Annexe A

RÉPUBLIQUE DES PHILIPPINES

DÉPARTEMENT DES TRANSPORTS FORMULAIRE LTO N° 21
BUREAU DES TRANSPORTS TERRESTRES
Avenue Est, Ville de Quezon Non.
DISTRICT OFFICE ________________________________

APPLICATION POUR
PERMIS D'APPRENTI CONDUCTEUR / PERMIS DE CONDUIRE / PERMIS DE CONDUCTEUR (APL)
1. REMPLISSEZ LE FORMULAIRE EN ENTIER 3. SOUMETTRE CE FORMULAIRE AU CSR/EVALUATEUR AINSI QUE
INSTRUCTIONS 2. IMPRIMEZ LES DONNÉES DE MANIÈRE LISIBLE EN LETTRES MAJUSCULES LES DOCUMENTS DE SOUTIEN REQUIS
NAME(Family Name, First Name, Middle Name)

PRESENT ADDRESS(No., Street, City/Municipality,Province) [Link]. / CP NO. NIF

NATIONALITÉ SEX(M/F) BIRTH DATE(YYYY/MM/DD) HEIGHT(cm) WEIGHT(kg) LICENSE

NUMÉRO
CIVIL STATUS (CS) BIRTHPLACE (Ville, Municipalité, Province)
1. SINGLE 2. MARIÉ 3. VEUF 4. SÉPARÉ

CLASSIFICATION DE LICENSE
FATHER'S NAME(Nom de famille, Prénom, Deuxième prénom) (indiquer même s'il est décédé)
NIVEAU ÉDUCATIF LE PLUS ÉLEVÉ
COMPÉTENCE DE CONDUITE ACQUISE DE (POUR CANDIDATS AU PERMIS DE CONDUIRE SEULEMENT)
DEMANDÉ POUR (LCA) ATTAINMENT (EA)

ÉCOLE DE CONDUITE MOTHER'S NAME(Nom de famille, Prénom, Deuxième prénom) (indiquez même s'il est décédé)
1 ÉTUDIANT-CHAUFFEUR __ POSTGRADUÉ
PERMIS (SP) INSTRUCTEUR ______________________________
__ COLLÈGE SPOUSE NAME(Nom de famille, Prénom, Second prénom) (indiquez même s'il est décédé)
2 PRIVATE LICENSED PERSON with DL NO.
2 PERMIS DE CONDUIRE (PC)
NAME ________________________________________
__ LYCEE
3 CONDUCTEURS 3 TESDA ___________________________________ EMPLOYER'S BUSINESS NAME TÉL. NO
LICENCE (CL) __ ÉLÉMENTAIRE
INSTRUCTEUR _______________________________

Groupe sanguin DONNEUR D'ORGANES TOUT CŒUR YEUX FOIE OS EYES COLOR ADRESSE DU SIEGE SOCIAL DE L'EMPLOYEUR

YES NO KIDNEYS Cornée PANCRÉAS LUNGS PEAU

PERSONNE À CONTACT EN CAS D'URGENCE
TYPE OF APPLICATION (TOA)
ADRESSE DU CONTACT D'URGENCE NUMÉRO D'ALERTE EN CAS D'URGENCE.
A. NEW G. DUPLICATE I4. CHANGER LA DATE DE NAISSANCE

H. ABANDON DE CATÉGORIE OU ADD'L OU CODE D'AGENCE

B. RENOUVELLEMENT I5. Autres
SUPPRESSION DES CONDITIONS DE CONDUITE

C. CONVERSION OF FOREIGN DL I. RÉVISION DES DOSSIERS

D. CODE OU CATÉGORIE SUPPLÉMENTAIRE I1. CHANGER D'ADRESSE DATE D'ÉMISSION EXPIRY DATE
J. AMÉLIORATION DU DL
E. CHANGEMENT DE CLASSIFICATION DE PERMIS DE CONDUIRE I2. CHANGER D'ÉTAT CIVIL K. CHANGEMENT DE TYPE D'EMBRAYAGE

F. Permis de conduire expiré avec permis de conduire valide I3. CHANGER DE NOM

CATÉGORIE DE VÉHICULE DU PERMIS DE CONDUIRE

Embrayage
APPLIQUÉ NON TYPE
EXISTANT
POUR
VEHICLE CATEGORY sv PRO
PRO
AU MT
LUMIÈRE
Un MOTOCYCLETTE
L1 Deux roues avec une vitesse de conception maximale ne dépassant pas 50 km/h
L2 Trois roues avec une vitesse de conception maximale ne dépassant pas 50 km/h
L3 Deux roues avec une vitesse de conception maximale dépassant 50 km/h

