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4000 Liège
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Madame SAOUTI Hayat
Rue Vanderlinden, 190
1030 BRUXELLES
VOTRE AVANTAGE : € 105,48
Liège, le 30 août 2024
Madame,
C'est bien volontiers que nous vous transmettons notre offre pour l'assurance de votre voiture.
Avec l'assurance auto d'Ethias, nous vous garantissons les avantages suivants :
Formules d'assurance attractives sur mesure pour les bons conducteurs, les conducteurs
écologiques et les jeunes.
Un tarif adapté à votre kilométrage annuel*
*Uniquement pour les véhicules thermiques et hybrides dont l'émission de Co2 est supérieure à
100 gr.
Une omnium sans franchise en cas de réparation effectuée auprès de l'un de nos réparateurs
agréés.
En cas de perte totale : jusque 30 mois sans perte de valeur en fonction de la formule choisie.
Règlement rapide en cas de sinistre.
Avantages Mobility gratuits :
> Le Call Center Sinistres prêt à vous tirer d'embarras 24h/24 et 7j/7. Ethias fait le nécessaire pour
que vous et vos passagers rentriez à la maison en toute sécurité.
> Un remorquage gratuit si votre voiture est immobilisée suite à un accident en Belgique.
> Une voiture de remplacement gratuite lorsque, après un accident en droit (avec application de la
convention de "Règlement Direct") ou lorsque vous êtes couvert en dégâts matériels, vous faites
réparer votre voiture par l'un de nos réparateurs agréés.
> Si vous êtes BOB ou faites appel à un BOB, le dommage au véhicule conduit est couvert.
> L'engagement de ne pas résilier votre police d'assurance sur base de votre âge.
Nous vous remercions de votre intérêt pour l'assurance auto d'Ethias.
Meilleures salutations,
MIOT Ludivine
Ethias SA rue des Croisiers 24 4000 LIÈGE [Link] info@[Link]
Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0196 (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979)
RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Belfius Banque : BE72 0910 0078 4416 BIC : GKCCBEBB
Bureaux Ethias Contact Center au
Vous trouverez les adresses et plans 04 220 30 30
d'accès sur [Link]/bureaux (lu−ve de 8h à 20h, sa de 8h30 à 12h30)
Convaincu(e) ?
Vous souhaitez profiter de ces nombreux avantages et de notre tarif
attractif, rien de plus simple, nous nous occupons de tout ! Nous vous indiquons, ci−après, la marche à
suivre.
Pour souscrire, rien de plus simple !
−
Complétez et signez la Proposition d'assurance. Vérifiez bien que toutes les données sont
correctes, corrigez−les si nécessaire.
−
Le cas échéant, veuillez nous adresser la demande d'immatriculation du véhicule dûment complétée et
signée en n'oubliant pas d'indiquer le numéro du Registre national du demandeur.
−
Si votre véhicule est actuellement assuré chez un autre assureur, il y a lieu de résilier ce
contrat, minimum trois mois avant l'échéance principale. Il vous suffit de compléter et signer
la Déclaration de résiliation, nous nous occupons gratuitement de toutes les formalités
administratives et avertirons en temps utile votre assureur actuel.
−
Si vous choisissez de payer vos primes mensuellement, complétez et signez le Mandat.
−
Renvoyez tous les documents par pli postal, ou par mail à l'adresse [Link]@[Link].
−
Votre contrat vous sera envoyé en fonction de sa date d'effet, mais au plus tard dans le mois
précédent son entrée en vigueur. Vous pourrez aussi le consulter dans votre Espace Client sur
[Link].
Et aussi ...
En cas d'accident en Belgique, votre assurance auto vous offre une assistance gratuite 24h/24.
Pour vous assurer une garantie optimale aussi en cas de panne, nous vous conseillons de
souscrire à l'assurance Ethias Assistance. La formule de base prend en charge le dépannage et/ou
le remorquage en Belgique et en Europe géographique du véhicule du ménage ainsi que
l'assistance aux personnes (frais médicaux et rapatriement) dans le monde entier.
Contactez−nous au 04/220 30 30 pour en savoir plus !
P.S. : Vous trouverez également tous les détails sur nos produits sur [Link].
