CHAPITRE 286

Acidocétose diabétique
F. Tamion; S. Grangé

Unger a défini le concept d'acidocétose diabétique comme un désordre bihormonal impliquant un taux
d'insuline trop bas et un taux de glucagon trop haut [1]. En situation physiologique, l'insuline est capable de
contrebalancer les effets biologiques du glucagon, des catécholamines et du cortisol. Lorsque cet équilibre
est perturbé, l'acidocétose diabétique survient.
En pratique, elle est définie par la triade associant une cétonémie augmentée, une hyperglycémie et une
acidémie. C'est une complication fréquente. En Angleterre, 11 % des patients d'une cohorte de patients
diabétiques de type 1 ont présenté un épisode d'acidocétose entre 2004 et 2009 [2].

Physiopathologie
Le principe physiopathologique est représenté par l'incapacité des cellules de l'organisme à métaboliser le
glucose libéré ; quatre phases principales sont décrites.

Première phase : instauration de la lipolyse dans les cellules adipeuses

Au niveau des cellules adipeuses, l'insuline est le facteur essentiel de contrôle de la lipolyse en inhibant
l'activité de la lipase tissulaire [3]. La chute de l'insulinémie lors du jeûne entraîne la mise en route de la
voie catabolique, permettant à l'organisme de puiser dans ses réserves : le muscle, cardiaque en particulier,
utilise les acides gras provenant du tissu adipeux et les corps cétoniques produits par leur métabolisme
hépatique. Le système nerveux, le cerveau principalement, a besoin de glucose. Mais, les réserves hépatiques
en glycogène ne pouvant satisfaire que la moitié de la consommation quotidienne de glucose par le cerveau,
l'essentiel des besoins est assuré par la néoglucogenèse hépatique. Les acides gras libres sont les précurseurs
hépatiques des corps cétoniques sous l'action de l'acétyl-coenzyme A mitochondriale [4]. Chez le diabétique
insulinoprive, le taux d'acides gras libres est de 2 à 4 fois plus élevé durant l'acidocétose que durant le jeûne.
L'hyperglycémie est due à l'absence de transport insulinosensible du glucose dans le tissu adipeux et le
muscle, à la glycogénolyse hépatique et surtout à la néoglucogenèse. Elle produit quelques centaines de
grammes de glucose par jour, essentiellement à partir des acides aminés (alanine).

Deuxième phase : formation des corps cétoniques par le foie

L'insuline qui inhibe la lipase adipocytaire est la seule hormone antilipolytique. La carence en insuline
provoque donc un accroissement de la lipolyse [5]. Cet accroissement de la lipolyse entraîne une libération
des acides gras libres qui, au niveau du foie, sont oxydés en acétyl-coenzyme A. De toutes les voies
de réutilisation de l'acétyl-coenzyme A, la synthèse des corps cétoniques est la voie préférentielle.
L'augmentation de la cétonémie et l'apparition d'une cétonurie résultent donc essentiellement de
l'hypercétogenèse. En outre, l'utilisation des corps cétoniques par les tissus est diminuée en l'absence
d'insuline. Les deux acides cétoniques sont l'acide acéto-acétique et l'acide béta-hydroxybutyrique. L'acétone
se forme spontanément par décarboxylation de l'acide acéto-acétique.
Les conséquences de l'hypercétonémie sont les suivantes :
• les acides cétoniques sont des acides forts, totalement ionisés au pH du plasma. Cet apport d'ions H+
plasmatiques provoque une acidose métabolique lorsque les mécanismes de compensation sont
débordés ;
• l'élimination rénale des corps cétoniques sous forme de sel de sodium et de sel de potassium est
responsable d'une perte importante de ces deux cations. Parallèlement, l'anion chlore est réabsorbé.
Cette élimination est diminuée en cas d'insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à l'hypovolémie ;
 • l'élimination pulmonaire grâce au système tampon bicarbonate–acide carbonique permet de
transformer un acide fort en acide faible volatile. L'hyperventilation n'atteint son maximum que lorsque
la réserve alcaline est inférieure à 10 mEq/litre.
En s'intensifiant, l'acidose grave peut, pour sa part, provoquer une dépression respiratoire. Elle est
responsable d'une diminution de la contractilité myocardique et d'une diminution du tonus vasculaire, avec
baisse de la sensibilité aux catécholamines endogènes, entraînant finalement un collapsus cardiovasculaire.

Troisième phase : apparition de la diurèse osmotique

L'hyperglycémie induit une hyperosmolarité extracellulaire qui entraîne un passage de l'eau et du
potassium intracellulaires vers le compartiment extracellulaire. L'hypervolémie provoque une
augmentation du flux et du débit de filtration glomérulaires. La non-réabsorption du glucose par le tubule
rénal au-delà de sa capacité maximale de réabsorption entraîne une glycosurie avec diurèse osmotique
[6]. Cette diurèse osmotique, insuffisamment compensée par les boissons, a pour conséquence un déficit
hydrique important avec hypovolémie responsable secondairement d'une chute du flux et du débit de
filtration glomérulaires. Cette insuffisance rénale fonctionnelle, élevant le seuil rénal du glucose, majore
l'hyperglycémie. Les corps cétoniques, l'acétoacétate et l'hydroxybutyrate, se comportent comme des anions
non résorbables dans le tube distal. Ils sont excrétés dans les urines avec le sodium et le potassium,
entraînant ainsi une perte massive d'eau et d'électrolytes. La déshydratation est la conséquence de la diurèse
osmotique, de la polypnée qui peut être responsable d'une perte de 2 litres en 24 heures, et de vomissements
qui sont très fréquents et peuvent entraîner une perte de 1 à 3 litres par 24 heures. Au total, la perte est de
75 ml environ par kg, dont 60 % proviennent de l'espace intracellulaire. Cette déshydratation entraîne une
hypovolémie responsable d'une insuffisance rénale fonctionnelle avec hyperaldostéronisme secondaire.

