JOURNAL

D’OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE
Un journal pour vous, et par vous
N°1

DANS CE NUMÉRO :
• Formation et nouvelles technologies, deux ingrédients pour survivre
dans un milieu en forte évolution
(Éditorial)

• L’influence de l’excentricité cornéenne dans

la mesure du profil cornéo scléral
Julie Vaulot

• Lentilles de contact pour ralentir la progression de la myopie

• Orthokératologie : cas cliniques de réadaptation

Cyril Boudet

• Cas Optométrie : Prise en charge d’une ésotropie acquise

Arnaud Massenet

• La prise en charge du sujet presbyte en lentilles de contact : aspects visuels

Christine Brodaty, Pascale Dauthuile, Charles-Henri Ettore, Florence Leduc, Richard Legras

Disclaimer :
Le Journal d’Optométrie Francophone est la publication scientifique officielle de l’Association des Optométristes de France (AOF).
Éditeur en chef : Dr David Rio, MSc, PhD - Éditeur associé : Dr Richard Legras, MSc, PhD
 Formation et nouvelles technologies,
deux ingrédients pour survivre dans un
milieu en forte évolution
Éditorial, par David Rio, MSc, PhD.

Il est arrivé ! L’ensemble de l’équipe éditoriale est fier de vous présenter le

premier numéro du Journal d’Optométrie Francophone.
Traduction d’articles scientifiques, cas cliniques, rapports de congrès, nous
vous proposerons un maximum de contenu spécialement préparé pour
vous. N’hésitez pas à nous proposer vos cas cliniques, ou à nous envoyer
vos suggestions à jof@[Link].

Ce journal n’a qu’un seul but : vous permettre d’obtenir une formation
continue sur le cœur des compétences des optométristes. Examens de
vue, contactologie, basse vision, dépistage, recherche scientifique, tous
ces sujets sont fondamentaux pour la filière visuelle. La formation continue
est indispensable pour pouvoir prospérer dans votre métier et anticiper
les transformations qui arrivent à grands pas. Les nouvelles technologies
de la réfraction automatique, l’application de l’IA (intelligence artificielle)
à l’imagerie médicale, mais aussi les nouveaux moyens de fabrication
(impression 3D ?) vont révolutionner la pratique de nombreux métiers, et
la filière visuelle n’y échappera pas. C’est uniquement en vous formant, et
en étant proactifs sur les changements à venir que vous pourrez en retirer
tous les bénéfices le moment venu.

Tout cela peut sembler inquiétant, mais il faut en réalité voir les nombreuses
possibilités qui seront offertes à ceux qui embrasseront ce changement :
confort de travail, revenus supplémentaires, nouveaux modes d’exercice…
Bonne nouvelle, par votre lecture de ce journal, vous avez déjà commencé
votre adaptation au changement à venir en optique !

2
L’influence de l’excentricité cornéenne dans la
mesure du profil cornéo scléral
Auteur : Julie Vaulot

Introduction Matériels et Méthode

L’ étude du profil cornéo scléral est importante pour Pour cela j’ai, toute seule, effectué 200 mesures, sur
l’adaptation d’une lentille souple. Il s’agit d’une partie 200 yeux différents sur des personnes ayant entre
des mesures biométriques qui va nous permettre, 13 ans et 70 ans avec pour moyenne d’âge 46 ans.
entre autre, de déterminer la flèche de la lentill qui Ces mesures ont toutes été prises entre le mois de
va jouer sur la mobilité de celle-ci. novembre 2016 et le mois de février 2017 dans le
Daniel Meier a publié en Octobre 1992 dans die magasin d’optique pour lequel je travaillais.
Kontaktlinse1 une classification des différents J’ai,à chaque fois, mesuré l’excentricité cornéenne
profils. Il les a classé en 5 groupes allant d’un profil dans les quatre directions de regard à l’aide d’un
lent à un profil rapide. (1)Profil
lent droit, (2) Profil lent courbe,
(3) Profil standard, (4) Profil rapide
droit, (5) Profil rapide courbe. Lors
d’une adaptation, si l’on observe
un profil lent alors il faudra partir
sur une lentille serrée, on sait que
cette lentille sera plus mobile si elle
a un faible modulus de flexibilité.
Inversement, pour un profil rapide
il faudra partir sur une lentille plate qui sera plus auto-réfracto-kératomètre Nidek (ARK1a). Celui-ci
mobile avec un fort modulus de flexibilité. me permettant d’obtenir directement les mesures
d’excentricité lorsque la personne fixe les cibles en
L’inconvénient de cette mesure est qu’elle reste très périphérie de l’appareil. J’ai éliminé tous les cas qui
subjective en fonction des praticiens et les différents ressortaient totalement aberrant.
PCS ne sont pas toujours facile à différencier. J’ai ensuite observé le PCS vertical (en supérieur et en
Cette étude a donc consisté à trouver un lien entre inférieur) à l’œil nu que j’ai corrélé avec mes mesures
l’excentricité cornéenne, dont on peut avoir une précédentes.
mesure précise, et le PCS afin d’obtenir une mesure Pour cela, je n’ai travaillé qu’avec l’excentricité
moins subjective de celui-ci. cornéenne en vertical étant donné que je n’ai observé
L’excentricité cornéenne étant la valeur définissant le PCS qu’en vertical et que la surface oculaire n’est
l’aplatissement cornéen en fonction du rayon de pas symétrique.
courbure centrale de la cornée, on peut supposer
que cela ait un lien avec le PCS. Une excentricité
cornéenne standard a pour valeur : 0.47, elle sera
rapide si elle est supérieure à 0.50 (l’aplatissement
sera fort), et lente si elle est inférieure à 0.45
(l’aplatissement sera faible).

3
Résultats
J’ai alors observé 19.5% de PCS (1), 38.5% de PCS (2), 36.5% de PCS (3), 5.5% de PCS (4) et 0% de PCS (5). Une
étude de Rott-Muff2 avait déjà donné cette fréquence de PCS dans la population, on retrouve dans l’ordre : (2),
(3), (1), (4), (5).

Histogramme de la répartitions des PCS dans la population mesurés

En ce qui concerne l’excentricité cornéenne en vertical, j’ai pu observer 57.5% d’excentricité rapide,
23% d’excentricité standard et 19.5% d’excentricité lente.
En mettant en relation ces deux données j’ai pu alors observer que :

• Pour un PCS lent (c’est-à-dire les profils (1) et (2) selon

Meier) on a une excentricité cornéenne rapide à 70%,
une excentricité cornéenne standard à 18% et une
excentricité cornéenne lente à 12%.

• Pour un PCS rapide (profil (4) et (5)) on a une

excentricité cornéenne lente à 91% et une excentricité
cornéenne rapide à 9%.

• Pour un PCS standard (profil (3)) les chiffres sont plus

équilibrés, les valeurs d’excentricité cornéenne sont
sensiblement les même.

Grâce à ces résultats on pourrait alors supposer que

lors du premier rendez-vous d’adaptation lentille et
pendant les mesures biométriques il nous suffirait
de mesurer l’excentricité cornéenne à l’aide d’un
autoréfracteur et d’en déduire ainsi le PCS. Si l’on
mesure une excentricité cornéenne rapide on aura
une grande chance d’avoir un PCS lent, on pourra
4
alors partir sur une lentille de première intention plus
serrée. Inversement, pour une mesure d’excentricité
cornéenne lente on aura plus de chance d’avoir un PCS
rapide, on débutera alors avec une lentille plus plate.
Cette mesure étant objective et non subjective.

Discussions

• Limite de l’étude
Le PCS est un des paramètres à prendre en compte
pour le choix d’une lentille, cependant ce n’est pas le
Julie Vaulot
seul. Beaucoup de paramètres différents jouent un
rôle dans la mobilité d’une lentille de contact (rayon, Après un Baccalauréat Scientifique obtenu au
diamètre, matériau, bord lentille, larme,…) lycée Diderot de Langres je me suis orientée
dans mes études d’optiques en effectuant
• Perspective ma première année de BTS à l’EFSO de Dijon.
Il serait intéressant de refaire ces mesures à l’aide d’un J’ai suivi ma deuxième année de BTS à l’EFSO
OCT pour avoir des valeurs plus précise du PCS, car il de Lyon où j’ai eu mon diplôme en 2015.
s’agit ici de mon interprétation à l’œil nu. Les mesures
d’excentricité cornéenne pourraient être pises à l’aide J’ai ensuite suivi les unités 1 et 2 au CFA
d’un topographe pour avoir des valeurs encore plus La Noue au sein de l’Institut des Sciences
précises. Il faudrait également avoir plus de mesures de la Vision, cela m’a permis d’acquérir le
et arriver au même pourcentage de chaque PCS afin certificat de « Responsable en Réfraction
d’y associer les pourcentages d’excentricité cornéenne et Contactologie » en 2017. J’ai travaillé,
et ainsi obtenir des résultats plus précis. L’avis de en parallèle, pendant 2 ans aux Opticiens
plusieurs personnes pour une même observation serait Mutualistes de Quetigny.
également un plus dans cette étude. Pour valider cette
théorie il faudrait faire des essais de lentilles en prenant Actuellement, je suis en train de suivre les
cela en compte. unités 3 et 4 à l’ISV de Saint Etienne. Tout en
me formant, je travaille en tant qu’opticienne
au magasin Mag’Optic-Vision Plus au centre
ville de Dijon.

Je souhaite par la suite poursuivre avec

les unités 5 et 6 et passer mon diplôme
européen afin d’élargir au maximum mon
horizon professionnel.

Conclusion
Ces mesures permettraient un gain de temps pour le
praticien lors du premier rendez vous et pourrait nous
aider à trouver une lentille de première intention plus
rapidement, plus facilement et de façon plus précise.

5
 • Attention :
Cet article a été traduit de l’anglais depuis la référence ci-après. Un comité de lecture international a évalué ce manuscrit,
mais le processus de revue par les pairs n’a pas été effectué sous l’égide de l’équipe éditoriale du JOF. L’équipe éditoriale
remercie les ayants droit pour avoir permis la traduction de cet article.

• L’article original peut être trouvé sur le site web de Clinical and experimental Optometry, à l’adresse suivante :
[Link]

• Traduit de l’anglais par : David Rio, MSc, PhD

Le traducteur certifie que cette traduction a été faite le plus rigoureusement possible (dans les limites de ses capacités de
traducteur), dans le but de conserver -sans déformer- le propos de l’article original. Si un doute sur quelque propos que
ce soit devait apparaître, seul l’article original fait foi, ayant été approuvé par un comité de relecture scientifique. Cette
traduction n’a pas été validée par un comité de lecture scientifique.

Lentilles de contact pour ralentir la progression

de la myopie
Auteur(s) : Références originale :
Padmaja Sankaridurg, PhD, MIP, BOptom Clin Exp Optom 2017 ;100 :432-437. DOI :10.1111/cxo.12584
Brien Holden Vision Institute, Sydney,
New South Wales, Australia Article soumis le 30 mars 2017
School of Optometry and Vision Science, Article révisé le 29 mai 2017
The University of New South Wales, Sydney, Australia Article accepté pour publication le 13 juin 2017
Email: [Link]@[Link]

Mots clés : enfants, lentilles de contact, myopie, progression

Résumé
La prévalence de la myopie a régulièrement souples multifocales et des lentilles de contact souples
augmenté, avec 28% de la population affectée en à profondeur de champ étendue (communément
2010 et prédite à 50% d’ici 2050. L’augmentation appelées lentilles de contact pour le contrôle de la
des niveaux de myopie augmente le risque de myopie) ont été démontrées comme efficaces pour
trouble visuel et en particulier, une forte myopie ralentir la myopie. Contrairement à l’orthokératologie,
est associée à des complications pouvant mener les lentillles de contact de contrôle de la myopie
à la cécité. Pour endiguer le fardeau associé au sont portées le jour. Les hypothèses proposées
risque sérieux et permanent de handicap visuel, pour expliquer l’efficacité de ces lentilles sont
des efforts sont réalisés pour ralentir la progression généralement basées sur le postulat que le stimulus
de la myopie, et plusieurs stratégies optiques déclenchant l’allongement de l’œil est une image
et pharmaceutiques ont été identifiées comme rétinienne défocalisée avec du flou hypermétropique
utiles pour ralentir la myopie à divers degrés. Plus soit au centre soit en périphérie. Bien que les profils
récemment, de nombreuses lentilles de contact optiques individuels des lentilles varient, ces lentilles

6
de contact comportent en général de la ‘puissance devraient augmenter substantiellement d’ici 2050.1,2,11
positive’ pour réduire le flou hypermétropique et/ou Récemment, il y a eu un regain d’intérêt pour des
imposer une défocalisation myopique. Dans le cas solutions de management de la myopie pour réduire :
d’une lentille à profondeur de champ étendue, le
profil optique est dessiné pour optimiser la qualité • Le risque pour l’œil de devenir fortement myope,
d’image rétinienne pour des points sur ou an avant et le risque associé de développer des pathologies
de la rétine. L’utilisation de lentilles de contact menaçant la vision.
souples comme platforme de contrôle de la myopie • La charge associée à la myopie progressante,
offre un moyen intéressant et efficace pour gérer la par exemple, devoir remplacer fréquemment ses
myopie mais il y a besoin de plus de recherche sur lunettes.
des problèmes tels que le mécanisme intervenant • Les troubles visuels liés à la myopie non corrigée.
dans le contrôle de la myopie, sur l’amélioration de
l’efficacité avec les lentilles, et pour comprendre Actuellement, le management de la myopie implique
l’effet rebond lors de l’arrêt du traitement. Plus majoritairement la correction par lunettes et lentilles
important, bien que les lentilles de contact soient de contact, et à un plus faible taux la chirurgie réfractive
généralement sûres et améliorent la qualité de vie et l’orthokératologie. Ces approches corrigent l’erreur
des enfants plus âgés, un des challenges majeurs réfractive et éliminent la vision floue au loin mais à
pour améliorer l’acceptation et le port de lentilles l’exception de l’orthokératologie n’arrêtent ni ne
repose sur le risque perçu de complications liées au ralentissent l’augmentation de longueur axiale qui
port. Ce problème a besoin d’être résolu. entraine la progression.