DEVIS AUTO
Véhicule
KIA − PICANTO − 48 KW − 2017
Valeur véhicule htva : €
Valeur accessoires htva : € Kilométrage
annuel estimé : 10.000
Ethias SA rue des Croisiers 24 4000 LIÈGE [Link] info@[Link]
Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0196 (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979)
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Insp code : 027
N° de client : 5654774 − Devis N° : 300824/0342/005 valable jusqu'au 30/09/2024
Conducteur : SAOUTI Hayat − 42 ans − BM 00
Véhicule : KIA 48 Kw − €
Conducteur
SAOUTI Hayat : 42 ans
Conducteur occasionnel −26 ans : Non
Usage professionnel : Non
Votre choix
Prime annuelle
(taxe et cotisations comprises)
Responsabilité civile € 422,10
BM 00
Protection juridique PLUS € 52,52
Défense de vos intérêts jusqu'à € 75.000 en ce compris les litiges administratifs et contractuels
Assurance du conducteur € 52,52
Couverture optimale du conducteur jusqu'à € 1.500.000
Mobility Maxi (€ 40,96) non souscrite
Véhicule de remplacement pendant maximum 10 jours après un accident en Belgique,
maximum 30 jours en cas de vol ou de perte totale
* € 527,14/ an
Total € 421,66/ an
Total promo * € 210,83, tous les six
Soit mois1
*1102240129441
1102240129441
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Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0196 (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979)
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* Vous bénéficiez d'une réduction de 105,48 eur sur votre première prime annuelle en cas
de nouveaux contrats ou en cas de changement de véhicule. La réduction appliquée se
compose de la façon suivante : RC:20.00% Protection juridique:20.00% Assurance du
conducteur:20.00%
1 Economisez 5 % en optant pour une prime annuelle.
Le kilométrage annuel* estimé permet d'établir le montant de votre prime d'assurance Auto.
IMPORTANT: En souscrivant à ce contrat, vous vous engagez à déclarer proactivement tout changement dans
les km estimés actuellement.
*Uniquement pour les véhicules thermiques et hybrides dont l'émission de Co2 est supérieure à 100 gr.
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Conducteur : SAOUTI Hayat − 42 ans − BM 00
Véhicule : KIA 48 Kw − €
PROPOSITION D'ASSURANCE AUTO
Les questions reprises dans ce document doivent permettre à Ethias de déterminer vos exigences et besoins en matière
d'assurances Auto.
Données véhicule :
Voiture
KIA − PICANTO − 2017
48 kw
N° de plaque (A COMPLETER):
N° de châssis (A COMPLETER) Nombre
de passagers (hors conducteur) : KNABE511AHT312781
Usage professionnel : Non
Cabriolet/sportif : Non
Valeur catalogue (hors accessoires et remise) htva : €
Valeur des accessoires htva : €
Assurance de la taxe sur la mise en circulation (TMC) :
Si oui, montant de la TMC à l'état neuf : €
Kilométrage annuel estimé : 10.000
Kilométrage affiché au compteur (A COMPLETER) : 103 000 à la date du 30/08/24
Coordonnées du preneur d'assurance et conducteur principal :
Madame SAOUTI Hayat
Rue de l’église saint martin 68, 1083 ganshoren
E−mail : princessesami@[Link]
Date de naissance : 12/11/1981
Activité : / Sans activité
Tél travail : ....................................... Tél privé : ....................................... GSM : 0485500805
N° permis de conduire : 1020112871 Date de délivrance : 25/05/2013 Type : .................................
Joindre obligatoirement une copie recto−verso du permis de conduire
Compte à vue :
Nom et prénom du conjoint ou cohabitant éventuel :
Date de naissance :
Titulaire de la plaque : (à compléter s'il s'agit d'une autre personne que le preneur)
Nom et prénom / société : ................................................................................................
Adresse : ................................................................................................
................................................................................................
Qualité par rapport au preneur : ................................................................................................
Autres conducteurs âgés de − de 26 ans : Non
Date de Date du Lien avec
naissance permis le preneur
Nom Prénom
../../.... ../../.... ...
... ... ... ... ../../.... ../../.... ...
Autres conducteurs âgés de + de 26 ans :
Nom Prénom Date de Date du Lien
naissance permis avec le
... ... preneur
... ../../.... ../../....
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Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0196 (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979)
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N° de client : 5654774 − Devis N° : 300824/0342/005 valable jusqu'au 30/09/2024
Conducteur : SAOUTI Hayat − 42 ans − BM 00
Véhicule : KIA 48 Kw − €
../../.... ../../.... ...
... ...
Historique des conducteurs du véhicule à assurer
Le preneur d'assurance, le titulaire de la plaque ou le conducteur principal est ou a été assuré
auprès d'une autre compagnie : oui x non
Si oui : Nom de la compagnie : .................................................................................................................
