48 years old male
⚫ presented at the emergency department with a 2-day history of drooping of
the right upper eyelid, right occipital headache and right facial pain; all
starting one day after a 3-hour-long intense yoga workout
⚫ Past medical history was positive for syphilis (treated 2 years before).
Ex de question d’examen
⚫ 1/ Quels sont les principaux signes et symptômes oculaires de la myasthénie ? Quel est
le mécanisme physiopathologique de ces atteintes
⚫ 2/ A 50 nm prêt, quel est le spectre de la lumière visible par l’homme ?
⚫ 3/ On vous appelle en urgence pour un avis. Un homme de 50 ans à eu un accident de
voiture. Il présente une exophtalmie gauche importante. La motricité de cet œil est
fortement limitée. Quel diagnostic faut-il éliminer ?
Pathologie orbitaire
Anatomie de l’orbite
L’orbite osseuse représente un
L’anneau
espace fermédesauf
Zinnen
estavant,
formé par
ce qui explique que toutmuscles
l’origine commune des processus à
droits. Il encercle
l’intérieur de l’orbite le canal optique
et la portion centrale de la fissure
va pousser le globe oculaire vers
orbitaire.
l’avant, responsable d’une
exophtalmie.
Vascularisation
⚫ Artere ophtalmique : Emerge de la carotide interne, traverse le canal
optique
⚫ Pénètre dans le cône orbitaire en traversant (comme le nerf optique) la
bandelette supéromédiale du tendon de Zinn. Dans la partie postérieure
du cône
⚫ A la sortie du canal optique, l’artère est en général
située à la partie inférolatérale du nerf
⚫ l’artère ophtalmique croise ensuite le nerf optique en passant
au-dessus ou au-dessous du nerf
⚫ Puis, l’artère s’écarte du nerf optique, se dirigeant
vers la paroi médiale de l’orbite.
⚫ Au niveau de l’angle supéromédial de l’orbite, l’artère ophtalmique se
termine en plusieurs branches : des branches frontales, vascularisant les
téguments de la partie médiale de la paupière supérieure et du front, et,
une artère nasale qui anastomose à l’artère angulaire, branche de
l’artère faciale (Carotide externe)
Terminaison de l’artère Ophtalmique
⚫ Une artère lacrymale qui va en
supero temporale et
donne une artere méningée récurente.
⚫ L’artère centrale de la rétine qui
pénétrera dans le nerf optique
10 mm derrière le globe
⚫ 6 à 8 artères cilaires posterieures qui vont se diviser en multiples branches. La
majorité sont courtes mais il y a aussi des longues. vasc choroide
⚫ Les artères musculaires, qui se terminent en artère ciliaires antérieures. vasc iris
⚫ L’artère supra-orbitaire, les artères ethmoidales et palpébrales.
Pathologie de l’orbite : Signes
⚫ Proptose/Exophtalmie : protrusion du globe
⚫ Tissus mou : Œdème palpébral, œdème périorbitaire, ptose, chemosis,
hyperémie, sécrétions.
⚫ Fonction visuelles : AV/CV/VC
⚫ Pupilles : DAP/Mydriase
⚫ Enopthalmie
⚫ Ophtalmoplégie :- Masse (tumorale, vasculaire, inflammatoire …)
- Myopathie
- Paralysie nerfs craniens
- Pincement d’un muscle
⚫ Signes dynamiques : Pulsation/bruit/augmentation de la protpose par
manœuvre de Valsalva
⚫ Anomalies au FO : Œdème papillaire/Atrophie. Plis choroidiens, DR
Pathologies de l’orbite
⚫ Traumatismes
⚫ Infection
⚫ Inflammation non infectieuse
⚫ Pathologie vasculaire
⚫ Tumeurs
I. Fracture
⚫ Le plus fréquent = plancher de l’orbite. Mécanisme = Blow out
⚫ Signes et symptômes = ecchymose, douleur, rougeur, emphysème
sous-cutané. Attention recherché enophatlmie, limitation du regard et
car m doit inférieur incarcérer dans le trait de fracture
anesthésie infra-orbitaire. Interrogé sur la diplopie
signe une souffrance du trijumeau
⚫ MAP = CT et examen ophtalmo
⚫ Traitement = Chirurgie si enophtalmie et/ou diplopie. Dans les 15 jours
I. Fracture
Cas particulier de la fracture en trappe
⚫ Atteinte rare
⚫ Le plus souvent chez l’enfant ou chez l’adolescent
⚫ Le plancher s’ouvre sans rompre et se referme
immédiatement et spontanément
⚫ Une incarcération musculaire en résulte
⚫ Urgence chirurgicale. Dans les heures qui suivent le
traumatisme
II. Infection orbitaire
⚫ Cellulite préseptale ⚫ Cellulite orbitaire
- En avant du septum - En arrière du septum
- Œdème palpébrale - Œdème palpébrale
inflammatoire +/- Tension inflammatoire + Tension
palpébrale palpébrale
- Hyperhémie conjonctivale - Hypherémie conjonctivale
- Fonction visuelle normale - Fonction visuelle menacée
- Complication - + syndrome orbitaire aiguë =
1/ Cellulite nécrosante Exophtalmie, ophtalmoplégie,
2/ Cellulite orbitaire atteinte fonction visuelle
- Complications :
1/ Thrombophlébite septique du
sinus caverneux
2/ Abcès basi frontal
3/ méningite
II. Infection orbitaire
⚫ DD = Cellulite preseptale/orbitaireMAP = examen ophtalmo complet,
recherche facteur de risque (ethmoidite), PS avec recherche syndrome
inflammatoire, Imagerie
⚫ Traitement = Cellulite préseptale : Abiothérapie orale. Si mauvaise
evolution cf cellulite orbitaire. Si abcès collécté : Drainage
chirurgical
Cellulite orbitaire = hospitalisation. Abthérapie, drainage
⚫ Complications = abcès orbitaire, thrombose du sinus caverneux,
méningite, abcès cérébraux.