Quatrième phase : fuite du potassium intracellulaire

L'insuline favorise la pénétration du potassium dans les cellules musculaires où celui-ci est stocké avec
les protéines et le glycogène [7]. L'acidose mais surtout le catabolisme (glycogénolyse et protéolyse) et
l'hyperosmolarité entraînent un passage du potassium intracellulaire vers le compartiment extracellulaire.
Le potassium extracellulaire est éliminé dans les urines en raison de la diurèse osmotique, de l'élimination
des corps cétoniques sous forme de sel de potassium et de l'hyperaldostéronisme. Ainsi, la kaliémie peut être
haute, normale ou basse, mais il y a toujours un déficit potassique qui va se révéler pendant les premières
heures du traitement.

Diagnostic clinique [8]

Phase initiale : précoma diabétique
L'aggravation du diabète est en général progressive sur plusieurs jours, mais cette période peut être très
brève. Il existe une asthénie croissante, une anorexie, et une majoration des signes cardinaux du diabète :
polyurie et polydipsie. Les signes digestifs sont au premier plan, avec des nausées, vomissements et
douleurs abdominales, et une sensation de flatulence. La polypnée s'installe rapidement, associée le plus
souvent à des troubles neurologiques à type d'obnubilation et de somnolence.

Phase d'acidocétose sévère

Dix pour cent seulement des patients atteints d'acidocétose sont dans un coma clinique ; 20 % ont une
conscience parfaitement normale ; les autres patients sont plus ou moins obnubilés.
La polypnée est un signe fondamental présent dans 90 à 100 % des cas. La mesure de la fréquence
respiratoire est un bon indice de l'évolution de l'acidose en l'absence de pneumopathie. Il existe une odeur
caractéristique d'acétone exhalée.
La déshydratation est globale, extracellulaire et intracellulaire. Un collapsus cardiovasculaire est retrouvé
dans 25 % des cas.
L'hypothermie est fréquente, y compris en cas d'infection. Une hypothermie profonde inférieure à 35 °C
témoigne souvent d'une infection sévère au mauvais pronostic.
Les signes digestifs sont très fréquents. Les nausées et vomissements se voient dans plus de 80 % des
cas. Les douleurs abdominales se voient dans 40 % des cas, surtout en cas d'acidose sévère et surtout chez
l'enfant ; elles sont sources d'erreurs diagnostiques redoutables, avec un abdomen chirurgical aigu.
Diagnostic biologique
Les six critères biologiques nécessaires au diagnostic d'acidocétose diabétique sont [9] :
• une hyperglycémie au-delà de 2,50 g/l (13,7 mmol/l) ;
• une glycosurie massive ;
• une acidose métabolique avec un pH inférieur à 7,20 ;
• une réserve alcaline au-dessous de 15 mmol/l ;
• une augmentation du trou anionique ;
• et la présence de corps cétoniques dans le sérum avec une cétonurie.
Depuis quelques années, il est possible de mesurer la cétonémie au lit du patient. Une cétonémie
augmentée égale ou supérieure à 3 mmol/l est en faveur du diagnostic d'acidocétose diabétique [10].
La constatation d'un syndrome clinique d'acidose, d'une hyperglycémie capillaire > 13,7 mmol/l (2,50 g/
l), d'une glycosurie et d'une cétonurie permet d'entreprendre un traitement précoce avant les résultats des
examens biologiques plus complets.
Les autres données biologiques sont :
• la kaliémie élevée, normale ou basse mais avec une déplétion potassique constante. C'est essentiel pour
le traitement dont un des objectifs est d'éviter l'hypokaliémie ;
• les protides et l'hématocrite élevés témoignant de l'hémoconcentration ;
• une élévation de l'urée sanguine ;
• un déficit en calcium, phosphore et magnésium qui se révélera en cours de traitement ;
• une amylasémie parfois élevée en dehors même des rares cas de pancréatite ;
• une augmentation possible de la créatine phosphokinase et des transaminases.

Paramètres utiles au diagnostic et à la thérapeutique

Osmolalité effective
L'osmolalité effective plasmatique se calcule selon :
2 (Na+ + K+) + glycémie (mmol/l) + urée (mmol/l)
Ce calcul est important pour l'évaluation de l'état neurologique qui est toujours corrélé à l'osmolalité. Le
coma ne peut être attribué à l'hyperglycémie en l'absence d'état hyperosmolaire [10]. Un état hyperosmolaire
se définit par une valeur au-delà de 340 mOsml/l.

Déficit hydrique
Le déficit hydrique se calcule selon :
Masse hydrique corporelle × [(Na+ en mmol/l/140)−1]
La masse hydrique corporelle est estimée entre 50 et 60 % du poids du corps. Cette formule permet
d'estimer la quantité d'eau nécessaire à l'obtention d'une natrémie à 140 mmol/l. Cette formule ne prend pas
en compte le déficit hydrique induit par les modifications ioniques [11].

