DEMENCES Dr ADOUKONOU Thierry Professeur Titulaire du CAMES de neurologie Dr AGBETOU Mendinatou Maitre le Conferences Agrégée en neurblogie Année académique 2024-2025 Plan du cours 1. Généralités T- Définition 1-2. Bpidémiologie 1.3. Mécanismes de la mémoire 2 Diagnostic A i 21- Syndrome:démentiel 22- Diagnostic différentiel 2-3- Diagnostic étiologique 3- Traitement 31+ Traitements symptomatiques 3-2- Autres mesures i Objectifs AvJa fin de ce cours I’étudianten quatritme année de médecine doit étre. capable de : 1- Définir une démence 2- Classifier cétrectement les déméncés 3- Citer les facteurs:de risque-et les facteurs protecteurs de la démence 4. Expliquer brigvement Jes mécanismes de la mémoire 5- Décrire correctement:lesyndrome démeniiel 8 Citer les causes curables de démences 7- Citer'les principaux diagnostics différentiels d’un syndrome démentiel 8 Citer les principales etiologies d’ume démence 9- Enuméier{e bilah patdéliiigie minimal indispensable au bilan étiologique d’une démence 10-Citer les principaux médicaments utiisés das le traitement de la maladie d’Alzheimer1- Généralités : 1- 1-Définition Crest. le résultat dune affection cérébrale qui détériore progressivement le fonctionnement cognitif entravant l'adaptation sociale et familiale altérant parfois 1a personnalité et induisant des troubles du comportement. i 1-2-Epidémiologie a- Epidémiologie descriptive Fréquence desplaintes mnésiques : 60% des plus de 65 ans Fréquence du déclin cognitif léger : 9-18% aprés 65ans : Prévalence de la démence : 3,2% chez les retraités (@ge>S0ans) de Parakow en 2014 Les types de démence & Parakou : Maladie d’ Alzheimer (64,39%), démence vasculaire (21,4%) et mixte (143%) Maladie d? Alzheimer : = 2.6% des [Link] 65ans = 10% des sujets de 84ans = Incidence de 20% des sujets de plus de 85 ans ; mais on estime qu’environ 25% des hommes de plus de 85 anset 33% des femmes de plus de 8Sans = 60% des démences b- Epidémiologie analytique Facteurs de risque = Age élevé - Apok4 = Sexe féminin ~ Antécddents familiaux de trisomic 21, femmes ayant eu des enfimts trisomiques avant 38ans + BTA . = _Diabéte = Hypercholestérolémie - Régime riche en graisse saturée. = Statut eélibataire = Hyperhomocystéinémie - Dépression Faeteurs protecteurs . ~ Traitement hormonal substiutif de la ménopause + Consommation de flavonatdes: fruits, légumes, thé vert, ~ Consommation de vin modéré ( déambulation, tasikinésie - Troubles de conduites instinctuelles : anorexie, hyperphagie, troubles sexuels, troubles du sommeil, troubles sphinctéiens i + - Troubles psychotiques : idées délirantes de mécanisme souvent interprétatif, hallucinations souvent visuelles \ ; 21+3- Tests et échelles Péviluation i MIMSE r&cttelle globate devaluation des fonctions cognitives moins spécifiques. BREF : Plus adapiatde-au syndrome dyséxécutif et dans les atteintes du lobe frontal ‘Test [Link] de Dubois : mesure les capacités d’apprentissage verbal Test du cadran dé Mhorioge : sensible 4 l’altération des capacités visuoconstructives et d’organisation spatiale. : 22. Diagnostic différentiel : 2-2-1 Syndrome confusionnel Tei il stagit, dune désorganisation aigué de toute V’activité psychique en relation avec ung obnubilation de la conscience dont Ja cause est organique. Les troubles de l’attention sont au premi 4-[Link] altération relative de la vigilance. Il assotie ; ~ Une‘cbnnbilation avec une désorientation temporospatiale - Un détire onitique i _ Une tration de état général 2-2-2- Syndrome dépressif | i Un syndrome dépressif'chez un sujet agé est & évoquer et traitér conséquemmnenit Ici la rareté des troubles dix langage et la fluctuation des: troubles devrait permettre de retenir Je syndrome dépressif, Parfois ai début des démences on peut avoir un syndrome dépressif, Dans le doute il faut traiter une dépression én privilégiatit les iihibiteurs de recapture de la sérotonine|Paroxétine, Fluoxétine) 2-2-3- Autres - ‘Syndrome de Kotsakoff’: atteinte isolée de la mémoire aver oubli au fur et mesure - Aphasie de Wernicke 2-3- Diagnostie étiologique I est important de savoir que Je bilan’ étiologique devant un syndrome démentiel vise essentiellement la recherche d’une cause curable de démence. Les démences dégénératives n’ayant pas de traitement spécifique si ce nest parfois des traitqments symptomatiques. 