⚫ Attention : chez les IS, pensez aux mycoses = mucormycoses et
aspergillus
II. Infection orbitaire
⚫ DD = conjonctivite (infectieuse, allergique), inflammation non
infectieuse, neoplasie, dacryocystite, morsure d’insecte.
III. Inflammation non infectieuse
⚫ A. Orbitopathie dysthyroïdienne
⚫ B. Pseudotumeur inflammatoire de l’orbite
– Associé à des maladies systémique : Sarcoidose, Wegener, Crohn,
LED …
– Idiopathique
Thyroid-associated Ophthalmopathy
⚫ Cause : 80% des cas = Graves disease. Les autres causes
étant thyroidites autoimmune d’Hashimoto, cancers
thyroides.
⚫ TAO va toucher 25 à 50% des patients atteints de Graves
et 2% des patients atteints d’Hashimoto.
⚫ GO touche plus souvent les femmes que les hommes mais
est plus sévère chez les hommes.
1er facteur de risque=tabac
Ophtalmopathie thyroïdienne
⚫ Physiopathologie
– Auto-immunité contre des
antigènes commun entre la
thyroïde et les tissus
orbitaire.
– Infiltration inflammatoire
des muscles oculomoteurs
et de la graisse orbitaire.
– Plus importante au niveau
du droit inférieur.
Cliniques
⚫ Symptômes ⚫ Signes
- Picotements des yeux, - Retraction des paupières.
larmoiements, rougeurs. - Hyperemie conjonctivale.
- Kératite
- Rétraction des paupières, - Exophtalmie.
yeux globuleux, diplopie - Dysfonctionnement des
muscles oculomoteurs
(dystopie
orbitaire/strabisme)
- Œdème palpébrale
- Chemosis
- Neuropathie optique
Complications oculaires possible
⚫ Evolution
– Ulcérations
cornéennes
– Fibrose musculaire
= strabisme
– H.T.I.O.
– Neuropathie
optique par
compression
Diagnostic
⚫ Clinique
⚫ Biologie
- Fct thyroidienne
- Anticorps
⚫ Imagerie
Ophtalmopathie thyroïdienne
⚫ Unlike in patients with orbital
myositis or idiopathic orbital
inflammation, the evidence of
muscle involvement in patients
with GO is usually limited to the
nontendinous portion of the
muscle.
⚫ Although the extraocular muscles
have been described as the “shock
organ” of GO, many studies
suggest that expansion of the
orbital fat compartment also
represents a major component of
the disease process.
Traitement
⚫ MAP = Etablir si la maladie est active et/ou sévère
< Critère clinique et biologique
⚫ Collaboration étroite avec endocrinologue
⚫ Traitement
– Arrêt du tabac
– Normalisation des fonctions thyroïdienne
– Traitement de la surface oculaire
– Cortisone
Si sevère ET actif
– Autre IS
– Décompression orbitaire
– Chirurgie musculaire
Ex de question d’examen
⚫ 1/ Quels sont les principaux signes et symptômes oculaires de la myasthénie ? Quel est
le mécanisme physiopathologique de ces atteintes
⚫ 2/ A 50 nm prêt, quel est le spectre de la lumière visible par l’homme ?
⚫ 3/ On vous appelle en urgence pour un avis. Un homme de 50 ans à eu un accident de
voiture. Il présente une exophtalmie gauche importante. La motricité de cet œil est
fortement limitée. Quel diagnostic faut-il éliminer ?
IV. Fistule carotido caverneuse
⚫ Une fistule carotido-caverneuse est
une communication anormale entre
le sinus caverneux et le système
artériel de la carotide
⚫ Plusieurs types
⚫ Direct = entre le sinus caverneux et
la portion caverneuse de la carotide
interne = Flux rapide/post trauma
⚫ Indirect ou durale = entre le sinus
caverneux et une branche méningée
de la carotide interne ou externe
= Flux lent/spontanée
IV. Fistule
Direct Durale
Plus jeune Agé
Histoire de trauma spontané
Symptômes bruyant Moins de symptômes
Souvent confondus avec une
conjonctivite ou une dysthyroïdie
V. Tumeurs
⚫ Osseuse et cartilagineuse
⚫ Vasculaire
⚫ Gaine nerveuse
⚫ Neuroepitheliale
⚫ Meningiome
⚫ Mesenchymateuse
⚫ Carcinome
⚫ Meta
Tumeurs orbitaires
⚫ Nerf optique
– Gliome
– Affecte le plus souvent les
enfants
– Evolution lentement
progressive
– 25-50 % des patients ont
une NF type 1
Tumeurs orbitaires
⚫ Rhabdomyosarcome
– Evolution rapide
– Tumeur orbitaire la
plus fréquente de
l’enfant
Tumeurs orbitaires
⚫ Entreprise diffuse
– Leucémie
– Lymphomes