raison d'une obstruction
lithiasique.
Une fois qu’on a fait l’extraction de la partie principale de la lithiase, on
place des blocs de glace autour du rein et on effectue une irrigation-lavage des
cavités pour recueillir les fragments résiduels sur les compresses.

2. Drainage des voies excrétrices et fermeture des différentes

incisions:
Le drainage de voies excrétrices est réalisé par la sonde double J, montée
initialement dans les cavités. Avant de suturer, il est recommandé de desserrer la
pince du pédicule pour découvrir les zones de saignement et assurer hémostase
avec fil polypropylène non résorbable. La ligne excrétoire est suturée avec un fil
absorbable.
La pyélotomie est suturée avec des points de fil séparés résorbable « un
surjet de Vicryl® (3.0) », en vérifiant l’hémostase.
Les nouveaux biomatériaux d’hémostase ou les compresses hémostatiques
ont un coût élevé, mais leur utilisation réduit les risques de saignement
secondaire et plus efficace que les points de suture classiques résorbables
(44,45).
Il est recommandé de laisser un drainage des voies excrétoires: une
néphrostomie en tube de silicone perforé du calice inférieur qui doit sortir en
ligne directe par une contre-incision. Le drain est retiré avant la sortie du patient.
Une alternative consiste à laisser une sonde double J jusqu'à cicatrisation des
voies excrétrices, ce qui permet au patient d’être ambulatoire.

[Link] KHADIR 60
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
La fermeture se fait en plan par plan. La fermeture du plan cutané se fera
par des surjets intradermiques de Vicryl à résorption rapide afin d’éviter de retirer
les points.

V. Les complications de la pyélolithotomie :

Comme toute chirurgie ouverte de durée prolongée, la pyélolithotomie
expose à des complications générales telles que l'embolie pulmonaire, atélectasie
ou pneumothorax en raison de la lombotomie.
Cependant, certaines complications sont typiques de la pathologie en
question et de l'intervention chirurgicale en elle-même.

1. Abcès de paroi :
Bien que les urines ont été stérilisées avant l'intervention, ce qui n'est pas
toujours facile, la pyélolithotomie expose à un risque plus élevé d’abcès de la paroi
dû à:
 la durée de l'intervention;
 germes, souvent contenus dans la lithiase elle-même (Proteus mirabilis);
 autres manipulations (échographie, néphroscopie, radiographies
peropératoires).
Au moment de l'indication chirurgicale, le patient doit être informé, car la
complication pourrait être interprétée comme une infection nosocomiale. La mise
en culture systématique du calcul extrait retrouvant le germe identique à celui qui
aurait été identifié lors du diagnostic initial permet de démontrer l’origine de
l’infection comme inhérente au germe porté par le patient.
Une antibioprophylaxie adaptée à l’antibiogramme initial est un geste
obligatoire dans le cadre de cette chirurgie.

[Link] KHADIR 61
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

2. Hémorragies:
Le risque hémorragique augmente en cas de chirurgie ouverte et estime
qu’il affecte environ 6% des patients, et est directement proportionnelle à
l'épaisseur du parenchyme. L'amincissement du tissu rénal diminue le risque de
saignement et facilite l'hémostase. Les colles et les compresses hémostatiques
actuelles sont très indiquées (46 ,47).
Les saignements peropératoires sont actuellement peu fréquents car
généralement bien contrôlés. Ils peuvent survenir au 4 e -6 e jour de
l'intervention en raison du saignement secondaire de la section
parenchymateuse. En cas d’hémorragie persistante, une embolisation
hypersélective peut être indiquée.

3. Fistules:
La chirurgie conservatrice favorise le développement de fistules urinaires,
mais actuellement cette complication est rarement rapportée.
Après le pyélolithotomie, le risque d’ischémie peut aboutir à une nécrose
localisée d’un fond de calice avec formation d’une fistule. Le drainage prolongé
par une sonde double J est généralement suffisant pour assécher la fistule et
permet au malade de rester ambulatoire. L’utilisation des colles et compresses
hémostatiques est un moyen de traitement préventif de ces fistules ; leur coût
relativement élevé doit être comparé à celui des manœuvres secondaires de
dérivation par sonde interne, les examens radiologiques et les séjours hospitaliers
prolongés inhérents au traitement de la complication.

4. Sténoses infundibulaires:
La chirurgie ouverte étendue pour le calcul coralliforme expose à long
terme au risque de sténose des voies excrétrices et parfois de façon
asymptomatique. La sténose

[Link] KHADIR 62
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
peut siéger sur une tige infundibulaire avec une distension calicielle ou sous-
pyélique si l’incision pyélique en « V » a été trop étendue vers la jonction pyélo-
urétérale.
Dans certains cas, la seule solution est la néphrectomie secondaire si le rein
est devenu non fonctionnel sur la scintigraphie au DMSA.

5. Colique néphrétique:
Secondaire à une obstruction de l’uretère par un calcul résiduel, justifiant
parfois d’un drainage du rein par une sonde par les voies excrétrices (sonde
double J) ou directement à travers une néphrostomie.

VI. Suivi postopératoire :

Les sondes assurant le drainage des urines en fin d’intervention sont
enlevées dans les premiers jours postopératoires, en l’absence de complication
(saignement ou infection). Il peut être nécessaire de rester au lit si le maintien du
drainage l’impose.
Les douleurs postopératoires sont en général minimes et facilement
soulagées par les antalgiques habituels.
Il est possible que des fragments de calcul s’éliminent par les voies
naturelles parfois à l’origine de crises de colique néphrétique.
Les urines peuvent être teintées de sang pendant quelques jours.
Le suivi des patients même sans calculs résiduels est indispensable afin de
vérifier l’absence de complication et de dépister une récidive. Une imagerie à
trois mois est recommandée.
La surveillance des malades est clinique, radiologique (AUSP et
échographie) et biologique (ECBU, Ionogramme, urée et créatinine sanguines)
avec un rythme bien défini et adapté au cas par cas.

[Link] KHADIR 63
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

[Link] KHADIR 64
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

1. Matériel :
1.1. Nature de l’étude :
Il s’agit d’une étude analytique rétrospective menée au sein du service
d’Urologie du CHU Hassan II de Fès incluant tous les patients ayant été opéré par
pyélolithotomie pour la prise en charge de la lithiase rénale sur une période de
3ans, allant de janvier 2017 à juillet 2019.
La population de l’étude : Tous les patients ayant été hospitalisés au sein
du service d’urologie durant cette période pour lithiase rénale traitée par
pyélolithotomie.

1.2. Critères d’inclusion :

Nous avons inclus tous les dossiers retrouvés archivés au sein du service :
on a pu obtenir 46 dossiers.

