Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

Les cancers dans les pays en développement

Actualités 2023
Professeur Pierre Aubry, Docteur Bernard-Alex Gaüzère. Mise à jour le 30/10/2023
[Link]

1- Généralités

La transition épidémiologique entre les maladies transmissibles et les maladies non

transmissibles, prévue grâce aux progrès de la médecine, n'a pas encore eu lieu dans la
plupart des pays en développement (PED). Cependant, les maladies non transmissibles
(maladies cardio-vasculaires, diabète de type 2, cancers) sont en recrudescence partout
dans le monde, y compris dans les pays du sud, en termes d'incidence et de mortalité.

Selon les dernières estimations publiées par le Centre International de Recherches sur le
Cancer (CICR), 18,1 millions de nouveaux cas de cancer auraient été diagnostiqués dans le
monde en 2018 et 9,6 millions de personnes sont décédées d’un cancer. Ces données,
récoltées dans 185 pays, montrent que 23,4 % des cas de cancer se concentrent dans le
continent européen, 48,4 % en Asie, 13,2 % en Amérique du Nord, 7,8 % en Amérique latine,
5,8 % en Afrique et 1,4 % en Océanie. En Afrique et en Asie, la mortalité due au cancer est
proportionnellement plus importante que dans les autres régions du monde, certainement à
cause d’un moins bon accès aux soins, mais aussi parce que l’incidence de cancers au
pronostic plus défavorable, y est plus importante.

Lors de la Journée mondiale contre le cancer du 4 février 2022, l’OMS a rappelé que
l’Afrique a enregistré environ 1,1 million de nouveaux cas de cancer et jusqu’à 700 000
décès des suites de cette maladie.
Les enfants sont également touchés. Parmi plus de 400 000 cas diagnostiqués chaque
année dans le monde, environ 90 % vivent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
Les taux de survie sont très bas, à 20 % ou moins dans les pays africains, contre plus de 80
dans les pays développés. Les taux de mortalité par cancer en Afrique devraient augmenter
de façon exponentielle dans les 20 prochaines années, dépassant de 30 % la moyenne
mondiale.
L’Afrique ne dispose que de 3 % des établissements de traitement du cancer dans le monde
et la radiothérapie n’est disponible que dans 22 pays d’Afrique subsaharienne, ce qui peut
expliquer la faiblesse des taux de survie.
Cependant, grâce aux initiatives de l’OMS, des programmes de dépistage sont désormais
opérationnels dans 72 % des pays, dont 11 proposent un dépistage de haute performance.
Avec le concours de l’Initiative mondiale de lutte contre le cancer de l’enfant, la Zambie, le
Sénégal et le Ghana ont élaboré des directives thérapeutiques propres à chacun de ces
pays, établi des registres pédiatriques thérapeutiques en milieu hospitalier et élargi l’accès à
la chimiothérapie.

En 2020, les cancers les plus courants dans le monde, en termes de nombre de cas
recensés, étaient les suivants :
- le cancer du sein : 2,26 millions de cas,
- le cancer du poumon : 2,21 millions de cas,
- le cancer colorectal : 1,93 million de cas,
- le cancer de la prostate : 1,41 million de cas,
- le cancer de la peau (non-mélanome) : 1,20 million de cas,
- le cancer de l’estomac : 1, 09 million des cas.

1
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

En 2020, les cancers à l’origine du plus grand nombre de décès étaient :

- le cancer du poumon : 1,80 millions de cas,
- le cancer colorectal : 916 000 décès,
- le cancer du foie : 830 000 décès,
- le cancer de l’estomac : 769 000 décès
- le cancer du sein : 685 000 décès.

Parmi les agents cancérogènes, les agents biologiques, comme les infections dues à
certains virus, bactéries ou parasites tiennent une place importante dans les PED. Environ
13 % des cancers diagnostiqués dans le monde en 2018 étaient imputables à des infections
cancérogènes : virus des hépatites B et C, papillomavirus (PVH) ; virus d’Epstein-Barr…
L’infection à VIH/Sida a multiplié par six le risque de développer un cancer du col de l’utérus
et accroit fortement le risque de développer d’autres cancers ; comme le sarcome de Kaposi.

2- Les facteurs étiologiques des cancers dans les PED

2.1- Les cancers d'origine infectieuse.

Deux millions de cancers d'origine infectieuse sont recensés chaque année dans le monde. Il
s'agit pour la plupart des cancers du foie, du col de l'utérus ou de l'estomac. Ces cancers
pourraient être évités : il existe, en effet, contre ces cancers, des moyens de prévention et,
parfois, des traitements d'autant plus efficaces qu'ils sont précoces.
C'est l’une des originalités des cancers dans les PED que d'avoir une origine infectieuse.
Ainsi en Afrique, 26 % des cas de cancers ont une origine infectieuse.

2.1.1- Le carcinome hépatocellulaire et les virus des hépatites.

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est, en Afrique, la 2ème cause de cancer chez l'homme
et la troisième cause chez la femme. Sa prévalence ne cesse d’augmenter à travers le
monde avec une hausse probable de 35 % entre 2005 et 2030. Plus de 50 % dans le monde
des CHC sont diagnostiqués à un stade localement avancé, avec invasion vasculaire, de
pronostic redoutable, le temps de survie étant compris entre 2 et 5 mois.

Les étiologies du CHC en Afrique subsaharienne sont l’infection chronique par le virus de
l’hépatite B (VHB) ou par le virus de l’hépatite C (VHC). L'hépatite à virus B (HVB) est le plus
fréquemment en cause, avec la filiation hépatite chronique active à virus B → cirrhose →
CHC.
Le jeune âge des malades (20-40 ans) atteints de CHC est dû à la transmission verticale
mère-enfant en fin de grossesse et au moment de l’accouchement et par les contacts étroits
durant la petite enfance. Chez le nouveau-né contaminé par sa mère en phase de réplication
virale (AgHBs et AgHBe positifs), le risque de portage chronique est de 90 %. Le taux de
prévalence du portage chronique de l’AgHBs est supérieur à 8 % en Afrique subsaharienne.

