Intégration de la CFAO directe en cabinet

Jean Fabry

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Jean Fabry. Intégration de la CFAO directe en cabinet. Chirurgie. 2018. �dumas-02025431�

HAL Id: dumas-02025431

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 ACADEMIE d’AIX-MARSEILLE

Intégration de la CFAO directe en Cabinet

THESE
Présentée et publiquement soutenue devant la

Faculté d’Odontologie de Marseille

(Doyen : Monsieur le Professeur Jacques DEJOU)

Aix Marseille Université

(Président : Monsieur le Professeur Yvon BERLAND)

Le 18 décembre 2018

par

FABRY Jean
né le 17 décembre 1991
à HYERES

Pour obtenir le Diplôme d’Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire

EXAMINATEURS DE LA THESE :

Président : Monsieur le Professeur H. TASSERY

Assesseurs : Monsieur le Docteur C. PIGNOLY

Monsieur le Docteur P. LAURENT
Monsieur le Docteur B. BALLESTER
 ACADEMIE d’AIX-MARSEILLE

Intégration de la CFAO directe en Cabinet

THESE
Présentée et publiquement soutenue devant la

Faculté d’Odontologie de Marseille

(Doyen : Monsieur le Professeur Jacques DEJOU)

Aix Marseille Université

(Président : Monsieur le Professeur Yvon BERLAND)

Le 18 décembre 2018

par

FABRY Jean
né le 17 décembre 1991
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Président : Monsieur le Professeur H. TASSERY

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 ADMINISTRATION
Mise à jour : octobre 2018

DOYENS HONORAIRES Professeur R. SANGIUOLO

Professeur H. ZATTARA
Professeur A. SALVADORI

DOYEN Professeur J. DEJOU

VICE – DOYEN Professeur J.D. ORTHLIEB

CHARGE DES ENSEIGNEMENTS
DIRECTEUR DU DEPARTEMENT DE FORMATION INITIALE

VICE – DOYEN Professeur C. TARDIEU

CHARGE DE LA RECHERCHE
DIRECTEUR DU DEPARTEMENT DE LA RECHERCHE

DIRECTEUR DU DEPARTEMENT DE FORMATION CONTINUE Professeur V. MONNET-CORTI

CHARGES DE MISSION Professeur F. BUKIET

Professeur A. RASKIN

RESPONSABLE DES SERVICES ADMINISTRATIFS ET TECHNIQUES Madame K. LEONI

PROFESSEUR ÉMERITE Professeur O. HUE

 LISTE DES ENSEIGNANTS

56ème SECTION :
DEVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PREVENTION

56.01 ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE ET ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE

ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE
Professeur C. TARDIEU * Assistant H. AL AZAWI
Maître de Conférences D. BANDON Assistant V. MAGNAN
Maître de Conférences I. BLANCHET
Maître de Conférences A. CAMOIN
Maître de Conférences A. CHAFAIE

ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
Maître de Conférences J. BOHAR Assistant I. CAMBON
Maître de Conférences J. GAUBERT Assistant L. LEVY
Maître de Conférences M. LE GALL * Assistant R. MATTERA
Maître de Conférences C. PHILIP-ALLIEZ Assistant C. MITTLER
Assistant A. PATRIS-CHARRUET

56.02 PRÉVENTION - ÉPIDÉMIOLOGIE - ÉCONOMIE DE LA SANTÉ - ODONTOLOGIE LÉGALE

Professeur B. FOTI * Assistant A. PORTAL

Professeur D. TARDIVO

57ème SECTION :
CHIRURGIE ORALE ; PARODONTOLOGIE ; BIOLOGIE ORALE

57.01 CHIRURGIE ORALE ; PARODONTOLOGIE ; BIOLOGIE ORALE

PARODONTOLOGIE
Professeur V. MONNET-CORTI * Assistant A. BOYER
Assistant C. DUMAS
Assistant V. MOLL

CHIRURGIE BUCCALE – PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE - ANESTHÉSIOLOGIE – RÉANIMATION

Maître de Conférences D. BELLONI Assistant E. QUINQUE
Maître de Conférences F. CAMPANA
Maître de Conférences J. H. CATHERINE *
Maître de Conférences P. ROCHE-POGGI

BIOLOGIE ORALE
Maître de Conférences P. LAURENT Assistant C. LE FOURNIS

65EME SECTION : BIOLOGIE CELLULAIRE

Professeur Imad ABOUT *
(Responsable de la Biologie orale)

* Responsable de la discipline
 58ème SECTION :
REHABILITATION ORALE

58.01 RESTAURATRICE, ENDODONTIE, PROTHESES, FONCTION-DYSFONTION, IMAGERIE,

BIOMATÉRIAUX

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE, ENDODONTIE

Professeur F. BUKIET * Assistant B. BALLESTER
Professeur H. TASSERY Assistant H. DE BELENET
Maître de Conférences G. ABOUDHARAM Assistant A. DEVICTOR
Maître de Conférences M. GUIVARC’H Assistant S. MANSOUR
Maître de Conférences C. PIGNOLY Assistant L. MICHEL-ROLLET
Maître de Conférences L. POMMEL
Maître de Conférences E. TERRER

PROTHÈSE
Professeur M. RUQUET * Assistant N. CHAUDESAYGUES
Maître de Conférences G. LABORDE Assistant M. DODDS
Maître de Conférences M. LAURENT Assistant A. FERDANI
Maître de Conférences G. MAILLE Assistant C. MENSE
Maître de Conférences B.E. PRECKEL Assistant A. REPETTO
Maître de Conférences G. STEPHAN Assistant A. SETTE
Maître de Conférences P. TAVITIAN Assistant F. SILVESTRI
Maître de Conférences A. TOSELLO
Maître de Conférences R. LAN
associé

SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTOLOGIE, BIOMATÉRIAUX,

BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE
Professeur J. DEJOU Assistant M. JEANY
Professeur J. D. ORTHLIEB *
Professeur A. RASKIN
Maître de Conférences T. GIRAUD
Maître de Conférences A. GIRAUDEAU
Maître de Conférences B. JACQUOT
Maître de Conférences J. P. RÉ

* Responsable de la discipline
A Monsieur le Président du Jury,

Le Professeur Hervé TASSERY,

Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en présidant le Jury de cette

thèse. Bien plus que tous vos enseignements, je vous remercie pour votre goût
prononcé de la beauté que vous appliquez à l’art dentaire. Vous avez su me le
partager et j’espère m’en inspirer.
Merci pour votre humanité et votre soutien auprès de nous, étudiants, au cours
de notre cursus. Votre joie et votre espièglerie en ont ravi plus d’un.
Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère gratitude.

A Monsieur le Membre du Jury,

Le Docteur Christian PIGNOLY,

Je vous remercie d’avoir accepté de participer au Jury de cette thèse.

Merci pour vos conseils souvent simples mais toujours avisés. Pour votre
confiance, sans cesse renouvelée.
Soyez assuré de tout mon respect pour votre enseignement.
A Monsieur le Membre du Jury,

le Docteur Patrick LAURENT,

Je vous remercie d’avoir accepté de participer au Jury de cette thèse.

Merci pour votre pédagogie bienveillante et pour votre humble patience.
Votre enthousiasme et votre sympathie sauront toujours élever notre savoir.
Soyez assuré de mon respect profond.

A Monsieur le Membre du Jury et Directeur de thèse,

Le Docteur Benoît BALLESTER,

Je vous suis très reconnaissant d’avoir accepté de diriger ce sujet de thèse.

C’est à vous que je dois mes premiers onlays réalisés par CFAO. Et si
l’anecdote semble anodine, elle a pu initier l’intérêt croissant que je porte à ce
domaine et le respect que je dois à tous les pionniers de cette nouvelle
dentisterie, depuis l’inventeur jusqu’aux cliniciens.
Merci pour votre disponibilité et votre confiance.
Que ce travail soit le témoignage de toute ma reconnaissance.
Table des matières

Introduction ....................................................................................................................... 1

I. La CFAO dentaire ............................................................................................................. 2

I.1 Histoire et Définition ...................................................................................................................... 2
I.2 les différents types de CFAO .......................................................................................................... 5
I.2.1 La CFAO Indirecte................................................................................................................................... 5
I.2.2 La CFAO Semi-directe............................................................................................................................. 5
I.2.3 La CFAO Directe ..................................................................................................................................... 6
I.3 Les étapes de la CFAO directe en cabinet ...................................................................................... 7
I.3.1 Empreinte optique et Caméras intra-buccales ...................................................................................... 7
I.3.2 Conception (Logiciel CAO).................................................................................................................... 10
I.3.3 Choix du matériau ................................................................................................................................ 12
I.3.4 Fabrication (FAO par fraisage) ............................................................................................................. 15
I.3.5 Maquillage et Cuisson .......................................................................................................................... 16
I.3.6 Traitement de surface et mise en place prothétique .......................................................................... 17
I.3.6.1 Les différents modes d'assemblage ..................................................................................................... 17
I.3.6.2 Conditionnement de la préparation : émail et dentine ........................................................................ 18
I.3.6.3 Conditionnement de la restauration .................................................................................................... 18

II. Enquête épidémiologique descriptive ........................................................................... 20

II.1 Objectifs de l’enquête ................................................................................................................. 20
II.2 Matériels et méthodes ................................................................................................................ 20
II.2.1 Recueil des données ........................................................................................................................... 20
II.2.2 Population cible .................................................................................................................................. 21
II.2.3 Méthodes ............................................................................................................................................ 21
II.3 Résultats ...................................................................................................................................... 22
II.3.1 Informations sur le praticien et le cabinet .......................................................................................... 22
II.3.2 Formation et investissement dans la CFAO ........................................................................................ 27
II.3.3 Intérêts des praticiens pour la CFAO .................................................................................................. 31
II.3.4 Utilisation de la CFAO en cabinet........................................................................................................ 34
II.3.5 Réglementation................................................................................................................................... 43
II.4 Discussion.................................................................................................................................... 45
II.4.1 Formation ........................................................................................................................................... 45
II.4.2 Choix de l’environnement ................................................................................................................... 46
II.4.3 Critères de choix du matériel / matériaux .......................................................................................... 47
II.4.4 Habitudes de travail ............................................................................................................................ 51
II.4.5 Législation et Avenir............................................................................................................................ 54

Conclusion ........................................................................................................................ 57

Bibliographie ....................................................................................................................... I
Introduction

La CFAO en odontologie est à l’heure actuelle le sujet incontournable des congrès et salons dentaires.
En effet, l’évolution rapide des technologies et l’intérêt croissant des industriels ont permis aux
praticiens une nouvelle approche de la dentisterie à travers de nouveaux matériels et de nouveaux
biomatériaux.

Les champs d’application sont nombreux et l’impact de la CFAO est maintenant considérable depuis
plusieurs années dans certains pays comme l’Allemagne ou les Etats-Unis.
En France, de plus en plus de laboratoires de prothèses s’équipent d’un système de CAO/FAO et une
étude récente montre que la CFAO touche 44 % des praticiens. (1)

Cependant, le nombre de praticiens disposant d’un système complet est encore restreint: l’utilisation
de la CFAO nécessite un investissement intellectuel et financier important, notamment par
l’acquisition de nouvelles connaissances et l’apprentissage de nouveaux gestes techniques.