N° du contrat : ....................
Le contrat a été résilié par la compagnie ?ouinon
Motif de la résiliation : ....................................................................
Souhaitez−vous qu'Ethias s'occupe gratuitementouinon des démarches de
résiliation ?
Les conducteurs mentionnés dans la présente proposition ont :
− été condamnés pour : intoxication alcooliqueouinon ivresse au
volantouinon délit de fuiteouinon
− fait l'objet d'un retrait de permis de conduire ?ouinon
Nombre de sinistres survenus au cours des 5 dernières années :
Responsabilité civile en tort : 0 − 1 − 2 − plus de 2
Vol ou incendie : Dégâts 0 − 1 − 2 − plus de 2
matériels : 0 − 1 − 2 − plus de 2
Mode de paiement
O Annuel O Semestriel (+5%)
(cochez votre
O Mensuel avec domiciliation de la prime (+7%)
choix)
Date d'effet des garanties
Responsabilité Civile : . . / . . / . . . . Autres garanties : . . / . . / . . . .
Votre choix
Prime annuelle
(taxe et cotisations comprises)
Responsabilité civile € 422,10
BM 00
Protection juridique PLUS € 52,52
Défense de vos intérêts jusqu'à € 75.000 en ce compris les litiges administratifs et contractuels
Assurance du conducteur € 52,52
Couverture optimale du conducteur jusqu'à € 1.500.000
Mobility Maxi (€ 40,96) non souscrite
Véhicule de remplacement pendant maximum 10 jours après un accident en Belgique,
maximum 30 jours en cas de vol ou de perte totale
€ 527,14/ an
Total € 421,66/ an
Total promo * € 210,83, tous les six
Soit mois1
* Vous bénéficiez d'une réduction de 105,48 eur sur votre première prime annuelle en cas de nouveaux contrats ou en cas de
changement de véhicule. La réduction appliquée se compose de la façon suivante : RC:20.00% Protection juridique:20.00%
Assurance du conducteur:20.00%
1 Economisez 5 % en optant pour une prime annuelle.
Déclaration sur l'honneur :
Je soussigné(e) SAOUTI Hayat déclare par la présente que les informations reprises dans le paragraphe « Données
véhicule » de cette proposition d'assurance sont correctes.
Le kilométrage annuel* estimé permet d'établir le montant de votre prime d'assurance Auto.
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Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0196 (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979)
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Insp code : 027
N° de client : 5654774 − Devis N° : 300824/0342/005 valable jusqu'au 30/09/2024
Conducteur : SAOUTI Hayat − 42 ans − BM 00
Véhicule : KIA 48 Kw − €
Si, en cours de contrat, vous constatez que vous parcourez plus ou moins de kilomètres que ce que vous avez
initialement estimé, vous êtes tenu(e) de nous en informer immédiatement. Cela nous permettra d'adapter votre
prime. Nous vous invitions à vous rendre dans votre espace client ou dans votre App Ethias pour adapter
l'estimation de votre kilométrage.
En cas de contrôle, une correction de la prime, avec un effet rétroactif à la dernière échéance, sera appliquée. En
cas de sinistre, cette correction est complétée par l'application d'une franchise de 250,00 EUR. La période de
référence pour calculer le nombre de kilomètres parcourus est celle entre deux dates d'échéance annuelle du
contrat.
*Uniquement pour les véhicules thermiques et hybrides dont l'émission de Co2 est supérieure à 100 gr.
La proposition d'assurance n'engage ni le candidat preneur d'assurance, ni Ethias à conclure le contrat.
Si, dans les trente jours de la réception de la proposition, Ethias n'a pas notifié au candidat preneur soit une offre
d'assurance, soit la subordination de l'assurance à une demande d'enquête, soit son refus d'assurance, elle
s'oblige, sous peine de dommages et intérêts, à conclure le contrat.
La signature de la proposition ne fait pas courir la couverture.
Toute plainte relative au contrat d'assurance peut être adressée à :
− Ethias − service 1035 − Rue des Croisiers 24 − 4000 LIEGE
Fax 04 220 39 65 − gestion−des−plaintes@[Link]
− Ombudsman des assurances − Square de Meêus 35 − B− 1000 Bruxelles
Fax 02 547 59 75 − info@ombudsman−[Link]
L'introduction d'une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité pour le candidat preneur d'assurance d'intenter
une action en justice. La loi belge est applicable au contrat d'assurance.
