ACQUISITIONS THÉRAPEUTIQUES 2001

P. Saudan
I. Binet
[ Néphrologie
P.-Y. Martin
Une plus large palette de traitement des glo- sont efficaces dans le ralentissement de la
mérulonéphrites est à disposition maintenant progression de l’insuffisance rénale chroni-
avec l’utilisation du mycophénolate mofétil que des diabétiques de type 2. Une préven-
et de la ciclosporine. La commercialisation tion médicamenteuse de la toxicité aux pro-
de la rapamycine (Rapamune®) comme im- duits de contraste est possible grâce à l’acé-
munosuppresseur en transplantation rénale tylcystéine. La dialyse quotidienne pourrait
est un progrès très important dont l’impact devenir la technique de choix chez certains
sur l’évolution à long terme des transplanta- patients. De nouvelles solutions en dialyse
tions ne peut pas encore être mesuré mais péritonéale peuvent remplacer le glucose et
tout pense à croire que celui-ci sera favora- diminuer les inconvénients liés à son utilisa-
ble. Les antagonistes des récepteurs AT1 tion.

Mots-clés : Néphrologie générale clairance à la créatinine moyenne était d’envi-

쐌 glomérulonéphrites ron 80 ml/min dans les deux groupes, l’atteinte
쐌 transplantation
Glomérulonéphrites et néphrites rénale étant surtout histologique et se traduisait
쐌 hémodialyse interstitielles cliniquement par une protéinurie importante
쐌 dialyse péritonéale (en moyenne 4 g/24 h). On ne peut donc extra-
Quoique des progrès importants aient été poler ces résultats pour des patients avec insuf-
faits dans la compréhension de la pathogenèse fisance rénale. Néanmoins, au vu des effets
des glomérulonéphrites notamment les glomé- toxiques à long terme du cyclophosphamide, la
rulonéphrites à IgA et les glomérulonéphrites perspective de ce traitement est très encoura-
pauci-immunes (Wegener, microPAN), les choix geante.
thérapeutiques restent encore limités. Cepen- La ciclosporine, utilisée depuis plusieurs
dant plusieurs protocoles d’études sont en cours années dans les cas difficiles de gloméruloné-
dans le traitement des vasculites pauci-immu- phrite diffuse proliférative lupique et dans les
nes. Ces études devraient nous permettre de syndromes néphrotiques résistants aux stéroï-
répondre à des questions importantes comme des chez l’enfant, devient également une alter-
l’efficacité de l’azathioprine par rapport au cyclo- native dans le traitement des glomérulonéphri-
phosphamide dans le traitement d’entretien tes membraneuses résistantes aux stéroïdes. En
d’une vasculite pauci-immune, le rôle des plas- effet, l’administration de ciclosporine (3,5
maphérèses dans le traitement d’induction de mg/kg/j) associée à des stéroïdes (0,35 mg/kg/j)
vasculites ANCA positives avec atteinte rénale a entraîné un taux de rémission complète ou
sévère et l’utilité d’un traitement à base d’anti- partielle dans 75% des cas à 26 semaines versus
corps polyclonaux antilymphocytaires dans les 22% dans le groupe placebo avec un taux de
vasculites réfractaires au traitement associant progression vers l’insuffisance rénale similaire
stéroïdes et cyclophosphamide. La progression dans les deux groupes à 78 semaines (7% vs
Nephrology de ces études et leurs protocoles détaillés peu- 9%).2 Cette étude est encourageante car elle
More immunosuppressive drugs vent être suivis sur le site [Link] nous amène une alternative au régime italien
(MMF and cyclosporin) are La principale acquisition thérapeutique est associant de hautes doses de stéroïdes en alter-
available for the treatment of l’utilisation du mycophénolate mofétil (Cell- nance avec le chloramphénicol ou le cyclo-
glomerulonephritis. The
introduction of rapamycin
Cept®) comme traitement alternatif au cyclo- phosphamide pendant six mois nettement plus
(Rapamune®) as immunosup- phosphamide dans la néphrite lupique. Ce lourd dans son administration et ses effets se-
pressive drug in renal médicament a démontré son efficacité dans la condaires. Cependant, comme l’étude ne com-
transplantation is an important glomérulonéphrite diffuse proliférative lupique pare pas le régime italien avec la ciclosporine, il
step toward a better long term dans une étude publiée par un groupe chinois est difficile de conclure que ce traitement est
outcome. Contrast-media renal
toxicity appears to be dimini- de Hong-Kong.1 Dans cette étude l’administra- équivalent. De surcroît, la durée du traitement
shed by the administration of tion de Cell-cept® (2 g/j) associé à des cortico- de ciclosporine n’est pas définie, puisque l’ex-
acetylcystein. AT1 receptor stéroïdes a permis d’obtenir le même taux de périence démontre que la rechute est très fré-
antagonists are efficient to slow rémission (81% versus 76%) à une année qu’un quente à l’arrêt de la ciclosporine. Ceci par
the progression of chronic renal
insufficiency in patients with
traitement classique de cyclophosphamide et opposition au traitement italien qui démontre
type 2 diabetes. Daily dialysis stéroïdes pendant six mois suivi d’azathioprine un effet bénéfique à dix ans.3
might be the best choice for a et de stéroïdes. Les taux de récidive, les com- Finalement, le problème du traitement de la
subgroup of hemodialyzed plications, les échecs de traitement et la fonc- glomérulonéphrite à IgA reste toujours un
patients. New peritoneal tion rénale étaient identiques dans les deux casse-tête pour le néphrologue. C’est la glomé-
solutions which replace the
glucose appear to have less groupes. Il faut noter cependant que les quaran- rulonéphrite la plus fréquente. Longtemps
side effects. te-deux patients inclus dans cette étude présen- considérée comme bénigne, elle cause une
taient une atteinte rénale presque sans aucune insuffisance rénale terminale dans 15-20% des
Med Hyg 2002 ; 60 : 116-21 conséquence sur le plan fonctionnel puisque la cas à dix ans et jusqu’à 30-35% des cas à vingt