Après avoir rappelé ce qu’est la CFAO dentaire et les principes qui en découlent, nous étudierons
l’intégration et l’utilisation de la CFAO directe en cabinet à travers une enquête descriptive auprès des
praticiens français.

1
I. La CFAO dentaire

I.1 Histoire et Définition

La C.A.O., ou Conception Assistée par Ordinateur, est l’ensemble des techniques informatiques
utilisables dans le processus de conception d'un produit nouveau.
(Larousse)
La C.F.A.O. ou Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur n’est que le prolongement de la
C.A.O. vers la fabrication des produits conçus par celle-ci, en utilisant les données produites.
(Larousse)

On parle de CAD/CAM en anglais pour Computer Aided Design / Computer Aided Manufacturing.

C’est à partir des années 1970, avec l’essor des technologies informatiques, que la CFAO s’est
développée dans de nombreux domaines industriels.
Naturellement, son application en dentisterie a suscité des recherches mais elle a rapidement fait face
à plusieurs difficultés. En effet dans notre pratique de l’art dentaire, chaque pièce prothétique est
unique, et nous avons recours encore aujourd’hui, de manière conventionnelle, au savoir-faire et à la
singularité de prothésistes dentaires.
Ainsi pour réaliser des restaurations individuelles sur-mesure par CFAO, de nombreux aspects doivent
être pris en compte : coût total de l’opération, temps de travail et de fabrication, morphologie de la
dent support, des dents adjacentes et antagonistes, conception sophistiquée de la forme de la futur
couronne, précision de la machine-outil et intégration au sein des cabinets et laboratoires dentaires.
(2)

Avant de concevoir et de fabriquer toute pièce prothétique, une étape primordiale est devenue
nécessaire : visualiser et enregistrer informatiquement la forme et le positionnement des dents. C’est
ici qu’intervient le professeur François Duret et ses premiers travaux publiés lors de sa thèse
« Empreinte Optique » en 1973. Il aborde différentes techniques que sont la lecture tridimensionnelle
par interférométrie, la modélisation informatique, les commandes de machines-outils, et l’usinage par
soustraction ou addition.

Ainsi, le Pr. Duret pose les bases de la CFAO dentaire telle que nous la connaissons. S’ensuit la
première démonstration en 1983 lors des entretiens de Garançière, puis en 1985 la première

2
couronne unitaire réalisée par CFAO fut posée au congrès de l’ADF, une heure après l’empreinte
optique. (3)

C’est également en 1985 que le système CEREC 1 est présenté par les Dr. W.H. Mörmann et
M. Brandestini : le premier inlay est réalisé par CFAO directe, c’est à dire directement au sein du
cabinet, à la faculté dentaire de Zurich.
Avec le système CEREC, l’empreinte optique de la dent préparée est réalisée avec un caméra opto-
éclectronique puis enregistrée sur une puce. L’information 3D est transmise à un ordinateur puis le
praticien participe à la conception de la restauration sur un écran (CAO). Ces informations sont
utilisées pour le fraisage d’un bloc de céramique feldspathique préfabriqué industriellement par une
machine-outil à trois axes (FAO). En 1986, Siemens Dental, qui deviendra Sirona Dental Systems, ont
développé et perfectionné ce système pour une mise sur le marché en 1988 du système CEREC 1 à
l’usage des cabinet dentaires. (4)

Ainsi est née la CFAO dentaire, tout d’abord selon deux grands axes : le tout cabinet ou « chairside »
du CEREC et le mixte cabinet/laboratoire des français de la société Hennson avec F. Duret. Puis au
début des années 90 , un troisième axe vient s’ajouter avec le développement de centres de
production industrielle avec le système Procera, qui devient également un acteur majeur de la CFAO.

Depuis maintenant plus de 40 ans elle n’a cessée d’évoluer, notamment (pour ne citer que quelques
exemples) avec :
- les progrès technologiques : précision de l’empreinte, des logiciels CAO et des machines de FAO, -
l’arrivée de la zircone : biomatériau plus esthétique que le titane et le composite, et plus résistant que
les céramiques fragilisées par l’usinage,
- ou encore l’ouverture des systèmes de CFAO (meilleure communication entre différents acteurs).

Aujourd’hui, la CFAO dentaire est, comme nous avons pu le voir, le processus permettant de concevoir
et réaliser différentes prothèses dentaires au moyen d'une chaîne numérique qui lui est propre.

3
Cette chaîne numérique se décompose en 3 étapes : numérisation, conception et fabrication.

 L’Acquisition des données permet de numériser en 3D une situation clinique grâce à une
caméra ou un scanner : on réalise une empreinte optique.
 La Conception permet de modéliser la prothèse à partir des données acquises grâce à un
logiciel mathématique.
 La Fabrication par une machine-outil à commande numérique est l'étape finale d'usinage.

Figure 1 : Les étapes de la CFAO

Ces 3 étapes permettent d'aboutir à la création de prothèses dentaires unitaires ou plurales, fixes ou
amovibles. Mais les domaines d'application s'étendent également à l'implantologie, à l'orthodontie...

4
I.2 les différents types de CFAO

I.2.1 La CFAO Indirecte

Au cabinet est réalisée une empreinte conventionnelle à partir de matériaux plastiques. La chaîne
numérique débute seulement au laboratoire par la numérisation de l'empreinte qui permet d'obtenir
un modèle en négatif ou bien par la numérisation du modèle une fois l'empreinte coulée. Tout ceci
pour obtenir un modèle 3D numérique. Le laboratoire pourra alors usiner la pièce prothétique par
CFAO.

Ce type de CFAO n’inclut aucune participation du praticien à la chaîne numérique et résulte en général
de l’intérêt et de l’investissement de plus en plus conséquent des prothésistes et laboratoires dans la
CFAO.

I.2.2 La CFAO Semi-directe

Le praticien dispose d'une caméra intrabuccale grâce à laquelle il réalise une empreinte optique. Cette
empreinte sera transmise au laboratoire par fichier numérique via internet puis elle sera directement
traitée informatiquement.
Cette alternative est particulièrement indiquée lorsque la complexité de cas cliniques dépasse les
indications de la machine-outil de FAO au cabinet et que le praticien souhaite conserver tous les
avantages d’une empreinte optique.

« L’empreinte optique est une étape fondamentale de la CFAO dentaire, puisqu’elle seule permet de
casser la chaîne des imprécisions. » Pr François Duret

Le laboratoire prendra alors le relais pour les étapes de CAO et FAO de part les infrastructures et les
machines-outils perfectionnées dont il dispose.
Dans certaines situations, elle peut permettre au praticien de se familiariser avec un premier outil et
d’éviter un investissement trop important dans un système CFAO complet.

Cependant cette alternative est possible seulement depuis la mise sur le marché de systèmes
« ouverts » permettant une communication entre différents fournisseurs, ce qui n’était pas le cas aux
débuts de la CFAO dentaire.

5
I.2.3 La CFAO Directe

La CFAO directe ou « Chairside CAD/CAM » (dont la traduction littérale est « CFAO au fauteuil »):
toutes les étapes de la chaîne numérique se déroulent au cabinet, c'est ce que nous allons étudier.

Tableau récapitulatif des différents types de CFAO selon les étapes de la chaîne numérique :
en vert lorsque l’étape est réalisée dans un laboratoire de prothèse ou un centre de production
industrielle ; en bleu lorsque l’étape est réalisée au cabinet.

Acquisition CAO FAO

Indirecte Empreinte Numérisation Laboratoire ou Centre de Laboratoire ou Centre de

convention- de l’empreinte production extérieur production extérieur
nelle

Semi-directe Empreinte optique Laboratoire ou Centre de Laboratoire ou Centre de

production extérieur production extérieur

Directe Empreinte optique Au cabinet Au cabinet

Tableau 1 : Les différents types de CFAO

6
I.3 Les étapes de la CFAO directe en cabinet

I.3.1 Empreinte optique et Caméras intra-buccales

Historiquement, les première empreintes dentaires ont été décrites par l’Allemand Philippe Pfaff au
XVIIIème siècle pour obtenir un modèle de travail. Trois phases étaient à considérer : la prise
d’empreinte, la coulée de cette empreinte et la réalisation des éléments prothétiques sur le modèle
obtenu. Fini les compas et les mesures en bouche, les empreintes se sont imposées comme
incontournables pour la conception de prothèse dans toute la profession. Rapidement, les techniques
et matériaux d’empreintes évoluent : naissance du porte-empreinte, utilisation de la cire puis du
plâtre pour améliorer la précision... (5)

De nos jours, l’empreinte conventionnelle est réalisée grâce à de nombreux matériaux plastiques :
hydrocolloïdes, élastomères de silicone, de polysulfurés ou de polyéthers…

Mais avec l’essor de la CFAO, l’empreinte optique bouleverse actuellement toutes les règles et vient
s’affirmer comme une alternative fiable à l’empreinte traditionnelle notamment par une prise en main
de plus en plus facile et une précision toujours plus poussée. (6)(7)(8)

En CFAO directe, l’objectif est toujours d’enregistrer avec précision la géométrie tridimensionnelle
d’un objet (dent pilier) mais cette fois-ci à l’aide d’une caméra intra-buccale pour permettre la
numérisation.

Toutes les caméras intra-buccales sont composées de deux éléments :

- un émetteur qui projette un rayonnement lumineux sur l’objet à enregistrer
- un récepteur qui enregistre la déformation du rayonnement lumineux provoquée par l’objet

Chaque point d’intérêt de l’objet est défini par des coordonnées spatiales et leur collecte (ou
échantillonnage) est transmise à une unité informatique. Grâce aux algorithmes de traitement de
l’image et par corrélation, les informations analogiques collectées seront converties en données
numériques : c’est la numérisation.

7
A l’heure actuelle les caméras utilisent 3 technologies de prise d’empreinte optique :

- la triangulation active : l’objet à enregistrer est éclairé par une lumière souvent tramée pour mieux
la caractériser. La lumière réfléchie est captée par un récepteur. L’angle entre le faisceau incident et
le faisceau réfléchi permet de déterminer la distance de l’objet. Ex : Cerec Omnicam, Cerec Bluecam,
Apollo DI, Carestream CS3500 et CS 3600, Planmeca Planscan.
La triangulation : chaque point « d’intérêt » de la préparation peut être considéré comme étant le
troisième sommet d'un triangle dont on connaît deux angles et la longueur d'un côté.
Voir schéma : B étant le point d’intérêt, A et C sont les deux récepteurs intégrés à la caméra, ou un seul
récepteur avec un prisme.

- la spectrophotogrammétrie : l’objet à enregistrer est éclairé. L’image de l’objet est captée par 2
récepteurs distants. La distance pour corréler les points sur ces 2 images permet de déterminer la
distance à l’objet. Ex : CondorScan, DWIO, GC Aadva IOS, 3M True Definition Scanner.

