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com/science/article/pii/S0515370021004110
Manuscript_49636fb57fb588c3ff605cfe253c69f3
Dochead pratique
Sous-dochead thérapeutique
L’insuffisance rénale
Damien Malbosa,*
Docteur en pharmacie
Valentin Maisonsb
Interne en médecine
Édouard Fougerec
Docteur en pharmacie
a 24 rue Pablo-Picasso, 15000 Aurillac, France
b Service de néphrologie-immunologie clinique, centre hospitalier régional et universitaire,
2 boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France
c 15 rue Linné, 75005 Paris, France
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [Link]@[Link] (D. Malbos).
Résumé
L’équipe officinale est souvent interpellée par des patients dont le bilan biologique rend
compte d’une altération de la fonction rénale. Si le vieillissement est le plus souvent en
cause, cette dégradation peut également concerner des sujets de tout âge, atteints de
pathologies spécifiques. Une insuffisance rénale mal prise en charge peut évoluer jusqu’au
stade terminal et rendre nécessaire une dialyse, voire une transplantation.
© 2021
Mots clés – fonction rénale ; insuffisance rénale ; officine ; pathologie ; rein
Summary à traduire
© 2021
Keywords à traduire et mettre par ordre alpha
Pathologie relativement fréquente, l’insuffisance rénale (IR), et en particulier l’insuffisance
rénale chronique (IRC), est devenue un véritable problème de santé publique. Les
conséquences de cette maladie sont particulièrement délétères pour le patient et son
confort de vie. L’équipe officinale a son rôle à jouer en prévention primaire et secondaire de
l’IR, et lors de la dispensation d’ordonnances.
T1 Définition et physiopathologie
L’IR correspond à une altération de la fonction rénale se traduisant principalement par un
défaut de filtration sanguine. Un dysfonctionnement transitoire et réversible est
caractéristique d’une insuffisance rénale aiguë (IRA), lorsqu’il est irréversible et installé
depuis plus de trois mois, il est question d’IRC [1,2].
T2 Insuffisance rénale aiguë
L’IRA se traduit par une élévation de la créatininémie d’apparition rapide, entraînant une
urémie et des troubles hydroélectrolytiques qui mettent en jeu le pronostic vital à court
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terme. Le calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) n’est pas justifié dans cette
situation car les formules d’estimation sont adaptées à des situations de relative stabilité de
la créatininémie [3].
TEG1 La détérioration de la fonction excrétrice du rein se manifeste de manière
extrêmement rapide (quelques heures ou quelques jours). Il en résulte un syndrome de
rétention azotée, avec augmentation de la créatinémie et de l’urée, ainsi que divers troubles
hydroélectrolytiques, comme une hyperkaliémie, une hyperhydratation extracellulaire et
une acidose métabolique [2].
TEG1 La définition internationale arrêtée en 2012 par le groupe Kidney Disease Improving
Global Outcome établit trois stades de l’IRA (tableau 1) [3].
TEG1 L’identification de l’étiologie et la mise en place précoce d’un traitement spécifique
de la cause permettent souvent de rétablir une fonction rénale normale. Les étiologies
peuvent être classées de la façon suivante :
• IRA fonctionnelle, ou prérénale, en cas de déshydratation extracellulaire et d’altérations
hémodynamiques ;
• IRA parenchymateuse en présence d’une atteinte directe du parenchyme rénal dans le
cadre d’une pathologie, qui peut être divisée en sous-classes selon les compartiments du
néphron impactés (vasculaire, glomérulaire ou tubulo-interstitielle)1 [2] ;
• IRA obstructive, ou postrénale, en cas d’obstacle sur les voies urinaires.
T2 Insuffisance rénale chronique
TEG1 L’IRC se définit comme une diminution progressive et irréversible du DFG [1]. Elle est
la conséquence d’une détérioration et d’une destruction anatomique des néphrons à
l’origine d’une altération des principales fonctions rénales : épuration, excrétion et
régulation des fonctions endocrines. Elle est souvent secondaire à une maladie rénale
chronique (MRC) ou à une non-récupération après une agression rénale aiguë. Le
vieillissement peut également être à l’origine d’une IRC lentement progressive.