L'infection par le virus peut être associée à un carcinogène, l'aflatoxine, produite par
Aspergillus flavus et A. parasiticus, qui est un contaminent notamment du maïs et d'autres
céréales, des fruits à coque, des graines oléagineuses, des épices. L'exposition à l'infection
chronique par le VHB et à l'aflatoxine entraîne un risque de CHC 30 fois plus élevé que
l'exposition à l'aflatoxine seule.

Le traitement du CHC repose sur la résection chirurgicale, la destruction percutanée, la

chimio-embolisation ou la radio-embolisation ou la transplantation hépatique ou greffe du
foie. La résection chirurgicale consiste en une exérèse complète de la partie du foie dans
laquelle la tumeur s’est développée. Cette intervention ne peut se faire qu’en cas de lésion
unique et nécessite une bonne fonction hépatique. La destruction percutanée constitue une
alternative à la chirurgie. Elle consiste en une technique invasive guidée par l’imagerie qui
détruit la tumeur par la chaleur (radiofréquence) ou par le froid (cryothérapie). La chimio-
embolisation ou la radio-embolisation sont des traitements dits « loco-régionaux ». Ils
2
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

consistent à injecter dans l’artère hépatique des particules radioactives ou contenant un

médicament de chimiothérapie. La transplantation hépatique ne peut être proposée qu’à
moins de 5 % des patients et sa réalisation est limitée à des centres spécialisés.
Un traitement systémique à base de médicaments agissant sur des mécanismes spécifiques
aux cellules cancéreuses est proposé aux patients qui ne sont pas admissibles à un
traitement locorégional ou à une résection, comme les anticorps monoclonaux. Ces
traitements sont peu ou pas utilisés en Afrique.

En pratique, il faut pour éviter le CHC en cas d’hépatite chronique à virus B :

- faire un dépistage semestriel par échographie, AFPs et biopsie hépatique ou cyto-ponction
écho guidée chez les malades porteurs d’une hépatite chronique active à virus B afin de faire
un diagnostic précoce de CHC et si possible une chirurgie d’exérèse : le dépistage précoce
du CHC est essentiel, c'est l'élément déterminant pour le pronostic,
- traiter les hépatites chroniques actives à virus B par les antiviraux afin de stopper la
multiplication virale
- développer un programme de vaccination contre le VHB, vaccination de masse dès la
naissance. L’efficacité de ce vaccin est largement démontrée (exemple de Taiwan). Les
doses de rappel ne sont pas nécessaires dans la population générale.

Il n’y a pas de vaccin contre l’hépatite C. Mais, le traitement de l’HVC a été

révolutionné par les antiviraux à action directe, médicaments très efficaces, évitant
l’évolution vers la cirrhose et le CHC. Un test de diagnostic rapide permet actuellement
d’identifier facilement les personnes à traiter, permettant un traitement précoce.

2.1.2- Le cancer du col de l'utérus et les papillomavirus.

Il y a une forte association entre l’infection persistante par les papillomavirus humains (PVH)
à haut risque, surtout de type 16, et l’apparition d’un cancer du col de l’utérus, qui représente
12 % des cancers féminins dans les régions les moins développées vs moins de 1 % dans
les régions les plus développées.
Le dépistage du cancer du col de l’utérus repose, en pratique, sur le dépistage cytologique
et/ou un test de dépistage HPV. Le test HPV est l’outil de dépistage du cancer du col de
l’utérus en première intention. Il présente une excellente sensibilité pour la détection de
lésion de haut grade, même si sa spécificité est un peu inférieure à celle de la cytologie.
Le traitement des lésions du col passe en règle par une excision à l’aide de biopsies larges
ou d’une anse électro-chirurgicale. Le risque essentiel de ce traitement est celui
d’accouchements prématurés. Près de 90 % de la mortalité néo-natale par prématurité
sévère est liée à des traitements locaux antérieurs du col de l’utérus. D’autres types de
traitement, par cryothérapie ou laser, pas toujours disponibles dans les pays du Sud,
pourraient avoir la même efficacité sans compromettre l’avenir obstétrical des patientes.
Dans les pays les moins développés, le dépistage est très insuffisant et doit être compensé
par la vaccination qui a révolutionné la prévention du cancer cervical.

Il existe trois vaccins :

- un vaccin quadrivalent (2006) : PVH de types 6, 11, 16 et 18 (Gardasil®),
- un vaccin bivalent (2007) : PVH de type 16 et 18 (Cervarix®),
- un vaccin nonavalent (2014) : PVH de types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58 (Gardasil
9®).
L’efficacité est comparable avec les 3 vaccins pour la prévention du cancer du col de
l’utérus.

Cependant, le Gardasil 9® assure une protection contre 9 souches de PVH, ce qui

permettrait en théorie de prévenir la survenue de 90 % des cancers du col de l’utérus.
La vaccination contre les HPV présente un profil d’innocuité favorable, sans aucun signe
clinique sérieux confirmé concernant l’innocuité, identique pour le vaccin à 9-valences que
pour le vaccin à 4 valences.
Les trois vaccins ont été initialement homologués et commercialisés pour un schéma de
3
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

vaccination à 3 doses, puis un schéma à deux doses a été approuvé. En avril 2022, l’OMS a
estimé qu'une seule dose suffit à protéger les 9-20. Ces nouvelles recommandations doivent
permettre à un plus grand nombre de filles et de femmes d'être vaccinées et d’atteindre plus
rapidement l’objectif d'avoir 90 % des filles vaccinées à l'âge de 15 ans d'ici 2030. L'OMS
continue de recommander deux doses à six mois d'intervalle pour les femmes de plus de 21
ans et au moins deux, voire trois doses chez les personnes immunodéprimées,
principalement les personnes atteintes de l’infection à VIH/Sida.
La vaccination contre les PHV évite non seulement le cancer du col de l’utérus, mais aussi
d’autres cancers, en particulier les cancers de l’oropharynx, d’où l’intérêt du vaccin
nonavalent (Gardasil 9®), qui assure une protection contre 9 souches de HPV.