- la microscopie confocale : cette technique consiste à observer l’objet à enregistrer à travers un

objectif tout en faisant varier la distance focale. La distance à l’objet correspond à la distance focale
pour laquelle l’objet apparaît le plus net. Ex : 3Shape Trios, iTero Element. (9)

Figure 2 : les technologies de prise d’empreinte optique (R. Richert et al. (10))

8
En étant reliée à un écran, la caméra permet de visualiser en direct l'acquisition : la prise d'empreinte
est continue par simple déplacement de la tête de la caméra au dessus de la zone à scanner. Plusieurs
clichés peuvent être nécessaires et permettent, en s’additionnant, d’affiner l'empreinte. Les 3 phases
de l'empreinte optique sont : empreinte de la préparation, empreinte de l'arcade antagoniste,
enregistrement de l'occlusion/OIM.

A noter qu’il existe des mises en conditionnement de la préparation, tel que le poudrage, pour
permettre un homogénéité de la dent pilier (coloration dentine, émail, restauration corono-
radiculaire...) mais ce protocole tend à disparaître au vu des avancées actuelles et .

Avantages Inconvénients

Plus confortable pour le patient Difficulté à enregistrer les limites sous gingivales
de préparation
Gain de temps Courbe d'apprentissage

Procédure cliniques simplifiées Coût et entretien

Disparition des modèles en plâtre

Meilleure communication avec le prothésiste ou

laboratoire
Meilleure communication avec les patients

Tableau 2 : Avantages et inconvénients de l'empreinte optique selon la littérature

(Janvier 2007 – Juin 2017) (11)

9
I.3.2 Conception (Logiciel CAO)

Le logiciel permet tout d'abord de valider la préparation et l'empreinte numérique car il permet
d'observer le modèle sous tous les angles.

Figure 3 : Visualisation de l’empreinte optique en 3D

Puis à partir du modèle numérique, le logiciel de CAO permet au praticien de tracer la limite de la
future pièce prothétique. Un algorithme de reconnaissance des arêtes est intégré au logiciel afin de
faciliter la tâche.

Figure 4 : Tracé de la limite corono-périphérique sur 47

Une fois cette limite tracée, le logiciel de CAO réalise la pièce prothétique virtuelle en utilisant un
noyau graphique de modélisation géométrique polygonale. (12)

La modélisation polygonale emploie un maillage constitué de sommets (points dans l’espace) reliés
entre eux pour former des arêtes qui constituent des faces triangulées ou quadrangulées. Cette forme
de modélisation s’attache à créer manuellement un maillage puis à le subdiviser en employant des
algorithmes (outils intégrés) pour “casser” l’aspect facetté du maillage en le lissant. (13)

10
Dans le cas de la numérisation 3D intra-buccale, le but est donc de générer un modèle 3D par maillage
pour obtenir automatiquement la géométrie 3D d’une dent naturelle, tout ceci en se basant sur des
« règles métiers » : on parle de Conception à base de connaissance ou « knowledge based
engineering ».

Figure 5 : Visualisation de la pièce prothétique après CAO

Une fois la CAO réalisée, le praticien peut préciser et adapter sur cette pièce virtuelle, plusieurs
paramètres propres à sa méthode de travail et aux différents cas cliniques : intensité des points de
contacts proximaux et occlusaux, niveau des bombés, anatomies particulières...

11
I.3.3 Choix du matériau

Toutes les familles de matériaux employées en prothèse conventionnelle peuvent être obtenues par
CFAO mais de nouveaux matériaux ne sont accessibles que par CFAO (céramiques polycristallines,
matériau hybride). (14)

Avant d’aborder leur FAO, nous allons présenter la liste non exhaustive des matériaux usinables par
le praticien au cabinet (par CFAO directe) qui sont majoritairement représentées par les céramiques.
Viennent ensuite les résines notamment les nanocéramiques, et enfin les matériaux hybrides.
L’existence d’alliages métalliques sous forme de bloc est anecdotique. (15)

- les Céramiques :
Elles sont l’aboutissement de la CFAO directe de part la demande des patients et leur biocompatibilité
(pas de galvanisme, corrosion ni de relargage de bisphénol A) . En effet, depuis maintenant plusieurs
années, le domaine des céramiques dentaires a rapidement évolué, à la fois concernant les propriétés
des matériaux mais également par leurs techniques de fabrication.
Parmi ces progrès nous pouvons noter l’introduction de nouvelles céramiques, dont l’esthétique et
les propriétés mécaniques sont sans cesse mis en avant. (15)
Les céramiques usinables pour CFAO sont représentées en majorité par les céramiques vitreuses et
infiltrées mais depuis quelques années, la zircone, sous certaines conditions, peut également être
usinée au fauteuil. C’est pourquoi une nouvelle classification est proposée (17,18) :

Céramiques vitreuses pour CFAO directe : phase vitreuse infiltrée

● Feldspathiques (vita mark II)

● Renforcées à la Leucite (empress)

● Renforcées au Disilicate de Lithium ([Link])

● Enrichies au (mono)silicate de lithium et à la zircone (suprinity, celtra duo)

Céramiques polycristallines pour CFAO directe : pas de phase vitreuse

● Zircone

- les alliages métalliques :

On trouve principalement l’alliage de Chrome-Cobalt, disponible sous forme de bloc dont les
indications sont identiques à celui mise en forme par la technique de cire perdue. Son utilisation est
anecdotique. Le titane n’existe pas pour le moment sous forme de bloc mais les industriels se
penchent sur la question.

12
 - les résines :
PMMA et résines composites sont utilisées pour des restaurations provisoires de plusieurs éléments
ou bridges. Une étude récente a néanmoins montré que la fabrication de prothèses complètes en
PMMA par CFAO permet d’obtenir une biocompatibilité identique et des propriétés mécaniques
supérieures à la résine PMMA polymérisée de façon traditionnelle (au four), mais cela concerne
seulement la CFAO en laboratoire. (18)
Les nanocéramiques possèdent la même microstructure que les résines composites mais dans des
proportions différentes. Leur matrice de polymère est remplie de nanoparticules de céramiques
(<10nm) : céramique conventionnelle et/ou polycristalline, pour environ 80 % du poids du matériau.
Un avantage considérable est la possibilité de « réparer » la restauration en cas de fracture par ajout
direct de résine composite. Cependant de nombreux échecs ont amené les industriels à retirer certains
blocs du marché (Paradigm MZ10, 3M) pour en proposer de nouveaux (Paradigm MZ100, Lava
ultimate). Des améliorations et des études à long terme sont nécessaires pour envisager un usage en
cabinet.

- les matériaux hybrides :

Ils sont l’invention du français Dr Michael Sadoun, il s’agit d’un « réseau de céramique infiltré d’un
polymère » (RCIP), en anglais « Polymer-Infiltrated-Ceramic-Network material » (PICN). Le but étant
de combiner les propriétés des céramiques et des polymères : fragilité réduite, meilleure usinabilité,
meilleure résistance à l’usure que les composites. Le matériau étant très récent, des études à long
terme sont nécessaires. A l’origine, un seul bloc de ce type était disponible : Vita Enamic.

Si l’on se réduit à une classification en fonction des composants, la différence entre résines renforcées,
nanocéramiques et matériaux hybrides peut sembler floue. Dans ce cas précis, il paraît judicieux de
classifier ces matériaux en fonction de leurs propriétés mécaniques. A l’heure actuelle le marché ne
cesse de s’étendre sur cette voie et la présentation de nouveaux matériaux dits « hybrides », à l’IDS
Cologne 2017, montre l’intérêt des industriels à gagner des parts de marché… « Preuve que les
fabricants sont à la fois conscients que la contrainte temps est décisive dans le choix de la CFAO, et
que ces matériaux répondent mieux que les céramiques vitreuses au contraintes mécaniques
notamment en secteur postérieur. Je peux évoquer les plots récents: Cerasmart GC (céramique
hybride), Grandio Bloc Voco (composite nano hybride), Shofu Block HC (céramique hybride), Brillant
Crios Coltene (composite renforcé) … dont la totalité peut s’utiliser sans glaçage au four. » (20)

13
Figure 6 : Échantillon des blocs CAD / CAM disponibles (21)

14
I.3.4 Fabrication (FAO par fraisage)

Après avoir choisi le matériau de restauration selon les indications cliniques, le choix esthétique ou
encore la biocompatibilité, l'étape de fabrication assistée par ordinateur de la pièce prothétique
peut débuter.

L’usinage des formes complexes par une machine-outil à commande numérique (MOCN) se fait en
deux temps : l’ébauche et la finition.
L’ébauche consiste à enlever le maximum de matière en un temps court; la finition consiste à obtenir
la forme finale souhaitée avec ses caractéristiques d’intégrité et d’état de surface.

Au cabinet dentaire en CFAO directe les critères de choix principaux d’une MOCN sont (22):

 les restaurations possibles avec cette MOCN (inlay, onlay, facette, couronne unitaire,
bridge…) : la principale différence qui existe concerne la taille des blocs utilisables et donc
l ‘étendue des restaurations (ex : les 3 modèles de CEREC : 20mm, 40mm et 85mm)

 les matériaux qu’elle permet d’usiner : la majorité des MOCN usinent céramiques, résines et
matériaux composites. Cependant certaines infrastructures associées à un laboratoire en
cabinet permettent d’usiner tous les matériaux CFAO (céramique, plastique, oxyde de
zirconium, métal). Ex : CEREC MC XL.

 le nombre d’axe (3, 4 ou 5) : Roperto et al. ont montré que l’adaptation marginale des
restaurations ne change pas significativement selon le modèle de MOCN et que toutes
respectent les recommandations cliniques actuelles . Cependant l’étude de Bosch et al. a
conclue qu’une MOCN à 5 axes permet d’obtenir une meilleur intégration et une meilleure
finition de la prothèse qu’avec une MOCN à 4 axes. (23,24)

 le nombre de moteur (1 ou 2) : avec 2 moteurs, l’un usine l’intrados tandis que le second usine
l’extrados, permettant de réduire le temps d’usinage. On parle de fraises « Step Bur » en
intrados et « Pointed Bur » en extrados, dont le diamètre influe sur la précision de la
restauration : celle ci augmente lorsque le diamètre diminue.

 le coût et l’entretien

15
I.3.5 Maquillage et Cuisson

Après usinage, le praticien va pouvoir essayer en bouche la pièce prothétique et éventuellement

procéder à quelques retouches ou bien réaliser des caractérisation fines (inférieures au diamètre de
la fraise).
Une fois l’essayage validé, la pièce prothétique peut nécessiter un post-traitement : glaçage,
maquillage et cuisson pour améliorer le rendu esthétique mais également les propriétés mécaniques.
- le glaçage :
permet d’obtenir une brillance naturelle, supérieure à un polissage mécanique, et une amélioration
des propriétés mécaniques après cuisson en comblant les défauts et micro fêlures liées à l’usinage.

