Formulaire d’inscription
Informations personnelles
*Nom :
………………………………………………………………………………….………
*Prénom : ………………………………………………………………………………………
*Contact (cellulaire) : ………………………………………………………….….…………
Contact WhatsApp : ……………………………………………………….…….…………
*Email principal : ………………………………………………………………………………
Email secondaire : ……………………………………………………………………………
Autres contacts (préciser) : …………………………………………………………………
*Fonction /Profession : ………………………………………………………………………
*Niveau d’étude : ………………………………………………………………………………
*Lieu de résidence : ……………………………………Pays : ……………………………..
Informations sur la formation
*Filière de formation choisie : ☒ Superviseur QHSE
*Travaillez-vous déjà dans le domaine choisi? ☐ Oui ☐ Non
*Avez-vous de l’expérience dans le domaine choisi? ☐ Oui ☐ Non
*Souhaitez-vous une assistance pour un stage ? ☐ Oui ☐ Non
*Par quel canal souhaitez-vous avoir les cours : ☐ WhatsApp ☐ email ☐ Autres
*Date de début souhaitée : 1er Mars 2025
*préférence des cours : ☐ en ligne ☐ en Présentiel
*Mode de payement : ☐ Orange Money (76006099) ☐ Virement bancaire ☐ espèces
Autres (A préciser) : …………………………………………………………………………….
Autres informations
IESQA CONSULT-INTERNATIONAL
RCCM N° BF-OUA-01-2023-B13-01793 IFU N° 00196295M Nom prénom(s) et signature de
Compte BOA BF084 01021 008838110002 39 l’étudiant
Zone 1, lot 12, Section VN, Parcelle 08 ; Tél : 70 17 31 48/ 76 34 10 56
E-mail : iesqa@[Link] ; Site web : [Link]
Le Directeur de IESQA CONSULT
Formulaire à renseigner puis signer et envoyer un scan ou photo au 76006099 et au 70173148
Clauses de la formation
Notre engagement
• Donner une formation de qualité à tous les inscrits. Tous les enseignants doivent avoir
au moins le niveau d’ingénieur
• Couvrir l’ensemble des modules sur la période de 3 mois
• Apporter un coaching personnalisé aux étudiants qui rencontreront des difficultés pour
assimiler les cours
• Donner à chaque étudiant en fin de formation une clef USB contenant l’ensemble des
modules y compris un pack documentaire de plus de 400 documents
• S’entretenir avec chaque étudiant individuellement au moins 2 fois au cours de la
formation pour recueillir ses difficultés, ses attentes et ses besoins d’accompagnement
• Tous les cours sont dispensés sur zoom et enregistrés en Direct sur YouTube et les
étudiants auront le lien de diffusion pour le réécouter quand ils veulent, notamment
lorsqu’ils n’ont pas pu suivre en direct sur Zoom.
• Accompagner les étudiants souhaitant avoir un stage avec des contacts, des mises en
relation, des lettres de recommandations avec les entreprises partenaires à IESQA
• En fin de formation, Chaque étudiant aura :
o Un certificat de formation de Superviseur QHSE o Un
certificat de formation sur le forage/dynamitage o Une
attestation de formation sur le travail en espace clos
o Une attestation de formation sur le SIMDUT o Une
attestation de formation sur le travail en hauteur
Engagement des étudiants
• Suivre au moins 70% des cours qui seront dispensés
• Traiter les exercices qui seront soumis
• Payer les frais de scolarité et être à jour des payements
• L’étudiant doit avoir payé tous les frais scolaires avant d’avoir ses certificats et
attestations
Pour plus d’information
Pour plus d’information, cliquez sur le lien ci-dessous ou appelez-nous
[Link]
76 34 10 56
70 17 31 48
Pour les payements Par Orange Money, le numéro de la comptabilité est 76 00 60 99 (le nom
qui apparait est IESQA CONSULT) Notre siège est à l’adresse GPS ci-dessous.
[Link]