PROGRAMME COMMUN DES CONCOURS

D’INTERNAT ET DE RESIDANAT

ANATOMIE

Réalisé par :
Sara Ben Addou Idrissi
Salma Lamsyah
Imad Daoudi
Encadré par : Professeur Belahsen Mohammed Faouzi
Faculté de médecine et de pharmacie de Fès
 PREFACE
Nous sommes très heureux de pouvoir enfin offrir cette production, à nos amis et chers confrères souhaitant
décrocher les concours d’internat et de résidanat.

Cet ouvrage a été rédigé à partir d’une centaine de références, chaque question a fait l’objet de plusieurs lectures et
synthèses pour enfin être rédigée sous forme d’un résumé avec un maximum d’informations et un minimum de lignes
pouvant alors être écrit en 30 minutes environs.
Les références utilisées étaient nombreuses, citons :
Les dernières recommandations internationales des différentes spécialités.
Des livres :
Les ECNs (COLLÈGES Elsevier Masson, collections KB, collections MedLine…). Livres
d’anatomie : Anatomie clinique, Kamina ; Grays Anatomy ; Atlas d’anatomie
Livres de physiologie et de biologie : Anatomie et physiologie humaine, Physiologie humaine de
Sherwood, Atlas de physiologie.
Des sites WEB ([Link], [Link], [Link], sites des sociétés savantes françaises :
[Link], [Link], [Link], …).
Des thèses de médecine.
Quelques cours faits à l’amphithéâtre durant nos années d’études.

Ainsi, nous tenons à préciser que ce recueil ne représente qu’une base modeste pour la préparation du concours et
qui n’est en aucun cas parfaite ou complète. Ce travail, bien entendu nécessite encore des révisions et qui feront
l’objet d’éditions prochaines.
La publication en ce moment vient en réponse à la demande de nombreux étudiants voulant commencer la
préparation des prochains concours. Nous prions alors, nos lecteurs de bien vouloir prêter attention aux éventuelles
erreurs d’une part, et aux potentielles modifications concernant les différentes conduites à tenir et prises en charge
et qui ne cessent d’évoluer en médecine. Ainsi, la vérification en continu des dernières recommandations s’avère
judicieuse pour les candidats cherchant l’excellence.

Nous tenons à remercier notre cher Professeur, Docteur BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI pour ses excellents
conseils et son soutien pendant l’ensemble du processus.
Je souhaite également exprimer ma gratitude à tous les professeurs qui ont accepté de réviser notre travail et qui
nous ont d’ailleurs, beaucoup encouragés :
- Professeur MY HASSANE FARIH - Professeur AALOUANE RACHID
- Professeur KANJAA NABIL - Professeur MAHMOUDI ABDELHALIM
- Professeur HIDA MOUSTAPHA - Professeur BOUABDALLAH YOUSSEF
- Professeur EL ALAMI EL AMINE MOHAMED - Professeur AFIFI MY ABDERRAHMANE
NOUR-DINE - Professeur CHATER LAMIAE
- Professeur BANANI ABDELAZIZ - Professeur BEN MANSOUR NAJIB
- Professeur CHAKOUR KHALID - Professeur RIDAL MOHAMMED
- Professeur AKOUDAD HAFID - Professeur KAMAL DOUNIA
- Professeur SQALLI HOUSSAINI TARIK - Professeur BENJELLOUN MOHAMED CHAKIB
- Professeur EL AZAMI EL IDRISSI MOHAMMED - Professeur EL BIAZE MOHAMMED
- Professeur MELLAS SOUFIANE - Professeur SERRAJ MOUNIA
- Professeur EL KOUACHE MUSTAPHA - Professeur AMARA BOUCHRA
- Professeur EL OUAHABI HANAN - Professeur EL MRINI ABDELMAJID
- Professeur BOUARHROUM ABDELLATIF - Professeur CHTAOU NAIMA
- Professeur BENATIYA ANDALOUSSI IDRISS - Professeur EL MIDAOUI AOUATEF
- Professeur El ABKARI MOHAMMED - Professeur BOUKATTA BRAHIM
- Professeur AMRANI HASSANI MONCEF - Professeur KHAMMAR ZINEB
- Professeur MELLAS NAWFEL - Professeur BERRADY RHIZLANE
- Professeur KHATOUF MOHAMMED - Professeur HARZY TAOUFIK
- Professeur ARIFI SAMIA - Professeur OUFKIR AYAT ALLAH
- Professeur OUSADDEN ABDELMALEK
Remerciements spéciaux à notre Doyen, Monsieur IBRAHIMI SIDI ADIL. Veuillez trouver dans ce travail, Cher Maître,
l’expression de notre estime et de notre considération.
mes collègues des différentes promotions : merci également pour vos encouragements et vos mots de bienveillance.
Votre soutien à certains moments difficiles a été très enrichissant.
Remerciement sincère à nos parents : vos sages conseils et votre affection nous ont, comme toujours, plus que guidé.

Enfin, nous espérons, amis lecteurs, que ce modeste recueil vous procurera autant de plaisir que nous en avons
éprouvé à le constituer amoureusement.
Et sachez que :
La seule chose qui se dresse entre vous et votre rêve, c’est la volonté d’essayer et la conviction qu’il est réellement
possible » Joel Brown.

Sara Ben Addou Idrissi

Salma Lamsyah
Imad Daoudi
 ANATOMIE
Programme commun d’internat et de résidanat

A. Appareil locomoteur : C. Tête, cou et organes des sens

1) La région axillaire 38) La région temporale
2) L’articulation du coude 39) La cavité orbitaire
3) Le nerf radial 40) Le globe oculaire
4) L’articulation de la hanche 41) La région carotidienne
5) Le nerf grand sciatique 42) La région sus claviculaire
6) La région inguino-fémorale 43) Le pharynx
7) Le pédicule tibial postérieur 44) Les nerfs laryngés
8) Le pli du coude 45) La loge thyroïdienne
9) Le nerf médian 46) Les muscles oculomoteurs
10) Le nerf cubital 47) Les fosses nasales
11) L’articulation du genou 48) La glande parotide
12) Vascularisation de la main D. Système nerveux
13) L’articulation de l’épaule 49) Le tronc cérébral
B. Tronc 50) Le troisième ventricule
14) Le péricarde 51) Le polygone de Willis
15) Innervation du coeur 52) Les sinus dure-mériens
16) La région supra-cardiaque 53) Le quatrième ventricule
17) La trachée 54) Le cervelet
18) L’oesophage thoracique 55) Le nerf pneumo gastrique
19) L’espace intercostal 56) L’hypophyse
20) Le diaphragme thoraco-abdominal 57) Le sinus caverneux
21) Vascularisation artérielle et lymphatique de 58) Le nerf facial
l’estomac 59) Le nerf trijumeau
22) La segmentation hépatique 60) La moelle épinière
23) Le pédicule hépatique
24) Le coeco-appendice Programme actualisé 2018

26) La loge splénique

27) L’artère mésentérique supérieure
28) L’artère mésentérique inférieure
29) Le petit épiploon
30) Le rectum
31) L’utérus
32) Le canal thoracique
33) La loge rénale
34) La prostate
35) La vessie
36) La segmentation pulmonaire
37) Les hiles pulmonaires
 Q : 1 – LA REGION AXILLAIRE
PLAN :
INTRODUCTION
PAROIS
CONTENU
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Région axillaire = fosse axillaire
Trait d’union entre tronc, cou et bras, = hile du membre supérieur.
La fosse = aisselle (en anatomie de surface) elle permet de percevoir le pouls et de palper les adénopathies
axillaires et de mesurer la température axillaire.
Région complexe, par ses éléments vasculo-nerveux, expliquant la gravité des traumatismes axillaires.
L'ensemble des parties molles situées dans l'espace sous claviculaire, compris entre l'articulation scapulohumérale
en dehors, la paroi antéro-externe du thorax en dedans et la scapula en arrière.
Forme : pyramide quadrangulaire tronquée, à sommet supéro-interne, base ou plancher inféro-externe,
correspond au relief du grand pectoral en avant, du grand dorsal et grand rond en arrière, et les 2 lignes
horizontales passant par ces reliefs l'une rasant le thorax et l'autre le bras et 4 parois.
PAROIS :

A- Paroi postérieure : Scapulaire

Plan osseux : face antérieure de la scapula
Plan musculaire :
Muscle sous-scapulaire (=subscapulaire) : de la fosse sous-scapulaire au tubercule mineur de l’humérus (trochin).
Aponévrose profonde.
Portion terminale du grand rond et grand dorsal s’insérant sur la lèvre médiale du sillon inter-tuberculaire de
l’humérus (gouttière bicipitale).
Portion proximale du chef long du triceps brachial : forme trois ouvertures avec l’humérus et les muscles
adjacents : l’espace huméro-tricipital, omo-tricipital, inférieur.
B- Paroi antérieure : Pectorale
Plan superficiel : 2 muscles engainés dans leur aponévrose
-Grand pectoral : chef claviculaire s’insérant sur la moitié médiale de la clavicule et sterno-costal sur la partie
médiale de la paroi thoracique antérieure (ce dernier, se prolonge souvent par un chef abdominal). Se termine au
niveau de la lèvre latérale du sillon inter-tuberculaire de l’humérus (gouttière bicipitale).
-Deltoïde : 3 portions : claviculaire, acromiale et spinale, se termine sur le V deltoïdien huméral.
La veine céphalique est logée dans le sillon delto-pectoral et permet d’accéder au réseau veineux profond en cas
d’urgences.
Profond : Enveloppé par l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire.
-Muscle subclavier : de la jonction 1ère côte - 1er cartilage costal, à la face inférieure du 1/3 moyen de la clavicule.
-Muscle petit pectoral : de la face latérale des 3ème, 4ème et 5ème côtes au processus coracoïde (apophyse
coracoïde).
-Aponévrose clavi-pectoro-axillaire : de la clavicule à la base de la fosse axillaire, se dédouble pour envelopper les 2
muscles, entre lesquels elle constitue l’aponévrose clavi-pectorale, en-dessous du petit pectoral elle représente le
ligament suspenseur de l’aisselle (Gerdy): elle maintient l’aisselle sous forme de creux.
C- Paroi latérale : Humérale
L'extrémité supérieure de l’humérus et le processus coracoïde.
Muscle coraco-brachial (processus coracoïde) -> 1/3 inférieur diaphyse humérale) et
La courte portion du muscle biceps brachial (s’insère sur le processus coracoïde puis se réunit à la longue portion
du biceps brachial).
L’aponévrose de ces muscles se continue avec l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire.
D- Paroi médiale : Thoracique :
Partie latérale de la cage thoracique.
Plan superficiel : Muscle dentelé antérieur (Serratus anterior): des faces latérales des 9 premières côtes au bord
spinal de l'omoplate
Plan profond : côtes et muscles intercostaux
Ce plan costo-intercostal sépare la fosse axillaire du fascia endothoracique, de la plèvre et du poumon, ce qui
explique les exsufflations des pneumothorax au niveau de la fosse axillaire.
E- Plancher = Base :
Déprimée. Composée par le fascia axillaire (livrant passage au pédicule vasculo-nerveux axillaire), tissu sous
cutané, et peau.
F- Sommet :
Tronqué, limite : ant : clavicule et muscle subclavier, postéro-ext : bord supérieur de l’omoplate et processus
coracoïde, int : 1ère digitation du muscle grand dentelé.
Fait communiquer la fosse axillaire et creux sus claviculaire, livre passage au paquet vasculo-nerveux axillaire.
CONTENU : essentiellement vasculaire, nerveux et lymphatique
A- Artère axillaire :
Fait suite en-dessous du milieu de la clavicule à l'artère sous-clavière
-lésion possible lors d’une fracture de la 1ère côte mais réseau de
suppléance (artère axillaire et artère subclavière), c’est pourquoi le
bras est rarement en ischémie aigue.
-L'artère axillaire est utilisée pour les cathétérismes artériels si danger ou une impossibilité
d’introduire la sonde percutanée par voie fémorale.
-Elle peut être palpée contre la paroi latérale de la fosse axillaire.
-Sa compression contre cette paroi assure l'hémostase temporaire d’une hémorragie externe du membre supérieur
-Elle peut être comprimée par la tête humérale lors des luxations antéro-médiales de l'épaule.
Trajet : oblique en bas et en dehors, accompagné par la veine axillaire en
dedans
Terminaison : devient l'artère brachiale (ancien : artère humérale) à la
hauteur du bord inferieur du muscle grand pectoral
Collatérales :
1) Artère thoracique supérieure
2) Acromio-thoracique
3) Thoracique latérale : Mammaire externe
4) Sous-scapulaire
5) Tronc des circonflexes : circonflexe antérieure et postérieure.
B- Veine axillaire :
Confluence des 2 veines brachiales et veine basilique à
la hauteur du bord inférieur du grand rond.
Trajet : oblique en haut et en dedans.
Terminaison : au-dessous du milieu de la clavicule, devenant veine sous-clavière.
Branches affluentes : satellites des artères.
La veine axillaire permet la mise en place de cathéters veineux centraux gagnant la veine cave supérieure (voie
axillaire).
C- Plexus brachial :

Plexus (du latin "tresse") est un enchevêtrement.

Le plexus brachial est un plexus somatique qui innerve l’ensemble de la ceinture scapulaire et du membre supérieur.
Lésions du plexus brachial : catastrophiques pour la fonction du membre supérieur, souvent dues à un
traumatisme très violent ou luxation gléno-humérale.
En obstétrique, les paralysies radiculaires du plexus brachial relèvent de tractions fortes pour extraire un fœtus :
POPB Paralysie obstétricale du plexus brachial.
1- Racines : Il se forme à partie de 5 racines nerveuses : C5, C6, C7, C8 et T1, qui correspondent aux rameaux
antérieurs des nerfs spinaux.
La névralgie cervico-brachiale traduit la souffrance d’une racine du plexus brachial (de C5 à T1), d’origine
commune (cas le plus fréquent, arthrosique ou discale) ou symptomatique (inflammatoire, infectieuse, tumorale)
 douleur radiculaire +/- troubles neurologiques
2- Troncs : (troncs primaires)
Ces 5 racines se réunissent pour former 3 troncs :
C5, C6 : tronc supérieur,
C7 : tronc moyen,
C8, D1 : tronc inférieur.
3- Divisions :
Chacun des 3 troncs du plexus brachial donne 2 divisions postérieure et antérieure qui se réunissent à leur tour pour
former 3 faisceaux :
4- Faisceaux : (troncs secondaires)
- Les branches antérieures des troncs supérieur et moyen se réunissent et forment le faisceau latéral.
- La branche antérieure du tronc inférieur forme le faisceau médial.
- Les 3 branches postérieures se réunissent pour former le faisceau postérieur.
Ils se divisent enfin dans la fosse axillaire en branches collatérales et terminales.
5- Branches collatérales : Toutes motrices, elles sont destinées aux muscles de la ceinture scapulaire. Certaines
naissent de la face antérieure du plexus brachial, d’autres de sa face postérieure.
Branches de la face antérieure :
- nerf du muscle subclavier
-nerf pectoral latéral
-nerf pectoral médial
Branches de la face postérieure :
-nerf dorsal scapulaire
-nerf thoracique long
-nerf supra-scapulaire
-nerf subscapulaire
-nerf du muscle grand rond
-nerf du muscle grand dorsal
6- Branches terminales :
Le faisceau latéral donne :
- Le nerf musculo-cutané
- La racine latérale du nerf médian
Le faisceau postérieur donne :
- Le nerf axillaire
- Le nerf radial
Le faisceau médial donne :
- La racine médiale du nerf médian
- Le nerf ulnaire
- Le nerf cutané médial du bras
- Le nerf cutané médial de l’avant-bras
Application clinique : Dans la région du creux axillaire se trouve les branches terminales du plexus brachial, de ce
fait une anesthésie locorégional du membre supérieur peut être pratiquée, lorsqu’une anesthésie générale ne peut être
réalisée.
D- Lymphatiques :
Les nœuds axillaires reçoivent tous les lymphatiques du membre supérieur, d’une partie des parois thoracique et
abdominale et surtout de la glande mammaire.
Intérêt : palpation axillaire capitale dans le cancer du sein, de plus, après une mastectomie ou un curage
ganglionnaire : perturbation du drainage lymphatique du membre supérieur, à l’origine parfois d’un
lymphoedème.
5 groupes : huméraux, pectoraux, sous-scapulaires, centraux, et apicaux.
Les lymphatiques sortant du groupe apical forment un tronc sous-clavier qui rejoint le système veineux à droite, et le
canal thoracique à gauche.
CONCLUSION :
Aire de transition d’intérêt :
Anatomique : l’importance du pédicule axillaire principale hile vasculaire du membre supérieur
Para clinique : artériographie par voie axillaire, prise de la température par voie axillaire.
Pathologique : lésions du plexus brachial lors des luxations de l’épaule.
Chirurgical : abord délicat vu les contacts intimes avec le paquet VN (vasculo-nerveux).
 Q : 2 – L’ARTICULATION DU COUDE
PLAN :
INTRODUCTION
SURFACES
MOYENS D'UNION
REPERES
VASCULARISATION - INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Importance fonctionnelle considérable.
Union entre bras et avant-bras.
Fait intervenir 3 os dans 3 articulations synoviales distinctes mais comprises dans la même
capsule articulaire :
- Huméro-ulnaire (trochléenne) = ginglyme entre l’incisure trochléaire de l’ulna
(grande cavité sigmoïde) et trochlée humérale.
- Huméro-radiale (sphéroïde) entre tête radiale et condyle huméral.
Ces 2 articulations permettent la flexion et l’extension.
- Radio-ulnaire proximale (trochoïde) entre tête radiale et incisure radiale de l’ulna (petite cavité sigmoïde),
permettant la prono-supination.
Les luxations du coude sont les plus fréquentes chez l'adolescent. Ulna et radius étant solidaires, elles sont
essentiellement huméro-ulnaires. Elles sont consécutives à une chute sur la paume de la main, coude en extension
SURFACES : Recouvertes de cartilage. La luxation du coude est un traumatisme relativement peu fréquent.
Elle est souvent postérieure et s’accompagne parfois de fractures.
1- L'extrémité humérale inférieure :
-Trochlée humérale s'articule avec l’incisure trochléaire de l’ulna. Poulie à 2 joues,
médiale et latérale, séparées par une gorge.
- Capitulum (Condyle huméral), saillie antérieure arrondie, latéralement à la trochlée,
s'articule avec la fovéa (ou cupule) radiale et réuni à la trochlée par la zone capitulo-trochléaire
(zone conoïde).

2- L'extrémité radiale supérieure :

Fovéa : Cupule radiale, segment de cylindre, s'articule avec le capitulum et l’incisure
radiale.
Circonférence articulaire : partie périphérique de la tête. Répond au ligament annulaire radial et à l'incisure
radiale.
Fossette articulaire : face supérieure, répond au capitulum. Son rebord médial s'articule avec la zone capitulo-
trochléaire (zone conoïde).
3- L'extrémité ulnaire supérieure :
Incisure trochléaire.
Incisure radiale.
MOYENS D'UNION PASSIFS :
A- Capsule articulaire : Elle est commune aux 3 articulations du coude, de même que la membrane synoviale qui
en tapisse la face endo-articulaire.
 Manchon fibreux
 Membrane synoviale : membrane séreuse tapisse la face profonde de la capsule, rôle nutritif pour le
cartilage. Elle est séparée du manchon fibreux par des coussinets graisseux qui permettent d’amortir les
contacts entre les processus osseux durant la flexion et extension du coude
B- Bourses synoviales péri-articulaires :
Favorisent le glissement des tendons : bourse bicipito-radial, sub-tendineuse du triceps brachial, intratendineuse de
l'olécrane et sous-cutanée olécranienne.
Leur inflammation réalise la bursite de l'olécrane. Traumatique ou associée à une arthrite.
C- Ligaments :
1- Antérieur : étendu des fossettes antérieures et des faces antérieures de l'épitrochlée et l’épicondyle, au bord
externe de l'apophyse coronoïde. Présente un faisceau épais tendu obliquement de la face antérieure de
l’épitrochlée à celle du ligament annulaire, ligament oblique du coude.
2- Postérieur : mince, souvent mal individualisé, trois sortes de fibres :
Profondes : verticales, huméro-olécraniennes.
Moyennes : transversales, huméro-humérales.
Superficielles : obliques, huméro-olécraniennes, en dedans et en dehors.
3- Latéral interne : 4 faisceaux :
Antérieur : de l'épitrochlée à l'apophyse coronoïde.
Moyen : de l'épitrochlée au tubercule coronoïde.
Postérieur : de l'épitrochlée au bord médial de l'olécrane.
Arciforme (de Cooper) : complétant le LLI, tendu de l’olécrane à l'apophyse coronoïde.
4- Latéral externe : trois faisceaux :
Antérieur : de l’épicondyle au bord antérieur de l’incisure radiale.
Moyen : de l’épicondyle au bord postérieur de l’incisure radiale,
Postérieur : quadrilatère, de la face postérieure de l'épicondyle au bord latéral de l'olécrane.
5- Carré :
Épais, quadrilatère, du col du radius au bord inférieur de l'incisure radiale.
6- Annulaire radial :
Arciforme, entre les bords antérieur et postérieur de l'incisure radiale et encercle la tête radiale.
La « pronation douloureuse », totalement bénigne, est le traumatisme du coude le plus fréquent chez l’enfant âgé de 1
à 5 ans. Il s’agit d’une subluxation de la tête radiale par rapport au ligament annulaire.

MOYENS D'UNION ACTIFS :

A- Ant :
Au milieu, muscle brachial et biceps brachial.
En dehors, muscles épicondyliens.
En dedans, muscles épitrochléens.
Ces 3 groupes déterminent 2 sillons bicipitaux :
Latéral où le nerf radial se divise en 2 branches terminales.
Médial où descend l’artère brachiale accompagnée du nerf médian en dedans.
B- Post : articulation relativement superficielle
Tendon du triceps : s'insère sur la saillie de Olécrane et délimite une gouttière de chaque côté : en dedans, gouttière
épitrochléo-olécranienne où descend le nerf ulnaire, en dehors, l'anconé recouvre le faisceau postérieur du LLE et
plus bas le court supinateur engaine le col radial, entre les faisceaux de ce muscle s'engage la branche postérieure
du nerf radial.
REPERES :
En extension, les épicondyles et l'olécrane sont sur la même horizontale = ligne de Malgaigne.
En flexion, ces mêmes repères osseux palpables forment le triangle de Nelaton.
Evaluation clinique du mouvement :
-extension/flexion : 135°
-pronation/supination : 180°
VASCULARISATION / INNERVATION :
A- Artères : proviennent des anastomoses péri-épitrochléennes et péri-épicondyliennes, des
récurrentes radiale et ulnaire antérieure et postérieure.
L’artère radiale et ulnaire peuvent se sectionner facilement (situées en sous cutanée).
B- Lymphatiques : se drainent dans les nœuds épicondyliens médiaux et surtout axillaires.
C- Nerfs : issus en avant du nerf radial, musculocutané et accessoirement nerf médian, en arrière
du nerf ulnaire et radial.
CONCLUSION :
Intérêt :
Clinique : Siège des prélèvements sanguins. L’articulation du coude s'expose à des plaies, luxations, fractures et
inflammation (Tennis elbow).
Paraclinique : radiographie standard, arthroscanner, IRM.
-Thérapeutique : les lésions du coude doivent être rapidement soignées (risque de raideur).
 Q : 3 – LE NERF RADIAL
PLAN :
INTRODUCTION
ORIGINE
TRAJET ET RAPPORTS
BRANCHES COLLATERALES
TERMINAISON
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Branche terminale la plus volumineuse du plexus brachial. L’un des 3 grands nerfs du membre supérieur.
Nerf mixte, sensitivomoteur.
Moteur : extension et supination (coude, poignet, doigts). Accessoirement supinateur et abducteur du pouce.
Sensitif : face postérieure du bras et avant-bras, et face dorsale de la moitié externe de la main et des doigts sauf au
niveau des 2 dernières phalanges de l'index, du médius et de la moitié externe de l'annulaire.

Sa lésion est la plus fréquente de tous les nerfs périphériques.

Le tronc nerveux lui-même ou ses branches peuvent être intéressés par : traumatismes et toxiques.
Le progrès de la microchirurgie de réparation a amélioré nettement le traitement de ces lésions.
ORIGINE:
Les axones du nerf radial proviennent des racines C6-C7-C8-D1.
Au niveau de la fosse axillaire, nait de la division du faisceau postérieur du plexus brachial.
Chemine en arrière du pédicule axillaire : traverse successivement la région postérieure du bras puis le sillon bicipital
latéral.
TRAJET ET RAPPORTS :
-Après sa naissance, il traverse la partie inféro-externe de la base de la fosse axillaire, et entre dans la loge
postérieure du bras en croisant le bord inférieur du muscle grand rond. Il entre dans le bras en passant dans l’espace
axillaire inférieur (fente huméro-tricipitale) accompagné par l’artère brachiale profonde, dans l’espace axillaire
inférieur il répond médialement à la longue portion du triceps brachial,
-Puis descend obliquement en bas, de dedans en dehors, le nerf radial chemine au contact de l'os dans le sillon du
nerf radial accompagné de l'artère brachiale profonde en dehors. Ce sillon est formé par les corps accolés du long
triceps brachial et du vaste latéral. Il est particulièrement exposé à cette partie (lésion fréquente), et c’est à ce
niveau qu’il peut être lésé par une fracture de la diaphyse humérale.
-Perfore le septum intermusculaire latéral au niveau du 1/3 inférieur pour passer dans la loge antérieure du bras, où
il chemine dans le sillon bicipital latéral. Il entre dans l’avant-bras en passant devant l’épicondyle latéral sur lequel il
se divise en ses 2 branches terminales, il est accompagné par la branche antérieure de l'artère humérale profonde
en dedans qui s’anastomose avec l’artère radiale récurrente.
-Se divise au niveau de l’interligne articulaire du coude en 2 branches : une branche antérieure sensitive et une
branche postérieure motrice.
BRANCHES COLLATERALES :
1- Nerf cutané postérieur du bras : sensibilité de la face postérieure du bras.
2-Branches destinées au muscle triceps brachial : nerf du chef long du triceps, nerf supérieur du vaste médial, nerf
inférieur du vaste médial, nerf du vaste latéral
3- nerf cutané latéral inférieur du bras,
4-nerf cutané postérieur de l’avant-bras,
5- Branche destinée au muscle brachio-radial : nerf du brachio-radial
6-nerf du long extenseur radial du carpe
7-nerf du court extenseur radial du carpe
8-nerf du long supinateur,
9-branches ostéo-articulaire (destinées à l’articulation du coude).
TERMINAISON : 2 branches terminales :
A- Postérieure motrice = descend dans le sillon bicipital latéral en bas et en dehors, passe entre les 2 chefs du
court supinateur, contourne le col du radius et se termine dans la loge profonde postérieure de l’avant-bras. Au
bord inférieur du muscle supinateur naît le nerf interosseux postérieur, sensitif, qui chemine entre la couche
musculaire profonde et la membrane interosseuse et donne :
Rameaux pour le muscle court et long extenseur radial du carpe
Rameaux pour les muscles superficiels de la loge postérieure de l'avant-bras :
Extenseur ulnaire du carpe, extenseur du 5ème doigt et extenseur commun des doigts.
Rameaux pour les muscles profonds de la loge postérieure : de dehors en dedans :
Long abducteur du pouce, court extenseur du pouce, long extenseur du pouce et l'extenseur de l'index
Il se termine en rameaux articulaires pour la face dorsale du carpe qu’ils innervent.
Pour tester l’activité motrice du nerf radial, on demandera au patient d’effectuer une extension de la main et des
doigts. La paralysie radiale se traduit par un défaut d'extension du poignet et des doigts (chute du poignet : aspect
typique de la main tombante, en col de cygne) associée à une perte de l'abduction du pouce.

Antérieure sensitive = descend dans le sillon bicipital latéral, collée à la face profonde du muscle long supinateur.
Elle est recouverte par le muscle brachio-radial et suit l’artère radiale au niveau des ⅔ supérieurs de l’avant-bras. Au
⅓ inférieur le nerf quitte l’artère, contourne bord latéral du radius sous le tendon du long supinateur jusqu'au
niveau de la styloïde radiale où il entre dans la main en passant au-dessus de la tabatière anatomique et se termine
en 3 rameaux :
Latéral descend en dehors de la tabatière anatomique, donne un rameau thénarien, et
forme le nerf collatéral dorsal externe du pouce
Moyen donne le nerf collatéral dorsal interne du pouce, collatéral dorsal externe de
l'index
Médial donne le nerf collatéral dorsal interne de l’index, collatéral dorsal externe du
médius puis s'anastomose à son homologue issu du nerf cubital pour innerver la moitié
interne du médius et la moitié externe de l’annulaire.
Pour tester l’activité sensitive du nerf radial il faut palper la tabatière anatomique. En cas d'atteinte, les troubles
sensitifs sont peu importants (en raison du chevauchement des territoires).
Ils sont surtout nets sur la moitié latérale de la face dorsale de la main
 Lésion du nerf radial : perte de la sensibilité du dos de la main.
CONCLUSION :
Intérêt du sujet :
Clinique : Sa situation au contact de la diaphyse humérale le rend vulnérable aux traumatismes, compressions …
Une atteinte du nerf radial doit toujours être recherchée en cas de fracture de la diaphyse humérale.
Fonction sensitive : Exploration paraclinique : électromyographie
Thérapeutique : progrès de la microchirurgie, et rapidité de PEC, permettent une récupération rapide de
l'impotence.
 Q 4 : – L’ARTICULATION DE LA HANCHE
PLAN :
INTRODUCTION
ANATOMIE DESCRIPTIVE
RAPPORTS
VASCULARISATION/INNERVATION
MOUVEMENTS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
L'articulation coxo-fémorale : Articulation proximale du MI, c’est une articulation synoviale sphéroïde qui unit la tête
fémorale et l’acétabulum de l’os coxal et transmet le poids du corps au membre inférieur.
La hanche est remarquable par sa stabilité (sa luxation implique un traumatisme violent), par son aptitude à
supporter le corps et par sa mobilité multiaxiale.
Siège fréquent d’affections dégénératives (coxarthrose) ou infectieuses (arthrite).
La fréquence de la luxation congénitale de la hanche (LCH) exige l'examen minutieux des hanches de tout
nouveau-né. Non traitée précocement, elle laisse des séquelles graves.
ANATOMIE DESCRIPTIVE :
A-Surfaces articulaires : recouvertes de cartilage hyalin.
1-Tête fémorale :
Saillie arrondie, représente les 2/3 d'une sphère regardant en haut, en dedans et en avant.
Recouverte de cartilage sauf dans la fovéa capitis : fossette du ligament de la tête fémorale (anciennement appelé
ligament rond)
L’union cavité cotyloïde/tête fémorale : articulation très emboitée, de type énarthrose avec 3 degrés de liberté.
2-L'acétabulum : cavité hémisphérique +/-profonde.
Face externe de l'os iliaque, regarde en bas, en dehors, et en avant, et décrit en bas, l'échancrure ischio-pubienne.
Circonscrit par le limbus acétabulaire.
Deux parties :
Périphérique (surface semi–lunaire) : articulaire, revêtue de cartilage en forme de croissant, concave en
bas.
Centrale (fosse acétabulaire) : non articulaire. Donne insertion aux fibres du ligament de la tête fémorale.
3- Bourrelet cotyloïdien : également appelé bourrelet acétabulaire ou labrum acétabulaire, c’est un fibrocartilage,
forme d'anneau.
S'insère sur le limbus acétabulaire.
Augmente la profondeur et l'étendue de la cavité cotyloïdienne et assure donc une meilleure congruence.
B-Moyens d’union passifs :
1-Capsule fibreuse : Forme un manchon fibreux tendu entre le pourtour de la cavité cotyloïde et le col du fémur.
2- Membrane synoviale :
Membrane séreuse tapisse la face profonde de la capsule, et se fléchit au niveau de ses insertions formant des culs
de sac synoviaux. Rôle nutritif (par imbibition du liquide synovial) pour le cartilage.
3- Ligaments :
Ligament de la tête fémorale (anciennement appelé ligament rond) :
Cordon fibreux aplati intra articulaire, s'insère sur la fovéa capitis :
fossette du ligament de la tête fémorale et se termine sur toute
l'étendue de l'arrière fond de la cotyle par trois faisceaux.
Contient une artériole (branche de l’artère obturatrice) et
des veinules.
Ligaments renforçant la capsule articulaire au nombre de 3 :
Antérieurs :
*ilio-fémoral (Bertin) : de l'épine iliaque antéro-inférieure
à la ligne inter-trochantérienne.
C’est le ligament le plus puissant de la hanche.
*Pubo-fémoral : de la branche supérieure du pubis à la ligne
inter-trochantérienne.
Postérieur :
*Ischio-fémoral : de la partie supérieure de la
tubérosité ischiatique à la ligne inter-trochantérienne.
«L’orientation des ligaments est importante dans la compréhension de la
physiologie des mouvements.»
RAPPORTS :
A-Rapports antérieurs :
Parties molles (PM) de la région inguino-fémorale divisées par le muscle sartorius
(Ancien muscle couturier) qui fait partie de la patte d’oie (insertion
commune sur la face médiale du tibia dite crête de la patte d’oie : gracile,
sartorius et semi-tendineux) en 2 espaces triangulaires :
. Triangle inguino-crural externe : entre tenseur du fascia lata et
sartorius
. Trigone fémoral (ancien Triangle de scarpa = triangle inguino –
fémorale médiale) : Entre sartorius et long adducteur (ancien
moyen adducteur).
B-Rapports internes et inférieurs : PM de la région obturatrice.
De superficie en profondeur :
Fascia Lata (anciennement aponévrose fémorale)
Muscle droit interne et bord interne du grand adducteur.
Court adducteur (ancien petit adducteur).
Obturateur externe.
Foramen obturé (ancien trou obturateur) et membrane obturatrice.
C-Rapports postérieurs : PM de la région glutéale.
De superficie en profondeur :
L'aponévrose glutéale.
Muscle grand, moyen et petit glutéal.
Muscles pelvi-trochantériens (Piriforme, jumeau supérieur et inférieur,
obturateur interne, et carré fémoral)
Dans cette région chemine le nerf grand sciatique accompagné par le nerf
petit sciatique et l'artère ischiatique.
D-Rapports externes : de superficie en profondeur :
Bord antérieur du grand glutéal.
Muscles qui convergent sur le grand trochanter (Moyen glutéal, petit
glutéal, muscles pelvi-trochantériens).
La situation profonde de l’articulation de la hanche au sein des masses
musculaires explique la diversité des voies d’abord chirurgicales.
VASCULARISATION/INNERVATION :
Vascularisation :
Artère circonflexe antérieure et postérieure formant le cercle artériel.
Branche post de l’artère obturatrice : cavité cotyloïde, ligament de la tête
fémorale et la tête fémorale.
Artère ischiatique en arrière.
Branche profonde de l’artère glutéale.
Vascularisation de la tête :
*l’artère du ligament de la tête fémorale.
*Rameaux ascendants du cercle des circonflexes.
Lymphatiques : Ganglions iliaques externes et hypogastriques.
Innervation :
Nerfs antérieurs : Nf crural, Nf obturateur, Nf obturateur accessoire
Nerfs postérieurs : Nf du muscle carré fémoral et jumeau inférieur
MOUVEMENTS :
 Plan sagittal :
-flexion : 140°genou félchi et 90° jambe tendue
-Extension : 15°
 Plan frontal :
-Abduction : 45°
-Adduction : 30°
 Plan horizontal :
-rotation externe et rotation interne : 30° (variable)
 Mouvement global de circumduction
CONCLUSION : intérêt du sujet.
- Lésions traumatiques de la hanche :
-fracture du col du fémur (sujet âgé+++ car le col du fémur devient fragile avec l’âge).
-accident du tableau de bord : tête du fémur rentre dans l’acétabulum
-Luxation traumatique
-le traumatisme expose souvent à des complications : surtout la nécrose de la tête fémorale+++
LCH fréquente.
Ostéochondrite primitive de la hanche (maladie de Legg-Calve-Perthes)
Rhumatisme dégénératif (arthrose de hanche : plus fréquente chez le sujet obèse).
Tendinite, bursite, nécrose aseptique de la tête...
Essor : prothèses de hanche
Apport considérable de l’imagerie moderne
 Q 5 : – LE NERF GRAND SCIATIQUE
PLAN :
INTRODUCTION
ORIGINE
TRAJET ET RAPPORTS
BRANCHES COLLATERALES
BRANCHES TERMINALES
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Branche terminale du plexus sacré.
Le plus volumineux et le plus long de l'organisme.
C'est un nerf mixte avec un fort contingent sympathique.
Peut être lésé par :
-une luxation de la hanche ou lors de sa réduction,
-par une fracture du bassin
- lors d’une intervention chirurgicale de la hanche
 D’où l'intérêt primordial de bien connaître ses rapports.
ORIGINE :
A-Apparente : dans le bassin, à la face antérieure du muscle piriforme et sous son aponévrose.
B-Réelle : Réunion du tronc lombo-sacré (L4-L5), de la branche antérieure du S1 et d'une partie des branches
antérieures de S2 et S3, en un tronc nerveux unique au niveau de la grande échancrure sciatique, en avant du
muscle piriforme.
Ces éléments forment le plexus sacré dont le nerf sciatique (NS) est la branche terminale.
TRAJET ET RAPPORTS :
Ce trajet correspond aux points douloureux de la névralgie sciatique.
A-Dans la grande échancrure sciatique :
Le nerf sciatique sort du petit bassin à travers le foramen infrapiriforme (entre le muscle piriforme en haut et le
jumeau supérieur en bas).
B- Dans la région glutéale : passe dans la gouttière ischio-trochantérienne, descend en avant du muscle grand
glutéal, et en arrière des muscles jumeau supérieur, obturateur interne, jumeau inférieur et carré fémoral.
Les injections intramusculaires doivent donc s'effectuer dans le quadrant supéro-externe de la région glutéale
pour éviter des lésions nerveuses et vasculaires.
C- Dans la région postérieure de la cuisse :
Après un trajet arciforme dans la région glutéale, il descend verticalement
dans la région fémorale postérieure.
Descend entre les muscles ischio-jambiers et donne des rameaux
musculaires et un rameau articulaire.
En rapport avec :
. En avant =>muscle grand adducteur.
. En arrière =>chef long du biceps fémoral.
. En dedans =>muscles semi-membraneux et semi-tendineux
. En dehors =>muscle vaste latéral.
Il est accompagné de l'artère du nerf sciatique et longe médialement
l'anastomose cruciforme.
D- Au sommet du creux poplité : division en 2 branches :
*Nerf tibial.
*Nerf fibulaire commun.
BRANCHES COLLATERALES :
Branches musculaires :
Nerfs supérieur et inférieur du semi-tendineux.
Nerf du semi-membraneux.
Nerf du chef long du biceps fémoral.
Nerf du chef court du biceps fémoral.
Nerf du faisceau postérieur du muscle grand adducteur
Branches articulaires :
Nerf articulaire de la hanche
Nerf articulaire du genou
BRANCHES TERMINALES : Le nerf sciatique se termine dans la fosse poplitée en 2 branches terminales qui
donnent l’innervation motrice de la jambe :
- Le nerf fibulaire commun pour les loges antérieure et latérale.
- Le nerf tibial pour la loge dorsale.

A-Nerf fibulaire commun (ancien NS poplité externe) :

- Branche terminale latérale.
C'est un nerf mixte constitué par des neurofibres des nerfs lombaires L4 et L5, et sacraux S1 et S2.
Les fibres du nerf fibulaire commun peuvent être lésées au niveau du plexus sacral, du tronc du nerf sciatique ou
au niveau du nerf lui-même. Il est particulièrement exposé aux traumatismes et atteint dans les neuropathies.
Innerve les muscles des loges antérieure et latérale de la jambe, et du dos du pied.
Sa paralysie se traduit par un" pied tombant», avec impossibilité d'abduction du pied, et de se tenir sur les talons
et un steppage à la marche.
Descend obliquement, en bas et en dehors, le long du bord médial du muscle biceps fémoral jusqu’à la tête
fibulaire. Il contourne le col de la fibula et arrive à la face antérieure de la jambe où il perfore le muscle long
fibulaire (ancien muscle long péronier latéral).
Au niveau du bord latéral de la fosse poplitée, donne 2 collatérales cutanées :
Nerf cutané sural latéral (ancien nerf cutané péronier) et rameau communicant péronier (ancien nerf saphène
péronier) qui traverse le fascia crural et s'anastomose avec le nerf cutané sural médial (ancien nerf saphène tibial)
formant le nerf sural (ancien nerf saphène externe).
Entre les insertions d’origine du muscle long fibulaire : se divise en deux branches terminales :
Nerf fibulaire superficiel (ancien nerf musculo-cutané de la jambe).
Nerf fibulaire profond (ancien nerf tibial antérieur).
B-Nerf tibial :
Branche terminale médiale.
C'est un nerf mixte constitué de neurofibres des nerfs lombaires L4 et L5,
et sacraux S1, S2 et S3.
Les fibres du nerf tibial peuvent être lésées au niveau du plexus sacral, au niveau du tronc du nerf sciatique ou au
niveau de la fosse poplitée : plaie directe ou fracture de jambe.
Innerve les muscles de la loge postérieure de la jambe et de la plante du pied.
La paralysie du nerf tibial se traduit par: l'absence du réflexe achilléen et l’impossibilité de se tenir sur la pointe
des pieds.
La lésion du nerf tibial entraîne essentiellement une hypoesthésie plantaire
Dans la fosse poplitée : descend verticalement au milieu du losange poplité, se plaçant en avant des
muscles jumeaux et derrière le paquet vasculaire poplité.
Dans la région postérieure de la jambe : pénètre sous l’arcade du muscle soléaire, descend en dehors et en arrière du
paquet vasculaire tibio-péronier en se rapprochant de plus en plus de l'artère tibiale postérieure, il chemine entre le
muscle long fléchisseur de l'hallux LFH (ancien muscle fléchisseur propre du gros orteil FPGO) en dehors et le
fléchisseur commun des orteils (FCO) en dedans.
A l'entrée du canal calcanéen : chemine entre l'artère tibiale postérieure et ses veines en avant, et le tendon
du LFH en arrière, pour se diviser entre les lames du ligament annulaire médial en 2 branches terminales (nerfs
plantaires médial et latéral).
CONCLUSION :
Clinique : atteintes du NS : Nerf sciatique est exposé lors de la chirurgie
ou l’injection IM au niveau de la fesse / névralgie sciatique
Compression par hernie discale à son origine (névralgie sciatique L5 ou S1).
Traumatisme de hanche ou bassin.
Compression par un utérus gravide.
Traumatisé par un projectile ou une IM (quadrant supéro-externe de la région glutéale+++).
Exploration paraclinique : électromyogramme.
 Q 6 : – LA REGION INGUINO-FEMORALE
PLAN :
INTRODUCTION
REGION INGUINO-FEMORALE EXTERNE
TRIGONE FEMORAL (SCARPA)
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Ensemble de parties molles en avant de la hanche (=région de l’aine).
Limitée :
. En haut => ligament inguinal (arc inguinal, anciennement appelé l'arcade crurale).
. En bas =>ligne horizontale passant par la jonction entre le muscle sartorius et muscle long adducteur.
. En dedans => muscle long adducteur
. En dehors => muscle tenseur du fascia lata (FL).
Le muscle sartorius divise la région en 2 espaces triangulaires :
Région inguino-fémorale externe : base inférieure, de constitution presque musculo-tendineuse.
Région inguino-fémorale interne (trigone fémoral = ancien triangle de Scarpa) : base supérieure
REGION INGUINO-FEMORALE EXTERNE (De superficie au squelette) :
A- Plan superficiel :
1-Peau : Fine et mobile, globalement glabre.
2-Pannicule adipeux : séparé du tissu cellulaire sous-jacent par un fascia superficiel.
3-Tissu cellulaire sous-cutané : discontinu, où cheminent des branches du nerf fémoro-cutané.
B- Plan aponévrotique :
Fascia lata : aponévrose très épaisse, tendue entre le muscle tenseur du FL et le bord externe du sartorius où elle
se dédouble pour engainer ce muscle.
En haut =>se fixe au ligament inguinal.
En arrière =>se continue avec l'aponévrose glutéale.
En dedans =>fascia criblé (nombreux orifices)
En bas: se continue avec le fascia profond de la jambe.
Sur le bord latéral de la cuisse : tractus ilio-tibial.
C- Plan profond :
1/Muscles :
Muscle vaste latéral et muscle vaste intermédiaire recouverts par le droit antérieur.
Muscle droit antérieur, recouvert en haut par le muscle sartorius en dedans.
Muscle tenseur du FL en dehors.
2/Éléments vasculo-nerveux :
Pédicule circonflexe antérieur : Formé par l'artère circonflexe antérieure, et 2
veines homologues.
Pédicule du quadriceps : formé par l'artère du quadriceps et ses veines et les
nerfs quadriceps.
TRIGONE FEMORAL (ancien TRIANGLE DE SCARPA) :
Hile vasculaire contenant d’importants éléments vasculaires, nerveux et lymphatiques.
-Intéressant en pathologie : hernies, applications vasculaires, cancérologie
 C’est une zone importante, très fréquemment abordée que ce soit en chirurgie, en radiologie interventionnelle
ou en cardiologie : pontages artériels, chirurgie de varices, endoprothèses artérielles, remplacements valvulaires,
coronarographies, …
A- Plan superficiel :
1-Peau
2-Pannicule adipeux séparé du tissu cellulaire sous-jacent par un fascia superficiel.
3-Tissu cellulaire sous-cutané, où cheminent :
Artères superficielles : 4 branches de l’artère fémorale commune.
. Artère épigastrique superficielle (ancienne artère sous-cutanée abdominale) en dedans.
. Circonflexe iliaque superficielle en dehors.
. Artère pudendale externe superficielle = supérieure (ancienne artère honteuse externe supérieure) et
artère pudendale externe profonde = inférieure (ancienne artère honteuse externe inférieure).
Veine grande saphène décrivant une crosse traversant le fascia cribriformis (fascia criblé) pour se jeter
dans la veine fémorale commune. «Matériel de prothèse artérielle.»
Branches nerveuses perforantes provenant du nerf fémoral.
Lymphatiques superficiels comprenant 4 groupes de ganglions inguinaux (supéro-externe, supéro-interne,
inféro-interne, inféro-externe) qui se drainent vers la profondeur en perforant le fascia criblé.
B-Plan aponévrotique (fascia criblé = fascia cribriformis) :
Percé de nombreux orifices livrant passage aux vaisseaux lymphatiques et à la veine grande saphène.
Division en deux feuillets, Superficiel et profond.
C-Plan profond :
1- Plan musculo-tendineux :
Superficiel : constitue les limites du trigone fémoral : en haut le ligament inguinal (base du
triangle), en dehors le muscle sartorius, en dedans le long adducteur.
Profond : constitue le fond du trigone fémoral.
2- Éléments vasculo-nerveux : de dehors en dedans :
Nerf fémoral : passe en dehors de la bandelette ilio-pectinée et se divise en 4 branches.
Artère fémorale commune :
Origine : fait suite à l’artère iliaque externe au niveau du ligament inguinal.
Trajet : accompagnée par la veine fémorale en dedans.
Terminaison, division en :
. Artère fémorale superficielle : continue son trajet verticalement dans le trigone
fémoral puis dans le canal des adducteurs jusqu’à l’anneau du grand adducteur où elle
devient artère poplitée. (Si oblitération=>abolition du pouls poplité et des pouls
périphériques)
. Artère fémorale profonde = artère profonde de la cuisse : va passer dans la loge des
adducteurs, donnant 3 collatérales (artère circonflexe antérieure et postérieure, artère
du quadriceps). (Lésion possible si fracture du 1/3inférieur de diaphyse)
- Veine fémorale :
. Croise l'artère en arrière de dehors en dedans
. Reçoit la crosse de la veine saphène interne et la veine fémorale profonde.
. Constitue le compartiment intermédiaire de la gaine fémorale.
Lymphatiques profonds : cheminent le long des
vaisseaux.
CONCLUSION (intérêts) :
-Anatomique : principal hile du MI.
-Clinique : palpation des pouls fémoraux.
-Paraclinique : ponction à l’artériographie / angiographie.
-Pathologique :
.ADP inguinales (tumeur ou infection locorégionale).
.L’empâtement de la région =abcès pottique dans notre contexte.
.Lieu d’hernie crurale
.C’est le lieu de prédilection des traumatismes de l’artère fémorale (blessure des toréadors, plaie
accidentelle du boucher, contusion chez l’enfant faisant une chute à vélo).
.Origine des varices de la veine saphène interne : présence d’une valvule ostiale dans la grande
saphène.
-Chirurgical : voie d'abord de la chirurgie de la hanche, abord chirurgical des cavités cardiaques pour
traitement des pathologies malformatives et athéromateuses et valvulopathies.
 Q 7 : – LE PEDICULE TIBIAL POSTERIEUR
PLAN :
INTRODUCTION
ARTERE TIBIALE POSTERIEURE
VEINE TIBIALE POSTERIEURE
LYMPHATIQUES POPLITES
NERF TIBIAL POSTERIEUR
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Ensemble des éléments vasculo-nerveux responsables de l’irrigation, du drainage et de l’innervation de la loge
tibiale postérieure.
Formé par l'artère tibiale postérieure, la veine tibiale postérieure, le nerf tibial postérieur, et les lymphatiques
poplités.
ARTERE TIBIALE POSTERIEURE :
A- Origine :
L'artère fémorale superficielle arrivée au creux poplitée, se prolonge par l'artère poplitée qui se divise en 2
branches sous l’arcade du soléaire:
. L'artère tibiale antérieure
. L'artère tibio-péronière
B- Trajet et rapports :
Dans la région postérieure de la jambe :
- Chemine entre les 2 couches musculaires de la région postérieure de la jambe :
. En avant : repose successivement sur les muscles tibial postérieur et long fléchisseur des orteils.
. En arrière : recouverte par l'aponévrose jambière profonde qui la sépare du muscle soléaire
L'aponévrose du muscle soléaire constitue un repère de l'abord de l'artère tibiale postérieure.
Latéralement, elle répond au muscle fléchisseur propre du gros orteil et au nerf tibial postérieur. Et médialement,
au muscle fléchisseur commun des orteils.
Elle est accompagnée de ses 2 veines satellites.
Dans le canal calcanéen : chemine entre les tendons du tibial postérieur et de fléchisseur commun en avant, et
le nerf tibial postérieur et le muscle fléchisseur propre du gros orteil en arrière.
Pouls tibial postérieur : perçu entre la face postérieure de la malléole médiale et le bord médial du tendon
calcanéen (palpation chez des patients souffrant d'une pathologie artérielle obstructive+++)
L’artère tibiale postérieure peut être utilisée comme voie d’accès artérielle, en vue d'hémodialyse, lors de la
pratique des shunts tibio-saphènes (le « retour veineux » s'effectuant par la grande veine saphène).
C-Branches collatérales : nombreuses branches pour vasculariser les compartiments postérieur et latéral de
la jambe.
D-Branches terminales : à l'entrée du canal calcanéen, se termine en artère plantaire latérale et médiale.
VEINES TIBIALES POSTERIEURES : satellites des artères
Au niveau du pied : 2 veines plantaires latérales et 2 veines plantaires médiales qui vont se jeter dans les 2 veines
profondes tibiales postérieures.
Au niveau du genou :
. Les veines profondes tibiales postérieures vont recevoir les veines péronières.
. Et l'ensemble des veines profondes tibiales antérieure et postérieure vont se réunir en un tronc commun
pour constituer la veine poplitée,
Du fait de l'orthostatisme, les veines du membre inférieur sont souvent atteintes par les phénomènes
pathologiques, varices, thrombo-phlébites.
LYMPHATIQUES POPLITES :
Les vaisseaux lymphatiques tibiaux postérieurs nés de la réunion des vaisseaux lymphatiques plantaires, suivent
l'artère tibiale postérieure et se terminent dans les nœuds lymphatiques poplités.
Les lymphatiques poplités : 4-6 ganglions le long des vaisseaux et reçoivent les lymphatiques de la jambe, du pied,
du genou et se drainent le long des vaisseaux fémoraux jusqu’aux ganglions inguinaux.
Le plan lymphatique est situé en avant des artères et des veines : les ganglions sont donc palpables à l’examen
clinique lorsque leur taille est augmentée : on parle alors d’adénopathie, qui peut être le signe d’une hémopathie,
d’une infection dans le territoire de drainage, …
NERF TIBIAL: anciennement appelé « nerf tibial postérieur »
Branche terminale médiale du nerf sciatique qui nait au niveau de la fosse poplitée.
Innerve les muscles de la loge postérieure de la jambe et de la plante du pied (responsable de la flexion plantaire
du pied et des orteils.
Dans la fosse poplitée : descend verticalement au milieu du losange poplité, se plaçant en avant des muscles
jumeaux et derrière le paquet vasculaire poplité.
Dans la région postérieure de la jambe : pénètre sous l’arcade du muscle soléaire où il prend le nom du nerf tibial
(anciennement nerf tibial postérieur).
Ce dernier descend en dehors et en arrière du paquet vasculaire tibio-péronier en se rapprochant de plus en plus de
l'artère tibiale postérieure, il chemine entre le muscle long fléchisseur de l’hallux (LFH) (anciennement appelé
muscle fléchisseur propre du gros orteil (FPGO)) en dehors et le long fléchisseur des orteils (anciennement appelé
fléchisseur commun des orteils (FCO)) en dedans.
A l'entrée du canal calcanéen : chemine entre l'artère tibiale postérieure et ses veines en avant, et le tendon du
LFH (long fléchisseur de l’hallux) en arrière, pour se diviser entre les lames du ligament annulaire médial en 2
branches terminales (nerfs plantaires médial et latéral).