Introduction Bien que la myopie soit multifactorielle avec à la fois

des facteurs génétiques et environnementaux jouant
En raison de la vaste population mondiale affectée un rôle sur le niveau de base et la progression, les
et du poids du handicap visuel imposé par la recherches indiquent que c’est bien à portée de main
maladie, la myopie est considérée comme une des praticiens de ralentir la myopie. A ce sujet, il existe
urgence de santé publique. Avec environ 1.5 des preuves concordantes d’études animales que les
milliard de personnes affectées en 2010, la myopie facteurs environnementaux tels que la privation de
est la cause la plus commune de trouble visuel de la forme et de défocalisation peuvent être utilisés pour
vision de loin et il est attendu que ce niveau monte manipuler le développement et la progression de
à près de 5 milliard d’ici 2050.1 l’amétropie.12, 13
Des expériences ont montré que la défocalisation
Pour beaucoup, la difficulté visuelle que constitue optimale (verres positifs et négatifs créant une
la myopie est facilement corrigée, mais le risque de défocalisation myopique et hyperopique) peut être
trouble visuel non corrigeable augmente avec le utilisée pour empêcher la croissance oculaire d’une
niveau de myopie.2 façon très contrôlée impliquant à la fois la direction et
Pour certains, particulièrement à l’âge adulte, la la valeur de celle-ci.14-16
myopie peut conduire à un handicap de la vue Plus spécifiquement, des lentilles avec des
permanent à cause des maladies co-morbides zones concentriques positives qui imposent
telles que la dégénérescence maculaire, la une défocalisation myopique ont une influence
maculopathie myopique, le détachement rétinien significative sur l’emmétropisation.17, 18
et le glaucome.3-8
De plus, avec les années, des cas ainsi que des
Des données du Japon et de Taïwan suggèrent approches optiques et pharmaceutiques réalisées
que la dégénérescence maculaire myopique est lors d’essais cliniques chez l’humain ont indiqué
d’ores et déjà une cause majeur de cécité dans ces une faisabilité du ralentissement de la myopie. Par
pays9,10 et des projections de taux de myopie, forte exemple, l’utilisation de lunettes bifocales, ou de
myopie et rétinopathies myopiques suggèrent que l’orthokératologie, donnent des preuves de contrôle
les troubles visuels et la rétinopathie myopique de la progression de la myopie.19, 20 Cette revue

7
décrit le rôle des lentilles de contact autre que l’aplatissement cornéen a été trouvé avec le port de
l’orthokératologie sur le contrôle myopique. LRPG mais le changement de puissance attribuable
Figure 1 : Contrôle myopique (en pourcentage) à cet aplatissement n’expliquait pas totalement la
différence significative entre la progression en LRPG
avec le temps passé à l’extérieur (outdoors),
et lunettes.22 Cependant, cette découverte n’a pas
l’atropine, les lentilles de contact souples (soft
été confirmée lors de publications plus récentes ne
contact lenses) et les lunettes (spectacles). montrant aucune différence de progression entre le
port de LRPG et les lunettes.23
Des lentilles de contact pour contrôler la myopie Un essai clinique subséquent a montré que l’évolution
L’idée qu’une lentille de contact puisse jouer un rôle myopique était inférieure en LRPG par rapport aux
dans le ralentissement de l’évolution myopique a lentilles souples mais la différence n’a été notée qu’en
été considéré dès 1975 avec la découverte que le équivalent sphérique (-1.56±0.95D avec des LRPG
port de lentilles rigides ralentissait la progression versus -2.19±0.89D en lentilles souples), et pas en
myopique par rapport aux lunettes mais pas par longueur axiale.24 Donc, le changement en équivalent
rapport à l’atropine.21 Cependant, le manque sphérique a été attribué à un possible aplatissement
d’utilisation d’une approche par essai clinique cornéen dû au port de LRPG.
contrôlé rend difficile d’analyser les résultats. Il n’est
également pas prouvé que l’aplatissement cornéen A l’inverse, des études plus anciennes portant sur
vu avec le port de lentilles rigides puisse avoir l’évolution myopique avec des lentilles de contact
influencé les résultats d’une façon ou d’une autre. souples chez des porteurs adultes ont rapporté une
Une étude plus récente des années 1990 a montré « myopie rampante » - un phénomène résultant d’une
que le port journalier de lentilles rigides perméables augmentation de la myopie avec des lentilles souples
au gaz (LRPG, par opposition aux lentilles à faible Dk/e (NdT : perméabilité), particulièrement
pour orthokératologie) ralentissait la myopie, dans le cas de port prolongé, à cause de l’hypoxie et
comparé à un groupe de porteurs de lunettes. De
8
de l’œdème.25-28 périphérique pour réduire la défocalisation
Aucune « myopie rampante » n’a été reportée avec hyperopique39
l’utilisation de matériaux de nouvelles générations • L’imposition de défocalisation myopique
lors d’un port journalier. prolongée à la rétine38, 40, 65
• La correction du flou hypermétropique causé
Dans les études impliquant des enfants, l’utilisation par l’aberration sphérique négative lors de
de lentilles de contact souples comparée aux l’accommodation43
lunettes n’a pas montré un changement dans le • L’altération/optimisation de la qualité d’image
taux de progression de la myopie.29, 30 rétinienne pour des points sur et devant la rétine,
De façon intéressante, les profils optiques des et la dégradation de la qualité d’image rétinienne
zones optiques des lentilles de contact souples pour les points derrière la rétine.44
commerciales varient considérablement et sont
supposés affecter la réfraction périphérique et La plupart de ces hypothèses sont généralement
possiblement la croissance du globe.31-34 basées sur le fait que le stimulus de la croissance
Si ce devait être le cas, on pourrait s’attendre à oculaire est une image rétinienne défocalisée avec du
voir des différences dans l’évolution myopique flou hypermétropique soit en central ou en périphérie.
avec différentes lentilles de contact mais aussi Donc, les lentilles sont designées pour minimiser la
avec les autres modalités de correction. À ce défocalisation hypermétropique et/ou imposer une
sujet, une étude sur un groupe unique comparant défocalisation myopique. L’efficacité de tels designs
lentilles souples et lunettes a rapporté moins de est évaluée par le changement de longueur axiale
progression avec des lentilles unifocales souples et d’équivalent sphérique réfractif au cours d’une
qu’avec des lunettes.35 période de temps.
La lentille de contact qui est utilisée le plus souvent
Des preuves plus robustes pour le contrôle dans ces expériences est une lentille bifocale avec
myopique ont été trouvées avec l’utilisation de deux parties dans la zone optique. Une partie est
lentilles de contact multifocales ou pseudo- dévouée à la correction de la réfraction au loin pour
multifocales, avec des données de rapports de la fovéa et la partie restante qui est plus positive
cas, d’études croisées, d’études longitudinales (NdT : en terme de puissance). La partie vision de loin
randomisées et de comparaison de groupes.36-45 est communément située au centre (« VL centrale »)
En effet, comme le montre la figure 1, les lentilles de la zone optique pour fournir une vision nette à la
de contact souples sont une des modalités les plus fovéa, et son diamètre dépend du design de la lentille.
efficaces avec l’orthokératologie et l’atropine.46-64 La zone plus positive a généralement 1.50 à 2.00D
Il est probable que pour le contrôle myopique, les de plus par rapport à la zone de loin, et se situe soit
lentilles de contact sont une modalité supérieure dans une zone concentrique soit via un gradient de
aux lunettes ou à l’augmentation du temps en puissance (NdT : i.e. via aberration sphérique).
extérieur. Par rapport à la durée du mécanisme
Une exception du profil susmentionné est qu’il altère
de correction, les lentilles de contact sont portées
la qualité d’image rétinienne pour une profondeur de
plus longtemps chaque jour que le temps typique
champ étendue, où le profil optique de la lentille varie
passé dehors. De plus, par rapport à la position
au-dessus et en-dessous de la norme (i.e. correction de
de la correction, les lentilles de contact sont
loin- dans la zone optique. Globalement, ces lentilles
supérieures aux lunettes car la lentille est couplée
ont été testée dans des essais cliniques pour des
aux mouvements oculaires.
durées allant de 1 à 2 ans et montrent une efficacité
Des hypothèses vairées ont été proposées à ralentir la myopie de 20 à 72% pour l’équivalent
pour expliquer l’effet de contrôle de l’évolution sphérique comme pour la longueur axiale (tableau 1).
myopique par ces lentilles, et incluent :

• La réduction/correction du lag accommodatif45

• L’altération de la position de l’image rétinienne
9
 Tableau 1 : Résumé des preuves du contrôle myopique avec des lentilles de contact.

Type de Auteurs Groupe % de réduction VS Durée Différence Diffé- Preuve de

lentille contrôle contrôle (an- significa- rence contrôle
Equivalent Longueur nées) tive entre diop- myopique
sphérique axiale groupes trique
(D)*
LRPG Katz et al. Lunettes -4 -6 2 Non 0.05, (pire) Pas de preuve
(2003)23
Walline et al. Lentilles 29 -7 3 Oui 0.63, non Changement
(2004)24 souples ajusté en équivalent
sphérique mais
pas soutenu
par un modèle
de croissance
oculaire
Lentilles Horner et al. Lunettes -18 Non me- 3 Non 0.18 (pire) Pas de preuve
souples (1999)29 surée
Walline et al. Lunettes -17 -7 3 Non 0.22, Progression
(2008)30 ajustée influencée par
0.19, non le matériau, le
ajustée type de port et
(pire) le profil optique
Progression
lente de la
myopie
Multifocales Walline et al. LC souples 50 29 2 Oui 0.50,
et bifocales (2013)41 ajustée
Aller 201645 LC souples 72 79 1 Oui 0.57, non
ajustée
Manage- Holden et al. LC souples 39 41 3.6 Oui 0.64, non
ment de la (2012)42 ajustée
défocalisa-
tion périphé-
rique
Sankaridurg Lunettes 34 33 1 Oui 0.29,
et al. (2011)39 ajustée
Vision Lam et al. LC souples 25 42 2 Oui 0.20, non
simultanée (2014)40 ajustée
bifocale
Anstice LC souples ; 36 50 0.8 Oui 0.25
& Phillips contra-laté-
(2011)38 rale
Back et al. LC souples 59 53 2 Oui 0.54
(2016)65
Aberration Cheng et al. LC souple 20 39 1 Non 0.14, ajustée
sphérique (2016)43
positive
Profondeur Bakaraju et LC souple 51 58 0.5 Oui 0.25, non
de champ al. (2015)44 53 53 ajustée
étendue 0.26, non
ajustée
*Ajustée pour tenir compte des facteurs influençant l’évolution myopique, par exemple, l’âge. LC : lentille de contact

10
Dans les études démontrant l’effet des lentilles dans le respect du port de lentilles. En effet, le respect des
le ralentissement de l’évolution myopique, le port règles de port a été évalué et démontré comme étant un
était principalement journalier à renouvellement facteur important dans le ralentissement de la myopie
standard ou journalier. Des bénéfices additionnels avec des lentilles incorporant une défocalisation.40
pourraient s’accumuler par rapport à d’autres Dans cette optique, l’acuité visuelle avec une lentille
modalités : réduction des effets indésirables bifocale designée pour le contrôle myopique a été
pour l’atropine ; qualité de vie améliorée, efficace mais les performances visuelles subjectives
particulièrement pour les enfants plus âgés et rapportées par les patients étaient inférieures à la
adolescent par rapport au port de lunettes ; et vision habituelle.73 Chez les participants non-presbytes,
risque réduit de kératite microbienne par rapport les lentilles incorporant une multifocalité ont diminué
à l’orthokératologie.66,67 Des enfants âgés de 7 les performances visuelles, en particulier quand les
ans et plus sont capables de manipuler et porter variations de puissance dans la zone optique étaient
la plupart des types de lentilles de contact.30,39,68 importantes ou lors du décentrement de la lentilles.74
Avec certaines lentilles commerciales (bien
qu’au moment de l’écriture de ces lignes (article Améliorer la performance des lentilles de contact pour
original, NdT), aucune d’elles n’a été approuvée le contrôle myopique
spécifiquement pour le contrôle myopique), les La performance des lentilles de contact pour le
cliniciens ont la possibilité d’incorporer les lentilles contrôle myopique jusqu’à maintenant a entrainé
de contact souples comme outil de contrôle de la des questionnements sur des aspects variés, comme
myopie dans leur pratique. par exemple l’amélioration de l’efficacité du contrôle
Même si les lentilles de contact sont une solution myopique, l’efficacité à long terme et l’utilisation
attirante et efficace pour le contrôle myopique, le combinée de différents traitements pour augmenter
port de lentilles n’est pas sans risque. Le problème l’efficacité du contrôle.
principal pesant sur la performance des lentilles de Pour ce qui est de l’amélioration de l’efficacité, évaluer
contact est lié à la sûreté du port. Chez les enfants la réponse d’un individu à un traitement quelle que
porteurs de lentilles, des complications ont été soit l’option de contrôle myopique retenue, incluant
rapportées, même si elles ne sont pas sérieuses bien les lentilles de contact, reste un challenge pour les
souvent ; cependant, les risques n’apparaissent pas chercheurs comme pour les cliniciens. Bien que
comme différents ou amoindris par rapport aux l’efficacité reportée par divers essais cliniques, i.e.
porteurs adultes.43,69-71 Bien que les lentilles soient de 20 à 72%, est encourageante, le résultat reste
généralement sûres, le risque accru de développer une moyenne et certains patients obtiendront
des kératites microbiennes avec le port nocturne certainement de meilleurs résultats que d’autres.
et les mauvais usages ont eu pour résultat une Un niveau significativement plus élevé de contrôle
attention plus importante sur le rapport bénéfice/ myopique a été réalisé dans un essai clinique qui était
risque dans le cadre du contrôle myopique que limité aux enfants présentant une ésodisparité de
pour les autres types d’interventions (voir : https:// fixation au près,45 mais à part ce facteur de risque, il
[Link]/downloads/MedicalDevices/ n’y a pas d’autres indicateurs fiables d’identification
NewsEvents/WorkshopConferences/ des sujets pouvant mieux répondre aux stratégies
[Link],(en anglais, NdT). de contrôle myopique. Conduire de nouveaux essais
cliniques pourrait mettre en lumière des facteurs
Les problèmes autour de l’inconfort et des liés à une efficacité améliorée mais le manque de
problèmes liés à la manipulation pourrait également compréhension des mécanismes sous-jacents limite
limiter le port des lentilles et leur efficacité pour le notre capacité à maximiser les chances d’obtenir des
contrôle de la myopie.72 En adaptant des lentilles de réponses positives.
contact multifocales pour le contrôle de la myopie, De la recherche est nécessaire par rapport à : la
il faut prendre en compte le fait que les variations sélection des individus par rapport à leur âge, l’ethnie
de puissance dans la zone optique peuvent affecter et autres facteurs apparentés ; la quantité de puissance
les performances visuelles, ce qui pourrait affecter positive relative ; le type de design ; les effets combinés