1.3. Critères d’exclusion :

Les patients dont les dossiers étaient incomplets ont été exclus de notre étude.

1.4. Limites de l’étude :

La principale limite de cette étude réside dans le recueil rétrospectif des
données. Un grand nombre d’informations importantes n’est pas mentionné sur
les dossiers.

1.5. Considérations éthiques :

Le recueil des données a été effectué avec respect de l’anonymat des
patients et de la confidentialité de leurs informations.

[Link] KHADIR 65
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
1.6. ANALYSE STATISTIQUE :
Le recueil des patients a été réalisé à l’aide des registres d’hospitalisation,
puis les données ont été saisies à partir du dossier médical électronique sur le
réseau hospitalier Hosixnet et/ou du dossier papier de chaque malade.
Pour mener cette étude, les données trouvées ont été regroupées et saisies
sur une base de données sur le mode Microsoft Excel et analysés à l’aide du
logiciel SPSS V20.

2. METHODES :
Nous avons établi une fiche d’exploitation pour le recueil des différentes
données cliniques, biologiques, radiologiques, opératoires et évolutives, afin de
comparer nos résultats à ceux de la littérature.
Nous avons procédé à une recherche bibliographique au moyen des
moteurs de recherche : Pub MED et Science direct, ainsi que l’analyse de thèses
et l’étude des ouvrages d’urologie disponibles aux facultés de médecine et de
pharmacie de Fès, de Rabat et de Marrakech.

[Link] KHADIR 66
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

FICHE D’EXPLOITATION

I. IDENTITE DU PATIENT :

- Nom et prénom :
- IP :
- Sexe :
- Age :
- Profession :
- Numéro de dossier :

II. ANTECEDANTS :
 Personnels :
 Médicaux :
- Diabète :
- HTA :
- Insuffisance rénale :
- Infection urinaire :
- ATCD de lithiase :
- Tuberculose :
- Hyperparathyroïdie :
- Tr. métabolique :
- Autres :
 ATCD de LEC / NLPC :
 Chirurgicaux :
 Familiaux de lithiase :

III. CLINIIQUE :

1- signes révélateurs :

- Douleur :
 Coliques nephretiques :
 Douleurs lombaires :
- Hématurie :
- Emission de calcul :

[Link] KHADIR 67
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

- Troubles mictionnels :
- Infection urinaire:
- Malformation de l’appareil urinaire :
- signes généraux :
- diurèse : conservée oligurie anurie
- Découverte fortuite :

2- l’examen clinique : Oui Non

-Sensibilité des fosses lombaires :

-Contact lombaire :
-Autre :……………………………

IV. EXAMENS PARACLINIQUES :

1. Biologie :
- Urée : - créatinine :
- Calcémie : - phosphorémie :
- Acide urique :
- ECBU :
 Stérile : Infecté :
 Type de germe : E-Coli : Proteus : Autres:

- NFS :
2. Radiologie :
 AUSP :

 UIV :

 L’échographie :

 La tomodensitométrie (TDM):……………………………………..

[Link] KHADIR 68
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

Résultats
Siège Nombr Taille densité en
e UH
TDM

abdomino- pelvienne (C-

/C+)
Uroscanner (C-/C+)
Autres :

V. TRAITEMENT :
 Médical :
 antalgiques :
 alcalinisation :
 AINS :
 Urologique :
- Séances de lithotritie extracorporelle :
- pyélolithotomie :
 Date opératoire :…………………………………………
 Temps opératoire.........................min
 Pertes sanguines cc
Premier temps opératoire : Montée de la sonde : urétérale
double J Deuxième temps opératoire :
*Produit hémostatique utilisé : Oui

Non Bilan biologique post opératoire :

• Hb :

• ECBU :
• Clairance Créatinine :

VI. COMPLICATIONS POST OPERATOIRES :

 hémorragie :
 Hématurie :
 Coliques néphrétiques :

[Link] KHADIR 69
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
 Infection urinaire :
 Infection de la paroi :
 Fistule urinaire :
 Sténose urétérale :
 Dilatation du rein (hydronéphrose) :

VII. Délai d’hospitalisation :

VIII. Suivi post opératoire :
 Stone free : non (lithiase résiduelle) : oui :
 Récidive : non oui
 Fonction rénale :

[Link] KHADIR 70
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

RESULTATS

[Link] KHADIR 71
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

A. Epidémiologie :

1. L’âge :
L’âge moyen de nos patients est de 48.56 ans, avec des êxtremes allant de
24 à 82 ans.
La tranche d’âge prédominante est: 30-39 ans.

30,00%

25,00%

20,00%

15,00%

10,00%

5,00%

0,00%
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 sup à 70

Graphique 1 : répartition des patients selon la tranche d'âge

[Link] KHADIR 72
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

2. Le sexe :
Notre série comporte 19 femmes (41.3%) et 27 hommes (58.7%).Le sex-
ratio H/F est de 1,42.

41%

59% Hommes
Femmes

Graphique 2 : Répartition des patients selon le sexe

[Link] KHADIR 73
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

3. Les antécédents pathologiques :

3.1. Urologiques :

6 patients (13%) étaient sans antécédent pathologique particulier.

34 de nos patients (73,9 %) avaient des antécédents personnels de
lithiase urinaire traitées.
Un patient rapporte la notion d’antécédent de lithiase familial
(2,2). 6 patients avaient des antécédents d’infections urinaires
(04%).
6 patients ont bénéficié de séances de LEC
(13%). Un patient avait bénéficié de NLPC (2,2
%).
1 patients ont bénéficié d’une cure d’alcalinisation (1,41%).
3.2. Non urologiques :
Les affections métaboliques retrouvées chez 8 de nos patients comprennent :
 le diabète non insulinodépendant chez 5 patients (10,9%),
 la dysthyroidie chez 3 patients (6,52%).
1 patients étaient hypertendus (7,7%), 1 étaient au stade d’insuffisance
rénale. Un patient rapporte la notion de tuberculose pulmonaire traité (2,2%). 7
de nos patients avaient des antécédents toxiques (15,2%). Un patient avait une
allergie à la

pénicilline.

[Link] KHADIR 74
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

B. Données cliniques :

[Link] de découverte :

La douleur (coliques néphrétiques ou lombalgies) représentait le maitre

symptôme chez nos patients. 31 de nos malades présentaient des lombalgies
(67,4%) et 15 patients avaient des coliques nephretiques (32,6%).
Cette douleur est associée à une fièvre dans 8,7% des cas, à une hématurie
dans 10,9 % des cas, à une émission des calculs dans 19,6% des cas, à des
troubles mictionnels dans 15,2% des cas.