2.1.3 - La Maladie de Kaposi et l'herpès virus humain type 8 (HHV8)

La Maladie de Kaposi (ou Sarcome de Kaposi) liée au sida est devenue la première cause
de mortalité chez l'homme en Afrique et la quatrième cause chez la femme. Elle représente
dans certaines régions 20 à 50 % de tous les cancers diagnostiqués. Il s’agit d’un processus
prolifératif mésenchymateux concernant les cellules des systèmes sanguin et lymphatique,
induit par des facteurs de croissance viraux, notamment l'interleukine 6 du HHV8.
L’HHV8 est identifié comme l’agent étiologique de la Maladie de Kaposi, mais aussi des
lymphomes des cavités ou lymphomes primitifs des séreuses (PEL).

Le risque de développer une Maladie de Kaposi lors du sida est estimé à 20 000 fois celui de
la population générale et près de 300 fois celui des autres sujets immunodéprimés. Parmi les
sidéens, le risque est bien supérieur pour les homosexuels ayant eu des rapports avec des
hommes bisexuels, les toxicomanes et les malades transfusés par du sang contaminé. Le
rapport anal ou oro-anal homosexuel est le principal mode de transmission dans les pays du
Nord. La séroprévalence peut atteindre 30 à 60 % chez les HSH pour lesquels la
transmission se fait surtout pendant les contacts sexuels.

L’HHV8 est un virus oncogène appartenant à la famille des Herpesviridae et au genre

Rhadinovirus dont il est le seul représentant actuellement connu chez l’homme. Il est
endémique au niveau du pourtour méditerranéen (5 à 20 %) et surtout en Afrique centrale et
de l’Est (> 50 %).

Alors que l'HHV8 est transmis durant les contacts sexuels dans la population homosexuelle
masculine, les modes de transmission dans les zones de forte transmission, comme en
Afrique, semblent principalement la transmission mère-enfant et la transmission d'un enfant
à l'autre par la salive. La transmission hétérosexuelle semble plus rare en zone d'endémie.
Par ailleurs, l'existence de nombreux porteurs asymptomatiques de l'HHV8 pose le problème
du dépistage de ce virus dans les dons du sang et surtout dans les dons d'organes.

L’HHV8 est identifié comme l’agent étiologique de la Maladie de Kaposi, mais aussi des
lymphomes des cavités ou lymphomes primitifs des séreuses (PEL), de certaines formes
agressives de la maladie de Castleman multicentrique (MCM).

La Maladie de Kaposi est en régression dans les pays du sud, depuis la mise en place des
thérapies antirétrovirales qui réduisent le risque de développer la maladie de 63 %, une
réduction cependant moindre que dans les pays industrialisés du fait, sans doute, d'une
initiation du traitement plus tardive.

Le traitement de la Maladie de Kaposi liée au sida repose essentiellement sur le

traitement antirétroviral qui a considérablement modifié son pronostic.

2.1.4 - Le Lymphome de Burkitt et le virus Epstein-Barr

Le Lymphome de Burkitt (LB) est un lymphome malin non hodgkinien (LMNH) qui
représente 35 à 50 % des LMNH de l’enfant et 2 % des LMNH de l'adulte. Dans les
4
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

séries africaines, la place des du lymphome de Burkitt est prédominante dans les
cancers pédiatriques. Il s’agit de la première pathologie maligne humaine dans laquelle
le rôle étiologique d’un virus, le virus Epstein-Barr (EBV) a été démontré.

L'EBV est un virus ubiquitaire qui infecte la quasi-totalité de la population adulte

mondiale et qui se transmet principalement par la salive. Dans les zones tropicales,
l'EBV se transmet de la mère au nourrisson. Ainsi, près de 100 % des enfants de 5 ans
sont infectés en Afrique tropicale. L'EBV est associé aux lymphomes de Burkitt en
Afrique et aux cancers du nasopharynx, notamment en Chine et au Maghreb. La
pathogénie du LB en Afrique associe une infection initiale par l'EBV, des conditions
climatiques particulières avec une endémie palustre et une aberration chromosomique.

Le traitement du LB est, dans les pays développés, basé sur les protocoles LMB
(Lymphome Malin B), protocoles en constante évolution. Il s'agit de protocoles de
polychimiothérapie de type CHOP (cyclophosphamide, adriamycine, vincristine,
prednisone) ou ACVBP (adriamycine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine,
prednisone). Ces protocoles sont difficiles à mettre en œuvre en Afrique
subsaharienne, car responsables d’aplasie médullaire. Ils justifient que les malades
soient hospitalisés dans des services spécialisés d'oncologie encore rares en Afrique.

2.1.5. Le cancer de l'estomac et Helicobacter pylori

Les maladies de l’estomac et du duodénum sous les tropiques sont dominées par les
gastrites, les ulcères gastroduodénaux (UGD) et les cancers gastriques en rapport avec
l'infection à Helicobacter pylori responsable de changements inflammatoires progressifs de
la muqueuse gastrique qui font le lit du cancer. L'infection à H. pylori a été classée par l'OMS
parmi les carcinogènes gastriques de classe 1, c'est-à-dire ayant une relation directe avec le
cancer de l'estomac.
Si l’on se réfère à la « cascade de Correa », il existerait une évolution de la gastrite
chronique non-atrophique à la dysplasie, en passant par la gastrite atrophique et la
métaplasie intestinale, lésions précancéreuses. H. pylori jouerait dans cette cascade le rôle
d’initiateur et le principal facteur de risque du cancer gastrique.

Il faut rechercher H. pylori dans plusieurs circonstances : en cas d’ulcère gastrique ou

duodénal, de lymphome gastrique du MALT, de dyspepsie explorée par endoscopie, de
traitement au long cours par les AINS, d’antécédents familiaux de cancer gastrique, de
résection partielle ou endoscopique d’un cancer gastrique, de lésions pré-néoplasiques
(atrophie, métaplasie intestinale), de traitement au long cours par anti-sécrétoires gastriques,
de patient originaire d’une région à haut risque de cancer gastrique (Asie, Amérique du Sud).

L’infection à H. pylori présente des caractéristiques originales sous les tropiques. Sa

prévalence est très élevée, supérieure à 50 % avant l’âge de 5 ans, pour atteindre 90 % à
l’âge adulte. Les facteurs de risque sont la promiscuité, le jeune âge et les épisodes de
gastro-entérite, facteurs qui sont retrouvés chez les enfants dans les PED. Le risque pour un
enfant d’être infecté augmente de façon significative avec le nombre de personnes infectées
dans sa famille.