11
des traitements etc. qui étaient traité en premier, il y a eu une progression de
Même si la réponse oculaire à la défocalisation est longueur axiale plus importante pendant la deuxième
bien caractérisée dans les modèles animaux, on période de port quand les sujets ont été adaptés
en connaît peu sur comment les signaux optiques en LRPG, suggérant un effet rebond.76 Un résultat
sont décodés et relayés le long des voies dans la similaire a été retrouvé dans une étude qui impliquait
rétine, choroïde et sclère, et comment cela est un port contra-latéral de bifocale souple et de lentille
traduit en changements structuraux qui mènent unifocale pendant 10 mois.38 Clairement, de plus
à l’allongement oculaire. C’est pourquoi, même amples recherches sont nécessaire pour déterminer
s’il a été démontré que la choroïde répond à la s’il y a un rebond lors de l’arrêt du traitement et s’il y a
défocalisation,75 beaucoup plus de recherche une variation dans la magnitude du rebond suivant si
est nécessaire pour déterminer comment les l’arrêt de port survient lors de la période sensible de
signaux optiques sont transformés, s’ils le sont, en croissance oculaire ou après que la croissance se soit
changement à long terme sur la sclère, ou s’il y a stabilisée.
d’autres mécanismes indépendants dans la rétine
et/ou la sclère qui influent sur les changements de Conclusion
longueur axiale.
L’utilisation de lentilles de contact multifocales pour
Par rapport à l’efficacité à long terme, il y a ralentir l’évolution myopique est confirmée par des essais
clairement un besoin de recherche. Dans une cliniques indépendants et a été montrée comme étant
étude de cinq ans dans laquelle des enfants une des stratégies les plus efficaces de contrôle à l’heure
étaient aléatoirement traités par lentilles unifocales actuelle. Cependant, il reste des questions en suspens sur
ou multifocales pour les 3.5 premières années, un l’amélioration et le maintien de l ‘efficacité observée avec
contrôle myopique significatif a été prouvé avec ces lentilles, dont beaucoup pourront être améliorées par
l’utilisation des multifocales. Pour le reste de l’étude, de futures recherches. Comme les lentilles de contrôle
les deux groupes ont porté des multifocales et il y a myopique sont principalement employées pour les
eu un changement dans la vitesse de progression enfants et adolescents lorsque l’évolution myopique est
similaire pour le groupe contrôle par rapport au la plus importante, les praticiens doivent considérer non
groupe traité par multifocales.42 seulement le patient et ses aspirations professionnelles,
mais aussi les risques et bénéfices des lentilles multifocales
Au sujet de l’effet rebond observé lors de l’arrêt
par rapport aux autres solutions.
du port des lentilles, actuellement, il n’y a pas
d’études qui ont monitoré l’évolution myopique
en lentilles souples après arrêt du traitement de
contrôle myopique. Concernant les preuves des
autres formes de traitement optique, les enfants Disclaimer
portant des verres progressifs n’ont montré aucune
progression par rapport aux enfants portant des L’auteur de l’article original (en anglais) est un employé
lunettes unifocales.57 Cela suggère que bien qu’il y du Brien Holden Vision Institute, qui a un intérêt
commercial dans le contrôle de la myopie. L’auteur
ait toujours un allongement oculaire, il n’y a pas eu
est co-inventeur de brevets et de dépôts de brevets
de progression accélérée ou rebond.
en relation avec le design optiqe et des méthodes de
contrôle myopique.
Cependant, des données d’études contra-laltérales
(i.e. avec traitement différent entre les deux yeux,
NdT) impliquant des lentilles souples multifocales
ou des lentilles d’orthokératologie suggère des
résultats différents. Dans une étude contra-latérale
impliquant le port de lentilles d’orthokératologie
dans un œil et une lentille rigide dans l’autre, les
lentilles ont été échangés après 6 mois. Dans l’œil

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15
Orthokératologie : cas
cliniques de réadaptation
L’orthokératologie moderne a été introduite
en France depuis une quinzaine d’années. Elle
est aujourd’hui considérée comme un mode de
correction optique sécuritaire1, qui présente ses
propres intérêts et inconvénients. Après des débuts
timides, l’orthokératologie gagne actuellement en
popularité grâce aux effets freinateurs de la myopie
chez les enfants2,3,4.
Si l’efficacité clinique de cette technique est
bien établie, il est important de connaitre les Cyril Boudet
modifications physiologiques liées au remodelage Optométriste EurOptom
de la cornée, de façon à anticiper les difficultés dans
l’adaptation ou le suivi de nos patients5. Prendre en Cyril Boudet est diplômé de la faculté des
charge des patients en orthokératologie qui ont sciences d’Orsay et de l’Institut des Sciences
été équipés ailleurs peut poser des difficultés tant de la Vision (ISV) de Saint-Etienne. Il obtient
sur le plan technique (dossier incomplet, références l’European Diploma in Optometry délivré
des lentilles non connues, …) que sur le plan du par l’European Council of Optometry and
management du patient. Lorsque l’adaptation Optics, et le titre d’EurOptom en 2015.
n’est pas satisfaisante, il est souvent nécessaire
de préconiser un arrêt de port. Il se pose alors la Il a exercé ces dernières années en magasin
question de savoir combien de temps attendre d’optique, en centre hospitalier et en centres
avant de reprendre les mesures nécessaires à la ophtalmologiques. Il a également créé et
réadaptation. développé un centre de basse vision et
intervient dans les formations en optométrie.
Actuellement Cyril n’exerce qu’en milieu
Introduction médical, avec des activités centrées sur la
contactologie, le management des myopies
Je propose ici trois cas qui couvrent les différentes évolutives, et les bilans préopératoires en
situations rencontrées dans une pratique de chirurgie réfractive.
l’adaptation en orthokératologie :

Madame C. : la non observance des modalités de arrêt de port. L’évolution des topographies à l’arrêt
port nous amène à une situation inconfortable qui du port est encore peu étudiée, et il se pose alors
rend impossible la réadaptation immédiate. la question de savoir combien de temps de sevrage
Monsieur L. : le renouvellement de ses lentilles est nécessaire avant de relancer une adaptation.
est nécessaire, mais ses précédentes lentilles sont Les laboratoires nous conseillent généralement
inconnues. un arrêt de port de 14 à 21 jours, néanmoins, dans
Madame B. : la patiente m’est adressé car les essais ma pratique, j’ai constaté de nombreux cas où ce
n’ont jamais été satisfaisants, les topographies nous délai est insuffisant. Les études à ce sujet sont peu
imposent un arrêt de port avant réadaptation. nombreuses et concernent des patients qui ont
porté ce type de lentilles sur une durée relativement
La réadaptation en Ortho-K lorsque le patient nous courte, et qui présentent un remodelage contrôlé,
est inconnu nous contraint souvent à redémarrer avec des consignes d’entretien et de renouvellement
une nouvelle adaptation et donc préconiser un respectées6.
16
Madame C., 46 ans • Lampe à fente :
Hyperémie modérée des conjonctives bulbaires et
Mme C est adressée par un ophtalmologiste pour palpébrales, cercle périkératique minime, cornée claire,
revoir son adaptation Ortho-K, l’optométriste ayant empreinte épithéliale visible avec anneau de ferritine
réalisé l’adaptation n’exerçant plus dans ce cabinet. type Fleischer au niveau du 1er réservoir, zone centrale
Son ophtalmologiste lui a recommandé de stopper avec un Fischer-Schweitzer polygonal mosaic, pas de
le port des lentilles, elle n’a cependant pas arrêté le dimple veiling, et large zone de KPS sévère en nasal
port. pour l’OD et en temporal pour l’OG. Chambre antérieure
calme et profonde.
Equipée en lentille Ortho-K depuis 3 ans, elle
est très enthousiaste par rapport à ce mode de • Topographies :
compensation. Cette paire de lentilles est portée OD : double anneau décentré sur l’axe oblique, zone
depuis 17 mois. C’est une ancienne porteuse de d’aplatissement centrale irrégulière
LRPG diurnes. OG : double anneau décentré sur le méridien serré de la
cornée, zone d’aplatissement centrale plutôt régulière
Elle juge sa vision satisfaisante, néanmoins elle à l’intérieur de l’anneau le plus petit.
a énormément de halos, de dédoublements et
d’images fantômes, particulièrement lorsque Une partie du double anneau se retrouve en pleine
l’intensité lumineuse diminue. Elle évite absolument pupille des deux côtés, cela explique l’acuité visuelle
de conduire la nuit car ne se sent pas sûre d’elle. pénalisée, les halos et dédoublements importants,
d’autant plus dans des conditions d’éclairage faible
L’entretien est plus que succinct : Menicare pure en (aberration sphérique et coma).
usage quotidien sans massage, pose avec Vismed,
et Progent 1x/mois ou quand elle y pense. L’idéal aurait été d’avoir les topographies initiales au
même format que celles réalisées ce jour, de plus il y
J’ai pu récupérer l’ensemble du dossier, notamment a initialement un astigmatisme cornéen direct non
les topographies initiales, les références des lentilles négligeable. Les cartes différentielles auraient permis
et la réfraction avant traitement. de matérialiser le traitement effectué, nous aurions
pu vérifier que l’aplatissement soit plus fort dans le
La réfraction initiale, avant traitement, était la méridien vertical.
suivante :
OD : -7.00 (-2.25) 180° = 10/10 add 0.00 = P2 • Observations des lentilles non portées :
OG : -8.25 (-2.25) 5° = 9/10f add 0.00 = P2 Les lentilles présentent de nombreux dépôts de type
lipidique, les réservoirs sont encrassés et présentent
DATE DE LA CONSULTATION : des dépôts pigmentés (probablement de maquillage).
04/11/2017 – 9h30
Eléments notables du dossier : Les dépôts en face arrière de la lentille et dans les
réservoirs altèrent l’efficacité du remodelage de la
• Acuités mesurées lentille. En effet, si la surface arrière de la lentille est
OD : 8/10f P3f (Parinaud 3 faible) irrégulière du fait des dépôts, il est peu probable que
OG : 7/10f P2ff (Parinaud 2 très faible) l’on arrive à un aplatissement central régulier. Le premier
Bino : 9/10ff P2ff (Parinaud 2 très faible) réservoir de larmes correspond sur la topographie à
l’anneau rouge ; si celui-ci est encrassé, la formation
• Lentilles portées : d’un anneau continu et homogène n’est pas assurée.
OD : Precilens / DRLT / XO bleu / K 7,85*7,55 L’état de surface des lentilles peut donc expliquer en
M 7,75 C 2,00 P 7,85*7,50 Ø 10,80 partie les résultats topographiques du jour.
OG : Precilens / DRLT / XO Violet / K 7,95*7,55
M 8,50 C 2,00 P 7,90*7,50 Ø 10,80
17
Fig. 1. Topographies après port des lentilles habituelles

Habituellement, lorsque l’on souhaite optimiser particulier chez les patients qui se frottent les yeux. Il
une adaptation, il est préconisé de reposer les n’est pas considéré comme cliniquement significatif
lentilles pour évaluer l’acuité avec les lentilles en orthokératologie7.
portées, le diamètre, le centrage, et les images
sous fluorescéine. Dans ce cas particulier, tous Après questionnement, Madame C rapporte que le
les indicateurs (réfractions, lampe à fente, retrait des lentilles est souvent inconfortable, avec des
topographies) nous imposent un arrêt port pour lentilles qui ont tendances à ventouser excessivement.
reprendre les mesures initiales. La repose des Elle se frotte souvent les yeux dans l’heure qui suit le
lentilles ne nous apporterait donc pas de nouvelles retrait. Il faudra donc absolument revoir la procédure
informations significatives pour la prise en charge de retrait des lentilles.
de cette patiente.
L’anneau de ferritine qui s’est formé autour de la zone
L’état physiologique de l’œil, en particulier les optique, au bord de la zone à géométrie inverse, est
piquetés épithéliaux (ou « staining ») sévères une conséquence classique de l’orthokératologie.
(gradation EFRON) et le cercle perikératique, nous Cet anneau est mieux visible en lumière bleue, sans
impose de stopper immédiatement le port des filtre jaune, et s’apparente avec l’anneau de Fleischer
lentilles, l’aspect topographique explique aisément visible chez les patients atteints de kératocône. Il est
la perception de halos et d’images fantômes. situé dans les couches profondes de l’épithélium,
proche de la membrane de Bowman, et consiste
Le Fischer-Schweitzer polygonal mosaic est en une accumulation de la ferritine des larmes5,8.
occasionnellement retrouvé le matin, en zone Ces dépôts pigmentés sont présents chez 17% des
de traitement central, au retrait des lentilles. On patients à 3 mois, 49% des patients à 6 mois et 90%
l’observe à la fluorescéine, en lumière bleu et avec le des patients à 1 an. Lors de l’arrêt du port de lentilles,
filtre jaune. Il est lié aux forces de pressions exercées cet anneau de ferritine disparaît dans les 2 mois5,9.
sur l’épithélium et disparait habituellement peu Ce type de situation peut être difficile à manager,
après le retrait des lentilles. On le retrouve en Mme C ne ressent pas de gêne excessive, elle
18
est particulièrement satisfaite de ce type de Nous mettons en place une surveillance hebdomadaire,
compensation, malgré ses plaintes en faible pour réadapter Mme C dès que son état physiologique
luminosité. Il faut donc lui faire prendre conscience le permettra, et lorsque les topographies seront
de la nécessité de stopper un temps le port des revenues à l’état initial.
lentilles pour optimiser la vision.
DATE DE LA CONSULTATION : 23/11/2017
En vue d’une réadaptation en ortho-K, il est
nécessaire de refaire un point précis sur les
Presque trois semaines (19 jours) après l’arrêt du
modalités de port, d’entretien et la fréquence de
port, on constate que la topographie de l’œil droit
renouvellement des lentilles afin d’éviter que la
présente toujours des modifications importantes avec,
situation ne se reproduise.
étrangement, un « central Island » qui est apparu (zone
A titre indicatif, voici l’entretien que je préconise de centrale beaucoup plus serrée que paracentrale).
façon systématique en orthokératologie : Cette topographie est tout à fait surprenante mais
fiable puisque 4 topographies répétables ont été
• Le soir, remplir la lentille de larmes artificielles réalisées ce jour-là. La semaine suivante, le central
à concentration élevée en acide hyaluronique island est toujours présent mais moins marqué. Cet
(type Aquadrop) avant la pose puis poser les aspect pourrait également évoquer une dystrophie
lentilles juste avant le coucher. cornéenne.
• Le matin, instillez dans l’œil quelques gouttes
de larmes artificielles 15 à 20 minutes avant le Pour l’OG, la kératométrie centrale est revenue aux
retrait des lentilles. valeurs initiales avec un aspect plus régulier, seule
• Masser les lentilles au retrait avec le produit l’excentricité continuera à évoluer les semaines
oxydant. suivantes.
• Utilisation quotidienne d’une solution
oxydante. A la lampe à fente, le segment antérieur est calme, les
• Déprotéinisation hebdomadaire avec le cornées sont claires et fluo négatives.
Progent.