0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1 67,40%
0
32,60%
19,60% 15,20%
8,70% 10,90 %
Fièvre
Lombalgies Coliques néphrétiques Hématurie Emission deTroubles calculmictionnels

Graphique 3 : répartition selon les signes fonctionnels

[Link] KHADIR 75
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

[Link] physique :

L’ensemble de l’examen physique était normal dans 6 cas (13%).

87% des cas soit 40 profils avaient une sensibilité de la fosse lombaire à
la palpation.

Graphique 4 : Répartition des résultats de l'examen physique chez nos

13%

Examen physique normal sensibilité lombaire

87%

patients

[Link] KHADIR 76
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

C. Données paracliniques :

1. Biologie :

1.1. Fonction rénale :

La fonction rénale a été étudiée chez tous les patients par le dosage de
l’urée et de la créatinine sanguine.4 de nos patients soit 8,7% avaient une
fonction rénale perturbée.

Graphique 5 : Répartition des patients selon l’état de la fonction rénale.

9%

Fonction rénale normale Fonction rénale perturbée

91%

[Link] KHADIR 77
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
1.2. Examen cytobactériologique des urines (ECBU):

Tous les patients de notre série ont bénéficié d’un ECBU, dont la culture a
été stérile dans 38 cas (82,6%) et infecté dans 8 cas (17,4%).
Le germe le plus fréquent dans notre série est l’Escherichia coli, retrouvé
dans 7 cas soit 15,2%. Un seul cas d’ECBU positif à Enterobacter aerogenes
(1,1%).

Graphique 6 : Résultats de la culture des ECBU.

1.3. Bilan métabolique:

Le bilan métabolique n’a pas été pratiqué chez tous de nos malades,
seulement 01 d’entre eux ont bénéficié de cet examen (16,17%).
Nous avons objectivé 1 cas d’hypophosphorémie (1,41%), 0 cas
d’hypocalcémie et 1 cas d’hypercalcémie (1,07%).

[Link] KHADIR 78
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

2. Imagerie :
2.1. AUSP/UIV :
L’AUSP a été réalisée chez pratiquement tous nos patients, permettant de
détecter la lithiase, son siège, sa taille, ainsi que son retentissement sur les voies
excrétrices. L’AUSP n’a pas été couplé à l’UIV chez les patients ayant une
insuffisance rénale.
Dans notre série, le calcul siégeait à droite dans 23 cas (50%), à gauche
dans 13 cas (28,3%), et en bilatéral dans 10 cas (21,7%).

Graphique 7 : répartition des lithiases en fonction de la latéralité.

Tous les calculs sont fortement radio-opaques (soit 95,7%) sauf 2 qui le
sont faiblement.
24 de nos malades avaient de multiples calculs associés (52,2%).
2.2. Echographie rénale :
Vu son accessibilité et son caractère anodin l’échographie a été réalisée
chez tous les patients. Elle permet de détecter la lithiase, sa taille, ainsi que son
retentissement sur les voies excrétrices et l’étude de l’indice cortical.

[Link] KHADIR 79
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
2.3. Uroscanner :
Examen de référence en matière d’exploration de pathologie lithiasique :
réalisé chez tous nos patients et précisant :
a. La taille des calculs :

La taille moyenne des calculs était de 2,42 cm. Le plus petit calcul faisait
1,3 cm, alors que le plus grand calcul faisait 7,2 cm de grand axe.
Un calcul coralliforme a été constaté dans 15 cas (32,6%).

b. Le siège des calculs :

Dans notre série, on distingue :

 20 calculs pyéliques soit 43,5% ;
 2 calculs caliciels soit 4,3% ;
 24 calculs pyélocaliciels soit 52,2%.

Graphique 8 : répartition des lithiases selon le siège.

[Link] KHADIR 80
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
c. La densité des calculs :
La majorité de nos patients étaient porteurs de lithiase calcique soit 42 cas
91,30%, alors que le reste des patients avaient des calculs uratiques (8,7%).
La densité a varié entre 400 UH et 1500 UH.

d. Le retentissement :

Dans notre série, 24 de nos patients (52,17%) ne présentaient pas de

retentissement sur le haut appareil urinaire, ni sur le parenchyme rénal.
Le retentissement avait intéressait 27 cas avec :
 Une dilatation urétéro-pyélo-calicielle a été constatée chez 18 patients soit
39,13% ;
 Une urétéro-hydronéphrose dans 4 cas soit 8,69% ;
 Une réduction de l’index parenchymateux voire lamination
parenchymateuse dans 4 cas soit 8,69% ;
 Un seul rein muet (2,17%).
Il faut mentionner que l’association de plusieurs types de retentissement
chez le même malade est possible, ce qui explique que la somme des malades
soit supérieure à 46, et celle des pourcentages supérieure à 100%.
Dans notre série, une seule malformation a été constatée : rein ectopique.
2.4. Scintigraphie rénale :
Elle permet d’étudier la fonction rénale séparée de chaque rein et conclure
à un rein non fonctionnel (fonction rénale ≤01%).
4 de nos patients ont bénéficié d’une scintigraphie rénale revenue en
faveur d’une fonction rénale anormale :
 Un rein gauche n’assurant que 13% de la fonction rénale ;
 un rein muet ;
 une valeur fonctionnelle asymétrique entre les deux reins au détriment du
rein droit qui assure 32% par rapport à 68% à gauche ;

[Link] KHADIR 81
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
 et une asymétrie des fonctions rénales avec un rein droit n’assurant que
15% de la fonction rénale totale (75% du côté gauche).

D. Traitement :
1. Traitement médical :
Avant le traitement chirurgical, on a prescrit une antibiothérapie selon
les données de l’antibiogramme chez les 7 patients présentant une infection
urinaire.
Le traitement antalgique a été prescrit chez les patients présentant des
douleurs intenses selon les différents paliers.

2. Traitement chirurgical : pyélolithotomie :

a. Premier temps opératoire :

44 de nos patients ont bénéficié d’une montée de la sonde double J soit
95,65%, et 1 patients d’une néphrostomie chirurgicale soit 4,35%.

Graphique 9 : répartition de nos patients en fonction du moyen de

drainage.

b. Deuxième temps opératoire :

Un produit hémostatique a été utilisé chez 4 patients en peropératoire soit 8,7%.

[Link] KHADIR 82
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

[Link]:

1. Durée d’hospitalisation:
La durée du séjour variait entre 2 et 35 jours avec une durée moyenne de 12,24
jours.

2. Complications:
Nous avons rencontré 2 complications : hémorragie et infection urinaire
chez un patient qui a été traité selon les résultats de l’antibiogramme (2,2%).

