Diagnostic des Anémies

Dr : Belkhir Amar

INTRODUCTION /DEFINITION :
 Une anémie est définie par la diminution de la concentration sanguine d’hémoglobine
 le bilan du retentissement, et de la tolérance de l’anémie et son exploration doivent être
systémique.
 Les étiologies sont multiples
 L’interrogatoire, l’examen clinique et l’analyse de l’FNS orientent l’enquête étiologique.
INTERET DE LA QUESTION :
 Pathologie fréquente en médecine.
 Suspecter cliniquement confirmer par le dosage de l’HB
 Etiologies multiples
 L’anémie aigue est une urgence
 Elle peut cacher une pathologie maligne
 Le traitement dépond de l’étiologie, le type de l’anémie et le terrain
DIAGNOSTIC POSITIF :
1- Signes cliniques
 Les signes cliniques d'une anémie traduisent soit l'hypoxie tissulaire, soit les mécanismes
d'adaptation cardiovasculaires (le cœur réagissant en augmentant le débit cardiaque)
 On peut distinguer schématiquement deux grands types de tableaux cliniques :
A- L'anémie aiguë
 L'anémie aiguë est mal tolérée.
 Le tableau est grave associant des signes d'anémie et d'hypovolémie : asthénie, pâleur,
dyspnée, sueurs, soif intense (si hémorragie aiguë), tachycardie, hypotension artérielle ;
au troubles de conscience).
B- L'anémie subaiguë ou chronique
 La tolérance est très variable et dépend de :
o L'intensité de l'anémie. Le risque de mauvaise tolérance augmente au-dessous de 8
g/dl d'hémoglobine.
o La rapidité d'installation de l'anémie. Les anémies apparaissant très progressivement
sont bien tolérées.
o Le terrain sur lequel survient l'anémie : âge du patient, état cardiovasculaire du
patient (l'anémie peut décompenser une insuffisance coronarienne ou une
insuffisance cardiaque)
C- Les signes d'anémie sont :
 Symptomatologie :
o Asthénie (+++).
o Dyspnée d'effort (+++).
o Palpitations, vertiges, parfois angor (+++).
o Plus rarement céphalées, acouphènes.
 A l'examen :
o Pâleur cutanéomuqueuse (conjonctives).
o Tachycardie, souffle systolique cardiaque anorganique (par augmentation du débit
cardiaque).
o Décompensation d'une insuffisance cardiaque gauche (œdème pulmonaire).
2- Biologie
 C’est le diagnostic de certitude
 L'anémie est définie par la diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang:
 Hb < 13 g/dl chez l'homme.
 Hb < 12 g/dl chez la femme et l'enfant.
 Hb < 11 g/dl chez la femme enceinte.
 Hb < 14 g/dl chez le nouveau-né.
DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL :
 Les variations du volume plasmatique peuvent modifier le taux d'hémoglobine. On peut
ainsi avoir des erreurs :
 Fausses anémies par hémodilution :
o Splénomégalie.
o Grossesse (>2ème trimestre).
o Immunoglobuline monoclonale (Maladie de Waldenström, myélome).
o Surcharge volumique, insuffisance cardiaque.
 Une hémoconcentration peut masquer une anémie :
o déshydratation,
o pan hypopituitarisme,
o insuffisance surrénale chronique.
 Dans les cas difficiles (par exemple anémie avec volumineuse splénomégalie), on peut
avoir recours à la mesure isotopique du volume globulaire total, à l'aide d'hématies
marquées au chrome 51.
PHYSIOLOGIE/PHYSIOPATHOLOGIE :
1- Physiologie :
 Le globule rouge est une cellule circulante anucléée dont le constituant essentiel est
l’hémoglobine qui permet le transport de l'oxygène (O2) des poumons vers les tissus.
 Le globule rouge est formé dans la moelle osseuse (érythropoïèse) sous la forme de
réticulocyte, qui se transforme en globule rouge dans le sang circulant.
 La durée de vie moyenne du globule rouge est de 110-120 jours (+++).