Fig. 2. Topographies après 19 jours d’arrêt de port des lentilles

19
DATE DE LA CONSULTATION:
09/12/2017

5 semaines après l’arrêt du port,

l’OD commence à présenter
un aspect plus régulier avec
une kératométrie proche des
valeurs initiales, la topographie
présente un aspect asymétrique
sur le méridien vertical, avec
le point le plus cambré à 7.10
mm. La topographie de cet œil
continuera à légèrement évoluer
les semaines suivantes.

Fig. 3. Topographies après 35 jours d’arrêt de port des lentilles

DATE DE LA CONSULTATION:
30/12/2017 de déformations dues aux manipulations répétées et
à la pression des paupières exercées toutes les nuits
Il aura fallu attendre 2 mois d’arrêt de port pour sur les lentilles10. Ces risques de déformations sont
retrouver une topographie strictement identique plus importants qu’en port diurne, d’autant plus que
aux examens pré-orthoK. Ce n’est qu’à partir de le port nocturne impose un Dk élevé. En ortho-K,
cette date-là que les topographies hebdomadaires nous remodelons de façon réversible et contrôlée
deviennent répétables. la cornée. Si la surface des lentilles est déformée et/
Les lentilles n’ont pas été renouvelées au bout d’un an, ou présente des dépôts, le remodelage n’est plus
malgré les recommandations pour éviter les risques contrôlé.

Fig. 4. Topographies après 56 jours d’arrêt de port des lentilles

20
Avec une telle myopie, la zone de traitement est
DATE DE LA CONSULTATION:
nécessairement étroite, d’où l’importance du
21/07/2017 – 18h05
centrage. La condition mésopique et la mydriase
Eléments notables du dossier :
favorisent les halos. Le porteur doit alors évaluer
le rapport avantages/inconvénients inhérent à
l’ortho-K. • Autoréfractomètre :
OD : - 0,75 (- 1,50) 3°
Madame C a été rééquipée avec succès en LRPG
OG : Plan (- 1,00) 170°
diurnes multifocales. Ce type de lentilles est
plus approprié à sa réfraction et surtout à sa • Kératométrie :
presbytie débutante. De plus, la topographie de OD : Rayons : 8,23 mm / 7,84 mm
l’OD reste suspecte, cambrée et asymétrique. Moyenne : 8,03 mm
Par principe de précaution, et en l’absence de Puissance : 41,00D à 1° / 43,00D à 91°
données suffisantes sur le sujet, les suspicions de Astigmatisme : (- 2.00 à 1°)
dystrophies cornéennes constituent une contre- OG : Rayons : 8,30 mm / 7,98 mm
indication à l’orthokératologie. Elle a retrouvé un Moyenne : 8,14 mm
confort optimal, en vision de loin et en vision de Puissance : 40,75D à 165° / 42,25D à 75°
près (10/10 P2 ODG,) même en conduite de nuit Astigmatisme : (- 1.50 à 165°)
avec son nouvel équipement.
• Acuités mesurées :
• Lentilles réadaptées : AV OD : 9/10f P2
OD : Menicon / Z Progressive BT / Ro : 7,95 AV OG : 8/10f P2
R’o : 7.70 Ø : 9,60 / P : -6.25(-0.50 à 5°) add 1.00 AV bino = 10/10-2/5 P2
OG : Menicon / Z Progressive BT / Ro : 7,90
R’o : 7.65 Ø : 9,60 / P : -7.25(-0.50 à 163°) add 1.00 La réfraction (sans lentille) est variable, non réellement
améliorable, et inexploitable, le traitement est
probablement hétérogène ou décentré.

• Pachymétrie :
Monsieur L, 27 ans OD = 487 µm
OG = 482 µm
Monsieur L vient consulter pour son renouvellement
de lentilles d’orthokératologie. COVER TEST : Avec Correction : De Loin : O De Près : 6X’
Il a été équipé à Paris il y a 5 ans pour tenter de MOTILITE : Equilibrée, PSDD, BSSPI.
freiner une myopie évolutive. Auparavant, il avait PPC au nez sans bris
fait des essais en LSH, mais il ne les supportait pas. Réflexes photomoteurs : direct : CDO, consensuel : CD,
alternant : pas de pseudo dilatation. Pupilles égales,
Il juge sa vision peu confortable, il a l’impression rondes et réactives à la lumière.
de forcer en vision de près et ressent une diplopie La diplopie est monoculaire, plus importante sur l’OG
monoculaire. La vision de loin est satisfaisante. et atténuée au trou sténopéique.

• Lampe à fente :
Il est adapté avec des lentilles Technolens, il a perdu
cornée claire, aucune KPS, empreinte épithéliale visible
la dernière paire et porte les précédentes.
fluo-, pas de dimple veiling
Pour l’entretien, il utilise du Menicare pure, réalise • Topographies :
un massage avant la pose, les insère avec du sérum OD : anneau simple incomplet légèrement décentré
physiologique, les dépose avec instillation de drop en supérieur (Smiley), aplatissement avec une zone de
and see, et réalise une déprotéinisation une fois par sous correction centrale
mois avec le Progent. OG : anneau simple incomplet légèrement décentré en
oblique, aplatissement central assez régulier, type Bull’s
Eye
21
Fig. 5. Topographies après port des lentilles habituelles

La topographie présente des traitements Lunettes portées - De loin.

légèrement décentrés et asymétriques, le Réfraction réalisée après 4 jours d’arrêt de port :
bénéfice dioptrique n’est pas homogène en zone OD= -3,25 (-1,50 à 180°)
de traitement, ce qui explique l’acuité visuelle OG= -3,75 (-1,25 à 180°)
pénalisée et non améliorable.
• Autoréfractomètre :
Dans ce cas, il aurait pu être possible d’optimiser OD : - 3,50 (- 1,25 à 172°)
cette adaptation, néanmoins les références OG : - 3,75 (- 1,25 à 179°)
des lentilles sont inaccessibles, nous n’avons
• Kératométrie :
pas les topographies avant le traitement
OD : Rayons : 7,79 mm / 7,51 mm
d’orthokératologie, ni la réfraction initiale. De plus
Moyenne : 7,65 mm
le laboratoire Technolens n’existe plus et ce modèle
Puissance : 43,25D à 173° / 45,00D à 83°
de lentille n’est plus disponible.
Astigmatisme : (- 1.75 à 173°)
OG : Rayons : 7,79 mm / 7,49 mm
Nous prenons donc la décision de stopper le
Moyenne : 7,64 mm
traitement en orthokératologie, et de reprendre
Puissance : 43,25D à 171° / 45,00D à 81°
les mesures après 1 mois d’arrêt pour relancer une
Astigmatisme : (- 1.75 à 171°)
nouvelle adaptation.

DATE DE LA CONSULTATION : 18/08/2017 • Réfraction subjective :

Eléments notables du dossier : OD= -3,50 (-1,00 à 180°) = 10 /10; Add 0,00 =P 2
OG= -3,75 (-1,00 à 5°) = 10 /10; Add 0,00 =P 2
Réadaptation en orthokératologie après arrêt de AB = 12 /10
port des lentilles précédentes depuis 1 mois.

22
• Lampe à fente : DHIV OD : 11,85
rivière lacrymale 0.40, cornée claire, Fluo -, Fbut 11s DHIV OG : 11,90
OD / 10s OG
Le DHIV est mesuré sur les images du topographe, sur
• Topographie :
un axe légèrement oblique (25-35°)
topographies régulières, semblent être revenues à
sa forme initiale

Fig. 6. Topographies après 28 jours d’arrêt de port des lentilles

A ce stade de l’adaptation je considère que les C 1,00 P 7,80*7,50 Ø 11,00

topographies sont revenues à l’état initial, elles OG : Precilens / DRLT / XO Violet / K 7,70*7,40 M 4,00
ne présentent plus aucune trace de remodelage C 1,00 P 7,80*7,45 Ø 11,00
et les valeurs d’excentricités sont dans les normes,
symétriques et similaires pour les deux yeux. Les couleurs sont inversées par rapport au standard
Precilens, pour rester identique aux couleurs Technolens.
• Lentilles préconisées :
OD : Precilens / DRLT / XO bleu / K 7,75*7,45 M 4,00

23
Fig. 7. Calcul des paramètres des lentilles à l’aide du logiciel Click&Fit

En orthokératologie, mon protocole est le suivant :

DATE DE LA CONSULTATION :
• Contrôle à réception des lentilles : consignes
29/09/2017 – 18h15
de port et d’entretien, acuités lentilles portées,
Eléments notables du dossier :
images fluos.
• Contrôle le lendemain matin de la première
Contrôle sur lentilles orthoK portées depuis le 1er
nuit : acuités, LAF, topographies
septembre. 28 nuits.
• Contrôle à une semaine, en fin de journée :
OD : Precilens / DRLT / XO bleu / K 7,75*7,45
acuités, réfraction, LAF, topographies
M 4,00 C 1,00 P 7,80*7,50 Ø 11,00
• Contrôle à 3 semaines, en fin de journée :
OG : Precilens / DRLT / XO Violet / K 7,70*7,40
acuités, réfraction, LAF, topographies
M 4,00 C 1,00 P 7,80*7,45 Ø 11,00
• Contrôle à 3 mois, 6 mois et 1 an la première
année.
La vision de loin est légèrement floue, il se plaint de
halos bien plus importants qu’avec les anciennes, de
La validation ou l’optimisation ne doit se faire
jour et de nuit.
qu’après 3 semaines de port. Ce n’est qu’à ce
moment-là que le remodelage est définitif, • Entretien préconisé et respecté :
les rendez-vous intermédiaires sont surtout Aquadrop à la pose, pose à l’horizontale, 5 minutes
nécessaires pour valider la bonne tolérance des avant le coucher.
lentilles, et pour valider que le protocole de port et Aquadrop 15 min avant la dépose, pas d’effet de
d’entretien est correctement suivi. ventousage
AOsept en usage quotidien, avec massage des
Pour la suite de la présentation du cas, je vous lentilles après avoir retiré les deux lentilles
propose donc directement les contrôles les plus Deprotéinisation hebdomadaire avec le Progent.
pertinents, soit généralement après un minimum
de 3 semaines de port. • Autoréfractomètre :
OD : - 1,75 (- 0,50 à 155°)
OG : - 2,00 (- 1,00 à 178°)

24
• Kératométrie : • Acuité après repose des lentilles :
OD : Rayons : 8,12 mm / 7,93 mm OD : 12/10 P2
Moyenne : 8,03 mm OG : 12/10 P2
Puissance : 41,50D à 167° / 42,50D à 77°
Astigmatisme : (- 1.00 à 167°) • Lampe à fente :
OG : Rayons : 8,02 mm / 7,69 mm empreinte épithéliale visible des 2 réservoirs, aucune
Moyenne : 7,86 mm KPS, cornées fluo -
Puissance : 42,00D à 172° / 44,00D à 82°
• Photos des lentilles portées :
Astigmatisme : (- 2.00 à 172°)
(photos prises après avoir fermé les yeux plusieurs
• Acuités mesurées : minutes)
AV OD : 10f/10 P2 Le diamètre est trop important, avec un dépassement
AV OG : 8/10 P2 sur le limbe. Les forces de pressions positives et
AV bino : 11/10f P2 négatives ne peuvent pas s’exercer correctement. La
périphérie de la lentille ne se retrouvant pas sur la
• Réfraction (lentilles non portées) : cornée, une image fluo de type serrée est typiquement
OD : -0,25 = 10/10 retrouvée, avec un second réservoir qui « bave » vers
OG : -0,25 = 10/10ff l’intérieur et trop de fluo au centre.

Fig. 8. Images fluorescéiniques des lentilles portées

• Topographie :
le remodelage est donc celui d’une lentille trop serrée, un double anneau avec un aplatissement central étroit
et insuffisant, la cause étant probablement principalement liée au diamètre trop grand.