3. Résultats:
Le taux de succès dans notre série est défini par l’absence de fragment
résiduel sur l’AUSP de contrôle en postopératoire.
Dans notre série, on a obtenu un résultat d’ablation du calcul sans
fragments résiduels chez 43 patients soit un taux de succès (stone-free) de
93,48%, alors que 3 patients (6,52%) ont présenté une persistance d’un fragment
résiduel.

[Link] KHADIR 83
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

Ablation du calcul Fragment résiduel

7%
93% 7%

Graphique 10 : Taux de succès de la pyélolithotomie.

4. Suivi des patients:

Dans notre série, 6 de nos patients ont présenté une récidive dans le suivi
post- opératoire soit 13,04%.

[Link] KHADIR 84
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

DISCUSSION

[Link] KHADIR 85
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
La lithiase rénale est l’un des chapitres les plus importants et le
fondement historique de l'urologie. C’est une affection fréquente et récidivante,
qui touche essentiellement l’adulte jeune. Elle représente un problème de santé
publique engendrant des dépenses non négligeables. Elle est favorisée par de
nombreux facteurs, notamment diététiques.
La chirurgie de la lithiase, dans les années 60, parvenait à son point
culminant avec la découverte fondamentale de la voie intrasinusale (Cil-Vernet,
1965), qui permet d'amplifier la pyélotomie jusqu’au fond des infundibulums
caliciels, permettant l'extraction totale des grands calculs sans porter préjudice
au parenchyme rénal.
Jusqu'au début des années 80, la solution de toute lithiase urinaire était la
chirurgie ouverte. En raison des avancées technologiques et du développement
de nouvelles techniques thérapeutiques, elle est de moins en moins pratiquée.
Dans les pays moins développés, la pyélolithotomie reste un geste utilisé
dans la grande majorité des cas.

A. Epidémiologie :

1. Age :
L’âge de nos patients variait entre 11 et 71 ans, avec une moyenne d’âge
qui se situe aux environs de 48.56 ans.
Notre moyenne concorde avec les résultats réalisés en Turquie (48), et aux
états unis (49). Une légère différence a été observée dans les résultats des
études du Taiwan (50), et du Mali (51) où la moyenne d’âge était discrètement
élevée. A l’échelle nationale, nos résultats sont identiques à ceux de Rachidi (52).

[Link] KHADIR 86
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Tableau 4 : Répartition de la moyenne d’âge dans les différentes

études en comparaison avec notre série :

Auteurs Moyenne Intervalle

d’âge d’âge

Çakici ÖU, Ener K, Keske M 48,3 20-66 ans

(48)
F.B.-Y. Zhang et al. (50) 50,5 28-66 ans

Odzébé A.S.W, Bouya P.A (51) 52,13 14-82 ans

Rachidi (52) 48,35 18-84 ans

Paik, M. L., Wainstein, M. A 48,5 1-90 ans

(49)
Notre série 48,56 24-82 ans

2. Sexe :
La lithiase rénale a été longtemps considérée une maladie à prédominance
masculine. Actuellement, selon les études, le rapport hommes/femmes de la
population lithiasique a considérablement diminué, se situant entre 1 et 2,8 (53).
Nous avons également observé, dans notre série, un modèle de
prédominance masculine : 27 hommes et 19 femmes avec un sex-ratio H/F de
1,42.
La même constatation a été rapportée par certaines séries au niveau
national : Fès (54), Marrakech (55), et même international : Turquie (48), Etats
unis (49), Espagne (56), et France (57).
Ce résultat contraste avec d’autres séries où la prédominance féminine est
nette (50,52).

[Link] KHADIR 87
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Tableau 5 : Répartition des 2 sexes selon les séries :

Auteurs Nombre Hommes Femme Sex-ratio

s
R. El Habbani, 123 70 53 1,3
[Link](54)
O. Oulghoul (55) 417 229 188 1,21

Çakici ÖU, Ener K, Keske M 18 13 5 2,6

(48)
Paik, M. L., Wainstein, M. A 15 9 6 1,5
(49)
F.M. Alapont Pérez (56) 887 495 392 1,26

[Link] (57) 38274 26368 11906 2,21

Notre série 46 27 19 1,42

3. Antécédents pathologiques :
Parmi nos patients, 34 avaient des antécédents personnels de lithiase
urinaire traitées (73,9 %).
Par ailleurs, nous avons relevé un seul cas de lithiase urinaire dans
l’entourage familiale (2,2).
Ces antécédents lithiasiques ont été rapportés dans la littérature et
représentent selon les séries de 10,59 à 47% des cas (49,52).

[Link] KHADIR 88
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

B. Données cliniques:

1. Circonstances de découverte :

a. La douleur :

La douleur représentait le maitre symptôme dans notre série, avec une

fréquence de 67,4% pour les lombalgies et 32,6% pour les coliques néphrétiques.
Ces résultats concordent avec les moyennes d’autres séries (51, 58).

Tableau 6 : Type de douleur selon les séries :

Auteurs Lombalgies Coliques néphrétiques

Rachidi (52) 64,7% 37,65

%
F. Mennani, Pr M.A. LAKMICHI 71 84%
(58) %
Notre série 67,4% 32,6%

Les séries comparatives de Kambou [59] et Dembele [60] ont abouti au

même constat que notre série avec respectivement 97,27% et 83,47%.
b. Emission de calcul:

Très variable d’une série à une autre, dans notre étude, elle représente
09,6% toujours associée à d’autres signes urinaires.
c. Les troubles mictionnels :

Les troubles mictionnels ont été retrouvés chez 19,6% de nos patients, le
plus souvent associé à d’autres signes. Contrairement à ce qui est rapporté par
DEMBELE
(60) et COULIBALY (61) avec un taux plus élevé respectivement de 87,2% et de 77,4%.

[Link] KHADIR 89
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
d. Hématurie :

Liée à l’irritation de l’urothélium par le calcul. Elle peut être isolée

(rarement) ou accompagner la colique néphrétique ou les lombalgies. Micro ou
macroscopique, le plus souvent elle est intermittente, augmentée par la
mobilisation.
Dans notre série, nous avons relevé l’hématurie dans 01,9% des cas. Une
valeur proche à celle de Dembele (60) avec un pourcentage de 13,9%, mais reste
relativement bas par rapport aux résultats de la série de Kambou (59) avec un
pourcentage de 20,9%.

e. La fièvre:

La fièvre représente dans notre série 8,7% des cas. Un taux proche à celui
de Mennani (58) avec un pourcentage de 14,5%.Ce signe apparaît avec un taux
supérieur à la nôtre dans la série de Traore (62) avec 23%.