Vous bénéficiez d'une réduction de 105,48 eur sur votre première prime annuelle. Cette réduction sera déduite de
la première facture annuelle émise à l'échéance principale du contrat, c'est−à−dire lors de la prise d'effet (pour un
nouveau contrat) ou de la reconduction de la garantie responsabilité civile (pour les contrats existants).
Nous portons à votre connaissance que Ethias appliquera une franchise de € 800 pour la garantie
Responsabilité Civile lorsqu'un conducteur âgé de moins de 26 ans qui n'est pas déclaré dans le contrat
cause un sinistre avec le véhicule assuré.
Cette proposition est établie sur base des renseignements que vous nous avez communiqués. En cas de
conclusion du contrat, il vous sera requis de justifier la pertinence de ces données au moyen de pièces
justificatives.
Les informations que vous nous communiquez nous permettent de vous proposer la prime la plus avantageuse.
L'omission ou l'inexactitude intentionnelles de données peut toutefois entraîner la nullité du contrat, un refus
d'intervention en cas de sinistre ou un recours en vue de récupérer nos débours effectués à l'occasion d'un
sinistre.
Traitement de données relatives à la santé et/ou autres données sensibles
Vous donnez votre consentement à Ethias pour le traitement des données relatives à votre santé et à celle des enfants
mineurs à l'égard desquels vous êtes titulaire de l'autorité parentale ainsi qu'au traitement des autres données sensibles
visées par l'article 9 du GDPR et ce, lorsqu'elles sont nécessaires à la conclusion du contrat d'assurance, à sa gestion, à
la gestion des sinistres dans lesquels vous ou vos enfants êtes impliqué(s) ainsi qu'à la lutte contre la fraude à
l'assurance. Vous marquez également votre accord pour la réalisation éventuelle d'un examen médical unilatéral en cas
de sinistre.
Ces données seront traitées avec la plus grande discrétion et uniquement par les personnes habilitées à le faire. Les
obligations d'Ethias en la matière sont détaillées dans la clause « Protection des données personnelles » reprise
ci−après.
Ce consentement peut être retiré à tout moment mais cela n'invalidera en rien les traitements de données déjà effectués.
Par ailleurs, dans ce cas, Ethias pourrait se trouver dans l'impossibilité de donner suite à vos demandes de conclusion
d'un contrat d'assurance ou d'indemnisation de sinistre(s).
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Conducteur : SAOUTI Hayat − 42 ans − BM 00
Véhicule : KIA 48 Kw − €
Protection des données personnelles
Soucieuse d'appliquer la nouvelle réglementation GDPR protégeant vos données personnelles, Ethias s'engage pleinement
à respecter vos droits en la matière.
Ainsi, Ethias, en sa qualité de responsable du traitement de vos données personnelles, les rassemble pour les finalités
suivantes : gestion des fichiers de la clientèle, évaluation des risques, gestion des contrats et des sinistres, opérations de
promotion et de fidélisation, enquêtes de satisfaction, prospection et profilage, élaboration de statistiques et d'études
actuarielles, exercice des recours, gestion des réclamations et des contentieux, exécution des dispositions légales,
réglementaires et administratives en vigueur et lutte contre la fraude.
Ethias traite vos données sur les bases juridiques suivantes :
− afin de respecter toutes les obligations légales, réglementaires et administratives auxquelles elle est soumise ;
− dans le cadre de l'exécution de vos contrats ou pour prendre des mesures précontractuelles à votre demande ;
− pour des raisons qui relèvent de son intérêt légitime, au premier rang desquelles figurent :
o la lutte contre la fraude,
o la connaissance de ses clients et de ses prospects, en vue de les informer de ses activités, produits et services, o
la bonne exécution des contrats souscrits par ses assurés, o la sauvegarde de ses intérêts propres et de ceux
de ses assurés,
dans tous ces cas, Ethias veille alors à préserver un juste équilibre entre ces intérêts légitimes et le respect de votre vie
privée ;
− le cas échéant, lorsqu'elle a obtenu votre consentement.
Ces données peuvent être, si nécessaire, communiquées aux catégories de destinataires suivantes :
− vos conseillers (avocats, experts, médecins−conseils,...) ;
− les collaborateurs et conseillers d'Ethias ;
− les autres entités du groupe, leurs collaborateurs et conseillers ;
− les sous−traitants de quelque nature que ce soit (informatiques et autres), et partenaires commerciaux d'Ethias ;
− tous les prestataires intervenant dans le cadre de l'exécution des contrats et du règlement des sinistres ;
− les banques, les entreprises d'assurances et de réassurance, les courtiers et les bureaux de règlement ;
− les autorités et organismes publics (police, justice, sécurité sociale,...) ; − les autorités de contrôle et
l'Ombudsman des assurances.