25
Fig. 9. Topographies après port de la première paire de lentilles essayées

En ortho-K, un grand diamètre est nécessaire pour Le traitement étant centré, il n’est pas necessaire
optimiser le centrage du traitement, mais un trop d’arrêter le port entre les deux équipements.
grand diamètre qui prend des appuis sur le limbe
perturbe la répartition des forces de pressions. DATE DE LA CONSULTATION :
08/12/2017 – 18h00
Nous réduisons le diamètre d’un pas, et aplatissons Contrôle sur nouvelles lentilles portées depuis
légèrement la lentille, au centre et en périphérie. 1 mois.

• Optimisation de lentilles préconisée : Monsieur L est très satisfait, il dit ne jamais avoir eu
OD : Precilens / DRLT / XO bleu / K 785*755 M 400 C cette qualité de vision avec des lentilles de nuit. Il
100 P 785*755 Ø 1080 n’a plus de gène en vision de près et les halos sont
OG : Precilens / DRLT / XO Violet / K 785*755 M 400 nettement moins importants.
C 100 P 785*745 Ø 1080
Consignes d’entretien et de port respectées.

26
Fig. 10. Topographies après port de la deuxième paire de lentilles essayées

• Autoréfractomètre : • Lampe à fente :

OD : - 1,00 (- 0,50 à 1°) cornée claire, aucune KPS, empreinte épithéliale visible
OG : - 2,25 (- 0,75 à 23°) mais fluo -

• Topographie :
• Kératométrie :
anneaux très légèrement décentrés en oblique,
OD : Rayons : 8,39 mm / 8,19 mm
décentrement acceptable, zone d’aplatissement
Moyenne : 8,29 mm
central régulière en Bull’s Eye. Le bénéfice dioptrique
OG : Rayons : 8,25 mm / 7,97 mm
est plus homogène en zone de traitement.
Moyenne : 8,11 mm
On remarque un double anneau en temporal OD et
• Acuités mesurées : nasal OG, celui-ci pourrait correspondre à l’empreinte
AV OD : 12/10f P2 des lentilles précédentes, il aura complètement disparu
AV OG : 12/10 P2 au contrôle des 3 mois.
AV bino : 16/10f P2
Monsieur L a donc été rééquipé avec succès.
27
Madame B, 15 ans Elle utilise le Menicare pure en usage quotidien avec
massage au retrait, le Progent une fois par semaine,
Madame B est adressée par son ophtalmologiste elle les pose avec le Vismed, et instille une goutte
habituel pour une réadaptation en orthokératologie. de Vismed 10 minutes avant le retrait. Le retrait est
Celle-ci est adaptée depuis 1 an, 3 paires de lentilles douloureux et les lentilles ont tendance à ventouser.
ont été essayées, avec des résultats peu satisfaisants.
Si la vision n’a jamais été réellement satisfaisante, elle DATE DE LA CONSULTATION :
ressent une baisse d’acuité visuelle progressive de 19/04/2018 – 10h15
loin depuis 2 mois, et une vision fluctuante d’un jour Eléments notables du dossier :
à l’autre.
Lors du dernier contrôle, son ophtalmologiste lui a • Lentilles portées :
expliqué la nécessité de reprendre l’adaptation à zéro, OD: LABORATOIRE CONTACT SERVICE : CRT Kids HDS
et nous l’adresse pour réadaptation. 100 / BC : 9,10 / RZD : 600 / LZA : -34 / OAD : 10,50 /
Précédemment elle était porteuse de LSH durant trois PWR : 0,50 /ct : 0,167
ans, et a fait plusieurs ulcères sous lentilles. Le passage OG: LABORATOIRE CONTACT SERVICE : CRT Kids
en orthokératologie a été réalisé dans le cadre d’une HDS 100 / BC : 9,10 / RZD : 600 / LZA : -34 / OAD :
myopie évolutive. 10,50 /
PWR : 0,50 /ct : 0,167
Son père et sa mère sont myopes, la première
correction en myopie a été réalisée à 8 ans. L’évolution • Acuités mesurées :
annuelle était de l’ordre de 0.50 à 1.00D les 3 années OD : 8/10 P2f
avant le traitement en orthoK. Elle passe en cumulé OG : 7/10 P2f
entre 1h30 et 2h par jour à l’extérieur en période AV bino : 10/10-2/5 P2f
scolaire. Conseils ergonomiques donnés ce jour. L’autoréfractomètre ne passe pas.

Fig. 11. Topographies après port des lentilles habituelles

28
• Réfraction (lentilles non portées) : Habituellement, lorsque l’on souhaite optimiser une
OD : -0.50 = 10/10ff P2 adaptation, il est préconisé de reposer les lentilles pour
OG : -0.75 = 10/10ff P2 évaluer l’acuité avec les lentilles portées, le diamètre,
AV bino = 12/10ff P2 le centrage, et les images sous fluorescéine. Dans ce
cas particulier, tous les indicateurs (réfractions, lampe à
• Réfraction avant traitement OrthoK : fente, topographies) nous imposent un arrêt port pour
OD : -6,75 (-0,50 à 160°) reprendre les mesures initiales. La repose des lentilles ne
OG : -6,50 (-0,50 à 5°) nous apporterait donc pas de nouvelles informations
significatives pour la prise en charge de cette patiente.
• Lampe à fente :
KPS modérée centrale ODG, empreinte visible et
Si la vision n’a jamais été satisfaisante, la baisse
décentrée sans prise de fluo, KPS dans le réservoir.
d’acuité visuelle progressive de loin depuis 2 mois
• Topographie : peut avoir plusieurs explications : une évolution de
traitement décentré, incomplet, irrégulier l’amétropie, un décentrement du traitement qui aurait
augmenté, ou encore une déformation des lentilles.
Les traitements sont ici décentrés de façon En orthokératologie, les déformations sont possibles
significative, ce qui nous impose un arrêt de port. même sur une durée de port inférieure à un an. Ces
Pour recalculer des lentilles, un certain nombre déformations sont dues aux manipulations répétées
d’éléments sont indispensables, principalement la et à la pression des paupières exercées toutes les nuits
topographie avant le port et la réfraction actuelle sur les lentilles11. Ces risques de déformations sont plus
ou une sur-réfraction qui soit fiable. importants qu’en port diurne, d’autant plus que le port
Dans ce cas précis, si de nouvelles lentilles étaient nocturne impose un Dk élevé. Elles sont également
immédiatement préconisées, elles se centreraient classiquement plus présentes sur les fortes myopies.
dans l’empreinte des précédentes lentilles, et nous
aurions à nouveau un traitement décentré.

Fig. 12. Topographies après 28 jours d’arrêt de port des lentilles

29
 ROG= 7,72/7,53 Km= 7,63 AXES OG= 10°/100°
DATE DE LA CONSULTATION : 17/05/2018
Dioptrie OG= 43,72/44,82 Moyenne =44,27
Cylindre cornéen G= -1,10 à 10°
Prise de mesure pour relancer l’adaptation en
orthokératologie par suite d’un arrêt de port depuis • Réfraction subjective :
1 mois. OD= -6,75 (-0,75 à 170°) = 10 /10f ; Add 0,00 =P 2
La vision est revenue après 3-4 jours d’arrêt de port. OG= -5,50 (-0,75 à 15°) = 10 /10f ; Add 0,00 =P 2
AV Binoculaire = 10 /10
• Lunettes portées :
OD= -7,25 (-0,25 à 170°)
• Lampe à fente :
OG= -6,50 (-0,25 à 180°)
Encore quelques KPS diffuse minime. Cornée claire
• Kératométrie :
• Topographie :
ROD= 7,70/7,56 Km= 7,63 AXES OD= 170°/80°
Excentricité hors norme et surtout asymétrique sur
Dioptrie OD= 43,83/44,64 Moyenne =44,24
l’OD.
Cylindre cornéen D= -0,81 à 170°

Fig. 13. Topographies après 56 jours d’arrêt de port des lentilles

Il a donc été judicieux de ne pas lancer la réadaptation de l’évolution myopique.

à 1 mois, puisque le calcul de la périphérie de la
DHIV : 11,80 ODG
lentille aurait été modifié. Pour l’OG, les modifications
Le DHIV est mesuré sur les images du topographe, sur
sont peu significatives.
un axe légèrement oblique (25-35°)
• Longueur axiale :
OD : 26,42 WTW : 12,20 ODG
OG : 26,17 La mesure white to white est mesuré à l’aide du
Dans le cadre de la prise en charge d’une myopie biomètre IOL master, elle est généralement supérieure
évolutive, je mesure systématiquement la longueur de 0.30 à 0.50 mm au DHIV mesuré sur les images
axiale. Cette mesure objective permet un suivi précis topographiques du TMS4 .

30
• Lentilles préconisées :
OD : Precilens / DRLT Enfant / Opt 100 Violet / K 7,65*7,45 M 7,50 C 0,75 P 7,65*7,45 Ø 10,80
OG : Precilens / DRLM Enfant / Opt 100 Bleu / K 7,60 M 6,75 C 0,00 P 7,60 Ø 10,80

Pour le cas particulier de cette patiente, il est possible de choisir des lentilles sphériques ou toriques. Je propose
pour commencer une lentille torique à droite, et une lentille sphérique à gauche, comme préconisé par le

Fig. 14. Calcul des paramètres des lentilles à l’aide du logiciel Click&Fit

logiciel Clic&Fit. Les deux yeux étant relativement

DATE DE LA CONSULTATION : 09/08/2018 – 17h30
proches, en fonction des résultats obtenus et en
cas d’optimisations nécessaires, il pourrait être
Contrôle OrthoK à 1 mois
nécessaire de changer de géométrie.
OD : PRECILENS / DRLT Enfant / Matériau = Opt 100
Violet / K 7,65*7,45 M 7,50 C 0,75 P 7,65*7,45 Ø 10,80
Pour la suite de la présentation du cas, je vous
OG : PRECILENS / DRLM Enfant / Matériau = Opt 100
propose donc directement les contrôles les plus
Bleu / K 7,60 M 6,75 C 0,00 P 7,60 Ø 10,80
pertinents, soit généralement après un minimum de
3 semaines de port. La validation ou l’optimisation
La vision est très satisfaisante, la patiente est
en orthokératologie ne doit se faire qu’après 3
enthousiaste. La vision est stable jusqu’à 20h30-
semaines de port. Ce n’est qu’à ce moment-là
21h, et semble un peu moins bien en fin de journée,
que le remodelage est définitif, les rendez-vous
mais reste acceptable. Elle ne perçoit pas de halo, ni
intermédiaires sont surtout nécessaires pour
dédoublement, ni d’image fantôme.
valider la bonne tolérance des lentilles, et pour
valider que le protocole de port et d’entretien est • Entretien préconisé et respecté :
correctement suivi. Pose avec Aquadrop, tête à l’horizontale et miroir à plat.
Pose juste avant le coucher.
Retrait, instillation de larmes 15-20 avant le retrait, pas
de ventousage en général. Massage de la paupière
expliqué avant le retrait.
Massage fait avec oxydant.
Oxydant en usage quotidien.
31
Déprotéinisation hebdomadaire avec Progent. • Autoréfractomètre :
Le massage de la paupière consiste à exercer quelques OD : +0,25 (-1,00 à 111°)
légères pressions sur la sclère inférieure à l’aide de la OG : -0,25 (-0,50 à 3°)
paupière inférieure, on appui légèrement sur la zone
• Acuités mesurées :
tangente à la lentille, mais sans appuyer directement
OD : 10/10 P2
sur celle-ci. Ce massage permet de s’assurer que le
OG : 10/10 P2
produit lubrifiant pénètre sous la lentille.
Bino : 12/10 P2
• Kératométrie : • Lampe à fente :
ROD= 8,38/8,24 Km= 8,31 AXES OD= 127°/37°
Segment antérieur calme, aucune hyperémie,
Dioptrie OD= 40,27/40,96 Moyenne =40,62
empreintes épithéliales visibles, cornée claire sans
Cylindre cornéen D= -0,68 à 127°
KPS, fluo -

ROG= 8,59/8,35 Km= 8,47 AXES OG= 5°/95° • Topographie :

Dioptrie OG= 39,29/40,42 Moyenne =39,85 Aspect en Bull’s eye incomplet, léger décentrage.
Cylindre cornéen G= -1,13 à 5° Bénéfice dioptrique en zone de traitement
relativement homogène (carte différentielle)

Fig. 15. Topographies après port des nouvelles lentilles essayées

La vision est satisfaisante et la physiologie de la cornée est respectée. Le remodelage n'est pas parfait, mais le
résultat fonctionnel est excellent, nous validons donc l'adaptation et je préconise un suivi à 3 mois, 6 mois, et à
un an, au moment du renouvellement.

Fig. 16. Images fluorescéiniques des lentilles portées

32
Conclusion :

La réadaptation en Orthokératologie lorsque le patient nous est inconnu est toujours délicate, elle exige du
temps, une maitrise technique, et un management approprié des patients.

Pour préconiser immédiatement une nouvelle lentille, il est absolument nécessaire d’avoir à minima les éléments
suivants à disposition : les exports des topographies initiales, la réfraction initiale ou une sur-réfraction exploitable,
ainsi que les paramètres complets des lentilles portées. Il est également primordial que le traitement soit centré
pour proposer une optimisation.

Ces contraintes nous imposent souvent de redémarrer une nouvelle adaptation et donc de préconiser un arrêt de
port. Repartir sur une base propre et fiable est en réalité souvent un gain de temps pour la suite de l’adaptation.

La question se pose alors de savoir combien de temps arrêter avant de reprendre les topographies.

Si 90% des patients récupèrent leur réfraction initiale après 72 heures d’arrêt des lentilles, il existe peu d’études
qui concernent l’évolution de la topographie à l’arrêt du port des lentilles, et elles sont limitées par la durée
relativement courte de la durée de port des lentilles (1 an)5.

