Questionnaire
Code…………..
A- Caractéristiques sociodémographiques
1-Sexe : F M
2-Age : <40 41-50 51-60 61-70 70>
3-Lieu de résidence :
Urbain Rural
4-Niveau d’étude:
Illettré primaire secondaire supérieur
B- Renseignements cliniques
1-Médicaments utilisés
Infliximab Adalimumab Certolizumab Etanercept
2- MNSIq adapté
Répondre aux questions suivantes sur la sensation dans vos jambes et vos pieds. Cochez oui ou
non en fonction de ce que vous ressentez habituellement. Merci.
Oui Non
Vos jambes et/ou vos pieds sont-ils engourdis ?
Avez-vous déjà ressenti des douleurs brûlantes dans les jambes et/ou les pieds ?
Vos pieds sont-ils trop sensibles au toucher ?
Avez-vous des crampes musculaires dans les jambes et/ou les pieds ?
Avez-vous déjà ressenti des picotements dans les jambes ou les pieds ?
Est-ce que ça fait mal lorsque les couvre-lits(draps) touchent votre peau ?
Lorsque vous entrez dans la baignoire ou dans la douche, êtes-vous capable de
distinguer l’eau chaude de l’eau froide ?
Avez-vous déjà eu une plaie ouverte au pied ?
Vous sentez-vous faible partout la plupart du temps ?
Vos symptômes s’aggravent-ils la nuit ?
Avez-vous mal aux jambes lorsque vous marchez ?
Êtes-vous capable de sentir vos pieds lorsque vous marchez ?
La peau de vos pieds est-elle si sèche qu'elle se fissure ?
Avez-vous déjà subi une amputation ?
Total
3-SFN-SIQ
Jamais Parfois Souvent Toujours
Je ressens des changements dans la
transpiration (diminution ou augmentation de la
transpiration)
J'ai une diarrhée soudaine
Je suis constipé
J'ai des problèmes de miction (incontinence ou
hésitation)
j'ai les yeux secs
j'ai la bouche sèche
J'éprouve des étourdissements lorsque je me
lève d'une position assise ou couchée
j'ai des palpitations
Je deviens rouge
La peau de mes jambes est extrêmement
sensible
J'ai une sensation de brûlure dans les pieds
Je ne supporte pas les draps sur mes jambes
Mes jambes sont agitées pendant la nuit
Score :
3-DN4 : Présentez-vous des douleurs dans les pieds ? Si oui répondre aux questions suivantes
Q1 : La douleur présente-t-elle plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Oui Non
Brulures
Sensations de froid douloureux(froid qui fait mal)
Décharges électriques
Q2 : La douleur est-elle associée dans la même zone a un ou plusieurs des symptômes suivants ?
Fourmillements
Picotements
Engourdissements
Démangeaisons
Q3 : La douleur est-elle associée dans une zone ou vous avez ?
Une diminution de la sensibilité au touché(je ne sens pas bien
l'endroit quand je touche)
Une diminution de la sensibilité à la piqure( je ne sens pas bien
l'endroit quand je pique)
Q4 : La douleur est-elle provoqué ou augmenté par ?
Frottements
4-Durée de la maladie :
< 5 ans 6-10 ans 11-15 ans > 15 ans