2-3-1-. Bilan étiologiqne mintinal. - Scanner cérébral'ou IRM cérébrale - EEG + Biologie standard : Giycémie, ionogramme sanguin, caleémie, VS, dosage vitaminique (B12 et folates intraétythroeytaires), bilan hépatique, T4 et TSH, sérologie syphilis, érologie VIN.‘ + Autres exiamen selon I’étiologie présumée : ponction lombaire, scintigraphie cérébrale, ...‘DEMENCES DEGENERATIVES ‘Coitivales sans troubles moteurs: Maladie &Alchether, Stérose ammonienne, Démence & ‘grains exgyophiles Dégtarescences. “de. lobes Hontotemporaux: démences frontotemporales, démences stmatques, aphasie progressive rine non agate Autres atfophiesworticales fovales ‘Sous-corticales avec troubles moteurs. ‘DEMENCES VASCULAIRES Lésion cérébrale unique ~ Thalams * Hippocanipe. Lésion multiples bilatérales ‘Démences par infarctus multiples ‘Démences par liémorragies multiples Lacunes ~ Maladie de Parkinson avec démence Ischémie de la substance blanche + Parslysie‘supraiueléairepiogtessive - Maladie de Biswanger ou leucoeneéphalopathie hypertensive =» Maladie de Fuitington = Leucoaratose Cortico-sous-corticales avec troubles moteurs PARANEOPLASIQUE + 5 Démencest Comps de Lewy = Eneéphalite limbiqne a ~ Dégénrescence cortice-basale = Encéphalomjélonévrites INFECTIEUSE TOXICO-ALCOOLIQUE - Paralysie générale (syphilis) ~ Intoxication au monoxyde de carbone + Maladie de Whipple (due & Tropheryma whipplei) = Alcool - vi i Maladie de Marchiafaiva-Bignami = Malai de CreutfeldtJob et suites malades &Prions | NEUROCHIRURGICALE - (Kura, ‘Insormie fale Familial, la maladie de| - uydrooéphaie& pression nomale Getsnonnn-StamssieeShednkes) ~ Malformations artrioveineuses = Séaiele dencéphalite et de mésitiogbencéphalite poe ~ " Leucoenoéphalite subsiguselérosehte ~ Leuzoencéphalitemulifoccle progressive DYSMETABOLIQUE INFLAMMATOIRE ~ Maladie de Wilson + Sclérose enplaques = Ceres a vtamines BI et foley = Maladie de Behget + Levciiystrophies métachiomatques = Maladies eytmiques inflmmatores + Adrénolevcodysuphies ‘ ‘TRAUMATIQUE ET POST-TRAUMATIQUE + Ckroide-lipofuseinose: | + Lésions traumatiques ~ Autres neurolipideses {= Commotion cérébrale2-3.2-Démentes dégénératives | MALADIE D’ALZHEIMER’ ! Décrite en. 1906 par un neuropathologiste allemand (Alois ‘Alzheimer) elle se traduit par} un ‘syndrome démentiel avec des lésions caractéristiques histopathologiques. . Crest la plus fréquente des démences (60%) aprés 60ans. Neuropathiologie Macroscopie - Atrophie cortioale ; atrophie-hippocampique au niveau temporal j- Diletation ventriculiire > Perte du poids cérébral’: <1000g-(N entre 1200 et 1500g) : ! Microscopie : ‘- Plagues séniles : Iésions exttacellulaires sphériques contenant un noyau central amorphe entouré“de neurites dégénérés dues & accumulation de protéines betd-amylotdés. 