Les OCT de segment antérieur et les topographes d’élévations nous ont permis de comprendre le mode d’action
en orthokératologie. Chez les myopes, on constate un remodelage épithélial avec un amincissement central12,13
jusqu’à 18 µm pour les fortes myopies, et un épaississement en moyenne périphérie, jusqu’à 10 µm selon
l’importance du réservoir de larmes5. Il a été mis en évidence que les modifications épithéliales de la cornée
s’expliquent par une compression ou une dilatation cellulaire5,14. La grande majorité des publications concluent
qu’il n’y a pas de modification du stroma, de la membrane de Bowman ou de l’endothélium15,16,17
Dans la majorité des cas, les topographies semblent revenir à l’état initial après 3 semaines - 1 mois d’arrêt de
port. Néanmoins, en cas de mauvais entretien, de lentilles décentrées ou déformées (mauvaise observance du
renouvellement), et particulièrement pour les fortes amétropies, le remodelage n’est plus contrôlé et s’apparente
à un corneal warpage. Il peut donc être nécessaire de repousser la prise de mesure, et d’attendre que les
topographies soient répétables dans le temps.

Deux mois de sevrage paraît être un délai rassurant pour affirmer avec certitude que les topographies sont
revenues à leur état initial5,18. Si dans l’immense majorité des cas, il ne sera pas nécessaire d’attendre ce délai
pour réadapter, il ne faut pas hésiter à repousser la prise de mesure initiale, qui est l’élément primordial pour
une adaptation rapide et réussie, souvent dès la première paire de lentille. Ces considérations prennent toute
leur importance pour les patients qui souhaiteraient bénéficier d’une chirurgie réfractive après un traitement en
orthokératologie.

33
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34
Cas Optométrie : Les personnes handicapées ou polyhandicapées
ont plus de risques de développer un strabisme. Par
Prise en charge d’une exemple, les personnes souffrant d’un syndrome
de Down (Saima Ahmad 2016) (Watt Tanisha 2014),
ésotropie acquise les personnes cérébrolésées (Myung Jin Park 2016)
(Nikolaos Kozeis 2017), les patients atteints du syndrome
1 | Généralités de dysostose craniofaciale de Apert-Crouzon (Daniel
Straka 2016) (Revere Karen E 2017), sont atteintes de
La prévalence globale du strabisme est de 2 à strabismes. Les prématurés et les bébés avec un petit
5 % de la population. On classe les strabismes poids de naissance, sont également plus à risque de
convergents en différentes catégories en fonction développer un strabisme. Le caractère génétique
de leurs modalités d’apparition (Rutstein Robert P. apparaît également comme un facteur de risque.
2010) :
Si on se focalise en particulier sur l’ésotropie
• 1. L’ésotropie : accommodative, son âge d’apparition est compris entre
1 et 7 ans avec une moyenne à 2 ans ½. L’apparition de
a. Ésotropie infantile qui apparaît dans les l’ésotropie accommodative correspond en général à
six premiers mois de vie (les ésotropies l’âge où l’enfant commence à utiliser sa vision de près de
congénitales, déjà présentent à la façon plus intense. L’ésotropie peut être intermittente à
naissance, sont assez rares son apparition, c’est-à-dire apparaître en fin de journée
b. Ésotropies acquises : à la fatigue par exemple, ou pendant un état de santé
I. Accommodative plus fébrile, pour devenir constante au fil du temps.
II. Non accommodative (Scott E. Olitsky, Errol W. Chan et Sonal Farzavandi 2016)
III. Aigüe
IV. Mécanique Le tableau clinique classique d’un patient avec une
c. Ésotropie secondaire ésotropie accommodative est le suivant (Rutstein
I. Sensorielle Robert P. 2010):
II. consécutive
d. Micro ésotropie • Une déviation généralement comprise entre 10
et 35 dioptries prismatiques (DP), avec un angle
Chez les enfants, les ésotropies semblent être de souvent variable pendant la mesure. L’ésotropie est
trois à cinq fois plus fréquentes que les exotropies. souvent plus visible en vision de près
Cependant, la prévalence des exotropies est
souvent sous-estimée étant donné que la forme la • L’ésotropie peut être incomitante loin-près avec
plus répandue est l’exotropie intermittente, qui est une déviation plus marquée en vision de près ou
par définition, plus difficile à mesurer et à objectiver. concomitante loin – près avec un angle quasiment
Parmi les strabismes convergents, la moitié identique de loin comme de près (en fonction de la
d’entre eux sont partiellement accommodatifs valeur du rapport AC/A)
ou accommodatifs pures. Une ésotropie est
considérée partiellement accommodative dans • Une hypermétropie non corrigée souvent entre 2
le cas d’une hypermétropie non corrigée ou d’un dioptries (D) et 6 D et/ou un rapport AC/A élevé.
rapport AC/A élevé qui contribue à la déviation, Plus le rapport AC/A est élevé, plus la valeur
mais qui n’en sont pas responsable totalement. Il d’hypermétropie nécessaire pour déclencher un
restera donc un angle résiduel d’ésotropie malgré la strabisme accommodatif est faible. Pour un AC/A
pris en charge optimale du facteur accommodatif. normal, on parle d’une hypermétropie moyenne
Dans le cas d’une ésotropie accommodative pure, de 4,75D alors que pour un rapport AC/A élevé,
il n’y aura plus d’angle résiduel après la prise en l’hypermétropie moyenne retrouvée est de 2,25D.
charge du facteur accommodatif. La déviation sera Une anisométropie de 1D est également un facteur
totalement annulée (Rutstein Robert P. 2010).
35
 de risque, notamment chez les enfants avec une • Traiter l’amblyopie s’il y en a une et normaliser
hypermétropie inférieure ou égale à 3D. l’acuité visuelle de chaque œil

• Seulement 5% des enfants avec une ésotropie • Obtenir ou améliorer la fusion

accommodative présente un défaut de réfraction
quasi nul. Leur strabisme est causé uniquement • Eliminer tous les processus d’adaptions sensoriels
par un rapport AC/A élevé qui entraîne un excès (neutralisation, amblyopie, CRA)
de convergence en vision de près.
• Eliminer la déviation
• L‘ ésotropie accommodative débute généra-
lement de façon intermittente, puis devient Une fois le diagnostic d’ésotropie accommodative
constant en l’absence de prise en charge efficace. effectué, il faut mettre en place immédiatement la
C’est à ce moment- là que le cerveau va mettre correction optique convexe permettant d’obtenir un
en place des processus d’adaptations sensoriels : alignement des axes visuels à la fois en vision de loin
amblyopie, neutralisation, correspondance réti- et en vision de près. Généralement on commence
nienne anormale (CRA) au détriment de la vision par placer la correction optique optimale en vision de
binoculaire. loin. S’il n’y a pas d’angle résiduel en vision de loin et
de près, on considère la correction optique comme
• On peut retrouver également une amblyopie, suffisante et on surveille le patient de façon plus ou
ou une diplopie (le patient peut être amené à moins rapprochée en fonction de l’âge de celui-ci. Si
fermer un œil lors de l’utilisation de la vision de un angle résiduel persiste en vision de loin, il faudra
près). Dans 35% des cas, on retrouve aussi une faire porter la correction optique totale (max convexe)
hyperaction de l’oblique inférieure lors du test pour éliminer la déviation en vision de loin. Si avec
des versions. cette nouvelle correction, il reste un angle résiduel
en vision de près, il faudra alors utiliser une addition
Un examen minutieux de la réfraction avec une convexe pour éliminer cet angle. Enfin si malgré la
skiascopie et une réfraction sous cycloplégie, ainsi correction optique totale et une addition, il reste un
que l’étude de la vision binoculaire doivent être angle résiduel en vision de loin et/ou vision de près,
réalisés au plus vite chez les enfants présentant c’est qu’il existe une composante non accommodative
certains des signes cités ci-dessus. Le pronostic pour au strabisme. Cette composante devra être traitée
la vision binoculaire est excellent si la prise en charge avec d’autres moyens (prismes, entrainement visuel,
se fait rapidement. L’idéal étant d’intervenir le plus tôt ou chirurgie pour les cas les plus sévères). La chirurgie
possible c’est à dire pendant la phase intermittente n’est pas une solution pour la part accommodative,
du strabisme. Plus on attend, et plus le risque de elle sera envisagée uniquement pour la part non
développer une ésotropie non accommodative accommodative du strabisme.
augmente et rendra l’effet des verres correcteurs
beaucoup moins L’utilisation de verres bifocaux a longtemps été
préconisée pour traiter les ésotropies accommodatives.
efficace. De plus, si la vision binoculaire reste trop Ils sont depuis quelques années assez controversés.
longtemps dissociée, les processus d’amblyopie, de (David K. W 2016) On leur reproche en particulier de
neutralisation ou de CRA risquent de se mettre en ne pas être responsables d’une amélioration plus
place. Cela rendra la prise en charge nettement plus significative de la vision stéréoscopique que des verres
difficile. unifocaux. (Whitman Mary C. 2016). L’auteur ne fait
qu’établir un constat sur l’échantillon de population
Les objectifs de la prise en charge d’un strabisme qu’il a examiné. Avec une analyse rétrospective, il
sont : constate qu’il obtient plutôt de meilleurs résultats
suite à un traitement chirurgical. Il suggère de réaliser
d’autres études bien construites pour vérifier s’il est

36
intéressant de changer la prise en charge des Ses antécédents ophtalmologiques nous apprennent
strabismes accommodatifs. L’aspect esthétique du que ses parents ont déjà consulté un ophtalmologiste
verre peut être une difficulté supplémentaire pour il y a un an. Sans plus de précision, il aurait détecté une
des enfants d’âge scolaire. Les verres progressifs anomalie sans conséquence qui devait rentrer dans
semblent être aussi efficace que les verres bifocaux l’ordre avec le temps. En questionnant les parents,
(Mezer Eedy MD 2015) mais il peut être difficile pour il semble que la petite n’ait jamais fait d’examen
un enfant de bien utiliser un verre progressif afin ophtalmologique en utilisant des gouttes. Elle ne porte
de bénéficier pleinement de l’addition en vision de pas de correction optique à l’heure actuelle.
près. Il est important de ne pas classifier toutes les
ésotropies dans le même groupe. Certains auteurs Les antécédents familiaux mettent en évidence un
(David K. W 2016), préconisent de se fier au test de strabisme chez le papa et des amétropies assez fortes
l’addition de +3.00. Si l’utilisation du +3,00 améliore chez les proches, mais sans plus de précisions.
la fusion motrice et élimine le strabisme en vision
de près alors on devrait considérer Les antécédents médicaux de l’enfant ne mettent pas
en évidence de problèmes neurologiques tels que
le port d’une addition en vision de près. De façon l’épilepsie ou des convulsions. Elle ne prend aucun
objective, les études citées ne permettent pas traitement pharmacologique.
d’affirmer avec certitude si une addition en vision
de près est plus bénéfique que des verres unifocaux
dans le cas d’une ésotropie accommodative. 1ÈRE VISITE : 11 JUILLET
Des études randomisées avec des cohortes plus
importantes doivent être menées pour lever ces
interrogations. Acuité Visuelle Brute (AV sc) OD OG

Vision de loin,
2 | Cas pratique d’une ésotropie Pigassou à 6m 10/10 3/10
accommodative acquise chez une
enfant : Vision de près,
Rossano 30 cm R 1/2 R 1/2
Il s’agit d’une petite patiente de 5 ans, adressée
par son médecin généraliste qui vient consulter en Réfraction Objective (autoréfracteur):
juillet. Il l’adresse pour une suspicion d’ésotropie de OD: +2.75 (-1.00) 155°
l’œil droit. OG +5,00 (-1.25) 10°

En questionnant les parents, il semblerait que Hirschberg sans correction (H sc):

cette déviation soit intermittente et plus fréquente Esotropie OG 8° en VL (ET OG 8°)
lorsqu’elle regarde la télévision. Les parents ont Esotropie OG 8°en VP (E’T OG 8°)
détecté cette anomalie depuis six mois environ.
Cette petite fille semble assez maladroite, se cogne Cover-Test sc (CT sc) :
très souvent et se rapproche pour regarder la ET OG 16 à 18 Dioptries Prismatiques (DP)
télévision d’après ses parents. E’T OG 16 à 18 DP

Pendant la grossesse, il n’y pas eu d’événement Versions: sc

important. La petite est née à terme par voie basse Pas de limitation, Pas de syndrome alphabétique, pas
sans aide mécanique. Son poids de naissance était de Nystagmus dans les regards latéraux
de 4,3kg.

37
 N N N N N
2ÈME VISITE : 22 AOUT
N N N

La patiente porte les lunettes depuis 6 semaines. Les

Stéréo sc:
parents ont l’impression qu’elle ne s’approche plus
VL : aucune (test des baguettes polarisées)
de la TV, qu’elle se cogne moins, qu’elle voit plus de
VP : aucune (mouche, Wirt ou LANG)
choses qu’avant.
Verres polarisants + miroir: sc
La maman ne semble plus voir de strabisme.
VP: neutralisation OG

Les lunettes sont portées du levé au couché avec

Réfraction subjective sous Skiacol® (MBB) :
une très bonne tolérance de la patiente.
OD : +5,00 (-1.00)170 10/10 f

Lunettes portées:
OD: +5.00 (-1.00) 170
OG : +5.50 (-1.25) 25 3/10 Non améliorable au
OG: +5.25 (-1.00) 25
trou sténopéïque (NATS)

AV +c OD OG
La skiascopie n’a pas été réalisée. Cette patiente a
été examinée dans un cadre hospitalier. L’examen
Vision de loin,
sous cycloplégie a été privilégié.
Pigassou à 6m 10/10 5/10
Fond œil :
Vision de près,
strictement normal
Rossano 30 cm R 1/2 R 1/2

CT+c:
Conclusion : ET OG 12 DP
E’T OG12 DP
1) Hypermétropie et astigmatisme non corrigés
Verres polarisants +miroir +c
2) Ésotropie OG concomitante avec amblyopie OG. VP: toujours en neutralisation de l’OG
Neutralisation de l’OG et absence du 2ème et 3ème
degrés de la VB CT+c + add 1.5
E’T OG 2-4 DP
Conduite à Tenir:
G= 10/1,5 = 6,67 DP
1) Faire un contrôle 6 semaines après mise en place
des lunettes : mesure de l’AV et mesure de l’angle du AVP (Rossano) +c +add 1.5
strabisme OD: R ½ à 33 cm
OG: R ½ à 33 cm

CT+c + add +2.00:

E’T OG 2 DP

38
 Conclusion:

Amélioration de l’AV OG mais persistance de l’amblyopie et du strabisme OG. L’angle du strabisme se réduit
fortement avec une addition de +1,5 D mais ne réduit pas de façon significative en augmentant encore l’addition.