Natrémie corrigée
La natrémie corrigée se calcule selon :
Na+ (mmol/l) + 1,6 × glycémie (g/l)
Ce calcul permet d'évaluer le déficit hydrique effectif car il prend en compte le pouvoir osmotique du
glucose [12]. Une augmentation de la natrémie corrigée indique un déficit hydrique avec une déshydratation
intracellulaire. Lors du traitement, cette information est essentielle, puisque l'insuline entraîne un
mouvement d'eau du secteur intravasculaire vers le secteur cellulaire, responsable d'un collapsus en
l'absence de réhydratation.

Trou anionique
Le trou anionique se calcule selon :
 Sa valeur normale de 12 à 16 mmol/l est due aux acides organiques physiologiques indosés (phosphates
et sulfates) [13]. Dans l'acidocétose, l'augmentation du trou anionique est liée à la présence de corps
cétoniques : l'acétoacétate et le β-hydroxybutyrate. L'hydrogène des corps cétoniques va se fixer mole par
mole à une molécule de bicarbonate, responsable de la diminution de la réserve alcaline sérique. Une acidose
grave (pH < 7,10) est une menace pour la fonction myocardique.

Troubles mixtes
La présence d'une acidose mixte suggère une pathologie respiratoire associée à l'acidocétose. La présence
d'une alcalose respiratoire peut indiquer une hypoxémie initiale dans un contexte de pneumopathie ou être
le premier témoin d'un sepsis débutant. Dans le cas d'une acidose métabolique pure, il existe une relation
prédictible entre le pH, le taux de bicarbonate et la valeur de PCO2 mesurée (PCO2 mes = 1,5 × HCO3− ± 8 ± 2).
Une valeur de PCO2 mesurée plus basse que prévue est le témoin d'une alcalose respiratoire associée. À
l'inverse, une valeur de PCO2 mesurée plus haute que prévue traduit une acidose respiratoire associée [14].

Formes biologiques particulières de l'acidocétose diabétique

Acidocétose sans hyperglycémie
L'acidocétose sans hyperglycémie peut s'observer en cas de réhydratation précoce ou lorsque la filtration
glomérulaire permet une élimination du glucose par le rein (au cours de la grossesse).

Acidocétose avec une alcalose

L'acidocétose avec une alcalose traduit la coexistence d'une alcalose métabolique avec une acidose
métabolique. Des vomissements, l'utilisation de diurétiques, ou l'ingestion d'alcalins peuvent être
responsables d'une alcalose masquant l'existence d'une acidocétose sous-jacente [15]. Les vomissements
diminuent la chlorémie, ce qui majore l'augmentation du trou anionique ; le pH est paradoxalement élevé
comparé à la valeur de la PCO2 mesurée. Ainsi, un trou anionique élevé associé à une hypochlorémie, une
baisse des bicarbonates, et un pH élevé sont des éléments majeurs pour évoquer une alcalose métabolique
et une acidose diabétique.

Recherche d'un facteur déclenchant

La carence aiguë en insuline peut être révélatrice de la maladie diabétique (10 % des cas), surtout chez le
sujet jeune. Dans 85 % des cas, le coma acidocétosique complique un diabète de type 1. Mais dans 15 % des
cas, il complique un diabète non traité par l'insuline. Il s'agit alors d'un diabète de type 2 en état d'agression.
Toutefois, le plus souvent, l'acidocétose diabétique est induite par un facteur déclenchant chez un patient
insulinodépendant connu. Les facteurs déclenchant sont multiples.
Les erreurs de traitement sont le plus souvent dues à un arrêt intempestif de l'insulinothérapie ou à une
erreur d'injection.
Les infections constituent la première cause de décompensation acidocétosique [16]. Les infections à
germes banaux sont les plus fréquentes, comme les infections urinaires ou les pneumopathies
communautaires. En cas de douleur abdominale, il faut évoquer une cholécystite, une appendicite ou une
diverticulite. En l'absence de réponse au traitement par l'insuline, la recherche d'un foyer infectieux doit
être systématique. La grippe est une cause infectieuse souvent mise en évidence dans la décompensation
acidocétosique du diabétique. Il existe aussi une susceptibilité du sujet diabétique aux infections fongiques.
Les maladies générales sous-jacentes (maladie de système, néoplasie, ou pathologie endocrinienne)
peuvent être à l'origine de la décompensation aiguë d'un diabète jusqu'ici parfaitement équilibré.
La nécrose myocardique est associée à une libération de catécholamines endogènes suffisante pour
stimuler la lipolyse, la cétogenèse et la glycolyse, et conduire à l'acidocétose [17].
La grossesse, pendant le deuxième trimestre, est caractérisée par une augmentation des besoins en
insuline. La recherche d'une grossesse évolutive doit être systématiquement réalisée devant une acidocétose
chez une femme jeune.
Les médicaments, comme les sympathomimétiques, peuvent précipiter une acidocétose par leurs effets
adrénergiques.
La pancréatite aiguë, les traumatismes, les interventions chirurgicales et le stress physique ou
psychologique peuvent aussi favoriser la survenue d'une acidocétose diabétique.
Complications
Les complications sont plus ou moins présentes selon le terrain. Les complications sont plus fréquentes chez
le sujet âgé : sepsis parfois sans fièvre, ischémie myocardique asymptomatique, insuffisance ventriculaire
gauche et ischémie mésentérique. Chez les malades ayant une insuffisance cardiaque, le risque d'œdème
pulmonaire hémodynamique lors de la réhydratation est majoré. Chez l'insuffisant rénal, le risque
d'hyperkaliémie et de surcharge vasculaire prédomine ; le recours à l'épuration extrarénale est parfois
nécessaire.
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë a une pathogénie exacte mal élucidée. Il peut être attribué et/
ou majoré par une réhydratation excessive. Toutefois, une augmentation de la perméabilité capillaire a déjà
été rendue responsable de certains œdèmes pulmonaires lésionnels [18].
L'infarctus du myocarde peut précipiter ou compliquer une acidocétose chez le sujet diabétique. Il
représente la principale cause de mortalité du sujet âgé [19].
Les douleurs abdominales sont très fréquentes. Le plus souvent, ces douleurs sont rapidement résolutives
et ne sont qu'une manifestation sans spécificité. Toutefois, ces douleurs révèlent parfois une gastroparésie,
une cholécystite, une ischémie mésentérique ou une pancréatite. L'augmentation de l'amylase s'observe chez
79 % des patients dont 40 % seulement sont de nature pancréatique [20].
L'hyperlipidémie, spontanément résolutive dans la plupart des cas, est rapportée aux troubles
métaboliques aigus (lipolyse, inhibition de la lipase tissulaire). Une hypertriglycéridémie majeure peut être
responsable d'une pancréatite sévère dans 10 % des cas.
L'œdème cérébral a surtout été démontré chez l'enfant, avec une fréquence inférieure à 1 %. Sa pathogénie
n'est pas clairement élucidée ; toutefois, le rôle d'une correction trop rapide de l'hyperosmolarité
plasmatique est régulièrement évoqué [21].