7 ~ Dégénérescences' neurofibyilisires: Iésions intraneuronales constituées par Paccumulation dn matétiel fibrillaite ‘anormal, aves Ia présence. dune protéine assoviée aux microtubules : la protéine tau. © ‘. Angiopathie ainyloide:.accumulation de dépéts amyloides dans les vaisseaux cérébraux - Autres lésions : dégénétesceice granulovacuolaire, les corps de Hirano, hypertrophie astrocytaire Neurochimie 1 = Déficit marqué en: choline avétyl transiérase en rapport avec la perte des neurones cholinergiques | Noyau basal de Meynert, septum médian, hippocampe, cortex cérébral). + Déficit moins marqué des autres systémes de neurotransmission : noradrénergique, ‘sérotoninergique, glutamertergigue et gabaergique. ; Relative conservation du systéme dopaminergique Génétique Trois formes de la maladie : formes familiales dominantes autosomiiques : 5 gines comnus (un gui code pout une protéin APP: situé sutle chromosome 21, un deuxiéme codant pour la préséniline 1 situe sur le chrorndséme 14, ti toisiéme codant pout la préséniline 2 siiaé sur Je chromosome 1, une mutation du gine situé sur le chromosome 12 codant pout a-2macrdglobuline, et Je demier situé sur le chromosome 19 est le géne de I'apolipoprotéine E, Clinique: La maladie passe par tréis phases Phase de début: troubles cognitifs initiaux portant sur la mémoire épisodique, la désorientation ‘temporo-spatiale, un manque de mot. Mais parfois l’anxiété est présente et A cette phase, un syndrome dépressif du sujet Agé doit étrelots évoque et traits. Phase d’éiat : on a le syndrome aphaso-apraxo-agnosique avec des troubles marqués de la mémoire, destroubles émotionnels, des troubles du comportement parfois une agressivté et parfois des troubles sphinctériens, On a une altération de P’autonomie du sujet. [Link] : ici les troubles du comportement prennent le dessus. On a parfois des comportements stérdotypés, des, productions ‘vetbales itéatives, des comportements répétés sans but, déambulations “woire fugues. Les troubles sphinctériens sont quasi-constants avec’ des troubles de la marche, une inversion dir rytime veillesommeil, troubles du comportement alimentaire. Le patient est dépendant pour toutes les activités. L’évolution se fait fers un état grebataire avec déoés. 5 Tout au long de la maladie dAlcheimer des troubles psychotiques peivent survenir mais leur apparition ‘est un élément pronostic péjoratif, “ ‘DEMENCES FONTOTEMPORALES + Crest Ja deuxidme cause de démence dégénérative aprés la maladie'd’ Alzheimer. ‘Lhage de survenue ést plus précace autour de SSans. F Ici le deficit du systéme sérotoninergique est plus important que I’detylchotine. ra Pas de pré[Link] sexe Les troubles psychocomportementaux sont au premier plan, et les, troubles de la mémoire pls discréts survienhent secondsirement Critéres.: i . Troubles psycho-comporfementaux : avec une négligence physique précoce, conduite désinhibée, rigidité mentale -et inflexibilité, hyperoralité, conduites stéréotypées (vagabondage, chanter, danser;...), distractibilité, impulsivité - Sympitimes affectify: dépression, amiété, sentimentalité excessive, idées suicidaires, indifférence émotive, insouciance affective, manque d’empathie, amimie + Trouble du langage 4 Préservation de Porientation spatiales et des praxies = Signes physiques ; réflexes archatques, troubles des conduites sphinctériennes et instinctuelles - Déficit massif des forictions [Link] trouble mnésique, phasique et visuo-spatiaux et perceptifs = Sorle plan paractinique ; EEG normal, imagerié montrant des anomalies & prédominance frontale ou DEMENCE VASCULAIRE 1 Les critéres suivants permettent de diagnostiquer une démence vasculaire : UDéinente : : ~ déclin cognitif par rapport au niveau antérieur - déclin mnésique et d’au moins 2 autres domaines cognitifs + interférant avec les activités de Ia vie quotidienne t 2/ Maladie eérébro-vasculaire= i ~ présence de signes focaux & examen neurologique : - preuve TDM ow IRM de lésion vasculaire cérébrale +3/ Relation entre les 2 affections'ci-dessus, d'aprés :~ début dela démence dans les 3 mois eprés un AVC * ~ détérioration brusque: des fonctions cognitives, ou aggravation flucfuante ou par coups