CONCLUSION :
Le pédicule tibial postérieur, profondément situé dont l'exploration par l’imagerie (échodoppler, artériographie,
phlébographie) et l'abord chirurgical nécessitent une bonne connaissance de l'anatomie de la région.
L’artère tibiale postérieure peut être le siège d’artériopathie oblitérante.
 Q : 8 – LE PLI DU COUDE
PLAN :
INTRODUCTION
PLAN OSTEO-ARTICULAIRE
MUSCULES
APONEVROSES
PLANS SUPERFICIELS
VAISSEAUX ET NERFS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Le pli du coude = fosse cubitale : Région de transition entre bras et avant-bras.
Ensemble des parties molles en avant de l'articulation du coude
Forme une dépression triangulaire entre 2 muscles de l’avant-bras : le brachio-radial et le rond pronateur.
Traversée par les éléments vasculo-nerveux en provenance du bras à l’exception du nerf ulnaire
 hile de l’avant-bras
Région exposée aux traumatismes et cliniquement importante.
La connaissance de l’anatomie de la région du pli du coude est fondamentale dans pratique quotidienne de
tout clinicien: c’est le lieu de prise de pression artérielle, de voie veineuse et la réalisation de prélèvements
sanguins.
Limites : Les limites correspondent aux deux plans transversaux passant à deux travers de doigt, l'un au-dessus,
et l'autre au-dessous des épicondyles.
PLAN OSTEO-ARTICULAIRE :
3 unités articulaires :
trochlée humérale et grande cavité sigmoïde ulnaire,
condyle huméral et cupule radiale,
cupule radiale et petite cavité sigmoïde
ulnaire.
Capsule : protège et nourrit l’articulation.
Ligaments : union et stabilité articulaire.
GROUPES MUSCULAIRE :
A- Moyen :
Profond : brachial antérieur, s'insère à la base du processus coronoïde de l’ulna.
Superficiel : biceps brachial, s'insère sur la tubérosité bicipitale radiale.
B- Interne (épitrochléen) :
Profond : fléchisseur commun profond des doigts, se fixe sur la face antérieure de l’ulna.
Moyen : fléchisseur commun superficiel, s'insère en haut, par deux chefs : huméro-ulnaire et radial, réunis par
une arcade fibreuse.
Superficiel : 4 muscles épitrochléens, de dehors en dedans : rond pronateur, se fixe en haut par 2 chefs :
huméral et ulnaire réunis par une arcade fibreuse, fléchisseur radial du carpe, long palmaire et fléchisseur
ulnaire du carpe s’insère sur la face antérieure de l’épitrochlée, le bord postérieur de l’ulna remontant jusqu’à
l’olécrane, enfin sur l’arcade fibreuse épitrochléo-olécranienne.
4- Innervation : nerf médian, sauf pour le cubital antérieur (nerf ulnaire).
C- Externe (épicondylien) :
4 muscles, de la profondeur a la superficie : supinateur, deux faisceaux, profond transversal, s’insère sur l’ulna
au-dessous de la petite cavité sigmoïde, superficiel oblique s’insère sur la face antérieure de l’épicondyle, et se
termine sur le radius en dehors de la tubérosité bicipitale, court extenseur radial du carpe, long extenseur
radial du carpe et brachio-radial.
D- Sillons inter-tuberculaires (Anciennes gouttières bicipitales = coulisses bicipitales) :
1- Médial :
- Limites :
Ext : tendon du biceps brachial,
Int : rond pronateur,
Post : brachial antérieur,
Ant : aponévrose du biceps brachial,
Haute : se continue avec le canal brachial de Cruveilhier,
Basse : se termine au niveau du croisement du tendon du biceps brachial et du rond pronateur.
De dehors en dedans : artère brachiale (bifurque en A. : radiale et ulnaire),
nerf médian et l'anastomose entre l'artère récurrente ulnaire antérieure et la
branche antérieure de la collatérale interne inférieure de l'artère humérale.
C'est au niveau du sillon inter-tuberculaire médial que l’artère brachiale est auscultée au cours de la prise de
la tension artérielle (le clinicien place le sthétoscope sur l’artère brachiale au pli du coude), mais aussi
comprimée pour une hémostase temporaire.
2- Latéral :
Limites :
Ext : bord supéro-interne du brachio-radial,
Int : bord externe du tendon du biceps brachial,
Post : brachial antérieur, articulation radio-ulnaire supérieure, court supinateur,
Ant : fermée par l’aponévrose superficielle,
Basse : se termine au point de croisement du long supinateur et du rond pronateur
Haute : s’ouvre sur la partie inféro-externe de la gouttière radiale.
De dedans en dehors : nerf radial qui se divise en 2 branches : superficielle et profonde et l'anastomose entre
artère récurrente radiale antérieure et branche antérieure de l'artère profonde du bras (ancienne artère
humérale profonde).
PLAN APONEVROTIQUE :
Recouvrant les groupes musculaires, latéralement s'épaissit et adhère à l'épicondyle et à la trochlée,
médialement renforcée par l'expansion aponévrotique du biceps. Perforé dans sa partie moyenne par la veine
communicante, permet une anastomose importante entre le réseau veineux profond et superficiel.
PLANS SUPERFICIELS : peau fine et glabre, tissu cellulaire sous-cutané.
VAISSEAUX ET NERFS :
A- Profonds :
1- Artères : proviennent de l’artère brachiale et ses branches terminales et de l’artère profonde du bras.
Le pouls brachial, souvent perceptible en cas de collapsus, doit être recherché lorsque le pouls radial n'est plus
perçu.
2- Veines : satellites des artères (deux par artère). Se jettent dans les veines humérales.
3- Nerfs :
Médian en dedans, radial en dehors.
B- Superficiels :
1- Artères:
Branches de la brachiale et ses deux terminales.
2- Veines :
Disposé en M majuscule de Winslow, de dehors en dedans:
Radiale superficielle : monte verticalement, se réunit à la médiane céphalique  veine céphalique.
Médiane : se bifurque en deux branches divergentes : médiane céphalique et médiane basilique.
Ulnaire superficielle : monte verticalement, se réunit à la veine médiane basilique  veine basilique.
Le « M veineux » du coude est une zone d’anastomoses entre les veines céphalique, basilique et d’autres…
 C’est à cet endroit que l’on réalise habituellement les prises de sang.
4- Nerfs :
a- branchial cutané interne de l'avant-bras et son accessoire.
b- musculo-cutané.
CONCLUSION :
Intérêt du sujet :
Clinique : siège des prélèvements sanguins. L’articulation du coude s'expose à des plaies, luxations, fractures et
inflammation.
Les lésions du coude doivent être rapidement soignées vu le risque important de raideur et d’immobilisation à
vie.
Le coude est important à examiner dans le cadre de maladies dermatologiques comme le psoriasis dont le
coude est un des sièges de prédilection et le pli du coude dans le cadre d’un psoriasis inversé (psoriasis des plis).
Paraclinique : radiographie, artériographie, échodoppler, IRM.
Thérapeutique : grand intérêt dans la réalisation de fistule artério-veineuse pour l’hémodialyse : chez la plupart
des patients l’artère radiale est anastomosée à la veine céphalique au niveau du coude. Après 6 semaines, la
veine augmente de volume grâce au débit artériel et peut-être utilisée pour la dialyse.
 Q : 9 – LE NERF MEDIAN
PLAN :
INTRODUCTION
ORIGINE
TRAJET ET RAPPORTS
COLLATERALES
TERMINAISON
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Branche terminale du plexus brachial, l'un des 3 grands nerfs du membre supérieur.
Mixte sensitivomoteur
Moteur: flexion, pronation et opposition du pouce.
Sensitif : Face palmaire de la main et des doigts, en dehors d'une ligne passant par l'axe de l'annulaire. Face
dorsale des deux dernières phalanges de l'index, médius et moitié externe de l'annulaire.

Son atteinte peut s'observer souvent après luxation ou fracture du coude et de l'extrémité supérieure du radius,
ainsi que dans le syndrome du canal carpien.
ORIGINE :
Les axones proviennent des racines C6, C7, C8 et D1.
Au niveau de la fosse axillaire, naît de l'anastomose des racines latérale et médiale
provenant du tronc secondaire antéro-externe et antéro-interne du plexus brachial.
Chemine en avant de l’artère axillaire.
Répond en dehors au canal veineux collatéral et au nerf musculo-cutané, en dedans au
nerf ulnaire, veine axillaire et plus en dedans nerf cutané médial de l’avant-bras et nerf
cutané médial.
TRAJET ET RAPPORTS :
Dans la fosse axillaire c’est l’élément le plus antérieur du paquet vasculo-nerveux : il chemine donc en avant
de l’artère axillaire.
Traverse la base de la fosse axillaire et pénètre dans la loge antérieure,
Descend au contact de l’artère axillaire puis dans le canal brachial interne (de Cruveilhier) au contact de l'artère
brachiale décrivant un S italique autour d'elle (passe du bord externe au bord interne), (le nerf médian situé
d'abord sur le bord latéral de l'artère brachiale, la surcroise en X, pour longer son bord médial.
Traverse le pli du coude dans le sillon bicipital médial, où l’artère brachiale longe son bord latéral.
Passe sous l'arcade aponévrotique du biceps puis s’engage dans la boutonnière formé par les 2 chefs du rond
pronateur, puis entre le muscle fléchisseur superficiel des doigts en avant, et l'interstice des muscles fléchisseur
profond des doigts et long fléchisseur du pouce, en arrière.
Glisse ensuite sous l'arcade fibreuse du fléchisseur superficiel des doigts et descend verticalement et en médian
dans la loge antérieure de l'avant-bras pour gagner le poignet dans le canal carpien :
1/3 supérieur de l’avant-bras : rapport essentiel = artère ulnaire qui croise la face postérieure du nerf
médian.
1/3 moyen : l’artère du nerf médian née de l’interosseuse antérieure.
À 5cm du poignet, émerge du bord latéral du muscle fléchisseur superficiel des doigts, répond : en avant à
la peau, latéralement aux tendons des muscles long fléchisseur du pouce et fléchisseur radial du carpe,
médialement aux tendons des muscles fléchisseur superficiel des doigts et long palmaire, en arrière au
carré pronateur.
Avant d'atteindre le poignet, donne le rameau palmaire qui devient sous cutané entre les tendons palmaires et
donne l'innervation sensitive de la peau de l'éminence thénar et de la paume en dehors de l'axe du 4ème doigt.
A la sortie du canal carpien, le médian se divise en branches terminales.
Le syndrome du canal carpien est une inadaptation entre le contenant ostéo-fibreux inextensible du canal
carpien, et son contenu qui s’y trouve à l’étroit  Le nerf médian est alors comprimé.
Collatérales :
Nerf diaphysaire de l’humérus
Nerf de l’artère brachiale
Rameau articulaire pour la face antérieure du coude
Nerf du chef huméral du rond pronateur
Nerf des muscles épicondyliens médiaux (sauf le cubital)
Nerf interosseux anté-brachial antérieur
Rameau palmaire du nerf médian
Rameau communiquant ulnaire du nerf médian
TERMINAISON : Le nerf médian se divise en 5 branches dans la loge palmaire moyenne, de dehors en
dedans :
A- Rameau thénarien :
La branche motrice constitue le rameau thénarien du nerf médian, qui se divise en 3 branches pour innerver les
muscles :
Court abducteur du pouce.
Faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce
Opposant du pouce.
Pour tester l’activité motrice du nerf médian, on demandera au patient de réaliser une pince bi-digitale avec le
pouce et l’index.
B- Nerf digital palmaire externe du pouce : sensitif
Innerve les téguments du bord externe et pulpe du pouce.
-Le nerf digital palmaire commun du 1er espace, qui se divise en 2 branches : une branche latérale qui innerve le
bord médial de la face palmaire du pouce, et une pour la moitié latérale de l’index.
- Le nerf digital palmaire commun du 2ème espace, qui se divise en nerf digital palmaire médial de l’index et nerf
digital palmaire latéral du 3ème doigt.
- Le nerf digital palmaire commun du 3ème espace, qui se divise en nerf digital palmaire médial du 3ème doigt et
nerf digital palmaire latéral du 4ème doigt.
C- Nerfs digitaux palmaires communs : Ils se dirigent vers les espaces interdigitaux correspondants :
1- Du 1er espace : mixte
Donne un rameau au 1er muscle lombrical et deux rameaux sensitifs :
Collatéral palmaire interne du pouce : téguments du bord interne du pouce. ET externe de l'index.
2- Du 2ème espace : mixte :
Rameau au deuxième muscle lombrical et deux rameaux sensitifs :
Collatéral palmaire interne de l'index. ET externe du médius.
3- Du 3ème espace : sensitif : S'anastomose avec le cubital et se divise en deux branches :
- Collatéral palmaire interne du médius. ET externe de l'annulaire.
Chaque nerf digital donne un rameau pour la face dorsale des phalanges moyenne et distales correspondantes.
La sensibilité, quant à elle, se teste au niveau de la pulpe des 3 premiers doigts.
CONCLUSION :
Intérêt :
Clinique : paralysie :
Attitude en main de singe : Pouce en extension et adduction avec atrophie de l'éminence thénar, la face
palmaire du pouce étant dans le même plan que le reste de la paume, la main se trouvant en légère extension.
Signe du prédicateur : le sujet ne peut plier l'index, le médius et le pouce
Exploration devant toute lésion ou déficit de l’avant-bras et de la main.
 Q : 10 – LE NERF ULNAIRE (CUBITAL)
PLAN :
INTRODUCTION
ORIGINE
TRAJET ET RAPPORTS
COLLATERALES
TERMINAISON
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Branche terminale du plexus brachial, l'un des 3 grands nerfs des membres supérieurs.
Nerf mixte, sensitivomoteur.
Moteur : Ecartement et rapprochement des doigts, flexion du 5ème doigt et adduction du pouce.
Sensitif : Face palmaire et dorsale de la main et des doigts en dedans de l'axe du 4ème doigt.

Peut être lésé par des fractures de la tête ou de l'épiphyse distale humérale.
Compressions du nerf possibles pendant le sommeil, l'ivresse ou l'anesthésie.
ORIGINE :
Ses axones proviennent de C8 et D1
Au niveau de la fosse axillaire, nait du tronc secondaire antéro-médial du plexus brachial,
Chemine en arrière du pédicule axillaire
A son origine, il s'insinue entre artère et veine axillaire, puis répond en dehors à l'artère
axillaire, aux nerfs médian et radial, en dedans à la veine axillaire, aux nerfs cutané médial de
l'avant-bras et cutané médial du bras.
TRAJET ET RAPPORTS :
Traverse la base de la fosse axillaire et descend dans la loge antérieure du canal brachial interne en arrière du
paquet vasculaire,
Répond en arrière au septum intermusculaire médial, en avant et latéralement au muscle coraco-brachial,
médialement au fascia brachial,
Suit le bord postérieur de la veine brachiale médiale,
Rapport essentiel = artère brachiale dont le nerf ulnaire descend sur sa face interne.
Au niveau du bras il chemine dans la loge musculaire antérieure puis, à la jonction ⅔ supérieurs – ⅓ inférieur du
bras, il traverse le septum intermusculaire médial pour passer dans la loge postérieure du bras. Il descend entre le
septum intermusculaire médial, en avant, et le muscle vaste médial du triceps, en arrière.
Accompagné à ce niveau de l'artère collatérale ulnaire supérieure et du nerf sup du vaste interne.
Au niveau du coude, il passe en arrière de l’épicondyle médial dans la gouttière épicondylo-olécrânienne médiale,
juste sous la peau, le nerf ici est superficiel et exposé aux traumatismes.
S'engage ensuite sous l'arcade du fléchisseur ulnaire du carpe, ensuite gagne la loge antérieure de l’avant-bras.
Avant-bras : descend dans la gaine du fléchisseur commun profond, qui le sépare du fléchisseur ulnaire du carpe en
dedans
Au niveau et du
du fléchisseur
poignet commun superficiel en dehors,
Puis accompagne le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe en dedans et l’artère ulnaire et les tendons fléchisseurs
en dehors jusqu'au poignet où il passe dans le canal du Guyon, parfois les kystes synoviaux issus des articulations
du carpe compriment le nerf à ce niveau.
SYNDROME DU CANAL DE GUYON :
Compression du nerf ulnaire au niveau du canal de Guyon  Il donne des paresthésies dans le 5ème doigt et un déficit
moteur au niveau de l’éminence hypothénar et des interosseux.
Poignet : traverse le fascia antébrachial au-dessus du rétinaculum des fléchisseurs pour cheminer dans le canal de
Guyon. Accompagné latéralement par l'artère ulnaire.
1/2 avant-bras : donne une branche cutanée palmaire de la main (sensitive).
1/3 inférieur avant-bras : donne une branche cutanée dorsale de la main (sensitive).
Partie inférieur de l’avant-bras, devient superficiel et répond en arrière : au carré pronateur, en avant à l’aponévrose
profonde du fléchisseur commun superficiel et l’aponévrose anté-brachiale superficielle, en dedans au tendon du
fléchisseur ulnaire du carpe et en dehors aux tendons des fléchisseurs.

COLLATERALES :
Rameaux articulaires pour le coude
Rameaux musculaires : muscle fléchisseur ulnaire du carpe et moitié médiale du fléchisseur profond des doigts.
Nerf de l’artère ulnaire.
Rameau cutané dorsal.
Rameau palmaire.
TERMINAISONS : au-dessous du pisiforme, se divise en :
A- Branche profonde motrice : Traverse la loge hypothénar puis
palmaire profonde et se termine dans la loge thénar. Sur son trajet, innerve
les 8 muscles interosseux,
3ème et 4ème lombricaux
adducteur du pouce et faisceau profond du court fléchisseur du pouce
(muscles de l’éminence thénar).
Son déficit : atrophie de l'éminence hypothénar, avec Griffe cubitale (flexion des 2e et 3e phalanges des doigts III et
IV) dépression des espaces intermétacarpiens dorsaux (atrophie des muscles interosseux et
3e et 4e lombricaux (« signe du gril »).
B- Branche superficielle sensitive : pour la face palmaire de la main et des doigts se termine en 3 branches :
médiale : collatéral médial palmaire du 5ème doigt,
moyenne : digital interosseux palmaire du 4ème espace qui se divise en
collatéral palmaire interne du IV ET externe du V,
latérale : s'anastomose avec le médian.
Innerve également le muscle court palmaire.
CONCLUSION :
Intérêt :
Clinique : paralysie : déficit d'écartement ou rapprochement des doigts, manœuvre de Froment : incapacité de tenir
une feuille entre le pouce et la tête du 1er métacarpe.
En cas d'angine de poitrine : irradiation de la douleur vers le territoire sensitif ulnaire due à la relation du nerf
ulnaire avec le ganglion étoilé qui reçoit les nerfs splanchniques et cardiaques.
Exploration paraclinique : électromyographie
 Q 11 : – L’ARTICULATION DU GENOU
PLAN :
INTRODUCTION
ANATOMIE DESCRIPTIVE
RAPPORTS
MOUVEMENTS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
L'articulation du genou est une articulation synoviale qui unit le fémur, le tibia et la patella.
C'est la plus grande articulation synoviale du corps, elle est superficielle et donc exposée aux traumatismes. Elle
comprend :
l'articulation fémoro-tibiale (bicondylienne) qui est l’articulation portante
l'articulation fémoro-patellaire (ginglyme =articulation en forme de charnière= articulation synoviale
trochléenne).
Elle doit allier une parfaite stabilité et une grande mobilité.
Très sollicitée dans la vie courante et dans le sport, elle est le siège de fréquentes entorses et luxations ainsi que
d’atteintes infectieuses et dégénératives (arthrose du genou +++).
Grand progrès de l’exploration (arthroscopie) et de la chirurgie conservatrice sous arthroscopie (méniscectomie à
minima).
3 compartiments : Fémoro-patellaire
Fémoro-tibiaux (latéral et médian)
ANATOMIE DESCRIPTIVE :
1-surfaces articulaires : recouvertes de cartilage hyalin
A-Extrémité inférieure du fémur :
Trochlée fémorale : s'articule en avant avec la face postérieure de la rotule.
Condyles fémoraux : s’articulent en bas avec les cavités glénoïdes du tibia et les ménisques
B-Extrémité supérieure du tibia :
Cavités glénoïdes du tibia : 2 surfaces articulaires (médiale et latérale).
C-Face postérieure de la rotule : 2 facettes séparées par une crête mousse verticale s'articulent avec la
trochlée fémorale.
D-Ménisques : 2 anneaux fibro-cartilagineux semi-lunaires, médial en forme de C (le plus souvent lésé) et latéral
en forme d'un O, reposant sur les cavités glénoïdes pour augmenter leur congruence avec les condyles
fémoraux.
Moyen mnémotechnique : CItrOËn (ménisque Interne en forme de C, ménisque Externe en forme de O).
LESIONS MENISCALES : Fréquentes, traumatiques (+++) ou dégénératives, touchant surtout le ménisque
médial.
La rupture méniscale se traduit par =>blocage du genou suivi d’hydarthrose.

2-Moyens d’union passifs :

L’articulation du genou est peu congruente comparée à la cheville ou à la hanche,
ses surfaces articulaires n’étant pas encastrées. Cela implique que ses moyens d’union
et de stabilisation soient particulièrement importants et puissants.
a-Capsule articulaire (manchon fibreux, enfermant la cavité articulaire et la région
intercondylienne).
b-Membrane synoviale : membrane séreuse tapisse la face profonde de la
capsule, et se fléchit au niveau de ses insertions formant des culs-de-sac
synoviaux. Rôle de lubrification et de nutrition pour le cartilage.
La présence d'un épanchement liquidien dans la cavité synoviale est recherchée par le « choc rotulien».
c-Ligaments :
I-Ligaments croisés : ligaments de la région intercondylaire du genou.
- Ligament croisé antérolatéral : oblique en haut en arrière et en dehors, du plateau tibial dans l'aire
inter-condylaire antérieure à la face interne du condyle fémoral latéral.
- Ligament croisé postéro-médial : oblique en haut, en avant et en dedans, du plateau tibial dans l'aire
inter-condylaire postérieure à la face externe du condyle fémoral médial.
La rupture ou l’élongation des ligaments croisés entraîne toujours une dislocation articulaire recherchée
cliniquement par les mouvements du tiroir et le signe de Lachman, ce dernier est caractéristique d’une lésion
du LCA (ligament croisé antérieur)
II-Ligaments collatéraux tibial et fibulaire
III-Plan fibreux postérieur :
Ligament poplité arqué : naît de l'apex de la tête fibulaire, se dirige en haut et se divise en deux
faisceaux, vertical et arciforme.
Ligament poplité oblique : fibres provenant du tendon du semi-membraneux.
IV-Ligament antérieur :
Tendon du quadriceps : se termine au-dessus de rotule.
Expansions des muscles vastes médial et latéral
Le ligament patellaire : continuité du tendon du quadriceps fémoral en-dessous de la patella
. Naît de l'apex de la patella, se dirige obliquement en bas et latéralement, formant avec l'axe fémoral
un angle à sinus latéral. Il se termine sur la TTA (tubérosité tibiale antérieur).
. Des bords de ce tendon et de la patella se détachent deux expansions, les rétinaculums patellaires latéral et
médial renforçant la capsule.
LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU : Pathologie très fréquente qui touche surtout le sujet jeune et
sportif.

RAPPORTS :
A-Antérieurs :
1-Plan sous-cutané, en avant de la rotule :
. Bourse séreuse pré-rotulienne.
. Veine saphène interne au bord interne de la région.
. Branches superficielles du réseau artériel péri-rotulien.
. Filets nerveux.
2-L’aponévrose superficielle.
3-Plan musculo-tendineux
. Tendon du biceps fémoral.
. L’aponévrose d’insertion du tenseur du fascia lata, les expansions antérieures des muscles vastes
et le tendon du quadriceps qui appartient à l’appareil extenseur du genou.
. Tendons des muscles de "la patte d’oie"
(sartorius, gracile et semi -tendineux)
B-Postérieurs : creux poplité
(Hile vasculaire de la jambe)
1-Contenant : losange avec 4 parois latérales, un plancher et une paroi postérieure.
2-Contenu : paquet vasculo-nerveux profond
 Nerf sciatique
 Veine poplitée «une thrombose mal compensée est responsable de phlébites graves, le risque
d’Embolie Pulmonaire est accru vu le siège proximal de la veine»
 L’artère poplitée
 Lymphatiques poplités
MOUVEMENTS
 Flexion : 140° à 150°
 Extension : 0°, hyperextension physiologique du genu recurvatum<10°
 Rotation interne, externe du genou demi-fléchi : 30°
CONCLUSION
 (Intérêt du sujet)
Anatomique : la bonne connaissance de son anatomie permet de comprendre les différents mouvements qu’elle
assure : flexion, extension et rotation.
Clinique : tests de détection de lésions ligamentaires et méniscales : Lachman, gridding, tiroir…
Pathologique : siège fréquent de luxation et d’entorse, d’atteintes infectieuses et dégénératives (arthrose, qui
peut notamment se développer sur genou varum ou genou valgum).
Paraclinique : radiographie standard, TDM, IRM, arthrographie, ponction du genou, arthroscopie.
Thérapeutique : réparation des fractures et des lésions tendineuses et vasculo-nerveuses.
 Q : 12 – LA VASCULARISATION DE LA MAIN
PLAN :
INTRODUCTION
ARETERES
VEINES
LYMPHATIQUES
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Du fait de ses fonctions minutieuses, la main a un réseau vasculaire abondant.
Vascularisation caractérisée par sa complexité et ses multiples anastomoses.
Tributaire essentiellement de l'artère radiale et ulnaire qui forment des arcades vasculaires.
L’artère radiale vascularise principalement le pouce et le bord latéral de l’index,
L’artère ulnaire vascularise principalement le bord médial de l’index et les 3ème, 4ème et 5ème doigts.
 Il peut y avoir des suppléances, et les variations anatomiques sont nombreuses.
ARCADES ARTERIELLES :
A- Palmaire superficielle :
Se trouve avant des tendons des fléchisseurs des doigts et derrière l’aponévrose palmaire.
En raison de sa situation superficielle, elle est plus accessible aux explorations doppler.
Anastomose entre artère :
-ulnaire : émerge du canal ulnaire, descend entre l'aponévrose palmaire et les muscles hypothénariens. Se porte en
bas et latéralement dans la loge palmaire moyenne. Elle se termine en s’anastomosant avec le rameau superficiel de
l’artère radiale.
-radio-palmaire nait de l'artère radiale en regard du processus styloïde, chemine dans l'éminence thénar pour
gagner la loge palmaire moyenne.
Donne :
 L’artère digitale palmaire médiale du 5ème doigt.
 3 artères digitales communes palmaires des 4ème, 3ème et 2ème espaces inter-
métacarpiens. Chacune se divise en deux digitales palmaires propres.
Vascularisent le bord latéral du petit doigt, des 2 côtés de l’annulaire et du
majeur et du bord médial de l’index. Rejointes par les artères palmaires
métacarpiennes provenant de l’arcade palmaire profonde.
B- Palmaire profonde :
En avant de l'extrémité proximale des métacarpes et derrière l'aponévrose palmaire profonde.
Anastomose entre artère :
- Radiale contourne la face latérale du poignet pour atteindre l'extrémité
supérieure du 1er EIO qu'elle traverse d'arrière en avant, pour rejoindre le plan
profond de la main, passe sous l'arcade du premier muscle interosseux palmaire et
arrive à la face profonde du muscle adducteur du pouce, pour rejoindre l’artère
cubito-palmaire.
- Cubito-palmaire nait de l'artère ulnaire au niveau de l'extrémité inférieure du pisiforme et
s'enfonce dans l'éminence hypothénar. Tourne médialement pour accéder au plan profond de la
main.
Donne :
 Branches articulaires (carpe)
 3 branches perforantes, s'anastomosent avec interosseuse dorsale
correspondante.
 L’artère principale du pouce et l’artère collatérale palmaire latérale de l’index.
 Branches interosseuses palmaires des 2ème, 3ème et 4ème EIO (espaces inter-osseux),
reçoivent chacune une branche perforante de l'interosseuse dorsale correspondante
avant de s'anastomoser avec l'artère digitale correspondante.
C - Dorsale du carpe :
- Anastomose entre artère :
• Dorsale du carpe qui nait de l'artère radiale au niveau de la tabatière
anatomique et contourne la face latérale du poignet.
 Dorsale du carpe qui naît de l’artère cubitale au-dessus de la tête du cubitus qu’elle
contourne pour gagner la face dorsale du poignet.
Recouverte par les tendons des extenseurs des doigts.
Donne :
 Rameaux carpiens ostéo-articulaires.
 Artère collatérale dorsale interne du petit doigt
 Artères interosseuses dorsales du 2, 3 et 4ème EIO, se divise chacune en deux artères
collatérales dorsales des doigts : latérale et médiale.
D- Réseau dorsal du carpe :
Constitué des anastomoses entre les branches terminales de l'artère interosseuse postérieure, du rameau carpien
dorsal médial et latéral.
Test d’Allen : pour tester les suppléances entre les artères ulnaire et radiale. Comprimer les 2 artères au poignet,
relâcher la pression de l’une puis de l’autre et déterminer le réseau pris en charge par chaque artère.
E- Artères digitales :
Naissent des arcades palmaires, et dorsale. Chaque doigt possède :
Deux palmaires propres. S'anastomosent à la pulpe.
Deux dorsales.
Les artères digitales et les réseaux capillaires distaux, très souvent atteints par les processus pathologiques, sont
facilement explorés par de nombreuses méthodes angéiologiques (doppler, angiographie, pletysmographie,
capillaroscopie ...).
-Diagnostic des artérites digitales et des syndromes vasomoteurs (maladie de Raynaud)
-Diagnostic de certaines maladies de système (sclérodermie).
VEINES:
Profondes suivent les artères, chaque artère est accompagnée par 2 veines satellites (les arcades veineuses
palmaires profondes drainent les veines métacarpiennes palmaires).
Superficielles : ne sont pas satellites des artères. Se drainent par les veines digitales dans le réseau veineux dorsal
des métacarpiens, le réseau veineux palmaire se draine dans les veines superficielles de l'avant-bras.
-En hémodialyse, c'est le réseau veineux superficiel que l'on cherche à artérialiser.
-Les mouvements de la main mettent en jeu les muscles de façon à faire circuler le sang des veines profondes vers
les veines superficielles.
 Intérêt lors des prises de sang : Méthode couramment utilisée pour rendre les veines turgescentes lors des
ponctions veineuses au pli du coude.
Céphalique nait du bord latéral du réseau dorsal et passe au-dessus de la tabatière anatomique pour
continuer à l'avant-bras.
Pour réaliser une ponction veineuse : Cette veine céphalique est un des sites d’abord veineux principaux. De
même qu’elle est le site préféré pour des perfusions intra-veineuses brèves.
Basilique nait du bord médial du réseau dorsal et passe sur le bord dorso-médial de l'avant-bras.
Antébrachiale : naît de la face antérieure du poignet et draine le réseau veineux palmaire.
LYMPHATIQUES :
Les vaisseaux lymphatiques se terminent au niveau d’une vingtaine de noeuds lymphatiques de la région axillaire.
Réseau :
Superficiel : réseau lymphatique palmaire (plus riche) converge avec le réseau dorsal pour former 2 collecteurs
pour chaque doigt, qui se collectent en troncs dorsaux et se dirigent vers l'avant-bras.
Profond : accompagne les gros vaisseaux de la main, l'avant-bras, l'épaule jusqu'au creux axillaire.
L'exérèse (par ex. curage ganglionnaire si cancer du sein) ou l'obstruction des lymphatiques à la racine du
membre peut être responsable d’un lymphoedème.
CONCLUSION :
Les plaies artérielles : doivent être suturées au bloc vu l'importance fonctionnelle de sa bonne vascularisation.
L’association des lésions nerveuse et artérielles est fréquente.
 Q : 13 – L’ARTICULATION DE L’EPAULE
PLAN :
INTRODUCTION
ARTICULATION SCAPULO-HUMERALE
ARTICULATION STERNO-COSTO-CLAVICULAIRE
ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE
MOUVEMENTS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Articulation proximale du bras, unit membre supérieur au tronc,
 élément de jonction entre le squelette axial et le squelette appendiculaire.
Elle permet une grande mobilité au membre supérieur.
Le complexe articulaire de l’épaule comporte 5 articulations distinctes:
- 3 articulations « vraies » (elles mettent en contact 2 surfaces articulaires recouvertes de cartilage) :
Scapulo-humérale : synoviale de type sphéroide : antépulsion/Rétropulsion, Adduction/Abduction,
Rotation interne/Rotation externe, Circumduction.
Sterno-costo-claviculaire : synoviale en selle : Elévation/Abaissement, Antépulsion/Rétropulsion, Rotation,
Circumduction.
Acromio-claviculaire : synoviale plane : glissement de faible amplitude.
- 2 fausses articulations : (espaces de glissement : elles permettent un mouvement mais ne possèdent
pas de cartilage)
Scapulo-serrato-thoracique.
Bourse synoviale sous-acromio-deltoïdienne qui peut devenir inflammatoire et entrainer une douleur
lors de la mise en mouvement de l’épaule.
Intérêt : luxation, fracture du col anatomique, syndrome de l’épaule gelée, arthrose…
ARTICULATION SCAPULO-HUMERALE : synoviale sphéroïde, multiaxiale, très mobile.
A- Surfaces articulaires : Recouvertes de cartilage.
Tête humérale : saillie arrondie (1/3 de sphère), regarde en haut en dedans et
en arrière, son axe forme avec celui du corps, un angle de 130°.
Cavité glénoïde : ovalaire, peu profonde et moins étendue, située à l'angle
supéro-latéral de l'omoplate, regarde en haut, en dehors et vers l'avant,
présente en son centre le tubercule glénoïdal. La concavité de la cavité
glénoïde est beaucoup moins marquée que la convexité de la tête humérale.
Bourrelet ou Labrum glénoïdien : fibrocartilage qui s'insère aux pourtours de la cavité glénoïde et agrandit la
surface articulaire en profondeur, cependant la congruence des surfaces articulaires est imparfaite : la surface
de la cavité glénoïde reste inférieure à celle de l'humérus ce qui explique la facilité de luxation.
B- Capsule : manchon fibreux, se fixe sur la face périphérique du bourrelet, englobe la longue portion du biceps
brachial en haut, et se confond avec la longue portion du triceps brachial en bas, sur l’humérus elle se fixe sur le
col.
La rétraction capsulaire est responsable de l'épaule bloquée au cours de la périarthrite scapulo-humérale.
C- Synoviale : membrane séreuse, tapisse la face profonde de la capsule, et présente des expansions à travers
ses orifices pour former des bourses séreuses entre les tendons des muscles environnants et la capsule, la
membrane synoviale entoure également le tendon de la longue portion du biceps, et présente un rôle nutritif
pour le cartilage. On trouve également des bourses qui ne sont pas au contact avec l’articulation, qui facilitent
les glissements, la plus importante c’est la bourse synoviale sous-acromio deltoïdienne.
N.B. : Les tendons des muscles de la coiffe des rotateurs mêlent leurs fibres à la capsule pour former un
manchon musculo-tendineux qui permet de maintenir la tête humérale dans la cavité glénoïde.
D- Ligaments articulaires :
Répartis uniquement sur les faces antérieure et supérieure de la capsule
Coraco-huméral : s'étend en 2 faisceaux de l’apophyse coracoïde aux tubérosités de l'humérus
Gléno-huméraux : supérieur (du pôle supérieur de la cavité glénoïde et du bourrelet vers le trochin) , moyen
(au-dessous du ligament supérieur vers la moitié inférieure du trochin) et inférieur (plus en dessous sur la face
antérieure du bourrelet vers la face antéro-médiale du col chirurgical).
Ces 3 ligaments sont disposés en Z et renforcent la capsule en ventral. Ils délimitent 2 zones de faiblesse :
- Le foramen ovale de Weitbreicht, protégé par le tendon du muscle subscapulaire.
- Le foramen triangulaire de Rouvière : en bas, entre les ligaments moyen et inférieur. C’est le grand point faible
de cette articulation, il est emprunté par la tete humérale lors des luxations antérieures qui sont les plus
fréquentes.
Huméral transverse : entre le tubercule majeur (trochiter) et le tubercule mineur de l’humérus (trochin), ferme
en avant la gouttière bicipitale et maintient la longue portion biceps dans la gouttière bicipitale.
Les luxations antérieure de l’articulation gléno-humérale est la plus fréquente. Elle est habituellement le fait d’un
traumatisme isolé. Les luxations postérieures sont très rares. Quand on les rencontre, on doit rechercher la
cause : souvent contraction brutale et violente lors d’une électrocution ou une convulsion épileptique.

ARTICULATION STERNO-COSTO-CLAVICULAIRE : synoviale en selle.

A- Surfaces articulaires : Recouvertes de cartilage.
Clavicule : L'extrémité médiale porte une facette articulaire sternale, qui répond à la facette claviculaire du
sternum, elle se prolonge sur la face inférieure par une facette articulaire qui répond au premier cartilage costal.
Sternum : porte la facette claviculaire = l’incisure claviculaire du manubrium sternal.
Une petite participation du cartilage costal : en continuité avec la surface sternale.
La cavité articulaire est séparée en deux compartiments par un disque articulaire.
Entre les surfaces articulaires, on retrouve un ménisque (fibrocartilage qui s’interpose entre 2 surfaces
articulaires et qui permet de les adapter l’une à l’autre, comme une selle entre un cheval et son cavalier).
B- Capsule : entoure les surfaces articulaires.
C- Synoviale : ménisco-claviculaire et ménisco-sternale.
D- Ligaments :
Sterno-claviculaires antérieur et postérieur.
Inter-claviculaires : de la clavicule droite à la gauche, avec point de fixation
sur le sternum.
Costo-claviculaires : s’insèrent sur le tubercule costal
(face inférieure de la clavicule) et sur le tubercule de Lisfranc
(bord supérieur du cartilage de la première cote).
ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE : synoviale plane.
Unit le bord médial de l’acromion à l'extrémité latérale de la clavicule.
A- Surfaces articulaires : Recouvertes de cartilage.
Clavicule : facette acromiale, ovalaire, regarde en bas et latéralement.
Acromion : facette claviculaire, inversement orientée.
L'orientation des surfaces articulaires explique le déplacement de la clavicule vers le haut dans les luxations
acromio-claviculaires. Cette ascension est réduite par la pression d'un doigt; la clavicule remontant quand la
pression cesse, c'est la «mobilité en touche de piano».
B- Capsule.
C- Synoviale.
D- Ligaments :
Il y en a 5.
L’un est intra-articulaire : c’est le ligament Acromio-claviculaire, sur la face supérieure de cette articulation.
Plan de solidité, il renforce la capsule.
Les autres sont extra-articulaires, donc extrinsèques (= non capsulaires), ce sont les 4 ligaments Coraco-
claviculaires : situés à distance de l’articulation acromio-claviculaire, mais participent à sa stabilité : (trapézoïde
antérieur attaché à la ligne trapézoïde de la clavicule, conoïde postérieur attaché au tubercule conoïde de la
clavicule).
MOUVEMENTS :
Grande mobilité du membre supérieur grâce aux articulations précitées :
 Antéplusion : 180°
 Rétropulsion : 45°
 Abduction : 180°
 Adduction : 30 à 45°
 Mouvement global de circumbduction
CONCLUSION :
Intérêt du sujet :
Clinique : Intérêt particulier en traumatologie sportive : l'articulation de l’épaule s'expose à des luxations +++
(dont la plus fréquente est antéro-inférieure), fractures, rupture de la coiffe des rotateurs et inflammation.
Ces lésions exposent aux lésions des ligaments gléno-humoraux.
Paraclinique : radiographie standard, arthroscanner, IRM, échographie (épanchement), arthroscopie.
Les examens radiologiques aident au diagnostic positif et au bilan lésionnel
Thérapeutique : réparation chirurgicale des traumatismes ou luxations.
 Q : 14 – LE PERICARDE

PLAN :
INTRODUCTION
PERICARDE SEREUX
PERICARDE FIBREUX
MOYENS DE FIXITE
VASCULARISATION, INNERVATION ET DRAINAGE LYMPHATIQUE
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Sac séro-fibreux hermétiquement clos, résistant, qui entoure le cœur et l’origine des gros vaisseaux.
2 portions :
Profonde séreuse à 2 feuillets : viscéral (épicarde) qui adhère au cœur et pariétal qui tapisse la face
profonde du péricarde fibreux. Délimitant une cavité péricardique virtuelle contenant un film liquidien
facilitant les mouvements de contraction et de relaxation du cœur au sein du péricarde.
Superficielle fibreuse : solide tissu conjonctif dont la couche externe définie les limites du médiastin
moyen.
Le péricarde séreux peut être l'objet d'une péricardite. Celle-ci peut occasionner un épanchement dont
l'abondance peut entrainer des troubles hémodynamiques graves.
PERICARDE SEREUX :

A- feuillet viscéral = épicarde : tapisse directement le myocarde ventriculaire et se prolonge sur :

Atriums (= anciennes oreillettes).
Pédicule artériel (aorte et artère pulmonaire).
Pédicule veineux (veines caves et veines pulmonaires).
Au niveau des gros vaisseaux de la base, ce feuillet forme 2 gaines :
Artérielle : entoure le pédicule artériel et surtout jusqu'à l'origine du tronc artériel brachio-céphalique.
Veineuse : très irrégulière entoure le pédicule veineux formant des culs de sac.
Le plus important est le sinus de Haller ou sinus oblique du péricarde qui s'étend sur la face postérieure
de l'OG (atrium gauche) entre : veines pulmonaires droites, veine cave inferieure et veines pulmonaires
gauches
Entre les 2 gaines, la cavité séreuse forme un canal appelé "sinus transverse"
Quand le péricarde est ouvert en avant pendant la chirurgie, un doigt peut être placé dans le sinus
transverse du péricarde pour séparer les artères des veines. Une main placée sous l’apex du cœur et qui le
relève permet de passer dans le sinus oblique.
B- Lignes de réflexion : après avoir tapissé les 2 pédicules artériel et veineux, le feuillet viscéral se
réfléchit et se continue avec le feuillet pariétal. La ligne de réflexion est sinueuse.
Sur le pédicule artériel la ligne de réflexion est très éloignée de l'origine des artères.
Sur le pédicule veineux cette ligne est rapprochée du point d'abouchement des veines dans les oreillettes.
C- Feuillet pariétal :
Tapisse la face profonde du sac fibreux péricardique dont il épouse la forme.
D- Cavite péricardique :
Comprise entre les 2 feuillets du péricarde séreux et s'étend depuis la partie haute des pédicules
artérielles et veineux, en avant, jusqu'à le fond du cul de sac de Haller en arrière.
Virtuelle normalement et peu extensible.
Elle ne contient normalement que quelques gouttes de liquide lubrifiant.
C’est un espace de glissement qui permet les mouvements du cœur et qui contient un liquide séreux et
visqueux.
Cette cavité péricardique peut contenir du liquide, par exemple en cas d’hémopéricarde ou de péricardite.
A un stade avancé on peut observer une tamponnade, c'est-à-dire une compression extrinsèque du muscle
cardiaque qui empêche la diastole.
PERICARDE FIBREUX :
Sac fibreux épais et résistant, blanc nacré, englobe le péricarde séreux. Sa fonction est essentiellement de
protéger et d’amarrer le cœur dans le médiastin.
Cône avec 4 faces, avec un sommet qui se confond avec l’adventice et une base qui repose sur la
diaphragme. Le sac remonte en avant jusqu’à l’émergence du tronc artériel brachio-céphalique, en arrière
jusqu’au-dessus du cul de sac de Haller. Il se continue avec l’adventice des gros vaisseaux. Le sac répond :
En avant au plastron sterno-costal.
En arrière au médiastin postérieur
Latéralement aux nerfs vagues, plèvre médiastinale et nerf phrénique accompagné des
vaisseaux phréniques supérieurs.
En bas au diaphragme.
En haut : au niveau de la ligne de réflexion de la séreuse péricardique le sac fibreux se sépare du feuillet
pariétal et se prolonge à la surface des gros vaisseaux.
MOYENS DE FIXITE :
Ligaments : relient le péricarde avec les structures de voisinage :
Phréno-péricardique,
Sterno-péricardique supérieur, et inférieur.
Trachéo-œsophago-péricardique.
et vertébro-péricardiques.