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ans. La prédiction de l’évolution de la maladie naire de la transplantation d’îlots de Langerhans

chez un individu est difficile, mais une protéi- à des patients diabétiques de type I. En effet,
nurie supérieure à 1 g/24 h, une créatinine éle- les auteurs ont pu obtenir un taux de succès
vée et une hypertension sont des facteurs de (insulino-indépendance) de 100% à une année
mauvais pronostic. L’atteinte chronique et la chez sept patients diabétiques par rapport à 20%
possibilité d’une bonne évolution sans traite- avec les autres protocoles.6 Cette étude deman-
ment nous poussent à rechercher des traite- de confirmation et un suivi à plus long terme
ments non toxiques. Dans ce contexte, les résul- sera également nécessaire. Chez les patients
tats de l’étude du groupe de la Mayo Clinique diabétiques de type I avec insuffisance rénale
avec les acides gras polyinsaturés sont très inté- terminale, l’option d’une greffe combinée doit
ressants.4 Les propriétés anti-inflammatoires de être toujours envisagée. Celle-ci consiste soit en
ces acides gras essentiels oméga-3 préparés à la greffe rein-pancréas soit rein-îlots de pan-
base d’huile de poisson dépendent des acides créas. En effet, la greffe rein-pancréas est asso-
pentaénoïque et docosahéxaénoïque qui doi- ciée à une meilleure survie des patients à sept
vent être ingérés en grande quantité (environ ans (76% vs 56%) que les patients transplantés
1,6 g et 1 g/j respectivement). La première uniquement du rein, survie nettement supé-
étude publiée en 1994 avait démontré une rieure aux patients non transplantés sur liste
diminution de 82% du risque d’aggravation de d’attente (39,6%).7 Cette amélioration de la sur-
la fonction rénale (50% d’augmentation de la vie était surtout due à une diminution de la
créatinine) à deux ans avec un effet bénéfique mortalité cardiovasculaire et une amélioration
qui persistait à six ans. L’étude présentée cette des paramètres cardiaques mesurables. Ces
année confirme ces résultats mais ne démontre excellents résultats à long terme sont également
pas d’effets bénéfiques d’augmentation des associés aux progrès des techniques opératoires
doses dans le ralentissement de l’insuffisance et à une méticuleuse préparation des receveurs
rénale. Ces résultats très favorables sont néan- avant la transplantation. En cas de contre-indi-
moins surprenants car ils ne sont pas accompa- cations à une greffe rein-pancréas, la greffe com-
gnés d’une diminution de la protéinurie, raison binée rein-îlots reste une alternative chez les
pour laquelle de nombreux experts critiquent patients diabétiques de type I. Par analogie avec
ces études, d’autant plus que d’autres groupes le protocole de Shapiro et coll. dans les îlots
n’ont pas pu reproduire ces résultats. Néan- seuls, il est prévisible que le taux de succès
moins, si le traitement est bien supporté par les devrait augmenter ces prochaines années et il
patients (compliance vu le nombre de tablettes, est important de rappeler que si l’insulino-dé-
troubles digestifs, odeur corporelle), il doit être pendance n’est pas atteinte, une diminution des
considéré en association avec un traitement doses d’insuline est souvent possible, facilitant
antiprotéinurique à base d’IEC. la prise en charge post-transplantation.
Dans le contexte du manque d’organes
disponibles, différentes stratégies sont appli-
Transplantation rénale quées en Suisse et ailleurs pour augmenter le
pool des organes disponibles. Parmi celles-ci,
’année 2001 a vu l’introduction en Suisse du l’augmentation des transplantations rénales à