TEG1 Un consensus international établit qu’une MRC est définie par l’existence depuis plus
de trois mois :
• d’une IR définie par un DFG inférieur à 60 mL/min/1,73 m² ;
• et/ou d’une anomalie rénale morphologique ou histologique à condition qu’elle soit
cliniquement significative ;
• et/ou d’une anomalie dans la composition du sang ou de l’urine secondaire à une atteinte
rénale [1].
T2 Problème de santé publique
L’IRC est un véritable problème de santé publique – 5 à 10 % de la population française
souffriraient d’une MRC [4] – qui est ciblé par les plans santé.
TEG1 Récemment, un forfait économique spécifique MRC a été mis en place par la Sécurité
sociale [5]. Des campagnes de dépistage annuelles s’adressent aux populations à risque. Le
dépistage réalisé dans le cadre de la médecine du travail recherche principalement des
marqueurs d’atteintes rénales identifiables par bandelette urinaire alors que celui effectué
en ambulatoire consiste le plus souvent à estimer le DFG par dosage de la créatinémie et à
mesurer la protéinurie à partir d’un échantillon urinaire (calcul du ratio protéine-créatinine
urinaire).
TEG1 Les populations à risque regroupent les hypertendus, les diabétiques, les sujets âgés
de plus de 60 ans, les individus en situation d’obésité, les patients qui souffrent d’infections
urinaires ou de lithiases récidivantes, de maladies auto-immunes, d’infections systémiques,
d’une maladie cardio-vasculaire athéromateuse, d’insuffisance cardiaque, les personnes qui
ont des antécédents personnels ou familiaux de maladie rénale, de néphropathie aiguë ou
qui ont été exposées à des substances néphrotoxiques, les femmes enceintes et les
prématurés dont le poids de naissance est inférieur à 2,5 kg [6].
T1 Signes cliniques et biologiques de l’IRC
Les signes cliniques de l’IRC ne sont pas facilement identifiables puisque la maladie évolue la
plupart du temps à bas bruit [1]. La maladie est bien souvent découverte tardivement, à
l’occasion d’un bilan biologique, ce qui retarde sa prise en charge.
T2 Symptômes cliniques
TEG1 Les premiers signes cliniques sont une hypertension artérielle (HTA) multifactiorielle
associée à des phénomènes d’athérosclérose. Des remaniements osseux délétères
(ostéomalacie, ostéite fibreuse) dus aux anomalies du métabolisme phosphocalcique sont
observables. En outre, les phénomènes de rétention hydrosodée ne sont pas rares lors de
l’IRC, qui entraîne également une baisse de la fertilité chez les hommes et chez les femmes.
TEG1 Le syndrome urémique apparaît aux stades avancés. Il se traduit par une fatigue, une
frilosité, une envie fréquente d’uriner, un manque d’appétit ou un dégoût vis-à-vis de
certains aliments dont la viande, une peau sèche et prurigineuse, ainsi que par des crampes.
Lorsque ce syndrome persiste, il est possible de retrouver des polynévrites, des gastrites ou
des péricardiques.
T2 Marqueurs biologiques
Les examens biologiques retrouvent : une augmentation de la créatinémie, de l’urémie, de
l’uricémie, de la kaliémie et de la phosphorémie, ainsi qu’une baisse des taux de
bicarbonates avec acidose métabolique secondaire. Une hypocalcémie est également
présente ; elle est associée à une diminution de la vitamine D active qui entraîne une
hyperparathyroïdie. Une anémie normochrome normocytaire arégénérative, due
principalement au défaut d’excrétion d’érythropoïétine, est aussi retrouvée. Les patients
sont à risque de dyslipidémie mixte.
T1 Diagnostic
Le diagnostic d’une MRC nécessite la validation de plusieurs étapes successives, telles que
celles définies par le Collège universitaire des enseignants de néphrologie [1] et la Haute
Autorité de la santé [6].