VAISSEAUX, INNERVATION ET DRAINAGE LYMPHATIQUE :

A- Artères :
- Les faces antérieure et latérale sont irriguées par l’artère thoracique interne et sa branche = l’artère
péricardiaco-phrénique (diaphragmatique supérieure en ancienne nomenclature).
La face diaphragmatique : artère phrénique inférieure (diaphragmatiques inférieures en ancienne
nomenclature).
La face postérieure : rameaux de l’aorte descendante : bronchiques, œsophagiens et péricardiques.
Epicarde : coronaires.
B- Veines : satellites des artères se drainent dans la veine azygos et dans les veines thoraciques internes et
phréniques supérieures.
C- Nerfs :
Péricarde pariétal : innervé par les branches des nerfs : phrénique, vague (X), récurrents, et de la chaîne
sympathique thoracique.
Feuillet viscéral : plexus nerveux sous-péricardique.
Les informations de sensation somatique (douleur) issues du péricarde pariétal sont transportées par les
fibres afférentes des nerfs phréniques. Cela explique que les douleurs péricardiques peuvent être
projetées à la région supraclaviculaire de l’épaule ou latérale du cou.
C- Lymphatiques :
Ganglions médiastinaux antérieurs et postérieurs.
Ganglions diaphragmatiques.
Ganglions intertrachéo-bronchiques.
CONCLUSION :
Devant une douleur thoracique aigue : évoquer la péricardite (PIED) ++++
Péricardite : inflammation du péricarde.
Péricardite constrictive : épaississement anormal du sac péricardique avec compression du cœur : dans
notre contexte la plus fréquente est post-tuberculeuse.
Epanchement péricardique : excès du liquide entre les couches viscérale et pariétale du péricarde séreux.
 Q : 15 – L’INNERVATION DU CŒUR
PLAN :
INTRODUCTION
INNERVATION INTRINSEQUE
INNERVATION EXTRINSEQUE
SYSTEMATISATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
La partie autonome du système nerveux périphérique est directement responsable de la régulation :
-du rythme cardiaque,
-de la force de chaque contraction
- et de l’éjection cardiaque.
2 systèmes :
Intrinsèque : cardio-necteur = autonome, responsable de l'automatisme cardiaque = tissu nodal.
Extrinsèque : système neurovégétatif agit sur la contraction et la fréquence cardiaque, il est composé du système
nerveux sympathique et parasympathique, assure la régulation de l'automatisme cardiaque.
 Les troubles du rythme cardiaque, avec comme chef de file la fibrillation atriale, sont fréquents et peuvent
être associés à une morbi-mortalité cardiovasculaire significative.
 Thérapeutique : mise en place d’un stimulateur cardiaque ou pacemaker.
INNERVATION INTRINSEQUE = SYSTEME CARDIO-NECTEUR = tissu nodal :
La paroi musculaire des atriums et des ventricules est capable de se contracter spontanément.
Le système de conduction cardiaque (système cardio-necteur) initie et coordonne les contractions.
Ce système est composé de nœuds et de réseaux de myocytes spécialisées dans la genèse et la conduction de
l’influx nerveux. Ils se rassemblent en divers points du cœur pour former nœuds et faisceaux.
NB : les 4 caractéristiques du tissu nodal : contractilité, excitabilité, conductibilité et automatisme.
En cas de défaillance, il peut être remplacé par pacemaker.
On le divise en 2 segments : sinusal (atrio-necteur) et atrio-ventriculaire (ventriculo-necteur) :
A- Atrio-necteur :
Situé dans l'atrium droit, représenté par le nœud sinusal de Keith et Flack = nœud sino-atrial situé entre l'orifice
de la veine cave supérieure et l'auricule droite.
Sa situation précise est importante pour le chirurgien qui doit la respecter.
Faisceaux inter-nodaux : antérieur, moyen et postérieur relient le nœud sinusal et auriculo-ventriculaire.
Bloc atrio-ventriculaire : Trouble de conduction entre les oreillettes et les ventricules.
B- Ventriculo-necteur :
L’unique réseau de distribution du système de conduction cardiaque établit un important flux unidirectionnel
d’excitation/contraction.
1- Nœud d'Aschoff et Tawara : (atrio-ventriculaire) situé
dans le plancher de l'auricule droit contre la cloison
inter-auriculaire dans sa partie dorso-caudale, il forme
l’origine du faisceau atrio-ventriculaire.
2- Faisceau de His : prolongement du nœud d'Aschoff
et Tawara au niveau du septum inter-ventriculaire
dans sa partie antérieure, sa longueur est de 10 à
15mm.
3- Branches du faisceau de His :
Droite : chemine d'abord sous l'endocarde et se termine
dans les parois du ventricule droit en un réseau de
Purkinje.
Gauche : destinée aux parois du ventricule gauche. Donne
elle-même une branche antéro-supérieur et postéro-
inférieure. Se termine en un réseau de Purkinje.
C- Anatomie fonctionnelle :
Le tissu nodal du cœur est à l'origine des contractions
cardiaques et forme le système de commande dont le
nœud sinusal est le pacemaker : établit un rythme à 80
pulsation/min.
Nœud auriculo ventriculaire : rythme nodal à 40-
60 pulsation/min.
Faisceau de His peut réaliser un rythme idio-ventriculaire entre 30-35
pulsations/min.
L’activité électrique du cœur peut être transcrite sur l’électrocardiogramme (E.C.G)
permettant de classer les troubles du rythme ou de la conduction
INNERVATION EXTRINSEQUE = nerfs cardiaques :
Adapte l’automatisme aux besoins du cœur.
Afférente : voies sensitives, transmettent la sensibilité vers le SNC : chémo et barorécepteurs.
Efférente : (ce qui suit)
La régulation de l'automatisme cardiaque est assurée par 2 systèmes :
A- Sympathique (cardio-accélérateur, médiateur = noradrénaline) : formé par les branches nées des
ganglions de la chaîne cervicale et qui se regroupent en 3 nœuds : supérieur, moyen et inferieur :
Nerf cardiaque supérieur : pôle inferieur du ganglion cervical supérieur.
Moyen : pôle inferieur du ganglion cervical moyen.
Inferieur : pôle inferieur du ganglion stellaire (fusion entre le ganglion cervical inférieur et le premier ganglion
thoracique) = cervicothoracique = inférieur
 Diminue la diastole, augmente le tonus et la puissance de la diastole.
B- Parasympathique (cardio-modérateur, médiateur = acétylcholine) : système vagal, formé par des
branches du nerf vague (X) = nerf pneumogastrique :
Nerf cardiaque supérieur : prend naissance à l'extrémité inférieure du ganglion plexiforme, descend collé au nerf
vague.
Moyen : à partir du nerf récurrent. A gauche trajet plus court (naissent directement à partir du X), à droite
naissance à la base du cou (au niveau de l’anse du nerf récurrent).
Inferieur : au-dessous de l'origine du nerf récurent (en arrière de l'aorte à droite).
 Ralentit le cœur, allonge le temps de conduction auriculo-ventriculaire, diminue le tonus, diminue la systole
et augmente la diastole + Action vasodilatatrice.
C- Plexus cardiaques : De nombreuses anastomoses réunissent ces nerfs qui forment alors 2 plexus cardiaques.
Il y a 3 nerfs cardiaques parasympathiques et 3 orthosympathiques par côté. Donc 12 nerfs qui convergent vers 2
plexus :
Antérieur ou artériel = superficiel : ganglion de Wrisberg. Sous l’arc de l’aorte, entre celle-ci et le tronc
pulmonaire.
Profond ou veineux : plexus de Perman, en arriere de la VCS. Entre l’arc de l’aorte et la bifurcation trachéale.
A partir des plexus naissent rameaux nerveux : avec des fibres sympathiques et parasympathiques. Ces fibres
agissent sur le tissu nodal et les autres composants du système de conduction, les vaisseaux coronaires et les parois
musculaires des oreillettes et des ventricules.
D- Physiologie :
Nerfs vagues : frein vagal permanent : cardio-modérateur.
Nerfs orthosympathiques : cardio-excitateur.
SYSTEMATISATION :
A- Fibres centrifuges : efférentes :
Cardioaccélératrices : origine sympathique.
Cardiomodératrice : origine vagale.
Vasomotrice : origine mixte, innerve les muscles lisses et les vaisseaux coronaires.
B- Fibres centripètes neurovégétatives : afférentes font également partie du plexus cardiaque, cheminent
à travers le plexus cardiaque et retournent vers le SNC au sein des nerfs cardiaques du tronc sympathiques et
des rameaux cardiaques des nerfs vagues.
Impliquées dans les réflexes cardio-aortiques et la transmission des sensations douloureuses.
CONCLUSION :
Intérêt du sujet :
Pathologie : bradycardies, tachycardie, arythmie.
Moyens d'exploration : examen clinique cardio vasculaire, ECG, Holter ECG.
Thérapeutique : utilisation de pace-maker.
 Q : 16 – LA REGION SUPRA-CARDIAQUE
PLAN :
INTRODUCTION
GROS VAISSEAUX SUPRA CARDIAQUES
LOGE THYMIQUE
CONCLUSION
INTRODUCTION : Occupe l’étage supérieur du médiastin antérieur, limites :
Basse : plan horizontal passant par 3ème articulation chondro-costale.
Haute : bord supérieur du manubrium + 1er arc costal.
Divisé en 2 plans :
Antérieur : loge thymique.
Postérieur : gros vaisseaux supra cardiaques.
Ces éléments anatomiques tirent leur intérêt :
– de leur localisation anatomique et la richesse de leurs rapports
– de la variété des pathologies qui les touchent
– et de la variété des voies d’abord
 ce qui impose une parfaite connaissance anatomique avant toute intervention chirurgicale.
GROS VAISSEAUX SUPRA CARDIAQUE : 2 étages : inférieur (troncs eux-mêmes), supérieur (leurs
branches artérielles et veineuses).
A- Crosse de l'aorte = arc aortique: C’est le segment initial de l’aorte
- Origine : au niveau de l’ostium aortique situé à la base du ventricule gauche, immédiatement en aval de son
origine, l’aorte ascendante présente 3 petites dilatations en regard des valvules semi-lunaires, ce sont les sinus
aortiques droit, gauche et postérieur. C'est l'artère de la grande circulation transportant vers la périphérie le sang
oxygéné.
L’arc de l’aorte peut être exceptionnellement situé à droite et être asymptomatique.
Cette anomalie peut s’associer à une dextrocardie (coeur situé à droite) ou à un situs inversus complet (inversion
gauche–droite des organes du corps).
2- Trajet :
Ascendante, se dirige obliquement en haut en avant et à droite, s'étend de l'orifice aortique jusqu'au tronc brachio-
céphalique, puis s’infléchit en direction de D4 en formant l’arc aortique (presque horizontal). Horizontale, oblique
vers l’arrière et la gauche. Croise la face latérale gauche de la bifurcation trachéale.
A l’union portion ascendante - horizontale : une dilatation = grand sinus de l’aorte ou bulbe aortique.
3- Terminaison : au niveau de D4 ou elle se continue par l'aorte thoracique descendante
4- Branches collatérales : de droite à gauche
Tronc brachio-céphalique (donne l’artère subclavière droite et la carotide primitive droite)
Artère carotide primitive gauche.
Artère subclavière gauche.
Les 2 artères coronaires, naissant de la base de l'aorte juste au-dessus de la valve aortique.
L’artère thyroïdienne médiane : inconstante nait entre la brachio-céphalique et la carotide commune gauche.
Applications cliniques :
- Traumatisme de la crosse de l’aorte : choc traumatique important (brusque décélération (AVP))
- Anévrisme de la crosse de l’aorte :
- coarctation de l'aorte : anomalie congénitale dans laquelle la lumière de l’aorte est rétrécie juste en aval de
l’origine de l’artère sub-clavière gauche.
- dissection aortique : Elle peut se produire à n’importe quel niveau de l’aorte. Si elle survient au niveau de
l’aorte ascendante ou de l’arc de l’aorte, le flux sanguin dans les artères coronaires et les artères cérébrales
peut être interrompu, entraînant un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.
B- Artère pulmonaire :
1- Origine : ventricule droit juste au-dessus des valvules semi-lunaires de la valve pulmonaire, c'est l'artère de la
petite circulation, véhiculant vers les poumons le sang désaturé.
2- Trajet : contourne en spirale l’aorte ascendante, passant de sa face antérieure à son flanc gauche, pour se
terminer sous la portion horizontale de la crosse de l'aorte, par la bifurcation pulmonaire.
3- Terminaison : la bifurcation pulmonaire donne :
L'artère pulmonaire droite : plus volumineuse et plus longue que la gauche, se porte horizontalement en arrière de
l'aorte ascendante, puis en arrière de la veine cave supérieure, pour rejoindre le pédicule pulmonaire.
L'artère pulmonaire gauche : passe en bas de la crosse de l'aorte, avec laquelle elle est reliée par le ligament artériel,
pénètre dans le hile pulmonaire gauche après avoir croisé le bord supérieur de la branche souche.
Application clinique : L'hypertension pulmonaire (HTAP) dyspnée à l'effort
Peut être due à : cardiopathies gauches, maladies respiratoires au stade d’insuffisance respiratoire chronique et les
séquelles d’embolie pulmonaire.
Veine cave supérieure :
La veine cave supérieure est le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps. Elle
est entièrement intra-thoracique.
Nait de la confluence des 2 troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche, en arrière du 1er cartilage costal
droit, descend obliquement en arrière et à droite, reçoit la veine azygos avant de pénétrer dans le sac péricardique
et s'ouvrir dans l'oreillette droite. Elle peut également recevoir la veine péricardique et médiastinale.
N.B. : Etage inférieur = troncs :
Portion intrapéricardique : Artérielle : origine de l’aorte + portion ascendante de la crosse – Veineuse : portion
intrapéricardique de la VCS.
Portion extrapéricardique : Artérielle : portion ascendante + horizontale, bifurcation pulmonaire
Application clinique :
- Le système cave est dit ''capacitif'', c'est à dire qu'il peut adapter sa compliance et sa capacité volumique en
fonction des besoins de l'organisme.
- La VCS est facilement identifiable sur une radiographie de thorax : elle correspond à la limite supéro-
latérale droite du médiastin
- Voies veineuses pour les cathéters centraux et de dialyse, généralement introduits par les veines axillaire,
subclavière ou jugulaire interne et l’extrémité du cathéter est positionnée au niveau de la VCS
- Techniques de radiologie interventionnelle comme les biopsies hépatiques transjgulaires ou les shunts
portosystémiques intrahépatiques transjugulaires (TIPS) utiliser la veine cave supérieure pour accéder à la
veine cave inférieure, en poussant le cathéter à travers l’atrium droit.
LOGE THYMIQUE :
A- Situation : médiastin antérieur dans sa partie supérieure, en arrière du sternum et en avant des grosses veines
supra cardiaques.
B- Contenu :
Thymus : glande endocrine impaire, 10 – 20g, cervico thoracique, bilobée et asymétrique. Présente quatre faces :
antérieure, supérieure et deux latérales. Le thymus est la structure la plus antérieure du médiastin supérieur,
Située immédiatement en arrière du manubrium sternal. C’est une structure bilobée et asymétrique.
La partie supérieure du thymus peut se prolonger jusqu’au cou à la
hauteur de la glande thyroïde, sa partie inférieure s’étend
typiquement dans le médiastin antérieur sur le sac péricardique.
Joue un rôle immunologique important, organe volumineux chez
l'enfant, réduit en vestige adipeux chez le sujet âgé.
Les glandes parathyroïdes sont issues de la troisième poche pharyngienne, dont est également issu le thymus.
Le thymus est ainsi un site habituel d’ectopie des glandes parathyroïdes, et possiblement de production ectopique
d’hormones parathyroïdiennes.
 Vascularisation :
Artère trabéculaire (issue de l'artère thoracique interne) + branches de l'artère thyroïdienne inférieure. Il
existe souvent des anastomoses entre les artères qui vascularisent la thyroïde et le thymus.
Le drainage veineux se fait dans la veine brachio-céphalique gauche ou la veine thoracique interne.
Drainage lymphatique vers les ganglions médiastinaux antérieurs.
- Innervation : branches du plexus sympathique médiastinal (ganglion cervico-thoracique) + parasympathique péri-
artériel (nerf vague).
CONCLUSION :
Intérêt du sujet :
En pathologie :
Pathologies du thymus : glande parathyroïdienne ectopique, thymome.
Pathologies vasculaires : traumatismes, coarctation de l'aorte, dissection aortique.
Exploration : échographie des troncs supra-cardiaques.
Thérapeutique : Accès vasculaire pour cathéter central ou dialyse. Voies d'abords chirurgicales antérieures du
thorax
 Q 17 : – TRACHEE
PLAN :
INTRODUCTION
CONFIGURATION EXTERNE
CONFIGURATION INTERNE
MOYEN DE FIXITE
RAPPORTS DE LA TRACHEE
VASCULARISATION ET INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
La trachée est un conduit aérifère cylindrique fibro-cartilagineux naît dans le cou
entre C6 et C7 qui unit le larynx aux bronches principales.
Présente un segment cervical et un segment thoracique.
-Se termine en D5 par une bifurcation en 2 bronches souches droite et gauche.
Intérêt de la question :
- Physiologique : fonction de conduction, de ré[Link] humidification de l’air
- Pathologique : L’obstruction de la trachée, par un corps étranger ou un morceau d’aliment
ayant fait fausse route, peut être une cause de mort brutale. La manoeuvre de Heimlich
permet en urgence d'expulser ce corps étranger.
CONFIGURATION EXTERNE :
A-Situation et direction :
Trachée cervicale : s'étend de C6 à D2, elle fait suite au larynx, placée directement
en avant de l'œsophage.
Trachée thoracique : s'étend de D2 à D5 où elle se termine par une bifurcation
(carène) en 2 branches souches, contenue dans le médiastin moyen :
*Bronche souche droite (courte et presque verticale).
*Bronche souche gauche (oblique et plus longue).
Chaque segment pose des problèmes différents de stratégie
opératoire+++
B-Forme et dimensions :
Forme d'un conduit cylindrique semi-rigide, aplati sur sa face postérieure.
Dimensions variables :
*Longueur : 11-12 cm
*Calibre variable avec les mouvements respiratoires (~12 mm).
En fait, sa structure permet son allongement lors de l’inspiration.
CONFIGURATION INTERNE : 2 tuniques.
A-Interne : muqueuse trachéale.
B-Externe : fibro-musculo-cartilagineuse formée par :
Superposition d'anneaux cartilagineux (16-20) incomplets et ouverts en
arrière, entourés d’une membrane fibreuse qui réunit les anneaux en
formant des ligaments annulaires, et forme entièrement la paroi en arrière.
Face postérieure de la trachée: muscle trachéal (diminue le calibre de
trachée).
Le tout entouré par l'adventice.
- Au total, la rigidité de la trachée font d’elle un conduit facilement reconnaissable à la palpation, résistant
aux compressions et apte à la suture.
- L’endoscopie (trachéo-bronchoscopie) permet de visualiser la configuration trachéale interne  intérêt
diagnostique et thérapeutique +++
MOYENS DE FIXITE :
A-trachée cervicale : Maintenue en place par :
. Sa continuité avec le larynx
. Son adhérence avec l’œsophage et corps thyroïde
. Expansions de la gaine viscérale du cou à l’aponévrose prévertébrale.
B-trachée thoracique : continuité avec la trachée cervicale et le larynx et son adhérence à l’œsophage et à la
crosse de l’aorte et les ligaments triangulaires.
La trachée est relativement mobile, elle descend à l’inspiration et remonte à l’expiration.
RAPPORTS :
A- Rapports du segment cervical :
1-En avant : l'isthme thyroïdien qui recouvre les 2ème, 3ème et 4ème cartilages trachéaux.
Recouverte superficiellement par les muscles sterno-thyroïdiens, sterno-hyoïdiens et la lame pré-trachéale du
fascia cervical
Paroi cervicale antérieure : la trachée apparaît au fond d’un losange (=losange de la trachéotomie) formé par les
sterno-thyroïdiens en bas et les sterno-hyoïdiens en haut.
La trachée est à ce niveau plus profonde, ses rapports veineux nombreux font préférer la trachéotomie sus-isthmique.
2-En arrière : l’œsophage qui déborde à gauche, accompagné de chaque côté par le nerf récurrent laryngé, ce qui
explique la fréquence des fistules trachéo-oesophagiennes.
3-Latéralement : lobes thyroïdiens, parathyroïdes en arrière des lobes thyroïdiens, artères carotides communes et
thyroïdiennes inférieures. Les nerfs récurrents au niveau de l’angle trachéo-oesophagien.

B- Rapports du segment thoracique (situé dans le médiastin supérieur) :

1-En avant : région supra-cardiaque (crosse de l'aorte, troncs artériel et veineux brachio-céphaliques, nerfs du plexus
cardiaque, loge thymique, culs-de-sac pleuraux antérieur).
2-En arrière : l’œsophage thoracique, canal thoracique et chaine sympathique.
Latéralement, la trachée est en contact avec les nœuds paratrachéaux et trachéo-bronchiques supérieurs.
3-A gauche : nerf laryngé récurrent gauche, segment horizontal de la crosse de l'aorte, carotide primitive et
l'artère subclavière gauches.
4-A droite : nerf vague droit, veine azygos, tronc veineux brachio-céphalique droit, VCS et plèvre médiastinale du
poumon droit.

C- Rapports de la bifurcation :
1-En avant : l’artère pulmonaire en haut, les veines pulmonaires en bas.
2-En arrière : l’œsophage.
3-A droite : grande veine azygos.
4-A gauche : crosse de l’aorte.
Dans l’angle de la bifurcation de la trachée : ganglions lymphatiques
intertrachéo-bronchiques.
VASCULARISATION/INNERVATION :
1-Trachée cervicale :
. Artères proviennent des artères thyroïdiennes (thyroïdienne inférieure+++).
. Veines se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures et œsophagiennes.
. Nfs : proviennent des récurrents et du sympathique cervical.
. Lymphatiques : se jettent dans les ganglions de la chaîne récurentielle ±prétrachéaux.
2-Trachée thoracique :
- Vascularisation
. Branche descendante de la thyroïdienne inférieure.
. Rameaux de la thyroïdienne moyenne.
. Rameaux issus des artères bronchiques.
- L’innervation provient des vagues, des récurrents et du sympathique thoracique.
CONCLUSION (intérêt) :
La trachée peut être le siège de pathologies à retentissement respiratoire aigu.
Peut être aussi le siège de pathologie congénitale, infectieuse, inflammatoire ou cancéreuse.
Exploration paraclinique : endoscopie, TDM, IRM.
Thérapeutique :
- L'intubation trachéale : assure la liberté et l'étanchéité des voies aériennes et permet la ventilation
mécanique,
-trachéotomie de sauvetage +++
 Q 18 : – ŒSOPHAGE THORACIQUE
PLAN :
INTRODUCTION
CONFIGURATION EXTERNE
CONFIGURATION INTERNE
MOYENS DE FIXITE
RAPPORTS DE L’ŒSOPHAGE
VASCULARISATION ET INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
L’œsophage est la partie crâniale du TD.
Conduit musculo-membraneux situé entre le pharynx et l’estomac.
Rôle unique : moteur (transport du bol alimentaire)
Traverse successivement :
Région cervicale inférieure de C6 à D2 (œsophage cervical)
Médiastins : supérieur et postérieur (œsophage thoracique)
Diaphragme, et se termine dans l'abdomen (œsophage abdominal).
Intérêts de la question :
- Anatomique : L’importance de ses rapports vasculo-nerveux principalement avec : la crosse de
l’aorte, la grande veine azygos et le nerf vague (X).
- Pathologique : Richesse de la pathologie œsophagienne (RGO, œsophagite peptique, cancer, sténose congénitale,
les diverticules, les hernies, ou des lésions non spécifiques comme les cancers ou les brulures lors de l’ingestion de
liquides corrosifs, rupture de l’œsophage…)
- Exploration : L’endoscopie est une méthode clinique de routine qui permet d’explorer l’oesophage.
- Chirurgical : Son abord rendu difficile par sa situation profonde.
CONFIGURATION EXTERNE DE L’ŒSOPHAGE THORACIQUE :
A-Situation et direction :
S'étend de D2 à D10, fait suite à l’œsophage cervical.
Descend verticalement dans le médiastin postérieur. Quand il approche le diaphragme, il se déplace
progressivement en avant et à gauche.
Au niveau du diaphragme, traverse le hiatus œsophagien => œsophage abdominal.
B-Forme :
Sinueux et flexible.
4 rétrécissements (Compression par les structures voisines) :
*Jonction œsophage cervical-pharynx
*Médiastin supérieur par la crosse de l’aorte *Médiastin
postérieur par la bronche souche gauche *Hiatus
diaphragmatique
C- Dimensions :
Longueur totale =25 cm
Segment thoracique : portion la plus longe (≈16cm)
Calibre : 2-3 cm.
La longueur et le calibre de l’oesophage subissent des modifications dans certaines situations pathologiques :
- Raccourci : Brachy-oesophage.
- Elargi : Méga-oesophage.
- Rétréci : sténose oesophagienne.

CONFIGURATION INTERNE :
Epaisseur de paroi : 3 mm à l'état de vacuité, quatre tuniques :
Muqueuse : lisse et rose avec un épithélium pavimenteux stratifié, lamina propria, chorion.
Sous-muqueuse mince : tissu conjonctif lâche, contient : vaisseaux, nerfs et glandes œsophagiennes.
Musculeuse : très développée, avec 2 couches de fibres musculaires lisses (externe (longitudinale), interne
(circulaire)).
Adventice (=fascia œsophagien).
Les contractions péristaltiques sont souvent visibles au cours de la fibroscopie.
On note l’absence de séreuse, ce qui explique la dissémination rapide des néoplasies.
MOYENS DE FIXITE :
. Continuité avec le pharynx et l'estomac
. Formations musculaires (muscle broncho-œsophagien, muscle pleuro-œsophagien,…) et fasciales
(fascia phrénico-œsophagien).
RAPPORTS DE L'OESOPHAGE THORACIQUE :
Dans le médiastin supérieur, il est croisé latéralement par la
veine azygos à droite et la crosse de l'aorte à gauche =>
division en 3 étages : (segmentation anatomique)
A- Etage sus-azygo-aortique :
En arrière =>colonne vertébrale et chaine sympathique.
En avant =>trachée, nerf récurrent gauche.
Le nerf récurent gauche peut être lésé à ce niveau dans plusieurs circonstances :
- l’hypertrophie ganglionnaire,
- le carcinome bronchogénique,
- l’anévrysme de l’aorte thoracique,
- la médiastinoscopie.
Ce qui entrainera une paralysie récurrentielle et donc une dysphonie.
A gauche =>nerf récurrent gauche, artère subclavière gauche, plèvre médiastinale gauche et plus en avant,
quadrilatère vasculaire où se croise le nerf vague et le phrénique gauche.
A droite =>nerf vague droit et plèvre médiastinale droite.
B- l'étage inter-azygo-aortique :
En arrière =>canal thoracique.
Il peut en général être respecté dans la chirurgie de l’oesophage, mais son exérèse et sans conséquence à conditions
de le lier efficacement pour éviter le chylothorax.
En avant =>bronche souche gauche, nerf récurrent gauche au niveau de l'angle
œso-trachéal.
A gauche =>crosse aortique et X gauche (nerf vague gauche).
La possibilité de paralysie récurrentielle dans les tumeurs oesophagiennes.
A droite =>crosse de l'azygos et X droit.
Au total, l’abord de ce segment oesophagien, dont le rapport essentiel est la crosse
aortique, apparait plus aisé par voie droite. C’est donc par voie thoracique intrapleurale
droite que ce segment moyen de l’oesophage est plus accessible chirurgicalement
C- Etage sous azygo-aortique :
En arrière :
. L'aorte thoracique descendante
. Artères intercostales droites.
. Parties des veines hémi-azygos
. Canal thoracique.
En avant : losange formé par : 2 artères pulmonaire, 2 bronches souches (ce qui explique les fistules oeso-
bronchiques néoplasiques), péricarde (ce qui peut expliquer la dysphagie en cas d’épanchement péricardique dans
les péricardites) et diaphragme.
Latéralement : nerfs X, et plèvre médiastinale de chaque côté.
NB : la segmentation anatomique ne coïncide pas tout à fait avec la segmentation chirurgicale +++
VASCULARISATION :
A- Artères œsophagiennes issues de l'aorte thoracique, des artères bronchiques, et des branches ascendantes
de l'artère coronaire stomachique de l'abdomen.
B- Veines :
Troncs veineux intercostaux et veine hémi-azygos supérieure pour l'œsophage proximal.
Grande veine azygos pour l'œsophage moyen.
L’hémi-azygos inferieure, les veines coronaires stomachiques et tubérositaire postérieure pour l’œsophage
inferieur, réalisant une communication porto-cave (impliquée dans l’apparition de varices œsophagiennes).
L'obstruction de la veine porte (par exemple dans la cirrhose du foie), entraîne la formation de varices
œsophagiennes dont la rupture provoque de graves hématémèses.
C- Drainage lymphatique : nœuds lymphatiques médiastinaux postérieurs et gastriques gauches.
La dissémination des relais ganglionnaires, le caractère souvent paradoxal de leur envahissement,
la contiguïté du canal thoracique sont autant de cause d’échec de l’oesophagectomie pour
cancer.
INNERVATION : provient du sympathique et des nerfs vagues (plexus œsophagien sous-séreux).

CONCLUSION (Intérêt) :
Anatomique :
. Rapports importants vasculo-nerveux et avec les organes de voisinage.
Seul organe qui traverse 3 régions du corps=>richesse anatomique et
pathologique La longueur et le diamètre peuvent être modifiés dans certaines pathologies
Explorations paracliniques : son siège profond le rend inaccessible à l’examen clinique=> importance des
examens paracliniques (pH-métrie, T.O.G.D, fibroscopie…)
Thérapeutique :
-La situation profonde de l’œsophage, l’absence de séreuse, le réseau lymphatique multidirectionnel et
communiquant, expliquent le mauvais pronostic du cancer de l’œsophage + difficulté de l’abord chirurgical vu
l’importance de ses rapports vasculo-nerveux très important
-L'abord chirurgical est différent selon l’étage et le côté intéressé, mais reste difficile à cause des rapports de
fixité et de la faible capacité de l’œsophage à s’allonger => recours aux plasties (cancer).
-La muqueuse œsophagienne est la couche la plus solide de la paroi œsophagienne (plan d’appui fondamental
pour les anastomoses).
 Q 19 : – ESPACE INTERCOSTAL (EIC)
PLAN :
INTRODUCTION
LIMITES
CONTENU
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Espace compris entre deux côtes adjacentes, mesurant 2 cm de hauteur, de forme quadrilatère, convexe dans la
face externe, et concave dans la face interne.
De l’orifice supérieur du thorax à l’orifice inférieur, existe 11 EIC (de chaque côté).
La présence du pédicule des EIC et le fait que c’est la principale voie d’abord thoracique fait l’intérêt de la
question.

LIMITES :
*Supérieure et inférieure =>côtes sus- et sous-jacente.
*Postérieure =>colonne vertébrale.
*Antérieure =>sternum.
*Externe =>muscle intercostal externe prolongé en avant par l'aponévrose inter-chondrale, et il est recouvert par
le fascia profond, le fascia superficiel et la peau.
*Interne =>muscle intercostal intime et muscle sous-costal, doublés par le fascia endothoracique.

CONTENU :
A- Musculaire :
1-Muscles de l’EIC :
Muscle IC externe : ¾ postérieur de l'EIC. Depuis l’articulation costo-transversaire jusqu’à l’articulation
chondro-costale.
.Insertion : tendu entre le bord inférieur de la côte supérieure et la face supérieure de la côte inférieure.
.Trajet : obliques en bas, et en avant.
.Action : inspirateur accessoire.
Muscle IC interne : (ancien IC moyen) ¾ antérieur de l'EIC, depuis la ligne axillaire moyenne jusqu’au bord latéral
du sternum.
.Insertion : tendu entre la lèvre externe de la gouttière costale de la côte supérieure et la face supérieure de
la côte inférieure, plus en profondeur par rapport à l’insertion du muscle intercostal externe.
.Trajet : oblique en bas et en arrière.
.Action : expirateur accessoire.
Muscle IC intime : (ancien IC interne) partie moyenne de l'EIC.
. Insertion : tendu entre la lèvre interne de la gouttière costale de la côte supérieure et la partie profonde de
la face supérieure de la côte inférieure.
. Même orientation des fibres et même rôle que l'IC interne.
Muscles sous-costaux :
Muscle tendu en arrière dans le même plan que l'IC intime.
Relie plusieurs côtes et leur nombre est plus important dans les régions inférieures de la paroi thoracique
postérieure.
2-Rapports entre les muscles : croisement en X allongé.
De la superficie à la profondeur :
Muscle intercostal externe.
Aponévrose intercostale (Membrane intercostale)
Muscle intercostal interne.
Espace celluleux intermusculaire, où circule le pédicule intercostal.
Muscle intercostal intime
Fascia endothoracique
3-Action :
Rôle statique : s'opposent à la pression atmosphérique pendant l'inspiration et à la pression intra-pleurale pendant
l'expiration, ils forment ainsi une structure de soutien protégeant le contenu du thorax.
Rôle dynamique : respiration forcée (muscles respiratoires accessoires).
Éléments vasculo-nerveux : pédicule intercostal se trouve sous la gouttière costale le long du bord
inférieur de la côte supérieure, entre le muscle IC interne et intime.
Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est constitué de haut en bas par une Veine, une Artère et un Nerf (VAN)
qui cheminent dans le sillon costal.
Le nerf peut être lésé lors de la réalisation d’une ponction pleurale : pour éviter cela, il convient d’introduire
l’aiguille à travers la paroi thoracique en la maintenant à la partie inférieure de l’espace intercostal, au contact de
la côte sous-jacente (raser le bord supérieur de la côte inférieure).
1-Veine IC : au-dessus de l’artère, se draine dans le système veineux azygos.
L'EIC est aussi drainé en avant par des branches de la veine thoracique interne satellite de l'artère thoracique
(suppléance).
2-Artères IC : chaque espace reçoit 3 artères (1 postérieure, 2 antérieures).
Nourrissent les muscles IC, les muscles spinaux et la peau par des rameaux antérieurs, moyens et postérieurs
perforants.
a-Artère Intercostale postérieure :
Origine :
Pour les 3 premiers espaces : intercostale sup., branche du tronc cervicointercostal.
Pour les autres espaces : aorte thoracique.
Au cours de son trajet, donne :
·Rameaux aux muscles intercostaux.
.Branche perforante latérale.
·Rameau inférieur.
b-Artère intercostale antérieure :
Origine :
Pour les 6 premiers espaces : artère thoracique interne (ancienne mammaire interne)
Pour les 5 espaces suivants : de sa branche thoraco-phrénique.
Terminaison entre les intercostaux, intime et interne.
3-Nerf IC :
Sort du trou de conjugaison, branche antérieure du nerf spinal à chaque étage de T1 à T11.
Dans l’EIC, il chemine au-dessous de l’artère IC et se termine en avant par des rameaux perforants sensitifs pour la
peau.
Le nerf IC comporte des fibres motrices (innervation des muscles intercostaux, …), sensitives (innervent la peau et
la plèvre pariétale) et sympathiques (sudation, dilatation des artérioles).
 Infection (zona IC du à un virus neurotrope) : Zona intercostal
 Dans le cadre d’un bloc intercostal, l’anesthésie locale des nerfs intercostaux permet une excellente
analgésie chez les patients présentant un trauma thoracique, et chez ceux nécessitant une thoracotomie, une
mastectomie ou des techniques chirurgicales de la partie supérieure de l’abdomen.
4-Lymphatiques : parallèles aux vaisseaux sanguins.
CONCLUSION (Intérêt) :
Clinique : plaie thoracique, fractures de côte (section de l’artère IC donne hémothorax, dans d’autres situation
son peut trouver pneumothorax, ou pleurésie)
Explorations : radiographie standard, scanner thoracique, …
Thérapeutique :
Ponction pleurale et drain thoracique (bord supérieur de la côte+++).
Principale voie d'abord thoracique (thoracotomie postéro-latérale, thoracotomie antéro-latérale)
 Q 20 : – LE DIAPHRAGME THORACO-ABDOMINAL
PLAN :
INTRODUCTION
CONSTITUTION
ORIFICES
RAPPORTS
VASCULARISATION/INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION
Cloison musculo-aponévrotique qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale, il a la forme de
voute concave en bas et en avant formée de 2 coupoles.
Traversé par l'œsophage, des vaisseaux et des nerfs.
Principal muscle respiratoire : C’est un muscle inspirateur par excellence mais possède aussi d’autres rôles
comme la suspension des viscères sus-mésocoliques et lombaires, l’inhibition du contenu gastrique.
Peut être le siège de malformations congénitales (hernie hiatale congénitale par ex.) et de lésions induites par
des traumatismes du thorax ou de l'abdomen.
 Toutes ces affections s'accompagnent de signes pleura-pulmonaires, cardiaques ou œsophagiens.
La paralysie d'une moitié du diaphragme (hémi-diaphragme) est consécutive à une lésion de son nerf moteur,
le nerf phrénique, celle-ci empêchera les poumons de se distendre totalement lors de l’inspiration.
CONSTITUTION :
Le diaphragme est formé d'une zone centrale tendineuse, le centre phrénique et d'une zone périphérique charnue
d'insertion.
A-Centre phrénique :
Aponévrose mince, résistante et d'aspect blanc nacré et brillant.
Forme d'un trèfle à trois folioles, ventrale, droite et gauche. À l'union des folioles ventrale et droite se trouve
le foramen de la VCI, qui est cerné par deux faisceaux tendineux et bandelettes semi-circulaires.

B-Insertions : Elles comprennent trois parties, sternale, costale et lombaire.

1-En avant (partie sternale) : deux faisceaux qui s'insèrent sur la face postérieure du processus xiphoïde. Ces
2 faisceaux délimitent la fente de Marfan.
2-Latéralement (partie costale) s'insère sur :
Face interne des cotes 6 à 12 et la partie adjacente des cartilages costaux correspondant.
Ligament arqué latéral et accessoire
3-En arrière (partie lombaire), comprend
Piliers (puissants tendons longitudinaux) :
Droit : plus épais, se fixe sur la face latérale des corps vertébraux lombaires (CVL) L1, L2 et L3, et
les disques intervertébraux (DI) correspondants.
Gauche : se fixe sur la face antéro-Iatérale des CVL L1 et L2, et le DI correspondant.
Ligament arqué médian
 De chaque pilier et ligament arqué médian montent deux faisceaux musculaires, principal ou médial,
et accessoire ou latéral
Ligament arqué médial ou arcade du psoas
!!! Attention à ne pas confondre le ligament arqué médian (orifice aortique) et le ligament arqué médial!!!
L'anneau musculaire issu des piliers joue le rôle d’un sphincter extrinsèque essentiel pour la continence
gastro-œsophagienne.
Si altération=>RGO

ORIFICES :
A-Principaux orifices et contenu :
Le hiatus aortique : en regard de D12, Entre les 2 piliers internes, il est médian et légèrement dévié à gauche,
livre passage à l'aorte thoracique qui devient aorte abdominale, au canal thoracique et parfois à une
anastomose entre les veines azygos et hémi-azygos.
Le hiatus œsophagien : A gauche de la médiane en regard de D10, livre passage à l’œsophage, et aux nerfs
vagues droit et gauche.
L’hiastus oesophagien a un rôle très important dans la continence œsogastrique : rôle de sphincter.
Une hernie hiatale consiste en une protrusion d’une partie de l’estomac dans le médiastin à travers l’hiatus
œsophagien du diaphragme.
Le foramen de la veine cave inférieure : large et se projette au niveau du disque intervertébral T8-T9. Il est
aussi traversé par des branches du nerf phrénique droit.
B-Autres éléments passant par des orifices accessoires :
Orifices antérieurs :
-fente de Marfan
-fente de Larrey (trigone sterno-costal) : branche de l'artère thoracique interne (ancien mammaire interne).
Orifices latéraux : passage des nerfs intercostaux.
Orifices postérieurs :
-Hiatus médial : Entre le pilier principal et accessoire, passe le nerf grand splanchnique et la racine interne de
la veine azygos.
-Hiatus latéral : Entre le pilier accessoire et l'arcade du psoas passe le nerf petit splanchnique, le nerf
splanchnique inferieur et la chaine sympathique. Sous l'arcade du psoas passe la veine lombaire ascendante.
-Hiatus costo-lombaire de Henlé (trigone lombo-costal) : passage des troncs lymphatiques
 RAPPORTS :
1-Face thoracique :
Répond au péricarde qui adhère à la folliole ventrale, et aux plèvres
diaphragmatiques droite et gauche.
2-Face abdominale :
Recouverte en grande partie par le péritoine, répond :
A droite : lobe droit du foie, rein droit et surrénale droite.
A gauche : lobe gauche du foie, fundus de l'estomac, rate, rein et surrénale gauche.

VASCULARISATION/INNERVATION :
A-Artères :
1-Artères thoraciques internes donnent chacune les artères péricardiaco-phréniques et musculo-phréniques.
2-Artères phréniques supérieures, petites branches de l'aorte thoracique, vascularisent les parties adjacentes
du diaphragme.
3-Cinq dernières artères intercostales irriguent la périphérie du diaphragme.
4-Artères phréniques inférieures, branches de l'aorte abdominale, donnent des rameaux à la face inférieure du
diaphragme et les artères surrénales supérieures.
B-Veines : satellites des artères rejoignent les veines subclavières ou le système azygos, via les veines
intercostales.
C-Lymphatiques : réseaux thoraciques et abdominaux
D-Innervation :
*Nerfs phréniques : assurent chacun l'innervation motrice d'un
hémidiaphragme
Une paralysie phrénique peut donc être unilatérale : immobilité de l'hémi diaphragme.
*6 derniers nerfs intercostaux : innervation sensitive.
CONCLUSION :
Rôle principal du diaphragme : inspiration, contraction et augmentation des diamètres du thorax.
Le diaphragme un muscle vital chez l’Homme +++ La paralysie du diaphragme entraine la mort par asphyxie..
Rôle secondaire :
Le diaphragme en se contractant prend appui sur les viscères : résistance de la ceinture abdominale ++++ qui doit
empêcher les viscères de partir vers l’avant
Favorise la circulation sanguine et de lymphe, le cheminement de la bile et les vomissements par ses
contractions
S'oppose au RGO.
Le hoquet est la contraction brusque et spasmodique du diaphragme. Durant l’expiration, le diaphragme
ascensionne en raison de l’augmentation de la pression abdominale
 Q 21 : – LA VASCULARISATION ARTERIELLE ET
LYMPHATIQUE DE L’ESTOMAC
PLAN :
INTRODUCTION
VASCULARISATION ARTERIELLE
VASCULARISATION LYMPHATIQUE
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Estomac = segment le plus dilaté du tube digestif, placé au-dessous du diaphragme, entre l’œsophage abdominal et
duodénum.
Situé dans régions épigastrique, ombilicale et l’hypochondre gauche.
Présente :
2 orifices : cardia en haut, pylore en bas.
4 parties : fundus (grosse tubérosité qui correspond à la poche à air
gastrique visible sur une radio standard de l’abdomen ASP), corps
d’estomac, fond (petite tubérosité), portion pylorique (antre pylorique
et canal pylorique).
2 bords : droit (petite courbure), gauche (grande courbure).
faces : antéro-supérieur, postéro-inférieur.
Vascularisation riche, largement anastomotique. -
> 2 implications essentielles :
Dissémination lymphatique rapide des cancers d’estomac justifiant un large curage ganglionnaire, mais difficulté
d’enlever tous les ganglions à cause des rapports étroits avec organes voisins (pancréas, aorte, tronc cœliaque).
Possibilité de gastrectomie partielle avec ligature d’artères sans retentissement important sur vascularisation
(anastomoses+++).
VASCULARISATION ARTERIELLE :
La connaissance de la vascularisation de l’estomac est capitale pour l’attitude chirurgicale en cas de pathologie
gastrique en particulier tumorale.
Assurées par des artères issues des 3 branches du tronc cœliaque : artère gastrique gauche, artère hépatique
commune et artère splénique. Elles réalisent au contact des courbures 2 cercles artériels tandis que des vaisseaux
courts irriguent plus spécialement le fundus.
La vascularisation artérielle très riche, et les anastomoses artérielles importantes, permettent de ménager, lors des
gastrectomies diverses, une tranche bien vascularisée.
A- Cercle artériel de petite courbure : formé par l’anastomose des branches des artères gastriques gauche et
droite au niveau de petite courbure
Artère gastrique gauche Artère gastrique droite
(= artère coronaire stomachique) (= artère pylorique)
Origine La plus petite branche du tronc cœliaque, seule Branche collatérale d’artère hépatique propre,
destinée entièrement à l’estomac. elle-même branche d’artère hépatique
commune.
Trajet Monte à gauche vers jonction cardia- Se dirige vers pylore.
œsophagienne, puis descend le long de petite
courbure dans petit omentum.
Collatérales Artère œso-cardio-tubérositaire antérieure, Rameaux duodénal, pylorique, gastrique.
branche hépatique inconstante, rameaux
gastriques.

Terminaison Les 2 artères donnent chacune 2 branches (antérieure et postérieure), qui vont s’anastomoser
entre elles, le long de la petite courbure pour former le cercle artériel de petite courbure.
B- Cercle artériel de grande courbure : formée par l’anastomose des artères gastro-omentales droite et
gauche au niveau de grande courbure
Artère gastro-omentale gauche Artère gastro-omentale droite
Origine Issue d’artère splénique près de la rate. Branche d’artère gastroduodénale, elle-même
branche d’artère hépatique commune.
Trajet Chemine dans l’épiploon gastro-splénique vers Se dirige en infra-duodénale puis infra-
grande courbure. gastrique vers grande courbure.
Collatérales Rameaux gastriques et épiploïques. Rameaux pyloriques, gastriques, épiploïques.

Terminaison Les 2 artères s’anastomosent, le long de la grande courbure pour former le cercle artériel de
grande courbure.

C- Artères courtes d’estomac :

Origine : issues d’artère splénique près de la rate, parfois d’artère gastro-omentale gauche.
Trajet : cheminent dans l’épiploon gastro-splénique vers fundus.
D- Artère gastrique postérieure : naît d'artère splénique, se dirige à face postérieure d'estomac (inconstante).
E- Artères des extrémités d’estomac :
Région cardiale : reçoit l’artère œso-cardio-tubérositaire antérieure et postérieure, des rameaux des vaisseaux
courts supérieurs et rameau descendant gastrique d’artère diaphragmatique inférieure gauche.
Région pylorique : reçoit des rameaux des cercles des courbures, branche pylorique de la gastroduodénale et des
rameaux pyloriques postérieurs venant des arcades duodéno-pancréatiques.
F- Réseaux intra-gastriques : artères largement anastomosées surtout dans réseau sous-muqueux.

La vascularisation artérielle très riche, et les anastomoses artérielles importantes, permettent de ménager, lors des
gastrectomies diverses, une tranche bien vascularisée.
VASCULARISATION LYMPHATIQUES : 3 territoires principaux
A- Territoire gastrique gauche : 2/3 supérieurs de petite courbure, et cardia.
Drainé par ganglions gastriques gauches.
B- Territoire splénique : fundus et quelques centimètres adjacents de grande courbure.
Drainé par ganglions spléniques.
C- Territoire hépatique : vaste, partie pylorique, 1/3 inférieur de petite courbure et 2/3 inférieurs de
grande courbure. Drainé dans :
Ganglions gastro-épiploïques et rétro-duodénaux rejoignant ganglions supra-pyloriques puis ganglions hépatiques.
Ganglions gastriques droits rejoignant ganglions hépatiques.
L'ensemble confluent vers ganglions cœliaques++, ganglions rétro-pyloriques ou chaîne lymphatique péri-
œsophagienne, pour se drainer dans canal thoracique
 cela explique propagation rapide des cancers et l'atteinte des ganglions supra-claviculaires gauches (ganglion de
Troisier) lors du cancer de l’estomac.
  La connaissance des lymphatiques gastriques explique la propagation des cancers et conditionne les
modalités de l’exérèse chirurgicale, qui doit enlever les ganglions en même temps que la tumeur
gastrique.
 En cas de cancer de l’estomac il est impératif de rechercher une atteinte des trois groupes
ganglionnaires,

CONCLUSION : intérêt du sujet

Clinique : hématémèse par érosion des artères gastriques (ulcère gastrique).
Paraclinique : artériographie.
Thérapeutique la bonne connaissance de vascularisation artérielle guide les ligatures, et compréhension de
système lymphatique définit territoires de curage ganglionnaire.
 Q 22 : – SEGMENTATION HEPATIQUE
PLAN :
INTRODUCTION
SEGMENTATION PORTALE
SEGMENTATION SUS-HEPATIQUE
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Le foie est l'organe le plus volumineux de l'organisme, impair, asymétrique et situé sous le
diaphragme dans l'hypocondre droit,
La segmentation fonctionnelle du foie est une segmentation vasculaire et non morphologique : lobes.
Double segmentation:
Segmentation portale : fondée sur la ramification du pédicule hépatique.
Segmentation sus-hépatique : fondée sur la sectorisation du retour veineux hépatique.
Les 2 segmentations ne sont pas superposables sauf pour le lobe caudé.
Les 2 segmentations sont à la base de la chirurgie d'exérèse, toute résection qui ne respecte pas la
segmentation hépatique conduit à des dégâts vasculaires ou biliaires dans les segments restants.
Intérêt : localisation des lésions hépatiques / chirurgie d’exérèse hépatique/ Transplantation hépatique.
SEGMENTATION PORTALE :
C’est la segmentation la plus importante du point de vue chirurgical.
La scissure portale principale divise le foie en 2 parties :
Foie gauche : irrigué par la branche gauche de la veine porte (VP)
Foie droit : irrigué par la branche droite de la VP.
«Les scissures hépatiques sont des plans de dissection dans lesquelles cheminent les veines hépatiques.
Ce sont des repères chirurgicaux pour délimiter les lobes et les secteurs hépatiques»
-Chaque partie est divisée en 2 secteurs (paramédian et latéral), eux-mêmes subdivisés en segments.
La dissection chirurgicale des secteurs hépatiques est facilitée par l’existence de repères anatomiques de
plans de clivage (veines hépatiques).
L’isolement chirurgical d'un segment est plus délicat en raison de plans de dissection moins nets.
Les segments définis par la division portale sont au nombre de 8, numérotés en sens inverse des
aiguilles d'une montre à la face viscérale, le VIII n'est visible que sur la face diaphragmatique.
A- Segmentation du foie gauche :
La branche gauche de la VP se divise à l'extrémité gauche du hile en 2 branches :
Latérale gauche irrigue le secteur latéral gauche, qui comporte un seul segment II (segment latéral
gauche).
Paramédiane gauche irrigue le secteur paramédian gauche, comprend 2 segments séparés par
la scissure ombilicale (scissure gauche) :
. Segment III (segment de la partie antérieur du lobe gauche).
. Segment IV (segment paramédian gauche (lobe carré))
Les 2 secteurs sont séparés par la scissure portale gauche.
B- Segmentation du foie droit :
La branche droite de la VP se divise en 2 branches principales qui permettent de distinguer 2
secteurs droits séparés par la scissure droite, chacun de ces secteurs est divisible en 2 segments,
ant et post :
Latérale droite irrigue le secteur latéral droit, ce secteur divise en 2
segments : Latéral droit antérieur (Segment VI) et postérieur
(Segment VII)
Paramédiane droite irrigue le secteur paramédian droit divisé en 2
segments : Paramédian droit antérieur (Segment V) et postérieur
(Segment VIII)
Ces 2 secteurs sont séparés par la scissure portale droite.
C- Lobe caudé (lobe de spiegel) : situé en arrière du
tronc de la VP Un seul segment : segment dorsal
(=segment I).
Au total : Le foie est divisé en 8 segments fonctionnels qu’il est aisé de situer sur la face diaphragmatique
du foie en suivant le sens des aiguilles d’une montre et sur la face viscérale dans le sens inverse.

