DECLARATION SUR L’HONNEUR (1)
Objet du marché RECONDUCTIBLE : Maintenance et réparation
des
équipements médico –techniques relevant du Centre Hospitalier
préfectoral EL Fida Mers Sultan hôpital Mohamed Bouafi.
Lot n°1: Maintenance et réparation des équipements du bloc
opératoire
Lot n°2: Maintenance et réparation des équipements de salle de
réanimation et salle de réveil.
Pour les personnes physiques.
1) Cas des personnes physiques agissant pour leur propre compte :
Je soussigné : ……………………………...........(prénom, nom et qualité), Agissant en mon nom
personnel et pour mon propre compte.
Numéro de tél………………………………. .numéro de fax………………………………….
Adresse électronique…………………….
Adresse du domicile élu : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Affilié à la CNSS (2) sous le n° : ……………………………………………………….
Inscrit au registre du commerce de ……………………….... (Localité) sous le n° 1 ……………………………
n°1 Inscrit à la taxe professionnelle sous le n° ……… …… ………… …………………
Numero de l’identifiant commun de l’entreprise : …………….
Relevé d’identité bancaire............(postal, bancaire ou à la TGR) (3) numéro
(4) : ...........................
2) Cas de l'auto -entrepreneur :
Je soussigné.......................(nom et prénom), agissant en mon nom personnel et pour mon propre compte.
Numéro de téléphone : ..............................................................................................................
Numéro du fax : ............................................................................................................................
Adresse électronique : ..................................................................................................................
Adresse du domicile élu : ............................................................................................................
Inscrit au registre national de l’auto- entrepreneur sous le numéro ..............................................
Numéro de l’identifiant commun de l’entreprise : .......................................................................
Relevé d’identité bancaire........................................................(postal, bancaire ou à la TGR)(5) numéro(6):
......................
En vertu des pouvoirs qui me sont conférés ;
B - Pour les personnes morales :
1) Cas des sociétés :
Je soussigné...................(nom, prénom et qualité)
Agissant au nom et pour le compte de...........(raison sociale et forme juridique),
Au capital social de: ..............................................
Numéro téléphone : ....................................................................................................................
Numéro du fax: ............................................................................................................................
Adresse électronique : ..................................................................................................................
Adresse du siège social de la société : ..........................................................................................
Adresse du domicile élu : ............................................................................................................
Affiliée à la CNSS, sous le numéro:(7) ..........................................................................................
Inscrite au registre du commerce................., sous le numéro : ....................................................
Inscrite à la taxe professionnelle sous le numéro : .......................................................................
Numéro de l’identifiant commun de l’entreprise : .......................................................................
Relevé d’identité bancaire............(postal, bancaire ou à la TGR) (8) numéro (9) : ..........................
En vertu des pouvoirs qui me sont conférés ;
2) Cas des établissements publics :
Je soussigné..........................................................(nom, prénom et qualité) agissant au nom et pour le compte
de............................(dénomination de l'établissement).
Numéro téléphone : ......................................................................................................................
Numéro du fax : ............................................................................................................................
Adresse électronique : ..................................................................................................................
Adresse du siège : .........................................................................................................................
Affiliée à (10)...........sous le numéro: ..............................................................................................
Inscrit au registre du commerce de …………..(localité) sous le numéro: ....................................
Numéro de l’identifiant commun de l’entreprise (7) : ......................................................................
Inscrite à la taxe professionnelle sous le numéro (7) : .....................................................................
Références du texte l’habilitant à exercer les missions objet du marché : ...................................
Relevé d’identité bancaire............(postal, bancaire ou à la TGR) (12) numéro (13) : .....................
En vertu des pouvoirs qui me sont conférés ;
3) Cas des coopératives ou union des coopératives:
Je soussigné...................................(nom, prénom et qualité) agissant au nom et pour le compte
de.....................................(raison sociale et forme juridique de la coopérative ou union des coopératives), au
capital social de ................................................................................................