T2 Confirmer la maladie rénale chronique
La MRC est confirmée par la mesure de la créatinémie et l’estimation du DFG. La formule de
Cockcroft et Gault, publiée en 1976, qui était traditionnellement utilisée pour réaliser cette
estimation, a montré ses limites en lien avec une certaine imprécision. Désormais, il est
recommandé de recourir indifféremment à l’équation Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) ou à la formule Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) [7]. Il
convient ensuite de rechercher une protéinurie, voire une hématurie ou une leucocyturie, et
de diagnostiquer une éventuelle anomalie morphologique des reins ou des voies excrétrices
par échographie.
La notion de chronicité est validée si la maladie évolue depuis plus de trois mois.
T2 Préciser le stade et le rythme évolutif
Cinq stades de MRC ont été définis en fonction de la mesure ou de l’estimation du DFG
(tableau 2). Une stratégie thérapeutique spécifique a été arrêtée pour chacun d’entre eux.
T2 Identifier l’étiologie
L’identification de l’étiologie en cause permet de définir la stratégie thérapeutique. Elle
devient de plus en plus complexe avec l’avancement des lésions rénales.
Cette investigation repose sur l’anamnèse, des examens cliniques, une échographie, ainsi
que les mesures de la protéinurie et des sédiments urinaires. Il convient également de
rechercher un éventuel obstacle et de caractériser la nature de la néphropathie chronique
(glomérulaire, tubulo-interstitielle, vasculaire ou héréditaire).
T2 Évaluer et prendre en charge les facteurs de progression
La chronicité de l’IRC ne se définit pas uniquement par sa persistance dans le temps. Il s’agit
d’une maladie évolutive qui s’aggrave peu à peu et tend à aboutir à une insuffisance rénale
terminale.
Ce type de complication est plus à craindre en cas de déclin rapide du DFG (DFG annéen –
DFG annéen+1), d’aggravation de l’albuminurie ou d’absence de contrôle de la pression
artérielle. En fonction de la cinétique, il est question de :
• déclin annuel physiologique, qui est observé après 40 ans (≤ 1 mL/min/1,73 m²/an) ;
• déclin annuel modéré (> 1 et < 5 ml/min/1,73 m²/an) ;
• déclin annuel rapide (≥ 5 ml/min/1,73 m²/an) [1].
T2 Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaire
Le rein a un rôle indispensable dans le maintien du capital cardio-vasculaire. Les patients
souffrant d’insuffisance rénale chronique sont donc à haut risque cardio-vasculaire. La prise
en charge de l’ensemble des facteurs de risque (HTA, dyslipidémies, diabète, tabagisme,
sédentarité, obésité) est indispensable.
T1 Prise en charge de l’IRC
La prise en charge d’une MRC est la résultante d’une concertation pluridisciplinaire visant à
évaluer les besoins propres au patient en fonction de la gravité de sa pathologie. Une fois le
stade de l’IR déterminé, un programme personnalisé de soins est élaboré [6]. En accord avec
le patient, une demande d’admission en affection de longue durée est également effectuée.
Le traitement de l’IRC repose principalement sur :
• la mise en place de mesures de néphroprotection (dès le stade 1) ;
• la prise en charge des complications cliniques et métaboliques (dès le stade 3) ;
• la préparation au traitement de suppléance (à partir du stade 4).
T2 Néphroprotection
Les habitudes de vie du patient doivent être adaptées afin de limiter les complications. Cela
passe par un suivi diététique visant à prévenir d’éventuels désordres électrolytiques : régime
hyposodé, limitation des aliments riches en potassium, surveillance des apports protéique et
calcique. Un suivi au long cours doit être assuré nécessairement par un néphrologue.
TEG1 Le patient doit être informé du risque d’exposition aux produits et aux médicaments
néphrotoxiques. L’équipe officinale joue un rôle clé dans l’identification des médicaments
potentiellement dangereux et dans la prévention des risques liés à l’automédication.
TEG1 Toute HTA concomitante doit être traitée. L’utilisation des thérapeutiques visant à
bloquer le système rénine-angiotensine-aldostérone (inhibiteur de l’enzyme de conversion
ou sartan) doit être privilégiée. Leurs propriétés pharmacologiques jouent un rôle
intéressant, non seulement dans la régulation de la tension artérielle mais aussi dans celle
de la protéinurie.