SEGMENTATION SUS-HEPATIQUE :
Il existe 3 veines sus-hépatiques convergeant d'avant en arrière et de bas en haut vers le tronc de la VCS :
Veine sus-hépatique droite (VSHD) chemine dans la scissure portale droite
Veine sus-hépatique médiane (VSHM) chemine dans la scissure portale principale ou médiane
Veine sus-hépatique gauche (VSHG) chemine dans la scissure portale gauche
On peut distinguer 3 secteurs sus-hépatiques séparés par 2 scissures sus-hépatiques :
Secteur sus-hépatique droit : territoire drainé par la VSHD.
Limité en dedans par la scissure sus-hépatique droite qui s'étend de la VCI à la partie droite de
l'échancrure vésiculaire.
Secteur sus-hépatique médian : territoire drainé par la VSHM, correspond à la partie centrale du foie
Secteur sus-hépatique gauche : territoire drainé par la VSHG
Comprend tout le parenchyme situé à gauche de la scissure ombilicale qui correspond à l'insertion du
ligament falciforme sur la face supérieure, l'insertion du ligament rond, le ligament suspenseur et le
sillon du ligament veineux (anciennement appelé sillon d'Arantius)
«Intérêt majeur en chirurgie car facilement repérable»
-Le secteur dorsal correspondant au lobe de SPIGEL est drainé par ses propres veines sus-hépatiques
(veines dorsales).
En terminologie :
Le foie droit correspond au lobe droit (=segments 5, 6, 7 et 8). Il est à droite de la scissure
portale principale.
Le foie gauche est formé par le lobe gauche (=segments 2 et 3), le lobe caudé (=segment 1) et le
lobe carré (=segment 4). Il est à gauche de la scissure portale principale.
CONCLUSION: (intérêt)
Nombreuses applications diagnostiques et thérapeutiques : Radiologie interventionnelle ou en chirurgie ++
Localiser une tumeur
 planifier à l’avance une biopsie, une embolisation portale, la pose d’un shunt porto-cave par voie trans-
jugulaire, une résection tumorale ou une hépatectomie partielle en vue d’une transplantation hépatique
(segmentectomie du lobe gauche et droit)
 réduire de ce fait les difficultés et les complications per- et postopératoires.
 Q 23 : – LE PEDICULE HEPATIQUE

PLAN :
INTRODUCTION
CONSTITUTION
RAPPORTS DU PEDICULE HEPATIQUE
VARIATIONS DU PEDICULE HEPATIQUE
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Ensemble des éléments réunis en faisceau qui vont au foie ou en proviennent en
passant par le hile : Veine porte (VP) et artère hépatique commune
Canal hépato-cholédoque (voie biliaire principale)
Vaisseaux lymphatiques, nœuds et nerfs.
Contenu dans le bord droit du petit épiploon, limité en bas par le duodénum et en haut par le hile
hépatique.
Intérêt de la question :
-Le pédicule hépatique est le carrefour de nombreuses pathologies malformatives,
métaboliques, infectieuses, traumatiques ou néoplasiques.
- La connaissance du pédicule hépatique a débouché sur la mise en évidence d’une
conception moderne de segmentation hépatique basée sur la notion de territoire
vasculaire ce qui a bouleversé la chirurgie et la greffe hépatique.
CONSTITUTION
A-VP (veine porte): veine afférente principale du foie.
Volumineuse et draine dans le foie, le sang des organes digestifs abdominaux et la rate.
Origine : face postérieure du pancréas par union de la veine mésentérique (VM) supérieure, la veine
splénique et la VM inférieure.
Trajet : l'élément le plus postérieur. Elle monte selon un trajet oblique et à droite jusqu'au hile
hépatique, Au cours de son trajet dans le pédicule hépatique, elle reçoit 3 veines afférentes
principales :
Veine coronaire stomachique
Veine pylorique
Veine pancréatico-duodénale supéro-postérieure.
Terminaison : 2 branches portales droite et gauche.
. Branche droite : courte et volumineuse, recevant la veine cystique.
. Branche gauche : plus longue, présente deux parties, transverse et ombilicale.
Application clinique :
Hypertension portale  varices œsophagiennes  hémorragies digestives
Thrombose de la veine porte
B-L'artère hépatique commune :
C'est l’artère nourricière du foie et des voies biliaires.
Origine : nait du tronc cœliaque (TC), formé à partir de l'aorte juste au-dessous de l'orifice aortique
(niveau D12)
Trajet : horizontale à presque 90° du trajet du TC, et à droite vers le hile hépatique
Terminaison : donne au niveau du pied du pédicule hépatique :
. L'artère gastroduodénale : Située dans le pied du pédicule hépatique, se dirige en bas et à
droite, croise la face postérieure du duodénum.
. L'artère hépatique propre : monte dans le hile hépatique en avant de la VP et à gauche de
la VBP, elle donne l'artère pylorique, pour se terminer en 2 branches terminales : une
branche droite qui donne naissance à l'artère cystique, et une branche gauche.
Application clinique : La transplantation hépatique a révélé l'importance de l'artère hépatique tant
sur le plan physiopathologique qu'anatomique.
Les pathologies de l'artère hépatique (traumatisme, anévrisme, fistule artérioportale, hémobilie,
thrombose chez le transplanté) bien que rares, sont responsables de complications sévères, parfois
mortelles..
C-Voie biliaire principale : comprend :
1-Canal hépatique commun : (4-6cm de longueur, 5 mm de calibre)
nait au niveau du hile par la réunion des 2 canaux hépatique droit et gauche.
reçoit sur son bord droit, le canal cystique et devient le canal cholédoque.
2-Cholédoque : (6-8cm de longueur, 5 mm de calibre)
situé à droite de l'artère hépatique et en avant de la VP,
quitte le pédicule hépatique et passe derrière D1 puis tête du pancréas (ictère obstructif si
cancer de la tête du pancréas)
pour se terminer à la face interne de D2 au niveau de l'ampoule de Vater avec le canal de
Wirsung.
Application clinique : lithiase biliaire  la bili-IRM est l’examen de choix
D-Lymphatiques : 2 chaines :
. L'une à droite du pédicule hépatique, volumineuse.
. L’autre au bord gauche du pédicule, grêle.
La richesse veineuse et lymphatique du foie fait de cet organe le siège de métastases cancéreuses
d’origines digestive, thoracique et mammaire.
E-Nerfs, 3 plans :
l'un en avant du pédicule hépatique (plexus hépatique antérieur)
l'autre en arrière (plexus hépatiques postérieur)
Nerf gastro-hépatique : issu du X gauche et rejoint le pédicule très haut vers le hile.
RAPPORTS DU PEDICULE HEPATIQUE :
L’ensemble du pédicule hépatique est enfermé dans les feuillets du petit épiploon.
A- Rapports dans la portion duodéno-hépatique :
En arrière : hiatus de Winslow le sépare de la VCI.
En avant :
. Face postéro-supérieure de DI.
. Face inferieure du foie
 . L'angle droit du côlon en bas
. Paroi abdominale antérieure.
«Tous ces éléments doivent être réclinés pour faire apparaître chirurgicalement le pédicule»
A gauche : petit épiploon, puis à distance, petite courbure gastrique.
A droite : canal cystique et vésicule biliaire.
B-Rapports dans la portion hilaire :
Répond au hile du foie avec le lobe carré (segment IV) en avant et le lobe caudé (Segment I) en
arrière
 Ces différents éléments contractent des rapports étroits entre eux, ce qui explique les voies de
diffusion des processus expansif compressif et infectieux de cette zone d'intérêt chirurgical
majeur, vue la fréquence de la pathologie du pédicule hépatique (HTP, lithiase,
traumatismes)
CONCLUSION (intérêt) :
Clinique : fréquence des pathologies
Paraclinique : écho-doppler, TDM, cholangiographie, cholangiolRM
Thérapeutique : connaissance indispensable de l'anatomie du pédicule hépatique dans la
cholécystectomie, CPRE et toute chirurgie hépatique ou duodéno-pancréatique.
 Q 24 : – LE CÆCO-APPENDICE
PLAN :
INTRODUCTION
SITUATION
CONFIGURATION EXTERNE
CONFIGURATION INTERNE
STRUCTURE
MOYENS DE FIXITE
RAPPORTS
VASCULARISATION/INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Le cæcum est le cul-de-sac initial du côlon. Il est situé à l’abouchement de l’iléum dans le gros intestin. C’est une
structure intrapéritonéale, mobile et libre dans la FID (fosse iliaque droite).
L'appendice vermiforme (anciennement appelé vermiculaire) est un prolongement atrophié du cæcum.
Intérêt :
Siège de plusieurs pathologies assez courantes (appendicite, RCH, Crohn)
SITUATION :
A-Cæcum : normalement FID. Mais siège de grandes variations (pelvien, infra-hépatique, voire à gauche).
B-Appendice :
Base d’implantation : face postéro-médiale du cæcum à la convergence des trois ténias coliques.
La position de l’extrémité de cet appendice est sujette à de nombreuses variations. Il est habituellement placé en
fosse iliaque droite (appendice iliaque), mais il peut aussi être pelvien, rétro-cæcal, infra-caecale, rétro-iléale...
En raison de la fréquence des appendicites, il est important de connaître avec toutes les variations afin de ne
pas passer à côté d’une appendicite atypique.
Il a tendance il se spasmer lorsqu'il est enflammé. Ces spasmes, ainsi que sa distension sont responsables des
douleurs du syndrome appendiculaire (point de Mc Burney).
CONFIGURATION EXTERNE :
A-Cæcum : recouvert de péritoine, forme d'un sac ouvert en haut et présente :
Partie verticale supérieure se continue avec le côlon ascendant.
Partie inferieure coudée en dedans sous la précédente.
L'abouchement de l'iléon : face interne du cæcum.
L'abouchement de l'appendice au-dessous de l'orifice iléal.
3 rangées de bosselures transversales (haustrations coliques) : séparées par les
sillons transversaux de bosselures :
. Bosselure inféro-interne : s'enroule sous le bord inferieur de l'iléon terminal
et constitue : bosselure sous-iléale.
. Bosselure inféro-externe (fond du cæcum).
3 bandelettes musculaires longitudinales (ténias coliques) : épaississements de la
couche longitudinale de la musculeuse (antérieure, postéro-externe et postéro-
interne), convergent vers le point d'implantation de l'appendice vermiforme.
Ces ténias constituent un repère chirurgical infaillible pour la découverte de l'appendice vermiforme.
B- L'appendice : tube creux, borgne, de longueur variable, présente :
Partie initiale (courte, transversale)
Partie distale (descendante)
Pointe arrondie.
CONFIGURATION INTERNE : reflet de la surface extérieure du côlon :
Bosselures cavités cæcales.
Sillons replis falciformes.
Bandelettes3 saillies longitudinales.
Le cæcum présente sur sa face postéro-médiale 2 orifices :
1-L'orifice iléo-cæcal : permettant une
communication avec l’iléon, il
est muni de :
*Sphincter lisse très puissant.
*Valvule iléo-cæcale de Bouhin
2-L'orifice appendiculaire : permettant une communication avec l’appendice
vermiforme, il est parfois munis d'un repli muqueux (valvule de Gerlach).
STRUCTURE (3 tuniques) :
Séreuse : péritonéale.
Musculaire : 2 couches (externe longitudinale et interne circulaire).
Sous-muqueuse : vaisseaux, lymphatiques, nerfs, et follicules lymphatiques isolés.
Muqueuse : ne présente pas de villosités. Epithélium cylindrique simple, lamina propria et musculaire muqueuse.
(Riche en plaques de Peyer)
MOYENS DE FIXITE :
A-Péritoine cæcal :
Le cæcum et l'appendice sont entièrement enveloppés par le péritoine viscéral qui se
continue avec le péritoine du côlon ascendant, ils sont mobiles dans la grande cavité
péritonéale.
Habituellement libre, faiblement fixé au PPP par 2 ligaments (latéro-colique et retro-iléo-
colique).
De nombreuses anomalies existent à ce niveau:
• parfois le caecum est fixe
• parfois l’appendice est accolé sous la séreuse
B-Péritoine appendiculaire : l'appendice est entouré de péritoine et il est relié au
cæcum et à l'iléon terminal par un méso, qui contient les vaisseaux
appendiculaires.
 L’appendicite peut évoluer vers une péritonite si la prise en charge tarde.
La péritonite appendiculaire est une urgence +++
RAPPORTS :
A-En avant : paroi abdominale antérieure, la surface de projection :
. Du cæcum : située en dehors du grand droit au-dessus de la partie externe de l'arcade crurale.
. De la base appendiculaire : se trouve dans la zone du point de Mc Burney (jonction des 2/3 internes et du 1/3
externe de la ligne reliant l'ombilic à l'EIAS) (siège habituel de douleur causée par l’appendicite).
B- En arrière : parties molles de la fosse iliaque (FI), disposées de la cavité péritonéale vers l'extérieur :
Péritoine pariétal.
Couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale.
L'aponévrose de FI
Couche cellulo-graisseuse sous-fasciale (nerf crural).
Muscle ilio-psoas.
C-En bas : l'angle d'union de la FID interne avec la paroi abdominale antérieure.
D-En dehors :
En haut, paroi abdominale latérale formée par des corps charnus des muscles larges.
En bas, FI interne au-dessous de crête iliaque.
E-En dedans :
Dans la grande cavité péritonéale : anses grêles et grand épiploon.
Sous le péritoine pariétal postérieur :
. Vaisseaux iliaques externes.
. Uretère droit.
. Vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens.

VASCULARISATION/INNERVATION
A-Artères : branches terminales de l'artère iléo-cæco-colo-appendiculaire, qui nait de l'AMS (artère
mésentérique supérieure) :
L'artère cæcale antérieure =>vascularise la face antérieure et externe du cæcum.
L'artère cæcale postérieure =>vascularise la face postérieure et fond de cæcum.
L'artère appendiculaire =>segment distal de l'appendice.
B-Veines : drainés par la veine iléo-cæco-colo-appendiculaire qui se jette dans la VMS pour rejoindre la VP.
C-Nerfs : viennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur, satellite des artères.
CONCLUSION (intérêt) :
Siège fréquent de pathologies infectieuses : appendicite (urgence chirurgicale), inflammatoires (MICI),
tuberculose,...
Variations anatomiques+++=>Attention appendicite atypique.
Exploration : échographie, lavement baryté.
Thérapeutique : appendicectomie.
 Q 25: – DUODENO-PANCREAS
PLAN :
INTRODUCTION
DUODENUM
PANCREAS
RAPPORTS
VASCULARISATION
INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Duodénum = portion initiale et fixe de l'intestin grêle, se distingue par : situation profonde, calibre plus
important, connexions avec pancréas et voies biliaires.
Pancréas = glande annexe impaire, volumineuse, profonde du tube digestif. Glande amphicrine : exocrine
(suc pancréatique, enzymes digestives), et endocrine (insuline, glucagon…).
Duodénum et tête du pancréas sont indissociables sur plan anatomique et pathologique (mêmes
rapports, la même vascularisation artérielle et veineuse et le même drainage lymphatique)
  Bloc duodéno-pancréatique
 Tumeurs duodéno-pancréatiques (cancer de tête du pancréas, ampullome vatérien…) : traitement curatif
= résection en bloc de tête pancréatique avec duodénum = duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC).
DUODENUM :
A- Configuration externe :
Situation : segment initial d’intestin grêle, du pylore à l’angle duodéno-jéjunal.
Situé en arrière, L1-L4.
Rétropéritonéal sauf sa partie proximale.
Forme et dimensions : 25cm de long, calibre supérieur à jéjuno-iléon.
Anneau incomplet ouvert en haut et à gauche (en forme de C).
4 portions :
Premier duodénum (D1) (portion supérieure) :
Du pylore -> col de vésicule biliaire. Situé sur flanc droit de L1.
Presque horizontal.
2 parties : une mobile dilatée (bulbe duodénal) (siège d’ulcère duodénal), une fixe. Entre 2 parties passe l’artère
gastroduodénale (si érosion par ulcère -> hématémèse).
D1-D2 forme angle aigu (genu superius).
Deuxième duodénum (D2) (portion descendante) :
Située à droite, s’étend verticalement L1 -> L4.
Bord interne en rapport avec tête du pancréas, reçoit canaux biliaires et pancréatiques
D2-D3 forme angle droit (genu inferius).
Troisième duodénum (D3) (portion inférieure) :
Horizontale, L3–L4, se termine au flanc gauche.
Compris dans pince aorto-mésentérique (aorte, VCI en arrière et racine du mésentère (AMS, VMS) en avant).
Quatrième duodénum (D4) (portion ascendante) :
Monte verticalement à gauche du rachis, L4 -> L2.
Se termine à l'angle duodéno-jéjunal (angle de Treitz) (entouré par muscle suspenseur du duodénum (ligament
de Treitz)).
Application clinique : Hémorragie digestive dite haute si au-delà de l’angle de Treitz et basse si en dessous.
B- Configuration interne :
Structure : séreuse, musculeuse, sous-muqueuse, muqueuse (glandulaire).
Face interne D2 : C'est au niveau de la partie médiale de la portion descendante du duodénum que s'ouvrent
les orifices des conduits pancréatiques.
Papille duodénale mineure (petite caroncule) : supérieur, abouchement du canal pancréatique accessoire.
Papille duodénale majeure (grande caroncule) : inférieur, abouchement des voies bilio-pancréatiques.
C- Moyens de fixité : partie du tube digestif la mieux fixée; il est fixé par : pancréas, mésoduodénum, muscle
suspenseur du duodénum, racine du mésocôlon transverse et mésentère.
Le duodénum est un organe fixe, excepté ses portions initiales et terminales, en situation pseudo rétro-péritonéale,
et accolé à la paroi péritonéale postérieure par le fascia de Treitz.
 En clivant chirurgicalement cet espace d'accolement, sa mobilisation est possible.
Pancréas :
A- Situation :
Profond, région épigastrique, en avant L1-L2, entre duodénum et rate, en arrière d'estomac.
Rétropéritonéale sauf petite portion de sa queue.
B- Forme : consistance ferme mais friable, rose, grand axe oblique en haut, à gauche et en arrière.
4 portions :
Tête : circonscrite par duodénum (en forme de C). De sa partie inférieure se détache le processus unciné (ou
processus uncinatus) qui passe en arrière des vaisseaux mésentériques supérieures, délimitant avec le reste,
l'incisure pancréatique.
Ainsi un cancer de la tête du pancréas entraînant une compression du conduit cholédoque et suivie d'une
rétention biliaire, se traduit par un ictère progressif.
La présence d’une grosse vésicule est le signe de Courvoisier-Terrier.
Col ou isthme : situé en avant des vaisseaux mésentériques supérieurs. En arrière, les veines mésentérique
supérieure et splénique forment veine porte. Relie tête au corps.
Le cancer du pancréas = « tueur silencieux ».
Les tumeurs malignes du pancréas sont plus fréquentes au niveau de la tête et du col.
Corps : forme allongée, s’étend du col -> queue. Il se déporte transversalement en haut et à gauche.
Queue : Portion libre du pancréas, étroite et aplatie se termine entre feuillets du ligament spléno-rénal. Creusée
d’une gouttière par vaisseaux spléniques.
C- Dimensions : longueur 15cm, hauteur 6cm, largeur 4cm, épaisseur 2cm.
D- Canaux pancréatiques : Au sein du parenchyme pancréatique circulent de nombreux canalicules véhiculant
les enzymes excrétées. Ces canalicules confluent dans deux canaux majeurs qui déversent leur contenu dans le
duodénum.
Canal principal (Wirsung) : de la queue -> partie inférieure de la tête pour rejoindre canal biliaire (cholédoque) et
former l’ampoule hépato-pancréatique (Vater), qui s’ouvre au D2 par papille duodénale majeure (grande
caroncule). L’ampoule est entourée de sphincter d’Oddi.
L’ampullome vatérien est une forme de tumeur maligne obstructive. Cette tumeur envahit l’ampoule hépato-
pancréatique  association ictère et méléna +++
Canal accessoire (Santorini) : inconstant, plus court, du col -> partie supérieure de la tête pour déboucher au
D2, formant papille duodenale mineure (petite caroncule).
 Moyens de fixité : duodénum et mésoduodénum rétropancréatique. Queue : seule partie mobile.
(Le pancréas est solidaire du duodénum dans lequel il est enclavé. Il est fixé à la paroi dorsale par le mésoduodénum
rétropancréatique.)
RAPPORTS :
Rapports péritonéaux :
En arrière : fascia de Treitz.
En avant : péritoine pariétal.
Organes voisins :
En avant :
En haut : foie, voies biliaires, l’estomac par l’intermédiaire de bourse omentale.
En bas : mésocôlon et côlon transverses.
Vaisseaux mésentériques supérieurs en arrière du pancréas et en avant du processus unciné.
En arrière :
D’abord confluent portal (envahissement précoce de veine porte dans cancers du pancréas).
Au-delà : aorte, VCI, pédicules rénaux, en dehors : bassinets, hiles rénaux.

VASCULARISATION :
A- Artérielle :
Duodéno-pancréas :
Artère gastroduodénale : Branche de l'artère hépatique commune, elle irrigue la tête du pancréas. Elle passe entre
la tête du pancréas et la partie supérieure du duodénum, donne artères pancréatico-duodénale antéro-supérieure
(PDAS) et postéro-supérieure (PDPS).
L’érosion de l’artère gastro-duodénale, en cas d’ulcère du bulbe, est responsable d’hématémèses.
Artère mésentérique supérieure : donne PDAI (artère pancréatico-duodénale antéro-inférieure) et PDPI (artère
pancréatico-duodénale postéro-inférieure).
PDAS-PDAI forment l’arcade pancréatico-duodénale antérieure.
PDPS-PDPI forment l’arcade pancréatico-duodénale postérieure.
Pancréas gauche : essentiellement l’artère splénique, accessoirement artère pancréatique dorsale.

B- Veineuse : suit réseau artériel, rejoint système porte.

Veine porte : naît à face postérieure d’isthme par réunion du tronc spléno-mésaraïque et VMS.
C- lymphatique : chaînes lymphatiques spléniques, mésentériques, hépatiques, latéro-aortiques.
INNERVATION : nerfs vagues (parasympathique), plexus coeliaque (=solaire) (sympathique).
 Les douleurs pancréatiques sont transfixiantes et si intenses qu’elles entraînent une position antalgique
particulière, la position en antéfléxion (en chien de fusil).
 Intérêt thérapeutique : neurolyse du plexus coeliaque dans un but antalgique
CONCLUSION : intérêt du sujet
Clinique : cancer de tête du pancréas, pancréatite aigue, ulcère duodénal…
Pathologique : ictère obstructif en cas de tumeur de la tête du pancréas.
Paraclinique : exploration facile (échographie, TDM, IRM, écho-endoscopie, CPRE).
Chirurgical : l'exérèse totale de la tête du pancréas ne peut être menée à bien sans l'ablation concomitante du
duodénum  duodéno-pancréatectomie.
Le pancréas peut faire l'objet de transplantations++
 Q 26 : – LA LOGE SPLENIQUE
PLAN :
INTRODUCTION
LIMITES
CONTENU
RAPPORTS
VASCULARISATION/INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
La loge splénique est un espace à limites bien définies, contenant un organe spécial (rate).
La rate est le plus volumineux des organes lymphoïdes.
Rate = spleen pour les anglo-saxons  d’où le terme splénique
2 rôles principaux :
. Régule la formation et la destruction des éléments figurés du sang.
. Participe à la défense immunitaire de l'organisme (splénectomie réfléchie+++).
L’imagerie abdominale précise le volume et la structure de la rate.
Intérêt : Splénomégalie (hypertrophie de la rate), traumatisme de la rate,
splénectomie et risque infectieux (gestion des patients splénectomisés).
LIMITES : cette loge se situe sur la partie inferieure gauche du thorax,
dans l'espace sous-phrénique gauche
En arrière =>rein gauche.
En avant =>grill costal de l’HCG.
En haut et en dehors =>coupole diaphragmatique gauche.
En dedans =>grande courbure de l'estomac et queue du pancréas.
En bas =>colon transverse et surtout l'angle colique gauche.
Loge complètement fermée par le péritoine sauf au niveau de l'angle antéro-
interne où se développe la SMG.
CONTENU (RATE)
A-Situation : HCG de l’abdomen, entre la 9èmeet la 11èmecôte.
B-Forme et consistance :
Tétraèdre irrégulier de couleur rouge foncé, avec :
. 2 faces (diaphragmatique, viscérale)
. 2 bords (antérieur, postérieur)
. 2 pôles (supérieur, inférieur).
La rate est ferme mais de cohésion faible=>friable et facilement déchirée lors des
traumatismes.
C-Dimensions :
Longueur (12 cm); largeur (8 cm); épaisseur (4 cm); poids (200g) : NON PALPABLE EN SITUATION
PHYSIOLOGIQUE
Dimensions peuvent augmenter=splénomégalie dans des pathologies hématologiques, infectieuses,…
Il faut considérer que toute rate palpable est pathologique et nécessite une exploration étiologique.
Le diagnostic d’une splénomégalie est avant tout clinique et repose sur la palpation :
Patient en décubitus dorsal, respirant profondément.
D-Structure
Deux enveloppes : séreuse (superficielle) et capsule (profonde)
Tissu splénique (2 parties)
.Pulpe blanche (masses de lymphocytes)
.Pulpe rouge (riche en cellules sanguines).
La rate possède une capsule très fine, et peut être traumatisée même si les organes
voisins ne sont pas atteints.
 Rupture splénique : AVP +++ polytraumatisme
 Donnera une hémorragie abdominale soit directement par rupture du
parenchyme splénique, soit indirectement par fracture d'une côte (surtout la
11ème) la perforant  hémorragie peut être mortelle
E-Moyens de fixité :
Dans sa loge, la rate est mobile, mais maintenue en place dans un sac péritonéal viscéral
Ligaments (gastro-splénique, spléno-rénal et phrénico-colique)
Pédicule splénique
Viscères qui l’entourent.
RAPPORTS :
A-Rapports péritonéaux : au niveau du hile, le péritoine forme :
En arrière, l’épiploon pancréatico-splénique (ligament spléno-rénal, ligament
phrénico-splénique) : unit le hile de la rate à la queue du pancréas et contient le
pédicule splénique.
En avant, l'épiploon gastro-splénique (ligament gastro-splénique LGS) : unit la rate à l’estomac et contient les
vaisseaux gastriques courts et gastro-épiploïques gauche.
B-Rapports avec les organes voisins :
-**Face diaphragmatique : convexe répond au diaphragme, et par son intermédiaire au
cul-de-sac pleural gauche, au poumon gauche et paroi thoracique inférieure.
«Souvent lésée lors des traumatismes du
thorax»
**Face viscérale : comporte :
. Hile : Répond à la queue du pancréas.
. Surface gastrique : répond à la face postérieure de l'estomac. Réunie à la grande
courbure par le LGS (ligament gastro-spénique).
. Surface rénale : répond à la partie supéro-latérale du rein et l'extrémité
supérieure de la surrénale, gauches.
. Surface colique : répond à l’angle colique gauche et le ligament phrénico-
colique.
**Bords : Bord antérieur crénelé, répond au rebord costal.
En cas de SMG, c’est le bord antérieur crénelé qui est palpé à travers la paroi abdominale antérieur.
Bord postérieur mousse, s'insinue entre le rein et le diaphragme.
**Pôle supérieur : en rapport avec la grosse tubérosité gastrique et lobe gauche du foie
en avant.
**Pôle inferieur : répond à l'angle colique gauche et la partie gauche du mésocôlon transverse.
 Les rapports de la rate permettent de comprendre pourquoi à la palpation : la rate est mobile à l’inspiration
profonde et sans contact lombaire.
VASCULARISATION/INNERVATION :
A-L'artère splénique : branches du tronc cœliaque, se divise dans le ligament phrénico-splénique en plusieurs
branches qui gagnent le hile et le parenchyme de la rate.
Elle donne également les vaisseaux courts de l’estomac et l’artère gastro-épiploique gauche.
 La rate elle très vascularisée, et lorsqu’elle se rompt, elle saigne massivement dans la cavité péritonéale.
 Une rupture de la rate doit toujours être suspectée devant un traumatisme abdominal.
 Les traitements sont conservateurs tant que possible, mais dans certains cas une splénectomie doit être
réalisée.
 Vivre sans rate est en effet possible, bien que le sujet soit exposé à un plus grand risque d’infection (vaccin
antipneumococcique, anti-Haemophilus Influenzae et antigrippal chez les splénectomisés+++)
B-Veine splénique :
Se constitue au niveau du hile splénique, au-dessous de l'artère.
Chemine en rétro-pancréatique et s'unit à la veine mésentérique (VM) inférieure pour former le tronc
splénomésaraïque qui va s’anastomoser avec la VM supérieure pour former le tronc de la VP (veine
porte).
«Les collatérales de la veine splénique venues de la région cardio-tuberositaire constituent une anastomose porto-
cave»
La rate est un organe lymphoïde branché sur la circulation portale, donc intérêt dans la pathologie du système
porte : splénomégalie en cas d’HTP +++
C-Lymphatiques : rejoignent les ganglions du hile de la rate se drainant dans les ganglions
lymphatiques pancréatico-spléniques et cœliaques.
Extension tumorale vers le hile splénique d’un certain nombre de cancers digestifs.
  «Dans certaines cancers gastriques, l’exérèse de la rate associée à celle de l’estomac, est nécessaire vue
ces connexions lymphatiques»
D-Nerfs : innervation neuro-végétative, les nerfs proviennent du plexus coeliaque (anciennement dit solaire) et
constituent le plexus splénique.

CONCLUSION :
-La rate est un organe du système réticulo-endothélial  Les pathologies de ce système (comme les leucémies, les
lymphomes et certaines infections) entrainent une splénomégalie.
-L’étude anatomique de la rate et de ses rapports explique son importance en dehors de la pathologie splénique,
dans la pathologie du système porte et le cancer de l’estomac.
Clinique : splénomégalie, traumatisme de la rate.
Exploration paraclinique : échographie et TDM.
Thérapeutique : splénectomie, sa topographie explique ses différentes voies d'abord abdominales ou thoraco-
abdominales.
 Q 27 : – L’ARTERE MESENTERIQUE SUPERIEURE (AMS)
PLAN :
INTRODUCTION
ORIGINE
TRAJET, RAPPORTS, TERMINAISON
BRANCHES DE L’AMS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Un des éléments vasculaires capitaux du tube digestif.
Par ses branches gauches, permet l'irrigation du grêle et mésentère.
Par ses branches droites, permet l'irrigation du cæco-appendice, côlon ascendant, angle colique droit et portion
droite du côlon transverse.
Intérêt du sujet :
Clinique : ischémie mésentérique (doit être évoquée face à une douleur abdominale nouvelle dans un contexte
évocateur), anévrisme, hémorragie.
Paraclinique : artériographie, échodoppler.
Thérapeutique : connaissance de l'anatomie des artères mésentériques indispensable pour résections coliques ou
grêliques.
ORIGINE : branche impaire, naît de face antérieure d'aorte abdominale, juste au-dessous du tronc cœliaque, à
la hauteur de D12–L1.
TRAJET, RAPPORTS, TERMINAISON :
- Trajet descendant, en avant et à droite, d'abord rétro-pancréatique, puis mésentérique après avoir croisé le
processus unciné.
Au cours de son trajet, elle est en rapport avec :
En avant : face postérieure du corps pancréatique, veine splénique.
En arrière : séparée d'aorte abdominale par veine rénale gauche.
A droite : veine mésentérique supérieure et VCI.
Passe en arrière de tête du pancréas, puis émerge au-dessous du bord inférieur du pancréas, et croise
perpendiculairement face antérieure de D3.
En regard L4-L5, l’artère pénètre entre les 2 feuillets du mésentère et s'incline à droite en croisant VCI et muscle
psoas. Chemine jusqu'au niveau d'angle iléo-cæcal pour se terminer en 2 petites branches s’anastomosant sous
forme d’une boucle ovale.
Dans tout son trajet, elle est accompagnée du plexus mésentérique supérieur et nœuds lymphatiques
mésentériques supérieurs.

BRANCHES D'AMS :
A- Avant de pénétrer dans mésentère :
Donne l'artère pancréatico-duodénale inférieure : 1ère branche d’AMS, se dirige à
droite, en arrière de veine mésentérique supérieure, pour se diviser en branches
antérieure et postérieure, qui prennent un trajet ascendant au niveau de la tête
du pancréas, et s’anastomosent avec les branches antérieure
et postérieure de l'artère pancréatico-duodénale supérieure (naît d'artère gastroduodénale). Afin d’assurer
vascularisation de la tête du pancréas, du processus uncinatus et duodénum.
B- Dans mésentère :
1- Par son bord droit : donne des artères du côlon droit :
Artère colique moyenne : 1ère des 3 branches, vascularise l'angle colique droit et la portion droite du côlon
transverse. Naît d'AMS au niveau de face inférieure du pancréas, pénètre dans mésocôlon transverse et se divise en
2 branches :
Branche droite s'anastomose avec l'artère colique droite.
Branche gauche s'anastomose avec l'artère colique gauche qui est une branche de l'AMI (l’artère mésentérique
inférieure).
Artère colique droite : 2ème des 3 branches, inconstante, vascularise côlon ascendant. Se dirige à droite dans
mésocôlon ascendant et se divise en 2 branches :
Descendante s'anastomose avec l'artère iléo-colique.
Ascendante s'anastomose avec l'artère colique moyenne.
Artère iléo-colique : dernière branche, se dirige en bas et à droite, le long de la racine du mésentère, vers
fosse iliaque droite et se divise en 2 branches :
Supérieure s'anastomose avec l'artère colique droite.
Inférieure se dirige vers jonction iléo-colique et se divise en :
Artère colique ascendante : se dirige en haut pour vasculariser 1ère partie du côlon ascendant.
Branches cæcales antérieure et postérieure : vascularisent cæcum.
Artère appendiculaire : chemine dans méso-appendice, vascularise l’appendice.
Artère iléale : se dirige à gauche pour vasculariser partie terminale d’iléum.

2- Par son bord gauche : donne des artères jéjunales et iléales destinées au grêle.
Elles quittent tronc d'AMS, cheminent entre les 2 feuillets du mésentère et forment les arcades anastomotiques du
1er ordre qui donne d'autres branches pour former les arcades 2ème, 3ème, 4ème et 5ème ordre. Les artères droites
(vasa recta) naissent des arcades terminales et assurent vascularisation terminale directe des parois d’intestin grêle
Cette vascularisation terminale explique certaines nécroses intestinales à l'emporte-pièce en cas d'oblitération.
CONCLUSION :
L'AMS est largement anastomosée avec tronc cœliaque, et l'AMI (artère mésentérique inférieure) pour former «
l'arcade de Riolan ».
L’arcade de Riolan constitue un repère angiographique important.
Elle présente une zone de faiblesse (faible circulation collatérale) en regard de l’angle colique gauche : dite « zone
critique ».
 Le rétrécissement d’AMS (athérome+++…), peut provoquer angor mésentérique, qui en cas d’obstruction
totale peut aboutir à l’infarctus mésentérique (80% de mortalité)  d’où l’intérêt de connaître trajet et
branches d’AMS et leurs territoires vasculaires pour pouvoir poser diagnostic précoce (artériographie++).
 L’artère mésentérique supérieure et ses rameaux présentent une grande variabilité morphologique, qui a
une importance particulière pour le chirurgien, surtout dans l’exécution de l’hémicolectomie droite
 Q 28 : – L’ARTERE MESENTERIQUE INFERIEURE (AMI)
PLAN :
INTRODUCTION
ORIGINE
TRAJET, RAPPORTS, TERMINAISON
BRANCHES COLLATERALES
BRANCHE TERMINALE
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Un des éléments vasculaires capitaux du tube digestif.
La plus petite des 3 branches antérieures d'aorte abdominale.
Par ses branches, assure vascularisation de la partie gauche du côlon transverse, côlon descendant, côlon sigmoïde
et rectum.
Intérêt du sujet :
Clinique : ischémie mésentérique, anévrisme, hémorragie.
Explorations paracliniques : artériographie.
Thérapeutique : connaissance d'anatomie des artères mésentériques indispensable pour résections coliques ou
grêliques.
ORIGINE : naît de face antérieure d'aorte abdominale, en regard L3–L4, un peu à gauche de ligne médiane et
5cm au-dessus de bifurcation aortique abdominale.
TRAJET, RAPPORTS, TERMINAISON :
Trajet oblique en bas et à gauche, de son origine jusqu’à l’artère iliaque commune.
A son origine, entre en rapport avec :
En arrière : face antérieure d’aorte puis sa face latérale.
En avant : partie horizontale du duodénum (D3) et fascia de Treitz.
Au niveau lombaire : décrit un arc et s'écarte d'aorte, pour pénétrer dans mésocôlon descendant, elle passe
devant muscle psoas, en dedans de l’uretère gauche et vaisseaux gonadiques gauches.
Après avoir donné ses branches collatérales, l'AMI se continue par l’artère rectale supérieure. Lorsque l’artère
rectale supérieure atteint l’artère iliaque commune gauche, elle s'infléchit en bas et en dedans et croise les
vaisseaux iliaques communs. Elle descend ensuite dans segment vertical de la racine du mésocôlon pelvien
jusqu'à 3ème vertèbre sacrée (S3) où elle se divise en ses deux branches terminales.

BRANCHES COLLATERALES :
A- Artère colique gauche : 1ère branche d'AMI, elle se dirige transversalement, en position rétropéritonéale,
elle croise veine mésentérique inférieure et se divise en 2 branches :
Branche ascendante : vascularise partie supérieure du côlon descendant et partie gauche du côlon transverse. Elle
pénètre dans mésocôlon transverse et se dirige en haut pour s'anastomoser avec branche gauche d’artère colique
moyenne pour former l'arcade de Riolan.
Branche descendante : vascularise partie inférieure du côlon descendant. Elle descend en bas et s'anastomose
avec l’artère sigmoïdienne supérieure.
B- Tronc sigmoïdien : vascularise partie inférieure du côlon descendant et côlon sigmoïde. Elle donne des
branches de nombre variable (2 à 4), généralement 3 : artère sigmoïdienne supérieure, moyenne et inférieure.
Ces
artères cheminent vers la gauche et en bas, dans mésocôlon sigmoïde, et se divisent en rameaux anastomotiques qui
forment des arcades artérielles :
L'artère sigmoïdienne supérieure s'anastomose avec l'artère colique gauche et l'artère sigmoïdienne moyenne.
L'artère sigmoïdienne moyenne s’anastomose avec les artères sigmoïdiennes supérieure et inférieure.
L'artère sigmoïdienne inférieure s'anastomose avec l'artère sigmoïdienne moyenne et l'artère rectale supérieure.

BRANCHE TERMINALE :
Artère rectale supérieure : branche terminale d’AMI. Descend vers cavité pelvienne, dans mésocôlon sigmoïde,
où elle croise les vaisseaux iliaques communs gauches. En regard de vertèbre S3, l’artère rectale supérieure se
divise en 2 branches terminales droite et gauche (artères hémorroïdales supérieures), qui descendent de chaque
côté du rectum et se divisent en petites branches s’anastomosant avec les branches des artères rectales
moyennes et inférieures, pour vasculariser rectum et canal anal.

CONCLUSION :
- L'AMS (artère mésentérique supérieure) est largement anastomosée avec tronc cœliaque, et l'AMI (artère
mésentérique inférieure) pour former « l'arcade de Riolan ».
L’arcade de Riolan constitue un repère angiographique important.
Elle présente une zone de faiblesse (faible circulation collatérale) en regard de l’angle colique gauche : dite « zone
critique ».
- Le rétrécissement de l’AMI (athérome+++…), peut provoquer angor mésentérique, qui en cas d’obstruction
totale d’AMI peut se compliquer par infarctus mésentérique, pathologie grave (80% de mortalité) d’où
l’intérêt de connaître le trajet et branches d’AMI et leurs territoires vasculaires pour pouvoir poser
diagnostic précoce (artériographie+++).
- L’artère mésentérique inférieure et ses rameaux présentent une grande variabilité morphologique, qui a une
importance particulière pour le chirurgien : colectomie +++
 Q 29 : – LE PETIT EPIPLOON
PLAN :
INTRODUCTION
EMBRYOLOGIE
CONFIGURATION
CONTENU
RAPPORTS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Petit omentum (anciennement appelé petit épiploon)
Au sein de la cavité péritonéale, de nombreux replis péritonéaux relient les viscères entre eux ou à la paroi
abdominale : épiploons (ou omentums dans la nouvelle nomenclature), mésentères et ligaments.
L'épiploon correspond à deux feuillets de péritoine accolés et qui relient deux ou plusieurs viscères entre eux.
A la différence du ligament, l’épiploon comporte des éléments vasculo-nerveux entre ses deux feuillets.
Il existe deux omentums:
. Grand omentum (épiploon gastro-duodéno-colique) : issu du mésentère dorsal lors de
développement embryologique. Grand repli péritonéal en forme de tablier, s’insère sur la grande courbure de
l’estomac et la première portion du duodénum. Il se drape vers le bas sur le côlon transverse et les anses du
jeujunum et de l’iléum.
 C’est la 1ère structure rencontrée lorsqu’une laparotomie est réalisée
 il s’agit du « gendarme de l’abdomen », Il assure aux anses grêles une protection mécanique et biologique
(contre les infections...), grâce à sa capacité à « migrer » vers n’importe quelle zone inflammatoire et à
s’enrouler autour de l’organe atteint pour « cloisonner » l’inflammation.
 Le grand omentum est également un site important de diffusion de métastases tumorales.
. Petit omentum (épiploon gastro-hépatique) : issu du mésentère ventral. Tendu entre la petite
courbure gastrique, l’œsophage abdominal et la 1èreportion du duodénum (DI) à la face inférieure du foie
(sujet de la question).
 Le petit omentum limite en avant la bourse omentale qui permet la distension physiologique de l’estomac au
cours de la prise alimentaire.
 L’ensemble du pédicule hépatique est enfermé dans les feuillets du petit omentum
INTERET DE LA BOURSE OMENTALE+++ : En chirurgie, un doigt introduit dans le foramen omental
(anciennement appelé hiatus de Winslow ou foramen épiploïque) (qui fait communiquer la bourse omentale et la
cavité péritonéale) permet d’explorer les éléments du pédicule hépatique puis la face postérieure de l’estomac et le
pancréas.
CONFIGURATION : forme quadrilatère, présente 4 bords et 2
faces :
A-Bord hépatique : face inferieure du foie, circonscrit le hile
hépatique, ses 2 feuillets s'écartent et se continue avec le
péritoine viscéral du foie.
B-Bord libre : vertical, tendu du hile du foie à D1, limite en avant
le foramen omental et comporte dans son épaisseur le pédicule
hépatique.
C-Bord gastroduodénal :
Sur l'œsophage abdominal : le feuillet antérieur se continue avec le
péritoine de la face antérieure de l’œsophage et le feuillet postérieur
se fléchit sur le diaphragme.
Le long de la petite courbure : les 2 feuillets se continuent avec ceux
qui tapissent les faces de l'estomac.
Sur le duodénum :
. Le feuillet antérieur se fléchit sur la face supérieure de Dl.
. Le feuillet postérieur se dispose en dedans et en dehors
de l’artère gastro-duodénale.
D-Bord diaphragmatique : s'étend de l'extrémité supérieure du
bord hépatique à l’extrémité supérieure du bord gastroduodénal, les
2 feuillets sont en continuité avec le péritoine diaphragmatique.
E-Face antérieure : regarde un peu à gauche, recouverte par la
face inferieure du foie.
F- Face postérieure : regarde en arrière, un peu à droite,
constitue la paroi antérieure du vestibule de la bourse omentale.

CONTENU :
A-Ligament hépato-duodénal (pars-vasculosa ou pediculosa) :
- Tendu entre D1 et le hile du foie.
Dans ce ligament chemine un certain nombre d'éléments appelés le pédicule hépatique, entre les 2 couches de
mésothélium il y a :
. Canal cystique et le canal hépatique.
. L’artère hépatique commune qui donne l’artère gastroduodénale et devient l’artère hépatique propre.
. La veine porte en arrière.
. Les vaisseaux lymphatiques de drainage du foie.
. Les filets nerveux du plexus cœliaque avec les fibres sympathiques et parasympathique.
B-Ligament hépato-gastrique (pars-condensa) : tendu du cardia ou de l'œsophage abdominal jusqu'au hile
du foie, il comporte :
Branches du nerf vague (X) qui est normalement destiné à l'innervation de la petite courbure de l'estomac
et du pylore.
Branche de l'artère hépatique supplémentaire (inconstante) venant de l’artère coronaire
stomachique.
C-Pars-flaccida : entre la petite courbure de l'estomac et la gaine vasculaire hépatique.
C’est une lame mince transparente laissant voir le vestibule de la bourse omentale.
Constitue une voie d'abord pour la face dorsale de l'estomac, du pylore et de la bourse omentale.
RAPPORTS :
A- En avant : lobe carré et le lobe gauche du foie.
B- En arrière :
Lobe caudé et lobe gauche.
Quand on soulève le petit épiploon on trouve la région cœliaque de Luschka, le vestibule de la bourse omentale,
foramen omental et la faux des artères gastriques gauches et hépatique.
CONCLUSION :
- Les principales pathologies des omentums :
. Tuberculose péritonéale : surtout chez les sujets transplantés ou immunodéprimés.
. Carcinose péritonéale : envahissement secondaire du péritoine par une tumeur maligne (cancer de l’ovaire,
pancréas, estomac,…).
. Infarctus du petit omentum
-Thérapeutique :
L'omentectomie est effectuée de principe dans les interventions pour cancer de l'ovaire +++
 Q 30 : – LE RECTUM
PLAN :
INTRODUCTION
RECTUM
CANAL ANAL
VASCULARISATION/INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Le rectum et le canal anal constituent une unité fonctionnelle destinée à permettre la défécation.
Rapport étroit avec les organes génitaux et la vessie.
Le rectum est la partie pelvienne du gros intestin, il fait suite au côlon sigmoïde en regard de S3, il constitue le
segment terminal du tube digestif. Il se continue en bas par le canal anal.
Intérêt :
- Clinique : Toucher rectal +++
- Pathologique : richesse et diversité de sa pathologie inflammatoire, infectieuse, tumorale, vasculaire
(hémorroïdes)…
- Chirurgical : sa profondeur et l’importance de ses rapports rend difficile la chirurgie du rectum.
RECTUM :
A-Morphologie externe :
Situation :
Le rectum est un organe de transition entre l’abdomen et le pelvis, c’est la partie
pelvienne du gros intestin, plaquée contre le sacrum et comprise entre la jonction
recto-sigmoïdienne et la jonction ano-rectale.
Forme : sinueux, présente 3 inflexions latérales et 2 inflexions sagittales (concave
en avant puis en arrière).
Se dilate dans sa partie inférieure (=ampoule rectale).
Dimensions : longueur (12cm), diamètre (4cm).
B-Morphologie Interne : 2 types de reliefs muqueux
1-Longitudinaux : remontent dans le rectum depuis la ligne ano-cutanée (colonnes anales de Morgagni),
contiennent le plexus veineux hémorroïdal et s'effacent lors de la distension.
2-Transversaux :
Valvules rectales Supérieure et inférieure
(inconstantes).
Moyenne dans la zone de réflexion du péritoine.
C-Structure :
Muqueuse : épithélium cylindrique avec cryptes intestinales.
Sous-muqueuse : richement vascularisée et innervée.
Musculeuse : couches, circulaire interne et longitudinale externe.
Séreuse (portion intra-péritonéale) et adventice (portion sous-péritonéale).
D-Rapports :
- Tous les organes qui entourent le rectum sont susceptibles d'être comprimés ou envahis en cas de cancers.
- Le rectum est séparé des organes génitaux et de la vessie par une dépression : le cul-de-sac recto-
génital (de DOUGLAS)  cri de Douglas : douleur intense (péritonite+++)
1-Rapports postérieurs :
-Partie médiale : sacrum et coccyx. Dans l’espace rétro-rectal cheminent les vaisseaux rectaux supérieurs.
-Partie latérale : plexus sacré et coccygien, et vaisseaux sacraux latéraux.
2-Rapports antérieurs : supra- et sous-péritonéaux :
a-Chez l'homme :
En haut=>partie rétro-trigonale de la vessie et la partie terminale des uretères.
En bas : vésicules séminales, l'ampoule des conduits déférents et prostate.
b-Chez la femme :
En haut : utérus et fornix vaginal.
En bas : vagin.
«TR explore l’HBP chez l’homme, et paramètres chez la femme»
 Le toucher rectal est un moyen d'exploration du col utérin.
3-Rapports latéraux :
a-Rapports intra-péritonéaux
Fosse para-rectale occupée par colon sigmoïde et anses iléales.
b-Rapports sous-péritonéaux formés par la fosse ischio-rectale, séparée
par le muscle élévateur de l'anus en 2 étages
Supérieur contenant le ligament utéro-sacral/vésico-sacral, uretère
pelvien, vaisseaux rectaux moyens et nerfs érecteurs.
Inférieur : pédicule pudendal.
4-Supérieurs : cavité abdominale.

