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Questionnaire sur les antécédents médicaux

Le document est un questionnaire médical qui recueille des informations sur les antécédents de santé des patients, y compris divers troubles et conditions médicales. Il inclut également des questions sur la grossesse et l'adhésion à une mutuelle de santé. Les réponses sont formatées sous forme de 'Oui' ou 'Non' pour chaque question.

Transféré par

Roland MAMFUTA
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Questionnaire sur les antécédents médicaux

Le document est un questionnaire médical qui recueille des informations sur les antécédents de santé des patients, y compris divers troubles et conditions médicales. Il inclut également des questions sur la grossesse et l'adhésion à une mutuelle de santé. Les réponses sont formatées sous forme de 'Oui' ou 'Non' pour chaque question.

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SOCIETE :

NOM :

QUESTIONNAIRE

Yes | N
Antécédants tumoraux (bénignes ou malignes)
o

Yes | N
Antécédants des troubles neurologiques
o

Yes | N
Antécédants des troubles psychiatriques
o

Yes | N
Antécédants des troubles sanguins
o

Yes | N
Antécédants des troubles dermatologiques
o

Yes | N
Antécédents des troubles endocriniens (diabète, goitre, ...)
o

Yes | N
Antécédants des troubles musculo-squeletiques
o

Yes | N
Antécédants des troubles oculaires
o

Yes | N
Antécédants des troubles de l'ORL
o

Yes | N
Antécédants des troubles respiratoires
o

Yes | N
Antécédants des troubles cardio-vasculaires
o

Yes | N
Antécédants des troubles gastro-intestinaux
o

Yes | N
Antécédants des troubles rénaux
o

Antécédants des troubles gynécologiques Yes | N


SOCIETE :

NOM :
o

Yes | N
Antécédants des troubles uro-génitaux
o

Yes | N
Etes-vous enceinte
o

Autres choses à signaler ?

Si oui, Yes | N
laquelle ?...................................................................................... o
.

Avez-vous été membre d'une mutuelle de santé au cours de 3


derniers mois
Si oui, Yes | N
laquelle ?...................................................................................... o
.

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