Assurance Complémentaire Santé

Document d’information d’un produit d’assurance

Compagnie : Groupama Rhône-Alpes Auvergne

Produit : Groupama Santé Active – v122020

Ce document présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte vos besoins et
demandes spécifiques. Vous trouverez une information complète sur ce produit dans la documentation précontractuelle et
contractuelle.

De quel type d’assurance s’agit-il ?

Le produit d’Assurance Complémentaire Santé est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de
l’assuré et des éventuels bénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément de la Sécurité sociale
française. Le produit respecte les conditions légales des contrats responsables. Ce produit est éligible au dispositif fiscal Madelin.

Qu’est-ce qui est assuré ? Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?

Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui  Les soins reçus en dehors de la période de validité du
varient en fonction du niveau de garantie choisi, et figurent contrat.
dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés
que les dépenses engagées, et une somme peut rester à  Les indemnités versées en complément de la Sécurité
votre charge. sociale en cas d’arrêt de travail.
LES GARANTIES SYSTEMATIQUEMENT PREVUES  Les dépenses de soins relatives aux séjours effectués :
✓ 100% Prix Limites de Vente de la classe à prise en - dans les unités ou centres de long séjour ;
charge renforcée pour le dentaire, l’optique et les - dans les établissements ou les services qui
prothèses auditives. accueillent des personnes âgées ou qui leur
✓ Hospitalisation : Honoraires, frais de séjour, forfait apportent à domicile une assistance dans les
journalier hospitalier, transport. actes quotidiens de la vie, des prestations de
✓ Soins courants et prescriptions médicales : soins ou une aide à l’insertion sociale.
Consultations, visites médecins, examens
médicaux, auxiliaires médicaux, pharmacie à  La chirurgie esthétique non prise en charge par la
service médical rendu (SMR) faible, élevé ou Sécurité sociale.
modéré (remboursés à 65%, 30% et 15 % par la
Sécurité sociale).
✓ Frais optiques : Lunettes (monture et verres),
lentilles de contact.
Y a-t-il des exclusions à la
✓ Frais dentaires : Soins dentaires, prothèses couverture ?
dentaires (couronnes, bridges, appareils
amovibles). ! La participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les
✓ Appareillages remboursés par la Sécurité boîtes de médicaments, actes paramédicaux et
sociale : audioprothèses, prothèses et orthèses. transport.
LES GARANTIES NON SYSTEMATIQUEMENT PREVUES ! La majoration du ticket modérateur et les dépassements
✓ Chambre particulière, frais d’accompagnant, frais de d’honoraires si les dépenses de santé sont réalisées en
TV, téléphone et journaux. dehors du parcours de soins.
✓ Médecine douce. ! Les dépassements d’honoraires au-delà de la limite
✓ Actes de prévention non pris en charge par la fixée réglementairement pour les médecins n’adhérant
Sécurité sociale (exemples : consultation diététique, pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.
sevrage tabagique, bilan dentaire...).
✓ Chirurgie réfractive et lentilles non prises en charge ! Lunettes : prise en charge limitée à un équipement par
par la Sécurité sociale. période de 2 ans, réduite à 1 an pour un mineur ou en
✓ Orthodontie. cas d’évolution de la vue.
✓ Implants dentaires. ! Le forfait journalier facturé par les établissements
✓ Parodontologie auprès des chirurgiens-dentistes d’hébergement médicaux-sociaux, comme les maisons
Sévéane. d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements
LES SERVICES SYSTEMATIQUEMENT PREVUS d’hébergement pour les personnes dépendantes
✓ Réseaux de professionnels de santé (réduction (EHPAD).
tarifaire chez les opticiens, chirurgiens-dentistes Principale restriction :
!
et audioprothésistes) Sévéane.
✓ Tiers payant. Hospitalisation psychiatrique : les frais de chambre
✓ Espace client et application mobile santé. particulière, les frais d’accompagnant, les frais de
téléphone, télévision et l’achat de journaux, dans un