 Il est détruit par phagocytose intra-tissulaire (hémolyse physiologique). Un taux
d’hémoglobine stable signifie l'existence d'un mécanisme régulateur qui assure
l'équilibre entre l'hémolyse physiologique et l'érythropoïèse. Ce renouvellement
quotidien permanent porte sur environ 1/120e de la masse globulaire.
 L’Hémoglobine
 L'hémoglobine est une chromoprotéine formée de deux parties:
a) La globine
 Partie protéique, la globine est un tétramère formé de 4 chaînes polypeptidiques
identiques deux à deux.
 Chez l'adulte on trouve :
o 97 à 98 % d'hémoglobine A (HbA).
o Moins de 3 % d'hémoglobine A2 (HbA2).
o Seulement des traces d'hémoglobine fœtale (HbF).
b) L'hème
 Elle comprend la protoporphyrine et un atome de fer ferreux Fe2+. Chaque sous-
unité de globine porte une molécule d'hème.
 La première étape de la synthèse de l’hème est la formation de l'acide delta-amino
lévulinique (ALA) grâce à l'ALA synthétase et la vitamine B6.
 L’Erythropoïèse
 C'est un phénomène adaptatif, la moelle pouvant multiplier sa production par 8 à 10. Sa
durée est d'environ 1 semaine. Cette cinétique de l’érythropoïèse peut être étudiée par
l’étude du métabolisme du fer 59.
a) Le compartiment des cellules souches
 Les cellules souches sont définies comme des cellules capables à la fois d'auto-
renouvèlement et de différenciation.
 Elles ne sont pas identifiables morphologiquement (elles ont l'aspect de cellules
immatures les blastes) mais par leur capacité à former des colonies in vivo et in vitro.
 On distingue :
o Les cellules souches myéloïdes multipotente (CFU-S) à l'origine de toutes les
lignées myéloïdes.
o Les cellules souches déterminées, c'est-à-dire engagées irréversiblement, vers
une lignée.
 Concernant la lignée érythoblastique, on a successivement les BFU-E et les CFU-E
b) Aspects morphologiques de la lignée érythoblastique (myélogramme)
 Les cellules de la lignée érythoblastique, identifiables sur un frottis médullaire (où
elles représentent 10 à 30 % des éléments), comprennent successivement :
o Le proérythroblaste,
o L'érythroblaste basophile,
o L'érythroblaste polychromatophile,
o L'érythroblaste acidophile.
c) L'érythropoïèse est caractérisée par deux processus parallèles
 La multiplication cellulaire (mitose) et la synthèse d’ADN. Elle s'arrête au stade
d'érythroblaste acidophile. Chaque mitose se traduit par la diminution de la quantité
de cytoplasme jusqu’à l’expulsion du noyau par l’érythroblaste acidophile qui donne
naissance à un réticulocyte.
 La synthèse protéique, principalement axée vers la production d’hémoglobine, dont
la concentration intracellulaire augmente progressivement lors de la maturation
érythroïde. Lorsque cette concentration atteint un seuil suffisant, la synthèse d’ADN
s’arrête. Un défaut de production d’hémoglobine entraînera donc un excès de
mitoses et une diminution de la taille des érythrocytes produits.
d) Le réticulocyte
 C’est une cellule anucléée qui passe dans le sang où il est identifiable sur le frottis
(colorants vitaux). Sa numération (normalement 20.000 à 80.000/mm3) est le reflet
de la production médullaire. En 48 heures, il se transforme en globule rouge "
mature ".
 Des fragments nucléaires peuvent persister dans le réticulocyte et sont
physiologiquement éliminés par la rate. En cas de splénectomie ou d’asplénisme, ces
fragments sont visibles dans les érythrocytes et sont appelés " corps de Jolly ".
e) Régulation hormonale de l'érythropoïèse
 L'érythropoïétine (EPO) est la principale cytokine régulatrice de l’érythropoïèse. Elle
est produite par le rein (cellules endothéliales des capillaires péri tubulaires).
L'hypoxie est le principal stimulus de la sécrétion d'EPO par le rein.