Notre charte Privacy vous fournira des informations plus détaillées sur les destinataires en question.
Ethias ne conserve vos données personnelles que pour la durée nécessaire au traitement pour lesquelles elles ont été
collectées. Cela implique que les données traitées sont conservées pendant toute la durée du ou de vos contrat(s)
d'assurance, du ou des sinistres(s), la période de prescription légale ainsi que tout autre délai de conservation qui serait
imposé par la législation et la réglementation applicable. La durée de conservation varie en fonction du type de données
et de réglementations.
Vous pouvez avoir accès aux données vous concernant et en obtenir la rectification au moyen d'une demande datée et
signée accompagnée d'une photocopie recto verso de votre carte d'identité, adressée à
Ethias
Data Protection Officer
Rue des Croisiers, 24
4000 Liège
DPO@[Link]
Vous pouvez vous opposer gratuitement et à tout moment à l'utilisation de vos données à des fins de prospection
commerciale et/ou de marketing direct.
En outre, dans certains cas bien précis, la règlementation GDPR vous permet, de demander la limitation du traitement,
d'obtenir une copie de vos données (droit de portabilité) et d'en demander l'effacement. Ce droit à l'effacement n'est
toutefois pas absolu. Pour plus de détails quant à l'exercice de vos droits, nous vous renvoyons à la Charte Privacy
disponible sur le site [Link]. Enfin, toute réclamation peut être adressée à
L'Autorité de Protection des Données
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1000 Bruxelles
Tél : +32 2 274 48 00
Mail : commission@[Link]
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Conducteur : SAOUTI Hayat − 42 ans − BM 00
Véhicule : KIA 48 Kw − €
Ethias me propose ce contrat d'assurance après avoir effectué l'analyse de mes exigences et besoins sur base des
informations que je lui ai communiquées.
Fait à Bruxelles , le .30/ 08 / 2024 , à 13 :00 heures.
Signature du preneur d'assurance,
Annexe : Déclaration de résiliation
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RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Belfius Banque : BE72 0910 0078 4416 BIC : GKCCBEBB
......................................................................
...................................................................... .................................................
.....................
Liège, le 30 août 2024
Concerne : Police d'assurance Voiture n°
Mesdames, Messieurs,
Veuillez noter que je renonce à la continuation de la police précitée ou à toute autre police l'ayant éventuellement
remplacée, à partir de sa prochaine échéance qui est fixée, sauf erreur de ma part, au ................................
Merci de bien vouloir m'accuser réception de la présente dans les huit jours. Passé ce délai, je considérerai que
vous acceptez ma renonciation.
Merci aussi de m'adresser, en temps utile, l'attestation de sinistre.
Salutations sincères,
30/08/2024SAOUTI Hayat
Rue Vanderlinden, 190
1030 BRUXELLES
Motif de la résiliation : ....................................................................
5654774 A2−300824−0342
MANDAT DE DOMICILIATION EUROPEENNE
2024/08/30−00236 SEPA B2C
Référence unique du mandat
En signant le mandat, vous autorisez
− le créancier à envoyer des encaissements à votre banque afin de débiter votre compte ;
− votre banque à débiter votre compte selon les instructions reçues du créancier.
Sous certaines conditions, vous avez le droit de demander à votre banque le remboursement d'une domiciliation.
Le délai pour demander le remboursement prend fin 8 semaines après le débit effectué sur votre compte.
Votre banque vous fournira volontiers plus d'informations concernant vos droits et obligations.
Identification du créancier
BE60 ZZZ 0404484654
Ethias S.A.
24 Rue des Croisiers − 4000 Liège
Nom du débiteur. Saouti
Prénom du débiteur. Hayat
Adresse Rue de l’eglise saint martin
N°/Bte 68 b3 Code postal 1083
Commune Ganshoren
Pays Belgique
40129441
Numéro de compte. BE83 0014 4964 7115
BIC de la banque. GEBABEBB
Raison du paiement
POLICE ASSURANCE
Type d'encaissement Unique Récurrent
X
Signé Bruxelles
Date 30 / 08 / 2024
Signature
Ethias SA rue des Croisiers 24 4000 LIÈGE [Link] info@[Link]
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RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Belfius Banque : BE72 0910 0078 4416 BIC : GKCCBEBB
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Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0196 (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979)
RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Belfius Banque : BE72 0910 0078 4416 BIC : GKCCBEBB