L sirolimus commercialisé sous le nom de

Rapamune® pour la prévention du rejet aigu
dans la transplantation rénale. Le sirolimus
partir d’un donneur vivant est une option très
importante. La transplantation peut être envi-
sagée soit avant la nécessité d’une prise en
empêche la prolifération des cellules T activées charge en dialyse (préemptive) soit après la
par des cytokines en inhibant la progression du mise en dialyse. Il semble que le premier choix
cycle cellulaire de G1 à la phase S. Associé à la est bénéfique pour les patients comme l’a
ciclosporine, son efficacité en transplantation montré récemment une analyse épidémiolo-
rénale est équivalente ou meilleure que l’asso- gique.8 Un autre moyen pour augmenter le
ciation de MMF ou azathioprine, respective- pool est l’élargissement des critères pour les
ment. L’intérêt principal néanmoins de cette donneurs cadavériques en considérant les don-
molécule est qu’elle permet d’envisager des neurs âgés de plus de 55 ans, les donneurs hy-
transplantations sans inhibiteurs de la calcineu- pertendus, les donneurs à cœur non battant, les
rine (IC) : (ciclosporine, tacrolimus), l’arrêt se- donneurs diabétiques. Une analyse des données
condaire des IC en cas de toxicité démontrée et de l’UNOS (United Network for Organ Sharing
des protocoles d’immunosuppression sans sté- Transplantation) sur 41 892 patients transplantés
roïdes.5 Le suivi à trois ans de plus de 2000 pa- en comparaison avec des patients sur liste d’at-
tients transplantés avec du sirolimus est très tente démontre que cette option est choisie
encourageant, ne montrant notamment pas une aux Etats-Unis dans 18% des cas qui sont re-
augmentation des infections ni des lymphomes groupés sous le terme donneurs marginaux. La
post-transplantations sous ce traitement. L’asso- transplantation rénale en général augmente de
ciation de sirolimus avec le tacrolimus et le façon significative la survie par rapport aux
daclizumab (antagoniste sélectif du récepteur patients sur liste d’attente. Cette augmenta-
IL-2) sans stéroïdes est la clé du succès prélimi- tion de la survie se retrouve également chez les

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patients ayant reçu un rein d’un donneur mar- les patients avec insuffisance rénale chronique
ginal même si l’avantage est moins important préexistante. En plus de l’hydratation, une ap-
qu’avec un donneur idéal.9 proche thérapeutique supplémentaire semble
On sait que la prise en charge globale des diminuer l’incidence de cette complication :
transplantés a amélioré la survie de ceux-ci ces l’administration préalable d’acétylcystéine.14
dix dernières années en diminuant les compli- Quatre-vingt-trois insuffisants rénaux chroni-
cations cardiovasculaires et infectieuses notam- ques (créatinémie moyenne à 200 µmol/l) ont
ment. Dans cette optique, on recommande un été randomisés pour recevoir, en plus d’une
traitement très agressif de l’hyperlipidémie fré- hydratation consistant en du NaCl 0,45%, soit
quemment rencontrée comme conséquence du un placebo soit de l’acétylcystéine 2 x 600 mg/j
traitement immunosuppresseur. Une étude per os le jour précédent et le jour de l’interven-
expérimentale a suggéré un effet additif immu- tion. Dans le groupe placebo, neuf patients sur
nologique des statines par inhibition de l’induc- quarante-deux ont eu une augmentation de la
tion des MHC-II qui pourrait contribuer à amé- créatinémie supérieure à 44 µmol/l et seule-
liorer la survie des patients transplantés.10 ment un sur quarante-deux dans le groupe trai-
Cependant, cet effet in vitro n’est pas encore té (risque relatif 0,1, 95%, IC : 0,02-0,9, p = 0,01).
démontré in vivo et une étude prospective ne L’urée plasmatique a eu la même évolution que
démontre pas de différence de rejet aigu à trois la créatinémie, ce qui rend peu probable un
mois chez des patients avec une immunosup- effet sur la sécrétion tubulaire de créatinine
pression traditionnelle mis sous fluvastatine 40 mais suggère bien une préservation de la filtra-
mg/j versus un placebo.11 Finalement, les com- tion glomérulaire dans le groupe traité. Au vu de
plications osseuses des stéroïdes sont particuliè- l’innocuité de l’acétylcystéine, il est actuelle-
rement redoutées chez les patients transplantés ment donc recommandé, chez les patients à
rénaux. L’administration de bisphophonates risque d’insuffisance rénale sur produit de
durant la première année post-transplantation contraste (insuffisants rénaux chroniques, parti-
diminue ce risque avec une différence significa- culièrement les patients avec néphropathie dia-
tive des valeurs de densité osseuse à la minéra- bétique), d’administrer ce traitement en combi-
lométrie en faveur du traitement.12 naison avec une hydratation (1ml/kg/min de
NaCl 0,45% dans les douze heures qui précè-
dent et qui suivent l’intervention).
Insuffisance rénale aiguë
Intensification de l’épuration extra-rénale
’étude australo-néo-zélandaise parue à la fin