Principes thérapeutiques (Tableau 286.1)

Tableau 286.1
Thérapeutique de l'acidocétose.

Réhydratation – 1000 ml de sérum salé à 0,9 % en 1 heure

– 1000 ml de sérum salé à 0,9 % en 2 heures
– 1000 ml de sérum salé 0,9 % en 3 heures
– 1000 ml toutes les 4 heures, perfusion de glucosé en l'absence de cétonurie
L'apport moyen est de 6 à 8 litres en 24 heures
Insulinothérapie – 10 U en bolus
– 0,1 [Link]−1.h−1 en perfusion intraveineuse continue
– Doubler le débit toutes les 1 à 2 heures si l'acidose métabolique et la cétonurie
persistent
– Baisser à 5 U/h si glycémie est < 11 mmol/l et si la cétonurie a disparu
Potassium La quantité de potassium à administrer dépend de la kaliémie
– 40 mmol/h si K+ < 3 mmol/l
– 30 mmol/h si K+ < 4 mmol/l
– 20 mmol/h si K+ < 5 mmol/l
– 0 mmol/h si K+ > 5 mmol/l
Traitement du facteur
déclenchant

Les principes de la thérapeutique sont bien codifiés : l'eau et les électrolytes perdus doivent être remplacés,
la carence en insuline doit être corrigée et le facteur déclenchant doit être traité.
Les critères d'hospitalisation en réanimation médicale classiquement admis sont les suivants : cétonémie
> 6 mmol/l, bicarbonatémie < 5 mmol/l, pH < 7,10, hypokaliémie à l'admission < 3,5 mmol/l, score de
Glasgow < 12, pression artérielle systolique < 90 mmHg [2].

Réhydratation
C'est la prescription la plus importante et la plus urgente du coma acidocétosique : 6 à 8 litres en 24 heures,
dont la moitié doit être apportée dans les six premières heures. La réhydratation s'effectue initialement avec
du sérum salé isotonique [22]. Le but est de compenser les pertes hydriques sans induire d'œdème cérébral
par une diminution trop rapide de l'osmolalité. Il existe de nombreux protocoles. Il semble raisonnable de
prescrire :
• 1 ou 2 litres de sérum physiologique dans les premières heures ;
• Une perfusion de glucosé isotonique enrichi en chlorure de sodium et en chlorure de potassium lorsque
la cétonurie a disparu.
La réhydratation est poursuivie par voie intraveineuse tant que le patient est inconscient. Lorsque le
patient est conscient, la réhydratation se poursuit par voie orale. Les quantités de sérum salé isotonique
utilisées seront moins importantes chez les patients adolescents, âgés et insuffisants cardiaques. Il n'y a pas
d'intérêt à utiliser de colloïdes, même en cas d'hypotension.

Insulinothérapie
L'insuline va diminuer la concentration plasmatique de glucose, diminuer la production de corps cétoniques
et augmenter le métabolisme des corps cétoniques. Historiquement, des doses massives d'insuline étaient
utilisées. Actuellement, des doses d'insuline plus faibles et continues sont recommandées [23]. La perfusion
intraveineuse d'insuline à 0,1 [Link]−1.h−1 produit un taux circulant d'insuline de 100 à 200 mU/ml suffisant
pour saturer les récepteurs membranaires cellulaires. Après un bolus de 10 à 20 unités permettant de saturer
certains anticorps anti-insuline, l'administration se fait de façon régulière à la dose de 8 à 15 unités par
heure jusqu'à la normalisation des perturbations biochimiques. Il faut doubler la dose toutes les heures si la
cétose urinaire ou si l'acidose métabolique persiste. Il faut baisser l'insulinothérapie à 5 U/h si la glycémie est
inférieure à 11 mmol/l et s'il n'existe plus de cétose urinaire. Lorsque des doses de 100 U/h sont nécessaires,
l'administration de corticoïdes peut être utile. L'administration d'insuline se réalise le plus souvent en
intraveineuse ; néanmoins, une administration intramusculaire ou sous-cutanée apparaît aussi efficace.
Lorsqu'il existe une hypovolémie initiale sévère, l'insulinothérapie sera débutée après 1 à 2 litres de
remplissage.
L'objectif du traitement est une réduction de la cétonémie d'au moins 0,5 mmol/l/h. Si la mesure de
la cétonémie n'est pas disponible, l'objectif est une augmentation du taux de bicarbonates plasmatiques
> 3 mmol/l/h et une diminution de la glycémie capillaire > 3 mmol/l/h. Si ces objectifs ne sont pas atteints,
une augmentation des doses d'insuline devrait être considérée.