 L'EPO stimule la différenciation des CFU-E en proérythroblastes, ainsi que la
synthèse de l’hémoglobine dans les érythroblastes jeunes.
f) Facteurs nécessaires à l'érythropoïèse.
 Le fer : utilisé dans la synthèse de l'hémoglobine est cédé aux érythroblastes
principalement par sa protéine de transport plasmatique appelée transferrine ou
sidérophiline. Il a trois origines :
o Principalement l'hémolyse physiologique par les cellules phagocytaires
(circuit de réutilisation +++).
o Réserves tissulaires (principalement dans les hépatocytes sous forme de
ferritine).
o Alimentation (absorption intestinale au niveau du duodénum et du jéjunum
proximal).
 La vitamine B12 : et l'acide folique sont indispensables à la synthèse de l'ADN et donc
aux mitoses. Ces deux vitamines sont apportées par l'alimentation et sont
absorbées par le tube digestif à un niveau différent : jéjunum proximal pour les
folates, iléon distal pour la vitamine B12 (nécessitant l'association avec le facteur
intrinsèque sécrété dans l'estomac). Le réserves tissulaires (hépatiques) sont
importantes pour la vitamine B12 (3-4 ans) mais faibles pour les folates (3-4
mois).
 Les autres facteurs nécessaires sont : cobalt, cuivre, zinc, acides aminés,
vitamine B6 (cofacteur de l'ALA synthétase), vitamine C, vitamine E, vitamine B2.
 Hémolyse physiologique
 Elle touche principalement les globules rouges âgés où la diminution des activités
enzymatiques a de nombreuses conséquences notamment au niveau membranaire. Elles
sont dues à la phagocytose intratissulaire par les phagocytes mononuclées, et siège
principalement dans la moelle et accessoirement dans le foie et la rate. Moins de 10 %
est intravasculaire.
 Le fer est réutilisé par l’hématopoïèse.
 L’hème est transformé en bilirubine libre secondairement Glycoro-conjuguée par les
cellules hépatiques.
2- Physiopathologie:
1. Anémies par excès de perte des hématies
 Un excès de perte est compensé par une hyper-réticulocytose qui apparaît après un délai
de 3 jours.
a) Hémorragies aiguës :
 Le taux d’hémoglobine ne reflète qu’avec retard la perte sanguine (GR et plasma)
 Des hémorragies répétées entraînent une carence martiale qui empêche la
régénération médullaire.
b) Hémolyse
 Raccourcissement de la durée de vie des hématies, qui peut être appréciée par
l’étude de la demi-vie des hématies marquées au chrome 51.
 L’hémolyse peut-être de siège intratissulaire (par les cellules phagocytaire) ou
intravasculaire.
 On distingue les causes
o Corpusculaires : anomalies de membrane, déficits enzymatiques
érythrocytaires, hémoglobinopathies. La maladie de Machiafava-Micheli est
la seule étiologie acquise.
o Extra-corpusculaires : immunologiques (anticorps), mécaniques, toxiques ou
infectieuses (paludisme, sepsis).
2. Anémies par insuffisance de production médullaire
a) Insuffisance quantitative de l’érythropoïèse
 La lignée érythroïde est touchée isolément (érythroblastopénie) ou avec d’autres lignées
hématopoïétiques. Dans ce deuxièmes cas, les mécanismes sont :
o Une aplasie médullaire (insuffisance quantitative des trois lignées).
o Un envahissement médullaire par des cellules anormales (d’origine
hématopoïétique ou extra-hématopoïétique).
o Une myélofibrose.
o Les causes endocriniennes (hypothyroïdie, insuffisance hypophysaire).
o Une insuffisance rénale (diminution de production d’EPO).
o Un syndrome inflammatoire.
b) Insuffisance qualitative de l’érythropoïèse
 L’érythropoïèse est inefficace. La lignée érythroïde est présente en quantité normale
voire augmentée.
1-Déficit de synthèse de l’hémoglobine :
 Ce déficit entraîne un excès de mitose afin d’atteindre une concentration en
hémoglobine normale dans la cellule et donc une microcytose +++.