A1TRICYCLE
Motocyclette L4 avec side-cars ayant une vitesse de conception maximale dépassant 50 km/h
L5 Trois roues disposées symétriquement avec une vitesse de conception maximale dépassant 50 kph
L6 Quatre roues dont la masse à vide ne dépasse pas 350 kg avec une vitesse de conception maximale ne dépassant pas 45 km/h
L7 Quatre roues dont la masse à vide n'excède pas 550 kg avec une vitesse de conception maximale ne dépassant pas 45 km/h

B Véhicules M1 utilisés pour le transport de passagers et comportant pas plus de 8 sièges en plus de
siège du conducteur avec un PTRA allant jusqu'à 5000 kg.

B1M2 Véhicules utilisés pour le transport de passagers, comprenant plus de 8 sièges en plus de celui du conducteur
siège avec PTC jusqu'à 5000 kg.

VÉHICULES COMMERCIAUX B2LIGHT

N1 Véhicules utilisés pour le transport de marchandises et ayant un PTAC allant jusqu'à 3500kgs.

LOURD
C VÉHICULES COMMERCIAUX LOURDS
Véhicules N2 utilisés pour le transport de marchandises et ayant un poids total autorisé en charge dépassant 3500 kg mais pas
dépassant 12000kgs
N3 Véhicules utilisés pour le transport de marchandises et ayant un PTRA maximum dépassant 12000 kg.

D AUTOBUS, AUTOCARS et AUTRES VÉHICULES DE PASSAGERS

Véhicules M3 utilisés pour le transport de passagers, comprenant plus de 8 sièges en plus du siège du conducteur
et ayant un PTRA maximum dépassant 5000 kg.

VOITURES PASSAGERS ARTICULÉES - Véhicules avec poids total en charge de remorque ne dépassant pas 3500kgs.
Remorques O1 d'un PNBV maximum n'excédant pas 750 kg.
Remorques O2 avec un PTV maximum dépassant 750 kg, mais ne dépassant pas 3500 kg.

VÉHICULES ARTICULÉS LOURDS - Véhicules commerciaux articulés avec remorque d'une PMA supérieure à
3500kgs
Remorques O3 avec un PTRA maximum dépassant 3500 kg, mais ne dépassant pas 10000 kg.
Remorques O4 avec un PTC maximum dépassant 10000 kg.
CONDITIONS
PORTER DES LENTILLES CORRECTRICES CONDUIRE UNIQUEMENT AVEC ÉQUIPEMENT SPÉCIAL POUR LES MEMBRES SUPÉRIEURS/MEMBRES INFÉRIEURS
VÉHICULE À MOTEUR PERSONNALISÉ 3 ROUTES UNIQUEMENT CONDUITE DE JOUR UNIQUEMENT 5 APPAREIL AUDITIF REQUIS

COMPLÉTEZ CECI UNIQUEMENT SI VOTRE PREVIOUS NAME(Family Name, First Name, Middle Name) À RÉALISER UNIQUEMENT PAR LE PERSONNEL DE LTO
Annexe A1 - Partie arrière de l'APL

FEUILLE DE SCORE D'ESSAI ROUTIER

JE DÉcharge PAR LA PRÉSENTE le LTO et ses agents dûment autorisés REMARQUE : UN CANDIDAT A 100 POINTS AU DÉBUT DE CE TEST.
REPRÉSENTANT DES RESPONSABILITÉS DÉCOULANT DE TOUTE UN NOMBRE DE POINTS EST DÉDUIT POUR LES ERREURS COMMISES.
DÉGÂTS OU ACCIDENTS PENDANT LA CONDUITE DE CET ACTE RÉEL LE SCORE D'ADMISSION EST DE 70. LE TEST SERA IMMÉDIATEMENT
EXAMEN DE CONDUITE, TEL QUE, MAIS SANS S'Y LIMITER, AUX SUIVANTS : DISCONTINUÉ ET CONSIDÉRÉ COMME UN ÉCHEC DANS
ACCUMULATION DE PLUS DE 30 POINTS DE DÉMERITE.

FRAPPER UNE AUTRE VOITURE 4. ACTION IMPROPRE CAUSANT Catégorie de véhicule

2. FRAPPER UN PIÉTON COLLISION OU PROCHE (SE RÉFÉRER À LA CLASSIFICATION DU PERMIS DE CONDUIRE)
3. FRAPPER UN OBJET FIXE COLLISION D'AUTRES
VÉHICULE NUMÉRO DE PLAQUE NUMÉRO DE PLATEAU. NUMÉRO DE PLAQUE

THE TEST WILL IMMEDIATELY BE DISCONTINUED AND COUNTED AS

ÉCHEC.