Potassium
Malgré un taux sérique normal ou élevé, le pool potassique est largement diminué en raison des pertes
digestives et urinaires. Les recommandations thérapeutiques sont d'anticiper les mouvements potassiques
et de maintenir le potassium à des taux sériques normaux au cours de la thérapeutique. En l'absence
d'insuffisance rénale et de signes électriques d'hyperkaliémie, l'administration de potassium se réalise en
fonction du taux plasmatique potassique [24] :
• 40 mmol/h si K+ < 3 mmol/l ;
• 30 mmol/h si K+ < 4 mmol/l ;
• 20 mmol/h si K+ < 5 mmol/l.

Glucose
Le taux de glucose chute souvent très rapidement lors de la correction de l'acidocétose et une erreur
commune est de laisser survenir une hypoglycémie. Le but de la thérapeutique n'est pas de rétablir une
glycémie normale, mais de traiter l'acidocétose. Dans tous les cas, même si les glycémies sont basses,
l'insulinothérapie ne doit pas être arrêtée en raison du risque de récidive rapide de l'acidocétose. Du glucosé
à 10 % devrait être prescrit dès que la glycémie devient inférieure à 14 mmol/l. Le soluté glucosé ne doit pas
être arrêté tant que le patient ne boit pas et ne mange pas normalement. L'alimentation orale doit être reprise
dès que possible.

Bicarbonate
Longtemps, les acidoses métaboliques ont été traitées par des perfusions de bicarbonate de sodium. Le
dogme était établi sur l'amélioration hémodynamique secondaire à la restauration d'une contractilité
myocardique et à une meilleure efficacité des catécholamines exogènes. Au cours de ces dernières années,
ce dogme a été complètement remis en question. L'administration de bicarbonate aggrave paradoxalement
l'acidose intracellulaire, influe négativement sur l'oxygénation tissulaire, augmente le risque de surcharge
sodée et d'hypokaliémie, et majore les lésions cérébrales par une acidose paradoxale du liquide
céphalorachidien. Dans l'acidocétose, l'administration de bicarbonates est inutile lorsque le pH est supérieur
à 7 et il n'y a pas de différence dans l'évolution entre les patients en acidocétose avec un pH inférieur à
7 traités ou non avec des bicarbonates [25]. Actuellement, les acidocétoses diabétiques ne doivent plus être
alcalinisées quelle que soit la valeur du pH.

Phosphates
L'acidose métabolique induit le transfert des ions phosphore du secteur intra- vers le secteur extracellulaire.
Le pool total est diminué par une perte urinaire. La mise en route de l'insulinothérapie permet l'entrée des
ions phosphore dans la cellule. La description de manifestations cliniques liées à l'hypophosphorémie a
conduit certains praticiens à proposer une administration prophylactique de phosphore. Toutefois, aucune
étude n'a montré une modification de la morbidité par l'adjonction systématique de phosphore. Aussi,
l'administration prophylactique de phosphore ne doit pas être réalisée. La supplémentation doit être
effectuée uniquement lors d'une hypophosphorémie sévère persistant après 12 à 24 heures
d'insulinothérapie [26].

Traitement préventif
Le traitement préventif repose sur une bonne éducation du sujet diabétique. Le sujet diabétique doit savoir
augmenter la surveillance de sa glycémie, de son poids et de sa diurèse en cas d'infection ou de tout
autre facteur déclenchant. L'apparition de troubles de la conscience et d'une polypnée doit conduire à
l'hospitalisation du patient. L'acidocétose est une « maladie » encore trop souvent récurrente responsable
d'un véritable coût pour la collectivité. En effet, certains patients feront plusieurs épisodes par an [27]. La
prévention doit avoir pour but de diminuer cette récurrence et ainsi de réduire les dépenses de santé dans
ce domaine. On peut dire qu'un diabétique bien éduqué ne doit pas faire de coma acidocétosique.

Conclusion
Au cours des 20 dernières années, la mortalité de l'acidocétose diabétique a été diminuée à 2 %. La mise en
œuvre de véritables stratégies thérapeutiques bien codifiées a sans doute largement contribué à ce résultat
ainsi que l'amélioration de l'éducation des diabétiques. La réhydratation et l'administration d'électrolytes
jouent un rôle clé dans le succès thérapeutique. Au cours des dernières années, l'insulinothérapie a été
améliorée par l'administration de faibles doses. La surveillance clinique et biologique a permis de limiter
les complications en rapport avec l'hypovolémie et l'hypokaliémie. Enfin, une réhydratation moins rapide a
permis de limiter certaines complications graves comme l'œdème cérébral. Néanmoins, le taux de mortalité
de l'acidocétose sera réellement limité par une meilleure prophylaxie et par une meilleure éducation
thérapeutique des patients diabétiques.