- le maquillage :
Chaque bloc de CFAO possède une teinte et une translucidité que le praticien se doit de proposer à
ses patients, tout comme c’est le cas en prothèse conventionnelle. Cependant pour caractériser ces
restaurations, notamment dans un souci esthétique au niveau antérieur, le maquillage devient
indispensable. Il se décompose en plusieurs étapes, chacune plus ou moins importantes selon les
degrés de caractérisation et d’esthétique recherchées :
Colorants shades : maquillants "dentine" pour modifier teinte de la céramique.
Colorants stains : maquillants intensifs pour des effets ponctuels (fond de sillons, fêlures, tâches
blanches) (25)

- la cuisson :
Certains blocs sont teintés (ex : IPS [Link] CAD) pour informer le praticien que la cuisson est
indispensable tandis que pour d’autres, elle est facultative (ex : IPS empress CAD) selon les
recommandations du fabricant, et permet un gain de temps non négligeable lorsque l’esthétique est
secondaire (restaurations postérieures). Cependant, la cuisson améliorera les propriétés mécaniques
par une meilleure homogénéité du matériau et corrigera les fragilités engendrées par l’usinage ; elle
est donc recommandée.
Concernant les paramètres de cuisson : température, paliers, vitesse de chauffe… ils sont dépendants
du matériau et il convient de se référer aux recommandations du fabricant.
Contrairement au maquillage des céramiques qui subit un traitement thermique et permet, par le jeu
des maquillants « shades et stains », un travail poussé sur la teinte et la translucidité, le maquillage
des composites et des matériaux hybrides, photo polymérisable, sera plus sommaire.
Vernis de glaçage photo polymérisable : Optiglaze GC, Vita Enamic Glaze.
Sets de maquillages photo-polymérisables : Vita Enamic Stains, Optiglaze Set GC. (26)

16
I.3.6 Traitement de surface et mise en place prothétique

Les protocoles d’assemblage diffèrent selon le matériau utilisée (nous traiterons seulement les
céramiques usinées par CFAO au cabinet), le type de substrat, le type de restauration (facette, inlay,
couronne…) et le système de collage utilisé. Il est donc impératif de se référer systématiquement aux
recommandations des fabricants de céramiques et de systèmes de collage.

Trois étapes sont cependant récurrentes : choix du système de collage, conditionnement de la

préparation et conditionnement de la restauration.

I.3.6.1 Les différents modes d'assemblage (27):

• Scellement conventionnel
La liaison de la restauration est engendrée par la friction entre le matériau de scellement et la
restauration ainsi qu'entre le matériau de scellement et la préparation. Une préparation rétentive est
nécessaire.

• Scellement adhésif
"Alternative au collage pour les inlays rétentifs en résine composite ou céramiques avec un scellement
adhésif au CVIMAR si des critères de préparation précis sont respectés : parois résistantes et formes
rétentives. Dans ce cas, un suivi régulier est indispensable ; certains experts ont observé dans leur
pratique clinique une usure et une dégradation du joint à 18-24 mois" (HAS 2009)

• Collage adhésif : indiqué pour la majorité des céramiques réalisées par CFAO
La liaison est engendrée par adhérence, surtout par liaison chimique ou micro-mécanique entre le
matériau de collage et la restauration ainsi qu'entre le matériau de collage et la préparation. En raison
de la liaison chimique ou micro-mécanique, aucune préparation rétentive n'est nécessaire.
- Les colles sans potentiel adhésif (colles composites) présentent « les meilleures performances
cliniques et le meilleur recul avec des propriétés mécaniques et esthétiques » (HAS 2009).
- Les colles avec potentiel adhésif propre simplifient le protocole pour des résultats satisfaisants. (28)

• Collage auto-adhésif
Le matériau de collage présente des propriétés auto-mordançantes par rapport à la dent, pour
laquelle aucun traitement préalable de surface n'est nécessaire. Il n’existe pas d’études validant la
pérennité des colles auto-adhésives car ces colles sont les plus récentes.

17
I.3.6.2 Conditionnement de la préparation : émail et dentine

La dent préparée doit être impérativement isolée à l’aide d’un champ opératoire (digue) dès lors qu’un
collage adhésif est nécessaire.
Lors de la pose d’une restauration partielle collée (RPC), il est préférable de sceller la dentine au plus
vite après la fin du fraisage et avant l’empreinte : on parle d’ « Immediate Dentin Sealing » ou IDS. (29)
Celle-ci consiste à appliquer un système adhésif de type mordançage-rinçage en 3 temps (MR3) pour
notamment améliorer la force de collage et sa fiabilité à long terme, éviter la sur-infection bactérienne
et diminuer les sensibilités dentaires post-opératoire. L’utilisation d’un composite fluide en cas de
contre-dépouilles est possible pour une économie tissulaire ou en cas de limite sous gingivale
(remontée de marge sous-gingivale).

Lors d’un collage adhésif, le protocole de traitement du substrat dentaire varie selon l’adhésif utilisé :
- MR3 : Mordançage à l’acide phosphorique (en moyenne 30 sec pour l’émail et 15 sec pour la dentine)
puis Rincage. Application du primer. Application de la résine adhésive.
-MR2 : Mordançage puis Rinçage. Application du primer et de la résine adhésive qui sont combinés. -
SAM2 : Système auto-mordançant : application d’un primer puis de la résine.
- SAM1 : ils combinent avec un seul produit les rôles de mordançage, primer et adhésif.
Avec l’utilisation des SAM, il est possible de mordancer l’émail 15 sec.
Attention aux risques d’incompatibilité entre SAM et colles.

I.3.6.3 Conditionnement de la restauration

Plus la matrice d'une céramique est vitreuse plus le collage augmente. Inversement il est très difficile
de coller des chapes où la phase cristalline est prépondérante (zircone).
Le protocole pour les céramiques feldspathiques : collage adhésif
Colle composite photo-polymérisable ou dual + système adhésif amélo-dentinaire (total bonding)
- Conditionnement de la restauration : dégraisser avec de l’éthanol. Appliquer un gel d'acide
fluorhydrique a 5 % dans l'intrados pendant 60 sec. Rincer. Sécher. Appliquer un silane et laisser
évaporer. Appliquer une couche préliminaire d’adhésif, sécher, ne pas photopolymériser. Mettre à
l’abri de la lumière.
- Conditionnement de la préparation : mordancer avec gel d'acide phosphorique à 35 % durant 30 s.
Rincer. Sécher. Appliquer le primer et l’adhésif. Photo-polymériser 60 sec.

Le protocole pour les céramiques renforcées à la leucite :

Il est identique aux céramique feldspathiques ; on utilisera une colle composite dual sans potentiel
adhésif de type :

18
 - variolink II + adhésif MR3. Convient à tout type de prothèse.
- multilink automix + SAM2 (sauf pour les facettes): pas de mordançage de la préparation mais
application d’un primer uniquement.

Le protocole pour les céramiques renforcées au disilicate de lithium :

Recommandations du fabricant : collage adhésif, auto-adhésif ou scellement conventionnel.
- Conditionnement de la restauration : le protocole est identique à celui des céramiques
feldspathiques excepté que la restauration sera mordancée seulement 20 sec.
- Conditionnement de la préparation : par collage adhésif le protocole est identique ; pour un collage
auto-adhésif, appliquer un primer sans conditionnement de l’émail ou de la dentine par un acide
phosphorique ; par scellement conventionnel ni mordançage ni primer est nécessaire. Cependant ces
deux dernières techniques sont contre-indiquées pour la pose de facettes, inlays/onlays ou couronnes
partielles.

Le protocole pour les céramiques enrichies au silicate de lithium et à la zircone :

Collage adhésif (tout type de prothèse) ou collage auto-adhésif (uniquement pour les couronnes).
Protocole de collage classique comme décrit précédemment, avec un mordançage de la restauration
20 sec. Le scellement conventionnel est déconseillé.

Le protocole pour les céramiques hautement cristallines :

Recommandations des fabricants pour les céramiques hautement cristallines : scellement au CVIMAR
avec sablage de l’intrados à l’alumine possible.
Lorsqu’un véritable collage est souhaité pour ces restaurations, un traitement tribochimique permet
de recouvrir la surface prothétique de verre de silice car en effet ces céramiques ne contiennent peu
ou pas de silice, indispensable au collage.

Conditionnement
Forme commerciale Cuisson Conditionnement dentaire Assemblage
De la restauration
Vita mark II, Triluxe forte,
Feldspathiques Indispensable acide fluo 60s + silane Total-Etch Bonding Collage adhésif
Cerec blocs

Leucite Empress Facultative acide fluo 60s + silane Self-Etch / Total-Etch Bonding Dual + MR/SAM

Disilicathe de Lithium [Link] Indispensable acide fluo 20s + silane Total-Etch Bonding Collage adhésif

Silicathe de lithium Suprinity Indispensable

acide fluo 20s + silane Total-Etch Bonding Collage adhésif
Renforcé à la zircone Celtra duo Facultative

Dioxide de Zirconium Incoris TZI C / Vita YZ Indispensable Sablage Non Scellement / Cvimar

Céramiques hybrides Cerasmart / Enamic Non acide fluo 60s + silane Selective Etch possible Collage adhésif

Résine nanocéramique Lava ultimate Non Sablage Total-Etch Bonding Collage adhésif

Tableau 3 : Protocoles de mise en place prothétique selon les matériaux utilisés en CFAO

19
II. Enquête épidémiologique descriptive

II.1 Objectifs de l’enquête

La CFAO dentaire en cabinet est à l’heure actuelle une réalité clinique. De nombreux praticiens
utilisent ce système quotidiennement bien qu’ils soient une minorité.

Cependant nous pouvons constater que si elle n’a pas encore atteint tous les cabinets dentaires, la
CFAO devient de plus en plus présente au sein des laboratoires de prothèse et il ne fait aucun doute
que l’empreinte optique remplacera à terme l’empreinte conventionnelle.

L’objectif de cette enquête est de faire le point sur le type de cabinet qui dispose d’un système
complet, l’utilisation qu’ils en font et les réglementations qui l’encadrent.

II.2 Matériels et méthodes

II.2.1 Recueil des données

Le sondage a été réalisé grâce à un questionnaire élaboré avec le Dr Ballester, assistant hospitalo-
universitaire, puis testé par trois praticiens : deux maîtres de conférence des universités et praticiens
hospitalier des centres de soins ainsi qu’une ancienne assistante.

Le questionnaire a ensuite été publié en ligne à travers la plateforme « eval and go ».

Il se compose de 26 questions :
- 5 questions d’ordre général sur les praticiens et leur cabinet
- 5 questions sur leur formation et leur investissement dans la CFAO
- 3 questions sur leur avis concernant la CFAO directe
- 11 questions sur les habitudes de travail
- 2 questions sur la réglementation

20
II.2.2 Population cible

Cette enquête descriptive transversale cible les praticiens en France disposant d’un système de CFAO
directe au cabinet. Ce nombre étant limité (on estime à 3-4 % le nombre de praticiens disposant d’une
caméra intra-buccale en 2014), le recueil des participants à cette enquête s’est fait en 3 étapes :
- auprès des praticiens hospitaliers du centre dentaire de Marseille ayant une activité libérale et de
leurs connaissances,
- auprès des membres d’un groupe d’étude en ligne sur la CFAO,
- et enfin auprès des praticiens disposant d’un site internet avec mis en évidence d’un système CFAO
au sein de leur cabinet.