2. Examen physique :
Dans notre étude, l’examen clinique a mis en évidence une sensibilité
lombaire dans 87% des cas, ce qui concorde avec la série de Mennani (58) avec
un taux de 76% des cas.

[Link] KHADIR 90
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

C. Données paracliniques:

1. Biologie :

a. Fonction rénale:

Dans notre série, 8,7% de nos patients présentent une fonction rénale
perturbée, 7,5% dans la série de Mennani (58), 12% dans la série de Paryani et al.
(63), 18% dans la série de Marangella et al. (64).

Tableau 7 : les pourcentages des patients présentant une

insuffisance rénale en comparaison avec notre

série :
Auteurs Insuffisance rénale

Mennani(58) 7,5%

Paryani et al. (63) 12%

Marangella et al. (64) 18%

Notre série 8,7%

b. Examen cytobactériologique des urines(ECBU):

Dans notre série, l’ECBU a révélé une infection urinaire chez 7 patients soit
un pourcentage de 17,4 %. Le germe le plus fréquent chez nos malades était :
Escherichia coli.
Ce résultat concorde avec les pourcentages des autres études (tableau
VIII), cependant il reste plus bas par rapport à la série d’Ongoiba (66).
Avec ces différents taux d’infection, la majorité des séries trouvent que
l’Escherichia coli représente le principal germe causal.

[Link] KHADIR 91
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Tableau 7 : Fréquence de l’infection urinaire chez nos patients en

comparaison avec les différentes séries :

Auteurs Pay Infection urinaire en

s %
Sohel(65) Sénégal 23,33
%
Mennani(58) Maroc(Marrakech) 23,93
%
Kambou(59) Burkina Faso 29,09
%

c. Bilan métabolique:

Le bilan métabolique pratiqué chez certains de nos patients a objectivé une

hypophosphorémie et une dyscalcémie dans 4,34% des cas. Mennani(58)
rapporte une fréquence de 9,33% en rapport avec les troubles phoshorémiques
et 18,66% de dyscalcémie.

2. Imagerie :

a. AUSP/UIV:

Dans notre série, l’arbre urinaire sans préparation (AUSP) couplé à l’UIV en
cas de fonction rénale correcte a permis le diagnostic dans 95,7% des cas. Un
résultat concordant avec les autres séries (58, 60,66).

[Link] KHADIR 92
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Tableau 9 : sensibilité de l’AUSP chez nos patients en comparaison avec

les différentes séries :

Auteurs Sensibilité AUSP

Ongoiba(66) 94,45%

Mennani(58) 90%

Dembele (60) 58,25%

Notre série 95,7%

b. Echographie rénale:

L’échographie reste aussi un examen très sensible en matière de détection

lithiase rénale avec une sensibilité qui dépasse 90% des cas dans notre série. Un
taux similaire à celui de la série de Keita O.K (67) avec 96,6% et Dembele (60)
avec 93,8%.

Figure 25 : Echographie rénale : calcul pyélique droit sous forme d’arc

hyper échogène donnant un cône d’ombre postérieur, index cortical

réduit.

[Link] KHADIR 93
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
c. Uroscanner:

L’uroscanner représente l’examen de référence en matière d’exploration de

la pathologie lithiasique avec une meilleure sensibilité et spécificité. La TDM non
injectée permet d’identifier les calculs non visibles sur l’AUSP, les calculs uriques
et les calculs de petite taille, en précisant la taille, le siège, la densité ainsi que le
retentissement sur l’appareil urinaire.
Couplé à une injection de produit de contraste, il renseigne sur la valeur
fonctionnelle des deux reins, et quelques clichés d’UIV peuvent être réalisés en
fin d’injection afin de préciser l’anatomie de la voie excrétrice.
La taille des calculs de nos patients variait entre 1,3 et 7,2 cm avec une
moyenne de 2,42 cm de grand axe. Cette moyenne est variable selon les séries
et peut atteindre jusqu’à 7,0 cm.
Un calcul coralliforme a été constaté dans 15 cas (32,6%). L‘uroscanner a
révélé des lithiases de densité calcique dans 91,3% contre 8,7% de densité
uratique.
Dans notre série, une dilatation urétéro-pyélo-calicielle a été constatée
dans 39,13% des cas, une urétéro-hydronéphrose avec réduction de l’index
parenchymateux dans 8,69% des cas, contre 87% pour Joual et al. (68)
Un rein muet a été objectivé chez un seul patient (2,17%) contre 6.2%
dans la série de Doukansi (69) et 9,72% dans la série de Z. Ouattara et al. (70).

[Link] KHADIR 94
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

Figure 26 : A : TDM C- montrant une lithiase pyélique gauche.

B : Reconstruction 4D d’un calcul coralliforme bilatéral.

D. Traitement:

Au cours des deux dernières décennies, la chirurgie ouverte des lithiases

rénales s'est perpétuellement remodelée et a été progressivement remplacée par
des techniques moins invasives.
Toutefois, chez certains malades aux conditions anatomiques particulières
et pour certains calculs très complexes la pyélolithotomie conserve sa place et
reste sur le devant de la scène.
Le choix de la pyélolithotomie comme technique chirurgicale est non
seulement due au contexte de nos malades mais essentiellement au peu de
moyens mis à notre disposition, au coût très élevé des méthodes thérapeutiques
récentes en particulier la lithotritie extracorporelle (LEC) et l’endourologie qui
auraient réduit la morbidité et raccourci le séjour hospitalier et au manque de
formation médicale aux nouvelles technologies.

[Link] KHADIR 95
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
Nous allons exposer au fur et à mesure des indices permettant d’évaluer
cette procédure : taux de succès, complications et une comparaison de
l’efficacité de la pyélolithotomie par rapport aux autres alternatives.

A. Comparaison des résultats de notre série avec ceux de la

littérature :

1) Taux de succès :
Notre taux de succès (stone free) est de 93,48%. Une valeur proche des
études comparatives dont le taux de succès varie entre 80% et 93%.

Tableau 10 : taux de stone free dans notre étude en comparaison avec les
autres

séries :

Auteurs Taux de stone

free
Uakkas(71) 80%
Rocco F, Casu M, Carmignani L, et al (72) 87%
A. A. Esen, Z. Kirkali, C. Goler (73) 80%
Paik ML, Wainstein MA, Spimak JP, et al (49) 93%
Notre série 93,48
%

[Link] KHADIR 96
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

2) Complications :
Le taux global des complications dans notre série est 4,34% : une
hémorragie qui a été contrôlée, et une infection urinaire traitée selon les résultats
de l’antibiogramme. Un chiffre qui concorde avec les résultats des autres études.
Dans notre série aucun décès n’a été déploré.