Références
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CHAPITRE 287

Coma hyperosmolaire
F. Tamion; S. Grangé

Le coma hyperosmolaire est une complication aiguë du diabète caractérisée par une déshydratation sévère,
des signes neurologiques, une hyperglycémie, une hyperosmolarité (plus de 340 mOsm.l−1), et l'absence de
corps cétoniques. Il est classiquement observé chez le sujet âgé diabétique non insulinodépendant. Malgré
les progrès de la thérapeutique, la mortalité reste élevée.

Physiopathologie
Le coma hyperosmolaire, hyperglycémique, et sans cétose se rencontre le plus souvent chez le sujet
diabétique non insulinodépendant. La carence en insuline active la néoglucogenèse hépatique et la
conversion des acides aminés en glucose [1]. Le résultat est un afflux excessif de glucose dans l'espace
extracellulaire. En l'absence d'une quantité adéquate d'insuline, le glucose libéré ne peut ni pénétrer dans
les cellules ni être métabolisé, ce qui conduit à l'hyperglycémie. Les hormones de la contre-régulation, en
particulier le glucagon, sont augmentées. C'est pourquoi la néoglucogenèse hépatique est un déterminant
majeur de l'hyperglycémie. La diminution du débit de filtration glomérulaire est à l'origine d'une baisse
de l'excrétion urinaire de glucose, expliquant en partie l'hyperglycémie majeure associée à ce syndrome.
Cette hyperglycémie entraîne une augmentation de l'osmolarité plasmatique, une glycosurie et une perte
hydroélectrolytique par la diurèse osmotique ainsi induite [2]. L'absence de corps cétoniques ne connaît
pas d'explication simple. Au cours du coma hyperosmolaire, l'insulinosécrétion n'est pas nulle, même
si elle s'effondre rapidement. La présence de cette insuline, en permettant l'inhibition de la lipolyse et
la diminution des acides gras libres plasmatiques, pourrait expliquer en partie l'absence de cétose [3].
L'évolution spontanée se fait vers un état hyperosmolaire avec déshydratation massive, hypovolémie, coma
et décès [4]. Le pouvoir osmotique du glucose est capital dans la pathogénie du coma hyperosmolaire.
L'hyperosmolarité entraîne un transfert d'eau du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire [5].
Ce mécanisme reste toutefois insuffisant pour maintenir une volémie adéquate. Le résultat final est une
déshydratation intracellulaire responsable du coma, et une déshydratation extracellulaire responsable d'un
état de choc. Le cerveau possède la capacité de se préserver de l'augmentation de l'osmolarité en produisant
des « osmoles idiogéniques » qui limitent la perte d'eau intracellulaire [6]. Ce mécanisme permet de
maintenir un état neurologique correct jusqu'à une osmolarité de 340 mOsm.l−1. Le facteur étiopathogénique
de l'état hyperosmolaire est l'impossibilité d'avoir un apport hydrique adapté. Cela s'observe lorsque
la sensation de soif est perturbée ou lorsqu'il existe une impossibilité d'accéder à un apport hydrique
satisfaisant. Lors de l'installation de l'état hyperosmolaire, la sensation de soif se modifie, aboutissant alors
à un véritable cercle vicieux [7].

Facteurs déclenchants
L'état hyperosmolaire hyperglycémique se rencontre principalement chez le sujet diabétique non
insulinodépendant dans 95 % des cas, le plus souvent âgé. Toutefois, la moitié des patients admis pour un
état hyperosmolaire ne présente aucun passé diabétique connu (un cas sur deux) ; l'état hyperosmolaire
révèle la maladie diabétique. Rarement, cet état survient chez un sujet jeune, insulinodépendant. Le
processus hyperosmolaire peut être déclenché par toute cause de déshydratation ou par tout facteur
d'hyperglycémie.
L'infection est le facteur déclenchant le plus souvent retrouvé. Par des mécanismes peu connus, l'infection
entraîne une augmentation des besoins en insuline et peut précipiter un état hyperosmolaire. L'infection est
le plus souvent banale, comme une cystite, une bronchite ou une infection cutanée.
 Les médicaments sont nombreux à être capables d'induire une hyperosmolarité en induisant une
résistance périphérique à l'insuline comme les corticoïdes [8], ou en diminuant la sécrétion d'insuline comme
les thiazidiques, les bêta-bloquants, la phénytoïne, l'alcool et les inhibiteurs calciques.
Une pancréatite aiguë, un infarctus du myocarde, une hyperthyroïdie peuvent induire une
hyperosmolarité.
L'hypokaliémie souvent liée à un traitement diurétique inhibe la sécrétion d'insuline et diminue la
sensibilité à l'insuline.
Le stress, physique et/ou psychique, peut être le facteur déclenchant du coma hyperosmolaire en libérant
massivement et rapidement les catécholamines endogènes.
La déshydratation induite par les vomissements, la diarrhée et la fièvre majorent l'hyperosmolarité.
Le terrain d'élection du coma hyperosmolaire est donc plus banalement le patient âgé ayant une
hypertension artérielle traitée par les diurétiques, faisant un accident vasculaire cérébral, le patient traité par
corticoïdes pour une maladie de Horton ou le patient âgé institutionnalisée pour démence victime d'une
infection bronchopulmonaire. On retrouve souvent deux ou trois causes favorisantes associées et, dans tous
les cas, un défaut de surveillance du bilan hydrique. À l'opposé, on peut voir des comas hyperosmolaires
dans un contexte de consommation de grandes quantités de boissons sucrées.

