Lycée Polyvalent Charles Jully
Saint-avold
V4
Voyage à Cap Avenir PARIS (Aéro Club de
France) du 11 10 2025 au 11 10 2025
Professeur responsable : Geisen Alain / Klein Christophe / Appel Quentin
Professeurs accompagnateurs : Geisen Alain / Klein Christophe / Appel Quentin
Départ : 11 10 2025 (Départ gare sncf de Metz à 7h00)
Retour : 11 10 2025 (Retour gare de Metz 21h00)
Mode de transport : train
Mode d’hébergement : N / A
Participation financière demandée aux familles : N / A
AUTORISATION
Je soussignée, Mme (nom, prénom)
Numéro de téléphone professionnel :
Numéro de téléphone portable : Numéro de téléphone domicile :
et/ou je soussigné, M. (nom, prénom)
Numéro de téléphone professionnel :
Numéro de téléphone portable : Numéro de téléphone domicile :
exerçant l’autorité parentale sur l’enfant (nom, prénom)
élève en classe de
né(e) le à (ville, pays)
autorise/ autorisons l’enfant (nom, prénom) *
La signature de l’acte rend définitif mon engagement et vaut acceptation des modalités exposées ci-après.
n’autorise pas / n’autorisons pas l’enfant (nom, prénom) *
Il sera accueilli dans l’établissement et suivra les cours selon son emploi du temps ou l’emploi du temps
modifié.
à participer au voyage scolaire organisé par le LCJ
à destination de (ville, pays) Paris Aéro club de France 6 rue Galilée 75116 Paris
se déroulant du (date) 11 10 2025 (départ gare sncf de Metz à 7h00) au 11 10 2025 (Retour gare de Metz
21h00) (horaire SNCF)
* Cocher la case concernée
Fait le (date)
Signature(s) d’une ou des personnes exerçant l’autorité parentale sur l’enfant
Pour qu’un enfant participe à une sortie ou un voyage scolaire à caractère facultatif (ici c’est le cas ), l’accord
d’un seul parent exerçant l’autorité parentale suffit, l’accord de l’autre parent étant présumé quelle que soit sa
situation matrimoniale. ( LES REPAS SERONT A TIRER DU SAC)
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