Les tests diagnostiques de l'infection à H. pylori sont de deux types, soit directs, nécessitant
des biopsies gastriques, soit indirects ne nécessitant pas de biopsies gastriques. La
réalisation de cinq biopsies, deux dans l'antre, deux dans le corps et une à l'incisure de la
petite courbure gastrique sont suffisantes pour le diagnostic histologique. La mise en culture
et la PCR nécessitent deux biopsies supplémentaires (une dans l'antre, l'autre dans le
fundus).

Les tests ne nécessitant pas de biopsies gastriques (et donc pas d'endoscopie digestive)
sont la sérologie (anticorps IgG spécifiques dans le sérum, mais persistant longtemps après
la disparition de la bactérie), le test respiratoire à l'urée C13 et la recherche d'antigènes
5
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

bactériens dans les selles. La mise en culture est indispensable pour déterminer la
résistance d'H. pylori aux antibiotiques. Un TDR par technique immuno-chromatographique a
été développé pour la détection des IgG, des IgM et des IgA dans le sérum, le plasma et le
sang total.

Le traitement standard pour l'éradication d' H. pylori est la trithérapie associant un inhibiteur
de la pompe à protons (IPP) et deux antibiotiques (amoxicilline et clarithromycine) pendant 7
jours. Mais, le taux d’éradication d’H. pylori a baissé en dessous de 80 % du fait de
l’augmentation des résistances, notamment à la clarithromycine. Une quadrithérapie à base
de bismuth est donc proposée en première ou deuxième intention.

Trois traitements sont utilisés :

- la quadruple thérapie par bismuth, lansoprazole (IPP), tétracycline et métronidazole,
- la thérapie concomitante avec lansoprazole, amoxicilline, clarithromycine et métronidazole,
- la thérapie standard avec lansoprazole, amoxicilline et clarithromycine.

L’infection à H. pylori est de loin le facteur étiologique majeur du cancer gastrique, l’un des
cancers les plus fréquents dans le monde (un million de cas annuels et 5,7 % de l’ensemble
des cancers diagnostiqués). Le sexe masculin, un bas statut socio-économique, certaines
origines ethniques (populations d’Asie ou des îles du Pacifique, les Amérindiens, les natifs
de l’Alaska ou les Hispaniques) constituent des facteurs de risque. On observe une baisse
d’incidence du cancer gastrique dans plusieurs pays, qui peut être liée à une décroissance
d’H. pylori, mais aussi à une moindre consommation de tabac.

Un vaccin est utilisé en Chine : vaccin recombinant contenant la sous-unité B de

l'entérotoxine thermosensible de H. pylori administré à des enfants. Un mois après
l'administration de la 3ème dose, le taux de séroconversion en IgG sériques et IgA salivaires
contre H. pylori a été significativement plus élevé chez les enfants vaccinés que dans le
groupe contrôle ayant reçu un placebo.

2.1.6. L’HTLV1 et l’ATLL

Le virus HTLV-1 ou human T cell leukemia / lymphoma virus type 1, premier virus oncogène
découvert chez l’homme a été isolé en 1980. Il est responsable de la leucémie / lymphome T
de l’adulte (Adult T cell Lymphoma / Leukemia [ATLL]), de la paraparésie spastique tropicale
(Tropical Spastic Paraparesia / HTLV-1 Associated Myelopathy [TSP/HAM] et est associé à
des infections opportunistes, en particulier l’anguillulose. On estime à 5 à 10 millions le
nombre de personnes infectées dans le monde. Les zones de haute prévalence (plus de 2 %
dans la population adulte) sont le sud du Japon, l'Afrique centrale, les Caraïbes dont les
Antilles françaises, l'Amérique centrale et du sud. Sont aussi infectées les populations des
pays du Moyen-Orient), de l’Inde, les populations aborigènes de Papouasie Nouvelle
Guinée, d’Australie, des Iles Salomon, certaines régions de Mélanésie. L'infection à HTLV-1
semble très rare dans les îles de l'océan Indien, sauf aux Seychelles.
La transmission se fait selon trois modes :
- transmission verticale mère-enfant, rarement in utero, surtout par l’allaitement maternel
prolongé de plus de 6 mois,
- transmission sexuelle, avec une transmission préférentielle, mais non exclusive, dans le
sens homme - femme,
- transmission par voie sanguine : transfusions sanguines (culots globulaires, concentrés
plaquettaires, le plasma n’est pas contaminant), utilisation par les toxicomanes de seringues
ou de matériel contaminé, par l'intermédiaire de cellules lymphoïdes infectées.

Trois à sept pour cent des sujets infectés développent une maladie). L’allaitement favoriserait
la survenue de la leucémie / lymphome T, et la transfusion sanguine favoriserait la survenue
de la paraparésie spastique tropicale.

6
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

L’Adult T-cell leukemia/lymphoma (ATLL) est dans sa forme leucémique ou

lymphomateuse un cancer très agressif, d’évolution rapide, résistant à la
chimiothérapie et qui emporte généralement le patient en moins d’un an. Il est
observé chez des individus âgés de 20 à 70 ans, et le plus fréquemment chez des
personnes ayant la cinquantaine. Les symptômes sont variables, et souvent
compliqués de lésions de la peau, d’une hypertrophie des ganglions lymphatiques,
du foie ou de la rate. Les cellules leucémiques ou lymphomateuses infiltrent divers
organes. En plus des formes aiguës de la maladie, existent certaines formes au
cours desquelles les patients présentent peu de cellules T anormales dans le sang
et peu de signes sévères de la maladie pendant une longue période. Certaines
personnes souffrent aussi de formes chroniques dans lesquelles le taux de cellules
leucémiques est élevé, la maladie pouvant malgré cela rester stable pendant
quelque temps.

Divers essais associant chimiothérapie et/ou antiviraux ont donné des résultats
encourageants, dans les formes chroniques en particulier, mais les formes
leucémique et lymphomateuse restent de très sombre pronostic.