 Les mécanismes sont :
o Carence en fer.
o Anomalies du métabolisme du fer: syndrome inflammatoire, certaines
anémies sidéroblastiques, anomalies congénitales du transport du fer.
2-Anomalie de synthèse de la globine:
 Thalassémie (déficit de synthèse d’une des chaînes de la globine), une hémolyse
participe à l’anémie dans cette étiologie.
3-Déficit de synthèse de l’ADN :
 Ce déficit diminue le nombre de mitose et se traduit donc par une macrocytose +++.
 Les mécanismes sont :
o Les anémies mégaloblastiques (carence en folate, vitamine B12).
o Drogues inhibant le métabolisme des acides nucléiques (antifoliques,
antipyrimidines, antipurines).
4-Anomalie constitutionnelle (dysérythropoïèses congénitales) :
 Les syndromes myélodysplasiques :
o Anomalie acquise de la cellule souche hématopoïétique.
o Le déficit est également quantitatif.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
A- Enquête étiologique :
 L’analyse d’un hémogramme complet permet d’orienter le diagnostic étiologique.
 Les paramètres à analyser :
 Le VGM (volume globulaire moyen) = (Ht x 10)/ (nombre de GR)
(N: 80-100 fl).
o Une microcytose (<80 fl) oriente vers un défaut de production de
l’hémoglobine.
o Une macrocytose (>100 fl) doit faire rechercher une augmentation du taux
de réticulocytes à l’origine de " fausse macrocytose ".
 La CCMH (concentration corpusculaire moyenne en Hb) = (Hb x
100) / (Ht) (N: 32-36 g/dl) :
o L’hypochromie (<32 g/dl) à la même valeur diagnostique qu’une
microcytose.
 La TCMH (teneur corpusculaire moyenne en Hb) = (Hb x 100) /
(nombre de GR) (N: 27- 32 pg) :
 o Présente moins d’intérêt que la CCMH.
 Le taux de réticulocyte (N: 25.000-100.000/mm3).
o Le résultat est interprété en valeur absolue +++.
o L’anémie est régénérative si ce taux est augmenté (>= 120000/mm3)
 Le reste de la numération des leucocytes et des plaquettes:
o Recherche d’une bi ou tri-cytopénie.
 Cette analyse permet de distinguer
 Les anémies microcytaires et/ou hypochromes:
o VGM < 80 fl et/ou CCMH < 32 g/dl.
 Les anémies régénératives:
o Réticulocytes > 150.000/mm3.
o Elles sont normo- ou macrocytaires.
 Les anémies normocytaires, normochromes et arégénératives.
 Les anémies macrocytaires arégénératives.
1- l’interrogatoire:
 Orienter en fonction du type de l’anémie :
- Apport alimentaire
- Maladies digestives : Crohn, RCH, céliaque, biermer, gastrite, ulcère
gastrique……
- Maladies génitale chez la femme : fibrome, néoplasie…..
- Antécédent de néoplasie : hémopathies ou tumeurs solides
- Antécédent de maladie inflammatoire chronique
- Antécédent d’IRC
- Antécédent d’hypothyroïdie
- Splénomégalie
- Antécédent de connectivite ou maladie auto-immune
- Infection récente : virale bactérienne
- Prise de médicaments
- Antécédent familial d’anémie
2- l’examen physique :
- tous les appareils doivent être examinés
- lésions cutanées : connectivites vascularites coloration de la peau (ictère, IRC,
cirrhose…), myxœdèmes……
- examen ORL : foyer d’inflammation chronique, signe de carence.
- signes de carence en fer : cheveux cassant, aphtes ; ongles cassant…..
- signes de carence en folate et B12 : neurologique, digestifs….
- Airs ganglionnaires
- Splénomégalie et hépatomégalie
- Palpation de la thyroïde
- Masse abdominale
- Toucher rectal : prostate, tumeur rectale…..
- Chimie des urines : connectivite vascularites infections hémopathies….
- ECG : terrain et étiologie
3- examen complimentairs :
- Selon le type de l’anémie :
- Microcytaire : VS, CRP, fibrinogène, EPP, fer sérique, férritinémie, CST et
TIBC. Puis électrophorèse de l’HB, PMO coloration de Perl et cytométrie en
flux.