Conduite à Tenir :

Vis à vis de l’âge de cette patiente, on adopte un traitement d’attaque un peu plus agressif en ajoutant de l’occlusion
(Lembo A 2018 Jan 13) (Laplant J 2018 March)

1) mettre en place verres progressifs (Mezer E 2015) avec une addition +1.50 ODG (Scheiman and Wick 2013) et une
occlusion de l’OD de 4 heures par jour (Yazdani N 2017 March)

2) A revoir dans 6 semaines pour contrôle de l’acuité visuelle et de l’angle du strabisme

3ÈME VISITE : 03 OCTOBRE

Conclusion :
Elle revient après 6 semaines de port des verres
1) Amélioration nette de l’acuité visuelle OG. On
progressifs et d’occlusion de l’OD pendant 4 heures
obtient l’isoacuité en vision de loin et en vision de près.
par jour. On va contrôler son acuité visuelle et l’angle
On note que la patiente répond très bien au traitement
du strabisme. Elle supporte très bien les verres
instauré. L’isoacuité n’est pas toujours obtenu aussi
progressifs, et elle les porte tout le temps.
rapidement.

Lunettes portées:
OD: +5 (-1.00) 170 add 1.50
Conduite à Tenir:
OG: +5.25 (-1.00) 25 add 1.50
1) On continue l’occlusion en passant à 2 heures
par jour 2h/j OD pendant 6 semaines. Le but est de
AV +c OD OG
bien ancrer « corticalement » les nouvelles capacités
sensorielles de l’OG.
Vision de loin,
Pigassou à 6m 10/10 4/5 10/10 4/5
2) On reverra la patiente d’ici 6 semaines pour réévaluer
l’acuité visuelle en monoculaire et en binoculaire ainsi
Vision de près,
que l’acuité stéréoscopique en vision de loin et de près.
Rossano 30 cm R 1/2 R 1/2

3) Si l’ésotropie résiduelle en vision de loin est toujours

CT+c:
présente, on pourra envisager de mettre un prisme
ET OG 6 dp
base externe sur l’OD. On choisira la valeur la plus
Ortho
faible possible qui permettra une fusion à la fois en
vision de loin et en vision de près. Le but est d’éviter de
laisser la patiente en situation de microstrabisme en
vision de loin et de permettre une fixation bi-fovéolaire
afin de stimuler la vision binoculaire.

39
 MASSENET Arnaud
CURSUS
Diplôme Européen d’optométrie (en cours : validé à 95%)
Fellow International Association of Contact lens Educators
Candidat Fellow American Academy of Optometry
DIU de Posturologie Clinique non validé : examen non passé (2014-2015)
Capacité d’orthoptie (2011-2014)
Master Biologie-Santé spécialité Sciences de la vision (2009-2011)

EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES
Orthoptiste-Optométriste à l’hôpital Européen de Marseille (depuis janvier 2015)
• Créneaux pré-consultation en ophtalmologie
• Créneaux d’orthoptie pour exploration fonctionnelle et bilans orthoptique
• Adaptation de lentilles de contact de spécialité (kératocônes, greffes, post-chirurgies,etc)

Orthoptiste-Optométriste en libéral au Centre Médical Mélusine (septembre 2014- décembre 2017)

• Bilans visuels avec rééducation des anomalies de
convergence et accommodatives
• Adaptations de lentilles de contact de spécialité
• Dépistage en santé visuelle

Enseignant en Licence d’optique Professionnelle à la Faculté St-Jérôme (depuis 2012)

• En charge des cours magistraux de réfraction complexe et de
contactologie avancée
• En charge des travaux pratiques et travaux dirigés en réfraction complexe

Orthoptiste-Assistant du Dr Jourdan au Cabinet Médical du Vieux Port (Marseille 2012-2014)

Stages dans les différents services ophtalmologiques des CHU APHM (Marseille 2011-2014)
Chargé d’Etudes service R&D Essilor (11/2010 – 07/2011) : Sensibilité au flou et à la distorsion des porteurs
de verres progressifs
Stage de 3 mois à l’Institut de l’ARAMAv à Nîmes (03/2009- 05/2009) : Travail sur les filtres chromatiques
chez des personnes malvoyantes.

COMPÉTENCES
• Travail en autonomie ou en équipe, Travail aidé (Réfractions, tonométrie à air ou applanation, vision
binoculaire, examens d’explorations)
• Formation et encadrement de stagiaire ou étudiants, pédagogie
• Les + : Adaptations de lentilles de contact complexes (Orthokératologie, kératocônes, multifocales,
sclérales, prothétiques, etc.), observation segment antérieur et postérieur
Topographies, aberrométrie, Biométrie US ou non contact, OCT, Comptages, CV, etc)
Rééducation orthoptique et vision therapy, pédiatrie

INTERVENTIONS
Intervention au 117ème congrès de la SFO au palais des congrès de Paris (09/05/2011), journée de l’ARIBa
Intervention au 35ème Congrès d’Optométrie et de Contactologie à Paris (01/2016)
Intervention au 36ème Congrès d’Optométrie et de Contactologie à Paris (01/2017)
Intervention au 37ème Congrès d’Optométrie et de Contactologie à Paris (01/2018)
Intervention au 38ème Congrès d’Optométrie et de Contactologie à Paris (01/2019)
Intervenant à l’ISV (Institut Supérieur d’Optique) à St-Etienne depuis 2016

40
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41
La prise en charge du sujet supprimer l’image floue est augmentée (Heath, Hines,
and Schwartz 1986).
presbyte en lentilles de
La presbytie en lentilles de contact est principalement
contact : aspects visuels compensée en vision simultanée. Il n’y pas de translation
de la pupille derrière une zone de vision de loin puis
Christine Brodaty, Pascale Dauthuile, Charles-Henri derrière une zone de vision de près (i.e. comme dans un
Ettore, Florence Leduc, Richard Legras verre progressif ou un verre à double-foyer).
Dans le cas de lentilles à vision simultanée, toutes les
«images» provenant d’objet en vision de loin, en vision
1 | Les lentilles de contact pour la intermédiaire et en vision de près convergent sur la
correction de la presbytie rétine et se forment simultanément sur cette zone
rétinienne, d’où l’appellation de «vision simultanée».
Un milliard de personnes était touché par la Ceci est rendu possible grâce à l’introduction d’une
presbytie en 2005 (Holden et al. 2009). En 2040, combinaison d’aberrations sphériques. Attention, il est
la moitié de la population sera presbyte (i.e. parfois mentionné que le cerveau fait un « tri » des images
plus de 50 ans). Alors que la presbytie se corrige pour ne sélectionner que l’image nette. L’inexactitude
majoritairement avec des verres progressifs, elle de cette affirmation est parfaitement exposé par
peut également être compensée en lentilles de Benjamin : « Why the dirty window argument doesn’t
contact suivant trois principes : la monovision (i.e. wash »(Benjamin 1993). L’auteur conclue que comparer
un oeil corrigé pour le loin et l’autre pour le près), la vision à travers une vitre sale (i.e. tri cortical) et la
la vision simultanée (i.e. toutes les corrections vision simultanée, c’est comme comparer les pommes
sont simultanément devant la pupille) et la vision et des oranges. En effet, pour pouvoir différencier
alternée (i.e. translation de la lentille devant la deux images qui tombent sur des paires rétiniennes
pupille). correspondantes il faut qu’il y ait des différences entre
ces images, notamment des différences de disparité
Environ 2/3 des presbytes équipés en lentilles binoculaire, de couleurs, de luminance, de forme, de
de contact le sont avec une vision de loin et des taille, de position..... et quand aucun cas ces différences
lunettes additionnelles pour la vision de près existent entre les images d’un même objet vu à travers
(Morgan et al. 2011), 29% sont équipés en lentilles deux optiques se différenciant uniquement par leur
multifocales et 8% en monovision. D’après la même puissance.D’un point de vue théorique, les principaux
étude, 20% des presbytes sont adaptés en lentilles avantages de la vision simultanée par rapport à la
rigides. monovision sont le respect de la vision binoculaire et
l’alternance facilitée entre les lunettes et les lentilles.
La monovision consiste à compenser un oeil pour Contrairement à la vision alternée, la vision simultanée
la vision de loin et l’autre pour la vision de près. est indépendante de la direction du regard.
Ce principe repose sur la capacité du traitement
cortical à supprimer l’image la plus floue. En effet, La vision alternée ressemble davantage à ce qui se
lorsque des images différentes tombent sur des passe avec un verre progressif. La pupille est derrière la
aires rétiniennes correspondantes, le système zone de vision de loin en vision de loin et « se déplace
visuel réduit la visibilité d’une des deux images « derrière la zone de vision de près en vision de près. En
(Howard and Rogers 1995). L’oeil compensé pour fait, il y a une translation de la lentille par rapport à l’oeil.
la vision de loin sera celui qui est le plus gêné Si la translation est complète, ce système permet une
lorsque qu’un verre de +0.75 D est placé devant vision optimale dans le sens où une seule puissance se
lui alors que le sujet regarde binoculairement et trouve devant la pupille. Il apparait donc que le succès
avec sa correction en vision de loin. Bien qu’il y ait avec ce type de lentilles est fonction de la qualité de la
une controverse dans la littérature, il parait évident translation entre la lentille et la pupille entre la vision de
que plus l’addition augmente, plus la facilité à loin et la vision de près. Quand l’œil passe de la vision

42
de loin à la vision de près, la paupière inférieure 2 | La prise en charge du sujet presbyte
s’abaisse d’environ 5mm (Moses 1981; Shore 1985). en lentilles de contact : aspects visuels
Cet abaissement de la paupière inférieure entraine
l’abaissement de la lentille rigide qui repose sur
celle-ci. On ne parlera ici que de lentilles rigides, en • 2.1. Quels sont d’après vous les paramètres les
effet, les souples ne peuvent pas à ce jour assurer plus pertinents à mesurer avant de sélectionner
une translation suffisante entre la vision de loin et la le type de lentilles à adapter (uniquement sur
vision de près. les aspects vision) ?
L’axe visuel s’abaisse également lors du passage VL/
VP. Il s’abaisse plus que la paupière inférieure. La Pascale Dauthuile : Une bonne réfraction est le
différence entre l’abaissement de l’axe visuel et celui point de départ pour espérer aboutir en adaptation
de la paupière inférieure est d’après Borish (Borish Lentilles Multifocales. Il faut une compensation
1987) de 0.8 ± 0.35 mm et d’après Stoller et al.(Stoller totale de l’astigmatisme réfractif (mesure de son axe
and Meyer 1994) de 1.3 ± 0.80 mm. La zone de la optimal et des tolérances de rotation avant le flou).
pupille couverte par la puissance correspondante à Il est nécessaire de déterminer la sphère minimum
la distance observée doit être au moins supérieure à concave chez le myope, la sphère maximum convexe
50% (Charman and Saunders 1990). chez l’hypermétrope. L’addition minimale pour lire
Si on calcule, d’après la différence moyenne observée le P2 doit être impérativement évaluée : elle est plus
chez 107 sujets entre l’abaissement de la paupière importante que le calcul de l’addition de confort faite
inférieure et celui de l’axe visuel, la proportion de la habituellement en verres correcteurs. La réaction
pupille couverte par le segment de vision de près (positive ou négative) au test du flou préférentiel est
en vision est de 17% ± 14 % ce qui est largement également à prendre en compte. En ce qui concerne
inférieure au 50% nécessaire. Mais il s’agit là de la biométrie, il faut comparer les acuités visuelles
considérations théoriques. (AV) à haut contraste (90%) et à bas contraste (10%),
Il faut noter qu’une translation incomplète de la le diamètre pupillaire et le centrage de la pupille. Sur
zone de vision adéquate devant la pupille induira le le plan de la kératométrie, il faut faire le lien entre
maintien d’une double correction devant la pupille l’astigmatisme cornéen et l’astigmatisme réfractif
et par conséquent une vision simultanée. Même si mesuré précédemment en puissance et en axe.
à notre connaissance aucune étude précise n’est Evidemment, l’examen à la lampe à fente de l’œil
été réalisée sur le sujet, il est fortement envisagé et des larmes en l’occurrence permettra aussi de
que la plupart des visions alternées soit en fait se déterminer quant aux matériaux envisageables
des visions simultanées dont le rapport des zones pour le porteur.
de vision de loin et de près varie entre la vision
Charles-Henri Ettore : Avant toute chose, j’attache
de loin et celle de près. La persistance de deux
beaucoup d’importance à l’anamnèse. En effet,
zones dans la pupille, l’une en haut et l’autre en
cerner les besoins et les exigences visuels du
bas, s’apparente à l’introduction d’une aberration
futur porteur est essentiel que ce soit tant pour
que l’on appelle coma (i.e. différence de puissance
l’aspect professionnel que pour l’aspect loisirs. Le
selon un méridien). Il a été montré que la coma au
questionnement par le biais de questions ouvertes
même titre que l’aberration sphérique augmentait
et fermées permettra d’établir une hiérarchisation
la profondeur de champ (Legras, Benard, and Lopez-
des problématiques pour pouvoir définir avec
Gil 2012).
le porteur le «contrat visuel» qui représente la
recherche du meilleur compromis «technologie
lentille disponible/rendu visuel définitif» pour lui
apporter la meilleure satisfaction possible en un
minimum de temps. Bien entendu, parmi toutes
les mesures biométriques, celles qui sont pour moi
les plus pertinentes dans le cas d’adaptation du
presbyte sont :
43
• l’étude de la pupille, sa forme et son centrage. bioculaire. Il ne faut jamais se contenter de calculer
La plupart des lentilles proposées sur le marché l’équivalent sphérique. L’addition du presbyte ne
sont pupillo dépendantes. Le diamètre pupillaire devra pas être surestimée, cela effondrerait la vision
est déterminant dans le choix du système de de loin en lentilles multifocales. Il faut également
compensation. Le décentrement peut générer déterminer l’oeil préférentiel en VL par la méthode
des aberrations gênantes dans la perception du flou réfractif avec un verre de +0.75D. L’aspect des
(coma). pupilles et le jeu pupillaire seront également notés.
• la présence ou non de pinguécula à proximité
du limbe avec relief prononcé ou pas (pour les Florence Leduc : Il faut commencer par une réfraction
LSH) est également primordial. Il est possible lunettes précise en vision de loin et en vision de près.
que la lentille souple chevauche sans irritation le Pour ce point, il est impératif de mesurer l’addition
pinguécula si son relief est peu prononcé. Sinon minimale qui est plus judicieuse que l’addition
le pinguécula entrainera un décentrement lunettes pour le choix de l’addition en lentille. Les
générant de la coma et des irritations créées par acuités maximales monoculaires doivent être notées
la friction. également. En effet, ce point a son importance si
• la hauteur de l’ouverture palpébrale et le l’on est amené à faire une optimisation. Ces acuités
recouvrement palpébral supérieur et inférieur doivent être également comparées aux acuités à
sont déterminants dans le positionnement, en faible contraste. Enfin, le test du flou préférentiel
regard primaire, des LRPG à système de vision VL (voire VP) doit être effectué. Personnellement,
alternée. je le réalise à la lunette d’essai avant et après un
• le tonus palpébral pour les LRPG est également éventuel équivalent sphérique. Ceci peut être utile
déterminant dans le choix du diamètre et donc lors d’éventuels aménagement.
dans la philosophie d’adaptation intra ou sous Les kératométries doivent être mesurées pour
palpébrale. comparer l’astigmatisme cornéen par rapport au
réfractif dans le cas d’une adaptation en LRPG. Le
Deux autres tests sont fondamentaux en dehors tonus palpébral a également son importance sur
des habituelles réfractions VL/VP optimales aux l’aspect visuel d’une LRPG. En effet, s’il est trop fort, il
distances adaptées à l’histoire du porteur et des viendra perturber le centrage et le sujet n’aura pas la
mesures des phories VL/VP. Il s’agit du test à l’échelle bonne zone de vision en face de la pupille.
GALINET VL et VP, dont les optotypes sont lisibles Enfin la taille de la pupille ainsi que son centrage
à la fois en contraste 90% et contraste 10%. C’est doivent être notés. Par exemple, si les pupilles sont
idéal pour connaître la sensibilité au contraste du trop petites, le sujet n’aura pas une bonne vision de
futur porteur. Ce test confirmera ou infirmera le loin dans le cas d’une LS à vision simultanée à vision
choix d’une compensation en vision simultanée de près centrale.
progressive (LS ou LRPG). Le test de l’oeil préféré au
+0.75D (en VL) ou -0.75D (en VP) est fondamental. • 2.2. Pour quelles raisons opteriez-vous en
Il permettra d’optimiser les résultats en vision première intention pour une adaptation en
aménagée en connaissant l’oeil préféré en vision de lentilles rigides perméable au gaz (LRPG) ou
loin et par défaut celui en vision de près. en lentilles souples ?