Diagnostic clinique [9]

C'est un tableau de déshydratation globale sévère avec des signes neurologiques qui s'installe souvent sur
plusieurs jours.
Les signes de déshydratation dominent le tableau clinique. Il existe une déshydratation globale sévère
pouvant aller jusqu'à l'état de choc hypovolémique. La perte de poids est importante et rapide.
Les signes neurologiques sont dominés par des troubles de la conscience allant de l'obnubilation jusqu'au
coma calme. Il existe parfois des signes de souffrance cérébrale avec des signes neurologiques focaux : un
signe de Babinski, une asymétrie des réflexes et des crises convulsives, localisées ou parfois généralisées,
aggravant le pronostic. Les troubles de la conscience sont bien corrélés au degré d'hyperosmolarité.
Les signes généraux associent une altération de l'état général, une asthénie profonde et une fièvre
d'intensité variable parfois élevée. Le coma hyperosmolaire à lui seul ne peut expliquer une fièvre supérieure
à 38,5 °C. Une température au-delà de 38,5 °C indique toujours la présence d'une infection associée à
l'origine de la décompensation du diabète.
Les signes digestifs – nausées, vomissements et douleurs abdominales – sont d'intensité variable. Ils
peuvent égarer le diagnostic en faisant suspecter une affection chirurgicale.
Les signes cliniques de cétose sont absents : pas de polypnée, pas d'odeur acétonique de l'haleine.

Diagnostic biologique [10, 11]

Le diagnostic biologique repose sur la constatation :
• d'une hyperosmolarité (supérieure à 340 mOsm.l−1 et pouvant atteindre 380 mOsm.l−1, qui est constatée
en utilisant la formule suivante :
2 × [Na+ (mmol.l−1) + K+ (mmol.l−1)] + glycémie (mmol.l−1) + urée (mmol.l−1)
• d'une hyperglycémie, qui est toujours très élevée et dépasse souvent 44 mmol.l−1 ;
• de l'absence de corps cétoniques.
Parallèlement, il est habituel de constater une pseudo-hyponatrémie secondaire à l'hyperglycémie qui
génère un mouvement d'eau des cellules vers le secteur plasmatique. Cela entraîne une diminution de
la concentration plasmatique du sodium. L'hyponatrémie constatée est qualifiée de pseudo-hyponatrémie
puisque la natrémie corrigée est normale ou subnormale. La natrémie corrigée se calcul selon :
Na+ (mmol.l−1) + 1,6 × glycémie (g.l−1)
Néanmoins, la diurèse osmotique liée à l'hyperglycémie entraîne une réelle perte de sel.
On retrouve également :
• un taux de bicarbonates diminué entre 15 et 20 mmol.l−1 en raison de la présence de sulfates, phosphates
et lactates ; l'acidose est rarement sévère, avec un pH le plus souvent > 7,30, sauf en cas d'insuffisance
rénale aiguë sévère, d'hyperlactatémie ou d'hypercétonémie associée (50 % des cas) ;
• une kaliémie variable, souvent élevée, masquant un déficit potassique qui se révélera en cours de
traitement ;
• une insuffisance rénale fonctionnelle ;
• une hyperleucocytose habituelle en dehors de toute infection.
Complications
Les complications du coma hyperosmolaire sont directement liées à la durée et la sévérité de
l'hyperosmolarité qui dépendent de la précocité du traitement mais aussi de l'âge et des tares associées.
Le collapsus peut être initial, nécessitant un remplissage massif par des macromolécules, ou secondaire
en rapport avec une baisse brutale de l'osmolarité plasmatique.
Les accidents neurologiques sont dominés par la survenue d'un œdème cérébral. Cette complication
survient au cours de la réhydratation alors que l'évolution clinique et biologique apparaît plutôt favorable
[12]. Sa physiopathologie reste complexe. La diminution rapide de l'osmolarité plasmatique entraînerait un
transfert d'eau vers les cellules neuronales. L'absence de réveil ou la persistance de signes neurologiques
après 24 heures de réhydratation doit faire suspecter la présence d'un œdème cérébral, et discuter la
réalisation d'un scanner et l'adjonction de mannitol. Par ailleurs, l'hyperviscosité plasmatique peut entraîner
une ischémie vasculaire cérébrale. Des hémorragies intracrâniennes ont été décrites. Des séquelles
encéphaliques et psychiques peuvent persister après récupération d'une conscience normale.
Les accidents cardiovasculaires sont directement liés à l'hyperviscosité et l'hémoconcentration : infarctus
du myocarde, thrombose artérielle et veineuse. Cela justifie un traitement héparinique préventif
systématique.
Les infections, pneumonies d'inhalation, septicémies et choc septique restent les principales causes de
mortalité du coma hyperosmolaire.
L'insuffisance rénale aiguë est le plus souvent fonctionnelle et réversible.

Diagnostic différentiel
En dehors du diabète, un état hyperosmolaire peut s'observer dans plusieurs situations :
• une diarrhée osmotique d'origine virale ou toxique (lactulose, sorbitol) peut entraîner une
hypernatrémie avec une hyperosmolarité par une perte d'eau prédominante ;
• le diabète insipide central ou néphrogénique peut s'accompagner d'une hyperosmolalité avec
hypernatrémie [13]. Il s'agit d'une complication rare. En effet, l'hyperosmolalité stimule les centres de la
soif, ce qui est responsable de la polydipsie. Lorsque cette sensation de soif est perturbée, une
hyperosmolalité va s'installer pouvant aller jusqu'au coma hyperosmolaire. Parmi les différentes
étiologies du diabète insipide, le lithium est la cause la plus fréquente de coma hyperosmolaire ;
• la diurèse osmotique liée à la présence de mannitol ou d'urée peut entraîner une perte d'eau supérieure
aux pertes de sodium.
Principes du traitement (Tableau 287.1)
Tableau 287.1
Thérapeutique de l'état hyperosmolaire.