Tableau 11 : taux de complications dans notre étude en comparaison

avec les autres séries :

Auteurs Taux de
complications
Falahatkar, S., Panahandeh, Z., Surati, A., & Akbarpour, 4,2%
M. (74)
Paik ML, Wainstein MA, Spimak JP, et al (49) 6,66%
Rachidi(52) 14,63%
A. A. Esen, Z. Kirkali, C. Goler (73) 10%
Notre série 4,34%

3) Durée d’hospitalisation:
La durée moyenne d’hospitalisation est de 12,24 jours, similaire par rapport
aux données de la littérature (75).

4) Suivi des patients:

La récidive calculeuse est le problème le plus important dans les suites
des interventions pour lithiase rénale. 6 de nos patients ont présenté une récidive
dans le suivi post-opératoire soit 13,04%.
Cependant, WILLIAMS (76) a suivi pendant 5 ans une grande série de
patients opérés et a trouvé un taux de récidive de 8% après une pyélolithotomie.

[Link] KHADIR 97
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

B. Pyélolithotomie versus NLPC (77, 78,79):

La néphrolithotomie percutanée a pour principe l'extraction des calculs
rénaux à travers un tunnel de néphrostomie créé par voie transcutanée
permettant le passage d'instruments endoscopiques susceptibles d'extraire, de
broyer, ou de pulvériser les calculs.
Pour comparer des résultats des 2 techniques, Brannen a revu 350 patients
consécutifs dont les 100 premiers patients ont été traités par lithotomie
chirurgicale et les 250 suivants par NLPC; Grâce à un artifice, les taux de succès
sont comparables et d’un excellent niveau approchant les 011%.
Les avantages de la NLPC ont été une durée opératoire plus courte, une
hospitalisation plus courte de trois jours, des douleurs post opératoires moindres,
une durée de convalescence d’environ deux semaines, et plus courte d’une
semaine que dans le groupe lithotomie chirurgicale.
Preminger a lui aussi comparé la NLPC à la chirurgie ouverte, il confirme les
données de l’étude précédente, une des particularités de cette étude est de
montrer que la différence pré et postopératoire en hémoglobine est identique
dans les deux groupes. Cependant, le taux de transfusion est de 2,4% dans le
groupe NLPC et de 22,2% dans le groupe chirurgie ouverte.
La durée de convalescence est d’une semaine pour la NLPC et de trois
semaines pour la chirurgie ouverte, la reprise d’une activité physique importante
se fait au bout de 2 semaines dans le groupe NLPC et au bout de 9 semaines dans
le groupe chirurgie à ciel ouvert.
Au mois de février 1115, l’équipe Egyptienne de Elkappany HA conclu après
une étude comparative prospective entre NLPC, lithotomie chirurgicale sur 79
patients que les résultats obtenus en ce qui concerne la durée opératoire, la
durée d’hospitalisation, les complications, le taux de stone free ainsi que le
pourcentage scintigraphique du parenchyme rénale fonctionnel sont en faveur de
la NLPC.

[Link] KHADIR 98
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
La NLPC est actuellement la technique de choix dans le traitement des
calculs rénaux de plus de 20 millimètres avec des complications et morbidité
moindres. La contribution de plusieurs auteurs tel que Valdivia ou Ibarluzea a
permis son développement et amélioration concomitant avec le développement
de nouvelles technologies (lasers) et d’outils d’endourologie.

Figure 27 : principales étapes de la NLPC.

[Link] KHADIR 99
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

Figure 28 : Différence entre pyélolithotomie et néphrolithotomie.

Figure 29 : Lithotritie extra corporelle.

[Link] KHADIR 10
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

C. Pyélolithotomie versus LEC:

Une révolution est née en 0971 de l’utilisation par Chaussy (80) et ses
collaborateurs de générateurs électriques de haute énergie permettant de
fragmenter un calcul rénal par des ondes de choc focalisées, donnant naissance à
la LEC.
C’est une méthode qui a plusieurs avantages parmi lesquels sa simplicité,
une faible morbidité et une hospitalisation quasi rare.
Dans la littérature, et pour les études cliniques le succès après LEC est
défini par l’absence de fragment résiduel (SF), quelle que soit leur taille. En
pratique quotidienne, un succès inclus les fragments inférieurs à 4mm
asymptomatique. Ces petits fragments ne nécessitent pas de traitement
complémentaire, mais exposent à un risque accru de récidive, qui est de l’ordre
de 11 % à trois ans et 44% à cinq ans pour un calcul rénal.
De nombreux auteurs ont montré de manière assez consensuelle que les
résultats de la lithotritie extracorporelle à trois mois dépendaient de la position
initiale de la lithiase au sein des cavités pyélocalicielles, avec un taux de succès
global (SF) de 70–80 % (81,82). Ce taux est plus faible pour les calculs du calice
inférieur.
Par ailleurs, une combinaison de la pyélolithotomie et la LEC peut être
indiqué dans certains cas, et elle consiste à l’utilisation de la LEC après l’acte
chirurgical, ce qui permet de limiter le temps opératoire de la chirurgie en
abandonnant la recherche des calculs caliciels difficiles à trouver à des méthodes
complémentaires. Cependant, le chirurgien doit s’efforcer d’assurer un nettoyage
parfait des cavités rénales et la possibilité de traiter les calculs résiduels par la
LEC ne doit pas conduire l’opérateur à renoncer trop facilement.

[Link] KHADIR 10
 Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
 Selon les recommandations européennes (EAU 2019 (83)) :
Calculs de plus de 20 mm : quelle que soit la localisation du calcul, le
traitement de première intention est la néphrolithotomie percutanée
(NLPC). La chirurgie ouverte ou la LEC viennent en 2 ème ligne.
 Contrairement aux calculs de moins de 10 mm : le traitement de première
intention est la LEC ou la chirurgie ouverte.
 Calculs entre 10 et 20 mm :
 Pour les calculs du calice inférieur, il faut tenir compte de la présence
de facteurs anatomiques identifiés comme péjoratifs de succès de la
LEC : angle pyélo-caliciel étroit, tige calicielle longue > 10 mm,
diamètre infundibulaire < 5 mm.
 En présence de facteurs péjoratifs: le traitement recommandé
est l’endourologie ou la LEC.
 En l’absence de facteurs péjoratifs : le traitement recommandé
est la LEC ou l’endourologie.
 Pour les autres localisations, les traitements recommandés sont la
LEC ou l’endourologie.