des deficits + cognitifs 4{ Critéres‘en-faveur du diagnostic (facultatifs) : ~troubles:de la marche, précoces i ~antécédents d'instabilite,de chutes spontanées | ~ troubles du contréle mictiontiel, : . ~paralysie pseudo-bulbaire; incontinence émotionnelle - modification dela personnalitéct de Thumeur. Le diagnostic [Link] démence vasculaire s’appuie sur 1a présence de symptdmes et signes cneurologiques focaux et de facteurs de risque vasculaire (notamment hypertension artérielle et diabéte), de maladies dysimmunitaires ou d'antécédents femiliaux : Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with -Subcortical Inferctus and Leukoencephalopathy (CADASIL), ete. Le diagnostic doit étre étayé par la présence de lésions.cérébrales vasculaires (2 rechercher de préfirence & I'IRM, séquence 12, T2* et FLAIR) L'association entre: lésions-cétébro-vasculaires et Iésions dégénératives est fréquente (démence mixte), particuligrement chez la personne agée, La part réspective des deux processus pathologiques est difficile A apprécier, Les deux processus pathologiques doivent étre pris en charge. DEMENCE, ASSOCIEE A LA MALADJE DE PARKINSON ET DEMENCE A CORPS DE LEWY : : Dans 1évolution de-Ia maladie de Parkinson on peut avoir une démence qui est de type sous- cortico-trontale avec atteintepiStérentielle des fonctions exécutives. Dans la Démence & Comps ide Lewy on. a la présence d’hallucinations précoces, essentiellement visuelles, de troubles cognitifs fluctuants centrés sur les fonctions exécutives et/ou de troubles visuo- Spatiaux, de symptémes parkinsoniens, de cauchemars, de troubles du sommeil paradoxal (agitation noctume), dune somnolence inhibituelle, de fluctuations de la vigilance, de chutes, de pertes de connaissance inexpliquées, d’idées dépressives et d’idées délirantes ow interprétatives. 3- Traitement des démences 3-1- Traitement symptomatique But Améliorer les troubles cognitifs et autres troubles psychotiques Moyens Anticholinestérasique. ‘Utiles seulement dans Ja maladie a’, ‘Alzheimer ‘et parfois dans certaines démences vasculaires et celles associées Ja maladie ‘Parkinson. Ne sont as indiqués dans la démence ftonto-temporale. Moléoules : = Donépézil (Aricept*) : 10mg en une prise le soir ~ Rivastigmine'(Bxelon*) : 12mg/j en deux prises = Galantaininié-(Remnitiyl*) : 16mg/j en deux prisesAutres : (jahiitéurs des réceptaurs du glutamaie): mémantine (Bbixa): indiqué dans les formes sévéres ‘Médicaments non spécifiques dé faible niveau de preuve : ~ _Extraits de gingko biloba (Tanakan*) a forte dose > Antionydants ;vitamineB, | . 4 + -Anti-intlaminatbires'Non Stéroidiens (AINS) i ; _ Traitements des troubles psychocontportementaux : - La dépression sera traitée'par les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, paroxétine, veilafaxine) : éviter les étidépresseurs tioyeliques ~ Les troubles anxieux pris em charge: par Phydroxyzine (Atarax*) et au besoin les benzodiazépines “(usage limite) - Les troubles psychotiques sefont pris en charge quié lorsqu’ils impactent sur I’entourage [Link] utilisera es nouvelles classes de neuroleptiques (Rispéridone, Olanzapine). Eviter les neuroleptiques classiques et surtout dans la Démence & Corps de Lewy ol! on-a une grande sensibilité aux neutoleptiques. L’utilisation de olanzapine (Zyprexa*) doit se faire: sous contréle hématologique (Contréle xégulier de Phémogramme) - Pour la démence frorito-temporale of peut ufliser la Trazodone, Il faut signaler le bénéfice des {inhibiteurs de recapture de Ia sérotonine dans les troubles du comportement, 3-2- Autres mesures: 7 - Protection des patients avec des mesures de sauvegarde de justice et d’ordre financier". - Aide Ala familie - Stimulation cognitive globale + Psychothérapie ‘ognitivocomportementale i