2.1.7- Le cancer de la vessie et la bilharziose urogénitale

Schistosoma haematobium a été reconnu en 1994 comme agent carcinogène pour

le cancer de la vessie. Dans les régions du monde où la bilharziose urogénitale à S.
haematobium est endémique, le carcinome épidermoïde de la vessie est fréquent.
C'est le cas de l'Égypte où le carcinome épidermoïde de la vessie est retrouvé dans
70 % des cas, alors que ce type histologique est rare, représentant moins de 10 %
des cancers de la vessie dans le monde. C'est la présence du schistosome dans la
vessie qui est responsable du cancer qui atteint des sujets plus jeunes de 10 à 20
ans que ceux atteints d'un carcinome uréthélial. Contrairement aux autres types de
cancer de la vessie, la plupart des cancers épidermoïdes sont de faible grade et
n'envahissent pas les ganglions lymphatiques ni les autres organes. Cette forme est
généralement traitée par cystectomie radicale avec ablation totale de la vessie avec
ou sans radiothérapie.

Le praziquantel (Biltricide®) est le traitement de référence de la bilharziose. Il est

actif sur tous les schistosomes, sur les schistosomules âgés de deux jours et sur les
vers adultes. Entre ces deux stades, il est inefficace. La posologie est de 40 mg/kg,
en prise unique. Outre l'inefficacité d'une dose trop précoce, l'intérêt d'une dose de
60 mg avec 2 administrations à un mois d'intervalle, est actuellement souligné.

S. haematobium a été suspecté d’être un agent carcinogène au niveau de la sphère

génitale, mais des facteurs de confusion n’ont pas été pris en compte, en particulier
les HPV.

2.1.8. Le cholangiocarcinome, la clonorchiase et l’opistorchiase

Le clonorchiase et l’opistorchiase sont des distomatoses du sud-est asiatique,

agents du cholangiocarcinome. Ce sont des zoonoses (chiens, chats, mollusques et
poissons d’eau douce), l’homme se contamine en ingérant des poissons crus ou
insuffisamment macérés.
Le cycle biologique est fermé : hommes [déjections dans les eaux] – poissons -
hommes, avec réinfections répétées à chaque ingestion de poisson contaminé.
C’est une maladie du sud-est asiatique (prévalence de 80 % dans certaines régions)
qui peut être rencontrée chez les immigrés et les voyageurs. Dans le tube digestif,
les larves libèrent des douves qui remontent directement les voies biliaires
jusqu’aux canalicules biliaires. Un mois après la contamination, les douves
commencent à pondre.

7
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

Le cholangiocarcinome est une complication du syndrome hépatobiliaire de la

clonorchiase et de l’opistorchiase.

Son dépistage est basé sur la biologie non spécifique (cholestase, marqueurs
tumoraux) et l’échographie qui est peu sensible.
Le traitement de la clonorchiase et de l’opistorchiase repose sur le praziquantel
(Biltricide®) et la prévention sur l'éducation sanitaire, le dépistage de masse et le
traitement des cas dépistés.

2.1.9- Les cancers de la peau et les lésions préexistantes

Les cancers cutanés « non-mélanomes » sont essentiellement les carcinomes

baso-cellulaires et épidermoïdes. Le taux de mortalité liée aux cancers de la peau
est 6,8 fois plus élevé en Afrique et en Asie que dans les autres parties du monde.
Ils ont provoqué 11 281 décès en Afrique en 2020. Les cancers de la peau en zones
tropicales peuvent être dus à des maladies tropicales.

Le cancer épidermoïde de la peau peut se développer à partir d'une

chromoblastomycose. L’histologie est donc toujours souhaitable. La
chromoblastomycose est une mycose profonde cosmopolite, connue en particulier à
Madagascar. C’est après un traumatisme avec des végétaux ou des débris de bois,
qu’apparaissent progressivement des placards hyperkératosiques verruqueux
d’aspect tumoral en «chou-fleur», qui sont des lésions précancéreuses. Le
traitement est la chirurgie en cas de lésions débutantes. Si les lésions sont plus
importantes, le traitement antifongique par la terbinafine (Lamisil®) 500 mg/j, voire
1g/j ou l'itraconazole (Sporanox®) 400 mg/j, est prescrit pendant 12 mois minimum.
Il faut plusieurs mois de traitement pour affirmer la guérison, vu les risques de
récidives.
Une dégénérescence des lésions cutanées est observée dans la lobomycose ou
maladie de Lobo, maladie cutanée, strictement américaine, chronique, indolente, qui
simule une chéloïde. L’infection se fait par griffures (végétaux) ou piqûres
(arthropodes).

Le cancer spino-cellulaire de la peau peut se développer à partir d'un ulcère

phagédénique, infection cutanée présente dans les régions rurales chaudes et
humides des pays tropicaux, en rapport avec les eaux et les boues. L'ulcère
phagédénique siège habituellement sur les jambes. La lésion fait suite à un micro-
traumatisme. Les facteurs prédisposant sont la malnutrition, les traumatismes, les
maladies débilitantes. La cicatrisation est toujours longue à s’installer avec une
hyperpigmentation séquellaire, mais l'ulcère peut évoluer vers une transformation
carcinomateuse. L'ulcère phagédénique est d’origine infectieuse dû à des germes
anaérobies et aérobies (Fusobacterium ulcerans + Bacteroïdes sp. et
entérobactéries et autres germes…) et le traitement est antibiotique.

Le cancer de la cellule de Merkel (CCM) est dû à un polyomavirus, virus humain

présent dans environ 80 % des CCM. Il a été découvert en 2008. Le CCM est un
carcinome cutané rare et agressif dont le risque de rechute est élevé et dont
l’extension métastatique peut se manifester n’importe où. La plupart des rechutes
surviennent au cours des deux années suivant la découverte de la tumeur primitive.
Le CCM survient souvent sur les zones exposées au soleil chez les sujets à peau
claire, au-delà de la cinquantaine. Il doit son nom à la proximité de ses cellules
cancéreuses avec les cellules normales de Merkel de la peau qui contribueraient à
la sensation tactile.

2.1.10- Les cancers de la bouche et les lésions préexistantes.

La chique de bétel est responsables de lésions pré cancéreuses buccales qui

8
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

dégénèrent dans 2 à 12 % des cas. L'adjonction de tabac triplerait leur risque

d'apparition. La muqueuse des mâcheurs de bétel est rouge brunâtre, desquamante
et incrustée de particules de chique. La chique de bétel serait la première cause des
cancers épidermoïde de la cavité buccale en Asie.
Mâchée en grandes quantités, la noix de kola peut provoquer, comme le bétel, des
cancers de la bouche.