[Link] KHADIR 10
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

Figure 30 : algorithme du traitement de la lithiase rénale :

[Link] KHADIR 10
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
D. Pyélolithotomie laparoscopique:

Depuis le développement de la laparoscopie en chirurgie urologique, la

faisabilité technique pour certaines pathologies s’est confirmée, mais pour la
prise en charge des calculs pyéliques, la place de la laparoscopie reste à définir
au sein d’un arsenal thérapeutique déjà bien développé dominé par les
techniques non ou mini invasives telles que la LEC et la NLPC (84).
Le succès de la pyélolithotomie laparoscopique est lié aux bénéfices qu’elle
apporte en la comparant à la pyélolithotomie conventionnelle, en terme de
morbidité et de complications immédiates et à long terme.
Cependant aucune étude prospective randomisée n’a comparé directement
les résultats de la pyélolithotomie laparoscopique et de la pyélolithotomie à ciel
ouvert.
Wang et sheng (85) ont identifié 7 essais sur un total de 176 et 187 de
patients traités par pyélolithotomie laparoscopique et NLPC respectivement, afin
d’évaluer l’efficacité et la sécurité de ces 2 techniques dans la prise en charge
chirurgicale de la lithiase rénale de plus de 2 cm. La durée opératoire et
l'hospitalisation ont été de 50,62 minutes et de 0,66 jour, plus courtes dans le
groupe de néphrolithotomie (p 0.0001 et 0.04, respectivement). Les patients du
groupe de la pyélolithotomie laparoscopique ont bénéficié d'une moindre
diminution de l'hémoglobine, moins de fièvre postopératoire, une faible incidence
des saignements (OR 0.29) et un taux de stone free plus élevé (OR 4,85).
La pyélolithotomie laparoscopique malgré qu’elle est en cours d’évaluation,
semble s’affirmer comme une alternative concurrente à la NLPC puisque leurs
résultats sont comparables, la seule différence entre les deux procédures, se
résume dans l’allongement du temps opératoire dans le groupe de laparoscopie
qui pourra diminuer avec l’expérience croissante des urologues et témoigne de
l’importance de la courbe d’apprentissage.

[Link] KHADIR 10
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

Figure31 : Pyélolithotomie laparoscopique transpéritonéale.

Figure 32 : A- Néphroscope souple pour saisir un calcul caliciel.

B- Extraction du calcul caliciel par une pince.

[Link] KHADIR 10
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse
De façon générale, il est admis que les voies d’abord trans- et rétro
péritonéale pour lithiase pyélique, sont équivalentes en terme d’efficacité
chirurgicale, s’il existe des différences entre les deux, elles doivent se rapporter à
la morbidité post opératoire et aux difficultés techniques, leurs résultats sont
comparables à celles de la NLPC, et nettement meilleurs que celles de la chirurgie
ouverte.
Selon les recommandations de l’Association européenne d’urologie (EAU
guidelines), les indications de la chirurgie ouverte sont :
 calcul coralliforme complexe,
 échec de la LEC, NLPC ou des procédures urétéroscopiques;
 anomalies anatomiques intra-rénales : sténose infundibulaire, calcul dans
un diverticule caliciel (en particulier dans un calice antérieur), obstruction
de la jonction pyélo-urétérale et sténose si les procédures endo-urologiques
ont échoué ou ne sont pas prometteuses ;
 obésité morbide ;
 déformations du squelette, malformations fixées des hanches et des jambes ;
 comorbidités lourdes ;
 chirurgie ouverte concomitante ;
 pôle inférieur non fonctionnel (néphrectomie partielle), rein non
fonctionnel (néphrectomie) ;
 le choix du patient qui après échec d’une procédure mini-invasive préfère
éviter le risque d’avoir recours à plusieurs autres chirurgies ;
 calcul dans un rein ectopique où l’accès percutané peut être difficile ou
impossible.

[Link] KHADIR 10
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

CONCLUSION

[Link] KHADIR 10
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

La lithiase rénale est une pathologie fréquente et très récidivante avec une
nette prédominance masculine. Elle représente l’un des chapitres les plus
importants et le fondement historique de l'urologie.
Son exploration est basée sur un bilan clinique, biologique surtout
métabolique, et radiologique dont l’uroscanner est l’examen de référence.
Durant les dix dernières années, il y a eu de grands changements dans le
traitement de la lithiase rénale.
La pyélolithotomie est une technique chirurgicale qui malgré le
développement d’un nouvel arsenal thérapeutique, dominé par la lithotritie
extracorporelle et l’endo- urologie, garde une place intégrante en matière de la
lithiase rénale.
Elle représente le traitement de choix en cas des calculs très complexes,
très volumineux avec des multiples calculs de fonds de calices ayant
éventuellement été des échecs ou des impossibilités de chirurgie percutanée en
raison de malformations anatomiques rénales ou rachidiennes rendant la NLPC
complétée de séances de LEC trop à risque.
La pyélolithotomie a prouvé malgré son caractère invasif de bons résultats
avec des meilleurs taux de stone free.
L’évolution est marquée par la récidive fréquente d’où la nécessité d’une
surveillance étroite.

[Link] KHADIR 10
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

RESUME

[Link] KHADIR 10
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

Résumé :

La lithiase rénale est une pathologie dont la fréquence est en constante

augmentation aussi bien dans les pays industrialisés que dans les pays en
développement.
La pyélolithotomie est une technique chirurgicale qui garde son indication
et prouve son efficacité malgré le développement d’un arsenal thérapeutique en
terme de traitement de la lithiase rénale.
Dans le but d’étudier cette technique et d’évaluer sa place dans la prise en
charge de la lithiase rénale, nous avons mené une étude analytique rétrospective
au sein du service d’urologie du CHU Hassan II de Fès englobant 46 patients
porteurs de lithiase rénale traitée par pyélolithotomie sur une période de 3 ans,
allant de janvier 2017 à juillet 2019.
L’âge moyen de nos patients est de 17,56 ans (extrêmes : 24 - 82 ans) avec
un sex-ratio H/F de 1,42.
La douleur est le maître symptôme et l’uroscanner est l’examen clé
permettent le diagnostic de la lithiase rénale. La taille des calculs variait de 1,3 à
7,2 cm avec une moyenne de 2,42 cm. Un calcul coralliforme a été constaté dans
32,6%.
Le taux de stone free est de 93,48%. Les suites opératoires ont été
marquées par 2 complications (4,34%) : hémorragie jugulée et une infection
urinaire traitée selon les résultats de l’antibiogramme.
A la lumière de notre étude, on conclut que la pyélolithotomie est une
technique qui offre de bons résultats immédiats et à long terme.
L’innovation technologique et l’ingéniosité des urologues ont permis
d’améliorer son efficacité et de réduire sa morbidité par l’introduction de la
laparoscopie.

