PATHOLOGIE MEDICALE

REFLUX GASTRO ŒSOPHAGIEN

DE L’ADULTE

Dr Khadidjatou SAKE ALASSAN

Pr Jean SEHONOU
 OBJECTIFS
1. Définir le RGO

2. Décrire 2 signes typiques du RGO

3. Citer 6 indications de l’endoscopie digestive haute au cours du RGO

4. Etablir en 2 points le diagnostic positif du RGO de l’adulte

5. Citer 5 signes d’alarme d’un RGO

6. Enumérer 3 diagnostics différentiels du RGO

7. Décrire le traitement initial du RGO typique sans signe d’alarme chez un

sujet de moins de 50 ans

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 PLAN
Introduction
1- Généralités
1-1- Définition
1-2- Intérêt
1-3- Rappel
1-4- Facteurs étiologiques
1-5- Physiopathologie
2- Etude clinique
3- Diagnostic
4- Traitement
Conclusion

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 INTRODUCTION
• RGO bénin mais problème de santé publique
Prévalence élevée en population générale
chronicité
gravité surtout liée à la survenue d’un EBO et à ses
complications (adénocarcinome du bas œsophage)
possibilité de complications digestives ou extra-
digestives et recours fréquents aux soins

• Physiopathologie du RGO est multifactorielle

• Traitement du RGO essentiellement médical: progrès

thérapeutiques ont diminué le recours à la chirurgie

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 GÉNÉRALITÉS: Définition

RGO

– Passage intermittent ou permanent sans effort

de vomissement, du contenu de l’estomac dans
l’œsophage

– qui s’accompagne de symptômes et/ou de

lésions muqueuses

– altérant la qualité de vie

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 GÉNÉRALITÉS: Intérêt
• Epidémiologique: Fréquence élevée
• Diagnostique
Diagnostic positif facile dans les formes typiques,
difficile dans les nombreuses formes atypiques
Apport de Endoscopie/pH-impédancémétrie
• Pronostique
Altération de la qualité de vie
Risque de cancer de l’œsophage
• Thérapeutique
Efficacité des inhibiteurs de la pompe à protons
Montages anti-reflux (chirurgie ou endoscopie)

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GÉNÉRALITÉS: Rappel anatomique
• Œsophage: Long conduit 20-22 cm allant de
l’oropharynx à l’estomac
Haut
• Estomac Gauche
Réservoir
Dispositif anti reflux

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GÉNÉRALITÉS: Rappel physiologique
• Motilité : Péristaltisme dans le sens oral- aboral
2-4cm/seconde
Primaire déclenché par la déglutition
Secondaire déclenché par distension focale
de l’œsophage

• Différence de pression entre l’abdomen et le thorax

• 2 sphincters: SSO, SIO

• Secrétions: Bicarbonates

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 GÉNÉRALITÉS: Facteurs de risque
• Hernie hiatale
• Hyperpression abdominale: surpoids ou obésité,
grossesse
• Stress
• Facteurs hygiéno-diététiques: Graisse alimentaire,
épices, boissons gazeuses, café, chocolat, boissons
alcoolisées, tabac, aliments « acides »
• Certains médicaments: inhibiteurs calciques,
dérivés nitrés, anti-inflammatoires non stéroïdiens,
potassium, progestérone, biphosphonates

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 GÉNÉRALITÉS: Physiopathologie (1)
• RGO= Phénomène physiologique surtout en période
post prandiale en orthostatisme, de faible
abondance et transitoire

• Devient pathologique si symptômes et/ou lésions

muqueuses

• Déséquilibre entre les facteurs d’agression et les

facteurs de défense de la muqueuse œsophagienne

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GÉNÉRALITÉS: Physiopathologie (2)
Facteurs de défense
3 lignes de défenses

• Cardia anatomique et fonctionnel

• Clairance œsophagienne
Physique: Péristaltisme, force de la gravité
Chimique: Salive, bicarbonates

• Barrière muqueuse
Renouvellement cellulaire
Sécrétion de bicarbonates
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 GÉNÉRALITÉS: Physiopathologie (3)

• Altération résistances muqueuses favorise lésions

d’œsophagite

• Agression chronique de l’œsophage favorise

remplacement de la muqueuse du bas œsophage
par une muqueuse de type gastrique:
endobrachyœsophage

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 GENERALITES: Physiopathologie (4)
Autres facteurs
Facteurs anatomiques Facteurs fonctionnels
(Hyperpression
(Hernie hiatale, cardiomyotomie) (RTSIO, hypotonie SIO )
abdominale,
Stase gastrique)