CANAL ANAL :
A-Morphologie externe :
*Situation : segment périnéal, oblique en bas et en arrière, s’ouvre à
l’extérieur par l’anus.
*Dimensions : longueur≈4 cm, lumière virtuelle.
B-Morphologie interne :
1-Zone endoluminale : centre ligne ano-rectale et pectinée.
2-Zone intermédiaire : entre ligne pectinée en haut, et ligne ano-cutanée
dite « ligne blanche » en bas.
3-Zone ano-cutanée : entre ligne ano-cutanée et l’anus.
C-Structure :
Muqueuse
Sous-muqueuse : réseau veineux.
Sphincter interne (muscle lisse) : assure la continence anale.
Sphincter externe (muscle strié) : motricité volontaire
«Lésion du sphincter =incontinence anale»
En cause de l’incontinence anale au Maroc : accouchement traumatique à
domicile entrainant une rupture sphinctérienne.
D-Rapports :
En avant =>centre tendineux du périnée
En arrière =>ligament ano-coccygien.
Latéralement =>espace péri-anal
(Espace péri-anal : siège d’abcès et phlégmons péri-anaux sous-cutanés)
VASCULARISATION/INNERVATION :
A-Vascularisation artérielle :
Les artères sont nombreuses el richement anastomosées entre elles.
*Artère sacrale médiane : de l'aorte, descend verticalement sur la ligne médiane.
*Artère rectale sup : branche terminale de l’AMI (artère mésentérique inférieure).
*Artères rectales moyennes : proviennent des artères hypogastriques
*Artères rectales inférieures : proviennent des artères pudendales internes.
En raison de cette architecture vasculaire, la voie rectale permet l’absorption de médicaments directement dans la
circulation systémique, et lui évite un passage par le foie.
B-Veines : naissent d'un riche plexus veineux sous-muqueux commun aux veines
rectales :
Hémorroïdes=dilatations des veines sous-muqueuses
*Veines rectales supérieures : se jettent dans la veine porte par la veine
mésentérique inferieure
*Veines rectales moyennes et inferieures : se drainent dans VCI par les veines
hypogastriques, réalisant une anastomose porto-cave.
L’anastomose porto-cave explique la formation des hémorroïdes en cas d’hypertension portale (HTP).
C-Lymphatiques : riche réseau de lymphatiques périrectaux se drainant vers les
ganglions inguinaux, iliaques internes et hémorroïdaires supérieures.
«Adénopathies inguinales peut être en rapport avec un cancer du canal anal »
Tous les organes qui entourent le rectum sont susceptibles d'être comprimés ou envahis en cas de cancers,
expliquées par ses rapports, sa vascularisation et son drainage lymphatique.
D-Nerfs :
Plexus rectaux supérieurs : qui terminent le plexus mésentérique
inferieur.
Plexus rectaux moyens et rectaux inférieurs : proviennent des
plexus hypogastriques inférieurs.
Nerf rectal ou anal : branche du plexus sacré.
CONCLUSION :
-Partie terminale du tube digestif qui présente plusieurs parties, importantes sur le plan anatomique, pathologique
et chirurgical +++
Physiologie : la synergie fonctionnelle du rectum et canal anal est indispensable pour assurer la continence et
l'expulsion des matières et des gaz intestinaux.
Clinique : TR +++ (organe accessible), la prise de température rectale (cette voie est considérée comme la plus
précise : référence)
Pathologies de rectum : abcès, prolapsus, polypes, cancer, MICI, hémorroïdes, incontinence anale,…
Moyens d'exploration : rectosigmoïdoscopie, lavement baryté, TDM, IRM,…
Thérapeutique : abord chirurgical par les voies périnéale, abdominale et abdomino-périnéale.
 Q 31 : - L’UTERUS
PLAN :
INTRODUCTION
CONFIGURATION EXTERNE
CONFIGURATION INTERNE
STRUCTURE
RAPPORTS
VASCULARISATION
LIGAMENTS DE L’UTERUS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
L'utérus = organe exclusivement féminin, musculaire lisse creux de gestation.
Capable de subir des modifications architecturales au cours de la vie génitale grâce aux particularités anatomiques
de ses structures.
Vascularisation riche, largement anastomotiques
Intérêt :
- Anatomique :
Trajet sinueux des artères pour permettre distension sans retentissement sur le débit sanguin pendant grossesse.
Importance des rapports avec organes de voisinage (uretères+++).
- Clinique : non accessibles à l’examen clinique.
- Obstétrique : l'utérus étant l'organe de gestation de l'œuf fécondé.
- Exploration: artériographie, écho-doppler, hystérographie, TDM.
- Pathologique: gynécologiques (inflammatoires, tumorales, dysplasiques, malformatives), obstétriques (hémorragie
de délivrance…)
-Thérapeutique: connaissance de vascularisation indispensable pour l'hystérectomie et chirurgie carcinologique
CONFIGURATION EXTERNE :
L'utérus est piriforme (en forme de poire) avec un léger étranglement, l’isthme utérin qui sépare le corps et le col.
1- Corps utérin : conique, aplati d’avant en arrière avec :
2 faces, vésicale, antéro-inférieure et intestinale, postéro-supérieure.
2 bords, droit et gauche
Une base convexe (fundus utérin)
2 angles ou cornes utérines droite et gauche se continuant avec les trompes utérines.
3- Le col utérin : Cylindrique, donne insertion au vagin qui le divise en 2 parties, supra-vaginale et vaginale.
La portion intra-vaginale est accessible à l’examen, que ce soit par un toucher ou par un spéculum.
Le carcinome du col utérin fait l’objet d’un dépistage par FCV (frottis cervico-vaginal).
CONFIGURATION INTERNE :
L’utérus présente dans son corps la cavité utérine et dans son col le canal cervical.
Ces 2 cavités communiquent par l’orifice interne du col utérin.
La cavité utérine et le canal cervical peuvent être explorés par échographie, hystérographie, hystéroscopie, IRM.
1- La cavité utérine :
Triangulaire et virtuelle. Elle devient réelle en cas de gestation ou de cancer. Chacun de ses angles latéraux
communique avec un canal tubaire par un ostium utérin de la trompe.
Son angle inférieur communique avec le canal cervical par l'orifice interne du col utérin.
C’est dans la cavité utérine que l’on place le stérilet (DIU dispositif intra-utérin).
2- Le canal cervical :
Cavité réelle, fusiforme et aplatie sagittalement.
Remplie par la glaire cervicale.
Ses parois antérieure et postérieure sont marquées par des replis, les plis palmés.
Ces plis palmés peuvent gêner l’introduction d’un stérilet.
STRUCTURE : Trois couches :
Couche séreuse : péritoine,
Couche musculeuse : myomètre,
Couche muqueuse : l’endomètre.
Modifications cycliques de l’endomètre : menstruations s’il n’y a pas eu de nidation.
RAPPORTS :
1- Le péritoine utérin :
- En avant : recouvre la face vésicale du corps et de l'isthme. Il se continue avec le péritoine vésical au niveau du
cul-de-sac vésico-utérin.
En arrière : recouvre toute la face intestinale et descend jusque sur la face postérieure du fornix vaginal pour
former le cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac de Douglas).
La palpation de ce cul-de-sac au toucher rectal est douloureuse en cas de péritonite et provoque un cri du patient :
c’est ce qu’on appelle le cri du Douglas.
2- Les rapports intrapéritonéaux :
La face vésicale repose sur la face supérieure de la vessie.
Le fundus répond aux anses grêles et souvent au grand omentum.
La face intestinale répond aux anses grêles et au côlon sigmoïde.
3- Les rapports sous-péritonéaux :
* En avant : septum vésico-utérin.
Latéralement : l’utérus répond en haut au mésomètre et en bas au paramètre.
En arrière : l’isthme et la partie supravaginale du col donnent insertion aux ligaments utéro-sacraux.
4- Rapports de la partie vaginale du col : Par l'intermédiaire du vagin, le col est en rapport avec :
En avant : le trigone vésical
Latéralement : le paracervix
En arrière : le rectum. Le fornix vaginal postérieur et le rectum sont séparés par le cul-de-sac recto-utérin (de
Douglas).
Exploration possible par TR et TV (toucher rectal et toucher vaginal).
5- Rapports avec le squelette :
Le fundus utérin est situé à environ 25 mm de la face postérieure de la symphyse pubienne et l'orifice externe du
col au niveau des épines ischiatiques.
VASCULARISATION :
A- Vascularisation artérielle :
1- Artère utérine :
L’artère utérine est le principal apport sanguin de l’utérus et grossit significativement durant la grossesse.
Origine : 2, droite et gauche, chacune naît d'artère hypogastrique
Ligature d’artère hypogastrique possible sans affecter vascularisation d’utérus.
Trajet : 3 segments, pariétal, paramétrial et mésométrial
Trajet sinueux pour pouvoir subir distension lors de grossesse.
Terminaison : au niveau de corne utérine, 2 branches (tubaire médiale et
ovarique médiale), qui s’anastomosent avec leurs homologues latérales (branches
d’artère ovarique).
Fait partie du pédicule utéro-vaginale de Frédet :
uretère pelvien + artère vaginale + artère utérine.
2- Artère ovarique :
Les artères ovariques grossissent significativement durant la grossesse pour accroître l’irrigation utérine.
Origine : 2, droite et gauche, chacune naît de face antérieure d'aorte abdominale
Terminaison : à l'extrémité tubaire d'ovaire, 2 branches (tubaire latérale et ovarique latérale), qui s’anastomosent
avec branches homonymes d'artère utérine (forment arcades artérielles infra-ovarique et infra-tubaire).
B- Vascularisation veineuse :
Veines utérines et vaginales
Veines ovariques
Veine du ligament rond
C- Lymphatiques :
Réseau supérieur : draine essentiellement corps utérin,
Réseau inférieur : draine essentiellement l’isthme et col
Curage ganglionnaire large dans la chirurgie carcinologique +++
D- Particularités de vascularisation d’utérus gravide :
Artères : s’étirent et se dilatent pour augmenter débit utérin
Veines : augmentent de nombre et volume.
Lymphatiques : s’hypertrophient.
LIGAMENTS DE L'UTÉRUS :
L'utérus est maintenu par six ligaments pairs et symétriques:
en avant, ligaments ronds et vésico-utérins
en arrière, ligaments utéro-sacraux
Au cours de l'hystérectomie totale, la section de ces ligaments favorise l'ascension de l'utérus.
CONCLUSION :
- Organe de gestation, l’utérus est destiné à recevoir l’œuf fécondé,
- siège de modifications physiologique menstruel,
- rapports importants avec les organes pelviens,
- il se distingue par la diversité de sa pathologie notamment cancéreuse.
.
 Q 32 : – LE CANAL THORACIQUE
PLAN :
INTRODUCTION
CONFIGURATION INTERNE
CONFIGURATION EXTERNE
TRAJETS, RAPPORTS ET TERMINAISON
VASCULARISATION/INNERVATION
BRANCHES LYMPHATIQUES
VOIES DE SUPPLEANCE
VOIES D’ABORD
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Canal thoracique (CT) (ancien) = conduit thoracique dans la nouvelle nomenclature
Collecteur lymphatique principal de l'organisme avec 3 parties : abdominale, thoracique et cervicale.
Draine la totalité de la lymphe de l'étage sous-diaphragmatique (MI, périnée, pelvis, viscères et parois de
l’abdomen) et la lymphe de la moitié gauche de l'étage sus-diaphragmatique qui l'amène dans le sang au niveau
de la veine sous-clavière gauche. (Importance du ganglion de Troisier +++)
-Le bras droit, la partie droite du thorax, le cou et la tête sont drainés par le canal lymphatique droit
rejoignant la veine sous-clavière droite
Importance de ses lésions (par compression, blessures opératoires ou arme blanche…), causes de fistule et ainsi
de dénutrition sévère par perte de lipides.
CONFIGURATION INTERNE :
Contient des valvules, peu nombreuses, s'opposant au reflux de la lymphe et du chyle.
Structure :
Tunique interne endothéliale
Couche musculaire lisse contractile
Tunique superficielle adventitielle, adhérente aux tissus de voisinage, rendant la dissection difficile.
Les parois sont fragiles et vulnérables (traumatismes notamment opératoires).
CONFIGURATION EXTERNE :
Long conduit, gris blanchâtre, souvent dilaté à ses 2 extrémités (citerne du chyle à son origine, ampoule du canal
thoracique à sa terminaison).
Trois parties, abdominale, thoracique et cervicale.
Longueur ≈40 cm. Débit ≈1L/24h.
Origine :
Naît généralement à la hauteur de L2, par la confluence de plusieurs troncs lymphatiques (lombaires droit et
gauche, tronc intestinal), formant une dilatation sacculaire (citerne du chyle).
Trajet, rapports et terminaison : s’étend de la vertèbre LII à la racine du cou et présente 3 parties :
En intra-abdominal : trajet inconstant et très court puis passe en arrière de l'aorte dans le hiatus aortique du
diaphragme.
Au niveau du thorax : monte dans le médiastin postérieur, sa direction est un peu oblique en haut et à gauche. Il
entre en rapport avec l'aorte thoracique à gauche, la veine azygos à droite, l'œsophage en avant et les corps
vertébraux en arrière.
Au niveau du cou : décrit une crosse dirigée vers l'arrière gauche pour se jeter à la face postérieure de la jonction
jugulo-subclavière, où il y a deux valves pour empêcher le reflux du sang dans le conduit thoracique.
Son trajet est très variable, ce qui explique que le conduit thoracique peut être lésé au cours de la chirurgie
thoracique ou cervicale.
BRANCHES COLLATERALES : reçoit de nombreux lymphatiques afférents :
A-Phréniques.
B-Thoraciques : lymphatiques intercostaux, pré-vertébraux, médiastinaux postérieurs.
C-Cervicaux :
. Tronc jugulaire gauche =>drainant la moitié gauche de la tête et du cou.
. Tronc sous-clavier gauche =>drainant le MS gauche.
 . Tronc broncho-médiastinal gauche =>drainant le cœur, le poumon et la moitié gauche de la
paroi thoracique.
Le canal thoracique peut être lésé au cours d’un curage ganglionnaire cervical.
=>Au total le CT draine le ¾ de la lymphe de l’organisme.
VOIES DE SUPPLEANCE :
Ces voies constituent un drainage lymphatique complémentaire et une voie de dérivation en cas d'obstruction des
conduits lymphatiques principaux.
A-Voies lymphatiques accessoires : grêles, elles prennent leur importance si destruction du CT :
Voies para-œsophagiennes =>gagnent le confluent jugulo-subclavier gauche.
Voies para-caves =>gagnent le confluent jugulo-subclavier droit.
Voies trans-diaphragmatiques =>traversent le diaphragme pour atteindre le conduit thoracique .
Voies para-ombilicales =>rejoignent le conduit lymphatique droit.
La présence de ces collecteurs rend possible la ligature du conduit thoracique.
B-Anastomoses veino-lymphatiques : elles peuvent s'établir à différents niveaux : veines lombaires, rénales,
mésentériques, azygos, veine cave inferieure.
Elles expliquent la bonne tolérance de certaines destructions lymphatiques et l’apparition parfois très précoce de
certaines métastases (hépatiques et pulmonaires) lors de l’évolution de certains cancers.
VOIES D’ABORD :
Au niveau cervical :
Incision horizontale d’1cm au-dessus de la clavicule en partant du bord interne du SCM et se prolongeant sur 5cm
vers le bord antérieur du trapèze.
Au niveau thoracique :
Thoracotomie du côté du chylothorax par exemple, généralement entre 5èmeet 8èmeEIC.
Au niveau abdominal :
Traitement d’un chylopéritoine, une collection sous-diaphragmatique ou rétro-péritonéale une chylurie ou un
lymphœdème des MI
Laparotomie, parfois thoraco-phréno-laparotomie en cas de collection sous-diaphragmatique.
CONCLUSION :
Intérêts de la question :
-Clinique : explique l’importance du ganglion de TROISIER : Adénopathie métastatique cancéreuse supra-
claviculaires gauches.
-Présence de nombreuses variations anatomiques soit au niveau de son origine, de son trajet ou au niveau de
sa terminaison  importantes à connaître pour la chirurgie +++
-les parois du canal thoracique sont fragiles et vulnérables aux traumatismes notamment opératoires, ce qui impose
une manipulation prudente et l’utilisation de pinces atraumatiques lors de la chirurgie du canal thoracique.
-Paraclinique : explorable par la lymphographie.
 Q 33 : – LA LOGE RENALE
PLAN :
INTRODUCTION
LIMITES
CONTENU
RAPPORTS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Loge cellulo-adipeuse close, entourant le rein et la surrénale de chaque côté de la colonne vertébrale.
Située à la partie haute de l'espace rétropéritonéal latéral, en avant de la paroi abdominale postérieure, en dehors
de la saillie du rachis lombaire et du psoas, et en arrière du péritoine pariétal postérieur.
Intérêt de la question :
Structure particulière siège possible de malformation.
Pathologie rénale riche (tumorale, lithiasique, infectieuse, malformative).
Pathologie surrénale.
LIMITES :
Loge fibreuse fermée, limitée par le fascia pariétal, 2 feuillets :
Feuillet antérieur mince pré-rénal
Feuillet postérieur rétro-rénal plus dense et plus résistant (fascia rénal anciennement appelé fascia de
Zuckerkandl).
Les 2 feuillets forment une enveloppe close autour du rein et de la capsule surrénale et adhèrent médialement au
pédicule vasculaire.
Les 2 feuillets sont ouverts vers le bas d'où possibilité de ptose rénale (rein mobile).
En haut, la loge rénale est limitée par la lame surrénalo-rénale.
 La loge rénale est donc entièrement fermée, et comprend le rein et sa capsule adipeuse qui le sépare du
fascia péri-rénal.
Le corps adipeux pararénal, anciennement appelé graisse para-rénale de Gérota occupe l'espace rétro-rénal et
sépare le feuillet postérieur de la loge, de la paroi postérieure de la région lombaire
CONTENU :
A-REINS : Organe glandulaire pair et grossièrement symétrique dont la fonction principale est la sécrétion d’urine.
Il joue également un rôle capital dans la régulation de l’homéostasie et dans la production d’hormones
(érythropoïétine, rénine).
Il fait très souvent l’objet de transplantation.
1-configuration externe:
a-Situation :
Les reins sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale à la hauteur des vertèbres thoraciques T11 et T12
et lombaires L1-L2.
Rein droit plus bas situé (L2-L3).
- La 12e côte constitue le repère de localisation du rein : c’est au niveau du point costo-lombaire que la
palpation révèle la douleur de la colique néphrétique.
- Le rein peut être palpé  contact lombaire +++
b-Forme :
Surface lisse
Forme d’haricot, avec bord latéral convexe et bord médial concave
Couleur rouge brun.
Consistance ferme.
c-Dimensions :
Longueur 12cm; Largeur 6cm; épaisseur 3cm
Bien que les reins soient de taille et de forme similaires :
 Le rein gauche est légèrement plus long et fin que le rein droit (la différence entre les 2 reins ne doit pas
dépasser 2cm) ; il est également plus près de la ligne médiane.
2-Configuration interne :
La capsule rénale tapisse la face superficielle de l'organe.
a-Parenchyme :
La partie centrale, médulla : Médullaire =>correspond aux pyramides rénales (dites de Malpighi)
A leur sommet s’ouvre la papille qui correspond à l’extrémité des calices.
A leur base partent les pyramides de Ferrein vers la périphérie.
La partie périphérique, cortex : Corticale :
Périphérie du rein et zones comprises entre les pyramides de Ferrein.
Entre les pyramides de Malpighi, forme les colonnes rénales (anciennement appelées colonnes de Bertin).
3-Pédicule rénal :
1-Artère rénale : nait de la face latérale de l'aorte abdominale au niveau de L1.
*Droite passe derrière VCI
*Gauche masquée en avant par la veine rénale (VR) gauche.
Terminaison : hile rénal en 2 branches (antérieure dite prépyélique et postérieure dite rétropyélique).
-C’est une vascularisation terminale, sans anastomose ni suppléance  risque infarctus rénal +++
-Les variations restent extrêmement fréquentes expliquant l’intérêt de l’artériographie rénales, si une
néphrectomie partielle envisagée.
-La sténose de l’artère rénale est à l’origine d’une HTA par activation du SRAA
2-Veine Rénale : Formée au niveau du hile par la confluence des veines
issues du rein
A droite, courte et se jette dans la VCI
A gauche, passe entre l'aorte et l'AMS avant de rejoindre la
VCI la longue veine rénale gauche peut donc être comprimée
par un anévrisme de l’une ou l’autre de ces deux artères (aorte
ou AMS).
3-Nerfs proviennent du plexus cœliaque
4-Partie initiale de la voie excrétrice supérieure :
-Petits calices => coiffent le sommet des papilles
Les petits calices sont considérés comme des inducteurs (pacemaker) du péristaltisme urétérique.
-Grands calices => formés par la réunion des petits calices, convergent pour former le bassinet.
L’aspect des calices majeurs peut être modifié par des processus pathologiques : hydronéphrose, pyélonéphrite,
tumeur rénale…
B-Glandes surrénales :
A-Configuration externe :
Deux glandes endocrines, de forme pyramidale, situées dans la loge rénale sur le pôle supérieur de chaque rein
(T11).
Entourées par la graisse péri-rénale et séparées des reins par fascia inter-surrénalo-rénal.
Leurs dysfonctionnements sont à l’origine en particulier de la maladie d’Addison, du syndrome de Cushing, de la
maladie de Conn et de signes d’hyperandrogénie….
B-Configuration interne : parenchyme friable, couleur jaune chamois.
C-Vascularisation et innervation :
1-Artères surrénaliennes :
Supérieures=>tributaires de l'artère phrénique inferieure.
Moyenne=>provient directement de l'aorte abdominale.
Inférieure=>provient de l'artère rénale.
2-Veines : La veine surrénale droite est courte et se jette directement dans la veine cave inférieure, alors que la
veine surrénale gauche chemine pour rejoindre la veine rénale gauche.
3-Lymphatiques (ganglions lombaires).
4-Nerfs (rameaux sympathiques et parasympathiques).
RAPPORTS
A-Face postero-interne :
Au niveau de l'étage supérieur thoracique:
*Fibres verticales du diaphragme,
*Cul-de-sac pleural costo-diaphragmatique
*Dernier EIC
 Possibilité de lésion rénale par fracture de côte.
Au niveau de l'étage inferieur lombaire :
*Muscle psoas, m. carré des lombes et m. transverse
*Aponévrose postérieure du transverse,
*Muscle petit dentelé et muscle grand dorsal
B-Face antero-externe :
Rein droit :
En haut=>Face inférieure du foie
En dedans=> bloc duodéno-pancréatique accolé par le fascia de Treitz et par la partie descendante du duodénum
En bas=> l’angle colique droit accolé par le fascia de Toldt droit et par le méso-côlon ascendant
Les rapports antérieurs du rein droit expliquent la nécessité dans l‘abord chirurgical antérieur du rein (ou de la
glande surrénale) de décoller l’angle colique droit et le bloc-duodéno-pancréatique.
Rein gauche :
Face postérieure estomac
Queue du pancréas
Face interne de la rate et pédicule splénique
La partie moyenne est barrée par le mésocolontransverse
Angle colique et anses grêles jéjunales
En chirurgie, les rapports antérieurs et latéraux du rein gauche expliquent la nécessité dans l’abord antérieur du
rein (ou de la surrénale) d’abaisser l’angle colique gauche et de décoller la paroi postérieure de l’arrière cavité
avec le corps du pancréas.
C-Bord externe : le péritoine forme la gouttière pariéto-colique
D-Bord interne : Pédicule rénal formé par l'artère et la VR et le bassinet. VCI, à droite, l'aorte à gauche
E-Pole supérieur : surrénale, séparée du rein par la lame inter-surrénalo-renale.
F-Pole inferieur : l’uretère lombaire initial, vaisseaux génitaux
CONCLUSION :
La bonne connaissance de l’anatomie de la loge rénale permet de comprendre des pathologies diverses et
leurs applications en chirurgie :
- Le contenu de la loge spécialement rein et surrénale peut être atteint par diverse pathologie :
inflammatoire, infectieuse, tumorale, traumatique ou lithiasique….
- L’exploration de la loge est basée essentiellement sur l’imagerie : Echographie, TDM, IRM laparotomie
exploratrice.
- Transplantation rénale
- Contiguïté du rein aux gros vaisseaux : digestif, notamment le rapport étroit avec le duodénum à droite
 Contenu dans une loge fibreuse, le rein et la surrénale contracte des rapports importants avec les viscères
abdominaux ; rendant l’abord chirurgical de la loge rénale délicat.
 Q : 34 – LA PROSTATE
PLAN :
INTRODUCTION
LOGE PROSTATIQUE
PROSTATE
RAPPORTS
VASCULARISATION-INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Elément principal de la loge prostatique, masse glandulaire et musculaire, c’est une glande génitale
exclusivement masculine impaire et médiane, au carrefour uro-génital, elle entoure chez l'homme la
partie initiale de l'urètre.
Plus développée à l’âge adulte, contribue avec les vésicules séminales à la formation du sperme.
L’atteinte de la prostate compromet fertilité, éjaculation et miction.
La prostate est un organe profond d’où l’intérêt du toucher rectal qui reste le seul moyen d’exploration
clinique.
Fréquence de la pathologie tumorale notamment l’HBP et le cancer de prostate.
LOGE PROSTATIQUE :
Epaisse, inextensible, limites :
Haute : feuillet inter vésico-prostatique.
Ant : lame pré-prostatique
Basse : Membrane périnéale
Post : Fascia recto-prostatique ou recto-vésical (ancienne aponévrose de DENONVILLIERS).
Latérale : aponévroses latérales de la prostate.
PROSTATE :
A- Configuration externe :
- Situation : cavité pelvienne, au-dessous de la vessie, au-dessus du diaphragme uro-génital, en avant du
rectum et en arrière de la symphyse pubienne (SP) entre les muscles élévateurs de l’anus et autour de
l'urètre et des voies spermatiques.
Forme : châtaigne, un peu aplati d'avant en arrière, axe oblique en bas et en avant.
4 faces : postérieure oblique, antérieure verticale, 2 inféro-latérales convexes, base supérieure et
sommet inférieur.
Consistance : elle apparait au toucher rectal ferme élastique et régulière.
Dimensions : Chez l'adulte : épaisseur : 20mm, hauteur : 30mm, largeur : 40mm, poids : 20 à 25g.
En vieillissant le volume et le poids de la prostate augmentent  parfois à l’origine de troubles urinaires
et de dysfonctions sexuelles responsables d’une diminution de la qualité de vie
Moyens de fixité : loge prostatique, adhérence à la vessie, traversée de l’urètre et voies spermatiques,
ligaments pubo-prostatiques.
B- Configuration interne :
Stroma fibro-musculaire : fibres musculaires lisses (FML) et tissu conjonctif.
Capsule : tissu conjonctif dense, riche en FML.
Tissu glandulaire : s'ouvre par des conduits prostatiques, dans l'urètre prostatique.
Dans la lumière de ces conduits peuvent se rencontrer, chez le sujet âgé, des concrétions calcifiées; corps
amylacés.
Traversé par l'urètre et les voies spermatiques, on distingue :
-Isthme : en avant de l'urètre.
-Lobe moyen : entre l’urètre en avant et les conduits éjaculateurs en bas : siège habituel de l’HBP +++.
-Lobes latéraux : entre l'urètre en avant et les conduits éjaculateurs en haut : siège habituel des
cancers de la prostate +++ : nodule pierreux au TR et augmentation du taux de PSA.
RAPPORTS :
La prostate contracte des rapports très importants avec les organes pelviens, d’où le retentissement de la
pathologie prostatique sur l'appareil urinaire (adénome, envahissement locorégional lors d'un cancer).
A- Face antérieure : répond à la loge pré-prostatique, limitée par :
Lame pré-prostatique en arrière,
Membrane périnéale en bas,
Symphyse pubienne en avant, séparée d’elle par l’espace rétro-pubien (anciennement appelé espace
prévésical de Retzius) (tissu cellulaire et plexus veineux rétro-pubien (ancien plexus veineux de Santorini).
Ligaments pubo-prostatiques (anciennement appelés ligaments pubo-vésicaux) en haut.
B- Face postérieure :
Sillon médian émoussé, divise la prostate en 2 lobes latéraux.
Répond à la paroi antérieure du rectum par le fascia recto-prostatique (l'ancienne aponévrose de
DENONVILLIERS).
Entre la face postérieure et le fascia recto-prostatique se trouve l'espace rétroprostatique.
Le toucher rectal permet d’apprécier la morphologie de cette face en se référant à ce sillon médian.
Celui-ci se trouve effacé en cas d’HBP.
C- Faces inféro-latérales:
Convexes et inclinées médialement en bas, elles sont recouvertes par le fascia prostatique contenant
dans son épaisseur le plexus veineux prostatique. Elles répondent de chaque côté, à la lame sacro-
recto-génito-pubienne (fascia pelvien viscéral), le fascia pelvien pariétal et le muscle releveur de l'anus.
D- Base :
Convexe d'avant en arrière
Saillie transversale qui la divise en 2 parties :
Antérieure : répond au col vésical.
Postérieure : répond aux vésicules séminales.
Son versant postérieur présente une fente prostatique, pénétrée par les conduits déférents et les
conduits des vésicules séminales.
E- Sommet (bec prostatique): au-dessus de la membrane périnéale, recouvert du sphincter urétral,
répond :
En avant à la SP et le ligament transverse du pelvis.
En bas à l'urètre membraneux et au corps spongieux.
En arrière au coude du rectum et au bulbe du corps spongieux.

F- Rapports intrinsèques :
. Urètre prostatique : la traverse verticalement.
Sa face postérieure présente un relief : le veru montanum ou colliculus séminal qui assure l’impossibilité de
miction pendant l’érection et prévient toute éjaculation rétrograde (reflux du sperme dans la vessie lors d’une
éjaculation).
Au niveau de ce relief se trouve l’abouchement des canaux :
. De l’utricule prostatique en position médiane : vestige embryonnaire, conduit borgne d'aspect piriforme.
. Des conduits éjaculateurs de chaque côté de l’utricule : traversent obliquement la prostate
VASCULARISATION-INNERVATION :
A- Artères : La prostate est vascularisée par des branches issues de l’artère hypogastrique
Vésicale inférieure : branches :
-Vésico-prostatiques pour le col vésical, l'urètre, les conduits éjaculateurs et la portion prostatique
adjacente, supracolliculaire.
-Prostatiques pour la majeure partie de la prostate (périphérique et infracolliculaire).
Pudendale interne participe à la vascularisation de l'isthme, par les artères vésicales antérieures.
A. du conduit déférent et A. rectale moyenne (participent accessoirement).
B- Veines :
Se jettent dans le plexus veineux rétro-pubien (de Santorini) et le plexus séminal qui se jettent
respectivement dans les veines pudendales internes et les veines vésicales pour finalement s’aboucher dans
la veine hypogastrique.
C- Ganglions : Le réseau péri-prostatique se draine dans les ganglions iliaques externes, obturateurs,
sacraux et glutéaux inférieurs.
C- Nerfs : proviennent du plexus hypogastrique inférieur : contingent parasympathique de la ME sacrée.
 Prostatectomie et impuissance : lors de la prostatectomie (pour cancer) le plexus hypogastrique
inférieur (qui donne naissance aux nerfs qui innervent les tissus érectiles du pénis) peut être touché :
causant une impuissance.

CONCLUSION :
Intérêt :
Clinique :
- L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
- Le cancer de la prostate
- La prostatite aiguë
La prostate est accessible à l'examen clinique par TR.
Paraclinique : échographie pelvienne ou endorectale pour guider éventuellement une biopsie, TDM et IRM,
biologie : PSA (prostate-specific-antigen) +++.
Thérapeutique : la voie d'abord la plus utilisée est sus-pubienne médiane, et transurétrale endoscopique.
 Q : 35 – LA VESSIE
PLAN :
INTRODUCTION
LOGE VESICALE
VESSIE
RAPPORTS
VASCULARISATION-INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION
Réservoir musculo-aponevrotique contenant l'urine sécrétée de façon continue.
Reçoit en postéro-inférieure 2 uretères et donne naissance en antéro-inférieure à l'urètre.
Anatomie variable en fonction de l'état de vacuité :
-vide forme de pyramide aplatie de haut en bas et d’arrière en avant entièrement située dans la cavité pelvienne
-pleine forme de corps globuleux, ovoïde fait saillie dans la cavité abdominale
Rapports variables homme / femme.
Intérêt : peut être le siège de différentes pathologies infectieuses, tumorales, malformatives, lithiasiques et
traumatiques.
Sa souffrance retentit souvent, non seulement sur les uretères et sur les reins, mais aussi sur l’urètre.
LOGE VESICALE : LIMITES:
-Haute : péritoine.
-Basse :
-En avant : ligaments pubo-vésicaux et pubo-prostatiques,
-En arrière : feuillet intervesico-prostatique (homme), aponévrose périnéale (femme).
- Postéro-inferieure :
Homme, le fascia recto-prostatique (DENONVILLIERS),
Femme, la cloison vésico-vaginale.
-Antéro-inférieure : le fascia ombilico-prévésicale.
- Latérales :
L'aponévrose ombilico-prévesicale en haut.
Lame sacro-recto-génito-vésico-pubienne en bas.
VESSIE :
A- Configuration externe :
Vide, cupule aplatie, pleine : globuleuse.
Présente : face supérieure, deux inféro-latérales, apex antérieur, fundus postérieur (base), et col se continuant par
l’urètre, 3 angles : 2 postérieurs, 1 antérieur, 3 bords : 2 latéraux, 1 postérieur.
Situation : partie antérieure et médiane de la cavité pelvienne.
Projection : vide au niveau de la symphyse pubienne, pleine remontant jusqu'à l'ombilic.
Dimensions :
Vide : diamètre antéro-postérieur : 6 cm, transversal : 7 cm.
Pleine : double.
Capacité : 300cm3, peut atteindre 3 litres.
Moyens de fixité : fascia ombilico-prévésical, ligaments (vésical médian, antérieur et
latéraux), diaphragme pelvien et périnée.
Le globe vésical peut être palpé dans la région supra pubienne et repérable à la percussion.
B- Configuration interne :
Tunique externe : adventice cellulo-nerveuse et vasculaire.
Moyenne : detrusor (3 couches), et tissu conjonctif
L'augmentation du tissu conjonctif (avec l’âge, l’infection chronique, la
radiothérapie…) diminue la compliance.
Interne : urothélium.
Trigone vésical : triangle entre les 2 orifices urétéraux réunis par le bourrelet inter-urétéral
en arrière, et l'orifice urétral en avant.
Col : transition entre vessie et urètre, contient des sphincters lisse et strié.
La fosse rétrotrigonale (anciennement appelée bas-fond vésical): Sa profondeur
s'accentue avec l'âge (favorisant la formation de calculs).
Dôme : face antéro-inférieure et supérieure de la vessie, contractile et extensible.
RAPPORTS :
A- Femme :
Face supérieure : face antérieure de l'utérus et ligament large.
Inféro-latérale : recouverte du fascia ombilico-prévésical, paroi pelvienne par l'intermédiaire des espaces
rétropubien en avant et paravésical latéralement ou paroi abdominale antérieure si vessie pleine.
Faces latérales : en rapport avec les muscles élévateur de l'anus et obturateur.
Postéro-inférieure = fundus : incliné en bas et en avant, recouvert du fascia
rétrovésical, marqué par l'abouchement des uretères. Le péritoine se réfléchit à la
limite supérieure du fundus sur l'utérus en formant le cul-de-sac vésico-utérin.
Partie rétrotrigonale : partie supravaginale du col utérin par l'intermédiaire du
septum vésico-utérin.
Partie trigonale : paroi vaginale antérieure que sépare le septum vésico-vaginal.
 Chez la femme : Les rapports expliquent la fistule vésico-vaginale en cas d’accouchement difficile
Apex : se prolonge par le ligament ombilical médian.
Col : latéralement, muscle pubo-vaginal.
Bords latéraux : plancher et paroi latérale de l'excavation pelvienne
B- Homme :
Face supérieure : péritoine, et par son intermédiaire anses intestinales + sigmoïde.
 Chez l’homme : Les rapports expliquent les fistules si cancer ou inflammation du sigmoïde
Inféro-latérale : idem.
Fundus : péritoine vésical qui les recouvre se réfléchit sur le rectum en formant le cul-de-sac de Douglas.
Partie rétrotrigonale : conduit déférent et glandes séminales.
Partie trigonale : glandes séminales, et ampoules des conduits déférents. Le fascia recto-prostatique
(l'aponévrose de DENONVILLIERS) sépare ces organes du rectum. Cette aponévrose est subdivisée par le
fascia recto-vésical en deux espaces, rétroprostatique et recto-vésical.
Apex : idem.
Bords latéraux : l'artère ombilicale. En dehors, plancher et paroi latérale de l'excavation pelvienne.
Col : entouré par prostate.
 L’étude des rapports permet de comprendre comment les tumeurs vésicales peuvent envahir le rectum,
l’utérus (chez la femme), et les parois latérales de la cavité pelvienne.
VASCULARISATION-INNERVATION :
A- Artères : 3 pédicules provenant de l'artère iliaque interne.
Antérieur : l'artère pudendale interne donne l'artère vésicale antérieure
Supérieur : l'artère ombilicale  vésicale supérieure.
Inférieur : Homme : L'artère vésico-déférentielle et vésico-prostatique, Femme l'artère utérine  branches vésico-
vaginales et cervico-vaginales. Artères pudendale interne, obturatrice vaginales pour la partie inférieure de la vessie.
B- Veines :
Le réseau périvésical, rejoint :
En avant, le plexus rétropubien se drainant surtout dans les veines pudendales internes.
Latéralement, les plexus vésicaux qui se drainent par les veines vésicales dans les veines iliaques internes.
En post les veines séminales et déférentielles (homme), vésico-utérine (femme) puis dans la veine iliaque
interne.
C- Ganglions : iliaques internes, externes et du promontoire.
D- Nerfs :
Plexus hypogastrique supérieur et inférieur : sympathique et parasympathique respectivement.
Moyen mnémotechnique :
Le Parasympathique Provoque la miction (ou plus simplement : Parasympathique = Pipi).
Le Sympathique Supprime la miction.
CONCLUSION :
Intérêt :
Clinique : accessible à l'examen clinique.
Paraclinique : échographie, cystographie, cystoscopie.
Thérapeutique : voies d'abord : basse, haute, cœlioscopie et endoscopie.
 Q 36 : – LA SEGMENTATION PULMONAIRE
PLAN :
INTRODUCTION
POUMON DROIT : SCISSURES, LOBES.
POUMON GAUCHE : SCISSURES, LOBES.
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Les poumons sont destinés à assurer l'hématose : organe vital +++
L’étude anatomique des poumons nous permet de bien connaître les différents segments, leur vascularisation,
innervation et éventuellement l'extension néoplasique et de réglementer ainsi les résections chirurgicales.
Organes pairs mais dissymétriques : le poumon droit a une morphologie, un volume, une segmentation et des
rapports différents de ceux du poumon gauche.
Contenu dans chacune des cavités pleurales, les poumons occupent latéralement la cavité thoracique, de part et
d’autre du médiastin, auquel ils sont reliés par les pédicules pulmonaires.
D’ailleurs, leur solidarité anatomique explique l’interdépendance de leur pathologie et de leur sémiologie
clinique.
Leur couleur est rose clair d’aspect lisse et brillant au début de la vie, mais cet aspect change avec l’âge, les
habitudes tabagiques et l’environnement (aspect gris ardoisé).
Chaque poumon a une forme de demi-cône, une base, un apex, 2 faces (face costale, face médiastinale) et 3 bords.
Chaque poumon comporte des scissures le divisant en lobes : chaque lobe est une véritable unité anatomique qui
reçoit son propre pédicule.
Les scissures sont tapissées par la plèvre et s'étendent de la face latérale du poumon jusqu'au hile.
Chaque lobe est subdivisé en unités fonctionnelles : les segments pulmonaires.
Chaque segment pulmonaire est ventilé par une bronche segmentaire et vascularisé par une artère segmentaire.
La veine inter-segmentaire située dans le plan inter-segmentaire draine les deux segments adjacents.
Chaque segment a une forme irrégulière de cône, avec un apex au niveau de l’origine de la bronche segmentaire et
une base qui se projette en périphérie sur la face du poumon.
Dans chaque poumon, il existe 10 segments pulmonaires. Certains fusionnant dans le poumon gauche.
INTERET DE LA SEGMENTATION PULMONAIRE :
• Localiser une lésion
• Extraire un corps étranger
• Drainage d’un abcès
• Topographie segmentaire de certaines affections,
• Guider Fibroscopie bronchique, biopsie, geste chirurgical
POUMON DROIT : divisé par 2 scissures en 3 lobes :
A-Scissures :
1- Scissure oblique (=Grande scissure dans l’ancienne nomenclature) :
Oblique en bas et en avant
Sépare les lobes supérieur et moyen du lobe inférieur du poumon droit.
Lorsque les mains sont placées sur la tête, la scissure oblique est parallèle au bord spinal de la scapula
2- Scissure horizontale (=Petite scissure dans l’ancienne nomenclature) :
Propre au poumon droit
Horizontale entre la partie moyenne de la scissure oblique et le bord ventral du hile
Sépare le lobe supérieur du lobe moyen.
La localisation des scissures obliques et horizontales va permettre au clinicien de déterminer où il doit placer le
stéthoscope pour écouter chaque lobe.
B-Lobes :
Lobe supérieur droit :
Au-dessus de la scissure oblique et horizontale.
Formé de 3 segments : apical (SI), postérieur ou dorsal (SII) et antérieur ou ventral (SIII).
Lobe moyen droit :
Entre scissure oblique et horizontale.
Formé de 2 segments : latéral (SIV) et médial (SV).
Lobe inferieur droit :
 Au-dessous de la scissure oblique, formé de 5 segments :
*Supérieur (SVI), aussi dit apical dans l’ancienne
nomenclature ou segment de Nelson.
*Baso-médial (SVII) ou para-cardiaque à la partie médiale du poumon.
*Baso-antérieur (baso-ventral) (SVIII).
*Baso-latéral (SIX).
*Baso-postérieur
(baso-dorsal) (SX).
POUMON GAUCHE : divisé en 2 lobes par une seule scissure :
A-Scissure oblique : symétrique à la scissure oblique droite, sépare le lobe supérieur du lobe inférieur.
B-Lobes :
1- Lobe supérieur gauche : au-dessus de la scissure, formé de 2 groupes de segments :
Groupe supérieur ou culmen comprend 3 segments (apical (SI), postérieur (SII) et antérieur (SIII)).
Groupe inferieur ou lingula comprend 2 segments (supérieur (SIV) et inferieur (SV)).
2- Lobe inferieur gauche : au-dessous de la scissure, formé de 5 segments qui sont analogues à ceux du lobe
inferieur droit, comprenant 5 segments :
Supérieur (SVI), aussi dit apical dans l’ancienne nomenclature ou segment de Fowler.
Baso-médial (SVII) ou para-cardiaque à la partie médiale du poumon.
Baso-antérieur (baso-ventral) (SVIII).
Baso-latéral (SIX).
Baso-postérieur (baso-dorsal) (SX).
Même si le poumon gauche ne comporte que 2 lobes, il possède en fait le même nombre de segment que le poumon
droit (10 segments).
On parle de syndrome de condensation parenchymateuse (pneumonie), lorsqu’un lobe ou un segment n’assure
plus sa ventilation.
A la radiographie pulmonaire : c’est une opacité systématisée d’un territoire pulmonaire.
CONCLUSION :
La structure de chaque lobe, segment ou lobule comporte toujours :
. Les constituants broncho-artériels au centre.
. Les constituants veineux en périphérie, dans les plans de séparation de ces structures.
Le segment pulmonaire est la plus petite partie pulmonaire qui peut être enlevée sans affecter les régions
adjacentes.
La connaissance de la segmentation pulmonaire permet :
. Clinique : auscultation pulmonaire au niveau de chaque lobe, en plaçant le stéthoscope sur les différentes aires
de la paroi thoracique situées en regard de chaque lobe.
. Paraclinique : étude systématisée de l’extension de processus pathologiques (néoplasie, infection, …) par la
radiographie (poumons facilement explorables en raison de leur structure aérique), scanner thoraciques,…
. Thérapeutique : règlementer les résections chirurgicales.
 Q 37 : – LES HILES PULMONAIRES
PLAN :
INTRODUCTION
HILE PULMONAIRE DROIT
HILE PULMONAIRE GAUCHE
CONCLUSION
INTRODUCTION :
La partie médiastinale de la face médiale de chaque poumon présente le hile pulmonaire, en forme de virgule, qui
est traversé par des éléments fonctionnels assurant l'hématose et des éléments nourriciers.
Ces éléments avec le tissu conjonctif qui les séparent, constituent la racine pulmonaire (anciennement appelée
pédicule pulmonaire) qui est recouvert d’une enveloppe pleurale s’étendant du médiastin au poumon. Cette
enveloppe se prolonge en bas de la racine par le ligament pulmonaire (anciennement appelé ligament triangulaire
du poumon).
Celui-ci peut stabiliser la position du lobe inférieur et peut aussi adapter la translation des structures de la racine de
haut en bas pendant la respiration.
L’étude du hile pulmonaire est importante vue la richesse et le rôle de son contenu.
Il est considéré comme un carrefour des éléments fonctionnels assurant l’hématose et des éléments nourriciers.
L’analyse du hile pulmonaire est un temps essentiel, souvent négligé, dans la lecture d’une radiographie ou
un scanner thoracique.
La radiographie du thorax peut orienter vers un gros hile via le signe de convergence.
Les étiologies varient en fonction du caractère uni ou bilatéral du gros hile et sont dominées par les causes
ganglionnaires et vasculaires.
La TDM thoracique avec injection de produit de contraste permet l’identification des structures anatomiques
du hile.

HILE PULMONAIRE DROIT :

A- Forme : rectangulaire ou ovalaire.
Son bord postérieur est vertical et son bord antérieur est oblique en bas et en arrière.
B- Contenu : contient 3 groupes d'éléments :
1- Postérieur : bronche souche avec sur sa face postérieure les nerfs, les vaisseaux et la majorité des lymphatiques
bronchiques.
2- Antérieur :
+veine pulmonaire supérieure droite (part en avant de la bronche souche droite et en avant de l’artère
pulmonaire ; elle reçoit la veine du lobe moyen).
 La veine pulmonaire transporte du sang oxygéné depuis les poumons jusqu’au cœur +++
+l'artère pulmonaire droite plus postérieure et sus-jacente à la VP (veine porte). (Elle est frontale et
descend entre les bronches lobaires supérieure et moyenne pour passer finalement à la face latérale puis la face
postérieure de la bronche lobaire inférieure).
 L’artère pulmonaire transporte du sang désoxygéné du ventricule droit du cœur jusqu’au poumon++
L’artère pulmonaire droite est plus longue que la gauche et traverse horizontalement le médiastin.
Application clinique :
- Le trajet et la distribution de l’artère pulmonaire sont bien étudiés par l’angiographie pulmonaire.
- Elle peut être le siège d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) compliquant l’évolution spontanée de
certaines affections cardiaques : notamment les cardiopathies et l’insuffisance respiratoire chronique.
- L’embolie pulmonaire est due à l’obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus, le
plus souvent un caillot provenant d’une thrombose veineuse des membres inférieurs (phlébite).
3- Inferieur : seule la veine pulmonaire inferieure droite (part au-dessous de la bronche du lobe inférieur).
Au niveau du hile le pédicule pulmonaire se ramifie en 3 pédicules lobaires, chacun gagne le lobe correspondant.

B- Rapports :
Du côté droit, on peut voir les empreintes des différents organes :
Postérieur (en rétro-hilaire) : l’œsophage.
Supérieur (en supra-hilaire) : la crosse de la veine azygos.
Antérieurement : veine cave supérieure, empreinte cardiaque.
Inférieurement : veine cave inferieure.
Les poumons sont directement au contact, et portent les empreintes (sous forme d’une série de dépressions) des
structures voisines qu’ils recouvrent.
Le cœur et les gros vaisseaux qui remplissent le médiastin forment des reliefs qui déforment la face médiale des
poumons.
 Des pathologies, comme une tumeur, ou des variations dans une de ces structures peuvent affecter les
structures voisines
HILE PULMONAIRE GAUCHE :
A- Forme : forme en raquette, caractérisée par : l'étalement en hauteur de ses éléments et sa brièveté sur le
plan transversal, plus haut et plus central que le hile droit.
Un hile droit ascensionné par rapport au hile gauche est toujours pathologique.
B- Contenu : contient 3 groupes d'éléments :
1- Postérieur : bronche souche gauche avec sur sa face postérieure les vaisseaux et nerfs bronchiques.
2- Antérieur :
+artère pulmonaire gauche en haut (sagittale, elle s’élève au-dessus de la bronche lobaire supérieure qu’elle
contourne pour suivre ensuite la bronche lobaire inférieure comme dans le poumon droit).
L’artère pulmonaire gauche est plus courte que la droite.
Le tronc, la bifurcation et l’origine des artères pulmonaires, droite et gauche, sont situés dans le sac
séreux péricardique. Ils contiennent du sang désoxygéné ; leur paroi est mince et fragile.
+la veine pulmonaire gauche supérieure en bas (située en avant de la bronche souche gauche et au-dessous de
l’artère pulmonaire)
3- Inferieur : veine pulmonaire inférieure gauche (part au-dessous de la bronche du lobe inférieur).
La veine pulmonaire inférieure gauche est calquée sur la veine pulmonaire inférieure droite.
Une variation importante à connaître : la possibilité de réunion en un tronc commun des deux veines
pulmonaires gauches, avant leur abouchement dans l’atrium gauche.
 Cette éventualité doit toujours être recherchée quand on effectue une lobectomie. Elle est plus fréquente
à gauche qu’à droite.
C- Rapports :
- Supérieurement et postérieurement
(région supra-hilaire et rétro-hilaire):
Présente l’empreinte de la crosse
aortique, et l'aorte thoracique
descendante.
- Antérieurement et inférieurement
(région pré-hilaire et sous-hilaire):
l’empreinte cardiaque est beaucoup
plus marquée à gauche qu'à droite.
Chirurgicalement, le hile pulmonaire gauche
est moins directement accessible que le hile
pulmonaire droit.
CONCLUSION : intérêt du sujet :
Le hile pulmonaire représente un carrefour d’éléments vasculo-nerveux, lymphatiques et bronchiques de
provenance ou à destination du poumon.
Le développement des différentes techniques d’imagerie a permis de mieux explorer ce carrefour broncho-
vasculaire et de mieux connaitre ses différents aspects physiopathologiques.
- La radiographie standard demeure le moyen d’exploration de première intention.
Elle permet l’étude comparative de la taille et la densité, la forme, les contours, la situation, et les ramifications
vasculaires des hiles pulmonaires.
La meilleure analyse de la taille du hile consiste à mesurer les dimensions des artères lobaires inférieures qui
sont habituellement bien repérées sur une radiographie correctement pénétrée.
La veine lobaire supérieure peut facilement être repérée vu son trajet caractéristique.
- La tomodensitométrie permet une meilleure étude des éléments du hile pulmonaire.
- L’Angioscanner est réservé en cas de suspicion d’HTAP, anévrysme ou d’embolie pulmonaire massive, ou
afin d’étudier les rapports vasculaires d’un cancer bronchique proximal.
 Q 38 : – LA REGION TEMPORALE
PLAN :
INTRODUCTION
LIMITES
CONSTITUANTS
CONCLUSION
INTRODUCTION :

Région temporale constitue avec région occipitale, pariétale et frontale : régions du crâne.
Située de chaque côté du crâne, au-dessous région occipito-frontale, au-dessus régions massétérine et
parotidienne, en arrière de région orbitaire.
Plusieurs plans : plan cutané, plan fibreux, aponévrose temporale, plan osseux. Ces deux derniers délimitent fosse
temporale, où s’insère muscle temporal.
Plusieurs éléments vasculo-nerveux la traversent et peuvent être lésés lors traumatisme crânien.
Connaissance d’anatomie indispensable pour comprendre particularités des pathologies intéressant cette
région.
La forme extérieure est variable en fonction de l’âge et de l’adiposité des sujets.
Chez l’enfant et chez les sujets gras, elle est convexe comme chez les individus présentant un développement
important du muscle temporal.
Chez les sujets maigres, elle est déprimée.
Sa surface peut être marquée par la saillie de la branche frontale de l’artère temporale superficielle qui est
souvent saillante et sinueuse chez les sujets âgés.
LIMITES : grossièrement triangulaire, base supérieure, sommet inférieur,
limitée
En haut, ligne courbe temporale supérieure.
En bas, l'arcade zygomatique en dehors et crête infra-temporale de grande aile sphénoïdale
en dedans.
En avant, processus frontal d’os zygomatique et processus zygomatique d’os frontal,
séparant région temporale d’orbite.
En arrière, CAE (conduit auditif externe) et base d'apophyse mastoïde.