II.2.3 Méthodes

Les réponses ont été traitées en partie par la plateforme « eval and go » et en partie par le tableur
LibreOffice Calc. Nous avons recueilli 62 réponses entre février et mai 2017.

21
II.3 Résultats

II.3.1 Informations sur le praticien et le cabinet

1. L’année d’obtention du diplôme

Année d'obtention du diplôme

6

5
Nombre de praticien(s)

0
1979
1981
1982
1985
1987
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2001
2002
2003
2005
2006
2008
2009
2010
2011
2013
2014
2015
2016
L’année moyenne d’obtention du diplôme chez les praticiens sondés est 1999.
Le plus ancien diplômé l’a été en 1979 et les plus récents en 2016.

22
 2. Localisation du cabinet

16%

zone rurale (<5000 habitants)

zone péri-urbaine (de 5000 à 10000 habitants)
zone urbaine (>10000 habitants)
18%

66%

Localisation du cabinet

D’après le diagramme :
- 66 % des praticiens sondés exercent en zone urbaine
- 18 % en zone péri-urbaine
- 16 % en zone urbaine

23
 3. Le nombre de praticiens dans le cabinet

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
1 2 3 4 5 6

Nombre de praticien(s) au sein du cabinet

Le diagramme indique le nombre de praticiens exerçant au sein du cabinet :

- 21 % des praticiens sondés travaillent seul
- 31 % des praticiens sondés travaillent à deux
- 29 % des praticiens sondés travaillent à trois
- 5 % des praticiens sondés travaillent à quatre
- 6 % des praticiens sondé travaillent à cinq
- 8 % des praticiens sondés travaillent à six

24
 4. Le nombre d’assistantes dentaires dans le cabinet

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
1 2 3 4 5 6 7

Nombre d'assistante(s) dentaire(s) au sein du cabinet

Le diagramme indique le nombre d’assistante(s) dentaire(s) présente(s) au sein de chaque cabinet :

- 15 % des cabinets ont une assistante
- 40 % des cabinets ont deux assistantes
- 27 % des cabinets ont trois assistantes
- 5 % des cabinets ont quatre assistantes
- 3 % des cabinets ont cinq assistantes
- 7 % des cabinets ont six assistantes
- 3 % des cabinets ont sept assistantes

25
 5. L’activité du cabinet

8% Omnipratique
Plusieurs spécialités associées
3% Activité centrée sur la CFAO
2% Implantologie

87%

Activité du cabinet

La majorité des praticiens sondés, à 87 %, utilisent cet outil dans un cadre omnipratique, tandis que
seulement 2 praticiens en ont fait leur activité principale, soit 3 % des praticiens sondés.

26
II.3.2 Formation et investissement dans la CFAO

6. L’année de formation à la CFAO

25%

20%

15%

10%

5%

0%
1995 1999 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Année de formation à la CFAO

L’année moyenne de formation des praticiens sondés à la CFAO est 2012, soit 13 ans après l’année
moyenne d’obtention du diplôme : 1999.

27
 7. Le type de formation réalisée

10%

3%

8% Formation privée
Diplôme Universitaire et
Formation privée
Vendeur
8%
Amis / Confrères
Autre

71%

Type de formation

D’après cette figure,

71 % des praticiens sondés se sont formés uniquement dans le cadre privé,

8 % des praticiens sondés ont obtenu un DU en CFAO, avec en complément une formation privée,
8 % des praticiens sondés se sont formés auprès du constructeur ou du distributeur,
3 % des praticiens sondés se sont formés via leurs confrères, soit 2 dentistes collaborateurs
10 % des praticiens sondés n’ont pas réalisé de formation spécifique (personnelle ou « sur le tas » ...)

28
 8. L’appartenance des machines de CFAO

10%

Oui
29% Ouit en parte
Non
61%

Praticiens propriétaires des machines CFAO

Cette figure montre que :

- 61 % des praticiens sondés possèdent les machines CFAO en totalité
- 29 % des praticiens sondés possèdent les machines CFAO en partie (avec leurs associés /
collaborateur)
- 10 % des praticiens sondés ne possèdent pas les machines CFAO dont ils disposent

A noter que parmi les 61 % de praticiens qui possèdent les machines en totalité, un tiers d’entre eux
exercent seuls. Si l’on considère seulement les cabinets de groupe, on observe alors que 37 % des
investissements en CFAO se font à plusieurs :

12%

Oui
51% Oui, en partie
Non
37%

Praticiens propriétaires des machines CFAO en cabinet de groupe

29
 9. et 10. La première année d’utilisation des unités d’empreinte et d’usinage

25%

20%

15%

10%

5%

0%
1999 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Première année d'utilisation du système CFAO directe

Deux questions distinctes ont été posée aux praticiens de cette enquête concernant la première année
d’utilisation de l’unité d’empreinte et concernant la première année d’utilisation des machines de
CFAO.
Dans 100 % des cas, les praticiens sondés ont commencer à travailler avec ces deux outils la même
année.

En moyenne, les praticiens ont commencé à travailler en CFAO directe la même année que leur
formation, soit en 2012.

30
II.3.3 Intérêts des praticiens pour la CFAO

11. Les avantages de la CFAO

Avantages de la CFAO
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Les praticiens sondés ont pu faire un ou plusieurs choix concernant les avantages de la CFAO.

D’après le diagramme, les principaux avantages apportés par la CFAO directe sont :

- pour 90 % des praticiens sondés : le confort du patient et la précision/qualité,

- pour 79 % des praticiens sondés : le confort de travail,
- pour 66 % des praticiens sondés : la rapidité,
- pour 45 % des praticiens sondés : le coût des prothèses (inférieur au coût en laboratoire),
- pour 24 % des praticiens sondés : la traçabilité.

De plus, on retrouve comme avantage, auprès des praticiens sondés : une meilleure image du cabinet,
une autonomie pour les cas simples, une satisfaction personnelle...

Les limites de cette question sont directement liées au choix des réponses : bien que le praticien puisse
librement exprimer son opinion dans la catégorie « autre », il est possible que certains praticiens se
soient limités aux réponses prédéfinies.

31
 12. Les inconvénients de la CFAO

Inconvénients de la CFAO
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Les praticiens sondés ont pu faire un ou plusieurs choix concernant les inconvénients de la CFAO, voire
aucun. D’après le diagramme, les principaux inconvénients à la CFAO directe selon les praticiens
sondés sont :

- pour 63 % : le coût d’investissement

- pour 26 % : le rendu esthétique des pièces usinées
- pour 21 % : les indications limitées des machines de CFAO
- pour 16 % : le coût d’entretien
- pour 8 % : le temps de travail plus long

Cependant 8 praticiens, soit 13 % des sondés, ne trouve aucun inconvénient à la CFAO directe à l’heure
actuelle.

Les limites de cette question sont directement liées au choix des réponses : bien que le praticien puisse
librement exprimer son opinion dans la catégorie « autre », il est possible que certains praticiens se
soient limités aux réponses prédéfinies.

32
 13. Les facteurs ayant influencé l’investissement dans la CFAO

Facteurs ayant influencés l'investissement dans la CFAO

90,00 %

80,00 %

70,00 %

60,00 %

50,00 %

40,00 %

30,00 %

20,00 %

10,00 %

0,00 %
Outil moderne Intérêt du Avantages de la Attraction d’une Demande de la Autre
innovant praticien pour la CFAO nouvelle patientèle
CFAO patientèle

Les praticiens sondés ont pu faire un ou plusieurs choix concernant les facteurs d’investissement dans
la CFAO, les principaux étant : la modernité et l’innovation de cet outil à 82 %, l’intérêt qu’ils leur
portent à 74 % et ses avantages à 71 %.

Les limites de cette question sont directement liées au choix des réponses : bien que le praticien puisse
librement exprimer son opinion dans la catégorie « autre », il est possible que certains praticiens se
soient limités aux réponses prédéfinies.

33
II.3.4 Utilisation de la CFAO en cabinet

14. La modification de l’activité prothétique

2%

37%
Le taux d'activité prothétique n'a pas changé
Augmentation de l'activité prothétique
Diminution de l'activité prothétique

61%

Evolution du taux d'activité prothétique

Pour 61 % des praticiens sondés, le taux d’activité n’as pas changé suite à l’acquisition de cet outil.
Pour 37 % des praticiens sondés, il y a eu une augmentation de l’activité prothétique.
Seulement un praticien sur les 62 répondants a vu son activité prothétique diminué.

34
 15. Les domaines d’utilisation de la CFAO

Domaines d'utilisation de la CFAO

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Environ 98 % des praticiens sondés utilisent la CFAO en prothèse fixée unitaire et pour les
restaurations de type inlays/onlays.
84 % d’entre eux ont déjà réalisé des endocouronnes par CFAO directe.
74 % l’utilisent pour des cas de prothèse implantaire.
73 % réalisent des facettes par CFAO directe.

En revanche, environ un praticien sondé sur deux est réticent à la réalisation de prothèse fixée plurale ;
et seulement un praticien sondé sur les 62 utilise la CFAO pour les prothèse amovibles.

35
 16. Le nombre de blocs usinés par mois en moyenne

35,00 %

30,00 %

25,00 %

20,00 %

15,00 %

10,00 %

5,00 %

0,00 %
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 et + Non répondu

Nombre de blocs usinés par mois

58 % des praticiens sondés usinent en moyenne entre 20 et 39 blocs par mois, soit une à deux
« prothèse » par jour.

A noter que 8 % des praticiens sondés n’ont pas connaissance de l’utilisation quantitative de leur outil
de CFAO ou ne souhaitent pas en communiquer l’information.

36
 17. Le temps moyen consacré à la réalisation d’un inlay/onlay

Temps moyen consacré à la réalisation d'un inlay/onlay

40,00 %

35,00 %

30,00 %

25,00 %

20,00 %

15,00 %

10,00 %

5,00 %

0,00 %
<45 min 45 min 1h 1h15 1h30 ou + Plusieurs
séances

Les praticiens sondés mettent en moyenne 1h pour la réalisation d’un inlay/onlay.

Cependant, 6 % d’entre eux ont besoin de plusieurs séances.

37
 18. Le temps moyen consacré à la réalisation d’une couronne

Temps moyen de réalisation d'une couronne unitaire

40,00 %

35,00 %

30,00 %

25,00 %

20,00 %

15,00 %

10,00 %

5,00 %

0,00 %
<45 min 45 min 1h 1h15 1h30 ou + Plusieurs
séances

Le temps moyen consacré à la réalisation d’une couronne est supérieur à celui d’un inlay/onlay.
De plus 15 % des praticiens nécessitent plusieurs séances pour sa réalisation.