Réhydratation Choix du soluté

– en cas d'hypotension : sérum salé à 0,9 % + macromolécules
– Na < 140 : sérum salé à 0,9 %
– Na ≥ 145 : sérum salé à 0,45 % + K+ : 40 mmol.l−1
Quantité à perfuser
– 1 litre en 30 min
– 1 litre en 1 heure
– 1 litre en 2 heures
– puis 1 litre toutes les 3 heures
L'apport moyen est de 5 à 8 litres pendant les 12 premières heures
Insulinothérapie – 10 U en bolus
– 2 à 5 U. h−1 en perfusion intraveineuse continue
Si glycémie < 13 mmol.l−1 : soluté glucosé à 5 % à 250 ml.h−1
Potassium L'adjonction de potassium se fait dans le sérum salé à 0,45 % ou dans le glucosé
– 30 mmol.h−1 si K+ < 4 mmol.l−1
– 20 mmol.h−1 si K+ < 5 mmol.l−1
– 0 mmol.h−1 si K+ > 5 mmol.l−1
Traitement du facteur déclenchant

Le but du traitement est de restaurer un volume intravasculaire correct pour assurer la perfusion des
différents organes [13–15].

Réhydratation
La réhydratation représente l'essentiel de la thérapeutique, le déficit hydrique pouvant atteindre 8 à 10 litres.
Le choix des solutés reste encore controversé. Toutefois, le sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %) doit être
prescrit à la phase initiale. Il limite la survenue d'œdème cérébral grâce à la diminution progressive de
l'osmolarité [16]. Un autre sujet de discussion est la vitesse de la réhydratation. Lorsqu'il existe un état de
choc, la réhydratation doit être rapide, associant du sérum salé et des macromolécules. En l'absence d'état
de choc, une administration de sérum salé isotonique à la vitesse de 1000 ml.h−1 pendant les deux premières
heures est suffisante. Une réhydratation prudente permet d'éviter une réduction trop rapide de l'osmolarité
corrélée au risque d'œdème cérébral et pulmonaire. Lorsque la natrémie est supérieure à 145 mmol.l−1,
le sérum salé isotonique 0,9 % est remplacé par du sérum à 0,45 % pour éviter les complications liées à
l'hyperosmolarité. Lorsque la glycémie atteint 15 mmol.l−1, le soluté glucosé à 5 % est administré [17]. Le
statut volémique doit être régulièrement évalué chez les patients avec insuffisance cardiaque ou rénale.

Insulinothérapie
L'insulinothérapie apparaît au second plan dans le traitement du coma hyperosmolaire. Un bolus de 10 à
15 unités d'insuline est administré initialement, suivi d'une perfusion continue de 0,1 [Link]−1.h−1 [18]. Quand
la glycémie devient inférieure à 3 g/l, un soluté glucosé doit être ajouté à la réhydratation parentérale
pour prévenir les hypoglycémies et continuer l'insulinothérapie jusqu'à la résolution du syndrome
d'hyperosmolarité. Les doses d'insuline et la concentration du soluté glucosé doivent être adaptées pour
obtenir des glycémies entre 2,5 et 3 g/l jusqu'à la guérison du syndrome d'hyperosmolarité.

Potassium
Le déficit potassique est constant. Le potassium, le plus souvent administré dans du sérum salé à 0,45 %,
compense la diminution du stock potassique [19]. En l'absence d'hyperkaliémie, la supplémentation
potassique doit être débutée dès le début de la prise en charge. Si le patient a une hypokaliémie sur le bilan
d'admission, l'insulinothérapie est suspendue jusqu'à normalisation de cette dernière.
Anticoagulation
Une anticoagulation à dose préventive est préconisée en raison des risques majeurs de thrombose vasculaire.

Traitement du facteur déclenchant

Le traitement du facteur déclenchant est essentiellement celui des infections bactériennes qui sont la cause
la plus fréquente de l'état hyperosmolaire. Un traitement antibiotique contre les bacilles à Gram négatif sera
prescrit systématiquement chez les sujets âgés et/ou ayant une pathologie chronique sous-jacente.

Traitement préventif
La mortalité du coma hyperosmolaire atteint encore 20 à 30 % en raison des complications et du terrain
largement dominé par les sujets âgés. La prévention reste ainsi sans doute la meilleure des thérapeutiques
avec le dépistage du diabète, la correction des troubles métaboliques, et la vaccination antigrippale des
patients à risque [20].

Conclusion
Le coma hyperosmolaire est une urgence caractérisée par une déshydratation extrême, une hyperosmolalité
plasmatique, et l'absence de corps cétoniques, chez un sujet le plus souvent diabétique non
insulinodépendant et âgé. L'administration précoce de grandes quantités de sérum salé, d'une
insulinothérapie et d'une recharge en potassium constitue l'essentiel de la thérapeutique. La complication
majeure reste la survenue de l'œdème cérébral. Malgré une prise en charge adaptée, la mortalité du coma
hyperosmolaire reste encore élevée.

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