Le fibrome utérin Dr MOHRA.
Le fibrome utérin
I- Introduction
1- Définition
2- Intérêt de la question
II- Epidémiologie
III- Etiopathogénie
1- Facteurs favorisants
2- Facteurs protecteurs
IV- Anatomie pathologique
1- Macroscopique
2- Classification FIGO 2011
V- Diagnostic clinique
1- Signes fonctionnels
2- Examen clinique
a- Inspection
b- Palpation
c- E au spéculum
d- TV combiné au palper abdominal
VI- Examens complémentaires
1- Echographie
2- Hystéroscopie
3- Radio standard
4- Hystérosalpingographie
5- IRM
6- Bilan générale
VII- Evolution et complication
1- Hémorragies
2- Complications mécaniques
3- Modifications structurales
4- Formes associées
5- Fibrome et grossesse
VIII- Traitement
1- Abstention et surveillance
2- Traitement médicale
a- Moyens‘’ progestatifs, anti-fibrinolytiques, AINS, analogues de LHRH, anti-progestatifs ou SPRM’’
b- Indications du traitement médicale
c- Modalités du traitement médicale
3- Traitement chirurgicale
a- Indications
b- Choix de la chirurgie et de la voie d’abord
c- Type d’intervention
4- Autres possibilités thérapeutiques
a- Embolisation
b- Myolyse
c- Ligature des artères utérines
5- Moment et type d’intervention
IX- Conclusion
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I- Introduction
1- Définition : fibrome = myome = leimyome = tumeur bénigne qui se développe aux dépends
des fibres musculaires de l’utérus.
2- Intérêt de la question
- les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez la femme en âge de procréer 20-50%.
- la principale indication d’hystérectomie chez la femme en péré-ménopause.
II- Epidémiologie
- 20 % des femmes de 30 ans et 50 % des femmes de 50 ans sont porteuses de myome.
- seulement 20 à 50 % des fibromes seront symptomatiques et nécessiteront de ce fait un traitement.
- Ils sont la cause de 50 % des hystérectomies.
III- Etiopathogénie
Le fibrome serait l'expression myométriale d'une hyper-oestrogenie locale.
La progestérone possèderait aussi un rôle de croissance tumorale soit direct, soit indirect par
l'intermédiaire de l'EGF ;
Les myomes seraient donc des clones cytogénétiquement anormaux de cellules dérivées d'une cellule
myométriale ayant subi une mutation somatique et dont les mécanismes, qui contrôlent sa croissance, sont
perturbés
1- Facteurs favorisants
- origine ethnique : plus fréquent chez la race noire ;
- génétique, Le myome proviendrait d'une mutation somatique ;
- L'obésité et la stérilité sont retrouvées chez 27,5 % des porteuses de fibromes ;
- la nulliparité ;
- le tabagisme ;
- puberté précoce.
2- Facteurs protecteurs
- la grossesse et la multiparité ;
- l’âge tardif de la dernière grossesse ;
- la contraception type oestro-progestatif et DIU lévonorgestrel ;
- la ménopause.
IV- Anatomie pathologique
1- Macroscopique
- Le myome est une tumeur bénigne du muscle lisse, arrondie, dure, élastique, limitée par une pseudo-
capsule ;
- Le myome est rarement seul,
- Le siège le plus fréquent est le corps utérin (96 %),
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2- Classification FIGO 2011
V- Diagnostic clinique
1- Signes fonctionnels
- la ménorragie : Le signe fonctionnel révélateur essentiel, règles plus abondantes (hyperménorrhée) et
surtout plus prolongées (de 10 à 25 jours). Souvent, elle s'associe à une polyménorrhée, les règles se répétant
à intervalles rapproches ;
- Les métrorragies isolées sont rares (10 % des cas). Souvent, il s'agit de ménométrorragies ;
- Les leucorrhées sont banales, surtout abondantes avant les règles ;
- Les douleurs sont variables : pesanteur, aigues à type de torsion ou de coliques expulsives.
- Les troubles urinaires : pollakiurie, troubles de l'évacuation, rétention urinaire aigue, voire incontinence
urinaire d'effort.
- La stérilité ou l'augmentation du volume de l’abdomen peut être le motif de consultation.
- Le plus souvent le fibrome est muet ou asymptomatique, dont la découverte est fortuite.
2- Examen clinique
a- Inspection : - si fibrome volumineux, voussure sus-pubienne
b- Palpation : - fond utérin, lisse et régulier ou déformé par les bosselures
- évaluation de la taille de l’utérus en semaine d’aménorrhée.
c- Examen au spéculum : - à la recherche d’un saignement, déviation du col ou un myome pédiculé accouché
par le col.