TEG1 Un contrôle optimal des désordres métaboliques du diabète doit être assuré pour
réduire la progression de la protéinurie, donc de l’IR.
TEG1 L’arrêt du tabac est impératif chez tout patient insuffisant rénal.
TEG1 La stratégie vaccinale est également importante : calendrier vaccinal adapté,
vaccination antigrippale annuelle, vaccination anti-hépatite B dès le stade IIIb, etc.
T2 Adaptation des thérapeutiques
TEG1 De nombreuses thérapeutiques sont éliminées par le rein. Le déclin de la fonction
rénale expose donc le patient à des surdosages plus ou moins importants selon la
pharmacocinétique des médicaments.
TEG1 Des outils sont à la disposition des professionnels de santé, à commencer par le
“Guide de prescription et rein” [8], qui est indispensable en pratique clinique2. Il s’appuie sur
l’expertise médico-scientifique du service d’information conseil adaptation rénale créé en
1999 à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris.
T2 Prise en charge des complications
Les complications de l’IRC les plus fréquentes sont les suivantes : HTA et troubles cardio-
vasculaires, anomalie du métabolisme phosphocalcique, acidose métabolique, anémie,
hyperkaliémie, hyperuricémie, dénutrition, déficit immunitaire, etc.
Leur prise en charge est particulièrement complexe et relève du néphrologue. Elle peut
exiger des hospitalisations à plus ou moins long terme.
T2 Traitements de suppléance
Un traitement de suppléance rénale est parfois nécessaire aux stades les plus avancés de la
maladie, notamment en cas d’insuffisance rénale terminale quand les fonctions rénales
résiduelles ne permettent plus d’assurer une certaine homéostasie.
TEG1 La dialyse est une technique qui consiste à éliminer, à travers une membrane semi-
perméable, les substances toxiques accumulées dans l’organisme du patient en assurant la
réalisation des échanges entre le sang et une solution de composition électrolytique voisine
de celle du plasma sain. À ce jour, deux méthodes d’épuration extrarénales sont utilisées :
l’hémodialyse (épuration extracorporelle) et la dialyse péritonéale (épuration
intracorporelle).
TEG1 La transplantation rénale constitue le meilleur traitement de suppléance car elle offre
une qualité de vie et une espérance de vie supérieure au patient. Elle peut être réalisée
avant l’entrée en dialyse – il est alors question de transplantation préemptive – ou après
l’initiation de la technique d’épuration extrarénale.
Encadré flottant
Insuffisance rénale et dispensation à l’officine
Le pharmacien d’officine doit intégrer l’insuffisance rénale dans sa stratégie d’analyse
d’ordonnances et de délivrance de médicaments :
• vigilance lors de la délivrance de certains traitements néphrotoxiques (anti-inflammatoires
non stéroïdiens, lithium, aminosides, certains anticancéreux, produits de contraste
iodés, etc.) et mise en garde vis-à-vis de certains compléments alimentaires, comme
l’Harpagophytum ;
• sensibilisation au dépistage et orientation des patients à risque ;
• prise en charge des facteurs de risque ;
• prise en compte des résultats biologiques lors de la délivrance des ordonnances en cas de
maladie rénale chronique connue afin d’optimiser l’analyse pharmaceutique ;
• incitation à l’ouverture d’un dossier pharmaceutique ou d’un dossier médical partagé.
Le Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française a édité un document
d’accompagnement à l’officine téléchargeable et consultable par toute l’équipe [9].
T1 Conclusion
La MRC est une pathologie dont l’incidence ne cesse de progresser en France. À l’origine
d’une diminution progressive et irréversible du DFG, cette maladie s’accompagne également
de nombreuses autres comorbidités et complications (atteintes cardio-vasculaires et
hématologiques, troubles du métabolisme phosphocalcique et hydroélectrolytique, acidose
métabolique essentiellement) à l’origine d’une augmentation non négligeable de la
mortalité.