38
 19. La gestion du temps pendant l’usinage et/ou la cuisson

100%
90% ■ Réalisation d’autres soins sur le patient
80% 71% ■ Le patient attend en salle d’attente
70% ■ Fin du soin lors d’une prochaine séance
60%
60% ■ Soin d’un second patient (2ème fauteuil)
50% ■ Autre
37%
40%
30%
20% 11%
10% 5%
0%

Gestion du temps mort lors de l'usinage/cuisson

La question est inclusive, les réponses peuvent être simples ou multiples.

Quant à la façon de gérer ce temps d’usinage et/ou de cuisson, le diagramme nous montre que :
- 71 % des praticiens peuvent profiter de ce temps mort pour réaliser d’autres soins sur le patient
- 60 % des praticiens peuvent faire patienter le patient en salle d’attente
- 37 % des praticiens peuvent être amenés à finir le soin lors d’une prochaine séance
- 11 % des praticiens disposent d’un second fauteuil, ce qui leur permet de soigner un deuxième
patient, ou de prendre en charge une urgence

39
 20. La réalisation du scellement dentinaire immédiat ou IDS (Immediate Dentin Sealing)

26 %

Oui
Non

74 %

Réalisation systématique de l'IDS

Seulement 26 % des praticiens sondés réalisent l’IDS de façon systématique.

21. Les interventions de l’assistante dentaire

Dans environ 50 % des cas (30/62), l’assistante dentaire n’intervient jamais seule.

Dans 1 cas (sur 62) le cabinet dispose d’un prothésiste, qui gère à priori : usinage maquillage cuisson.

Dans le cas où l’assistante intervient (31/62), elle gère en général plusieurs étapes seule :
- 53,33 % (16/31) l’usinage
- 73,33 % (22/31) le maquillage
- 73,33 % (22/31) la cuisson

Cependant elle ne réalise jamais la modélisation, et rarement la prise d’empreinte 2/31 (6,67%) et le
collage 1/31 (3,33%).

Cette question peut être limitée par l’ancienneté d’utilisation du système CFAO par le praticien, la
formation de l’assistante et leurs expériences respectives et commune vis à vis de cet outil.

40
 22. Le type de machine utilisée

Tous les praticiens sondés utilisent le système CEREC, et bien que ce système soit le plus répandu en
France, il existe un biais dans le choix de l’échantillon, qui ne peut donc pas être représentatif
concernant cette question.

23. La cuisson des blocs

21 %

Oui, systématiquement
Non, au cas par cas

79 %

Cuisson des blocs de céramiques

La cuisson des blocs de céramiques n’est pas indispensable selon le type de céramique et les
recommandations du fabricant. Néanmoins la cuisson reste toujours possible.

On constate sur cette figure que :

- 21 % des praticiens la réalisent systématiquement
- 79 % des praticiens ne la font pas systématiquement et s’adaptent selon la situation et le type de
céramique

41
 24. Le type de blocs utilisés

Type de blocs utilisés

100%
90%
90%
80%
70%
60%
50% 45%
40%
40%
30%
21% 21% 21%
20% 18%

10%
2%
0%
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Vi

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ho
C

La question était ouverte, chaque praticien sondé a été libre de noter quel(s) type(s) de bloc(s) il
utilisait.

Comme le montre ce diagramme :

- 90 % des praticiens utilisent l’Emax au cabinet
- 45 % des praticiens utilisent l’Empress
- 40 % des praticiens utilisent les blocs Vita Mark II

Un praticien sur les 62 sondés n’a aucune idée du type de bloc utilisé car il laisse le prothésiste (en
interne) s’en occuper.

Les limites de cette question sont liées à la volonté du praticien de répondre de façon exhaustive. Il
est possible que certains d’entre eux se soient limités aux « principaux » blocs de céramiques utilisés.

42
II.3.5 Réglementation

25. La déclaration en tant que fabricant de dispositifs médicaux sur mesure

42 % Oui
Non

58 %

Déclaré en tant que fabricant de DMSM

58 % des praticiens sondés sont déclarés en tant que fabricant de dispositifs médicaux sur mesure
auprès de l’ANSM (agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé).

43
 26. La gestion de la traçabilité

10%

8%

De façon indépendante
Avec la machine
50% Logiciel dentaire / Dossier patient
Autre / Aucune

32%

Gestion de la traçabilité

- 50 % des praticiens gèrent la traçabilité de leur prothèse de façon indépendante (papier, excel...),
- 32 % utilisent le système de CFAO qui permet un compte rendu de la fabrication du DMSM,
- 8 % gèrent la traçabilité via leur logiciel dentaire et le dossier patient,
- 10 % des praticiens sondés avouent ne pas faire de traçabilité de façon convenable.

44
II.4 Discussion

II.4.1 Formation

La CFAO dentaire est un domaine d’étude encore très récent.

Bien qu’elle soit née il y a plus de 40 ans, l’essor de la CFAO directe a débuté par la mise sur le marché
du CEREC III en 2000, puis s’est largement ouvert au grand public avec le CEREC AC BlueCam en 2009.
Ainsi depuis 10 ans, le développement du système direct est exponentiel avec l’arrivée de nouveaux
concurrents.

L’intérêt des praticiens s’est accru, et avec lui, une nécessité de se former à ces nouvelles technologies
de l’ère dite « numérique ».

A l’heure actuelle, sur les 16 facultés d’odontologie françaises, seulement deux universités
(Montpellier et Toulouse) bénéficient des ressources et des moyens nécessaires pour proposer aux
praticiens une formation spécifique : le Diplôme Universitaire en CFAO.
Quelques facultés proposent une journée de formation continue en CFAO. Mais pour le reste, la
formation débute maintenant auprès des étudiants et bien que les cours dispensés dans ce domaine
pendant leur cursus soient encore restreints, elle tend à se développer, notamment grâce aux
partenariats conclus entre certaines facultés et industriels qui mettent à disposition machines et
logiciels. C’est le cas de la faculté Montrouge, l’une des pionnières dans la formation des étudiants en
CFAO.(31)

La formation universitaire étant encore limitée (8 % des praticiens sondés ont un DU en CFAO), ce sont
donc vers les formations privées que se tournent une majorité des praticiens qui portent un intérêt à
la CFAO et souhaitent franchir le pas.

En effet, les industriels trouvent beaucoup d’intérêt à proposer ce type de formation qui promeut
leurs propres systèmes, comme en témoigne la part d’exposition à la CFAO de plus en plus importante
dans les salons dentaires nationaux et internationaux.

D’autre part, le praticien se lance parfois dans un investissement intellectuel et/ou financier sans
l’appui d’une formation structurée et spécifique : c’est le cas de 21 % des praticiens interrogés. Parmi
eux, certains praticiens se forment de façon personnelle, d’autres auprès des revendeurs, d’autres
encore par le biais de confrères (dont les collaborateurs qui intègrent un cabinet déjà équipé).

45
Il est toutefois important de noter que la formation est pour la majorité des praticiens un pré-requis
à l’investissement financier, d’autant plus que celui ci est conséquent est représente le premier frein
à la CFAO, pour 63 % des praticiens dans notre étude.
Mais on peut imaginer qu’une fois la formation effectuée, la plupart des praticiens commencent à
utiliser la CFAO dans les mois qui suivent, puisque dans notre étude seuls 6 % des praticiens interrogés
ont repoussé cette démarche plus de deux ans après leur formation initiale. L’interprétation de ce
résultat étant limitée par le fait que ne sont pas inclus, les praticiens qui se seraient formés à la CFAO
dentaire mais n’utilisent pas, pour le moment, cet outil.

Bien qu’elle n’ait pas été abordée dans notre enquête, la courbe d’apprentissage est également un
inconvénient à la CFAO. (11) Il est également nécessaire de poursuivre sa formation après cet
investissement.

II.4.2 Choix de l’environnement

Critères de choix de l'environnement : localisation, associés, assistantes, patientèle

La CFAO directe concerne à l’heure actuelle principalement la prothèse fixée unitaire et les
inlays/onlays (98% des praticiens sondés). Elle s’intègre naturellement dans une démarche clinique de
soin restaurateur et prothétique qui fait partie de la prise en charge globale du patient.

Ces traitements font partie du quotidien et une pratique exclusive de la CFAO dentaire semble
inappropriée. Ainsi, 87 % des praticiens qui utilisent ce système, le font dans un cadre omnipratique.

Par conséquent, la localisation du cabinet en zone urbaine, semi-urbaine ou rurale ne semble pas
influer sur la capacité à acquérir et utiliser un système de CFAO directe : bien qu’une majorité des
praticiens exercent en ville, la CFAO s’est répandu dans tous les types d’environnements.

Plus que la localisation, l’association des praticiens au sein d’un même cabinet pourrait être un facteur
encourageant au financement des machines CFAO : 29 % des praticiens sondés en ont fait l’acquisition
à plusieurs. On peut facilement imaginer que leur formation initiale et/ou continue à la CFAO peut
être commune, et que les échanges au sein du cabinet sont quotidiens et peuvent concerner cas
cliniques, difficultés techniques ou autre.

46
Quant à la place des assistantes au sein des cabinets équipés de CFAO, leur présence semble
indispensable : les cabinets sondés disposent en moyenne d’une assistante dentaire pour un praticien.
Cette étude montre que leur rôle est prépondérant : pour 50 % d’entre elles, elles interviennent seules
dans une ou plusieurs étapes de la CFAO. A cela il faut ajouter, les étapes d’empreinte et de pose
(collage) qui peuvent nécessiter un travail à quatre mains, une gestion optimale des temps morts, ou
encore une continuité dans les différentes étapes de traitement.
Cependant, si les formations qui leur sont destinées, permettent une meilleure approche du matériel
et des matériaux, un meilleur accueil du patient et de son plan de traitement, ou encore une
autonomie dans le maquillage des prothèses ; leur rôle ne doit pas se substituer à celui du chirurgien
dentiste. Celui ci se doit d’être le garant d’une empreinte conforme aux données cliniques, il se doit
d’ajuster et préciser la modélisation de la prothèse, mais aussi de choisir les matériaux en fonction de
chaque situation clinique, et donc d’assurer la pose de la prothèse selon le protocole adéquat.

II.4.3 Critères de choix du matériel / matériaux

Le système CEREC de Sirona est à l’heure actuelle, en France, le leader incontournable en CFAO
directe, mais depuis quelques année la concurrence se fait de plus en plus compétitive, notamment
chez Carestream et Planmeca qui proposent également des systèmes de CFAO « chairside » complets.
voir tableau 4

Pour les systèmes ouverts, les fabricants de scanners intra-oral laisse le praticien libre dans son choix
de travail (logiciel de CAO, FAO directe ou en laboratoire) et cela grâce au format de fichier ouvert STL.
II existe également des partenariats entre systèmes d’empreinte, de FAO et de CAO, on parle alors de
« open » et « trusted connections » (ex : 3Shape, 3M Espe). voir tableau 5

Avant de faire la liste, non-exhaustive, des systèmes de CFAO (liste qui ne cesse de s’agrandir), il est
indispensable de déterminer tous les aspects à prendre en considération pour faire ce choix.