L de l’année dernière13 a probablement défi-

nitivement enterré le mythe thérapeutique
de la dopamine dans l’insuffisance rénale aiguë
pour les patients traités par hémofiltration
continue
Ronco et coll.15 ont randomisé 425 patients
(IRA). Dans le cadre d’une étude multicen- en IRA en trois groupes avec des volumes d’hé-
trique randomisée avec 328 patients souffrant mofiltration continue différents (20 vs 35 vs 45
d’IRA, la dopamine à doses rénales (2 mg/kg/ ml/kg/h). Le pourcentage de patients en vie
min) a été comparée à un placebo. Le nombre quinze jours après arrêt de l’hémofiltration dif-
de patients ayant eu une aggravation de la fonc- férait significativement entre le groupe 1 (20 ml/
tion rénale et celui des patients ayant nécessité kg/h) et les deux autres groupes (35 et 45 ml/kg/
une suppléance extra-rénale ont été semblables h) avec une survie de 41, 57 et 58% des patients.
dans les deux groupes. Aucune différence n’a La médiane de survie a été de dix-neuf jours
été notée dans la durée des séjours en soins pour le groupe avec le plus petit volume de fil-
intensifs et à l’hôpital entre les deux bras de tration, et de 33 et 46 jours pour les deux autres
l’étude. La mortalité s’est élevée à 69 décès sur groupes. De plus, l’hémofiltration a été débutée
161 patients dans le groupe dopamine et 66 sur à une concentration d’urée plus basse chez les
163 patients dans le groupe contrôle. patients survivants (16,1 vs 20 mmol/l dans le pre-
A noter que les traitements de dopamine et mier groupe ; 16,1 vs 56 mmol/l dans le deuxième
de placebo ont été stoppés chez sept patients groupe et 17,1 vs 22,5 mmol/l dans le troisième).
dans les deux groupes en raison d’arythmies car- A noter cependant que le pourcentage de
diaques. Les conclusions de cette étude, renfor- patients avec sepsis était faible (10-14%), que
cées par un éditorial sont claires : il n’y a pas de l’hémofiltration était débutée à des taux d’urée
réno-protection conférée par la dopamine et son moins élevés (vers 18-19 mmol/l) qu’en pratique
emploi dans le traitement de l’insuffisance réna- courante (± 30 mmol/l) et que l’utilisation de la
le aiguë ne se justifie pas. dose prescrite d’ultrafiltration comme substitut
de l’efficacité de l’épuration est sujette à cau-
tion. Cependant au vu de ces résultats, il
Insuffisance rénale aiguë sur produit de
conviendrait de débuter plus précocement et à
contraste
de plus hauts volumes l’hémofiltration (2 l/h ou
L’insuffisance rénale aiguë sur produit de plus pour un patient pesant 70 kg) chez les
contraste est particulièrement fréquente chez patients en insuffisance rénale aiguë.

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Sténose de l’artère rénale plus de leur traitement habituel (les patients

sous IEC ou ARAII ont eu ces médications
L’échographie-Doppler permet-elle de pré- remplacées par d’autres classes d’antihyper-
dire le succès de l’angioplastie ou de la chirurgie tenseurs). Le follow-up moyen a été de 3,4 ans.
des sténoses des artères rénales ? Oui, si l’on en L’end-point primaire était le même que dans
croit les résultats de cette étude ou un index de l’étude IDNT et a été diminué de 16% dans le
résistance rénale (1-vélocité télédiastolique/ groupe traité avec le losartan. Ces patients ont
vélocité systolique maximale) égal ou supérieur eu également une réduction du risque relatif
à 80 prédit une évolution défavorable.16 Sur cent de 25% d’avoir un doublement de leur créati-
trente-huit patients hypertendus où une sténo- némie, et de 28% de finir en insuffisance réna-
se de l’artère rénale de plus de 50% avait été le terminale. Cette réduction correspondrait à
diagnostiquée par écho-Doppler, cent trente et repousser en moyenne la dialyse de deux ans
un patients ont été traités par angioplastie de dans le groupe traité par losartan par rapport au
l’artère rénale sténosée (81 patients), angioplas- groupe contrôle. A noter que la protéinurie a
tie plus stent (42 patients) ou chirurgie (8 pa- décliné de plus de 35% dans le groupe losartan.
tients). Le suivi a été 32 ± 21 mois. L’index de Dans les deux études, les effets positifs sur
résistance rénale égal ou supérieur à 80 préala- la néphropathie diabétique des ARAII persis-
blement à l’intervention, s’est révélé statisti- tent après ajustement de l’abaissement modes-
quement le facteur prédictif le plus puissant te de la pression artérielle constatée avec les
d’une absence d’amélioration tensionnelle et ARAII par rapport aux groupes placebo.
surtout d’un déclin de la fonction rénale. Les Ces deux études ne montrent pas de dimi-
patients avec cet index de 80 et plus n’ont pas nution statistiquement significative de la morta-
eu de baisse de leur pression artérielle, 80% de lité et de la morbidité cardiovasculaires (elles
ces patients ont eu une aggravation de l’insuffi- n’avaient pas la puissance suffisante pour dé-
sance rénale et 46% ont évolué vers l’insuffisan- montrer ces effets). L’hospitalisation pour in-
ce rénale terminale. L’indication à un traite- suffisance cardiaque était cependant diminuée
ment interventionnel des sténoses des artères de 32% dans l’étude RENAAL et de 23% dans
rénales ne paraît donc pas être indiquée chez les l’étude IDNT.
patients avec un index de résistance rénale égal Les études IDNT et RENAAL sont les pre-
ou supérieur à 80. mières études démontrant un effet rénoprotec-
teur d’une classe de médicaments dans la
néphropathie du diabète de type II qui semble
Prévention de l’insuffisance indépendant de l’abaissement de la pression
rénale chronique artérielle.
Néphropathie du diabète de type II
Hémodialyse chronique
Deux essais randomisés sur la prévention
de la progression de la néphropathie diabé- ’hémodialyse quotidienne courte (1,5-2