- pratiquer un frottis de dépistage si la patiente n’est pas à jours.
d- TV combiné au palper abdominal : - précise la situation du col dévie ou non ; de l’utérus anté ou rétroversé
- utérus déformé par une masse masse arrondie, lisse, de volume
variable, ferme et élastique ou dure, surtout indolore, mobile et solidaire du corps utérin, sans sillon de
séparation entre la lésion et le corps utérin ;
- l'état des ovaires, la souplesse et la sensibilité des CDS vaginaux ;
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VI- Examens complémentaires
1- Echographie
- l’examen diagnostic de référence, réalisée par voie Trans-abdominale et trans-vaginale ;
- habituellement une formation arrondie échogène ‘’mais moins que le myomètre ‘’, homogène, bien limité.
- pour les myomes sous-muqueux sont bien vus en échographie endovaginale ou hystérosonographie.
- l’échographie permet de faire la cartographie de l’utérus et des myomes, de mesurer leur taille, de suivre
leur croissance, ou leurs modifications histologique.
- Le Doppler couleur permet d'apprécier la topographie et l'importance des vaisseaux nourriciers.
2- Hystéroscopie
- Affirme le diagnostic de myomes sous-muqueux ;
- Précise les possibilités de résection endoscopique des myomes sous-muqueux de moins de 3 ou 4 cm.
3- Radiographie sans préparation du pelvis
- Elle peut repérer un myome calcifie.
4- Hystérosalpingographie
- Elle est prescrite généralement dans un contexte d’infertilité, dont les résultats sont les suivantes :
* Un myome de type 0 se traduit par une image lacunaire intra cavitaire, permanente, régulière a bords nets
* un myome de type 3 se traduit par une déformation des bords de la cavité : une image de soustraction.
* les myomes de type 4 à 7 ne donnent souvent aucune image radiologique.
5- IRM
- Son caractère reproductible et peu operateur-dépendant en fait un examen de référence pour le pelvis ;
- Le myome est souvent en hypo-T2 compare au myomètre.
- Elle permet :
* une cartographie parfaite des myomes ;
* d'envisager le retentissement sur les autres organes ;
* parfois d'évoquer le diagnostic différentiel de sarcome.
- L'IRM est donc recommandée avant tout traitement conservateur
6- Bilan générale
-le degré d’obésité ;
- l'état cardio-artériel, radiographie pulmonaire, le retentissement de l'anémie ;
- l'état de la circulation veineuse.
VII- Evolution et complication
1- Hémorragies
- entrainant une anémie microcytaire, hypochrome, parfois très importante.
2- Complications mécaniques
a- Volumineux développement abdominal,
b- Torsion d'un fibrome pédiculé, il peut s’agir :
* torsion aiguë, douleur abdominale brutale, vomissements, accélération du pouls ; température est
normale. Au toucher vaginal une douleur importante, utérine ou para-utérine.
* Torsion latente Elle est marquée par des crises douloureuses intermittentes.
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c- Hémorragies intrapéritonéales, Elles sont rares et liées à la rupture d'une grosse veine superficielle de la
tumeur.
d- Les compressions, sont fréquentes et le fait de fibromes à développement pelvien
* urétérale est redoutable car elle évolue généralement à bas bruit. L'échographie rénale dépiste la
dilatation. Une intervention s'impose pour lever l'obstacle.
* Les cystalgies, les pollakiuries le fait de myomes à développement antérieur.
* Les troubles rectaux à type de pesanteurs, de faux besoins, sont lies aux myomes postérieurs.
* Les compressions vasculaires peuvent entrainer un œdème des membres inférieurs, les phlébites.
3- Modifications structurales
a- Transformations bénignes
* La nécrobiose aseptique : par ischémie secondaire à l'oblitération des vaisseaux qui irriguent le myome,
- Cliniquement : fièvre à 38-38,5 ; douleurs pelviennes ; myome qui devient très Dlrs ramollit, mais mobile.
- A l’échographie : image en cocarde, avec une zone avasculaire centrale au doppler.
- TRT : antalgiques + AINS, parfois une intervention à distance si persistance des douleurs.
* La calcification du myome est un diagnostic radiologique.
* La dégénérescence œdémateuse, augmentation du V3 de la tumeur, qui est ramollie mais non douloureuse.
- A l'échographie existent des zones hétérogènes, hypoéchogènes
* La sphacèle d'un myome accouche par le col
- cliniquement : douleurs expulsives violentes, des métrorragies, pertes fétides, élimination de débris
sphacéliques.
- au speculum : masse noirâtre, hémorragique, friable, appendue a un pédicule intracervical.
b- Transformation maligne, léïomyosarcomes, difficile à prouver, mais suspecté devant :
* la survenue d'hémorragies utérines après la ménopause ;
* l'augmentation rapide du volume de la tumeur, associée a des troubles compressifs ;
* l'altération de l'état général ;
* une vascularisation différente et atypique souvent plus importante.