Dans un premier temps, il convient de déterminer ses motivations et d’évaluer ses besoins : quels sont
les objectifs à court, moyen et long terme ?

47
Ces objectifs permettent au praticien de mettre l’accent sur des critères spécifiques de la CFAO tels
que la qualité de l’empreinte, l’autonomie, le traitement dentaire en une séance, une meilleure
relation praticien/laboratoire ou la rentabilité…

Parmi les critères de choix concernant l’empreinte optique, certains points ont déjà été abordés (la
technologie de l’empreinte, le poudrage) dans la première partie, auxquels il faut ajouter :
- la précision et la qualité de l’empreinte : plusieurs études récentes nous donne une idée des
différences d’exactitude (justesse et fidélité / précision et reproductibilité) qu’il peut exister entre
différentes caméras intra-buccales, in vitro. (32,33)
- ergonomie de la pièce à main : taille et poids, filaire ou sans fil,
- couleur ou monochrome : certains systèmes « couleur » vont jusqu’à donner la teinte de la dent (ex :
3Shape Trios color)
- flexibilité : la majorité des systèmes d’empreinte existe en « cart » et/ou en « pod », permettant une
mobilité au sein du cabinet et sur plusieurs postes de travail,
- format des fichiers d’empreintes : fermé (format propriétaire des systèmes complets) ou ouvert
(format STL)
- évolutivité : au vu des progrès constants dans le domaine, le matériel se doit de pouvoir évoluer,
grâce à des mises à jour régulières
- coût et maintenance : prix d’achat ou de leasing, durée de vie des machines.

Concernant le logiciel de CAO, le développement technologique et les mises à jours régulières ont
pour but de réduire le temps de conception, améliorer la morphologie naturelle des restaurations
(34), parfaire l’adaptation marginale et optimiser l’espace interne nécessaire au joint dento-
prothétique. (35) Leur coût peut être compris dans l’achat d’un système complet, ou bien un forfait
annuel s’applique.

Enfin, pour la FAO, les critères de choix des usineuses ou MOCN ont également été abordés en
première partie. La conclusion étant que plus les fonctionnalités de la MOCN sont importantes
(nombre d’axes, de moteurs, taille des blocs, matériaux usinables, rapidité…) plus le coût augmente.
Il est nécessaire de choisir un juste milieu entre un outil de cabinet et une machine de laboratoire,
d’où l’importance pour le praticien d’établir ses objectifs en amont.

48
 Tableau 4 : Systèmes complets de CFAO directe

Fabricant Scanner intra-oral Logiciel CAO MOCN

Cerec Bluecam Cerec SW / MCX /

Dentsply Sirona Cerec
Cerec Omnicam MCXL

CS 3500
Carestream CS Restore CS 3000
CS 3600

Planscan
Planmeca PlanCAD Easy PlanMill 40 S
Emerald

Tableau 5 : Systèmes de CFAO en connectivité certifiée

Fabricant (IOS) Scanner intra-oral (IOS) Logiciel CAO MOCN

3Shape Trios 3 color 3Shape Trios Design - VHF

Studio - DGShape (Roland)
- Lyra
- Glidewell
- Imes-icore

3M Espe 3M True Definition - Open STL Workflow Choix libre du praticien

Scanner - Trusted Connections - semi-directe
(3Shape, Exocad, - directe
Dental wings)

Dental Wings DWIO DWOS Chairside [ Lasermill ]

Choix libre du praticien

- semi-directe
- directe

Biotech Condor Scan Choix libre du praticien Choix libre du praticien

- Open STL / PLY - semi-directe favorisée

GC Aadva IOS Aadva IOS Choix libre du praticien

- semi directe
- directe

Dans ce second tableau récapitulatif, nous pouvons observer diverses associations entre les 3 étapes
de la CFAO. Concernant la CFAO directe, seul 3Shape propose un solution complète concrète en

49
associant divers partenaires, Dental Wings n’ayant pas encore mis au point sa machine de FAO par
ablation au laser (et non par fraisage) qui serait une première dans le domaine.

Pour le choix des matériaux utilisés en CFAO, la compatibilité avec les usineuses doit être pris en
compte (c’est un des critères de choix d’une MOCN). Cependant, la grande majorité des matériaux
usinés par CFAO directe sont les céramiques dont les moyens de fraisage sont assez similaires,
exception faite de la zircone qui est une céramique de très haute densité.

En comparaison avec le nombre de produits disponibles sur le marché et avec l’arrivée de nouveaux
matériaux hybrides, les praticiens ayant participé à notre étude nous suggère que la diversité du choix
des matériaux n’est pas représentatif de la diversité d’utilisation en clinique.
On constate en effet que sur les 61 praticiens ayant répondu au type de bloc utilisé, 15 blocs différents
ont été répertoriés et qu’en moyenne, les praticiens utilisent 2 ou 3 types de blocs différents (les
réponses sont comprises entre 1 et 6 blocs différents). Cependant, la question a été posée
ouvertement ; nous pouvons penser que certains praticiens se sont limités aux principaux blocs utilisés
ce qui limite l’interprétation de ces résultats.

Parmi les blocs utilisés, nous avons déjà pu observer que 90 % des praticiens utilisent l’[Link]
(céramique renforcée au disilicate de lithium), 45 % l’empress (céramique renforcée à la leucite)et
40 % vita mark II (céramique feldspathique).
Si l’on compare ces données aux recommandations du fabricant et aux études cliniques dont une
revue de la littérature a été faite par le Dr Ballanger (36), nous pouvons constater que ces trois types
de céramiques répondent à une grande majorité des situations cliniques.

Ainsi, nous pouvons penser que le praticien privilégie la polyvalence des matériaux pour une
simplification des protocoles. C’est dans ce domaine que travaillent les industriels, bien que des
études à long terme soient nécessaires pour valider la qualité et la pérennité des nouveaux matériaux
dits « hybrides ».

Hormis les critères de choix du matériel et des matériaux, un aspect évident à prendre en compte est
la rentabilité (ou retour sur investissement). Bien que l’investissement doit d’abord être un apport
technique en vue d’une meilleure qualité de traitement, il semble rassurant pour une majorité de
praticiens d’évaluer au préalable les coûts et les recettes engendrées.
- Pour les dépenses, il faut prendre en compte: prix d’achat ou leasing, prix du bloc, fonctionnement

50
de la machine (électricité, fraises, maquillants), licence CAO, maintenance, durée de vie des machines,
coût et temps de formation (initiale et continue)
- Pour les recettes : prix de vente d’un bloc, nombre de blocs posés par mois (voir question 16 de notre
enquête), gain de temps par rapport à la prothèse conventionnelle.
Plusieurs de ces critères sont subjectifs et variables d’un praticien à un autre, et d’autres critères sont
dépendants non pas du praticien mais de son environnement. Exemple : le temps nécessaire à
l’acquisition des connaissances et techniques en CFAO n’est pas le même pour tous les praticiens ; la
modification de l’activité prothétique (question 14 de l’enquête) ou l’investissement du personnel
dans la CFAO (question 21 de l’enquête) ne sont pas identiques d’un cabinet à un autre.

A partir de ces coûts/recettes, fixes ou variables, il est possible « d’estimer » le retour sur
investissement de la CFAO, c’est à dire le nombre de prothèses CFAO nécessaires pour atteindre le
seuil de rentabilité, tout cela à l’aide d’experts en gestion financière, en management de cabinet…

Ce faisant, nous dévions largement du cadre clinique de la CFAO et de nos compétences en tant que
praticien. La question doit se poser mais ce n’est pas le but de cette étude.

II.4.4 Habitudes de travail

L’un des premiers arguments de vente de la CFAO directe est de permettre la restauration dentaire
prothétique en une séance. Et pour cause, les avantages d’un traitement dentaire en une séance
unique semblent nombreux : gain de temps pour le praticien et pour le patient, absence d’obturation
provisoire, maintien de la fonction et de l’esthétique, confort pour le patient (un seul déplacement et
une seule anesthésie).

Cependant dans le cadre de notre étude, nous pouvons observer que cet objectif du traitement en
une séance n’est pas réalisé par la totalité des praticiens. En effet, 6 % des participants déclarent
réaliser un inlay/onlay systématiquement en plusieurs séances. Ce chiffre augmente à 15 % pour la
réalisation d’une couronne. De plus, lorsqu’on aborde la gestion du temps mort pour l’usinage et la
cuisson des pièces prothétiques, et ce indépendamment du type de prothèse (unitaire, plurale,
multiple ou complexe…), on observe alors jusqu’à 39 % des praticiens qui réalisent la fin des soins
(essayage et pose de la ou les prothèse(s)) lors d’une prochaine séance.

51
Ainsi, nous pouvons penser que l’idéal du « tout en une séance », bien qu’il concerne une majorité,
reste praticien-dépendant. De plus, selon les différentes situations cliniques et leurs complexités
croissantes, cet objectif d’une séance est de moins en moins réalisable. Nous pouvons penser que les
durées de CAO, FAO, maquillage ou cuisson s’en trouvent augmentées et viennent conforter ce choix
de reporter la fin du traitement.

Pour le temps de réalisation d’une pièce prothétique, nous constatons dans notre étude qu’il
augmente avec la complexité de la prothèse (le temps moyen est plus long pour une couronne que
pour un inlay/onlay). Mais nous ne pouvons conclure en détail quels éléments entrent en jeu ni dans
quelles proportions (préparation, empreinte, CFAO…).

Cazier et al. ont réalisé une étude comparative entre CFAO directe et technique conventionnelle
auprès d’un même praticien sur plusieurs patients. Il est important de noter que les limites de cette
étude sont nombreuses : les durées sont estimatives et dépendent du praticien (gestes techniques,
expérience et dextérité, courbe d’apprentissage), des machines et logiciels (modèles et versions), des
patients (diversité des situations cliniques), d’une aide extérieure (assistante dentaire, prothésiste) …
Cependant il en ressort une moyenne similaire entre les deux procédés qui porte à penser que la CFAO
n’apporte pas de réel gain de temps pour le praticien par rapport à la technique conventionnelle pour
une restauration simple.

52
 Tableau 6 : Durée comparative de réalisation d’une restauration par CFAO directe
(CEREC MCX, AC Bluecam et bloc IPS empress CAD) et technique artisanale selon Cazier et al. (2009)

Concernant les méthodes de travail, la prise en main de la CFAO dentaire au cabinet engendre
nécessairement le respect de nouveaux protocoles auxquels le praticien se doit de s’informer et de se
former. Pour ne citer qu’un exemple, les protocoles de préparation sont intrinsèquement liés à
l’utilisation de nouveaux matériaux et donc de matériels. La plupart des fabricants transmettent ce
protocole en parallèle aux matériaux proposés. C’est le cas également pour les protocoles de collages
qui varient et que nous avons évoqués en première partie.