La stratégie thérapeutique repose sur des mesures de néphroprotection, l’adaptation des
traitements usuels à la fonction rénale, la prise en charge des complications cliniques et
biologiques, voire la mise en place d’une suppléance rénale aux stades les plus avancés.
Points à retenir
• La maladie rénale chronique est devenue un véritable problème de santé publique.
• Mal prise en charge, cette pathologie peut évoluer jusqu’au stade terminal.
• L’insuffisance rénale (IR) correspond à une altération de la fonction rénale se traduisant
principalement par un défaut de filtration sanguine.
• L’IR aiguë est caractérisée par une élévation de la créatininémie d’apparition rapide
entraînant une urémie et des troubles hydroélectrolytiques qui mettent en jeu le pronostic
vital à court terme.
• Le traitement de l’IR chronique repose sur la néphroprotection, la prise en charge des
complications cliniques et métaboliques, et la préparation au traitement de suppléance.
Notes
1 Certaines IRA parenchymateuses sont iatrogènes (anti-inflammatoires non stéroïdiens,
inhibiteurs de l’enzyme de conversion, sartans, diurétiques, aminoglycosides, produits de
contraste iodés, dérivés du platine, ciclosporine, amphotéricine B, etc.) et peuvent toucher
des sous-classes spécifiques.
2 Un outil d’adaptation, qui répertorie un très grand nombre de thérapeutiques, est
accessible sur : [Link]
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
[1] Collège universitaire des enseignants de néphrologie. Manuel de néphrologie.
Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant. 9e éd. 15 avril 2021.
[Link]
[2] Collège universitaire des enseignants de néphrologie. Manuel de néphrologie.
Insuffisance rénale aigue – anurie. 9e éd. 15 avril 2021.
[Link]
[3] Section 2: AKI definition. Kidney Int Suppl (2011) 2012;2(1):19‑36.
[4] Institut national de la santé et de la recherche médicale. Insuffisance rénale. Décrypter
les mécanismes de destruction du rein. 1er octobre 2017. [Link]/information-en-
sante/dossiers-information/insuffisance-renale.
[5] Arrêté du 25 septembre 2019 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé
dans le cadre de la prise en charge de patients atteints de maladie rénale chronique en
application de l’article L162-22-6-2 du Code de la sécurité sociale.
[Link]/loda/id/JORFTEXT000039138244/.
[6] Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soins. Maladie rénale chronique de
l’adulte. Février 2012. [Link]/upload/docs/application/pdf/2012-
04/guide_parcours_de_soins_mrc_web.pdf.
[7] Collège universitaire des enseignants de néphrologie. Manuel de néphrologie. Élévation
de la créatininémie. 9e éd. 15 avril 2021. [Link]
[8] Site Guide de prescription et rein. [Link]
[9] Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française. Maladie rénale
chronique – Fiche d’information professionnelle. [Link]/fr/Prevention-
sante/Catalogue/Maladie-renale-chronique-Fiche-d-information-professionnelle.
Tableau 1. Stades de l’insuffisance rénale aiguë selon le groupe Kidney Disease Improving
Global Outcome, 2012 [3].
Stade Créatininémie Diurèse
1 Augmentation > 26 µmol/L (3 mg/L) en 48 heures < 0,5 mL/kg/h pendant
ou > 50 % en 7 jours 6 à 12 heures
2 Créatininémie × 2 en 7 jours < 0,5 mL/kg/h ≥ 12 heures
3 Créatininémie × 3 en 7 jours ou créatininémie < 0,3 mL/kg/h ≥ 24 heures
> 354 µmol/L (40 mg/L) en l’absence de valeur ou anurie ≥ 12 heures
antérieure ou nécessité de dialyse
Tableau 2. Stades de la maladie rénale chronique.
Stade Description Débit de filtration
glomérulaire
(mL/min/1,73 m²)
1 Maladie rénale chronique avec fonction rénale Supérieur à 90
normale
2 Maladie rénale chronique avec insuffisance rénale 60-89
légère
3A Insuffisance rénale légère à modérée 45-59
3B Insuffisance rénale modérée à sévère 30-44
4 Insuffisance rénale sévère 15-29
5 Insuffisance rénale terminale Inférieur à 15