* métastase, en particulier pulmonaire ou hépatique
4- Formes associées
a- A un Kc du col, FCU voir une biopsie à la colposcopie en cas de lésion suspecte.
b- A un Kc du corps utérin, une échographie douteuse, une hystéroscopie diagnostique avec biopsies.
c- A une lésion annexielle
5- Fibrome et grossesse
a- Au cours des premiers mois de la grossesse, L'avortement spontané, précoce, hémorragique ;
b- Au cours des 6 derniers mois de la grossesse
* L'existence d'un myome abdominal, pourra avoir comme conséquences :
- Nécrobiose aseptique,
- Accidents de compression,
- Saignements et infections urinaires,
- Présentations anormales,
- Menace d'accouchement prémature,
- Dystocie dynamique,
- Hémorragie avec décollement placentaire incomplet,
- Accidents thromboemboliques.
* En présence d'un fibrome pelvien, la grossesse évolue en général sans trop de troubles, mais Le fibrome
constitue un obstacle prævia irréductible qui impose la césarienne.
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VIII- Traitement
1- Abstention et surveillance
- Aucun traitement pour les fibromes asymptomatiques de diamètre inferieur a 10 cm ;
- Il n'est pas recommandé de faire un suivi échographique des myomes asymptomatiques de petite taille ;
- La contraception orale oestroprogestative ou progestative et le THS ne sont pas contre-indiques ;
- Seuls les myomes sous-muqueux sont une contre-indication aux dispositifs intra-utérins.
2- Traitement médicale
a- Moyens
* Progestérone et progestatifs :
- Ils agissent sur l'endomètre qui est le siège d'une hypertrophie. Ils diminuent ou suppriment les
ménorragies.
- Le DIU au lévonorgestrel est utilisable dans cette indication
- Ex : Surgestone, Lutényl, Lutéran.
* Anti-fibrinolytiques : l'acide tranexamique (Exacyl) sont efficaces sur les ménorragies fonctionnelles.
* AINS : - L'acide méfénamique pour les ménorragies pendant 5 jours maximum.
- Les AINS sont utiles pour les douleurs liées aux myomes et a la nécrobiose.
* Analogues du LHRH :
- Ils entrainent une castration médicamenteuse réversible.
- Ils permettent une réduction de taille de 50 % en 6 à 8 semaines dans la moitie des cas, mais transitoire.
- Un intérêt en préopératoire pour corriger une anémie, ou rendre un geste chirurgical plus facile en
diminuant le volume du fibrome.
* Danazol : il semble moins efficace que les agonistes de la GnRH avec plus d’effets secondaires.
* Anti-progestatifs ou SPRM : l'ulipristal ‘’Esmya‘’, administre à la dose de 5 ou 10 mg pendant 12 semaines,
b- Indications du traitement médicale
* Le traitement qui sera de courte durée (< 6 mois) aura pour but de faire disparaitre le symptôme ;
* Il sera réserve aux myomes :
- Entrainant des ménorragies ;
- Dont le diagnostic est certain ;
- De petit ou de moyen volume ;
- Ne donnant pas d'autres complications que les saignements et les douleurs.
* Il peut être prescrit en pré-thérapeutique d'une technique invasive ou mini-invasive.
c- Modalités du traitement médicale
* Dans les ménorragies d'importance modérée et avec une hypertrophie de l'endomètre
- Si la femme n'a pas de problème contraceptif, un progestatifs du 15e au 25e jour du cycle.
- Si la femme saigne en milieu de cycle ou si les règles reviennent avant le 20e jour, du 10e au 25e jour.
- Si la femme souhaite une contraception, le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel. Sinon, on prescrira le
progestatif du 1er au 21e jour du cycle, voire en continu.
- La surveillance du traitement par des examens cliniques tous les 3 mois. L'échographie annuelle pour la
croissance des myomes, et l'épaisseur de l'endomètre.
* Dans les ménorragies importantes
- L’acide tranexamique 2 à 4 g/jour ;
- Les analogues du GnRH ‘’ 1inj/4sem pendant 3mois‘’ ;
- L’ulipristal ‘’ 1 cp/jour en continu pendant 3 mois‘’
- Une supplémentation martiale est recommandée.