- Régénérative : hémorragie (FDH, coloscopie…) ou hémolyse (COMBs, FAN,
C3, C4, sérologie CMV EBV MNI VIH HBS HCV, IDR à la tuberculine,
 électrophorèse de l’Hb ; dosage de l’activité enzymatique du G6PD, frottis
mince goutte épaisse, thorax mycoplasme, cytométrie en flux……) .Si cas
difficile : étude de la demi-vie des globules rouges pour identifie le site et
l’étiologie exacte de l’hémolyse
- Normocytaire arégénératives : TSHus, FT4, urée, créatinine, clairance de la
créatinine, si normale PMO, si pauvre PBO
- Macrocytaire arégénératives : si anémie modérée recherchez la prise de
médicament, cirrhose, hypothyroïdie, alcoolisme si normale PMO si pauvre
PBO, dosage VB12, B9, LDH, haptoglobine, bilirubine
B- Etiologies :
1- Les anémies microcytaires et/ou hypochromes :
 Elles témoignent d’une insuffisance de synthèse de l’Hb.
 Elles ne sont régénératives qu’après correction de l’origine de l’anémie.
 Un premier bilan doit comprendre un bilan martial et inflammatoire
 Ce bilan élimine les deux étiologies les plus fréquentes :
o Une carence martiale.
o Une anémie inflammatoire.
 En cas de normalité de ce bilan, on évoque :
o Une thalassémie :
- Par l’électrophorèse de l’Hb,
- le plus souvent une beta-thalassémie mineure.
o Une anémie sidéroblastique :
- Défaut d’utilisation de fer et son accumulation dans les mitochondries
- Myélogramme et coloration de Perls (sidéroblastes en couronne).
- Peut-être congénitale (macrocytaire), ou acquise (microcytaire peut être
idiopathique, plomb, alcool, isoniazide, B6)
o Une intoxication au plomb (saturnisme) :
- S’associe à une hémolyse.
- Le frottis sanguin montre des hématies à ponctuations basophiles.
- Le diagnostic repose sur :
 La symptomatologie associée (manifestations neurologiques,
digestives, rénales…).
 La plombémie, la plomburie spontanée ou provoquée par les
chélateurs (EDTA), le dosage de protoporphyrine-zinc sanguine,
de l’ALA urinaire.
o L’exceptionnelle atransferrinémie congénitale :
- Fer sérique et transférrinémie basses
- Ferritinémie augmentée.
2- Les anémies régénératives
 Il existe trois formes d’anémies régénératives:
 Les anémies carentielles en cours de traitement (carence martiale, en folate ou
vitamine B12).
 Les anémies par hémorragie aiguë (diagnostic clinique).
 Les anémies hémolytiques qui sont évoquées ici :
Anémies hémolytiques :
A- Diagnostic positif d’une anémie hémolytique
1- Signes cliniques :
 Schématiquement, on décrit deux tableaux :
 Soit une hémolyse aiguë intravasculaire.
o Le tableau d’hémolyse aiguë intravasculaire s’installe brutalement :
o Malaise général intense avec fièvre, frissons, céphalées, vomissements,
douleurs lombaires et abdominales.
o Pâleur intense.
o Etat de choc.
o Urines rares, de couleur Porto.
 Hémolyse chronique ou intratissulaire :
o Pâleur
o Ictère
o Splénomégalie
2- Signes biologiques :
 L’hyper réticulocytose, témoin de la régénération.
 L’effondrement du taux d’haptoglobine sérique (+++).
 Elévation de la bilirubine libre.
 Elévation des LDH sériques (non spécifique).
 Dans le cadre de l’hémolyse aiguë :
 Elévation de l’hémoglobinémie.
 Apparition d’une hémoglobinurie.
B- Diagnostic de gravité :
 Devant une hémolyse aiguë, il faut d’abord éliminer une urgence :
 Un processus infectieux sévère:
o crise de paludisme,
o septicémie
o bactérienne,
o pneumopathie atypique à mycoplasme.