CONSTITUANTS : superficie profondeur

A- Plan cutané : présente mêmes caractéristiques de région occipito-frontale (cuir chevelu) en haut, perd
ces caractères progressivement en s’approchant d'arcade zygomatique.
Peau : recouverte de cheveux en postéro-supérieur. Glabre, souple et fine en antéro-inférieur.
Tissu sous-cutané : riche en tissu adipeux.
B- Fascia temporal superficiel et muscles auriculaires :
Tissu sous-cutané limité profondément par fascia temporal superficiel (prolongement d'aponévrose épicrânienne)
et muscles auriculaires antérieurs et postérieurs.
Dans fascia, cheminent éléments vasculo-nerveux :
Artère temporale superficielle :
Origine : une des branches terminales d'artère carotide externe.
Trajet : monte en avant du tragus.
Branches collatérales : artère zygomato-orbitaire destinée à l'orbite, artère temporale moyenne destinée aux
plans profonds.
Terminaisons : 2 branches, temporale et pariétale, montent vers région occipito-frontale.
- Plaies souvent très hémorragiques par lésion de cette artère ou ses branches.
- La maladie d’Horton est une artérite inflammatoire qui touche en particulier les artères temporales.
 Céphalées typiquement temporales chez sujet de plus de 50 ans +++
 L’examen de l’artère temporale : cordon saillant avec des signes locaux d’inflammation et une abolition du
pouls.
 Attention à l’urgence ophtalmique dans cette artérite.
Veine temporale superficielle : en arrière d'artère et en avant du nerf auriculo-temporal.
Lymphatiques : rejoignent ganglions mastoïdiens et parotidiens.
Nerf auriculo-temporal : branche du nerf mandibulaire (V3), chemine en avant du tragus et derrière vaisseaux.
Innerve tout plan cutané.
Rameaux frontaux du nerf facial : cheminent dans face profonde du fascia, passent en avant pour innerver
muscle frontal.
Fascia séparé d’aponévrose temporale par l’espace celluleux de Merckel (facilement décollé par
collections sanguines ou purulentes).
C- Aponévrose temporale :
Epaisse, blanc-nacré, très résistante.
Forme triangulaire, s'insère en haut sur lignes courbes temporales supérieure et inférieure, en avant sur
processus zygomatique frontal et l'os zygomatique. Dans tiers inférieur, se dédouble en deux feuillets, superficiel
et profond, pour s’insérer sur l'arcade zygomatique.
L'espace celluleux délimité entre deux feuillets, contient couche graisseuse et éléments vasculo-nerveux (artère
et nerf zygomatico-orbitaires).
L’aponévrose délimite avec squelette, fosse temporale.
D- Fosse temporale : contient de dehors en dedans, tissu adipeux, muscle temporal, vaisseaux-nerfs, périoste.
Muscle temporal :
Aplati, forme d’éventail.
S’insère sur paroi osseuse et face interne d’aponévrose.
Naît au-dessus de ligne courbe temporale inférieure. Prolongée en bas par tendon, qui passe entre l’arcade
zygomatique et crête infra-temporale de grande aile sphénoïdale, pour s’insérer sur processus coronoïde
de mandibule.
Action : puissant élévateur de mandibule, rôle dans mastication+++ et parole.
Vaisseaux-nerfs : assurent vascularisation et innervation du muscle temporal
Artères
Temporale moyenne : naît d’artère temporale superficielle.
Temporales profondes antérieure et postérieure : naissent d’artère maxillaire.
Veines temporales profondes naissent de veine maxillaire.
Nerfs temporaux profonds naissent du V3.

Périoste : adhère fermement au plan osseux (explique l’absence de collections sous-périostées dans région
temporale).
E- Plan squelettique : 5 segments
Ecaille temporale
Face temporale de grande aile sphénoïdale.
Face temporale d’os zygomatique.
Facette temporale d’os frontal.
Partie inférieure d’os pariétal.
Sutures des os dessinent H (ptérion).
Paroi mince et fragile -> gravité des chocs dans cette région.

F- Plan profond :
Méninges : dure-mère adhère très-lâchement aux os, contient l’artère méningée moyenne et veines satellites
(déchirure artérielle = extrême gravité car formation d’hématome volumineux avec risque de compression
cérébrale mortelle).
Encéphale : face externe des hémisphères cérébraux (circonvolutions temporales, 3ème circonvolution frontale…).
CONCLUSION :
Connaissance d’anatomie indispensable pour comprendre particularités des plaies, contusions et pathologies
intéressant cette région.
Tous les tissus constituant la région temporale peuvent être le siège de tumeurs bénignes/malignes
(carcinomes, lipome…), ils peuvent aussi être envahis par tumeurs de voisinage (cavité crânienne,
orbitaire…).
Les voies d’abord les plus répandues de la région temporale sont les voies latérales et postérieures.
 Q 39 : – LA CAVITE ORBITAIRE
PLAN :
INTRODUCTION
PAROIS
ANGLES
BASE
SOMMET
PERI-ORBITE
CONTENU DES CAVITES ORBITAIRES
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Cavités osseuses bilatérales et symétriques par rapport à la racine du nez. Situées entre l'étage antérieur de base
du crâne et massif facial supérieur, présentent des rapports étroits avec l’endocrâne et les sinus de la face.
Contiennent et protègent les organes d’appareil de vision, en particulier globes oculaires et muscles
oculomoteurs.
7 os participent à l’architecture de chaque orbite.
Ce sont les os maxillaire, zygomatique, frontal, ethmoïde, lacrymal, sphénoïde et palatin.
Forme de pyramide quadrangulaire, l’orbite présente : 4 parois, 4 angles, base antérieure et sommet postérieur.
Les parois osseuses sont creusées de nombreux orifices qui mettent en communication l’orbite et régions voisines
et permettent passage des artères, veines et nerfs destinés au globe oculaire et ses annexes.
PAROIS :
Paroi supérieure ou toit de l’orbite : Paroi latérale : 3 os
Cette fine lame osseuse sépare le contenu de l’orbite En haut : l'os frontal.
du cerveau dans la fosse crânienne antérieure. En bas : l'os zygomatique.
En avant, portion orbitaire d'os frontal, possède 2 En arrière : grande aile sphénoïdale.
dépressions : Cette paroi est parcourue par gouttière infra-orbitaire
En dehors, fosse lacrymale contenant glande laquelle fait suite canal infra-orbitaire où passe nerf
lacrymale. sous-orbitaire branche du nerf maxillaire (V2).
En dedans, fossette trochléaire d'insertion du La fissure orbitaire supérieure est située entre la
muscle oblique supérieur (ancien grand oblique). grande aile et la petite aile du sphénoïde qui participe
En arrière, petite aile sphénoïdale. au toit de l’orbite.
Paroi inferieure ou plancher d'orbite : 3 os, Paroi médiale : 4 os, d'avant en arrière
correspond au toit du sinus maxillaire, Branche montante d'os maxillaire.
En avant et en dehors l'apophyse orbitaire Os lacrymal.
d'os zygomatique. Os planum d’ethmoïde et corps du sphénoïde.
En avant et en dedans face supérieure d'os maxillaire. Cette paroi est parcourue par gouttière lacrymale
En arrière l'apophyse orbitaire du palatin. contenant sac lacrymal.
Les fractures dans la cavité orbitaire se situent souvent dans le plancher ou la paroi médiale +++
Les fractures de la paroi médiale présentent typiquement de l’air dans la cavité orbitaire sur les radiographies.
Ceci est du à une fracture du labyrinthe ethmoïdal, mettant en continuité directe la cavité orbitaire et les sinus
ethmoïdaux paranasaux.
BORDS OU ANGLES DE L'ORBITE :
Bord supéro-médial : constitué d'avant en arrière par les sutures fronto-maxillaire, fronto-lacrymale et fronto-
ethmoïdale, cette dernière présente foramens ethmoïdaux antérieur et postérieur à travers lesquels vaisseaux
et nerfs ethmoïdaux antérieur et postérieur quittent l’orbite.
Bord inféro-médial : formé d'avant en arrière par les sutures lacrymo-maxillaire, ethmoïdo-maxillaire et
sphéno-palatine.
Bord inféro-latéral : comprend fissure orbitaire inférieure (fente
sphénomaxillaire) communique l'orbite avec fosse ptérygo -maxillaire et
livre passage au nerf maxillaire et veine ophtalmique inférieure.
Bord supéro-latéral : comprend fissure orbitaire supérieure (fente
sphénoïdale) séparée par l’anneau tendineux commun (ancien
tendon de Zinn) en 2 portions :
Portion externe livrant passage à : branches frontale et lacrymale du
nerf ophtalmique (V1), pathétique (IV), veine ophtalmique supérieure.
Portion interne livrant passage à : oculomoteur commun (III),
oculomoteur externe (VI), branche nasale du V1.
BASE : partie antérieure, représente l’entrée orbitaire, forme quadrilatère, formé par
En haut : arcade orbitaire frontale présentant trou sus-orbitaire. Un des points les plus saillants de la face.
-> Dans les chutes en avant, c'est généralement sur l'arcade sourcilière que se traumatisent les parties
molles.
En bas : bord supérieur du maxillaire présentant trou sous-orbitaire, et l’os zygomatique
En dehors : en bas par l'os zygomatique, en haut par l'os frontal.
En dedans : processus frontal d’os maxillaire, gouttière lacrymale, crête lacrymale postérieure.
SOMMET : partie postéro-médiale de pyramide orbitaire occupée par trou optique et contient nerf optique (II)
et l'artère ophtalmique.
PERI-ORBITE :
Le périoste tapissant les os qui forment l’orbite est le périoste orbitaire (periorbita).
Fine membrane résistante se prolongeant en avant avec périoste des os de la face, et en arrière avec dure-mère.
Se dédouble au niveau du canal lacrymal pour former fascia lacrymal.
Connectée aux gaines des muscles extrinsèques du globe oculaire (extra-oculaires) et fascia du globe oculaire
(capsule de Tenon).
CONTENU : comprenant :
Paupières.
Muscles extrinsèques du globe oculaire (muscles extra-oculaires).
Nerfs et vaisseaux.
Fascia orbitaire, entourant globe oculaire et muscles.
Muqueuse (conjonctive) recouvrant paupières, face antérieure du globe oculaire et l'appareil lacrymal.
Reste d’espace intra-orbitaire est rempli de graisse orbitaire, formant une matrice dans laquelle les
structures d'orbite sont enrobées.
CONCLUSION :
Connaissance d’anatomie essentielle pour l'examen clinique, radiologique, et l'abord chirurgical en cas de fractures
orbitaires ou pathologies intra-orbitaires (tumeurs…).
L'exophtalmie est le signe d'appel le plus souvent retrouvé en pathologie orbitaire +++
Bilatérale, elle évoque plutôt une pathologie endocrinienne, unilatérale plutôt une pathologie tumorale.
Fractures orbitaires peuvent intéresser bords orbitaires et/ou parois orbitaires.
Les fractures du plancher peuvent s’accompagner d’incarcération du muscle droit inférieur entrainant diplopie
avec limitation du regard vers le haut (mieux analysée par test de Lancaster).
 Q 40 : – LE GLOBE OCULAIRE
PLAN :
INTRODUCTION
PAROI DU GLOBE OCULAIRE
MILIEUX TRANSPARENTS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Le globe oculaire occupe la région antérieure d’orbite et contient l'appareil optique du système
visuel.
Organe sensoriel qui reçoit et transforme les vibrations électromagnétiques de la lumière en influx
nerveux.
Paroi faite de trois membranes englobant des milieux transparents.
La connaissance d’anatomie de l’œil est fondamentale pour comprendre le
fonctionnement normal et pathologique de l’œil, et optimiser la PEC des pathologies
ophtalmologiques.
DIMENSIONS :
Pour un œil emmétrope : Diamètre sagittal (DS) 25mm, transversal et vertical 23mm.
DS >25mm : image en avant de la rétine = myopie.
<22mm : image en arrière de la rétine = hypermétropie.
PAROI DU GLOBE OCULAIRE (= bulbe) : 3 enveloppes
Tunique externe fibreuse : coque solide, sclère en arrière et cornée en avant, étant toutes 2 unies
par le limbe de la cornée.
Sclère :
Membrane résistante, épaisse, inextensible, opaque
Blanchâtre, formée de tissu conjonctif : Peut être vue comme le « blanc des yeux »
Recouvre environ 5/6 postérieurs de la sphère.
Traversée par petites vaisseaux (artères, nerfs, veines).
Présente en arrière, une ouverture (lame criblée) où passe nerf optique.
Présente les insertions des muscles oculomoteurs.
Rôle : protection et support du GO.
Cornée :
Lentille principale : les irrégularités de courbure provoquent l’astigmatisme.
Recouvre 1/6 antérieur de la sphère.
Transparente, avasculaire, richement innervée.
Répond à la conjonctive en avant, et l'humeur aqueuse en arrière.
En continuité avec sclère, frontière entre les 2 = limbe.
Canal de Schlemm (sinus veineux) = creusé autour du limbe pour recueil de l'humeur
aqueuse.
- Quand la cornée est altérée (kératites…), il s’y forme un tissu cicatriciel opaque, la taie.
- Souvent chez le vieillard on observe un anneau gris ou jaunâtre à la périphérie de la
cornée : arc sénile ou gérontoxon (imprégnation lipidique).
Tunique moyenne vasculaire : (anciennement appelée l’uvée) on distingue d’arrière en
avant : choroïde, corps ciliaire et l’iris
Elle assure la nutrition de l’œil, le maintien de la pression et la température constante des liquides
intra-oculaires.
Elle est souvent intéressée dans les affections du système circulatoire.
Inflammation = uvéite, peut être antérieure (irido-cyclite), postérieure (choroïdite) ou totale (pan-
uvéite).
Choroïde :
Entre sclère et rétine.
Perforée en arrière par NO.
Rôle : vascularise la rétine.
Corps ciliaire :
Anneau situé entre choroïde et l'iris.
Constitué de :
Muscle ciliaire
Procès ciliaires : sur lesquelles s’insèrent les fibres zonulaires du ligament
suspenseur du cristallin.
Sécrètent l’humeur aqueuse.
Contraction du muscle ciliaire -> détend les fibres zonulaires, le cristallin
devient plus convexe -> accommodation pour vision rapprochée.
Iris :
Muscle circulaire, perforé en son centre par pupille.
Séparé de la cornée par l'angle irido-cornéen.
Régule la pénétration de lumière dans l’œil.
Vascularisé, innervé par neurofibres sympathiques (responsable de mydriase), et neurofibres
parasympathiques, via nerf III (responsable de myosis).
Une lésion du nerf III se manifestera par une mydriase.
Constriction de la pupille exposée à la lumière = réflexe photomoteur.

Tunique interne : rétine

2 parties :
Postérieure sensorielle : sensible à la lumière grâce aux photorécepteurs (cônes et
bâtonnets) (c’est la partie optique de la rétine)
Antérieure non fonctionnelle : couvre face interne du corps ciliaire et l’iris (c’est la partie
aveugle de la rétine).
- Partie postérieure sensorielle elle est d’une transparence parfaite et comporte deux couches
Couche pigmentée : externe, fermement attachée à la choroïde.
Couche nerveuse : interne, n’adhère pas fermement à la couche pigmentée (c’est cette
couche qui se détache lors d’un décollement de la rétine).
- Au fond d’œil :
Disque du nerf optique ou papille : origine du nerf optique (ancienne tache aveugle).
Macula : petite tache jaune, point le plus sensible de l’œil avec une dépression centrale
nommée fovéa centralis.
Vascularisée par l’artère centrale de la rétine, branche de l'artère ophtalmique (vascularisation
terminale, toute interruption entraîne perte brusque et définitive de vision dans territoire
intéressé).
Drainée par veine centrale de la rétine se jetant dans veine ophtalmique puis sinus caverneux.
Rôle : traduction du message lumineux en signaux nerveux envoyés au cerveau.
MILIEUX TRANSPARENTS :
Humeur aqueuse :
Liquide transparent.
Chambre antérieure : entre cornée et l’iris.
Chambre postérieure : entre l’iris et cristallin.
Continuellement renouvelé : sécrété par corps ciliaire et absorbé par canal de Schelmm.
Rôle :
Nutritif pour cornée et cristallin.
Maintient pression oculaire : l’accumulation de ce liquide par trouble de
production/résorption -> augmentation de pression intra-oculaire -> glaucome.
Cristallin :
Lentille biconvexe transparente et élastique entre l'iris et corps vitré.
Responsable de l'accommodation, maintenue en place grâce au ligament suspenseur
(Zonula).
Son élasticité conditionne l’accommodation (diminue avec l'âge -> presbytie nécessitant le
port de verres correcteurs convergents pour la lecture).
Perte de transparence du cristallin = cataracte.
Corps vitré :
Masse gélatineuse, transparente, située entre cristallin et rétine (99% d'eau), entouré d’une
fine membrane, la hyaloide, qui tapisse sa face postérieure et la face interne de la rétine.
Rôle : maintient la rétine contre les parois de l'œil.
La présence de corps pathologiques flottant dans le corps vitré peut donner au sujet
l’impression de mouches volantes.
Le vieillissement de la hyaloide postérieure est une des causes de décollement de rétine.
CONCLUSION :
- GO peut être divisé en deux segments :
Antérieur : cornée, l’iris, corps ciliaire, humeur aqueuse, cristallin.
Postérieur : sclère, choroïde, rétine, corps vitré.
- Connaissance des structures du GO fondamentale pour comprendre
physiopathologie, sémiologie et PEC thérapeutique des pathologies
ophtalmologiques.
 Q 41 : – LA REGION CAROTIDIENNE
PLAN :
INTRODUCTION
LIMITES
PAROIS
CONTENU : paquet vasculo-nerveux
CONCLUSION
INTRODUCTION :
- Région carotidienne = région sterno-cléido-mastoïdienne : région cervicale antérolatérale, au-dessus de région
sus-claviculaire, en arrière et en dehors de région parotidienne et deux régions hyoïdiennes.
Entièrement masquée par muscle sterno-cléido-mastoïdien.
 Grand intérêt anatomo-chirurgical car contient l’axe vasculo-nerveux à destination cervico-faciale et
céphalique +++
- Anatomique : passage paquet vasculo-nerveux cervico-facial et céphalique.
- Clinique : pouls carotidien, ADP cervicales.
- Radiologique : artériographie, échodoppler
- Chirurgical : curage ganglionnaire, chirurgie de carotide, abord de l’œsophage cervical.
- Pathologie : Fréquence de la pathologie tumorale, infectieuse et traumatique du cou, athérome, ADP, paralysies X
- En urgence et réanimation : prise d’une voie veineuse centrale jugulaire interne.
Toute plaie dans cette région = urgence vitale nécessitant exploration chirurgicale immédiate.
LIMITES : forme quadrilatère, allongée, oblique en arrière et en haut. Limitée
En avant : bord antérieur du SCM.
En arrière : bord postérieur du SCM.
En haut : ligne horizontale de mastoïde à l’angle de mandibule.
En bas : clavicule et fourchette sternale.
En profondeur : muscles prévertébraux (en arrière), l’axe viscéral (en dedans).
PAROIS :
Paroi antéro-latérale :
Plan tégumentaire : peau, tissu sous-cutané, muscle peaucier du cou, rameaux
superficiels (veine jugulaire externe, branches cutanées du plexus cervical), aponévrose
cervicale superficielle engainant muscles et appartenant au plan suivant.
Plan musculaire : double, engainé par aponévroses cervicales moyenne et superficielle
Superficiel : muscle sterno-cléido-mastoïdien. Epais, forme quadrilatère, étendu d’os occipital-processus mastoïde
au sternum-clavicule. 4 chefs : sterno-mastoïdien, sterno-occipital, cléido-mastoïdien, cléido-occipital.
Torticolis = attitude vicieuse et douloureuse du cou, par contracture acquise ou congénitale du SCM.
Profond :
En arrière : ventre postérieur du omo-hyoïdien.
En avant : muscles sterno-cléido-hyoïdien, sterno-thyroïdien, thyro-hyoïdien.
Les muscles de la région cervicale forment une sangle musculaire qui permet de maintenir la tête, de protéger le
rachis, et de lutter en permanence contre la gravité : ce sont de petits muscles mais très robustes (toniques+++).
Pour accéder aux éléments anatomiques du cou par la palpation, il faut relâcher cette sangle musculaire.
Paroi postérieure ou vertébrale :
Rachis cervical (C3-C7) recouvert par muscle long du cou,
grand droit antérieur de la tête, muscles scalènes. Aponévrose
prévertébrale (recouvrant plan musculaire).
Nerfs (branches profondes du plexus cervical, chaîne
sympathique cervicale), artères et veines vertébrales.
Paroi médiale ou viscérale :
Représentée par l'axe viscéral du cou recouvert de sa gaine fibreuse très fine.
Comprend de la superficie à la profondeur:
Thyroïde, parathyroïdes.
Larynx, trachée.
Pharynx, l’œsophage.
Nerfs récurrents de chaque côté.
CONTENU : paquet vasculo-nerveux du cou « pont de la vie »
Contenu dans gaine aponévrotique commune (gaine carotidienne).
A- Artères carotides communes (anciennement appelé artères carotides primitives) :
Artères principales du cou, de la face et de la partie antérieure du cerveau.
Les obstructions pathologiques des carotides peuvent être à l’origine de troubles de conscience.
Origine : droite nait du tronc brachio-céphalique, gauche nait de crosse d'aorte.
La découverte de la carotide primitive se pratique au dessus de l’omo-hyoïdien en passant dans la gaine du muscle
sterno-cléido-mastoïdien et en réclinant la jugulaire interne en arrière.
Trajet : monte verticalement dans gouttière carotidienne, répond en dehors au nerf vague puis veine
jugulaire interne.
Terminaison : niveau d’os hyoïde (C3) (bord supérieur du cartilage thyroïde), décrit une dilatation dite
sinus carotidien, puis se divise en 2 branches : carotide externe et carotide interne
Le sinus carotidien (avec le corpuscule d’Arnold) contient barorécepteurs, zone réflexogène joue rôle essentiel
dans régulation de pression artérielle systémique.
La compression de ce sinus carotidien peut entraîner une chute du rythme du pouls ou de la tension artérielle.
Carotide externe : (Toutes Les Femmes A Paris Ont Trois Maris)
Région carotidienne, 6 collatérales : thyroïdienne supérieure, linguale, faciale, auriculaire postérieure, pharyngienne
ascendante, occipitale.
Région rétro-stylienne, se termine en 2 branches : temporale superficielle, maxillaire interne.
C’est au-dessus de l’artère thyroïdienne supérieure, sur un espace de 10 à 12 mm de longueur, où se pratique
habituellement la ligature de la carotide externe.
Carotide interne : aucune branche collatérale dans cou. 4 portions : cervicale, intra-pétreuse, puis pénètre dans
crâne par canal carotidien : portion caverneuse et cérébrale. Décrit trajet en S (siphon carotidien). Vascularise
cerveau-l’œil-l’oreille. A la base du cerveau, ses branches rejoignent celles du tronc basilaire pour former polygone
de Willis.
L’exploration des artères du cou par écho-doppler, en particulier, est impérative en présence de tout signe
neurologique ou otologique évoquant une ischémie, une thrombose ou une hypertension artérielle.
B- Veine jugulaire interne :
Principale voie de retour sanguin de tête et cou.
Traverse trou déchiré postérieur, puis cou en dehors de carotide, pour se terminer à l’extrémité interne de
clavicule en s'unissant avec veine sous-clavière formant tronc veineux brachio-céphalique. Dans région
carotidienne, reçoit 2 collatérales
Tronc thyro-lingo-facial.
Veine thyroïdienne moyenne.
Le pouls veineux jugulaire est un signe clinique important qui permet au praticien d’évaluer la pression veineuse
et l’onde de flux veineux, qui reflète le fonctionnement de la partie droite du coeur.

C- Lymphocentre cervical profond latéral :

Draine face, cou, nuque, partie cervicale du système respiratoire-digestif.
3 chaînes : jugulo-carotidienne (en avant), cervicale transverse (en bas), spinale (en arrière), formant triangle de
Rouvière avec 2 amas principaux :
Un sous ventre postérieur digastrique (ganglion de Küttner) : d’une grande importance car les métastases
ganglionnaires des cancers cervico-faciaux s’y drainent préférentiellement.
L'autre proche du tendon du muscle omo-hyoïdien (ganglion de Poirier).
La région cervicale est très riche en lymphatiques
 le 1er motif de consultation en ORL est représenté par les « masses latéro-cervicales d’origine
ganglionnaire » càd les adénopathies.
 Les adénopathies peuvent être d’origine inflammatoire (au cours d’une angine par exemple) ou métastatique
d’un cancer cervico-facial.
 Les carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures (cavité orale, pharynx, larynx) sont
associées à des métastases ganglionnaires cervicales dans plus de 50 % des cas.
 La palpation de ces lymphocentres est un geste essentiel afin d’apprécier l’extension tumorale.
 Cette palpation ne peut être réalisée que si le muscle sternocléido-mastoïdien est détendu.
D- Nerfs :
Vague ou pneumogastrique (X) : quitte crâne par trou déchiré postérieur. Dans région carotidienne, chemine
entre jugulaire interne et carotide. Donne nerf récurent et quelques filets nerveux laryngés.
Spinal (XI) (branche externe) : à partie supérieure de la région, chemine à face profonde du SCM pour rejoindre
trapèze.
Hypoglosse (XII) : à partie supérieure de la région, au-dessous du ventre postérieur du digastrique, oblique en bas
et en avant.
CONCLUSION : intérêt du sujet
La région carotidienne est une région qui a un intérêt anatomo-chirurgical dû à l’importance du paquet vasculo-
nerveux qui la traverse et qui est destinée à l’irrigation cervico-faciale et céphalique.
 Q 42 : – LA REGION SUS-CLAVICULAIRE
PLAN :
INTRODUCTION
LIMITES
PAROIS
CONTENU
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Région sus-claviculaire = zone de transition entre cou, médiastin et membre supérieur. Forme triangulaire, située à
partie latérale du cou, au-dessus de clavicule, en arrière muscle sterno-cléido-mastoïdien et région carotidienne, en
avant trapèze.
Traversée d'importants éléments vasculo-nerveux (artère sous-clavière, veine sous-clavière…), constitue
voie d'abord de voie veineuse centrale sous-clavière et curage ganglionnaire de la région.
LIMITES :
Superficielles :
En bas : saillie claviculaire.
En avant : SCM.
En arrière : trapèze.
=> Triangle à base inférieure claviculaire.
Profondes :
En bas : orifice supérieur du thorax, 1ère côte.
En arrière : muscles de la nuque.
En dedans : plan sagittal passant par apophyses transverses des 5 dernières vertèbres cervicales.
PAROIS : 3 parois, base et sommet
Paroi inferieure ou base :
En avant et en dehors : face supérieure de clavicule.
En arrière : bord supérieur d'omoplate.
Entre les 2 => espace triangulaire contenant 1ère côte : région sus-claviculaire communique en dedans 1ère côte
avec thorax, en dehors avec creux axillaire.
Paroi postérieure : musculaire, d'arrière en avant
Muscles de la nuque (trapèze, splénius, l'angulaire).
Muscle scalène postérieur (apophyses transverses cervicales -> 2ème côte).
Muscle scalène moyen (apophyses transverses cervicale -> 1ère côte, en arrière d’artère sous-clavière).

Paroi antéro-externe : 3 plans

Profond : muscle omo-hyoïdien engainé par l'aponévrose cervicale moyenne.
Moyen : aponévrose cervicale superficielle.
Superficiel : tissu cellulaire sous-cutané, muscle peaucier du cou, vaisseaux-nerfs superficiels, peau.
Paroi interne : formée par colonne des apophyses transverses.
Muscle scalène antérieur s’étend des apophyses transverses au tubercule du muscle scalène antérieur (ancien
tubercule de Lisfranc (situé à partie moyenne de 1ère côte), et forme une cloison divisant région en 2 hiatus
Hiatus inter-scalénique : entre scalène moyen et antérieur, passage d’artère sous-clavière.
Hiatus pré-scalénique : en avant du scalène antérieur, passage de veine sous-clavière.

Sommet : correspond au point de contact entre SCM, trapèze, muscles de la nuque.

CONTENU+++ :
A- Dôme pleural : de la partie supérieure de plèvre et poumons déborde l’orifice supérieur du thorax, tapissé par
plèvre pariétale et soulevé par ligaments costo-pleuraux et vertébro-pleuraux d'où formation d'un dôme pleural.
B- Artère sous-clavière :
Droite : naît par bifurcation du tronc brachio-céphalique, décrit sur dôme pleural une courbe à concavité inférieure,
puis devient oblique pour se terminer en artère axillaire.
Gauche : naît directement de crosse d'aorte, gagne dôme et décrit même trajet qu'à droite.
C- Veine sous-clavière : fait suite à veine axillaire, traverse région en avant d'artère sous-claviculaire et forme
avec veine jugulaire interne, tronc veineux brachio-céphalique.
D- Eléments nerveux :
Branche externe du nerf accessoire (ancien nerf spinal) (XI) : croise bord postérieur du SCM pour innerver trapèze.
Nerf phrénique : naît du plexus cervical (souvent 4ème nerf cervical), contourne bord externe du scalène
antérieur, descend pour innerver diaphragme.
Plexus brachial :
Formé par branches antérieures de C5, C6, C7, C8 et D1. Seule partie
supérieure appartient au creux sus-claviculaire.
Se dirige en bas et en dehors, passe dans partie postéro-inférieure du
hiatus inter-scalénique.
Sympathique cervico-thoracique : représenté par ganglion cervico-
throacique (ancien ganglion stellaire), résulte de fusion du ganglion
cervical inferieur et 1er ganglion thoracique. Situé sur versant
postérieur du dôme pleural, en rapport avec plexus brachial et
l’artère vertébrale. Emet une anse nerveuse passant sous l’artère
sous-clavière : anse subclavière (ancienne anse de Vieussens).
Nerfs vagues et nerfs récurrents :
A droite :
Vague croise face antérieure d'artère sous-clavière.
Récurrent passe sous puis en arrière d'artère sous-clavière, monte vers bord droit
d'œsophage.
A gauche : vague ne pénètre pas dans région sus-claviculaire.
Récurrent naît sous crosse aortique.
E- Lymphatiques :
Canal thoracique à gauche et conduit lymphatique droit, se terminent dans veines sous-clavières.
Ganglions situés le long du rameau externe du nerf accessoire + partie inféro-interne de la région, ils sont en
continuité avec ganglions carotidiens.
3 chaînes (cervicale transverse, spinale, carotidienne) forment triangle de Rouvière.
Peuvent être envahis par cancers digestifs ou testiculaires (ganglion de Troisier : ADP sus-clavière gauche).

CONCLUSION : intérêt du sujet

Anatomie : Carrefour entre cou, médiastin et MS, traversé d’importants éléments vasculo-nerveux.
Clinique : diagnostic des métastases ganglionnaires (Troisier).
Gestes : VVC (voie veineuse centrale) sous-clavière, curage ganglionnaire.
Pathologie : syndrome de défilé thoraco-brachial (compression des éléments vasculo-nerveux passant entre muscles
scalènes).
 Q 43 : – PHARYNX
PLAN :
INTRODUCTION
STRUCTURE
ETAGES DU PHARYNX
VASCULARISATION ET INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Demi-cylindre musculofascial qui relie les cavités orales et nasales de la tête au larynx et à l’œsophage dans le
cou.
Conduit musculo-membraneux, forme d'entonnoir, impair et symétrique, en avant du rachis cervical.
Carrefour aéro-digestif de la base du crâne jusqu'au C6.
3 étages :
- Supérieur (nasopharynx, qu’on appelait anciennement rhinopharynx ou cavum nasal) : rôle
respiratoire.
- Moyen (oropharynx) : respiratoire et digestif.
- Inférieur (laryngopharynx ou hypopharynx) : essentiellement digestif.
Intérêt de la question :
- Physiologique : Le pharynx joue un rôle dans la déglutition, la respiration, la phonation, l’audition et dans la
défense immunitaire.
- Pathologique : Les pathologies du pharynx sont fréquentes, dominées par les infections et les tumeurs.
- Chirurgical : Le développement considérable des techniques utilisées dans la chirurgie du pharynx.
STRUCTURE : ‘U’ ouvert en avant, formé par plan musculaire couvert par des
aponévroses, dedans en dehors :
A- Muqueuse :
Epithélium : cilié dans nasopharynx, pavimenteux stratifié dans l’oropharynx et
laryngopharynx.
Chorion : lisse en haut, riche en papilles en bas.
Sous-muqueuse : glandes mucipares, amygdales.
- Formations lymphoïdes associées aux muqueuses : Le cercle lymphoïde de Waldeyer joue un rôle
important dans la défense immunitaire, vu sa disposition au niveau de l’entrée des voies aéro-
digestives supérieures (constitue un anneau fait de 4 groupes : les amygdales palatines, les amygdales
tubaires, l’amygdale pharyngée et l’amygdale linguale).
L’anneau de Waldeyer peut être le siège des manifestations inflammatoires, infectieuses ou tumorales
(lymphomes).
- AMYGDALES  Les angines sont fréquentes chez l’enfant et chez l’adulte, elles sont d’origine virale
surtout mais aussi d’origine bactérienne.
B- Fascia pharyngo-basilaire : (aponévrose interne)
Parois postérieures et latérales.
S'insère en haut à la base du crâne. Latéralement, sur l'apophyse ptérygoïde, ligament ptérygo-mandibulaire,
mandibule, ligament stylo-hyoïdien, cornes d'os hyoïde, cartilages thyroïde et cricoïde.
Le fascia pharyngo-basilaire constitue une zone de résistance à l’extension des tumeurs de l’hypo-pharynx.
B- Muscles :
Les muscles du pharynx sont organisés en 2 groupes selon l’orientation de leurs fibres.
- Les muscles constricteurs ont des fibres orientées dans une direction circulaire en rapport avec la paroi
pharyngée,
- Les muscles longitudinaux ont des fibres orientées verticalement
1- Muscles constricteurs : ont comme action principale, le rétrécissement de la cavité pharyngienne.
- Supérieur :
S'insère en avant sur lame médiale du processus ptérygoïdien de l’os sphénoïde, ligament ptérygo-
mandibulaire, ligne mylo-hyoïdienne de la mandibule.
Se termine en arrière, en s'entrecroisant sur raphé médian postérieur avec celui du côté opposé.
Sa contraction provoque la formation d’un bourrelet muqueux dans la déglutition, isolant ainsi le naso-
pharynx.
- Moyen :
S'insère en avant sur cornes d'os hyoïde et ligament stylo-hyoïdien.
Se termine en arrière, en s'entrecroisant sur le raphé médian postérieur avec celui du côté
opposé, en recouvrant partie inférieure des constricteurs supérieurs.
- Inferieur :
S'insère en avant sur cartilage thyroïde, cartilage cricoïde et ligament tendu entre ces deux
insertions. Se termine en arrière, en s'entrecroisant sur le raphé médian postérieur avec celui du
côté opposé, en recouvrant partie inférieure des constricteurs moyens.
Les fibres provenant du cricoïde forment sphincter supérieur d’œsophage.
Sa contraction forme le sphincter pharyngo-oesophagien qui s’oppose au passage de l’air dans l’œsophage.
2- Muscles longitudinaux (aussi dits élévateurs du pharynx) : qui sont nommés en fonction de leurs origines
- Stylo-pharyngien :
S'insère sur processus styloïde.
Se termine sur l'épiglotte, paroi pharyngienne et cartilage thyroïde.
C’est un élévateur du pharynx et du larynx.
- Salpingo-pharyngien :
S’insère sur l’extrémité pharyngienne de trompe d’Eustache (salpinx désigne la trompe en grec).
Se termine sur la paroi pharyngienne.
Il élève le pharynx et ouvre la trompe auditive pendant la déglutition.
- Palato-pharyngien :
S'insère sur l’aponévrose palatine.
Se termine en bas sur la paroi pharyngienne et cartilage thyroïde.
Participe à l’occlusion de l’isthme de gosier.
Les muscles longitudinaux élèvent la paroi pharyngienne, ou au cours de la déglutition, attirent la paroi
pharyngienne en haut et autour d’un bolus d’aliments propulsés à travers le pharynx vers l’œsophage.
D- Fascia bucco-pharyngien : (aponévrose externe) recouvre les muscles pharyngiens. Fusionne en haut
avec fascia pharyngo-basilaire.
ETAGES DU PHARYNX :
A- Naso-pharynx (= ancien rhinopharynx ou cavum nasal) : en arrière de cavité nasale, s'étend
de la base du crâne jusqu'au voile du palais
Paroi supérieure ou fornix pharyngien: les os de la base du crâne. Muqueuse comporte un important amas de
tissu lymphoïde qu’on appelle les tonsilles pharyngiennes (anciennes amygdales pharyngiennes)
L'hypertrophie de tonsille pharyngienne = végétations adénoïdes, responsables de gêne respiratoire.
La tonsillectomie correspond à l’ablation chirurgicale des tonsilles palatines,elle est indiquée dans les angines
à répétition, l’abcès péri-tonsillaire récidivant, l’hypertrophie des tonsilles palatines provoquant une gêne
respiratoire et une atteinte tumorale.
Inferieure : voile du palais.
Antérieure : choanes.
Postérieure : face antérieure de C1-C2.
Latérale : ostium de trompe d'Eustache avec récessus pharyngien en arrière.
Se continue en bas avec l’oropharynx par l’isthme pharyngien.
Le rhinopharynx doit être toujours examiné devant toute épistaxis et trouble auditif.
B- Oropharynx : situé en arrière de la cavité buccale
Paroi supérieure : face inférieure du voile du palais. L’oro-pharynx communique ainsi avec le
rhinopharynx au niveau de l’isthme.
La communication entre le naso-pharynx et l’oropharynx est fermée lors de la déglutition par le voile du
palais, afin d’éviter les fausses routes du bol alimentaire vers les fosses nasales.
Inférieure : limitée par bord supérieur d’épiglotte.
Antérieure : communique avec cavité buccale par l'isthme de Gosier, répond à la racine de langue
contenant les amygdales linguales.
Postérieure : C2-C3.
Latérale : amygdales palatines enchâssées entre les piliers du voile du palais.
C- Laryngopharynx : forme d’entonnoir, en arrière du larynx, étendu d'os hyoïde jusqu'au cartilage cricoïde.
Extrémité supérieure (margelle laryngée)
Paroi antérieure : face postérieure du larynx, surmonté par l'épiglotte.
Latérale : forme de chaque côté une gouttière (récessus piriformes).
Les récessus piriformes ont une grande importance clinique car ils sont le siège de la presque totalité des
cancers de l’hypo-pharynx.
Postérieure : C4, C5, C6.
Extrémité inférieure : rétrécie et séparée d'œsophage par bouche œsophagienne de Killian.
Sinus piriforme : invagination de la muqueuse hypopharyngée dans la partie postérieure de l’espace hyo-
thyro-laryngé.
 Le pharynx est difficile à être examiner cliniquement, en dehors du segment moyen (oropharynx) qui
est directement observable lors de l’ouverture buccale.
 Cependant, l’imagerie et l’endoscopie permettent à l’heure actuelle, une exploration complète et
précise des trois segments.
VASCULARISATION, INNERVATION :
A- Artérielle : essentiellement artère pharyngienne ascendante (branche de carotide externe), accessoirement
pharyngienne supérieure, palatine ascendante et thyroïdienne inférieure.
B- Veineuse : plexus sous-muqueux se jetant dans veines jugulaires internes.
C- Lymphatiques : ganglions rétro-pharyngiens et jugulaires internes.
D- Innervation : principalement par nerfs vague et glosso-pharyngien, formant plexus pharyngien.
Motrice : nerf vague, sauf muscle stylopharyngien : nerf glosso-pharyngien.
Sensitive :
Rhinopharynx : nerf maxillaire.
Oropharynx : nerf glosso-pharyngien.
Laryngopharynx : nerf vague.
Sécrétoire : sympathique cervical.
L’atteinte unilatérale du nerf glosso-pharyngien et vague
n’entraîne aucun trouble moteur clinique.
CONCLUSION :
Organe commun aux voies respiratoires supérieures et partie initiale d’appareil digestif.
Rôle important dans déglutition (propulsion du bol alimentaire), respiration, phonation et l’audition (aération
d’oreille moyenne).
Son étude revêt plusieurs intérêts :
Clinique : difficile d’accès en dehors d’oropharynx (facilement observable par ouverture buccale).
Paraclinique : endoscopie et imagerie (TDM, IRM).
Pathologies : cancers des VADS.
 Q 44 : – LES NERFS LARYNGES
PLAN :
INTRODUCTION
NERF LARYNGE SUPERIEUR
NERF LARYNGE INFERIEUR (RECURRENT)
VUE D’ENSEMBLE DE L’INNERVATION LARYNGEE
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Larynx = organe essentiel de la phonation, mais également un conduit respiratoire et joue un rôle dans
déglutition.
Situé à la partie antérieure et moyenne du cou, à la hauteur de C4, C5 et C6.
Toute modification de la voix impose un examen clinique du larynx.
Innervation extrêmement riche, assurée par deux branches du nerf vague : les nerfs laryngés supérieurs et les
nerfs laryngés récurrents (anciennement appelés nerfs laryngés inférieurs).
Rapports étroits des nerfs laryngés avec thyroïde, expose au risque de lésion de ces nerfs dans la chirurgie
thyroïdienne, et aussi risque de compression de ces nerfs par l’augmentation pathologique du volume thyroïdien
(goitre)  d’où l’intérêt de bien connaître le trajet de ces nerfs et leurs rapports avec les différentes structures
cervicales.
NERF LARYNGE SUPERIEUR :
A- Origine : nerf mixte, naît du ganglion vagal inférieur (ancien ganglion plexiforme) dans creux sous-parotidien
postérieur.
B- Trajet : de chaque côté, descend obliquement en bas et en avant, passe d'abord en arrière puis en dedans de
l'artère carotide interne, ensuite appliqué sur la paroi latérale du pharynx, croise la face médiale de l'artère
carotide externe pour se diviser en 2 branches en arrière de la grande corne d'os hyoïde.
C- Terminaison : en arrière de la grande corne d'os hyoïde au contact de la membrane thyro-hyoïdienne, se
divise en deux branches
Rameau externe du nerf laryngé supérieur (ancien nerf laryngé externe) : longe la ligne oblique du
cartilage thyroïde, descend avec l'artère thyroïdienne supérieure puis traverse le cône élastique pour innerver
les muscles cricothyroïdien et constricteur inférieur du pharynx, et la muqueuse de l'étage sous-glottique.
Rameau interne du nerf laryngé supérieur (ancien nerf laryngé interne) : perfore la membrane thyro-
hyoïdienne au-dessus de l'artère laryngée supérieure, pour assurer l’innervation sensitive de la muqueuse du dos
de la lange et d’épiglotte, muqueuse d’étage sus-glottique et une partie des cordes vocales. L'un de ces rameaux
s'anastomose au nerf récurrent pour former le rameau communiquant avec le nerf laryngé récurrent
(anciennement l'anse de Galien).
NERF LARYNGE RECURRENT OU INFÉRIEUR:
- L’étude anatomique du nerf récurrent est importante car elle permet d’évoquer les étiologies des
paralysies récurrentielles, en particulier chirurgicales.
- L’exploration de la mobilité des cordes vocales doit être systématique après chaque geste chirurgical
siégeant sur la voie motrice du larynx.
A- Gauche :
Origine : nait dans thorax, sous la crosse de l'aorte.
C’est pourquoi les anévrismes de l’aorte peuvent être à l’origine de troubles laryngés.
Trajet : cervico-thoracique : contourne la crosse d'aorte et monte dans l'angle trachéo-œsophagien. Chemine
verticalement, plaqué sur la face antérieure du bord gauche d'œsophage, puis en arrière du lobe gauche
thyroïdien. Pénètre dans le larynx en passant sous le constricteur inférieur.
B- Droit :
Origine : se détache du nerf vague en avant d'artère sous-clavière droite.
Trajet : contourne cette artère par le haut et monte derrière la carotide primitive. Il longe le flanc droit de la
trachée puis d'œsophage (angle trachéo-œsophagien), puis en arrière du lobe droit du corps thyroïde. Pénètre
dans le larynx en passant sous le constricteur inférieur.
- Tout procédé d’investigation (par exemple : la médiastinoscopie) du médiastin supérieur ou tout processus
pathologique affectant cette région risque de léser ce nerf et de perturber la voix.
- Etant donné qu’il contourne l’arc aortique puis remonte à gauche de la trachée sur la face antérieure de
l’oesophage, le nerf récurrent gauche peut être entrepris par un carcinome bronchogénique ou
 oesophagien, par une hypertrophie des noeuds lymphatiques médiastinaux ou par un anévrysme de l’arc
aortique.
C- Dans le larynx : le récurrent pénètre dans larynx en arrière de l'articulation cricothyroïdienne, s'anastomose avec
le rameau interne du nerf laryngé supérieur formant l'anse de Galien et donne une série de branches motrices
innervant tous les muscles du larynx à l'exception du crico-thyroïdien.
En cas de lésion des 2 nerfs récurrents -> paralysie bilatérale en fermeture+++ (dyspnée) par paralysie de tous
les muscles laryngés sauf muscle crico-thyroïdien (innervé par nerf laryngé supérieur) qui est tenseur des
cordes vocales.
La paralysie du nerf récurrent se manifeste par la voix bitonale et à la laryngoscopie indirecte : on aura une
immobilité des cordes vocales en position médiane.
VUE D’ENSEMBLE D’INNERVATION LARYNGEE :
A- Motrice : essentiellement nerf récurrent.
B- Sensitive : extrêmement développée, essentiellement par nerf laryngé supérieur.
C- Sympathique : vaso-motrice et sécrétoire, provient du sympathique cervical.
CONCLUSION :
Rapports étroits des nerfs laryngés avec thyroïde -> risque de lésion de ces nerfs dans la chirurgie thyroïdienne :
Lésion unilatérale du récurrent provoque une dysphonie.
Lésion bilatérale du récurrent entraîne une paralysie en fermeture des CV avec dyspnée.
Lésion du nerf laryngé supérieur entraîne une paralysie en ouverture des CV, anesthésié de la muqueuse laryngée
supérieure avec risque important de fausses routes.
Lésion de la branche externe du nerf laryngé supérieur donne une dysphonie avec voix au caractère monotone car
la paralysie du muscle crico-thyroïdien empêche la variation de la longueur et la tension de CV.
NB : les cordes vocales doivent être examinées par laryngoscope avant toute intervention chirurgicale dans
cette région (médico-légale)
 Q 45 : – LOGE THYROÏDIENNE
PLAN :
INTRODUCTION
LIMITES
CONTENU
RAPPORTS
VASCULARISATION ET INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Gaine aponévrotique située dans région sous-hyoïdienne médiane, à la face antérieure du cou, en avant de
la trachée cervicale. Contient :
Thyroïde : du grec ancien, signifiant « en forme de bouclier » en référence à son apparence, glande endocrine
impaire et médiane, joue rôle capital dans métabolisme basal, thermorégulation et croissance par sécrétion
d’hormones thyroïdiennes. Sécrète également calcitonine, régulant métabolisme phosphocalcique.
 Augmentation de volume thyroïdien = goitre.
Glandes parathyroïdes : sécrètent parathormone régulant métabolisme phosphocalcique.
Abord chirurgical difficile car risque de lésions des nerfs récurrents et parathyroïdes  intérêt d’une
bonne connaissance d’anatomie de cette région.
Intérêt de la question :
- Epidémiologique : La pathologie thyroïdienne est très fréquente
- Clinique : La palpation de la thyroïde peut à elle seule révéler un nodule ou un goitre....
- Pathologique : la thyroïde et les parathyroïdes peuvent être l’objet de pathologies diverses inflammatoires,
tumorales, fonctionnelles (= hypo ou hyperthyroïdies, hypo ou hyperparathyroïdies).
LIMITES :
Forme de « U » ouvert en arrière.
Limitée par fascia thyroïdien formé :
En avant : lame profonde d'aponévrose cervicale moyenne (ACM).
En arrière : gaine viscérale du cou recouvrant larynx et trachée.
En bas : lame thyro-péricardique, limitant avec feuillet profond d'ACM, la loge thymique.
LOGE THYMIQUE : L’hypertrophie de thyroïde peut descendre dans cette loge = goitre plongeant.
Espace périthyroïdien, séparant fascia thyroïdien de la capsule fibreuse thyroïdienne, contient les
glandes parathyroïdes et vaisseaux thyroïdiens, et constitue plan de clivage de thyroïdectomie.
CONTENU :
Thyroïde :
La glande thyroïde est le gendarme de la régulation corporelle, elle régule de nombreux systèmes hormonaux
Situation : à la partie basi-cervicale antérieure, en avant des 5 premiers anneaux trachéaux et sur
les faces latérales du larynx, entre les 2 régions carotidiennes. Superficielle et palpable.
Forme : H ou papillon sur une vue de face, constituée de deux lobes latéraux réunis par
l'isthme qui peut se prolonger en haut par le lobe pyramidal de la thyroïde (anciennement
pyramide de Lalouette).
Structure : capsule fibreuse entourant la thyroïde, donne des
trabécules subdivisant la glande en lobules. Chaque lobule est
constitué de follicules thyroïdiens.
Moyens de fixité :
Gaine viscérale du cou : relie thyroïde aux autres viscères voisins.
Ligament thyro-trachéal médian (ligament de Grüber) : relie l'isthme-trachée.
Ligaments thyro-trachéaux latéraux : relient lobes-trachée.
Thyroïde mobile avec trachée et larynx -> ascensionne à la déglutition -> élément important à rechercher
pour évoquer nature thyroïdienne d'une masse cervicale.
Parathyroïdes :
4 (2 de chaque côté : une supérieure et une inférieure), à la face postérieure de chaque lobe de thyroïde.
 Chaque glande est ovalaire, entourée d'une capsule.
Elles jouent un rôle capital dans le métabolisme phosphocalcique.
Les supérieures sont proches de branche externe du nerf laryngé supérieur.
Les inférieures sont en rapport avec l’artère thyroïdienne inférieure et nerf récurrent.
 Le respect des glandes parathyroïdes est également capital en cas de thyroïdectomie totale.
 L’exérèse inopportune des glandes parathyroïde conduit à une hypoparathyroïdie définitive imposant
un traitement substitutif à vie.
RAPPORTS :
L’importance de ses rapports donne à son étude anatomique un intérêt chirurgical particulier.
A- Superficiels : constituent voie d’abord de thyroïde, parathyroïdes et trachée cervicale.
De la superficie en profondeur :
Peau et tissu cellulaire sous-cutané.
Muscles SCM engainés par l'aponévrose cervicale superficielle (l’ACS).
Muscles sous-hyoïdiens engainés par l’ACM.
Bords internes des muscles sterno-cleïdo-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens délimitant le losange de trachéotomie.
B- Profonds :
Isthme thyroïdien: présente 2 faces et 2 bords
Face antérieure : muscle sterno-thyroïdien.
Face postérieure : adhère aux 3 premiers anneaux trachéaux par ligament thyro-trachéal médian.
Bord supérieur : face antérieure du larynx.
Bord inférieur : à 2-3 cm de fourchette sternale.
- L’isthme s’élève lors de la déglutition, il est palpable sous le cartilage cricoïde.
- Cette palpation s’effectue en se plaçant derrière le patient, le pouce placé sur le cou en légère extension,
les doigts en avant sur la thyroïde.
- L’isthme du corps thyroïde répond à la voie d’abord de la trachéotomie, il laisse libre le premier anneau
trachéal et permet la trachéotomie sus-isthmique.
Lobes latéraux: forme de pyramide triangulaire, présente 3 faces 3 bords et 2 pôles
Face externe (pariétale) : muscles sous-hyoïdiens, peau.
Face postérieure : parathyroïdes, paquet vasculo-nerveux cervical, plus en dehors : ganglions de la chaîne
jugulo-carotidienne.
Face interne (viscérale) : adhère aux 5 premiers anneaux trachéaux par les ligaments thyro-trachéaux
latéraux, cartilage cricoïde, et l’angle trachéo-œsophagien où cheminent nerf récurrent et rameau externe du
nerf laryngé supérieur  ces rapports expliquent la difficulté de chirurgie thyroïdienne.
 Risque de lésion traumatique de ces nerfs laryngés au cours d’une thyroïdectomie.
L’étude de la mobilité du larynx doit être systématique après un geste chirurgical thyroïdien.
Si un nerf récurrent a été lésé au cours d’une thyroïdectomie, le patient présentera une dysphonie post-opératoire.
Si les 2 nerfs récurrents sont lésés : dyspnée ++
 Le goitre peut se prolonger dans le thorax, lorsque son volume est important, la proximité de la trachée
cervicale explique les possibilités de compression trachéale engendrant une dyspnée progressive.
Le pôle supérieur (sommet): vaisseaux thyroïdiens supérieurs.
Le pôle inférieur (base): veines thyroïdiennes inférieures.
La palpation d’un lobe thyroïdien nécessite l’extension de la tête et sa rotation du côté du lobe à examiner.
VASCULARISATION ET INNERVATION :
A- Artères :
Thyroïdienne supérieure : principale+++, 1ère branche de carotide externe, vascularise 2/3 supérieurs des
lobes thyroïdiens et parathyroïdes supérieures.
Thyroïdienne inférieure (ATI) : branche du tronc thyro-cervical (ancien tronc thyro-bicervico-scapulaire)
provenant d'artère sous-clavière, vascularise 1/3 inférieur des lobes et parathyroïdes inférieures. Au lieu de
sa division, entre en contact avec nerf récurrent -> rapport important à connaître à cause du risque de lésion
lors de chirurgie.
Thyroïdienne moyenne : inconstante, impaire, provient de la crosse de l'aorte, vascularise bord inférieur de l’isthme.
B- Veines : satellites des artères
Thyroïdiennes supérieures : rejoignent tronc thyro-linguo-facial puis veine jugulaire interne.
Thyroïdiennes moyennes : rejoignent directement veine jugulaire interne.
Thyroïdiennes inférieures : rejoignent veine jugulaire interne ou tronc veineux brachio-céphalique.
C- Lymphatiques : satellites des veines, rejoignent chaîne jugulo-carotidienne ou ganglions médiastinaux.
Propagation médiastinale des cancers thyroïdiens.
D- Innervation :
- Sympathique : ganglions cervicaux supérieur et moyen.
- Parasympathique : assurée à partir du nerf vague (X) par les
nerfs laryngés supérieurs et les nerfs récurrents.
CONCLUSION :
Pathologies : goitre, thyroïdite, nodules, cancer…
 La proximité des nerfs récurrents de la glande thyroïde explique l’envahissement possible de ces nerfs par
des tumeurs malignes de la glande.
 Toute tumeur thyroïdienne associée à une dysphonie ou à une immobilité d’un pli vocal doit faire
craindre une tumeur maligne.
 De même, les tumeurs malignes peuvent envahir la trachée cervicale, voire l’œsophage cervical.
Clinique : accessible à la palpation : se placer derrière patient, extension et rotation de sa tête vers côté à
examiner, au repos puis pendant déglutition.
Explorations : dosage des hormones thyroïdiennes, échographie, TDM, scintigraphie, cytoponction…
Thérapeutique : abord chirurgical difficile car risque de lésions des nerfs récurrents et
d’hypoparathyroïdie définitive.
 Q 46 : – LES MUSCLES OCULOMOTEURS
PLAN :
INTRODUCTION
ANNEAU TENDINEUX COMMUN (ANCIEN TENDON DE ZINN)
MUSCLES DROITS
MUSCLES OBLIQUES
MUSCLE RELEVEUR DE LA PAUPIERE SUPERIEURE
APONEVROSE ORBITAIRE
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Les muscles oculomoteurs (MO) sont au nombre de 6 et assurent la mobilisation du globe oculaire et se
répartissent en :
4 muscles droits: supérieur, inférieur, médial (ancien interne), latéral (ancien externe).
2 muscles obliques: oblique, supérieur (ancien grand oblique), oblique inférieur (petit oblique).
Ils s’insèrent au sommet de l’orbite par l’anneau tendineux commun (ancien tendon de Zinn), à l’exception du
muscle oblique inférieur.
La paralysie d'un MO se manifeste par limitation de la mobilisation de l'œil dans le champ d'action du muscle
avec diplopie  d’où l’intérêt de connaître l’anatomie des MO pour pouvoir faire le diagnostic topographique
d’une paralysie oculomotrice.
Anneau tendineux commun (ancien TENDON DE ZINN) :
Lame fibreuse s'insérant sur le sommet de l'orbite circonscrivant trou optique et portion interne de la
fissure orbitaire supérieure (ancienne fente sphénoïdale) (livrant passage au nerf nasal, nerf oculomoteur
commun et oculomoteur externe).