3- Traitement chirurgicale
a- Indications
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* Fibromes à traiter
- Les fibromes compliqués ;
- Les fibromes associés à une lésion génitale patentent qui nécessite son propre traitement chirurgical ;
- Les fibromes de gros volume ou augmentant de volume (> 10 cm de diamètre)
- Les myomes sous-muqueux et interstitiels avec impact sur la cavité ‘’retentissement négatif sur la fertilité’’
* Fibromes à ne pas traiter
- Un fibrome asymptomatique de moins de 5 cm chez une femme infertile sans cause tubaire ou ovulatoire;
- Un fibrome asymptomatique de moins de 10 cm chez une femme qui ne souhaite plus d'enfants ;
b- Choix de la chirurgie et de la voie d’abord :
Quatre modalités opératoires peuvent être proposées : l'hystéroscopie, la voie vaginale, la coeliochirurgie,
la laparotomie. On choisira en fonction des données :
* De la clinique : obésité ou non, taille de la malade et du ou des myome(s), antécédent de chirurgie pelvienne;
* De l'imagerie : nombre et taille du ou des myome(s), topographie par rapport au myomètre, aux vaisseaux;
* Materiel disponible et des capacités et de l'expérience de l'operateur.
c- Type d’intervention
* Fibrome unique
- Pour un fibrome sous-muqueux, l'hystéroscopie. La résection sera faite a l'anse diathermique, La taille
limitée est de 3 a 4 cm maximum,
- Pour un fibrome sous-séreux ou pénétrant le myomètre sur moins d'un tiers de son épaisseur, la meilleure
voie d'abord est la coelioscopie. La taille maximale est de 8 cm.
- Pour un fibrome interstitiel, la voie d'abord coelioscopique est plus difficile,
- Pour un fibrome de 8–10 cm et plus, la meilleure voie d'abord est la laparotomie.
- Pour les femmes jeunes désirant ensuite avoir des enfants, La suture doit prendre en un ou deux plans le
myomètre et le péritoine, affrontant bien les deux lèvres, si c’est possible avec la coelioscopie sinon une
mini-laparotomie voire une laparotomie.
* Plusieurs fibromes
- Chez la femme qui ne souhaite plus d'enfant, il vaut mieux faire une hystérectomie conservant les ovaires,
par voie basse si possible.
- Les poly-myomectomies ne se justifient que chez les femmes qui désirent des enfants ; Au-delà de 3 à 4
myomes, il est raisonnable de proposer une laparotomie.
4- Autres possibilités thérapeutiques
a- Embolisation
* elle consiste à obtenir l'occlusion des vaisseaux myomateux par des microsphères calibrées de grosse taille
ce qui réalise une nécrose ischémique du myome.
* Elle peut être proposée pour des fibromes de type 2 à 6 de moins de 10 cm entrainant des ménorragies.
* le gold standard des alternatives chirurgicales, proposé pour les fibromes de localisation difficile sont aussi
souvent plus simples à traiter de cette manière évitant une chirurgie laborieuse.
* Technique fiable qui a peu d'échecs et de très exceptionnelles complications graves : nécroses extensives,
dissection artérielle.
b- Myolyse
Le traitement par ultrasons focalisés monitorés par IRM ou par échographie
c- Ligature des artères utérines
L'occlusion des artères utérines par coelioscopie a été bien évaluée et semble efficace et peu dangereuse.
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5- Moment et type d’intervention : dépendent :
a- Du statut ménopausique et du désir au moins potentiel de grossesse :
- Avant la préménopause, on préfèrera la myomectomie si elle est possible.
- Aux alentours de la ménopause, Le traitement par anti-progestatif et l'Exacyl pourra permettre de
contrôler les hémorragies et d'attendre la ménopause. L’embolisation est une bonne alternative.
- Après la ménopause sans traitement hormonal une hystérectomie totale avec ou sans conservation des
ovaires sera proposée.
b- De la topographie du fibrome :
- Les myomes accouchés par le col, ablation par voie basse souvent couplée a une hystéroscopie ;
- Les fibromes inclus dans le ligament large, ou cervico-isthmique ou de gros volume, font souvent préférer
l'embolisation ou la voie haute ;
c- D'une complication associée :
- L’infection est rare : la nécrobiose aseptique impose un traitement pré-opératoire associant antalgiques,
glace sur le ventre et repos ; elle contre-indique l'embolisation et autre traitement destructeur,
- L’hémorragie grave nécessite : l'arrêt de l'hémorragie par traitement médical type ulipristal ou analogues
de la LHRH associe a l'Exacyl, L'embolisation des artères utérines en urgence ou hystérectomie
d'hémostase ne se concevant qu'en cas d'échec,
- En situation d'infertilité avec ou non AMP, il est recommandé de traiter les myomes sous-muqueux type
0–2 par résection hystéroscopie complète. Pour le reste Il faut évaluer le bénéfice-risque de la grossesse
avec myome ou après myomectomie.
d- D'une grossesse :
- Pendant la grossesse, contre indiquer les myomectomies.
- Pendant le travail, La myomectomie associée a la césarienne ne doit être faite que pour myome pédiculé
facile ou si elle est indispensable du fait de la localisation prævia du fibrome.
- Dans le post-partum immédiat et les suites de couches, l'hémorragie de la délivrance puis les phlébites
doivent être prévenues.
IX- Conclusion
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