 Une hémolyse post-transfusionnelle en cas de transfusion.
 Une anémie hémolytique immuno-allergique médicamenteuse.
 Une micro-angiopathie thrombotique.
C- Orientation diagnostique
 L’interrogatoire :
 Le sexe : Un déficit en G6PD est lié à l’X.
 L’âge : (en pédiatrie, il faudra s’orienter d’emblée vers une anémie hémolytique
congénitale).
 L’origine ethnique du patient.
 Les antécédents familiaux souvent orientés vers une étiologie héréditaire.
 La notion de séjour en zone d’endémie palustre.
 Toute prise médicamenteuse récente.
 L’existence de transfusions récentes.
 La survenue récente d’une infection virale.
 Examen physique :
 L'examen recherche d'emblée des signes clinique pouvant évoquer certaines étiologies.
 Examen paraclinique :
1- Le bilan biologique de première intention :
 FNS :
o Présence d’une hyperlymphocytose,
 o d’une leuconeutropénie,
o d’une thrombopénie.
 Frottis sanguin et goutte épaisse, hémocultures : si hémolyse aigu
o Paludisme
o Septicémie
 Frottis sanguin essentielle (Figure) +++ :
o Schizocytes orientant vers une micro-angiopathie thrombotique ou une autre
cause d’hémolyse mécanique.
o Hématies à ponctuations basophiles orientant vers une intoxication au plomb,
saturnisme ou un syndrome thalassémique.
o Corps de Heinz intra-érythrocytaire orientant vers un déficit en G6PD,
o Sphérocytes orientant vers une maladie de Minkowski-Chauffard mais
également vers une anémie hémolytique auto-immune. Les sphérocytes ont
un volume globulaire normal.
o Hématies en forme de faucille (drépanocytes) de la drépanocytose.
o Hématies en cibles (thalassémies).
o Une autoagglutination (agglutinine froide).
 Le test de Coombs direct peut être positif dans toutes les hémolyses immunologiques :
o Hémolyse auto-immune.
o Immuno-allergie médicamenteuse.
o Hémolyse post-transfusionnelle.
 Le bilan d'hémostase (TP, TCA, fibrinogène, D-Dimères)
o coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD)
o microangiopathies thrombotiques.
 Les radiographies du thorax :
o adénopathies médiastinales (lymphome),
o une pneumopathie infectieuse (mycoplasme),
o une image de cancer primitif ou secondaire.
 L'électrophorèse de l'hémoglobine :
o d'hémoglobinopathie.
o Le prélèvement doit être effectué le plus rapidement possible car toute
transfusion globulaire récente risque de fausser les résultats.
o On peut diagnostiquer :
- Une thalassémie
- Une drépanocytose: soit homozygote (absence d'hémoglobine A,
présence d'hémoglobine S), soit hétérozygote (majorité
d'hémoglobine A, présence de moins de 50 % d'hémoglobine S).
2- Les examens paracliniques de seconde intention dans les cas difficiles
 Le dosage des enzymes érythrocytaires :
o Il n'y a pas d'intérêt à les effectuer d'emblée, car en période
d'hyperréticulocytose il peut y avoir des faux négatifs (les réticulocytes contenant
plus d'enzymes que les hématies matures).
o Le dosage doit être effectué à distance d'un épisode d'hémolyse aiguë : G6PD,
pyruvate kinase.
 Les tests d'hémolyse des hématies in vitro :
 o Ils sont effectués quand on soupçonne une hémolyse par anomalie membranaire
ou enzymatique, ou une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou
maladie de Machiafava-Micheli.
o On peut effectuer :
- Le test au sucrose et surtout le test d’Ham-Dacie (test de lyse en sérum
acidifié) qui permet de suspecter une HPN.
- L'étude de l'auto-hémolyse spontanée des hématies à 37°C. Elle est
augmentée dans la maladie de Minkowski-Chauffard (dans ces cas
l'anomalie est prévenue par l'addition de glucose). Cette anomalie
n'est pas spécifique car pouvant s'observer dans les anémies
hémolytiques auto-immunes.