MUSCLES DROITS :
A- Insertion : anneau tendineux commun, se divise en 4 bandelettes tendineuses donnant naissance aux 4 muscles
droits du bulbe de l’œil :
Supérieur, inférieur, médial (interne), latéral (externe).
Ces muscles se dirigent d'arrière en avant, pour se terminer sur la partie antérieure de la sclère.
B- Innervation :
[Link]érieur : branche supérieure du nerf oculomoteur commun III.
[Link]érieur : branche inférieure du III.
 D.médial : branche inférieure du III.
[Link]éral : nerf oculomoteur externe (VI).
Toute paralysie d’un muscle provoque un strabisme paralytique et une diplopie si la lésion est unilatérale.
- Pour tester les muscles droits supérieur et inférieur : demander au patient de suivre le doigt de
l’examinateur latéralement (porte l’axe du globe oculaire dans l’alignement du grand axe des muscles droits
supérieur et inférieur), puis vers le haut et vers le bas (le déplacement du doigt vers le haut teste le muscle
droit supérieur, et le déplacement du doigt vers le bas teste le muscle droit inférieur).
- Pour tester les muscles droits médial et latéral : demander au patient de suivre le doigt de l’examinateur
dans le plan horizontal, respectivement en dedans et en dehors
C- Action : Les mouvements de l’œil sont possibles grâce à un espace de glissement, l’espace épiscléral (ancien
espace de Tenon). Ils sont définis en fonction du déplacement de la pupille.
[Link]érieur : élévateur et rotateur médial (œil en haut et en dehors).
[Link]érieur : abaisseur et rotateur latéral (œil en bas et en dehors).
D.médial : adducteur.
[Link]éral : abducteur.
MUSCLES OBLIQUES :
A- Muscle oblique supérieur (ancien grand oblique) :
Insertion : sur le sphénoïde et se dirige vers l'angle supéro-médial pour se réfléchir dans la poulie de réflexion
(trochlée : insérée à la fossette trochléaire du frontal) et passe sous [Link]érieur pour s’insérer à la partie supéro-
latérale postérieure de la sclère.
Innervation : nerf trochléaire (ancien pathétique) (IV).
Action : rotateur interne, accessoirement abducteur et abaisseur (œil en inféro-médiale).
Pour tester spécifiquement le muscle oblique supérieur : demander au patient de suivre le doigt de l’examinateur
en dedans pour amener l’axe du tendon du muscle dans l’alignement de l’axe du globe oculaire, et ensuite de
regarder en bas, ce qui teste le muscle.
B- Muscle oblique inférieur (ancien petit oblique) :
Origine : seul muscle extrinsèque ne prenant pas origine du fond de l'orbite, mais sur la face orbitaire du maxillaire
près du canal lacrymo-nasal, se dirige en bas et passe au-dessous du [Link]érieur pour se fixer sur la partie inféro-
latérale postérieure de la sclère.
Innervation : branche inférieure du III.
Action : rotateur externe, accessoirement abducteur et élévateur (l'œil en direction supéro-médiale).

Pour tester spécifiquement le muscle oblique inférieur : demander au patient de suivre le doigt de l’examinateur en
dedans pour amener l’axe du globe oculaire dans l’alignement de l’axe du muscle, et ensuite de regarder en haut,
ce qui teste le muscle.
MUSCLE RELEVEUR SUPERIEUR DE LA PAUPIERE : ne fait pas partie des MO
C’est le muscle le plus haut situé de la cavité orbitaire.
A- Insertion : s'insère sur la petite aile du sphénoïde au-dessus du trou optique, se dirige en haut et en
avant au-dessus, du muscle droit supérieur, jusqu'à la face profonde de la paupière supérieure et le bord
supérieur du tarse.
Innervation : branche supérieure du III.
Traumatisme crânien grave  paralysie du nerf oculomoteur (III)  un ptosis complet ou à une chute de la
paupière supérieure.
B- Action : porte paupière supérieure en haut et en arrière pour ouvrir fente palpébrale.
Dans les myasthénies graves, les muscles les plus fréquemment atteints sont les muscles de l’œil et le muscle
élévateur de la paupière, d’où la chute de la paupière et la diplopie.
FASCIAS DES MUSCLES DU BULBE DE L’ŒIL
(Ancienne APONEVROSE ORBITAIRE = aponévrose de Tenon) :
A- Gaine du bulbe de l’œil (capsule de Tenon) :
Membrane blanche, souple, résistante, entourant le bulbe de l'œil.
Se fixe en arrière, sur la gaine du nerf optique, séparée de la sclère par l'espace épiscléral (ancien espace de
Tenon).
Cet espace rempli d’un tissu celluleux très lâche permet les mouvements du bulbe de l’œil.
Ainsi l’énucléation de l’œil peut se faire sans ouvrir les espaces bulbaire et rétro-bulbaire, donc sans risque de
diffusion d’une infection.
Traversée en avant par les MO et se continue avec leurs fascias.
Rôle :
Fixation et mobilisation du GO.
Divise la cavité orbitaire en deux loges : antérieure, destinée au GO, postérieure, retro-orbitaire, traversée
par vaisseaux et nerfs de l’œil, et comblée par graisse du corps adipeux.
B- Gaines musculaires : les muscles sont entourés chacun d'un fascia qui s'épaissit d’arrière en avant.

CONCLUSION :
Les muscles oculomoteurs assurent la mobilité de chaque globe oculaire isolément (ductions) et des deux
yeux en même temps (versions et vergences).
Ils sont les garants d'une bonne vision binoculaire et d'une bonne stéréoscopie.
La connaissance de l’anatomie des muscles oculomoteurs est indispensable pour comprendre leurs troubles
de fonctionnement qui se manifestent par des symptômes subjectifs (diplopie) et objectifs (strabisme).
 Q 47 : – LES FOSSES NASALES
PLAN :
INTRODUCTION
FOSSES NASALES
SINUS DE LA FACE ET LEURS RAPPORTS
VASCULARISATION ET INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Fosses nasales (FN) = cavités nasales = deux cavités symétriques situées de part et d'autre d'une cloison médiane
au centre du massif facial.
Situées en avant du rhinopharynx, au-dessus de cavité buccale et en dedans des maxillaires et des
orbites. Protégées en avant par la pyramide nasale.
Portion la plus haute des voies respiratoires, comportent dans leurs parois supérieures, les organes
périphériques d'olfaction.
Fonctions : olfaction, respiration, filtration des poussières, humidification d'air inspiré, élimination des
sécrétions provenant des sinus paranasaux et conduits lacrymo-nasaux.
Intérêt de la question :
-Epidémiologique : Les maladies des cavités nasales et des sinus paranasaux sont fréquentes et représentent
une part importante de l’activité du médecin généraliste.
-Pathologique: La pathologie inflammatoire et infectieuse domine.
Les tumeurs de la cavité nasale et des sinus paranasaux sont plus rares,
-Chirurgical : Les malformations du nez peuvent conduire à des gestes de chirurgie plastique de la face.
 Ainsi la connaissance de l’anatomie du nez, des cavités nasales et des sinus paranasaux permet d’aborder
un large pan de la pathologie ORL.
FOSSES NASALES :
On peut considérer aux fosses nasales : 4 parois, 2 orifices et 3 méats.
Parois :
A- Inférieure (ou plancher) : sépare cavité nasale de la cavité buccale, formée par l’apophyse palatine
du maxillaire et lame horizontale du palatin.
B- Supérieure : forme l’étage antérieur de la base du crâne, constituée d’avant->arrière par :
l’épine nasale d'os frontal, lame criblée, corps sphénoïdal.
Médiale (ou septum nasal) : cloison nasale : plane, constituée en avant par cartilage septal et en arrière par
lame perpendiculaire d'ethmoïde et vomer.
- Le septum nasal est typiquement situé sur la ligne médiane ; cependant, la déviation septale d’un côté ou
de l’autre est fréquente, et souvent secondaire à un traumatisme.
- La déviation septale extrême peut provoquer une obstruction nasale.
- La déviation peut être corrigée chirurgicalement.
D- Latérale : la plus importante sur plan fonctionnel+++
Joue un rôle considérable dans la physiologie respiratoire et c’est la face d’exploration la plus importante lors
d’une rhinoscopie.
Sépare FN du sinus maxillaire.
Constituée de 6 os : face médiale du maxillaire, lame médiale du processus ptérygoïde, lame perpendiculaire du
palatin, os lacrymal, labyrinthe ethmoïdal et cornet inférieur.
Présente 3 lames osseuses courbes enroulées sur elles-mêmes et recouvertes de muqueuse nasale :
cornets : chaque cornet délimite avec la partie de la paroi latérale en regard un sillon inférieur appelé méat, ces
méats donnent accès aux cellules des sinus paranasaux :
Cornet inferieur ou maxillaire : délimite le méat inferieur, lieu d'ouverture du canal lacrymo-nasal.
Les cornets moyen et supérieur sont dits ethmoïdaux :
Moyen : détaché de la masse latérale d'ethmoïde, délimite le méat moyen, lieu d'ouverture du sinus
frontal, maxillaire, cellules ethmoïdales antérieures.
Supérieur : détaché de la masse latérale d'ethmoïde, délimite le méat supérieur, lieu d’ouverture
des cellules ethmoïdales postérieures. Entre cornet supérieur et toit de FN se trouve le récessus
sphéno-ethmoïdal, lieu d’ouverture du sinus sphénoïdal.
Le comblement du méat par du pus donne la sinusite +++
Principaux rôles des cornets :
Accroissent la turbulence de l’air dans les FN -> permettant de capter plus facilement les particules lourdes
par le mucus.
Augmentent la surface de la muqueuse exposée à l’air -> aide à la filtration, réchauffement et humidification de
l’air inspiré.

Orifices :
A- Narines = orifice piriforme: orifices antérieurs, séparés par septum nasal.
B- Choanes : orifices postérieurs s'ouvrant sur le cavum.
L’atrésie des choanes est un défaut de perméabilité des fosses nasales postérieures. Elle peut être uni- ou
bilatérale. On la cherche systématiquement chez tout nouveau-né.
Régions nasales : chaque cavité nasale comporte 3 régions
Région vestibulaire : petit espace, juste en dedans de la narine, bordé par peau et follicules pileux.
Région respiratoire : partie la plus grande, richement vascularisée et innervée. Recouverte par
épithélium respiratoire cylindrique cilié.
Région olfactive : petite, au sommet de chaque cavité nasale, bordée par neuro-épithélium olfactif.
SINUS DE LA FACE ET LEURS RAPPORTS :
Ce sont des cavités aériennes creusées à l’intérieur des os correspondants. Ils sont pairs mais non symétriques.
Rôle : réchauffent l’air inspiré et allège poids de la tête.
A- Maxillaires : les plus volumineux, situés dans l’épaisseur d’os maxillaire, forme pyramidale.
Rapports :
Paroi supérieure : l’orbite.
Inférieure : racines des molaires et des prémolaires (sinusite peut être causée par
les caries dentaires).
Antérieure : joue.
Interne : constitue la paroi externe des FN, contient l’ostium maxillaire (méat moyen).
B- Frontaux : creusés dans l’os frontal. S’ouvrent dans le méat moyen par canal naso-frontal.
Rapports :
Paroi antérieure : périoste, éléments vasculonerveux, muscles, tissu sous-
cutané, peau.
Postérieure : dure-mère frontale, lobe frontal.
Inférieure : toit orbitaire.
Interne : cloison séparant les 2 sinus frontaux.
C- Ethmoïdaux : nombreuses cellules creusées dans labyrinthe ethmoïdal, situé entre l’orbite et cavité nasale. 2
groupes : antérieur s’ouvre dans méat moyen, et postérieur s’ouvre dans méat supérieur et récessus
sphéno-ethmoïdal.
Rapports :
Latéraux : le labyrinthe éthmoïdal constitue l’essentiel de la paroi orbitaire médiale.
 c’est pourquoi une sinusite peut facilement s’étendre vers l’orbite
Médiaux : lame criblée.
 Supérieurs : sinus frontal, l'étage antérieur de la base du crâne.
Inférieurs : FN
Postérieurs : l'étage antérieur de la base du crâne, sphénoïde.
C- Sphénoïdaux : situés en haut et en arrière des FN. S’ouvre dans cavité nasale par un ostium au
niveau du récessus sphéno-ethmoïdal.
Rapports :
Paroi antérieure : ethmoïde et FN.
Postérieure : étage postérieur du crâne.
Supérieure ou toit : constitue la selle turcique de la base du crâne, emplacement
de l'hypophyse.
Inférieure : voûte des cavités nasales.
Latérale : sinus caverneux, canal optique, l'extrémité médiale de la fente sphénoïdale, l'extrémité
postérieure de la paroi médiale de l'orbite.
 Actuellement le sinus sphénoidal est la fenêtre de la chirurgie endoscopique de la base du
crâne.
 Par exemple si on a une lésion de l’étage antérieure notamment les méningiomes de la base du
crâne, on peut y accéder via les fosses nasales : c’est une voie d’abord chirurgicale en plein essor
actuellement.
VASCULARISATION ET INNERVATION :
Artères : proviennent des carotides interne et externe
Sphéno-palatine : principale, branche terminale d'artère maxillaire.
Ethmoïdale antérieure : branche d'artère ophtalmique.
Grande palatine, labiale supérieure, et branches nasales d'artère faciale.
Ces artères réalisent des réseaux anastomotiques, surtout dans région antéro-inferieure de la cloison nasale
formant tache vasculaire de Keisselbach (cause la plus fréquente des épistaxis).
Cette zone peut être l’origine d’épistaxis à répétition qui peuvent nécessiter une cautérisation (coagulation)
lorsque le simple tamponnement ne suffit pas.
Veines
 : drainée par veines sphéno-palatine, faciale, ophtalmique.
Lymphatiques
 : rejoignent 3 groupes ganglionnaires : rétropharyngiens, jugulo-carotidiens, sous-maxillaires.
Innervation
 :
 Sensitive : nerf trijumeau V.
 Sensorielle : nerf olfactif I.
Sécrétoire : parasympathique (nerf facial), sympathique (fibres post-ganglionnaires le long des vaisseaux)

CONCLUSION :
Physiologie : représentes les parties supérieures des voies aériennes et contiennent l’organe de l’olfaction. Elles
filtrent, réchauffent et humidifient l’air inspiré.
Pathologies : traumatiques (fractures nasales, déviation du septum nasal), inflammatoires, infectieuses
(rhinite, sinusite), épistaxis…
Explorations : endoscopiques et radiologiques (coupes tomodensitométriques axiales et coronales de la face ++)
Thérapeutique : voie d’abord chirurgicale+++ (chirurgie endo-nasale endoscopique)
 Q 48 : – LA GLANDE PAROTIDE
PLAN :
INTRODUCTION
SITUATION
DESCRIPTION
RAPPORTS
CONTENU
VASCULARISATION ET INNERVATION
CONCLUSION
INTRODUCION :
La plus volumineuse des glandes salivaires principales. (« para » : à côté ; « oris » : de l’oreille)
Siège dans région parotido-massétérine.
Présente un conduit excréteur (conduit parotidien = ancien canal de Sténon) débouchant dans la cavité orale,
excrète la salive.
Les rapports intimes de la parotide avec le nerf facial exposent à des lésions de ce nerf et rend la chirurgie de la
parotide difficile  d’où l’importance (clinique et chirurgicale) de bien connaître l’anatomie de cette région
SITUATION :
Située dans la loge parotidienne occupant partie postérieure de
l'espace pré-stylien, limité par :
En avant : branche montante mandibulaire encadrée
par muscle masséter et ptérygoïdien interne.
En arrière : apophyse mastoïde, SCM.
En haut : arcade zygomatique, CAE.
En bas : ligne horizontale de mastoïde->l'angle mandibulaire.
En dedans : l'apophyse styloïde, l'espace latéro-pharyngien.
En dehors : plan cutané, constitue la voie d’abord chirurgicale.

DESCRIPTION :
A- Généralités : jaune-rose, 25-30 mg, consistance molle.
Normalement non papable (palpable si processus pathologique).
Occupe totalité de la loge.
- A l’état normal, (sans hypertrophie parotidienne), la parotide est à peine palpable.
- Pour la palper, le clinicien doit faire preuve d’une grande finesse.
- NB : il existe des situations où la parotide est hypertrophiée sans pathologie, c’est le cas par exemple dans
ce qu’on appelle « l’hypertrophie des grands mangeurs de pain » chez les gens qui mangent beaucoup de
pain et chez les alcooliques.
B- Forme :
Pyramide triangulaire : faces (externe, antérieure, interne), bords (postérieur, interne, antérieur), 2 bases ou
extrémités (supérieure, inférieure).
Multiples prolongements :
En dedans : prolongement pharyngé (toucher pharyngien apprécie l'extension en profondeur des tumeurs
de parotide).
En bas : prolongement vers région digastrique.
En avant : prolongement massétérin vers masséter et région jugale, duquel est issu le conduit parotidien.
C- Conduit parotidien (ancien canal de Sténon) :
Conduit excréteur, 4 cm de longueur.
Naît de l'union 1/3 supérieur - 2/3 inferieurs du bord antérieur de la parotide.
Chemine en direction antérieure, en dehors du muscle masséter puis s’incurve en profondeur, contourne le corps
adipeux de la joue (ancienne boule graisseuse de Bichat) et perfore le muscle buccinateur pour s’ouvrir dans cavité
buccale à la face interne de la joue à proximité de la 2ème molaire supérieure.
Lors d’un examen ORL, il est important de regarder l’issue de la salive au niveau de la caroncule du canal de
Sténon à la recherche d’un écoulement anormal (purulent, séro-hématique…)
RAPPORTS :
Entourée d’aponévrose parotidienne qui est en continuité avec l’aponévrose cervicale superficielle.
A- Paroi latérale : peau, graisse sous-cutanée, aponévrose entre MSC et masséter.
B- Paroi antérieure : dehors->dedans :
Bord postérieur du muscle masséter.
Puis branche montante mandibulaire.
Et bord postérieur du muscle ptérygoïdien interne.
C- Paroi postérieure :
Diaphragme stylien constitué de dehors->dedans par :
Ventre postérieur du muscle digastrique.
Muscle stylo-hyoïdien, ligament stylo-hyoïdien, ligament stylo-mandibulaire.
Muscle stylo-pharyngien, muscle stylo-glosse.
L'artère carotide externe (ACE) passe entre muscle stylo-hyoïdien et ligament stylo-hyoïdien.
Nerf facial passe entre ventre postérieur du muscle digastrique et muscle stylo-hyoïdien.
Diaphragme stylien sépare loge parotidienne en avant, de la région rétro-stylienne en arrière (contient : carotide
interne, jugulaire interne, nerfs vague, hypoglosse, spinal, glosso-pharyngien).
Ces rapports expliquent la difficulté de la dissection chirurgicale de cette glande.

D- Bords :
Postérieur : répond au bord antérieur du SCM.
Interne : répond au ligament stylo-hyoïdien.
Antérieur : suit bord postérieur du masséter.
E- Extrémité supérieure : d'avant->arrière : articulation temporo-mandibulaire, CAE, trou stylo-mastoïdien.
F- Extrémité inférieure : 2 régions
Externe : cloison fibreuse.
Interne : où pénètre l’ACE.
CONTENU : importants éléments vasculo-nerveux
Nerf facial (VII) : émerge du trou stylo-mastoïdien, pénètre dans parenchyme et le divise en 2 lobes (superficiel et
profond). Au milieu, il se divise en deux branches terminales (temporo-facial et cervico-facial) créant plexus nerveux
intra-parotidien.
Nerf auriculo-temporal : branche du V3, pénètre à la partie supérieure de la glande en arrière des condyles.
ACE : chemine profondément, se divise en arrière du condyle en 2 branches terminales : artère temporale
superficielle et maxillaire interne.
Veine jugulaire externe (VJE) : naît dans la glande au niveau de l’angle mandibulaire par l'union des veines
temporale superficielle et maxillaire interne. Reçoit veine rétro-mandibulaire au pôle inférieur.
Nœuds lymphatiques : le long de carotide externe.

VASCULARISATION ET INNERVATION :
Artères : proviennent d’ACE ou ses branches.
Veines : se drainent dans la veine jugulaire externe VJE et rétro-mandibulaire.
Lymphatiques : se drainent dans ganglions parotidiens et chaîne ganglionnaire jugulo-carotidienne.
Innervation : assurée par nerf auriculo-temporal, innervation sensitive et sécrétoire.
CONCLUSION :
Siège de pathologies essentiellement tumorales +++ bénignes ou malignes (risque de compression du nerf facial),
infectieuses (oreillons, abcès) ou toxiques (alcool…) :
Explorée par scialographie du conduit parotidien.
Rapports intimes avec nerf facial -> risque de lésions de ce nerf lors de la chirurgie -> il faut bien identifier, isoler et
préserver le nerf facial.

.
 Q : 49 – LE TRONC CEREBRAL
PLAN :
INTRODUCTION
CONFIGURATION EXTERNE
STRUCTURE INTERNE
RAPPORTS
VASCULARISATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Structure de transition entre cerveau et moelle épinière (ME), situé dans la partie inféro-antérieure de l’encéphale
au centre de la fosse cérébrale postérieure, en avant du cervelet.
3 parties de bas en haut : bulbe (ou moelle allongée), pont (ancienne protubérance annulaire ou pont de Varole) et
pédoncules cérébraux (mésencéphale).
La cavité épendymaire se dilate au niveau bulbo-pontique : 4ème ventricule.
TC : rôle vital dans la respiration, conscience et rythme cardiaque.
Région de passage des voies sensitives et motrices ainsi qu’un centre de contrôle de la douleur + zone
d’émergence de la majorité des nerfs crâniens.
L’anatomie du tronc cérébral permet de comprendre la sémiologie des lésions à ce niveau, notamment
dues à :
-présence des noyaux des nerfs crâniens
-présence des « voies longues », pyramidales, sensitives et cérébelleuses
 Un syndrome alterne se définit par la présence :
Du côté de la lésion, des signes d’atteinte d’un ou plusieurs nerfs crâniens,
Et du côté controlatéral des signes d’atteinte d’une voie longue, pyramidale, sensitive ou cérébelleuse.
CONFIGURATION EXTERNE :
A- Face antérieure :
1- Etage bulbaire : de dedans en dehors :
Sillon médian : interrompue dans sa partie inférieure par la décussation des pyramides
(saillie de part et d’autre du sillon médian).
Sillon collatéral antérieur : livre passage au grand hypoglosse.
Olive bulbaire : saillie d'un noyau gris profond, derrière la pyramide.
Sillon collatéral postérieur : donne issue de haut en bas aux nerfs glosso-pharyngien,
vague, spinal.
2- Etage protubérantiel :
Séparé de l’étage bulbaire par le sillon bulbo-protubérantiel donnant issue de la ligne
médiane à l'extérieur aux nerfs oculomoteur externe, facial, intermédiaire de Wrisberg et
auditif.
Séparé de l’étage pédonculaire par le sillon ponto-pédonculaire.
A sa face antérieure : gouttière basilaire.
En dehors de la gouttière, siège la fossette d’où sort le trijumeau.
De chaque côté de la ligne médiane : saillies transversales parallèles correspondants aux faisceaux nerveux et
noyaux du pont.
Ses extrémités latéro-dorsales se rétrécissent vers l’arrière formant les pédoncules cérébelleux moyens.
3- Etage pédonculaire :
Les pédoncules s'écartent de la ligne médiane de bas en haut délimitant avec les bandelettes et le chiasma optique
en haut, le sillon ponto-pédonculaire en bas : L'espace inter pédonculaire, comportant :
Tige pituitaire.
Deux corps mamillaires.
Racines de l’oculomoteur commun.
B- Face postérieure :
1- Etage bulbaire :
1/3 inférieur : sillon postérieur bulbaire continuant celui de la ME bordé de chaque côté par
le cordon de Goll et Burdach, portent à leurs extrémités 2 tubercules gracile et cunéiforme
respectivement.
2/3 supérieurs : pédoncules cérébelleux inférieurs et partie inférieure de la fosse
rhomboïde.
On distingue de haut en bas : stries médullaires du V4, trigone du grand hypoglosse, du
vague, cordon séparant, aréa postréma, obex. Latéralement : aire vestibulaire.
2- Etage protubérantiel :
Partie supérieure de la fosse rhomboïde, bordée latéralement par les pédoncules
cérébelleux supérieurs, en haut l’éminence médiane et en bas le collicule facial.
Latéralement : sillon limitant, fossette supérieure, plus en dehors : l’aire vestibulaire.
Occupée par le V4, recouverte par les valvules de Vieussens et Tarin, possède le trou de
Magendie et 2 de Lushka.
3- Etage pédonculaire : 4 tubercules (séparés par un sillon qui répond au corps pinéal) :
2 quadrijumeaux antérieurs et 2 postérieurs.
Plus en bas naît le pathétique
STRUCTURE INTERNE :
A- Substance blanche : faisceaux ascendants sensitifs et descendants moteurs.
B- Substance grise :
1- Noyaux des nerfs crâniens:
La plupart au niveau du plancher du V4, de dedans en dehors :
2 colonnes somato-motrices des 6 derniers nerfs crâniens,
1 viscéro-motrice,
1 viscéro sensitive,
2 somato-sensitives
Noyau du pathétique(IV) à la hauteur des tubercules quadrijumeaux postérieurs
Noyau de l'oculomoteur commun (III) à la hauteur des tubercules quadrijumeaux antérieurs
2- Noyaux propres du TC :
Noyau de Goll et Burdach,
L'olive bulbaire,
Noyaux de pons,
Lésions du locus niger : maladie de Parkinson (atteinte dégénérative de la substance noire)
Lésions du noyau rouge : syndrome de Claude et syndrome de Benedikt.
N.B. : Substance réticulaire : mélange de substance grise et blanche.
RAPPORTS :
L’étude des rapports permet de comprendre pourquoi une tumeur du cervelet ou du tronc cérébral, par
l’hyperpression engendrée, peut être à l’origine d’un phénomène appelé engagement +++
 le bulbe est repoussé à travers le foramen magnum, comprimant les voies et noyaux intrinsèques et donnant
de troubles du tonus musculaire et de troubles neurovégétatifs (décérébration), éventuellement de troubles de
la vigilance, allant jusqu’au décès si rien n’est fait en urgence.
A- Dans le crâne : TC situé dans la fosse postérieure (cérébelleuse), limites :
Ant : gouttière basilaire de l'occipital et lame quadrilatère.
Latérale : rocher.
Post : l’écaille occipitale.
B- Méninges : forment la tente du cervelet qui sépare fosse cérébelleuse et cérébrale.
C- Vaisseaux :
Face latérale du bulbe : artères vertébrales.
Face antérieure du pont : tronc basilaire.
Pédoncules cérébraux : artères cérébrales postérieures.
VASCULARISATION :
A- Artérielle : tributaire du tronc basilaire
Bulbe : artères vertébrales, spinales antérieure et postérieures, cérébelleuse postéro-inférieure.
 Pons : artères cérébelleuse antéro-inférieure et supérieure et artères pontines.
Mésencéphale : artères cérébrales postérieures et cérébelleuses supérieures.
B- Veines : superficielles et profondes, se drainent dans les sinus dure-mériens.

CONCLUSION :
Conséquences anatomo-cliniques :
D’origine dégénérative, vasculaire ou tumorale, certaines pathologies peuvent se développer au niveau du tronc
cérébral et affecter le système nerveux central :
- Accident vasculaire cérébral
- Traumatisme crânien
- Maladie de Parkinson
- Sclérose en plaques
- Tumeurs du tronc cérébral
 Q : 50 – LE TROISIEME VENTRICULE
PLAN :
INTRODUCTION
ANATOMIE DESCRIPTIVE
RAPPORTS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Cavité impaire, symétrique, médiane, situé dans le cerveau intermédiaire ou diencéphalique.
Carrefour de drainage, communique en bas avec le V4 par l'aqueduc cérébral ou aqueduc du mésencéphale
(ancien aqueduc de Sylvius), latéralement avec les ventricules latéraux par les foramens interventriculaires
(anciens trous de Monro).
Contient dans son toit des plexus choroïdes qui secrètent le LCR.
Une augmentation pathologique du volume des ventricules : hydrocéphalie.
ANATOMIE DESCRIPTIVE :

A- Situation :
Entre les deux thalamus, traversé par la commissure grise (adhésion inter-thalamique)
Au-dessous du trigone et de la toile choroïdienne
Au-dessus des formations infundibulo-tubériennes et de l’hypophyse
B- Forme : Pyramide quadrangulaire avec :
2 parois latérales obliques en bas et en dedans.
1 antérieure verticale, et 1 postérieure oblique en bas et en avant.
1 supérieure ou toit, et 1 sommet inférieur (infundibulum).
C- Dimensions :
Largeur = 0,5 - 1cm
Longueur = 2,5cm
Hauteur = 2,5 à 3cm
D- Cavité :
Intermédiaire entre les ventricules latéraux avec lesquels elle communique de chaque côté par le trou de Monroe,
et V4 avec lequel elle communique en arrière par l'aqueduc cérébral.
Remplie de LCR qui circule des ventricules latéraux au V4. Présente de nombreux récessus :
-Optique, au-dessus du chiasma optique.
-Infundibulaire, dans le pédoncule hypophysaire.
-Pinéal, en avant de la glande pinéale entre les commissures habénulaire et épithalamique postérieure.
-Suprapinéal, au-dessus de la glande pinéale.

RAPPORTS :
A- Paroi antérieure : de haut en bas par :
Piliers antérieurs du trigone descendant en s'écartant progressivement pour gagner
les tubercules mamillaires, chacun d’eux limite avec l’extrémité antérieure du
thalamus le foramen interventriculaire (trou de Monro).
Commissure blanche antérieure relie les 2 lobes temporaux. Elle passe en avant des
piliers antérieurs du trigone et détermine avec eux un espace appelé fosse
triangulaire.
Lame sus optique, tendue entre le bec du corps calleux en haut et le chiasma optique en bas, se continue
latéralement dans l’espace perforé antérieur.
B- Paroi postérieure :
Centrée par la glande pinéale (= épiphyse) entre la toile choroïdienne et les tubercules quadrijumeaux et qui
présente deux prolongements : l'habenula en haut et la commissure blanche postérieure en bas qui se continue
par la lame quadrijumelle.
C- Parois latérales : parcourues par le sillon hypothalamique (sillon de Monro) (du trou de Monro à l'aqueduc
cérébral) et divisant la paroi latéral en 3 secteurs :
- Thalamique (le constituant principal de la paroi latérale), limité en haut par l’habenula et en bas par le sillon
hypothalamique (sillon de Monro), relié à la face opposée dans sa partie moyenne par la commissure grise.
- Sous thalamique, en arrière de l’hypothalamus, limité en haut par le sillon hypothalamique, en avant par les
piliers du trigone et en bas se trouve dans le prolongement du pied et de la calotte pédonculaire.
- Infundibulo-tubérien, situé en avant et en dessous des piliers du trigone

D- Plancher : S’étend de chiasma optique à l’abouchement de l’acqueduc cérébral en arrière, il comprend d'avant
en arrière :
Chiasma optique issu de l'anastomose des nerfs optiques, se continue directement avec le tuber cinereum.
qui se continue extérieurement vers la tige pituitaire puis l’hypophyse.
Tubercules mamillaires.
Espace perforé postérieur.
Pédoncules cérébraux.
Tegmentum mésencéphalique (partie centrale du mésencéphale).
Intérieurement il présente 3 dépressions : récessus supra-optique, infundibulum, orifice de l'aqueduc de Sylvius
E- Toit :
La membrana tectoria, formée par l’épithélium épendymaire
tendu entre les deux habenula.
La toile choroïdienne : formation pie-mérienne formée de 2
feuillets :
profond adhère a l'épendyme,
superficiel se réfléchit sur les bords de toit et recouvre les
organes voisins en particulier le trigone,
Entre ces 2 feuillets se situe 3 éléments vasculaires :
2 veines cérébrales internes.
les plexus choroïde médian : de chaque côté et en dehors de la veine cérébrale interne.
Les artères choroïdiennes
Par l’intermédiaire du toit le V3 répond au trigone, au corps calleux et à la scissure interhémisphérique.

CONCLUSION :
3ème ventricule : tapissé d'un plexus choroïde qui secrète le LCR qui joue un rôle de protection du cerveau et
l'élimination des déchets cérébraux.
Seule la connaissance de l'anatomie fonctionnelle des structures entourant le troisième ventricule permet de
comprendre les troubles neuropsychologiques rencontrés dans les tumeurs de la région.
Cette région est impliquée dans nombre de phénomènes neuropsychologiques, notamment la mémoire et les
fonctions exécutives mais également dans la régulation endocrinienne et végétative.
 Q : 51 – LE POLYGONE DE WILLIS
PLAN :
INTRODUCTION
SITUATION
CONSTITUANTS
CONSTITUTION
BRANCHES
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Le cercle artériel de suppléance du cerveau, anciennement appelé Polygone de Willis, est formé à la base du
cerveau par les anastomoses entre les systèmes artériels carotidien interne et vertébro-basilaire.
Assure la vascularisation du cerveau et permet de pallier à l’insuffisance d’une des sources d’irrigation du cerveau.
La vascularisation de l'encéphale est essentielle pour la survie du cerveau, en assurant sa consommation
importante d'oxygène et de glucose.
Les pathologies vasculaires de l'encéphale sont fréquentes et multifactorielles.
Il peut s'agir :
- d'accidents vasculaires cérébraux AVC (thrombose, accident ischémique transitoire ...),
- de syndromes vasculaires expansifs (anévrisme hématome...),
- d'hypertension intracrânienne (HTIC)
- d’insuffisance vertébro-basilaire
Il comprend le tronc basilaire, les deux carotides internes et leurs branches terminales et l'artère communicante
antérieure.
Intérêt de l’étude du Polygone de Willis :
- assure la vascularisation du cerveau même si une des artères du cou est lésée ou bouchée.
- siège le plus souvent des malformations anévrysmales.
- Bonne connaissance grâce au progrès de l'imagerie : artériographie, IRM, TDM avec ou sans injection de
produit de contraste.

SITUATION :
Situé dans l’espace sous arachnoïdien sous la base du cerveau au-dessous de la cavité du
3ème ventricule.
Localisé dans 2 loges :
Antérieure : lac opto-chiasmatique
Postérieure : lac basillaire
CONSTITUANTS :
Les deux artères vertébrales entrent dans la cavité crânienne par le foramen magnum et forment l’artère basilaire
juste sous le pont.
Les deux artères carotides internes entrent dans la cavité crânienne par les canaux carotidiens de chaque côté.
A- L’artère carotide interne :
Après avoir parcouru le canal carotidien et le sinus caverneux, elle traverse la dure-mère et l’arachnoïde. Dans l’ESA
l’ACI se divise en artère cérébrale antérieure et artère cérébrale moyenne.
L'artère cérébrale moyenne ou Sylvienne ne fait pas partie du PW : elle part en dehors et s'engage dans la
scissure de Sylvius pour vasculariser la face latérale des lobes frontaux, pariétaux et temporaux.
Les branches collatérales :
L’artère ophtalmique
L’artère choroïdienne antérieure
L’artère communicante postérieure
L’artère hypophysaire supérieure
Un rameau méningé
B- L’artère vertébrale :
Les 2 artères vertébrales après leur traversée du trou occipital, perforent la dure mère et l’arachnoïde et fusionnent
pour former le tronc basilaire qui chemine sur la ligne médiane du sillon ponto-pédonculaire. L’artère basilaire se
termine en se bifurquant en 2 artères cérébrales postérieures. Chaque artère vertébrale donne avant de fusionner :
Artère cérébelleuse postéro-inférieure
Artère spinale antérieure
Rameaux méningés
Les branches du tronc basilaire :
L’artère cérébelleuse antérieure et inférieure
L’artère cérébelleuse supérieure
L’artère pontique
CONSTITUTION :
Le PW peut être divisé en 3 segments :
A- Antérieur carotidien : formé par les 2 artères cérébrales antérieures
L'artère cérébrale antérieure issue de la carotide interne en regard de l'espace perforé antérieur et en dehors du
chiasma optique,
Se dirige en avant et en dedans, surcroise le nerf optique pour rejoindre son homologue par l'artère communicante
antérieure en avant du chiasma optique (siège le plus fréquent des anévrysmes)
Passe ensuite dans la scissure inter-hémisphérique, contourne la surface supérieure du corps calleux (à ce niveau
on l’appelle l’artère péri-calleuse), puis se ramifie pour vasculariser la face interne du lobe frontal et pariétal.
B- Postérieur vertébral : formé par les 2 artères cérébrales postérieures
Les artères cérébrales postérieures naissent par la bifurcation du tronc basilaire
Contournent la face latérale du mésencéphale et croisent les bandelettes optiques pour se distribuer a la face
inferieure du lobe temporal et occipital.
C- Segment latéral : formé par l'artère communicante postérieure
Collatérale de la carotide interne
Se dirige en arrière en croisant la face inferieure de la bandelette optique pour faire anastomose avec l'artère
cérébrale postérieure (elle réunit le segment antérieur et postérieur).
N.B. : Il existe de nombreuses variations concernant soit le calibre soit l’absence d’un ou plusieurs
éléments constitutifs.
BRANCHES :
1- Corticales : vascularisation des différentes faces des hémisphèrescérébraux (artère cérébrale
antérieure, moyenne et postérieure)
2- Profondes : destinées au :
Diencéphale
Noyaux gris centraux
Capsules blanches.
CONCLUSION : Intérêt du sujet :
L’intérêt de l'étude de la vascularisation de l’encéphale est représenté par la fréquence élevée de la pathologie
vasculaire cérébrale (AVC++)
Mais aussi :
Anatomique : permet dans certains cas de pallier à l’insuffisance d’une des sources d’irrigation du cerveau, mais sa
morphologie est variable et il n’est complet que chez 25% des individus.
Physiologique : donne naissance à toutes les artères assurant la vascularisation du cerveau et à de nombreuses
collatérales pour les centres neuro-végétatifs mésencéphaliques, diencéphaliques et télencéphaliques.
En pathologie vasculaire ischémique ou hémorragique (siège le plus fréquent des anévrysmes) et dans la pathologie
tumorale de la base du crâne (adénome, angiome)
Exploration : IRM et surtout l'angio IRM, artériographie.
Traitement des anévrysmes par endo-embolisation.
 Q : 52 – LES SINUS DURE-MERIENS
PLAN :
INTRODUCTION
DISPOSITION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Canaux veineux formés par la duplication de la dure mère, revêtue à l'intérieur par un endothélium,
Avalvulés et incontractiles, avec un trajet différent de celui des artères,
Drainent le sang du cerveau principalement vers la veine jugulaire interne,
Sont en communication directe avec les veines émissaires du cuir chevelu, et avec les veines diploïques, ce qui peut
contribuer à la propagation de l’infection vers la cavité crânienne.

DISPOSITION :
A- Sinus de la base :
1- Sphéno-pariétal :
Reçoit la veine cérébrale moyenne superficielle puis longe la petite aile sphénoïdale et se jette dans le
courant latéral du sinus caverneux.
2- Caverneux :
Siège sur la face latérale du corps sphénoïdal de chaque côté de la selle turcique, 2 courants :
Latéral : unit le sinus sphéno-pariétal au pétreux supérieur
Médial : entoure la carotide interne intra caverneuse, reçoit en avant les veines ophtalmiques, se jette en arrière
dans le sinus occipital transverse, et communique avec le courant médial opposé par le sinus coronaire
Structures qui passent à travers le sinus caverneux :
Carotide interne et nerf oculomoteur externe (VI)
Au niveau de la paroi latéral de chaque sinus : nerf oculomoteur commun (III), nerf pathétique (IV), nerf
ophtalmique (V1), nerf maxillaire supérieur (V2)
 Les sinus caverneux sont très souvent concernés par les infections de la face ou de la cavité sphénoïdale.
 Leur atteinte est donc habituellement en rapport avec une cause infectieuse, contrairement à celle des autres
sinus.
 Ils sont bien visualisés sur l’IRM ou le scanner.
3- Coronaire ou intra caverneux :
Met en communication les 2 sinus caverneux
Placé dans la tente de l'hypophyse et forme de 2 arcs :
Antérieur : volumineux
Postérieur : en avant de la lame quadrilatère du sphénoïde
4-Pétreux :
Supérieur : situé le long du bord supérieur de la portion pétreuse de l’os temporal, relie le courant latéral
du sinus caverneux au coude de la portion sigmoïde du sinus latéral.
Inférieur : issu du sinus caverneux et du sinus occipital transverse, longe le plancher de la fosse
cérébelleuse puis sort par le trou déchiré postérieur pour se jeter dans le golfe de la jugulaire interne.
5- Occipital transverse ou plexus basilaire:
Formé de nombreuses veines anastomotiques courant sur la gouttière basilaire de l'occipital et la lame quadrilatère.
2 portions :
Supérieure : transversale unissant le courant médial du sinus caverneux au sinus pétreux inferieur.
Inférieure : communique les sinus pétreux inferieurs et le plexus veineux du trou occipital.
6- Occipital postérieur ou occipital :
Cerne en arrière le trou occipital, relié aux plexus rachidiens et anastomose le golfe jugulaire au trocular

B- Sinus de la voute :
1- Longitudinal (ou sagittal) supérieur :
Au niveau du bord supérieur de la faux du cerveau à la face profonde de la suture sagittale, son calibre augmente
du trou borgne au confluent des sinus
Il reçoit des veines méningées et diploïques qui communiquent par l’intermédiaire des veines émissaires avec les
veines du cuir chevelu.
 Ceci explique certaines observations de thrombose du SSS après infection cutanée ou contusion du scalp
En plus de leur fonction dans la circulation veineuse, certains sinus − comme le sinus sagittal supérieur − jouent
un rôle majeur dans la résorption du liquide cérébrospinal.
 La résorption de LCR se fait principalement par les sinus veineux : l’occlusion d’un ou plusieurs sinus
engendre essentiellement une HTIC.
2- Longitudinal inferieur :
Chemine au niveau du bord inférieur de la faux du cerveau jusqu’au bord antérieur de la tente du cervelet où il
reçoit la grande veine cérébrale de Galien pour former avec elle le sinus droit
3- Droit :
Situé à la jonction faux du cerveau - tente du
cervelet Reçoit en avant 2 groupes de veines.
En haut : sinus longitudinal inferieur.
En bas : veines profondes du cerveau, l'ampoule de Galien et les 2 veines basilaires.
Rejoint en arrière le trocular.
4- Torcular :
= confluent des sinus, zone dilatée en regard de la protubérance occipitale interne.
Formé au niveau de la protubérance occipitale, par la confluence du sinus longitudinal supérieur, droit et occipital
Drainé par les deux sinus latéraux droit (qui prolonge le SLS) et gauche (qui prolonge le sinus droit).
 Carrefour du drainage veineux cérébral
  Toutefois, en pratique, les variations anatomiques le concernant sont particulièrement nombreuses et il est
souvent difficile de localiser précisément un seul et unique confluent des sinus
5- Latéral:
Relie de chaque côté le torcular au golfe de la jugulaire. 2 portions :
Transverse : logée dans l'insertion de la tente du cervelet, sur la gouttière osseuse de l'écaille occipitale.
Sigmoïde : descend dans une gouttière suivant la suture petro-occipitale jusqu'au trou déchiré postérieur où le
golfe de la jugulaire se continue par la jugulaire interne.
Les SL reçoivent également quelques-unes des veines diploïques et certaines veinules provenant de l’oreille moyenne
 voie de transmission d’une infection de voisinage (otite, infection oto-rhino-laryngologique).
CONCLUSION :
A part quelques voies accessoires (veines émissaires de la voute, les veines des trous de la base et plexus
vertébraux), la circulation veineuse de l'encéphale se fait essentiellement vers la veine jugulaire interne directement
branchée sur le système cave supérieur.
La pathologie la plus fréquente des sinus dure-mérien est la thrombophlébite cérébrale (septique ou pas) :
formation d'un caillot sanguin dans un sinus cérébral.
 HTIC, œdème papillaire, signes neurologiques
 La thrombophlébite septique est le résultat de la pénétration de germes dans le sinus veineux à partir d’un
foyer infectieux (sinusite, otite, staphylocoque au visage).
 Q : 53 – LE QUATRIEME VENTRICULE
PLAN :
INTRODUCTION
PLANCHER
TOIT
LES BORDS
LES ANGLES
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Dilatation du canal épendymaire comprise entre bulbe et pont en avant et cervelet en arrière, carrefour essentiel
pour la circulation du LCR, communique en haut avec le troisième ventricule par l'aqueduc cérébral (anciennement
appelé aqueduc de Sylvius), et en bas avec les espaces sous arachnoïdiens par l’ouverture latérale du 4e ventricule
(trous de Luscka) et l’ouverture médiane du 4e ventricule (trou de Magendie) on lui distingue : une paroi antérieure
ou plancher (fosse rhomboïde) et une postérieure ou toit, 4 bords et 4 angles.
 Son importance est liée à son rôle de carrefour pour la circulation du liquide cérébrospinal (LCS) qui passe
du V4 vers les espaces sous-arachnoïdiens par un orifice de son toit.
 Intérêt : communication entre compartiments hydrauliques périphériques et ventriculaires.