Défaillance de la barrière anti-reflux

RGO

Défaillance de la clairance œsophagienne Défaillance du SSO

Pyrosis Lésions muqueuses Manifestations extradigestives

œsophagiennes (ORL, respiratoires)

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 ÉTUDE CLINIQUE : Signes cliniques
TDD: RGO typique chez l’adulte jeune obèse

Signes fonctionnels: Deux signes typiques

• Pyrosis : douleur épigastrique à type de brûlure, à
irradiation retrosternale, ascendante
• Régurgitation : remontée involontaire sans effort de
vomissement du contenu gastrique ou œsophagien vers la
bouche

2 Caractères
• Syndrome postural: signe du lacet de soulier de Hillemand
• Survenue post prandiale des symptômes

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 ÉTUDE CLINIQUE : Signes cliniques

• Signes généraux : Néant

• Examen physique

Digestif normal

Pleuropulmonaire normal

Autres appareils: normaux

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 ÉTUDE CLINIQUE: Signes paracliniques (1)

• Endoscopie œsogastroduodénale
Peut être normale
Ou montrer des signes de complications
oœsophagites de reflux
oSténose
oEndobrachyœsophage
oAdénocarcinome du bas œsophage

EOGD: Surtout pour rechercher les complications

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ÉTUDE CLINIQUE : Signes paracliniques (2)

Œsophage normal à l’EOGD

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 ÉTUDE CLINIQUE : Signes paracliniques (3)

Endoscopie oeso gastro duodénale: Indications

• Terrain: Sexe masculin, âge >50 ans, obésité

• Présence de signes d’alarme: Dysphagie, AEG,
Hémorragie digestive, douleurs nocturnes
• Signes atypiques (doute diagnostique)
• Signes extradigestifs
• Echec du traitement médicamenteux
• RGO évoluant depuis plus 5 ans non exploré

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 ÉTUDE CLINIQUE : Signes paracliniques (4)
pH-métrie / Impédancemétrie œsophagienne

• Méthode de référence pour le diagnostic du RGO

pathologique
• Permet de rattacher l’œsophagite à son origine
peptique
• Indiquée si résistance ou échec traitement IPP
• pH-métrie œsophagienne confirmera la nature
acide du RGO (augmenter la dose d’IPP?)
• Dans le cas contraire l’impédancemétrie posera
le diagnostic de RGO non acide
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ÉTUDE CLINIQUE : Signes paracliniques (5)

pH-métrie avec fil

pH-métrie sans fil

 ÉTUDE CLINIQUE: Examens paracliniques (6)
Manométrie oesophagienne

• Examen de référence pour la mise en évidence de

l’hypotonie du SIO et des troubles du péristaltisme
œsophagien

• systématique dans le bilan pré-opératoire d’une

œsophagite peptique sévère résistante au traitement IPP
 pour éliminer un trouble moteur de l’œsophage primitif
pris à tort pour un RGO
pour l’évaluation post-chirurgicale du tonus du SIO, en
cas de récidive des symptômes

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 ÉTUDE CLINIQUE : Évolution

Evolution souvent chronique

• Les symptômes peuvent être continus ou

intermittents

• Des complications peuvent survenir

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 ÉTUDE CLINIQUE : Complications (1)
• Œsophagite peptique de gravité variable: 25% des
patients ayant eu une endoscopie pour RGO

• Sténose œsophagienne peptique

• Ulcère œsophagien

• Hémorragie digestive : anémie ferriprive, hématémèse,

méléna

• Endobrachyœsophage: Remplacement de l’épithélium

malpighien du bas œsophage par un épithélium
métaplasique cylindrique; lésion précancéreuse

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ÉTUDE CLINIQUE : Complications (2)
ÉTUDE CLINIQUE: Complications (3)

Sténose peptique
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ÉTUDE CLINIQUE: Complications (4)

Endobrachy
oesophage

Adénocarcinome sur EBO

 FORMES CLINIQUES (1)
FORMES SYMPTOMATIQUES (1)
Avec manifestations digestives atypiques

• Brûlures épigastriques isolées

• Symptômes dyspeptiques

Éructation

Hoquet

Nausée

Sialorrhée
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 FORMES CLINIQUES (2)
FORMES SYMPTOMATIQUES (2)
Avec manifestations extra œsophagiennes