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Groupama Rhône-Alpes Auvergne Caisse régionale d'Assurances Mutuelles Agricoles de Rhône-Alpes Auvergne 50 rue Saint-Cyr 69251 Lyon cedex 09 - 779 838 366
RCS Lyon - Emetteur des Certificats Mutualistes Entreprise régie par le Code des Assurances et soumise à l'Autorité de Contrôle Prudentiel et Résolution - 4 place de
Budapest CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09.
 établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique ne
sont pas pris en charge au-delà d’une durée cumulée
de 30 jours par an.
L’ASSISTANCE SYSTEMATIQUEMENT PREVUE
✓ Aide-ménagère et garde à domicile en cas
! Dentaire : un plafond de remboursement uniquement sur
les prothèses et uniquement les 2 premières années.
d’hospitalisation/immobilisation.
✓ Prise en charge des frais de rapprochement familial,
de livraison et des animaux.
✓ Soutien scolaire.
✓ Assistance en déplacement.

Où suis-je couvert(e) ?
✓ En France et à l’étranger.
✓ Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement se fait sur la base de remboursement
du régime d’assurance maladie obligatoire français, quelle que soit la dépense engagée.

Quelles sont mes obligations ?

A la souscription du contrat
▪ Remplir avec exactitude le formulaire de souscription fourni par l’assureur.
▪ Fournir tous documents justificatifs demandés par l’assureur.
▪ Régler la cotisation (ou fraction de cotisation) indiquée au contrat.

En cours de contrat
▪ Fournir tous documents justificatifs nécessaires au paiement des prestations prévues au contrat.
▪ Faire parvenir les demandes de remboursements à l’assureur dans un délai maximum de 2 ans suivant la
date de remboursement des soins de votre Sécurité sociale.
▪ Informer l’assureur des évènements suivants, dans les quinze jours, à partir du moment où vous en avez
connaissance :
- Changements de situation : changement d’adresse, changement dans la composition de la famille assurée,
changement de situation au regard des régimes obligatoires français d’assurance maladie.
- Changement de profession : dans ce cas, l’assuré doit fournir à l’assureur les justificatifs nécessaires à la
modification de son contrat. Ce changement peut dans certains cas entraîner la modification du contrat et de
la cotisation.

Quand et comment effectuer le paiement ?

Les cotisations sont payables d’avance annuellement, à la date indiquée dans le contrat, auprès de l’assureur ou de
son représentant dans les dix jours à compter de l’échéance.
Un paiement fractionné peut toutefois être accordé au choix (Semestriel, Trimestriel, Mensuel).
Les paiements peuvent être effectués par carte bancaire, chèque, ou prélèvement automatique.

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

La date d’effet du contrat est fixée d’un commun accord et est indiquée sur le certificat d’adhésion. En cas de contrat
conclu à distance ou de démarchage à domicile, l’assuré dispose d’un délai de rétractation de 14 jours, qui
commence à courir à compter de la conclusion du contrat, ou à compter de la réception de l’ensemble de la
documentation contractuelle (si cette date est postérieure à la date de conclusion du contrat).
Le contrat est conclu pour une durée d’un an et se renouvelle automatiquement d’année en année à sa date
d’échéance principale sauf résiliation par l’une des parties dans les cas et conditions fixés au contrat.

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 Comment puis-je résilier le contrat ?
Vous pouvez mettre fin au contrat :
▪ Vous pouvez mettre fin au contrat soit par lettre ou tout autre support durable (type mail) ou par envoi recommandé électronique à
l’adresse que vous trouverez dans vos conditions personnelles, soit auprès de votre conseiller Groupama contre récépissé, soit par acte
extra judiciaire.
▪ À la date d’échéance principale du contrat, en nous adressant une lettre recommandée au moins deux mois avant cette date,
▪ En cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle ayant une influence directe sur les risques garantis,
▪ En cas de révision des cotisations, en nous adressant une lettre recommandée dans les 30 jours qui suivent la date de notification
de la modification,
▪ En cas de modification du contrat suite à une évolution réglementaire, dans le délai de 30 jours à compter de la proposition de
modification du contrat par l’assureur.
▪ En dehors de l'échéance annuelle, vous pouvez, à l'expiration d'un délai d'un an, à compter de sa conclusion, le résilier à tout
moment sans frais ni pénalité. La résiliation prend effet à la date indiquée sur votre avis de résiliation

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