- Dans la maladie de Minkowski-Chauffard, il existe une augmentation de
la fragilité des hématies aux solutions hypotoniques.
- L’ektacytométrie en gradient osmolaire étudie les anomalies de
déformabilité des hématies.
 Etude de la durée de vie des hématies marquées
o Peut être utile dans les cas douteux
o Elle permet, outre d'affirmer l'hyperhémolyse et son siège, de déterminer le
mécanisme de l'hémolyse.
D- Les étiologies des anémies hémolytiques
 On les classe en fonction du mécanisme de l'hémolyse :
I- Les hémolyses extra-corpusculaires sont toutes acquises :
1- Les hémolyses immunologiques :
 Les hémolyses auto-immunes :
 Les hémolyses immunoallergiques médicamenteuses :
o Pénicillines
o Sulfamides (antibiotique, diurétique ou antidiabétique)
o Rifampicine…….
 Les hémolyses allo-immunes:
o hémolyses post-transfusionnelles
o maladie hémolytique du nouveau-né.
2- Les hémolyses non immunologiques :
o Les hémolyses infectieuses:
- paludisme,
- septicémies bactériennes.
- Pneumopathie à mycoplasme.
o Les hémolyses mécaniques :
- MAT (syndrome hémolytique et urémique de l'enfant, Syndrome de
Moschowitz de l'adulte, HTA maligne, éclampsie, vascularite, cancers
glandulaires mucosécrétants avec métastases, hémangiomes)
- Prothèse valvulaire cardiaque.
- circulations extracorporelles.
o Toxique :
- saturnisme
- piqûres d'insectes
- morsures de serpents.
II- Les hémolyses corpusculaires :
 1- Les anomalies de la membrane érythrocytaire :
- Sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)
- Elliptocytose
- Acanthocytose, stomatocytose.
2- Les déficits enzymatiques :
- déficit en G6PD (hémolyses aiguës le plus souvent),
- déficit en pyruvate kinase (hémolyses chroniques).
3- Les hémoglobinopathies :
- Thalassémies (diminution du taux de synthèse d'une ou plusieurs chaînes de
la globine ; alpha ou béta-thalassémies),
- Hémoglobinoses (anomalies de structure de la globine, la plus fréquente est
la drépanocytose ou hémoglobines S, mais il existe des hémoglobines C, des
hémoglobines D, des hémoglobines E et des hémoglobines instables).
4- La maladie de Marchiafava-Micheli :
- Elle est rare
- La seule hémolyse corpusculaire acquise.
- Appeler aussi l'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)
- Est une anémie hémolytique acquise due à une susceptibilité accrue des
globules rouges à l'activité lytique du complément.
- Il s'agit d'une maladie clonale qui touche une cellule souche hématopoïétique
qui a subi une mutation pour la synthèse de l'ancrage phospholipidique de
protéines membranaires, et en particulier, de protéines régulant la lyse
induite par le complément : CD55 et CD59.
- Cliniquement :
o Hémoglobinurie paroxystique.
o Anémie hémolytique chronique
o Peut prendre la forme d'une pancytopénie à moelle riche ou
d'une aplasie médullaire.
- Les complications :
o Thrombose sévères (en particulier, le syndrome de Budd-Chiari)
o Hémorragiques (thrombopénie)
o Infectieuses (leucopénie)
o Transformation en leucémie aiguë.
- Le diagnostic est affirmé par des tests d'hémolyse in vitro, et à
présent, par des mesures en cytométrie de flux des protéines
membranaires déficientes à la surface des autres cellules
sanguines (polynucléaires, monocytes).
3- Les anémies normocytaires, normochromes et arégénératives
a) Démarche diagnostique
 Certains contextes doivent être évoqués d’emblée :
o Un syndrome inflammatoire.
o Une insuffisance rénale.
o Une hypothyroïdie.
o Hypersplénisme
 Dans tous les autres cas, un myélogramme est indispensable+++.
 Le myélogramme permet de juger de la richesse médullaire et de rechercher :
 o La présence de cellules anormales (blastes, cellules lymphoïdes anormales,
plasmocytes, cellules métastatiques…).
o Une dysmyélopoïèse.