• ORL • Stomato
enrouement chronique  Caries dentaires
 Erosions
globus
laryngite chronique
paresthésie pharyngée
sialorrhée
otalgie
apnée obstructive nocturne
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 FORMES CLINIQUES (3)
FORMES SYMPTOMATIQUES (3)
Avec manifestations extra œsophagiennes

• Pulmonaires • Cardiovasculaires
asthme Douleurs thoraciques
pseudo-angineuses
toux chronique
Troubles du rythme
bronchites à répétition cardiaque idiopathique
pneumonies
atélectasies
hémoptysies
fibrose pulmonaire

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 FORMES CLINIQUES (4)
Autres formes cliniques

• FORMES COMPLIQUEES
Avec œsophagite
Avec endobrachyoesophage
Avec adénocarcinome du bas œsophage sur EBO

• FORMES SELON LE TERRAIN

Selon l’âge: nouveau né, enfant, sujet âgé
Formes de la femme enceinte

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 DIAGNOSTIC POSITIF
SITUATION CLINIQUE SYMPTOMES ET OU MOYEN DIAGNOSTIQUE
LESIONS
RGO TYPIQUE Pyrosis + Régurgitation Clinique

RGO AVEC Symptômes œsophagiens EOGD

MANIFESTRATIONS isolés
ATYPIQUES
Dyspepsie pH-impédancémetrie

Manifestations extra
œsophagiennes

RGO AVEC Sténose, EOGD

COMPLICATIONS
EBO Histopathologie

Tumeur œsophagienne
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 DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ (1)
Deux ordres

• Altération de la qualité de vie

Fréquence des symptômes : nombre
d’épisodes par semaine
Intensité des symptômes

• Menace sur le pronostic vital

Lésions pouvant mettre en jeu le pronostic vital
 hémorragie digestive
 adénocarcinome sur endobrachyœsophage

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 DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ (2)
Présence d’au moins un signe de gravité
• Age > 50 ans
• Hémorragies digestives
• Dysphagie
• Altération de l’état général
• Vomissements
• Douleurs nocturnes

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 DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ (3)
• Œsophagites de reflux: Endoscopie oeso
gastroduodénale

• Endobrachyœsophage: Histopathologie à partir de

biopsies per-endoscopiques

• Adénocarcinome de l’œsophage: Histopathologie

à partir de biopsies per-endoscopiques

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 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (1)
A L’ETAPE CLINIQUE
PRÉSENTATION DIAGNOSTIC MOYEN
DIFFERENTIEL DIAGNOSTIQUE
FORME TYPIQUE Pyrosis et aucun aucun
Régurgitation
Pyrosis isolé Douleurs œsophagiennes Manométrie
fonctionnelles EOGD

Régurgitations Rumination Clinique

FORMES Vomissements :Interrogatoire
ATYPIQUES
Douleurs Affections ECG
thoraciques Cardiovasculaires Enzymes cardiaques
PIED Angioscanner

FORMES AVEC ORL Affections de ces Examens spécifiques

MANIFESTATIONS Pulmonaires spécialités Naso fibroscopie
EXTRA Stomatologiques TDM
ŒSOPHAGIENNES
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (2)
A L’ETAPE ENDOSCOPIQUE

Situations cliniques Moyens diagnostiques

CAUSTIQUES Interrogatoire
FORMES
COMPLIQUEES: IATROGENES Interrogatoire
OESOPHAGITES - Radique
-Médicamenteuse

INFECTIEUSES EOGD
- Mycosiques: Candida albicans Histopathologie
- Bactériennes: Tuberculose Examens microbiologiques
-Virales : VIH, VHZ, CMV

MALADIES DE SYSTEME EOGD

Histopathologie

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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (3)
A L’ETAPE HISTOPATHOLOGIQUE

Situation Moyens diagnostiques

FORMES Sténose non peptique EOGD

COMPLIQUEES IMAGERIE
HISTOPATHOLOGIE

Tumeur œsophagienne EOGD

IMAGERIE
HISTOPATHOLOGIE

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 TRAITEMENT: But

• Soulager les symptômes et améliorer qualité de vie

• Cicatriser des lésions d’œsophagite

• Prévenir et traiter les complications

• Prévenir les récidives

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 TRAITEMENT: Moyens (1)

• Mesures hygiéno-diététiques

• Médicamenteux

• Endoscopiques

• Chirurgicaux

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 TRAITEMENT: Moyens (2)
Mesures hygiéno-diététiques (1)

Mesures posturales et hygiéno-diététiques

• Eviter les positions antéfléchies et le décubitus

post-prandial immédiat (intervalle de 2-3 h)