[ Bibliographie
tique par les antagonistes de l’angiotensine II
(ARAII) ont été récemment publiés.17,18
L’étude IDNT18 a randomisé 1715 patients
L h/j) est considérée comme une alternative
de traitement qui apporte des améliora-
tions en terme de qualité d’épuration, de nutri-
hypertendus souffrant de néphropathie diabé- tion, de qualité de vie et de morbidité. Au vu
1 Chan TM, Li FK, Tang CS, et al.
Efficacy of mycophenolate mofetil tique pour recevoir soit de l’ibesartan 300 mg, des coûts importants de l’hémodialyse, une
in patients with diffuse proliferative soit 10 mg d’amlodipine soit un placebo. La analyse des répercussions économiques d’un
lupus nephritis. Hong Kong-Guangzhou
Nephrology Study Group. N Engl J pression artérielle visée était 135/85 ou moins tel traitement manquait jusqu’alors.19 Selon
Med 2000 ; 343 : 1156-62. et toutes les classes d’antihypertenseurs pou- cette étude, l’hémodialyse quotidienne per-
2 Cattran DC, Appel GB, Hebert LA, et
al. Cyclosporin in patients with ste-
vaient être utilisées à l’exception des inhibi- mettrait de réduire sensiblement les durées
roid-resistant membranous nephro- teurs de l’enzyme de conversion (IEC), des d’hospitalisation des patients hémodialysés.
pathy : A randomized trial. Kidney ARAII et des anti-calciques. La distribution En comparant les coûts engendrés par les
Int 2001 ; 59 : 1484-90.
3 Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini des fréquences des autres classes d’antihyper- séjours hospitaliers chez les patients dialysés
P, et al. A 10-year follow-up of a ran- tenseurs a été similaire dans les trois groupes. quotidiennement par rapport à ceux des pa-
domized study with methylpredni-
solone and chlorambucil in mem- L’end-point primaire était composite : le dou- tients au bénéfice du programme traditionnel
branous nephropathy. Kidney Int blement de la créatinémie de départ, la surve- de trois séances d’hémodialyse hebdomadaires,
1995; 48 : 1600-4.
4 Donadio JV, Jr, Larson TS, Bergstralh
nue d’une insuffisance rénale terminale ou la les auteurs ont calculé que l’hémodialyse quo-
EJ, Grande JP. A randomized trial of mort, toutes causes confondues. Après un fol- tidienne devient épargnante de coûts dès une
high-dose compared with low-dose low-up moyen de 2,6 ans, les patients traités réduction des journées d’hospitalisation an-
omega-3 fatty acids in severe IgA
nephropathy. J Am Soc Nephrol par irbesartan avaient une diminution du nuelle de plus de 8%. Selon les données analy-
2001 ; 12 : 791-9. risque relatif de 33% d’avoir un doublement de sées dans cette étude, les programmes d’hé-
5 ★ ★ Saunders RN, Metcalfe MS,
Nicholson ML. Rapamycin in trans- leur créatinine de base, et de 23% de finir en modialyse quotidienne permettent des réduc-
plantation : A review of the eviden- insuffisance rénale terminale. tions allant de 30 à 100% de ces durées d’hos-
ce. Kidney Int 2001 ; 59 : 3-16.
6 ★ Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA, Dans l’étude RENAAL17 1513 patients ont pitalisation. De grandes études contrôlées sont
et al. Islet transplantation in seven reçu soit du losartan 100 mg soit un placebo en maintenant nécessaires pour vérifier que ceci