[Link] KHADIR 11
Pyélolithotomie Pour Lithiase Thèse

ABSTRACT :

Renal lithiasis is a pathology whose frequency is constantly increasing in

both industrialized and developing countries.
Pyelolithotomy is a surgical technique that keeps its indication and proves
its efficiency despite the development of a therapeutic arsenal in terms of
treatment of renal lithiasis.
In order to study this technique and assess its place in the treatment of
renal lithiasis, We conducted a retrospective analytical study in the urology
department at CHU Hassan II Hospital in Fes, including 46 patients with renal
lithiasis, treated by pyelolithotomy over a period of 3years, from January 2017 to
July 2019.
The average age of our patients is 48.56 years (range: 24 - 82 years) with a
sex ratio of 1.42.
Pain is the main symptom, and the CT scan is the key of the diagnosis of
renal kidney. The size of the stones ranged from 1.3 to 7.2 cm with an average of
2.42 cm. A Staghorn calculus was found in 32.6%.
The stone free rate is 93.48%. The postoperative period was marked by 2
complications (4.34%): hemorrhage stopped and a urinary tract infection treated
according to the results of the antibiogram.
In the light of our study, it is concluded that pyelolithotomy is a technique
that offers good immediate and long-term results.
The technological innovation and ingenuity of urologists have made it
possible to improve its efficiency and reduce its morbidity by the introduction of
laparoscopy.

[Link] KHADIR 11
 ‫‪Pyélolithotomie Pour Lithiase‬‬ ‫‪Thèse‬‬

‫ملخص‪:‬‬

‫الحصى الكلوي هو مرض يتزايد تواتره باستمرار في كل من البلدان الصناعية و النامية‪.‬‬

‫الحويضة تقنية جراحي تحتفظ ب دواع استعمالها وتثبت فعاليتها عل‬ ‫الجراحة باستخراج حصا‬
‫ى‬ ‫ي‬ ‫ة‬ ‫هي‬ ‫ة‬

‫الرغم من تطوير ترسانة عالجية من حيث عالج الحصى الكلوي‪.‬‬

‫بقس‬
‫تحليلية استعادي‬ ‫أجرينا‬ ‫مكانتها عالج حصى الكلى ‪،‬‬ ‫من أجل دراس ه التقنية وتقييم‬
‫م‬
‫ة‬ ‫دراسة‬ ‫في‬ ‫ة ذ‬
‫ه‬

‫المسالك البولية في مستشفى الحسن الثاني في فاس شملت ‪ 16‬مري ضا مصا ًبا بحصى الكلي و التي عولجت‬
‫عن‬
‫طريق الجراحة باستخراج حصاة الحويضة على مدى ‪ 4‬سنوات من يناير ‪ 1107‬إلى يوليو ‪1109.‬‬
‫متوسط عمر مرضانا هو ‪ 17.56‬سنة )اقصى درجات العمر‪ 71 - 11‬سنة( مع نسبة الجنس ‪0.11.‬‬

‫حج‬
‫حص الكلي‪ .‬تراو‬ ‫المقطعية اسا تشخيص‬ ‫هو الرئيسي و الفحص باالشع‬ ‫االلم‬
‫م‬
‫ح‬ ‫ى‬ ‫هو س‬ ‫ة‬ ‫العرض‬
‫الحجارة بين ‪ 0.4‬إلى ‪ 7.1‬سم بمتوسط ‪ 1.11‬سم‪ .‬تم تشخيص الحجر المرجاني في‬
‫‪ .٪41.6‬معدل النجاح بصفة نهائية هو ‪ .٪94.17‬تميزت فترة ما بعد الجراحة بمضاعفتين ‪(:٪)1.41‬‬
‫نزيف تم‬
‫التحكم فيه والتهاب المسالك البولية الذي عولج حسب نتائج المضاد‬
‫الحيوي‪ .‬في ضوء دراستنا ‪ ،‬نستنتج أن الجراحة باستخراج حصاة الحويضة هي تقنية تقدم نتائج جيدة فورية‬
‫وعلى‬
‫المدى‬
‫البعيد‪ .‬و قد مكن االبتكار التكنولوجي وبراعة أطباء المسالك البولية من تحسين فعاليتها والحد من مضاعفاتها‬
‫من‬
‫خالل ادخال تنظير البطن‪.‬‬

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‫ﺟراﺣـــﺔ ﺑﺈﺳﺗﺧراج ﺣﺻــــﺎة‬

‫اﻟﺣوﯾﺿـﺔ ‪ :‬اﻟﺗﻘﻧﯾﺔ‬
‫واﻟﻧﺗــﺎﺋﺞ‬
‫) ﺑﺻدد ‪ 46‬ﺣﺎﻟﺔ (‬
‫اﻷطروﺣﺔ‬
‫‪2021/01/06‬‬ ‫ﻗدﻣت و ﻧوﻗﺷت ﻋﻼﻧﯾﺔ ﯾوم‬
‫ﻣن طرف‬
‫اﻵﻧﺳﺔ اﻟﺧﺿﯾر ﻟﺑﻧﻰ‬
‫اﻟﻣزدادة ﻓﻲ ‪ 1996/08/‬ﺑﺻﻔرو‬
‫‪26‬‬

‫ﻟﻧﯾل ﺷﮭﺎدة‬
‫اﻟدﻛﺗوراه ﻓﻲ اﻟطب‬
‫اﻟﻛﻠﻣﺎت اﻷﺳﺎﺳﯾﺔ‬

‫‪ -‬اﻟﺟراﺣﺔ ﺑﺈﺳﺗﺧراج‬ ‫‪ -‬ﺣﺻﻰ‬ ‫اﻟﺣوﯾﺿﺔ‬

‫ﺣﺻﻰ اﻟﺣوﯾﺿﺔ‬ ‫اﻟﻛﻠﻲ‬

‫اﻟﻠﺟﻧﺔ‬

‫اﻟرﺋﯾس واﻟﻣﺷرف‬ ‫اﻟﺳﯾد ﻣوﻻي ﺣﺳن ﻓرﯾﺢ‬

‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ ﻋﻠم أﻣراض اﻟﻣﺳﺎﻟك اﻟﺑوﻟﯾﺔ‬

‫اﻷﻋﺿﺎء‬ ‫ﻓﺿل ﻣﺣﻣد ﺗﺎزي اﻟﺳﯾد ‪.......................................................................................‬‬

‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ ﻋﻠم أﻣراض اﻟﻣﺳﺎﻟك اﻟﺑوﻟﯾﺔ‬
‫ﺳﻔﯾﺎن ﻣﻼس اﻟﺳﯾد ‪.....................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ ﻋﻠم اﻟﺗﺷرﯾﺢ‬