Numéro de téléphone : .................................................................................................................
Numéro du fax: ............................................................................................................................
Adresse électronique : ..................................................................................................................
Adresse du siège social de la coopérative ou union des coopératives: .......................................
Adresse du domicile élu : ............................................................................................................
Inscrite au registre local des coopératives, sous le numéro ..........................................................
Affiliée à la CNSS sous le numéro : ...........................................................................................
Inscrite à la taxe professionnelle sous le numéro: .......................................................................
Numéro de l’identifiant commun de l’entreprise : .......................................................................
Relevé d’identité bancaire............(postal, bancaire ou à la TGR) (14) numéro (15 ): ........................
En vertu des pouvoirs qui me sont conférés ;
- Déclare sur l’honneur :
1- que je remplis les conditions prévues à l'article 27 du décret relatif aux marchés publics;
2 - m'engager à couvrir, dans les conditions fixées dans le cahier des charges, par une police d'assurance, les
risques découlant de mon activité professionnelle ;
3 - m'engage, si j'envisage de recourir à la sous-traitance : – à veiller à ce que celle-ci ne dépasse pas cinquante
pour cent (50%) du montant du marché et qu’elle ne porte pas sur le lot ou le corps d’état principal du marché ; –
-à m’assurer que les sous-traitants auxquels je recours remplissent les conditions prévues à l’article 27 du décret
n° 2-22-431 du 8 mars 2023.
4 - atteste que je dispose des autorisations requises pour l’exécution des prestations telles que prévues par la
législation et la réglementation en vigueur ;
5 - atteste que je ne suis pas en liquidation judiciaire ou redressement judiciaire ;
6 - étant en redressement judiciaire, j'atteste que je suis autorisé par l'autorité judiciaire compétente à participer
aux appels d’offres (16).
7 - je m’engage à ne pas recourir par moi-même ou par personne interposée à des pratiques de fraude ou de
corruption des personnes qui interviennent, à quelque titre que ce soit, dans les procédures de passation, de
gestion et d’exécution du marché ;
8 - je m’engage à ne pas faire, par moi-même ou par personne interposée, de promesses, de dons ou de présents,
en vue d’influer sur la procédure de conclusion du marché et de son exécution ;
9. j'atteste que je ne suis pas en situation de conflit d’intérêts ;
10 - j'atteste que je n'ai pas participé à la préparation du dossier de l’appel d’offres considéré ; Je certifie
l’exactitude des renseignements contenus dans la présente déclaration sur l’honneur et dans les pièces fournies
dans mon dossier de candidature, sous peine de l’application des mesures coercitives prévues à l’article 152 du
décret n° 2-22-431 du 8 mars 2023.
Fait à ……………………. Le ………………….
(1) En cas de groupement, chacun des membres doit présenter sa propre déclaration sur l'honneur.
(2) Ou tout autre régime particulier de prévoyance sociale.
(3) Supprimer la mention inutile.
(4) Le relevé d’identité bancaire (RIB) contient 24 positions.
(5) Supprimer la mention inutile.
(6) Le relevé d’identité bancaire (RIB) contient 24 positions
(7) Ou tout autre régime particulier de prévoyance sociale.
(8) Supprimer la mention inutile.
(9) Le relevé d’identité bancaire (RIB) contient 24 positions.
(10) Indiquer la CNSS ou tout autre régime particulier de prévoyance sociale.
(11) Lorsque l'établissement public est assujetti à cette obligation.
(12) Supprimer la mention inutile.
(13) Le relevé d’identité bancaire (RIB) contient 24 positions.
(14) Supprimer la mention inutile.
(15) Le relevé d’identité bancaire (RIB) contient 24 positions
(16) A supprimer, ce paragraphe dans le cas où le concurrent n’est pas en situation de redressement judiciaire. ent 24 positions.
Cachet et signature du concurrent