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est vrai chez des patients pairés sur le plan des des sacs de dialysat ont été mises au point. Le
patients with type 1 diabetes melli-
tus using a glucocorticoid-free im- comorbidités, que ceci s’adapte aux différents progrès consiste essentiellement en une sépara-
munosuppressive regimen. N Engl J systèmes d’assurances, etc. tion des deux chambres, d’un coté celle conte-
Med 2000 ; 343 : 230-8.
7 La Rocca E, Fiorina P, di Carlo V, et nant le glucose et les électrolytes à pH acide, de
al. Cardiovascular outcomes after l’autre celle contenant le tampon bicarbonate
kidney-pancreas and kidney-alone
transplantation. Kidney Int 2001 ;
Dialyse péritonéale (Balance®, Fresenius ou Physioneal®, Baxter).
60 : 1964-71.
Alternatives au glucose comme agent Ainsi la production des PDG est quasiment
8 Mange KC, Joffe MM, Feldman HI. nulle lors de la stérilisation thermique. Juste
Effect of the use or nonuse of long- osmotique
term dialysis on the subsequent avant l’utilisation une pression sur le sac rompt
survival of renal transplants from Le glucose est l’agent osmotique le plus la barrière entre les compartiments et permet
living donors. N Engl J Med 2001 ;
344 : 726-31. communément employé en dialyse péritonéa- d’obtenir une solution mélangée à pH physiolo-
9 ★ Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche le. Il possède l’avantage d’être physiologique gique de 7.4.
H, et al. Survival in recipients of mar-
ginal cadaveric donor kidneys com-
et de pouvoir varier le pouvoir osmotique du Par ailleurs de nouveaux contenants (sacs et
pared with other recipients and wait- dialysat en fonction de sa concentration, mais il tubulures) sont apparus, plus bio-compatibles,
listed transplant candidates. J Am présente aussi un certain nombre d’inconvé- évitant entièrement le recours au PVC, autres
Soc Nephrol 2001; 12 : 589-97.
10 Kwak B, Mulhaupt F, Myit S, Mach nients. D’une part son absorption constitue un plastifiants et colles. Ce matériau, le Biofine®
F. Statins as a newly recognized apport calorique non négligeable pouvant aller (Fresenius) présente deux avantages, il diminue
type of immunomodulator. Nat Med
2000; 6 : 1399-402. jusqu’à 1200 cal par jour et d’autre part, il l’adsorption de substances introduites dans le
11 Holdaas H, Jardine AG, Wheeler DC, mène à la dissipation du gradient osmotique. sac telles que l’insuline et il est recyclable, son
et al. Effect of fluvastatin on acute
renal allograft rejection : A randomi- De plus, la présence continue de glucose dans incinération produisant de l’eau et du gaz carbo-
zed multicenter trial. Kidney Int la cavité péritonéale peut avoir des effets délé- nique.
2001 ; 60 : 1990-7.
12 Grotz W, Nagel C, Poeschel D, et al.
tères sur le péritoine. Ce sont les produits de
Effect of ibandronate on bone loss dégradation du glucose (PDG) qui promeu-
and renal function after kidney Utilisation de la dialyse automatisée
vent l’accumulation de AGE (advanced glyco-
transplantation. J Am Soc Nephrol
2001 ; 12 : 1530-7. sylation end-products) et peuvent induire à La CAPD (continuous ambulatory perito-
13 Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et long terme un dysfonctionnement de la cellule neal dialysis) représente la dialyse péritonéa-
al. Low-dose dopamine in patients
with early renal dysfunction : A pla- mésothéliale. La stérilisation thermique des le «traditionnelle». Elle est basée sur la gravi-
cebo-controlled randomised trial. sacs de dialysat est d’autant plus génératrice de té pour vider et remplir la cavité péritonéale,
Australian and New Zealand In-
tensive Care Society (ANZICS)
PDG qu’elle survient dans un milieu à pH non les changes de dialysat sont effectués manuel-
Clinical Trials Group. Lancet 2000 ; acide (le dialysat dans la cavité péritonéale doit lement, à intervalles réguliers, de telle façon
356 : 2139-43. être neutre).20,21 que la dialyse se poursuive 24 h/24. Il existe
14 ★ ★ Tepel M, van der Giet M,
Schwarzfeld C, et al. Prevention of Deux stratégies ont été développées pour maintenant une alternative avec l’APD (auto-
radiographic-contrast-agent-induced limiter ces effets : opérer la stérilisation ther- mated peritoneal dialysis), une technique
reductions in renal function by ace-
tylcysteine. N Engl J Med 2000 ; mique en milieu à pH acide et remplacer le glu- basée sur la connexion à un «cycler» (Home-
343 : 180-4. cose par une autre molécule osmotiquement Choice™, Baxter ou SleepSafe™, Fresenius)
15 Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al.
Effects of different doses in conti- active telle que l’icodextrine ou les acides ami- qui effectue les échanges de dialysat de façon
nuous veno-venous haemofiltration nés. automatisée en fonction de la programmation
on outcomes of acute renal failure :
A prospective randomised trial.
L’icodextrine (Extraneal®, Baxter) est un de l’appareil.
Lancet 2000 ; 356 : 26-30. polymère de glucose à longue demi-vie qui L’APD peut être utilisée sous forme de
16 ★ Radermacher J, Chavan A, Bleck remplace un dialysat de glucose hypertonique. NIPD (nocturnal intermittent peritoneal dia-
J, et al. Use of Doppler ultrasonogra-
phy to predict the outcome of thera- Dans l’urémie il mène à l’accumulation de lysis). Cette utilisation nocturne de la dialyse
py for renal-artery stenosis. N Engl J maltose dans l’organisme, accumulation qui est donc discontinue mais permet ainsi d’évi-
Med 2001 ; 344 : 410-7.
17 ★ Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw n’est corrélée à ce jour à aucune manifestation ter des échanges diurnes tout en délivrant
D, et al. Effects of losartan on renal clinique mais qui fait limiter son utilisation à une dose de dialyse adéquate pendant le som-
and cardiovascular outcomes in pa-
tients with type 2 diabetes and ne-
un seul échange par jour par mesure de sécuri- meil. Elle convient aux personnes actives qui
phropathy. N Engl J Med 2001; 345: té. Les acides aminés (Nutrineal®, Baxter) ont travaillent à l’extérieur de leur domicile ainsi
861-9. eux un pouvoir osmotique faible comparable qu’aux personnes âgées ou dépendantes chez
18 ★ Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke
WR, et al. Renoprotective effect of au dialysat de glucose dit isotonique, néan- qui le branchement et le débranchement de
the angiotensin-receptor antagonist ir- moins leur intérêt est d’éviter un échange de la machine peut être fait par une infirmière de
besartan in patients with nephropa-
thy due to type 2 diabetes. N Engl J glucose par jour et de potentiellement limiter soins à domicile.23 Elle convient également
Med 2001 ; 345 : 851-60. la perte protéique dans le dialysat qui est en aux patients qui présentent des caractéris-
19 ★ Mohr PE, Neumann PJ, Franco
SJ, et al. The case for daily dialysis : moyenne de 6 g par jour.22 Pour une intégra- tiques de transport rapide au niveau de la
Its impact on costs and quality of tion efficace dans la synthèse protéique les aci- membrane péritonéale et chez qui les longs
life. Am J Kidney Dis 2001 ; 37 :
777-89.
des aminés doivent être administrés au mo- temps de stase en CAPD conduisent à une
20 Kjellstrand P, Martinson E, Wies- ment d’un repas. dissipation trop rapide des gradients avec
lander A, et al. Degradation in peri- pour conséquence une dialyse et/ou une ul-
toneal dialysis fluids may be avoi-
ded by using low pH and high gluco- trafiltration insuffisantes. L’utilisation du cy-
Elaboration et utilisation de solutions plus
se concentration. Perit Dial Int cler nocturne n’interdit pas un à deux échan-
2001 ; 21 : 338-44. physiologiques et de sacs plus
ges manuels diurnes supplémentaires si la
21 Jorres A. Innovative approaches to biocompatibles
the preservation of the peritoneal dose de dialyse ou la quantité d’ultrafiltrat
membrane : From bench to bedside.
Adv Ren Replace Ther 2001 ; 8 :
Toujours dans un souci de limiter les effets sont insuffisantes.
164-72. délétères des PDG, de nouvelles formulations