Si notre étude ne s’est pas orientée sur le respect de tous ces protocoles, elle s’est intéressé au respect
d’une nouvelle recommandation qui fait partie des données acquises de la science : l’IDS. (29) Comme
nous avons pu le décrire lors du traitement de surface, l’IDS présente de nombreux objectifs et
avantages que le praticien doit considérer pour toute restauration collée. Soit l’immense majorité des
restaurations réalisées par CFAO directe.
Dans notre étude, 26 % des praticiens affirment réaliser l’IDS de façon systématique.

Cela traduit l’importance de la formation des praticiens (nouveaux et expérimentés) aux nouvelles
données acquises de la science, comme c’est le cas par exemple pour la digue comme champ
opératoire favorisant le collage.

53
II.4.5 Législation et Avenir

Depuis l’essor de la CFAO en cabinet, la législation française et européenne tentent d’encadrer cette
discipline mais les limites restent encore floues malgré la nouvelle directive européenne concernant
les dispositifs médicaux parue au journal de l’union le 5 avril 2017.

A l’heure actuelle, l’Ordre National des Chirurgiens-Dentistes (ONCD) et l’Agence Nationale de

Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) font encore référence sur leurs sites
respectifs à la directive 93/42/CEE du 14 juin 1993.

Concernant la traçabilité des dispositifs médicaux, l’ONCD distingue dans un premier temps la nature
des dispositifs médicaux : ceux sur-mesure (ou DMSM) et les implants dentaires (qui ne seront pas
traités ici).

Dans un second temps l’ONCD différencie deux situations :

- Première situation, classique, le chirurgien-dentiste recourt à un prothésiste extérieur à son cabinet :
il doit s’assurer que celui ci est déclaré en tant que fabricant de DMSM auprès de l’ANSM, il doit
remplir une fiche de liaison (ou de traçabilité ou de prescription) pour chaque prothèse, et enfin il
reçoit la prothèse accompagné d’une déclaration de conformité.

- Deuxième situation, le chirurgien-dentiste dispose d’un procédé de CFAO ou de son propre

laboratoire de prothèse :

« Lorsque le chirurgien-dentiste recourt à un procédé de CFAO et/ou qu’il possède son propre
laboratoire de prothèse, il est considéré comme fabricant au titre de la directive 93/42/CEE du 14 juin
1993 relative aux dispositifs médicaux. Dès lors, il doit satisfaire à toutes les obligations liées à cette
qualité. Le chirurgien-dentiste doit se déclarer en tant que fabricant auprès de l’ANSM. »
(Ordre national des chirurgiens-dentistes)

Dans le cadre de notre étude, 42 % des praticiens ne sont pas déclarés auprès de l’ANSM.
Cela semble traduire un manque d’information et de clarté de la part des autorités concernées auprès
des praticiens. Mais parallèlement, ces derniers se doivent d’être à jour au niveau des réglementations
qui régissent leur cabinet.

« Par son statut de fabricant, le praticien […] doit, pour chaque prothèse fabriquée, établir lui-même
une déclaration de conformité de la prothèse dentaire. Cette déclaration doit également être versée

54
au dossier médical et tenue à la disposition du patient […] et du directeur général de l’ANSM par le
praticien, pendant au moins cinq ans. » (Ordre national des chirurgiens dentistes)

En pratique, cette déclaration de conformité doit contenir les informations suivantes :

― les données permettant d'identifier le dispositif en question ;

― le nom et l'adresse du fabricant ;
― une déclaration selon laquelle le dispositif est destiné à l'usage exclusif d'un patient déterminé et
les données permettant d'identifier ce dernier ;
― le nom du médecin ou d'une autre personne autorisée qui a établi la prescription et, le cas échéant,
l'établissement de soins concerné ;
― les caractéristiques spécifiques du produit, telles qu'indiquées par la prescription ;
― une déclaration selon laquelle le dispositif en question est conforme aux exigences essentielles
mentionnées aux articles R. 5211-21 à R. 5211-23-3 du code de la santé publique (37) (en bref, le
DMSM ne doit pas compromettre l’état clinique, la santé et la sécurité du patient)

Si 90 % des praticiens sondés réalisent la traçabilité des blocs de CFAO pour chaque patient, nous
pouvons constater que cette information n’est pas suffisante pour permettre une déclaration de
conformité. Nous pouvons supposer qu’une partie des praticiens disposant d’un système de CFAO au
cabinet n’ont pas connaissance de cette déclaration, et que sa réalisation n’est pas systématique.

Outre la déclaration auprès de l’ANSM en tant que fabricant de DMSM et la déclaration de conformité,
le praticien doit également répondre à plusieurs obligations pour la mise sur le marché de DMSM
décrites dans le « Guide pour la mise sur le marché des dispositifs médicaux sur mesure appliqué au
secteur dentaire » (disponible sur le site de l’ANSM).

Ce guide fournit des informations sur la réglementation applicable aux fabricants de DMSM et
concerne:

• l’analyse, la maîtrise et la gestion du risque lors de la fabrication du dispositif ;

• le choix des matières premières rentrant dans sa composition ;
• la documentation à établir - outre la déclaration de conformité précitée: documentation
générale aux modalités de production, la documentation relative à chaque prothèse réalisée
pour le patient déterminé, des informations fournies par le fabricant avec chaque dispositif ;
• l’obligation pour le fabricant de désigner un correspondant de matériovigilance. (38)

55
A ce sujet, la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes
a publié le 2 mai 2018 (toujours en référence à la directive du 14 juin 1993) un rapport sur les
prothèses dentaires en tant que DMSM, qui met en lumière de nombreux manquements aux
exigences qui y sont attachées et que nous venons d’évoquer.

Lien QR Code

Comme nous avons pu l’indiquer au début de ce chapitre, une nouvelle réglementation européenne
est entrée en vigueur le 5 avril 2017. A l’heure actuelle, aucun texte de transposition n’a fait suite à
cette directive au niveau de la législation française et du code de la santé publique.

Bien que les établissements de santé (y compris les cabinets dentaires) pourront toujours réaliser des
DMSM, il est important de noter que deux nouvelles obligations conséquentes (non exhaustives) vont
s’ajouter aux obligations actuelles, à savoir :

- « L’établissement de santé justifie dans sa documentation que les besoins spécifiques du groupe
cible de patients ne peuvent pas être satisfaits ou ne peuvent pas être satisfaits au niveau de
performances appropriées par un dispositif équivalent disponible sur le marché ».
En d’autres termes, il faudra justifier pourquoi ces prothèses ont été réalisées au cabinet et non par
un laboratoire extérieur.

- « les fabricants de dispositifs sur mesure peuvent attester qu’ils possèdent l’expertise requise [...] en
apportant la preuve d’une expérience professionnelle d’au moins deux ans dans un domaine de
fabrication pertinent » (39)

56
Conclusion

Après ses débuts en 1970, les avancées technologiques ont permis à la CFAO, depuis maintenant une
décennie, de s’intégrer aux cabinets dentaires. On parle de CFAO directe, ou « chairside » lorsque le
système permet la réalisation de restaurations prothétiques au cabinet depuis l’empreinte jusqu’à la
pose.

Si la rentabilité de ce système est un des critères d’acquisition indéniable, l’association des cabinets
et la concurrence entre industriels, devraient permettre aux praticiens de se tourner d’avantage vers
la CFAO qui occupe de plus en plus de place dans notre discipline.

C’est notamment le cas chez la nouvelle génération de praticiens, naturellement portés vers le
numérique et dont la formation débute à présent au cours de leur cursus universitaire.

Si le système de prise d’empreinte optique, dont l’objectif est de permettre une reproduction
inaltérée de toute situation clinique, risque de devenir incontournable dans les années à venir, la
situation concernant la FAO en cabinet est encore floue : la nouvelle réglementation européenne sur
les DMSM semble vouloir freiner cet essor et les conséquences de cette nouvelle législation sont
encore inconnues.

Quoiqu’il en soit, la CFAO directe ne remplacera pas le rôle du prothésiste. Les connaissances requises
sont nombreuses et tout comme les praticiens, ceux là doivent impérativement se former pour
répondre aux exigences actuelles de la dentisterie.

57
1. LA CFAO en cabinet dentaire : où en sommes-nous ? [Internet]. LEFILDENTAIRE magazine
dentaire. 2017 [cité 19 juin 2018]. Disponible sur: [Link]
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2. Miyazaki T, Hotta Y, Kunii J, Kuriyama S, Tamaki Y. A review of dental CAD/CAM: current

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3. Duret F. Un peu d’histoire... avant de parler d’aujourd’hui et de demain. Fil Dent. mars
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4. Otto T, Schneider D. Long-term clinical results of chairside Cerec CAD/CAM inlays and
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5. Les premières empreintes dentaires [Internet]. Information Dentaire. 2015 [cité 2 juill
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III
 SERMENT MEDICAL

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’HIPPOCRATE.

Je promets et je jure, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la Médecine Dentaire.

Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon

travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir
hérité des connaissances pour forcer les consciences.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Fabry Jean – Intégration de la CFAO directe en cabinet

Th. : Chir. Dent. : Marseille : Aix-Marseille Université : 2018

Rubrique de classement : Odontologie Conservatrice

Résumé : Depuis les années 1970, la Conception et la Fabrication Assistée par Ordinateur (CFAO),
appliquée à l’art dentaire, n’a cessé d’évoluer. L’objectif de ce travail est de déterminer dans quelle
mesure la CFAO s’est intégrée aux cabinets dentaires, permettant au praticien de contrôler le flux de
travail numérique depuis l’empreinte optique jusqu’à la mise en place prothétique. On parle de
CFAO directe.
La première partie rappelle les principes généraux de la CFAO.
Dans la deuxième partie nous avons souhaité connaître les opinions et pratiques des dentistes
disposant d’un système de CFAO complet en France. A travers cette enquête, nous évoquerons la
formation à ce nouveau domaine d’étude, le choix du matériel et des matériaux, les habitudes de
travail mais également l’avenir de la CFAO directe au vu des réglementations qui l’encadrent.

Mots clés : CFAO directe, empreinte optique, caméra intra-buccale, enquête descriptive
traduit du Mesh (portail CiSMeF – [Link]

Abstract : Since the 1970s, Design and Computer Aided Manufacturing (CAD/CAM), applied to
dentistry, has been constantly evolving. The goal of this work is to determine the extent to which
CAD / CAM has integrated with dental practices, allowing the practitioner to control the digital
workflow from the optical impression to prosthetic placement. We speak of chairside CAD/CAM.
The first part recalls the general principles of CAD / CAM.
In the second part we wanted to know the opinions and practices of dentists with a complete
chairside CAD/CAM system in France. Through this survey, we will discuss training in this new
field of study, the choice of materials and materials, work habits but also the future of chairside
CAD/CAM in view of the rules that frame it.

MeSH : Chairside CAD/CAM, digital impression, intra-oral scanner, descriptive survey

Adresse de l’auteur :
11 rue de Paris
03200 Vichy