 Une moelle pauvre doit faire pratiquer une biopsie ostéo-médullaire (BOM).
b) Le myélogramme montre une moelle de richesse normale
 Les érythroblastopénies :
 Disparition ou diminution extrême des érythroblastes de la moelle osseuse, sans
atteinte des autres lignées.
o Congénitale : diagnostiquée chez le petit enfant : c’est la maladie de
Blackfan-Diamond.
o Acquises peuvent être aiguës ou chroniques :
- Les formes aiguës (durée habituelle: 1 à 2 semaines) :
 Médicamenteuse
 Virale : C'est alors souvent une infection à parvovirus B
19 survenant sur un terrain privilégié : anémie
hémolytique congénitale comme la sphérocytose
héréditaire ou une hémoglobinopathie.
- Les formes chroniques :
 Sont de nature auto-immune.
 Elles sont associées soit à un thymome, soit à un
syndrome lymphoprolifératif, en particulier une
leucémie lymphoïde chronique.
 Il existe des formes idiopathiques.
 Les envahissements médullaires :
 Le diagnostic repose sur le myélogramme et surtout sur la biopsie médullaire (BOM).
 Association fréquente à d'autres cytopénies sanguines
 Il peut s'agir :
o Cellules hématologiques:
- leucémie aiguë
- lymphome malin non hodgkinien
- maladie de Hodgkin
- myélome.
o Cellules extra-hématologiques :
- Les myélodysplasies de tumeurs solides.
c) Le myélogramme montre une moelle de richesse diminuée :
 L’aplasie médullaire :
o Idiopathique
o Médicamenteuse : D-penicelamine, colchicine, Azathioprine……
o Virale : EBV
o Toxique : Hydrocarbures.
 La myélofibrose :
o Le frottis sanguin montre des dacryocytes (hématies en larme), une
poïkylocytose et parfois une érythroblastose
o La BOM est indispensable pour authentifier la fibrose.
4- Les anémies macrocytaires arégénératives
 Une anémie macrocytaire doit faire éliminer une anémie régénérative (frottis)+++
a) Démarche diagnostique :
 Devant une anémie modérée (Hb>10 g/dl) et une macrocytose modérée (VGM < 110 fl),
on doit éliminer par la clinique :
o Une prise médicamenteuse favorisante :
- Hydroxyurée et autres antimétabolites
- Sulfamides
- antiépileptiques…
o Un éthylisme chronique.
o Une hypothyroïdie.
o Une hépatopathie (cirrhose, hépatique chronique).
 Dans les autres cas, le myélogramme s’impose ++++.
 Le myélogramme permet de juger de la richesse médullaire et de rechercher :
o La présence de cellules anormales (blastes, cellules lymphoïdes anormales,
plasmocytes, cellules métastatiques…).
o Une mégaloblastose.
o Une dysmyélopoïèse.
b) Les étiologies des anémies macrocytaires arégénératives :
 les anémies mégaloblastiques :
o Carence en folates
o Carence en vitamine B12.
o Carence en vitamine B12 et en acide folique.
 les anémies non mégaloblastiques :
o Syndrome myélodysplasique ++
o Aplasie médullaire.
o Envahissement médullaire (hémopathie, métastase).
o Rares dysérythropoïèses congénitales.

POINTS FORTS
● Parmi les 3 lignées myéloïdes, la lignée érythroïde est la plus informative:
– Origine centrale/périphérique (réticulocytes)
– VGM et CCMH
-> En cas de bi/tricytopénie, il faut raisonner sur ces anomalies
● La démarche diagnostique doit être un automatisme
– Anémie microcytaire
* Bilan martial/inflammatoire
* Puis électrophorèse de l’Hb
* Puis myélogramme (exceptionnellement)
– Anémie normo et macrocytaire :
* Anémies régénérative
■ Eliminer une carence traitée, une hémorragie aiguë

■ Bilan d’hémolyse

* Anémie arégénératives
■ Sauf exception, myélogramme +++