PLANCHER :
Losangique, avec la moitié supérieure pontique (protubérantielle), et la moitié inférieure bulbaire. Il existe un sillon
médian qui divise le plancher en deux : tige du Calamus.
Le petit axe transversal formé par les stries médullaires (acoustiques) du 4ème ventricule divise le plancher en
2 triangles : bulbaire et pontique.
A- Triangle bulbaire : 3 zones, de dedans en dehors :
Aile blanche interne : saillie triangulaire à base supérieure en rapport avec le
noyau hypoglosse : zone somatomotrice, ou trigone du nerf grand hypoglosse
(XII).
Aile grise (fovéa inférieure) : dépression triangulaire à base inférieure en
rapport avec le noyau vague : zone végétative, ou trigone du nerf vague (X).
Plus en bas on retrouve l’aréa postréma (riche en tissu glial) séparé du
trigone du nerf vague par le cordon séparant, puis l’obex.
Aile blanche externe : surface triangulaire à base supérieure en rapport avec
les noyaux vestibulaires : zone somatosensitive, ou aire vestibulaire.
A partir des angles latéraux du 4ème ventricule se détachent des fibres
nerveux transversaux jusqu'au sillon longitudinal médian réalisant un aspect
strié = stries acoustiques.
B- Triangle protubérantiel:
Même subdivision anatomo-fonctionnelle que le triangle bulbaire,
en présentant de dedans en dehors :
Aile blanche interne : présente dans sa partie inférieure l’Eminentia terès (Eminence ronde), saillie qui correspond
au noyau de l'oculomoteur externe (VI).
Le reste de l'aile contient les noyaux du VII et les noyaux masticateurs.
Aile grise supérieure (fovéa supérieure) : végétative, présente 2 noyaux végétatifs : muco-lacrimo-nasal et salivaire
supérieur
Aile blanche externe : fait suite à l'aire vestibulaire, contient les noyaux vestibulaires.
TOIT : constitué de 3 parties :
A- Supérieure :
Représentée essentiellement par le voile médullaire supérieur (anciennement appelé valvule de Vieussens) : lame
triangulaire à sommet supérieur, tendue entre les pédoncules cérébelleux supérieurs, la base inférieure de cette
lame se continue par la Lingula du cervelet.
Le sommet de la valvule est relié au sillon qui sépare les 2 tubercules quadrijumeaux postérieurs par le frein de la
valvule qui sépare l’émergence des nerfs pathétiques (IV).
B- Moyenne :
Formée par la partie du cervelet comprise entre Lingula en haut, Nodulus et les voiles médullaires inférieurs
(anciennes valvules de Tarin) en bas et pédoncules cérébelleux en dehors.
C- Inférieure :
Correspond au voile médullaire inférieur (ancienne valvule de Tarin) : lame triangulaire à sommet inférieur,
tendue entre les pédoncules cérébelleux inférieurs, la base supérieure de cette lame adhère au flocculus et au
nodule du vermis.
Membrane tectorielle s'attache au bord libre des voiles médullaires inférieurs (anciennes valvules de Tarin) en
haut et pédoncules cérébelleux inferieurs latéralement, percée au milieu par le trou de Magendie, et parcourue
par des formations très vasculaires appelées plexus choroïdes (secrètent le LCR).
Membrane tectorielle et plexus choroïdes sont recouverts par la pie-mère (2 feuillets) qui s’invagine entre le
cervelet et le bulbe = l'ensemble est appelé toile choroïdienne.

LES BORDS : forment un losange

2 bords inférieurs : formés par les pédoncules cérébelleux inférieurs
2 bords supérieurs : formés par les pédoncules cérébelleux supérieurs
LES ANGLES :
Supérieur : se continue avec l'aqueduc cérébral (ancien aqueduc de Sylvius).
L’obstruction intérieure ou externe de l’aqueduc cérébral par une tumeur adjacente (exemple : tumeur du corps
pinéal) est responsable d’hydrocéphalie.
Inférieur : communique avec le canal épendymaire
Latéraux : se prolongent au-dessus des pédoncules cérébelleux inferieurs et présentent 2 orifice : ouvertures
latérales du 4e ventricule (trous de Luschka) faisant communiquer le 4ème ventricule et l'espace sous arachnoïdien
CONCLUSION :
Le V4 permet la communication entre compartiments hydrauliques périphérique et ventriculaire,
Le toit de V4 intervient dans la production de LCR par le plexus choroïdes
Le plancher présente des rapports avec les noyaux du plancher
Une augmentation pathologique du volume des ventricules peut engendrer une hydrocéphalie.
 Q 54 : – LE CERVELET
PLAN :
INTRODUCTION
CONFIGURATION EXTERNE
CONFIGURATION INTERNE
RAPPORTS DU CERVELET
VASCULARISATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Cervelet = partie la plus volumineuse du métencéphale.
Logé dans fosse cérébrale postérieure, en arrière du tronc cérébral, en avant des fosses cérébelleuses d'occipital, au-
dessous de la tente du cervelet le séparant des hémisphères cérébraux.
Assure la régulation du tonus musculaire, l'équilibre et coordination des mouvements.
Pathologie cérébelleuse riche, se manifeste par syndrome cérébelleux.
Intérêt du sujet :
- Son rôle dans l’équilibre, le tonus de posture et la coordination des mouvements, responsable par son atteinte d’un
handicape sévère
- Son rapport anatomique étroit avec le tronc cérébral engageant le pronostic vital
- L’étroitesse de la fosse crânienne postérieure avec risque d’ HTIC voir un engagement.
CONFIGURATION EXTERNE :
A- Constitution :
Formé d'une masse fissurée = corps du cervelet, unie au TC par les pédoncules cérébelleux.
Le corps comporte une partie médiane étroite = vermis, et deux parties latérales volumineuses = hémisphères
cérébelleux.
B- Faces du cervelet : allongé transversalement, présente 3 faces
Supérieure :
Présente sur la ligne médiane une saillie = vermis supérieur.
De chaque côté du vermis supérieur, se présente la face supérieure des hémisphères cérébelleux.
Limitée par grand sillon circonférentiel la séparant de la face inférieure.
Inférieure :
Présente une dépression médiane au fond de laquelle proémine vermis inférieur.
De chaque côté du vermis inférieure, se présente la face inférieure convexe des hémisphères cérébelleux.
Antérieure : occupée par un prolongement en cul-de-sac du V4 (toit du V4), limité :
En haut : lingula et valve de Vieussens.
En bas : nodulus sur la ligne médiane, valvules de Tarin de chaque côté.
Sur les côtés : pédoncules cérébelleux.
C- Division anatomique :
Vermis : fusiforme
Face postérieure : parcourue par des sillons délimitant de haut en bas, 9 lobules : lingula, lobule central, culmen,
déclive, folium, tuber, pyramide, uvula, nodulus.
Face antérieure : répond au toit du V4.
Hémisphères cérébelleux :
Parcourus par de nombreux sillons, délimitant des lobes et lobules, de haut en bas :
À chacun de ces lobes appartient un rôle physiologique différent :
- Lobe antérieur en avant du sillon transverse antérieur, divisé en 3 lobules :
Lingula.
Central : séparé du précédent par sillon pré-central.
Quadrilatère antérieur : séparé du précédent par sillon post-central, prolonge le culmen.
 lobe antérieur règle le tonus de posture : son atteinte entraîne troubles du tonus (hypotonie ou hypertonie).
- Lobe postérieur en arrière du sillon transverse antérieur, divisé en 6 lobules :
Quadrilatère postérieur : prolonge le déclive.
Semi-lunaire supérieur : séparé du précédent par sillon supérieur, prolonge le folium.
Semi-lunaire inférieur : séparé du précédent par grand sillon, prolonge le tuber.
Gracile (ou grêle) : séparé du précédent par sillon inférieur.
Digastrique : en avant du lobule gracile, prolonge la pyramide.
Amygdale (tonsille cérébelleuse) : en avant du lobule digastrique, prolonge l’uvula.
 lobe postérieur assure la régulation des mouvements volontaires: son atteinte entraîne trouble de la
coordination des mouvements volontaires
- Lobe flocculo-nodulaire (pneumogastrique) : séparé du reste du cervelet par fissure postérolatérale et
formé par Flocculus, prolongeant le nodulus.
 lobe flocculo-nodulaire assure la régulation de l’équilibration : son atteinte entraîne trouble de la
statique avec démarche ébrieuse
Pédoncules cérébelleux : formations paires unissant cervelet à la face postérieure du tronc cérébral, constituées de
neurofibres afférentes et efférentes. Limitent latéralement le versant supérieur du toit du V4
Supérieurs : rejoignent les parties postéro-latérales du mésencéphale.
Moyens : les plus volumineux, prolongent les parties dorso-latérales du pont.
Inférieurs : courts et minces, prolongent partie postéro-latérale du bulbe.

CONFIGURATION INTERNE :
Substance blanche : se prolonge dans pédoncules cérébelleux, et sous cortex au centre de l'organe formant centre
médullaire du cervelet.
Substance grise : 2 zones
Cortex cérébelleux : couvre périphérie du cervelet. Constitué de 3 couches, de la superficie vers la profondeur :
Couche moléculaire, couche des neurones piriformes (Purkinje), couche granulaire.
Noyaux du cervelet : noyaux gris centraux dans substance blanche centrale :
Noyau fastigial (noyau du toit) dans vermis.
Noyaux dentelés dans hémisphères latéraux.
Noyaux interposés (noyaux globuleux et embulus) pour zone intermédiaire.
RAPPORTS DU CERVELET :
Face supérieure : encéphale, séparés par tente du cervelet.
Face inférieure : écaille d'occipital.
Face antérieure : toit de V4, face postéro-interne du rocher, conduit auditif interne, trou déchiré postérieur.

VASCULARISATION DU CERVELET :
Artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) : paire, naît près de terminaison d'artère vertébrale, vascularise partie
postérieure de la face inférieure du cervelet.
Artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA) : paire, naît de partie moyenne du tronc basilaire, se distribue à la
partie antérieure de la face inférieure du cervelet et s'anastomose avec PICA.
Artère cérébelleuse supérieure : paire, naît près de la terminaison du tronc basilaire, se divise en
2 branches (médiale et latérale), se distribuant sur face supérieure du cervelet.

CONCLUSION :
Assure la régulation des voies vestibulaires, sensitives et motrices.
Pathologie cérébelleuse, riche et polymorphe, se traduit par le syndrome cérébelleux associant :
- Troubles de la statique et la marche (ataxie cérébelleuse).
- Troubles de la coordination et d'exécution des mouvements (dysmétrie,
tremblement).
- Troubles du tonus (hypotonie).
 Origine : tumorale (métastase, médulloblastome...), infectieuse, toxique (alcoolisme...),
vasculaire (AVC...), dégénérative.
 Q : 55 – LE NERF PNEUMOGASTRIQUE
PLAN :
INTRODUCTION
ORIGINE
TRAJET ET RAPPORTS
BRANCHES COLLATERALES
BRANCHES TERMINALES
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Nerf pneumogastrique (vague X) : mixte à composante végétative, très riche en neurofibres parasympathiques,
ses fonctions :
Motrices : voile du palais, partie du larynx et du pharynx.
Sensitives : oreille externe, pharynx, larynx, épiglotte.
Végétatives : très importantes (muscles de l'appareil cardio-vasculaire, trachéo-broncho-pulmonaire et
digestif). Après la naissance du nerf récurrent le nerf vague devient nerf autonome.
ORIGINE :
A- Apparente :
Constituée de 12 à 15 filets qui émergent dans le sillon collatéral postérieur du bulbe, entre le nerf
glosso-pharyngien et spinal, ces filets forment un tronc qui sort du trou déchiré postérieur.
B- Réelle :
Chaque filet du X contient 3 sortes de fibres : motrice, sensitive et végétative provenant des noyaux du bulbe :
Moteur : ou ventral du X ou pharyngo-laryngien, placé entre le noyau du IX et du XI, représenté par le 1/3
moyen du noyau ambigu.
Sensitif : 1/3 inférieur du noyau du faisceau solitaire et le tractus trigéminé du V.
Végétatif : cardio-pneumo-entérique.
TRAJET ET RAPPORTS :
A- Segment intracrânien :
Les filets du nerf vague vont former un tronc nerveux, se dirigeant en avant et en dehors vers le trou
déchiré postérieur (TDP).
B- Segment pariétal :
Le TDP est divisé par le ligament jugulaire en compartiment :
veineux (veine jugulaire).
nerveux : au niveau duquel le nerf vague présente son ganglion
jugulaire, le X traverse la portion moyenne du TDP accompagné
du nerf spinal et de l’artère méningée postérieure. Situé en
avant du spinal et derrière le glosso-pharyngien.
C- Segment extra-crânien :
1- Cervical :
A la sortie du TDP le nerf spinal (XI) se divise en 2 branches interne et externe, la branche interne forme avec
le vague le ganglion plexiforme.
A la région carotidienne, le X continue son trajet dans l’angle formé par l’accolement de la veine
jugulaire interne à la carotide interne puis carotide commune.
A la base du cou :
Le X droit croise la face latérale de la carotide primitive et donne le récurrent droit qui décrit une crosse d'avant
en arrière sous l'artère sous-clavière droite.
Le X gauche : descend le long de la face externe de la carotide primitive gauche jusqu'a la région thoracique.
 Une intervention chirurgicale du cou peut léser le nerf vague.
 Une pathologie de la glande thyroïde est également susceptible de retentir sur le nerf vague (surtout nerf
récurrent gauche +++)
2- Thoracique : trajet diffèrent à droite et à
gauche :
A droite, passe entre la sous-clavière et le
confluent veineux puis descend en dedans de la
crosse de la veine azygos et derrière la veine cave
et le pédicule pulmonaire pour se placer derrière
l’œsophage.
-A gauche, passe derrière le confluent veineux
brachio-céphalique, devant la crosse de l'aorte, ou
il donne le récurrent gauche qui croise la face
inferieure de la crosse, puis passe derrière le
pédicule pulmonaire gauche. Pour se placer en
avant de l'œsophage.
3- Abdominal :
Le X droit, se bifurque en 2 branches : droite et gauche qui vont se réunir aux rameaux des nerfs splanchniques et
phréniques.
Le X gauche, donne des branches destinées à la face antérieure de l'estomac : nerf gastrique antérieur, et au foie :
nerf hépatique.
 Les rapports du nerf X permettent de comprendre comment un anévrisme de l'arc de l'aorte, une
compression d'origine tumorale au niveau du médiastin, un cancer des poumons sont susceptibles de
retentir sur le fonctionnement normal du nerf vague.

BRANCHES COLLATERALES :

1- Durale : naît au-dessus du ganglion jugulaire, innerve la

dure-mère de la fosse occipitale postérieure.
2- Auriculaire : reçoit la sensibilité du pavillon, méat
acoustique externe et paroi adjacente du tympan.
3- Rameaux pharyngiens : innervation motrice du pharynx et du
voile du palais.
4- Nerf du sinus carotidien : destiné au glomus carotidien.
5 - Nerf laryngé supérieur : se divise en 2 branches :
Interne : sensitive (étage sus-glottique).
Externe : muscle crico-thyroïdien, constricteur du pharynx et
muqueuse laryngée voisine.
6- Nerf laryngé inférieur (récurrent) : muscles intrinsèques du
larynx sauf le crico-thyroïdien, muqueuse du larynx au-
dessous des cordes vocales.
7- Rameaux cardiaques supérieurs et inférieurs : se terminent
dans le plexus cardiaque.
8- Rameaux bronchiques : forment le plexus pulmonaire.
9- Rameaux : gastrique antérieur et postérieur, hépatiques,
coeliaque et rénaux : rejoignent le plexus coeliaque et
mésentérique supérieur, innervent les organes abdominaux
BRANCHES TERMINALES :
Vague droit qui se bifurque en 2 branches : droite et gauche.
Vague gauche.
CONCLUSION :
Le nerf vague (Nerf cardio-pneumo-entérique ou pneumogastrique) est le nerf crânien dont le territoire est le plus
étendu.
C'est un nerf mixte qui convoie des informations motrices, sensitives, sensorielles et surtout végétatives
parasympathiques
Intérêt :
- Pathologie : Un mauvais fonctionnement du nerf vague entraîne la survenue de syncopes : perte de
connaissance brève, brutale et complète.
Une lésion du nerf vague peut également être à l'origine de dysphagie ou d'une dysphonie.
- Exploration para-clinique : Nasofibroscopie, laryngoscopie directe en suspension, EMG du larynx, TDM
et IRM
- Thérapeutique : épilepsie réfractaire au traitement médicamenteux, on peut proposer l’implantation d’un
stimulateur du nerf vague pour diminuer la fréquence et l’intensité des crises d’épilepsie.
Manœuvre vagale en cas de tachycardie supra-ventriculaire (par massage du sinus carotidien par exemple).
 Q 56 : – L’HYPOPHYSE
PLAN :
INTRODUCTION
SITUATION ET RAPPORTS
ADENOHYPOPHYSE
NEUROHYPOPHYSE
VASCULARISATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
L’hypophyse (ancienne glande pituitaire) = glande endocrine de la taille d’un petit pois, appendue à l'infundibulum de
l'hypothalamus par le pédoncule infundibulaire (ancienne tige pituitaire).
Du grec hypophusis, mot à mot : « croissance en dessous ».
Comprend deux lobes différents, d’embryogenèse et de rôles différents :
-l'adénohypophyse (antéhypophyse)
-neurohypophyse (posthypophyse) qui est une extension de l’hypothalamus.
Considérée comme le chef d'orchestre de la sécrétion hormonale (thyroïdienne, somatotrope, lactotrope,
gonadique et surrénalienne)
Siège fréquent des adénomes pouvant se manifester de 3 façons :
Syndrome d'hyperfonctionnement sécrétoire : acromégalie…
Syndrome d'insuffisance hypophysaire (syndrome de Sheehan...)
Tumeur non sécrétante (adénome chromophobe...).
SITUATION ET RAPPORTS :
Située dans la fosse hypophysaire de la selle turcique. Entourée d'une gaine fibreuse dérivée de la dure-mère.
Parois antérieure, inférieure, postérieure : répondent à la fosse hypophysaire contenant le sinus inter-caverneux
unissant les sinus caverneux.
- Syndrome tumoral hypophysaire peut donner une atteinte du sinus caverneux : paralysie oculomotrice
Faces latérales : en contact avec les parois médiales du sinus caverneux (contenant l'artère carotide interne, nerfs III,
IV, V et VI).
Face supérieure : recouverte du diaphragme stellaire sur lequel repose le chiasma optique en avant du pédoncule
hypophysaire.
- Le développement des tumeurs de l'hypophyse peut entraîner une compression du chiasma optique avec
des troubles du champ visuel (hémianopsie) et du FO (atrophie du NO).
- Selon la nature de la lésion hypophysaire, ses caractéristiques anatomiques et ses rapports avec les structures
de voisinage, l’abord de cette région se fera soit par voie supérieure intracrânienne ou par voie
endoscopique transsphénoïdale.

ADÉNOHYPOPHYSE :
A- Constitution : 3 parties
Partie tubérale : entourant le pédoncule infundibulaire. Constituée d’endocrinocytes basophiles regroupées
autour des capillaires du système porte hypophysaire.
 Partie intermédiaire : adjacente au lobe postérieur de l’hypophyse, formée d'endocrinocytes
chromophobes et basophiles regroupées autour de capillaires connectés au système porte hypophysaire.
Sécrète l'hormone mélanostimuline (MSH).
Partie distale : la plus volumineuse, située en avant de la précédente, et au-dessous de la partie tubérale.
Constituée d'endocrinocytes variés avec un réseau de fibres, de capillaires et de sinusoïdes.
B- Structure :
Endocrinocytes chromophobes : prennent faiblement les colorant, répartis uniformément dans la glande,
forment un réseau de soutien des autres cellules.
Endocrinocytes chromophiles : prennent les colorants basiques ou acidophiles.
Endocrinocytes acidophiles : plus nombreux dans les régions latérales
Somatotrope Hormone de croissance (GH) Croissance
Mammotrope Prolactine Sécrétion du lait
Endocrinocytes basophiles : plus nombreux dans la région postéro-médiane
Gonadotrope FSH et LH Gonades
Thyréotrope TSH Hormones thyroïdiennes
Corticotrope ACTH Hormones corticosurrénaliennes
C- Contrôles de l’hypophyse :
Des hormones peptidiques de l'hypothalamus (libérines et statines) contrôlent l'activité
des endocrinocytes hypophysaires.
Elles sont véhiculées par le tractus tubéro-infundibulaire et gagnent l’adénohypophyse par le système
porte hypophysaire.
Hormones libérines (releasing hormones ou hormones libératrices)
Thyréolibérine (TRH) Libération de TSH et prolactine
Gonadolibérine (GnRH) Libération de FSH et LH
Somatolibérine (GRH) Libération de GH
Coritcolibérine (CRH) Libération de l’ACTH
Hormones statines (inhibiting hormones /inhibitrices)
Dopamine (PIH) Inhibe sécrétion de prolactine
Somatostatine (SIH) Inhibe sécrétion de GH et TSH

D- Rétrocontrôle de l’adénohypophyse et de l’hypothalamus :

Les hormones libérées par les organes cibles ont un rôle inhibiteur sur l'antéhypophyse et l'hypothalamus.
NEUROHYPOPHYSE :
A- Constitution : 2 parties :
Infundibulum : s’unit en haut à l’hypothalamus.
Lobe nerveux : situé en arrière de l'adénohypophyse.
B- Structure : neurofibres du tractus hypothalamo-hypophysaire entourées de glyocytes centraux
hypophysaires
Neurofibres du tractus hypothalamo-hypophysaire : unissent l'hypothalamus et neurohypophyse, leurs
péricaryons siègent dans l'hypothalamus. Ils véhiculent les hormones hypothalamiques (ocytocine et
vasopressine) pour les déverser dans les capillaires hypophysaires.
VASCULARISATION :
A- Artères : chaque côté est irrigué par une artère hypophysaire inférieure et plusieurs artères hypophysaires
supérieures
Artère hypophysaire inférieure : naît de la partie caverneuse de l'artère carotide interne, se divise en deux
branches médiale et latérale, s'anastomosant en forme d’anneau artériel pour se relier au réseau capillaire
veineux de la neurohypophyse.
Artères hypophysaires supérieures : naissent de la partie supraclinoïdienne de l'artère carotide interne, et
parfois des artères cérébrales antérieures.
B- Veines :
Veines de neurohypophyse : plexus veineux de l'infundibulum se drainant soit dans les veines portales
courtes et longues, soit dans le sinus veineux de la dure-mère, soit dans le réseau veineux du 3ème
ventricule.
Veines de l'adénohypophyse : constituent le système porte hypophysaire qui véhicule les hormones
hypothalamiques vers l'adénohypophyse
 Veines afférentes : veines portales longues partant des plexus veineux de l’infundibulum, et veines portales
courtes partant du pédoncule hypophysaire. Ces veines portales forment des sinusoïdes.
Veines efférentes : collectent les sinusoïdes et rejoignent les veines hypophysaires inférieures qui
se drainent dans les sinus veineux de la dure-mère.

CONCLUSION :
Hypophyse : glande endocrine régulant la majorité des glandes endocrines de l’organisme.
Siège fréquent d’adénomes hypophysaires.
La connaissance de l’anatomie et la physiologie de l’hypophyse est indispensable pour comprendre les
conséquences clinico-biologiques du développement des adénomes et pour leur abord chirurgical.
 Q 57 : – SINUS CAVERNEUX
PLAN :
INTRODUCTION
CONSTITUTION ET RAPPORTS
CONTENU
VEINES AFFERENTES
VEINES EFFERENTES
ANASTOMOSES
CONCLUSION
INTRODUCTION :
Les sinus caverneux sont au nombre de deux, et font parties des sinus dure-mériens de la base.
Les sinus dure-mériens sont des canaux veineux formés par la duplication de la dure mère, revêtue à l'intérieur par
un endothélium, avalvulaires. Ils drainent le sang de l’encéphale, des méninges et du crâne dans les veines
jugulaires internes.
La connaissance de l’anatomie des sinus caverneux est indispensable vu la richesse de ses rapports avec les
structures nerveuses (l’hypophyse…) et l’importance des structures qui les traversent (carotide interne,
certains nerfs crâniens…).
Les sinus caverneux sont très souvent concernés par les infections de la face ou de la cavité sphénoïdale.
Leur atteinte est donc habituellement en rapport avec une cause infectieuse, contrairement à celle des autres sinus.
Ils sont bien visualisés sur l’IRM ou le scanner.
CONSITITUTION ET RAPPORTS :
Chaque sinus siège sur la face latérale du corps sphénoïdal de chaque côté de la selle turcique.
Paroi inférieure : constituée par la dure-mère de la fosse temporale, répond au sinus sphénoïdal.
Paroi supérieure : formée par une lame dure-mérienne triangulaire, limitée par l’incisure de la tente du cervelet et
les processus clinoïdes antérieur et postérieur. Elle répond à l'artère communicante postérieure.
Paroi médiale : correspond au corps du sphénoïde et répond à l'hypophyse.
Paroi latérale : sensiblement verticale, se détache de l'incisure de la tente et rejoint la dure-mère de la fosse
crânienne moyenne au niveau du cavum trigéminal, du bord médial du foramen rond et de la fissure orbitaire
supérieure. Elle répond à la face médiale du lobe temporal.
CONTENU :
Il est traversé de bas en haut par l'artère carotide interne entourée de son plexus sympathique et d'arrière en
avant, par le nerf abducens (VI) qui croise latéralement l'artère.
Dans la paroi latérale cheminent de haut en bas les nerfs oculomoteur (III), trochléaire (IV), ophtalmique (V1)
maxillaire (V2).
Ces nerfs traversent le sinus caverneux pour entrer dans l'apex orbitaire à travers la fissure orbitaire supérieure,
sauf le nerf maxillaire qui passe par la partie inférieure du sinus et sort par le foramen rond.
Toutes les structures qui traversent le sinus sont entourées d'un endothélium qui les isole du sang.
- Du fait de leur passage à travers les sinus caverneux et de leur localisation dans les parois de ces sinus,
certaines structures sont vulnérables vis-à-vis des lésions dues à une inflammation.
- Traumatismes de la base du crâne  Fistule carotido-caverneuse  Communication anormale entre la
carotide et le sinus caverneux responsable d'une surpression dans le sinus.
Se traduit cliniquement par une exophtalmie pulsatile, un souffle intracrânien, un œdème palpébral, et des
céphalées.
- Syndrome du sinus caverneux : Le sinus caverneux peut être thrombosé (complication d'une infection de la
face, sinusite, foyer amygdalien), comprimé (tumeurs de la base du crâne) : atteinte des nerfs crâniens III, IV,
V1, V2.
VEINES AFFERENTES :
Il reçoit les veines ophtalmiques, cérébrale moyenne superficielle et cérébrales inférieures, le sinus sphénopariétal
et parfois les veines méningée moyenne et centrale de la rétine.
Veines ophtalmiques : drainent le contenu de la cavité orbitaire et sont au nombre de trois : supérieure, moyenne
et inférieure. Toutes traversent la fissure orbitaire supérieure pour atteindre le sinus caverneux.
Veine ophtalmique supérieure : constante, naît des veines frontales et angulaires. Elle chemine sous la
trochlée du muscle oblique supérieur, puis entre les muscles oblique supérieur et droit médial, et surcroise
le nerf optique. Elle draine les veines de la paupière supérieure, vorticineuse, lacrymale, centrale de la
rétine, ethmoïdales et des veines musculaires.
 Veines ophtalmiques moyenne et inférieure : inconstantes et drainent essentiellement des veines
musculaires.
Veine cérébrale moyenne superficielle : volumineuse veine drainant les faces latérales des hémisphères
cérébraux. Elle parcourt le sillon latéral et se draine dans le sinus caverneux.
Veines cérébrales inférieures : drainent essentiellement la face inférieure des hémisphères cérébraux et se
jettent dans plusieurs sinus dont le sinus caverneux.
Sinus sphéno-pariétal : longe le bord postérieur de la petite aile du sphénoïde pour atteindre le sinus
caverneux.
Les sinus caverneux reçoivent le sang non seulement des veines cérébrales, mais aussi des veines ophtalmiques (de
l’orbite) et des veines émissaires
 Ces connexions constituent des passages pour des infections qui peuvent passer de sites extracrâniens à des
localisations intracrâniennes.
VEINES EFFERENTES :
Chaque sinus caverneux est drainé par le sinus pétreux supérieur, le sinus pétreux inférieur, le plexus veineux
carotidien interne et les veines émissaires des foramens ovale et déchiré.
ANASTOMOSES :
Les deux sinus caverneux sont unis par des sinus intercaverneux (siégeant dans le diaphragme de la selle turcique) et
s'anastomosent avec le plexus basilaire.
CONCLUSION :
Les sinus caverneux font parties des sinus dure-mériens drainant le cerveau.
La connaissance de l’anatomie des sinus caverneux, leurs rapports et les structures nobles qui les traversent, est
indispensable pour :
Comprendre les différentes manifestations cliniques observées en cas d’atteinte des sinus caverneux
(troubles de l’oculomotricité, BAV, sd de Claude-Bernard-Horner, perturbations de l’axe hypothalamo-
hypophysaire…).
 La thrombose du sinus caverneux est une thrombose typiquement septique généralement 2ndaire à
une infection loco-régionale :
- Sinusite ethmoïdale et sphénoïdale
- Cellulite faciale
- Cellulite orbitaire
- Abcès cérébral
 RISQUE DE CECITE !!!
 Le traitement des thromboses veineuses caverneuses doit être précoce.
Une meilleure interprétation radiologique de cette région.
L’abord chirurgical de cette région.
 Q 58 : – NERF FACIAL
PLAN :
INTRODUCTION
ANATOMIE DESCRIPTIVE
FONCTIONS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
7ème paire des nerfs crâniens, nerf mixte assurant une fonction motrice (VII moteur), sensitive (VII sensitif), sensoriel
et sécrétoire.
C’est le nerf de la mimique et de l’expression du visage : nerf de l’émotion et la communication non verbale.
Il assure l’innervation de tous les muscles peauciers de la face, ainsi une atteinte du nerf facial cause une paralysie
faciale
 cette paralysie est source de troubles fonctionnels et psychologiques sévères allant bien au-delà d’un simple
handicap moteur.
L’étude de l’anatomie du nerf facial est intéressante vu la richesse de ses rapports et l’importance de son territoire
d’innervation (moteur, sensitif, sensoriel, autonome).
Le nerf facial est au centre de la pratique quotidienne en oto-rhino-laryngologie.
Sa physiologie et sa pathologie singulières font de cette paire crânienne un sujet passionnant dont certains ont fait
leur spécialité.
La connaissance précise de son anatomie, dont le trajet est sinueux et présente de nombreux rapports avec d'autres
éléments nobles, est un prérequis indispensable à son abord chirurgical.
ANATOMIE DESCRIPTIVE :
A- Origine :
Origine réelle :
Noyau moteur du VII : dans le tegmentum de la partie inférieure du pont. Ses neurofibres efférentes
constituent l’éminence ronde (colliculus facial).
Partie antérieure du noyau salivaire supérieur : en inféro-médial du noyau moteur.
Partie supérieure du noyau solitaire : sous le trigone du X de la fosse rhomboïde.
Noyau spinal du nerf trijumeau : reçoit des fibres somato-sensitives à partir du nerf facial.
NB : La double innervation centrale du noyau moteur faciale supérieur (homo et hétéro-latéral) explique la
préservation de l’étage facial supérieur dans la paralysie faciale centrale.
 Atteinte centrale du VII : paralysie faciale prédominant sur le territoire inférieur (puisque le territoire
supérieur reçoit aussi des fibres d’origine contro-latérale)
 Atteinte périphérique du VII : la paralysie concerne la totalité de l’hémiface (territoires supérieur et
inférieur). Occlusion palpébrale incomplète (signe de Charles Bell) et signe des cils de Souques dans les
formes frustes.
L’inocclusion palpébrale est pathognomonique d’une paralysie faciale périphérique
Origine apparente : émerge par ses 2 racine (VII et intermédiaire), du sillon ponto-bulbaire au-dessus de
l'olive bulbaire. Il est placé entre nerf VI en dedans, et nerf VIII en dehors.
B- Trajet – Rapports :
Dans la fosse crânienne postérieure : nerf facial avec nerf vestibulo-cochléaire cheminent dans la citerne
ponto-cérébelleuse et se dirigent vers le méat acoustique interne (MAI).
Dans le MAI : chemine avec nerf vestibulo-cochléaire et des vaisseaux labyrinthiques.
Dans le canal facial+++ : creusé dans la partie pétreuse de l'os temporal, trajet en Z avec 3 parties :
Labyrinthique : horizontale, entre cochlée et vestibule.
Tympanique : oblique, passe dans la paroi interne de la caisse du tympan où il forme une
proéminence pouvant être atteinte lors des otites moyennes et donner une paralysie faciale.
Mastoïdienne : verticale, se termine dans le foramen stylo-mastoïdien (FSM).
Entre ces 3 parties se situent 2 angulations :
1ère (entre 1ère et 2ème portion) = genou du nerf facial où se situe le ganglion géniculé.
2ème (entre 2ème et 3ème portion) = coude du nerf facial.
Corrélation anatomo-clinique pour le bilan topographique d’une paralysie faciale : Test de Schirmer, si négatif 
lésion en amont du ganglion géniculé +++
Dans la région parotidienne : croise le processus styloïde, passe entre les muscles digastrique et stylo-hyoïdien
pour pénétrer dans la parotide où il croise la face externe de la veine jugulaire externe et se divise en 2
 branches (temporo-faciale et cervico-faciale) divisant la parotide en 2 parties et forment le plexus intra-
parotidien.
La chirurgie parotidienne doit être prudente pour ne pas léser le nerf facial.

C- Branches collatérales :
Branches intrapétreuses :
Au niveau du ganglion géniculé, le nerf VII sensitif perd son individualité anatomique, et 2 nerfs naissent :
Nerf grand pétreux superficiel
Nerf petit pétreux superficiel
Dans la partie mastoïdienne : Nerf stapédien
Corde du tympan
Rameau méatique (innerve les téguments du MAE, l'auricule et face externe
du tympan).
Corrélation anatomo-clinique pour le bilan topographique d’une paralysie faciale : étude du réflexe stapédien, si
aboli  en faveur d’une lésion en amont de l’émergence du nerf stapédien +++
Branches extrapétreuses :
Nerf auriculaire postérieur : muscles auriculaires et occipital.
Rameau digastrique : ventre postérieur du muscle digastrique.
Rameau stylo-hyoïdien : muscle stylo-hyoïdien.
Rameaux communicants avec les nerfs IX et X.
D- Branches terminales : dans la parotide
Branche temporo-faciale : se divise au niveau du col de la mandibule en 3 branches
Temporale : donne des rameaux au-dessus de la fente palpébrale.
Zygomatique : donne des rameaux entre fente palpébrale et la bouche.
Buccale : donne des rameaux pour les muscles buccinateur et orbiculaire de la bouche.
Branche cervico-faciale : se divise derrière la branche de la mandibule en 2 branches
Marginale : innerve les muscles sous la bouche et le platysma.
Cervicale : innerve le platysma.
FONCTION :
A- Fonction motrice : innerve tous les muscles peauciers de la face.
L’atteinte du nerf facial (centrale ou périphérique) donne une paralysie faciale touchant les muscles
peauciers de l’hémiface.
B- Fonction sensitive : assure l'innervation sensitive du MAE, du tympan et de la conque.
L'éruption du zona géniculé apparaît dans la conque (zone de Ramsay-Hunt).
C- Fonction sensorielle : grâce au nerf intermédiaire, il assure la sensibilité gustative des 2/3 antérieurs
de l'hémilangue.
La paralysie du facial peut entraîner une perte du goût : agueusie.
D- Fonction autonome :
Par ses fibres parasympathiques, contrôle la sécrétion des glandes lacrymales, nasales, mandibulaires et
sublinguales.
Par les fibres sympathiques de la corde du tympan, contrôle la vasomotricité de la langue et des glandes
salivaires.
CONCLUSION :
- Le nerf facial est très exposé aux traumatismes (fracture du rocher), à l’infection (zona), et aux tumeurs.
- La connaissance de ses rapports est indispensable pour mieux gérer les paralysies faciales (périphérique ou
centrale) et pour la chirurgie otologique ou parotidienne.
- La PEC des paralysies faciales passe par la connaissance d’une anatomie complexe faisant du nerf facial la
clé de voûte de l’oto-neurochirugie, et par celle de ses moyens d’exploration axés sur l’électrophysiologie
et l’imagerie.
 Intérêt : paralysie faciale, fracture du rocher, chirurgie de l'oreille et de la région parotidienne.
 Q 59 : – NERF TRIJUMEAU
PLAN :
INTRODUCTION
ANATOMIE DESCRIPTIVE
FONCTIONS
CONCLUSION
INTRODUCTION :
5ème paire des nerfs crâniens,
Le plus volumineux des nerfs crâniens
Nerf mixte, sensitif pour les régions de la face, moteur pour les muscles masticateurs, et possède des neurofibres
sensorielles et sécrétoires
 assure la sensibilité de la face et la mastication
- L’étude de l’anatomie du nerf trijumeau est intéressante vu la richesse de ses rapports intra- et extra-crâniens,
et l’importance de son territoire d’innervation (sensitif et moteur).
- Siège de la névralgie faciale +++
ANATOMIE DESCRIPTIVE :
A- Origine :
Origine réelle :
Noyaux sensitifs du nerf trijumeau (NT) :
Noyau mésencéphalique : mince colonne située de chaque côté de l'aqueduc du mésencéphale.
Noyau principal (pontique) : au niveau de l'angle latéral du 4ème ventricule
Noyau spinal : prolonge noyau pontique jusqu'au 2ème segment médullaire cervical.
Noyau moteur trigéminal : médial au noyau pontique, situé au-dessus du noyau du VII.
Origine apparente : émerge de la face latérale du pont, à la jonction pont-pédoncule cérébelleux moyen, par 2
racines : sensitive volumineuse et motrice grêle.
B- Trajet – Rapports :
Dans la fosse crânienne postérieure : traverse citerne ponto-cérébelleuse, se dirige vers la fosse trigéminale de
la partie pétreuse de l'os temporal.
Le nerf répond :
En bas, au sinus pétreux inférieur
En haut, tente du cervelet, nerf IV
Médialement, nerf VI
Latéralement, nerfs VII et VIII
Dans la fosse crânienne moyenne : présente ganglion trigéminal situé dans le cavum trigéminal.
Ganglion trigéminal (GT) : de son bord antérieur naissent les 3 branches terminales. La racine motrice passe
sous le ganglion.
Dans l'herpès labial, l'Herpes simplex virus (HSV) persiste à l'état latent dans le ganglion trigéminal et se réactive
par intermittence en occasionnant des poussées ("boutons de fièvre").
Cavum trigéminal : diverticule de la dure-mère engainant le ganglion trigéminal et ses branches
jusqu'aux foramens crâniens. Son abord chirurgical est souvent latéral.
C- Branches terminales : ophtalmique (V1), maxillaire (V2) et mandibulaire (V3).
Nerf mandibulaire est mixte, les autres nerfs sont sensitifs.
Nerf ophtalmique :
Trajet : naît de la partie médiale du bord antérieur du GT. Il parcourt la paroi latérale du sinus caverneux
au-dessous du nerf VI.
Branches collatérales : nerf tentoriel, rameaux méningés.
Branches terminales : traversent la fissure orbitaire supérieure pour gagner l’orbite
Nerf lacrymal : innerve la glande lacrymale. Le zona du trijumeau touche souvent nerf lacrymal
d’où l'éruption sur la partie latérale de la paupière supérieure.
Nerf naso-ciliaire : se divise en nerfs interne et externe pour les fosses nasales et téguments du nez.
Nerf frontal : se divise en nerf frontal interne et externe pour le front et la paupière supérieure.
Nerf maxillaire :
Trajet : branche intermédiaire de la trifurcation, naît de la partie moyenne du bord antérieur du GT, traverse
la paroi latérale du sinus caverneux, puis foramen rond, passe dans la région du plancher orbitaire, d’abord
 dans une gouttière puis dans un canal. Il émerge du trou sous-orbitaire et se termine dans la peau de la
joue, paupière inférieure et lèvre supérieure.
Branches collatérales : rameau méningé, deux rameaux destinés aux ganglions ptérygo-palatins, rameaux
orbitaires, nerf zygomatique, nerfs alvéolaires supérieurs (formant plexus dentaire supérieur).

Branche terminale : nerf infra-orbitaire se divise en rameaux palpébraux inférieurs, nasaux externes et
internes, labiaux supérieurs.
Nerf mandibulaire :
Trajet : naît du 1/3 externe du bord antérieur du GT, traverse le foramen ovale, se termine dans la
fosse infra-temporale.
Distribution : se divise en 2 troncs :
Antérieur : surtout moteur, donne : tronc temporo-buccal (nerf buccal sensitif pour la joue) et tronc
temporo-massétérin (nerfs innervant muscle masséter, ATM, muscle temporal, ptérygoïdien latéral).
Postérieur : surtout sensitif, donne :
Branche interne : motrice, innerve muscles ptérigoïdien médial, tenseur du voile et muscle
du marteau.
Nerf auriculo-temporal (région temporale)
Nerf alvéolaire inférieur : durant son trajet, il s’anastomose avec nerf lingual et nerf du mylo-
hyoïdien, puis traverse le canal dentaire et donne 2 branches terminales : nerf incisif et nerf
mentonnier.
Nerf lingual : descend verticalement et se termine en nombreuses branches destinées à la
muqueuse de la langue en avant du V lingual.
FONCTION :
A- Fonction sensitive : innerve toute la face, limité par une ligne coronale passant par le vertex, tragus et bord
inférieur de la mandibule :
Nerf ophtalmique : innerve zone supra-oculaire
Nerf maxillaire : innerve zone interoculo-buccale.
Nerf mandibulaire : innerve zone infra-buccale.
L’atteinte du nerf trijumeau peut se manifester par une hypoesthésie ou une névralgie de la face.
La névralgie trigéminale= névralgie faciale : se manifeste par une douleur fulgurante déclenchée par la parole, la
mastication, le brossage des dents ou le simple contact par effleurement d'une :
Zone gâchette (« trigger-zone ») : Corrélation anatomo-clinique
- Le sourcil pour le nerf ophtalmique (échancrure supra-orbitaire).
- Le pli naso-génien pour le nerf maxillaire (foramen infra-orbitaire).
- Le menton pour le nerf mandibulaire (foramen mentonnier).
L'abolition du réflexe cornéen est un signe fidèle de l'atteinte du trijumeau (cornée innervée par nerf
ophtalmique).
C'est le dernier réflexe à disparaître au cours de l'anesthésie générale.
B- Fonction motrice : assure la fonction masticatrice
Paralysie unilatérale :
Déviation de la bouche du côté atteint.
Hypo-acousie par paralysie du muscle tenseur du tympan
Abolition du réflexe massétérin
Paralysie bilatérale : impossibilité d’ouvrir la bouche.
CONCLUSION :
Connaissance de l’anatomie du nerf trijumeau est indispensable pour mieux gérer les troubles sensitifs de la
face (hypoesthésie ou névralgie).
Ses rapports étroits avec les vaisseaux de l'encéphale seraient impliqués dans le déclenchement des crises de
migraines.
 Q 60 : – MOELLE EPINIERE
PLAN :
INTRODUCTION
SITUATION
CONFIGURATION EXTERNE
SEGMENTATION
STRUCTURE
ORGANISATION FONCTIONNELLE
VASCULARISATION
CONCLUSION
INTRODUCTION :
La moelle spinale (ancienne Moelle épinière (ME)) : contingent du système nerveux central localisé dans le canal
médullaire rachidien, qui se prolonge en dessous du tronc cérébral.
Longue tige cylindrique blanchâtre, molle, présentant deux renflements, l’intumescence cervicale (C4 à T1) et
l’intumescence lombaire (T10 à L1).
Constituée de neurones et cellules gliales, elle constitue un lieu de transit de l’information nerveuse et assure la
transmission entre l’encéphale et les effecteurs périphériques.
Connaissance de son anatomie est indispensable pour comprendre la physiologie neurologique et mieux gérer
les pathologies du système nerveux.
SITUATION :
Entourée de ses méninges, située au centre du canal vertébral.
Fracture ou luxation d’une vertèbre peut léser la ME.
Toute fracture du canal rachidien peut entrainer une section de la moelle épinière, avec des conséquences à vie :
tétraplégie ou paraplégie selon le niveau de l’atteinte.
Extrémité crâniale prolonge le bulbe rachidien.
Extrémité caudale = cône médullaire, prolongée par le filum terminal (20-25 cm).
L'apex du cône est situé en regard du disque L1-L2 (75 %), de L1 (12%) ou de L2 (13%).
Pour ne pas léser la ME, la PL est réalisée en dessous de L2 (espace L3-L4 ou L4-L5).
Maintenue en place par le filum terminal et ligaments dentelés.
Les malformations de la moelle épinière peuvent s'étendre aux méninges, aux vertèbres, aux muscles para-vertébraux
et aux téguments.
 Le spina bifida est l'absence de fusion des arcs vertébraux qui peut comporter une atteinte des tissus
nerveux : intérêt de la supplémentation folique en pré-conceptionnel +++
CONFIGURATION EXTERNE :
A- Face antérieure : présente, sur la ligne médiane, la fissure médiane antérieure, et de chaque côté, les
sillons antéro-latéraux, d’où émergent les racines antérieures.
B- Face postérieure : présente, sur la ligne médiane, par le sillon médian postérieur, et de chaque côté, les
sillons postéro-latéraux, d’où émergent les racines postérieures.
SEGMENTATION :
31 segments :
8 cervicaux
12 thoraciques
5 lombaires
5 sacraux
1 coccygien
L’intumescence cervicale du 3ème SC au 2ème ST.
L’intumescence lombaire du 1er SL au 3ème SS.
STRUCTURE :
Constituée d'un canal central entouré de la substance grise (SG), elle-même cernée par la substance blanche (SB).
A- Canal central : virtuel, peut se remplir de liquide en pathologies (syringomyélie).
B- SG : formée de péricaryons de neurofibres amyélinisées. Sur une coupe transversale, forme d'un H, avec
deux colonnes antérieures et deux postérieures, unies par une colonne intermédiaire. Dans chaque segment,
les colonnes forment les cornes antérieures, postérieures et latérales.
C- substance blanche : formée de neurofibres myélinisées. Divisée en cordons antérieurs, latéraux et
postérieurs.
Commissures blanches antérieure et postérieure : unissant entre elles les cordons antérieurs et les
cordons postérieurs.
ORGANISATION FONCTIONNELLE :
A- SG : les amas des péricaryons sont organisés en noyaux spinaux
Noyaux spinaux :
Corne antérieure : les noyaux forment trois groupes de neurones innervant les muscles
striés squelettiques (groupe latéral, médial, central).
Siège spécifique des atteintes virale (poliomyélite), dégénérative (syringomyélie) ou ischémique.
Corne postérieure : 4 parties
Apex : noyau marginal
Tête : substance gélatineuse
Col : noyau propre
Base : 2 noyaux : substance viscérale secondaire et noyau
dorsal. Peut être atteinte par tabès dorsal.
Colonne intermédiaire :
Noyau intermédio-
médial Noyau
intermédio-latéral
Au-dessus de T1 et au-dessous de L3 : formation réticulaire spinale.
Cyto-architecture laminaire : la SG peut être divisée en lames spinales, correspondent assez étroitement aux
noyaux spinaux.
B- SB : formée de neurofibres myélinisées regroupées en faisceaux ascendants et descendants
Voies ascendantes ou sensitives :
Chaque voie comporte 3 groupes de neurones :
1er neurone : périphérique.
2ème neurone : central, péricaryon situé dans la corne postérieure ou dans le bulbe, sa neurofibre
décusse vers côté controlatéral, fait synapse dans le cervelet ou thalamus.
3ème neurone : du thalamus au cortex cérébral.
Exemples de voies ascendantes :
Tractus spino-thalamique antérieur : situé dans le cordon antérieur, véhicule les excitations tactiles
non discriminatives et les sensations prurigineuses et libidineuses du côté controlatéral.
Tractus spino-thalamique latéral : situé dans le cordon latéral, véhicule les influx thermiques
et douloureux du côté controlatéral.
Faisceaux gracile et cunéiforme (voie lemniscale) : situé dans le cordon postérieur, véhiculent
la sensibilité tactile discriminative (épicritique) et sensibilité proprioceptive du côté
homolatéral.
Voies descendantes :
Voie motrice directe : transmet l'influx moteur volontaire, formée de 2 neurones (central et périphérique).
Voie motrice indirecte : transmet l'influx moteur automatique, formée de 3 neurones centraux et 1
neurone périphérique.
Exemple de voies descendantes :
Tractus cortico-spinal antérieur (faisceau pyramidal direct) situé dans cordon antérieur.
Tractus cortico-spinal latéral (faisceau pyramidal indirect) situé dans cordon latéral.
Voies associatives : dans la SB et la SG, constituées d’interneurones limitées à la ME. Rôles : rétrocontrôle
inhibiteur moteur, arcs réflexes…
Interruptions des voies ascendantes et descendantes : par des lésions traumatiques (AVP+++), ischémiques,
dégénératives (SEP, SLA, tabès), tumorales…
Syndrome spinal antérieur = atteinte de la motricité et de la sensibilité thermo-algique, avec
conservation des sensibilités profonde et épicritique.
Lésion spinale latérale : ex. l'hémisection de la moelle donne syndrome de Brown-Sequard : déficit moteur
+ atteinte de sensibilité profonde et tactile épicritique du côté de la lésion, et atteinte de la sensibilité
thermo-algique du côté opposé.
Syndromes spinal postérieur : troubles de la sensibilité profonde.
 Section complète de la ME : troubles sensitifs et moteurs des membres et des viscères.
VASCULARISATION :
A- Artérielle : deux systèmes artériels
Longitudinal : artères spinales antérieures et postérieures.
Transversal : artères radiculaires et segmentaires.
Artères spinales antérieures : naissent des artères vertébrales, s’anastomosent pour former une seule
artère cheminant dans la fissure médiale antérieure.
Artères spinale postérieure : naissent de l’artère vertébrale ou cérébelleuse inféro-postérieure, cheminent le
long des sillons postéro-latéraux.
Artères radiculaires antérieure et postérieure : naissent des artères vertébrales, artères intercostales
postérieures et artères lombaires.
Artères médullaires segmentaires (AMS) : volumineuses branches des artères spinales, les AMS de C1-T2 et T2-
T9, l’artère de l’intumescence lombaire (artère d’Adamkiewicz+++).
B- Veineuse : assurée par les veines spinales et plexus veineux péri-médullaire se jetant dans les veines
radiculaires puis dans les veines vertébrales, cervicales et système azygos.
CONCLUSION :
Connaissance de l’anatomie de la ME a de nombreuses implications en :
Physiologie : voies ascendantes, descendantes, arcs réflexes.
Clinique : diversité sémiologique en fonction du siège des lésions médullaires.
Imagerie : IRM médullaire
Thérapeutique : abord chirurgical