Date d’émission : 08/04/20
Version : 01
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DECLARATION DU DEMANDEUR DE CERTIFICAT
(A signer en présence du médecin et préalablement à la visite)
Je soussigné demande un
certificat d'aptitude physique et m'engage à répondre avec une entière franchise aux
interrogations du médecin. Je m'engage en outre, à ne rien lui cacher de mon état de santé
actuel et de mes maladies antérieures.
Signature du demandeur
CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE GÉNÉRAL
Je soussigné Docteur , certifie que Monsieur :
, CIN : .
Présente/ne présente pas des signes cliniques de maladie contagieuse, et qu'il est
apte/inapte physiquement.
Etabli à : le :
Signature et cachet du médecin :
Date d’émission : 08/04/20
Version : 01
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DECLARATION DU DEMANDEUR DE CERTIFICAT
(À signer en présence du médecin et préalablement à la visite)
Je soussigné demande un certificat d'aptitude physique et m'engage à répondre avec
une entière franchise aux interrogations du médecin. Je m'engage en outre, à ne rien lui
cacher de mon état de santé actuel et de mes maladies antérieures.
Signature du demandeur
CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE SPÉCIFIQUE
Je soussigné Docteur : , certifie que Monsieur :
, CIN : .
Présente ou ne présente pas des signes cliniques de maladie contagieuse, et qu'il est
apte ou inapte physiquement pour réaliser les travaux suivants :
Apte Inapte
Travaux en hauteur
Travaux dans des espaces confinés
Conduite de véhicules et engins de chantier
Ce certificat est délivré à l'intéressé pour servir et valoir ce que de droit.
Etabli à : le :
Signature et cachet du médecin :