2.2- Les mycotoxines

Les mycotoxines secrétées par les champignons toxinogènes contaminent en partie

les produits agroalimentaires de base et leurs dérivés dont se nourrissent les
populations des PED.
Les mycotoxines impliquées dans le carcinome hépatocellulaire sont les aflatoxines,
qui agissent en synergie avec l'hépatite à virus B. L’aflatoxine serait en cause dans
le cancer de la vésicule biliaire.

De nombreuses études menées en Afrique australe et orientale ont montré

l'importance du cancer de l'œsophage en Afrique. De fortes prévalences du cancer
de l'œsophage sont, en effet, trouvées dans les pays du Sud et de l'Est africain.
Ainsi, au Kenya, le cancer de l'œsophage représente avec 34,6 % des cas le
premier des cancers dans la population de certaines régions. Une consommation
élevée de maïs semble corrélée au risque de survenue du cancer de l'œsophage en
Afrique par le biais de sa contamination par une mycotoxine : la fumonisine [classe
B2 carcinogène potentiel pour l'homme]. D'autres facteurs de risque sont à
rechercher : carence martiale et syndrome de Plummer-Vinson, facteurs infectieux
(papillomavirus humains), tabagisme, alcoolisme.
La prise en charge précoce des cancers de l’œsophage a entraîné une amélioration
de la survie, en particulier pour les cancers de la jonction oeso-gastrique. Dans le
cancer épidermoïde, le pronostic reste péjoratif. Le traitement de première ligne
associe en Chine, pays qui compte plus de la moitié des cas mondiaux de cancer
de ce type, le cisplatine et le paclitaxel, une molécule produite par des champignons
endophytes utilisée en chimiothérapie anticancéreuse.

3- Les facteurs de risques des cancers dans les PED

3.1- Le tabagisme

Trente pour cent des cancers sont liés au tabagisme dans le monde. Le pic de
l'épidémie doit se situer entre 2020-2030 avec 10 millions de décès imputables au
tabagisme, dont 70 % dans les pays pauvres. Sept millions de personnes meurent
chaque année d’une pathologie provoquée par le tabagisme.
Le cancer lié au tabagisme est une nouvelle menace sur le continent africain.
L'industrie du tabac, parce que les lois sont devenues plus draconiennes en
Occident, s'est tournée vers le continent africain. Les progrès socio-économiques
enregistrés dans certains pays en facilitant l'accès au tabac et l'augmentation de
l'espérance de vie devraient favoriser l'émergence de la population cible du cancer
du poumon. Actuellement, les taux varient chez l'homme de 10/100 000 personnes
dans certaines parties de l'Afrique, en Inde et en Amérique du Sud à plus de 60/100
000 aux États-Unis, en particulier parmi la population noire.
Mais le tabac n'est pas seulement à l'origine du cancer du poumon. Il touche aussi
les voies aériennes supérieures, l'œsophage, la vessie.
L’OMS publie régulièrement des orientations sur la réglementation des produits du
tabac pour une meilleure protection de la santé publique. Mais les stratégies de lutte
ne sont pas parfaitement appliquées par la plupart des pays.

9
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

3.2- L’alcool

Il a plus de 30 ans, l’OMS a classé l’alcool parmi les substances carcinogènes.

L’alcool est responsable de 700 000 nouveaux cas de cancer chaque année au
niveau mondial. L’alcool représenterait 5 % des nouveaux cas de cancer et 4,5 %
de tous les décès par cancer chaque année dans le monde. Le poids des cancers
liés à l’alcool est lié au niveau de développement d’un pays. L’Amérique du Nord,
l’Australie et l’Europe, particulièrement l’Europe de l’Est, sont les régions les plus
touchées. Mais, des pays qui se développent rapidement, comme l’Inde ou la Chine,
où la consommation est en augmentation, pourraient un jour les rejoindre. Ce risque
dépend de la dose consommée et non du type d'alcool : à dose égale, tous les
types d'alcool sont également cancérogènes. Toutes les boissons alcoolisées
contiennent de l’éthanol qui augmente le taux d’acétaldéhyde, lui-même délétère
pour l’ADN. Les cancers associés à l’alcool sont ceux de la cavité buccale, du
pharynx, du larynx, du foie, de l’œsophage, du sein, et du colon-rectum. Le cancer
de l’œsophage arrive en tête des cancers liés à l’alcool, suivi du cancer colorectal.
Fait peu connu, la consommation d’alcool augmente le risque du cancer du sein de
5 à 10 %. La baisse de la consommation d’alcool est suivie d’une diminution de
l’incidence des cancers, en particulier des cancers de la sphère ORL.

3.2- Les facteurs génétiques

Le cancer de la prostate tue plus de 300 000 hommes par an. L’incidence est plus
élevée chez les Noirs que chez les Blancs : par exemple, elle est multipliée par
deux chez les Guadeloupéens, dont 90 % sont d’origine africaine, par rapport aux
Français blancs de métropole. Cette plus forte incidence s’explique par des causes
génétiques. Les Africains et les Européens ont des systèmes immunitaires
différents, en raison notamment de leurs différences génétiques.

Les Africains ont une prédisposition génétique pour le cancer de la prostate, même
si cette prédisposition est très complexe. Une composante familiale est rencontrée
dans 20 % des cas de cancers de la prostate dans le monde. Les avancées de la
génétique permettent actuellement d’identifier des variants génétiques associés à
un risque augmenté de cancer de la prostate.
Quoiqu’il en soit, un contrôle annuel devrait être fait dès 50 ans pour prévenir tout
risque, alors que cet âge est de 55 ans dans la population blanche.

Des facteurs de risque génétique existent aussi dans le cancer du sein, qui est la
deuxième cause de mortalité par cancer chez la femme africaine. Mais d'autres
facteurs de risque sont retrouvés, comme d'ailleurs dans le cancer de la prostate :
facteurs alimentaires (consommation excessive de graisses dans l'alimentation,
excès de calories et de prise de protéines animales), facteurs hormonaux. Ces
facteurs sont qualifiés de possibles et non de certains. Une méta-analyse publiée
aux USA en 2022 confirme la différence de mortalité par cancer du sein entre
femmes blanches et femmes noires. Il y aurait une interaction complexe entre les
facteurs socio-économiques exposant les femmes noires à un médiocre accès aux
soins et des facteurs propres au cancer du sein des femmes noires qui ont des
récepteurs hormonaux plus souvent négatifs que les autres, et notamment des
récepteurs ostrogéniques. C’est par la biologie et la génétique, autant que par un
meilleur accès aux soins, que l’on améliorera la survie des femmes noires.

