ENREGISTREMENT R�f.
: EN-GRC-10
Version : 05
Page : 1/1DECLARATION ANNUELLE DES SALAIRES ET DES COTISATIONSCODE ETABLISSEMENT
CODE ACTIVITEEMPLOYEUR, RAISON SOCIALE : ADRESSE POSTALE :
ADRESSE GEOGRAPHIQUE :
Matricule C.N.P.S /
EXERCICE : # ## ## ##
RAPPEL DES COTISATIONS DECLAREES ET DES PAIEMENTS EFFECTUES A LA C.N.P.S, DEPUIS LE
DEBUT DE L�EXERCICE
(il s�agit des cotisations principales)MOIS OU TRIMESTREMONTANT DES COTISATIONS
DECLAR�ESMONTANT DES PAIEMENTS EFFECTUESTOTAUX -
- TOTAL I TOTAL IIREGIMESTAUXTOTAL SALAIRES
ANNUELS SOUMIS A COTISATIONSCOTISATIONS ANNUELLESASSURANCE MATERNITE
- PRESTATIONS FAMILIALES - ACCIDENTS DU
TRAVAIL - REGIME GENERAL DE RETRAITE (
- A ,le
Signature et Cachet TOTAL III
Cotisations annuelles � d�clarer - TOTAL IV =
TOTAL III - TOTAL I
R�gularisation annuelle - Afin de solder votre
compte � la CNPS pour
l�exercice qui vient de finir, vous devez payer la somme �gale � : TOTAL IV + TOTAL
VSOLDE = TOTAL IV + TOTAL V - NB : En cas de
solde cr�diteur, l�utilisation du montant est soumise � l�accord pr�alable de la
CNPSSOLDE DE L'EXERCICE : TOTAL V = TOTAL I - TOTAL II
- COMPLEMENT INDISPENSABLE A LA D. I. S. A.
Le document r�capitulatif destin� � effectuer la r�gularisation annuelle des
cotisations est � retourner � la C.N.P.S en m�me temps que la D�claration
Individuelle de Salaires Annuels (D.I.S.A). Il ne se substitue
en aucune fa�on � l�appel de cotisation du 4�me trimestre ou du mois de D�cembre.
CADRE RESERVE A LA C.N.P.S (NE RIEN INSCRIRE S.V.P)DATE DEJOURNEEN� PIECEPERIODE
CODE VERSEMENTBANQUEREFERENCE DU TITRE DE PAIEMENTEMISSION DUMONTANTVISA(*) De 1961
� 1984 : 3% De 1985 � 1999 : 4% De 2000 � 2011 : 8% 2012 : 12%
Depuis 2013 : 14% Imprimerie � CNPS 2 0 1 8 - KZGS