NOM ET SIGNATURE
CANDIDAT
DÉMÉRIT TOTAL
DEMERIT TOTAL DEMERIT TOTAL DEMERIT TOTAL
POINTS WEIGHT
1. VÉRIFICATION AVANT LA CONDUITE 10
1.1 VÉRIFIEZ LES PNEUS ET LES BATTERIES 2
1.2 VÉRIFIER/NETTOYER/AJUSTER LES RÉTROVISEURS, LA LUMIÈRE ET LE PARE-BRISE 2
RÉFLECTEUR
1.3 UTILISER LA CEINTURE DE SÉCURITÉ/LE CASQUE 2
1.4 VÉRIFIER LE FREIN À MAIN ET LE FREIN DE PIED 2
1.5 DÉBRANCHER L'EMBRAYAGE LORS DU DÉMARRAGE DU MOTEUR 2
2. COMPÉTENCES DE CONDUITE 50
2.1 DIRIGEANT 2.1.1 POSITION DES MAINS 2
2.1.2 LISSEUR 2
2.1.3 POIGNEE À DEUX MAINS 2
2.1.4 SURVIRAGE 2
2.2 CONTRÔLE DU MOTEUR 2.2.1 UTILISATION DE L'ÉQUIPEMENT 2
2.2.2 CHOIX DES ENGRENAGES 2
2.2.3 UTILISATION DE L'EMBRAYAGE 2
2.2.4 UTILISATION DE L'ACCÉLÉRATEUR 2
2.3 UTILISATION DES FREINS 2.3.1 APPLIQUER UN FREINAGE DOUX 3
2.3.2 RÉACTIONS AUX RISQUES 3
2.3.3 MANŒUVRE DE VÉHICULE 3
2.4 CONTRÔLE DE VITESSE 2.4.1 RESPECT DES LIMITES DE VITESSE 3
2.4.2 ARRÊTS INUTILES 2
2.4.3 RESPECT DES RÈGLES DE CIRCULATION 4
RÈGLES
2.5 TOURNER À GAUCHE, 2.5.1 PREND UNE VOIE APPROPRIÉE 2
TOURNER À DROITE
ET UN VIRAGE À 180 DEGRÉS

2.5.2 SIGNALER L'INTENTION 2

2.5.3 UTILISATION DES SIGNES MANUELS ET LUMINEUX 2
2.5.4 BALANCIERS À LARGE ET COUPES 4
TROP COURT
2.6 SUPPORT 2.6.1 NOMBRE DE TENTATIVES 2
2.6.2 CONTRÔLE DU VÉHICULE / REMORQUE 2
2.7 STATIONNEMENT 2.7.1 NOMBRE D'ESSAIS 2
3. OBSERVATION DES RÈGLES DE CIRCULATION 40
3.1 DROIT DE PASSAGE À 3.1.1 EN APPROCHANT 5
AUTRES VÉHICULES INTERSECTION
3.1.2 EN CHANGEMENT DE VOIE 3
3.1.3 EN PASSANT/ÊTRE PASSÉ 3
3.2 ARRÊTER 3.2.1 RESPECTER LES SIGNES DE TRAFIC 4
LUMIÈRES / SIGNALISATIONS

& AUTRES
3.2.2 POSITION APRÈS ARRÊT 4
3.2.3 FAIRE UNE PAUSE LORSQUE 2
NÉCESSAIRE
3.2.4 ANTICIPER AVANT SIGNAUX 3
CHANGEMENTS
3.2.5 EXERCICE DE DILIGENCE POUR 3
PIÉTON
3.3 DROIT DE PASSAGE 3.3.1 POUR D'AUTRES VÉHICULES 3
3.3.2 POUR PIÉTON 3
3.3.3 EN CAS D'URGENCE 3
3.3.4 CÉDANT DU DROIT DE PASSAGE 2
3.3.5 POUR CYCLISTE 2

TOTAL 100 100

ÉVALUATEUR DES COMPÉTENCES DE CONDUITE

DATE EXAMINATEUR PRATIQUE EN CHEF APPROUVÉ APPROUVÉ APPROUVÉ
CATÉGORIE CATÉGORIE CATEGORY
VÉHICULE VÉHICULE VÉHICULE
CATEGORY CATEGORY CATEGORY
À AU À

MT MT MT
IMPRIMER NOM/SIGNATURE NOM / SIGNATURE

APPROVED / DISAPPROVED
COMMENTAIRES / RECOMMANDATIONS VÉHICULE RECOMMANDÉ DIRECTEUR DU CENTRE DE LICENCEMENT