3.3. Les pollutions de l'environnement

L'importance de la contribution des pollutions de l'environnement dans la genèse

des cancers est mal documentée dans les pays du sud.
Cependant, le rôle de l'amiante a été démontré, comme ailleurs dans le monde,
dans le mésothéliome de la plèvre chez les mineurs travaillant dans l'extraction
10
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

industrielle de l'amiante en Afrique du sud.

Le tabac n'est pas le seul carcinogène bronchique reconnu et les pollutions
environnementales sont désormais régulièrement mise en cause. En Afrique, la
pollution atmosphérique est un phénomène en pleine expansion dans les grandes
villes, dont le niveau de pollution témoigne d'une forte croissance démographique,
d'une urbanisation anarchique et d'une augmentation du trafic automobile. Le rejet
de polluants industriels peut encore altérer davantage la qualité de l'air : c'est le cas
de l'industrie du pétrole, libérant des polluants comme les dioxines-like, les métaux
lourds incriminés dans le développement du cancer du poumon.

Un autre problème spécifique des PED est la pollution domestique. La cuisine

traditionnelle au feu de bois en espace confiné libère de très fines particules de
suie, de dioxines et d'hydrocarbures aromatiques polycycliques qui inhalés
augmentent le risque de cancer bronchique. En Afrique subsaharienne, la
dépendance aux biocombustibles (bois, charbon, déjections animales, résidus
agricoles) est en augmentation du fait de la croissance démographique et de
l'absence ou du prix trop élevé d'autres combustibles.

Tabagisme et pollutions de l'environnement expliquent l'augmentation du cancer

bronchique dans les PED au cours de ces 20 dernières années : dans une série
sénégalaise, le cancer bronchique est le second cancer chez l'homme, tous âges
confondus.

3- La prise en charge des cancers dans les PED

La progression continue des cancers au cours de ces dernières années dans les
PED, et en particulier sur le continent africain, constitue une réalité épidémiologique.
Il est donc urgent de développer leur prise en charge, qui doit associer diagnostic,
traitement et prévention.
Il existe localement, au moins dans les capitales et les grandes villes africaines, des
moyens de diagnostic et de traitement. Mais, la maladie est souvent très avancée
au moment du diagnostic et le coût élevé des bilans et des traitements limite leur
mise en œuvre. C’est le cas pour les cancers de la prostate : dans une étude
récente menée au Togo, plus de 75 % des patients étaient porteurs de métastases
au moment du diagnostic.

S’ils sont dépistés précocement, certains cancers parmi les plus répandus, comme
le cancer du sein, le cancer du col de l’utérus, le cancer colo-rectal ont une
probabilité de guérison élevée. Mais, si 90 % des malades peuvent bénéficier d’un
traitement complet dans les pays à revenu élevé, ils sont moins de 15 % dans les
pays à faible revenu.

Les soins palliatifs visent à atténuer les symptômes et les souffrances qui en
résultent ainsi qu’à améliorer la qualité de vie des patients et de leurs entourages.
Pour dispenser des soins palliatifs aux patients, il faut mettre en œuvre des
stratégies de santé publique prévoyant dans les PED une prise en charge au niveau
communautaire, et améliore l’accès aux médicaments anti-douleurs, en particulier la
morphine.

Pour accroître la capacité de prise en charge des cancers, il est indispensable

d'avoir des engagements politiques volontaristes. Ceux-ci étant acquis, il faut :
- former le personnel de santé au dépistage pour une prise en charge thérapeutique
précoce, facteur essentiel de guérison ou de meilleur pronostic, mais aussi à
l'accompagnement des malades et de leurs familles en fin de vie,
- améliorer les moyens de diagnostic et de traitement, en développant les services
de cancérologie, d'imagerie médicale, de radiothérapie, les laboratoires d'anatomie
pathologique,
11
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

- permettre l'accès aux traitements par une couverture sanitaire et sociale

généralisée à l'ensemble de la population,
- identifier des schémas thérapeutiques adaptés au contexte socio-économique,
- développer une politique de prévention par les vaccinations (vaccination contre le
VHB, vaccination contre les papillomavirus), le traitement de l'infection à H. pylori, la
lutte anti-tabac, la lutte anti-alcool, la lutte contre les pollutions de l'environnement.
Plusieurs cancers sont évitables, notamment le carcinome hépatocellulaire, le
cancer du col de l'utérus, le cancer de l'estomac, cancers les plus meurtriers dans
les pays du sud.

Il est également essentiel de diagnostiquer et de prendre en charge rapidement la

dénutrition. Ce problème a surtout été étudié dans les cancers gastro-intestinaux.
Le lien entre le soutien nutritionnel et le pronostic et donc les bénéfices de la
supplémentation en micronutriments constituent un axe important de recherche. La
nutrition orale a montré son intérêt pour l’amélioration du statut nutritionnel, de la
survie et de la tolérance aux traitements chez les patients atteints du cancer
colorectal.

La détection d’un cancer et sa prise en charge à un stade précoce doivent améliorer

la survie des patients. C’est le but d’une étude de cohorte mené en Angleterre et au
Pays de Galles. Un test de détection précoce multicancer basé sur l’analyse de la
méthylation chez des patients symptomatiques a pour objectif d’orienter rapidement
le diagnostic, surtout en cas de symptômes non spécifiques.