120 Médecine&Hygiène 2375, 16 janvier 2002 쐌 [Link] [Link] 쐌 Médecine&Hygiène 2375, 16 janvier 2002 121
ACQUISITIONS THÉRAPEUTIQUES 2001 ACQUISITIONS THÉRAPEUTIQUES 2001

22 Cooper S, Iliescu EA, Morton AR.

The relationship between dialysate
protein loss and membrane trans-
Implications pratiques
port status in peritoneal dialysis
patients. Adv Perit Dial 2001 ; 17 : 쐌 Le mycophénolate mofétil (MMF: Cell-Cept®) est rénale chronique modérée
244-7. efficace dans le traitement de la gloméruloné- 쐌 Le losartan (Cosaar®) et l’ibersartan (Aprovel®)
23 ★ Dimkovic NB, Prakash S, Ros-
coe J, et al. Chronic peritoneal dia- phrite diffuse lupique sans insuffisance rénale sont efficaces dans le ralentissement de la
lysis in octogenarians. Nephrol Dial 쐌 Le sirolimus (Rapamune®) est un nouvel immu- progression de l’insuffisance rénale chez les
Transplant 2001 ; 16 : 2034-40.
nosuppresseur qui est efficace dans la préven- patients diabétiques de type II
tion du rejet aigu en transplantation rénale 쐌 Des produits n’utilisant pas le glucose comme
[ Adresse des auteurs : 쐌 La dopamine n’est pas utile dans le traitement agents osmotiques et des solutions plus phy-
Drs Patrick Saudan, Isabelle de l’insuffisance rénale aiguë siologiques sont disponibles en dialyse périto-
Binet et Pierre-Yves Martin 쐌 Un schéma associant une hydratation i.v. et de néale. Ceci devrait permettre d’améliorer l’effi-
Division de néphrologie
l’acétylcystéine per os est efficace dans la pré- cacité et la qualité de cette technique de dialy-
Hôpital cantonal universitaire
1211 Genève 14 vention de la néphrotoxicité aux produits de se ambulatoire et plus économique que l’hé-
[Link]@[Link] contraste chez les patients avec insuffisance modialyse