• Surélévation de la tête du lit de 15 cm

• Suppression vêtements trop serrés (corsets,

ceintures)

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 TRAITEMENT: Moyens (3)
Mesures hygiéno-diététiques (2)
• Fractionner les repas

• Eviter les repas riches en graisses: chocolat,

café, menthe, épices, jus de citron, boissons
gazeuses, alcool

• Perdre du poids en cas de surpoids ou d’obésité

• Lutter contre la constipation

• Se coucher sur le coté gauche

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 TRAITEMENT: Moyens (4)
Médicamenteux (1)
Classe Nom commercial Posologie Effets secondaires
Alginates Gaviscon* 1 sachet x 3/J Bronchospasme,
Hypersensibilité
Anti Acides Phosphalugel* 1-2 sachets x 3/J Constipation
CI: Insuffisance rénale
Inhibiteurs Oméprazole 20mg 1cp le matin à A court terme: Nausées
Pompe à Lanzopraole 30mg jeûn vomissements
Protons Rabéprazole 20 mg Au long cours:
(IPP) Pantoprazole 40mg Infections digestives, pulmonaires
Esoméprazole 40 mg Anomalies osseuses, neurologiques
et rénales
Potassium Vonoprazan 20 mg Nausées
competitive Diarrhée
acid blockers
(P-CABs)
Prokinétiques Baclofène cp 10mg 30-80mg en 2 Psychiatriques: Dépression
Dompéridone 10mg prises /jour Cardiovasculaires: Hypotension
Pleuropulmonaires: Sédation
Cutanés : Rush
Précautions+++
 TRAITEMENT: Moyens (5)
Endoscopiques
• Peut reposer sur
renforcement du tonus sphinctérien (injections d’implants)
radiofréquence
plicatures endoscopiques
dilatation œsophagienne
endoprothèses
argon

• Actuellement, le traitement endoscopique s’adresse

essentiellement aux œsophagites compliquées

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 TRAITEMENT: Moyens (8)
Chirurgicaux (1)

Le principe consiste en
• une réduction d’une éventuelle hernie hiatale

• et « manchonnage » du bas œsophage par la

grosse tubérosité

• réalisant une valve anti-reflux par une

fundoplicature
complète (Nissen)
ou postérieure (Toupet)
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TRAITEMENT: Moyens (9)
Chirurgicaux (2)
Principales interventions chirurgicales anti-reflux

Toupet Nissen
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 TRAITEMENT: Indications (1)
RGO typique
RGO typique Nature Durée

Symptômes espacés - Mesures hygiéno- A la demande

(<1/semaine) diététiques
Sans signe - Traitement médical
d’alarme . Anti acides et/ou
Age <50 ans . Alginates

Symptômes - Mesures hygiéno- 4 semaines

rapprochés diététiques
(>1/semaine) - Médical : IPP demi dose

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 TRAITEMENT: Indications (2)
RGO typique

Symptomes et/ou Nature du Durée du

lésions traitement traitement

Signes d’alarme Pas d’oesophagite Médical : IPP pleine 4 semaines

ou œsophagite dose
et/ou âge <50 ans non sévère

et/ ou persistance Si rechute Médical : IPP à Traitement

des symptômes dose minimale d’entretien
après 4 semaines de efficace
traitement par IPP
Ou chirurgical
faire EOGD

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 TRAITEMENT: Indications (3)
RGO compliqué
TABLEAU CLINIQUE MOYENS THERAPEUTIQUES
STENOSE Méthodes endoscopiques
- Injection d’implants
- Radiofréquence
- Plicatures endoscopiques
- Dilatations par bougies
Méthodes chirurgicales

EBO Laser
Argon
Radiofréquence

RGO invalidant ou Chirurgie anti reflux

résistant au traitement - Toupet ou Nissen
médical - Voie coelioscopie ou laparotomie
 CONCLUSION (1)
• RGO fréquent, multifactoriel et invalidant

• Diagnostic
Clinique dans les formes typiques
EOGD : Diagnostic indirect
pH-métrie œsophagienne et pH impédancémétrie:
Diagnostic de certitude
Manométrie : si indication chirurgicale

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 CONCLUSION (2)
• Avoir la hantise de l’adénocarcinome du bas
œsophage

• Rechercher et traiter les lésions prénéoplasiques

• Traitement anti-sécrétoires (IPP+++) efficace

• Regain d’intérêt
de chirurgie (cœlioscopie interventionnelle)
d’endoscopie interventionnelle

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