Références

- OMS. La pollution de l'air à l'intérieur des habitations et la santé. Aide-mémoire N°

292. Juin 2005.
- Ly A. Cancer et environnement en Afrique. Oncologie, 2007, 9, 370-379.
- Tanguy B. Le rationnel pour la prise en charge du cancer bronchique dans les pays
en voie de développement. Rev Mal Respir 2007, 24, 275-277.
- Niang A., Bonnichon A., Ba-Fall K. et coll. Le cancer bronchique au Sénégal. Med
Trop, 2007, 67, 651-656.
- Harouna Y.D., Illo A., Assoumane I. et coll. Les cancers de l'œsophage au Niger :
aspects épidémiologiques et cliniques. A propos de 36 cas. Médecine d'Afrique Noire,
2008, 5504, 235-239.
- Jeanteur Ph. La prédisposition génétique du cancer de la prostate. Bulletin du
Cancer, 2008, 95, 1063-1066.
- Hessel L. Introduction de la vaccination contre les papillomavirus humains dans les
pays en développement : bilan et perspectives. Med Trop, 2009, 69, 323-326.
- Ly A. Progression des cancers en Afrique : caractéristiques, altéralité, nouvelles
approches de santé publique. In : Santé Internationale. Les enjeux de santé au sud.
Dominique Kerouedan (dir.). Paris. Presses de Sciences PO, 2011, pp. 121-140.
- Parker R.K, Dawsey S.M., Abnet C.C., White R.E. Frequent occurrence of
oesophageal cancer in young people in Western Kenya. Dis Oesophagus, 2010, 23,
128-135.
- Williams J.H., Grubb J.A., Davis J.W. et al. HIV and hepatocellular and oesophageal
carcinomas related to consumption of mycotoxin-prone foods in sub-saharian Africa.
Am. J. Clin. Nutr., 2010, 92, 154-160.
- Dia D, Bassène M.L., Ndiaye-Bâ N et coll. Aspects endoscopiques du cancer de
l'oesophage à Dakar (Sénégal). Méd. Trop., 2011, 71, 286-288.
- Rebbek T.R., Zeigler-Johnson C.M., Heyns C.F., Gueye S.M. Prostate cancer
screening, detection and treatment practices, among sub-saharan african urologists.
African Journal of Urology, 2011, 17, 85-91.
- Copeland C.E., Stahfeld K. Two tall popples and the discovery of Helicobacter pylori.
J. Am. Coll. Surg. 2012, 214, 237-241.
- de Martel C., Ferlay J., Franceschi S., Vignat J., Bray F., Forman D., Plummer M.
12
 Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

Global burden of cancers attribuable to infections: a review and synthetic analysis. The
Lancet Oncology. Early Online Publication. May 9, 2012.
- Hassan T.M.M., Al-Zaherani I.H. Bladder cancer: analysis in the 2004 WHO
classification in cunjunction with pathological and geographic variables. African Journal
of Urology, 2012,18, 118-123.
- Centre International de Recherche sur le Cancer (CICR). Cancer incidence in Five
Continent (C15-volume X), 2013.
- Razumilava N., Gores G.J. Cholangiocarcinoma. Lancet 2014; 383 : 2168-2179.
- Togo B, Traoré F, Togo AP et coll. Epidémiologie et pronostic des cancers
pédiatriques au CHU Gabriel Touré de Bamako (Mali). Med Santé Trop 2014 ; 24 : 68-
72.
-Colloque de la SPE "Parasitoses, mycoses et cancer”, Paris, Institut Pasteur, 18
novembre 2015.
[Link]
- Plummer M, de Martel C, Vignal J, Ferlay J, Bray, Franceschi S. Global burden of
cancers attributable to infections in 2012: a synthetic analysis. Lancet Glob. Health
2016 ; 4 : e609-16
- Mbomba Bouassa RS, Prazuck T, Lethu T, Meye JF, Bélec L. Cancer du col de
l’utérus en Afrique subsaharienne : une maladie associée aux papillomavirus humains
oncogènes, émergente et évitable. Med Sante Trop 2017 ; 27, 16-22.
- La lettre de l’Institut Pasteur. Les cancers d’origine infectieuse, mai 2017, n°97.
- Koshiol J, Gao YT, Dean M, et al. Association of Aflatoxin and Gallbladder Cancer.
Gastroenterology 2017; 153: 488-494 e481.
- OMS. Cancer. Aide-mémoire n°297. Mars 2017.
- Sewa EV, Tengue K, Kpatcha MT et al. Mortalité par cancer dans le service d'urologie
du centre hospitalier et universitaire Sylvanus Olympio de Lomé, Togo. Med Santé
Trop 2017, 27, 443-445.
- Seibert TM, Fan CC, Wang Y et coll. Polygenic hazard score to guide screening for
aggressive prostate cancer: development and validation in large scale cohorts. BMJ
2018 ; 360: j5757.
- OMS. Relever le défi du cancer en Afrique. Bulletin de l'Organisation mondiale de la
Santé 2018 ; 96 : 229-230.
- OMS. Cancer. Principaux faits, 12 septembre 2018.
- Tonon L, Fromont G, Boyault S et coll. Mutational profile of aggressive, localised
prostate cancer from African Caribbean men versus European ancestry men. Eur Urol
2019 ; 75 : 11-15.
- Signal AG, Rich NE, Mehta N et coll. Direct-Acting antiviral therapy for hepatitis C
Virus infection is associated with increased survival in patients with a history of
hepatocellular carcinoma. Gastroenerology 2019 ; 157 :1253-1263.
- Klein WM, Jacobsen PB, Helzlsoner KJ. Alcohol and cancer risk. Clinical and
Research implications. Viewpoint. JAMA 2020; 323 : 23-24.
- OMS. Cancer. Principaux faits. 2 février 2022
- OMS. Journée mondiale contre le cancer. 4 février 2022.
- Klein WM, Jacobsen PB, Helzlsoner KJ. Alcohol and cancer risk. Clinical and
Research implications. Viewpoint. JAMA 2020; 323 : 23-24.
- Jones VC et coll. Understanding drivers of the black-white breast cancer mortality
gap : ua call for more robust definitions. Cancer 2022 ; 28 : 2695-2697.
- Nicholson BD, Oke S, Virdec PS et al. Multi-cancer study early detection tests in
symptomatic patients referred for cancer investigation in England and Wales
(SYMPLIFY): a large-scale, observational cohort study. Lancet Oncol 2023; 24 : 733-
743.
- Shakhshir M, Abushanab AS, Koni A et coll. Mapping the global research landscape
on nutritional support for patients with gastrointestinal malignancy: visualization
analysis. Support Care Cancer 2023; 31 :179.

13