QCM D’AUTOÉVALUATION
쐌 Dermatologie fonction rénale
(voir article p. 89) B. Est potentiellement réversible
seulement lorsque le traitement
1. Quel est le mécanisme d’action
comporte un antagoniste de
commun aux macrolides immunosup-
l’angiotensine II
presseurs (ciclosporine, tacrolimus,
C. Indique un risque accru sur le plan
pimecrolimus) ?
cardiovasculaire
A. Via les récepteurs membranaires des D. Entraîne une dysfonction endothéliale
stéroïdes E. Correspond à une excrétion urinaire en
B. Inhibition des immunophylines albumine comprise entre 30 et 300 mg/
cytoplasmiques jour
C. Activation des immunophylines
D. Inhibition de la calcineurine
E. Aucune de ces réponses 쐌 Maladies infectieuses
(voir article p. 111)
쐌 Gérontologie 4. Les infections des voies aériennes
(voir article p. 97) supérieures :
(Une réponse correcte)
2. Les évidences d’efficacité du traite-
ment par inhibiteur de l’acétylcholines- A. Sont en majorité des infections
térase dans la maladie d’Alzheimer bactériennes
concernent des patients dont le score B. Doivent en général être traitées par des

→ Venez sur notre site

QCM interactifs minimum au MMSE (Mini-Mental antibiotiques
Satus Exam) était de : C. Sont la principale cause de prescription
[Link] (Une réponse correcte) des antibiotiques en ambulatoire
Choisissez la zone forma- D. Sont de plus en plus souvent dues à des
A. 20
tion puis cliquez, dans la streptocoques résistant à la pénicilline
B. 17
colonne de gauche, la
C. 13
→
rubrique QCM.
D. 10
Vous pourrez choisir 쐌 Néphrologie
les thèmes et tirer des
E. 5
(voir article p. 116)
questions au hasard. Vous
pourrez aussi obtenir un 쐌 5. Les possibilités de traitement pour la
score personnalisé et
Hypertension artérielle glomérulonéphrite diffuse lupique sont :
(voir article p. 105)
retrouver l’article lié à (Deux réponses correctes)
chaque question. 3. La microalbuminurie mise en éviden-
A. Corticostéroïdes et cyclophosphamide
ce chez le malade hypertendu avec
B. Sirolimus
diabète de type 2 :
C. Mycophénolate mofétil
(Deux réponses correctes)
[ Les réponses se trouvent
à la page 151 A. Va de pair avec une diminution de la
D.
E.
Mycophénolate mofétil et stéroïdes
Méthotrexate

122 Médecine&Hygiène 2375, 16 janvier 2002 쐌 [Link] [Link] 쐌 Médecine&Hygiène 2375, 16 janvier 2002 121
RÉSUMÉS DES ARTICLES RÉSUMÉS DES ARTICLES

Acquisitions thérapeutiques 2001

Néphrologie
P. Saudan, I. Binet et P.-Y. Martin
Med Hyg 2002 ; 60 : 116-21
Une plus large palette de traitement des glo-
mérulonéphrites est à disposition maintenant
avec l’utilisation du mycophénolate mofétil
et de la ciclosporine. La commercialisation
de la rapamycine (Rapamune®) comme im-
munosuppresseur en transplantation rénale
est un progrès très important dont l’impact
sur l’évolution à long terme des transplanta-
tions ne peut pas encore être mesuré mais
tout pense à croire que celui-ci sera favora-
ble. Les antagonistes des récepteurs AT1
sont efficaces dans le ralentissement de la
progression de l’insuffisance rénale chroni-
que des diabétiques de type 2. Une préven-
tion médicamenteuse de la toxicité aux pro-
duits de contraste est possible grâce à l’acé-
tylcystéine. La dialyse quotidienne pourrait
devenir la technique de choix chez certains
patients. De nouvelles solutions en dialyse
péritonéale peuvent remplacer le glucose et
diminuer les inconvénients liés à son utilisa-
tion.

0000 Médecine&Hygiène 2316, 4 octobre 2000 쐌 [Link] [Link] 쐌 Médecine&Hygiène 2316, 4 octobre 2000 0000