Christine Brodaty : Il faut tout d’abord quantifier Pascale Dauthuile : Les éléments déterminants pour
la dépendance du futur porteur aux lunettes. Il opter en lentilles souples (LS) ou en LRPG sont de
faudra mesurer la kératométrie avec les axes. Une plusieurs ordres. Pour un port quotidien, on optera
réfraction sphéro-cylindrique précise sera réalisée indifféremment pour des LS ou LRPG. En revanche,
surtout si l’astigmatisme n’est pas négligeable. pour un port occasionnel, on privilégiera des LS. Un
Un équilibre bioculaire au test Rouge/Vert sera patient n’ayant pas d’activité en vision de près (VP)
effectué. Si le cylindre est inférieur à 1D, on refera très pointues pourra être équipé en LS. En revanche,
une réfraction sphérique pure et un équilibre si une VP précise est impérative, des LRPG seront

44
préférées. Les conditions environnementales jouent
également un rôle, pour les personnes qui travaillent Christine Brodaty : Il ne faut pas changer les
dans le « noir », la vision alternée sera préférable, habitudes des porteurs. Si le porteur de lentilles
donc des LRPG. Si les personnes évoluent sous souples est heureux, il doit rester en souples. Il en
une bonne luminosité alors les LS sont possibles. va de même pour le porteur de lentilles rigides.
En cas d’astigmatisme réfractif moyen à élevé et Pour un nouveau porteur, le choix se fera en
d’origine cornéenne, on privilégiera des LRPG à fonction de la fréquence d’utilisation souhaitée.
vision alternée alors que si l’astigmatisme réfractif Pour un port alterné avec les lunettes, des lentilles
est faible et interne ou moyen avec un axe différent jetables journalières seront idéales. Si le futur
de l’astigmatisme cornéen, alors les LS seront la porteur ne souhaite pas entretenir ses lentilles
1ère intention. Si l’acuité visuelle binoculaire chute quotidiennement, les lentilles jetables journalières
de plus de 2 lignes entre l’échelle à fort contraste seront également idéales. Pour des amétropies fortes
(90%) et à bas contraste (10%), la vision simultanée et/ou des astigmatismes forts, il faut privilégier des
est compromise, les LRPG à vision alternée seront LRPG afin d’obtenir une bonne qualité de vision. De
donc préférées. Lorsque la réponse au test du Flou même pour des sujets présentant des yeux secs, les
Préférentiel est franche et nette en vision de loin, LRPG seront privilégiées.
les LS multifocales sont envisageables. En revanche,
si la réponse est hésitante, voire négative alors la Florence Leduc : Pour les anciens porteurs, je garde
vision simultanée sera compromise, il vaudra mieux bien entendu le même type de lentille en première
partir en vision alternée. Dans le cas de diamètres intention. Pour les primo-porteurs, les indications
pupillaires inférieurs à 3-3.5mm en éclairage ambiant, sont les mêmes que pour les non presbytes : le
la vision simultanée sera compromise, il faudra donc choix se fait en fonction de la biométrie, des larmes
opter pour des LRPG, de même si le décentrement et des conditions de port. Un sujet travaillant dans
pupillaire est supérieur à 1.5mm du pôle cornéen. un environnement poussiéreux devra éviter les
LRPG et des larmes médiocres nous ferons opter au
Charles-Henri Ettore : Si un futur porteur présente contraire pour des LRPG. Les porteurs occasionnels
une exigence visuelle de haut niveau ou bien qu’il ne pourront être équipés qu’en lentilles souples
travaille sur des supports visuels de piètre qualité (renouvellement journalier à privilégier). Enfin, les
de contraste ou de petites écritures mal définies besoins visuels de la personne sont également très
(listing comptables, relevés de stocks de grande importants dans le choix du type de lentille: si une
distribution...), la meilleure offre que nous puissions personne a des besoins visuels précis et/ou est très
lui proposer est de l’équiper en LRPG à système de exigeante, il faut partir sur des LRPG à vision alternée.
vision alternée. En effet, aucune stimulation de la
sensibilité au contraste, aucune coma n’est générée • 2.3. Quel type de lentilles rigides privilé-
par le décentrement. Ce rendu visuel est le plus giez-vous en 1ère intention et pourquoi ?
proche de la qualité visuelle à travers des verres
de lunettes, quelquefois même meilleur… L’autre Pascale Dauthuile : En LRPG, c’est en vision
avantage des LRPG concerne la possibilité de donner alternée qu’on obtient les meilleurs résultats. C’est
aux porteurs présentant des forts astigmatismes généralement la raison principale qui nous oriente
cornéens une qualité visuelle de plus haut niveau sur une adaptation LRPG ! La vision simultanée
qu’avec des LS plus sensibles aux rotations lors demande un excellent centrage, paramètre difficile
du clignement. Si, comme pour la majorité des à obtenir en LRPG. Il y a d’ailleurs très peu de LRPG
gens, les exigences rentrent dans des standards à vision simultanée sur le marché pour cette raison.
définis, les LS sont l’outil parfait pour un confort Une monovision « légère » peut être envisagée si
mécanique immédiat. Les divers systèmes proposés les premiers signes de presbytie arrivent juste après
(pupillo dépendants, pupillo indépendants, vision un renouvellement récent des lentilles mais ne
aménagée, VL ou VP centrales) permettent de durera que peu de temps. Il ne faut pas dépasser
satisfaire la plupart des porteurs. 1D à 1.50D d’anisométropie, tout au moins chez

45
des sujets présentant une bonne vision binoculaire. une adaptation plus «standard» aboutit souvent
Ensuite il convient de choisir une vision alternée à un échec. Par contre, je peux parfois faire une
concentriques ou segmentées. Ce sont les critères optimisation en réalisant un aménagement vision
biométriques et les postures de travail des patients de loin sur un oeil et lentille progressive de l’autre.
qui feront opter pour une géométrie ou une autre.

Charles-Henri Ettore : En ce qui me concerne, je ne • [Link] type de lentilles souples privilé-

travaille en LRPG, que le système de vision alternée, giez-vous en 1ère intention et pourquoi (mo-
concentrique ou segmenté. Ainsi les porteurs de novision, monovision aménagée, bifocale
LRPG unifocales habitués à une belle qualité visuelle, concentrique, multifocale…) ?
la conserveront en glissant vers la presbytie. Les
porteurs, dont le degré d’exigence visuelle est élevé, Pascale Dauthuile : Ma première intention est
seront également satisfaits. toujours de démarrer en vision multifocale, soit
avec deux lentilles à vision de près centrale, soit
Christine Brodaty : Je ne préconise jamais de une lentille à vision de loin centrale et l’autre à
monovision ou de monovision aménagée en vison de près centrale. Le travail sur ordinateur est
première intention que ce soit en lentilles rigides quasi systématique et nécessite une bonne vision
ou en lentilles souples. Par contre, si l’anisométropie intermédiaire. La monovision aménagée est parfois
est importante, on peut utiliser l’oeil le moins pratiquée notamment chez des hypermétropes
performant de loin pour la vision de près. Cela réduira qui ont du mal à relâcher leur accommodation
également l’anisométropie. En lentilles rigides, on (phase intermédiaire). Il ne faut jamais dépasser 1D
préconise des lentilles multifocales concentriques à à 1.50D d’anisométropie, tout au moins chez des
vision de loin centrale qui peuvent fonctionner soit sujets présentant une bonne vision binoculaire.
en vision simultanée, soit à translation. Attention si La monovision est préférée chez des patients ne
le diamètre pupillaire est trop large et peu réactif, présentant pas de vision binoculaire.
il y a un risque de halos liés aux différentes zones
concentriques face à l’axe visuel. Charles-Henri Ettore : Je travaille en première
intention les LS à vision simultanée progressive
Florence Leduc : Les résultats visuels sont meilleurs à VP centrale à plusieurs profils lorsqu’il n’y a pas
en LRPG à vision alternée. Il faut donc les privilégier de préférence marquée au test de l’œil préféré
dans les cas de besoins visuels précis en VL et VP. +0.75D et que le test de GALINET est probant. Si
Cependant, le centrage de ce type d’équipement des préférence oculaires sont observées, les lentilles
est primordial. Un fort tonus palpébral peut souples à vision simultanée progressives à géométrie
ainsi compromettre le succès de l’adaptation. La optique différente (1 LS à VL centrale sur l’oeil préféré
translation n’est pas toujours au rendez-vous non VL et 1 LS à VP centrale sur l’autre) sont préconisées.
plus. Dans ces cas, il est peut-être plus judicieux de Ces 2 systèmes donnent globalement de très bons
partir sur des lentilles souples à vision simultanée si résultats après optimisation. Il est à noter que pour
les larmes nous le permettent. À noter qu’il existe des usages occasionnels (sport en salle), pour des
un concept de LRPG qui regroupe le principe de presbyties débutantes chez des déjà porteurs
vision alternée et simultanée avec lequel j’obtiens de LSH ou suite à des contraintes budgétaires, il
de bons résultats. J’ajouterais une remarque pour m’arrive d’utiliser l’équipement par monovision pour
les LS et les LRPG. Je ne fais jamais de monovision satisfaire des demandes de porteurs.
car après quelques années, il devient compliqué
de ré-adapter. On sait dès le départ que ce type Christine Brodaty : En lentilles souples, on préconise
d’adaptation est limité dans le temps à cause de la des lentilles multifocales à vision simultanée et
valeur de l’addition (1.00 à 1.50 maximum). En effet, à vision de près centrale si le sujet a un bon jeu
chez les sujets habitués à ce type d’adaptation, pupillaire mais aussi des lentilles à vision différenciée
la vision binoculaire est perturbée. Les repasser à à vision de loin centrale sur l’oeil préféré de loin et

46
à vision de près centrale sir l’autre oeil. Il n’existe d’échecs d’adaptation précédents juste liés au fait
plus de lentilles souples bifocales concentriques et que l’addition proposée au patient en lentilles était
il reste une marque de lentilles multifocales à vision trop forte (la VL étant parfois trop concave ou pas
de loin centrale. assez convexe). Une bonne réfraction est nécessaire.
Le minimum concave (max convexe) est toujours
Florence Leduc : Comme je le dis plus haut, je ne recherché. La recherche de l’astigmatisme total et
fais jamais de monovision. Je commence toujours de son axe est primordial.
par des lentilles multifocales car elles sont faciles
d’adaptation pour le porteur et il existe un grand Charles-Henri Ettore : Concernant le porteur, le
choix sur le marché. Je travaille principalement succès vient de sa motivation personnelle à porter
avec des lentilles à vision de près centrale car je des lentilles. Le succès vient de la compréhension
trouve le principe plus logique par rapport au de ce que je vais lui expliquer : la technique
myosis en vision de près. Lors du premier essai, je employée pour le corriger, la limite technique du
choisis la même addition pour les deux yeux. Par la produit adapté, et l’acceptation du meilleur résultat
suite, je peux optimiser en mettant deux additions observé en VL, en VI et en VP. Le succès vient du
différentes pour favoriser la vision intermédiaire si respect des consignes que je lui ai donné en matière
besoin. Je peux également «mixer» en plaçant une d’observance (produit, entretien, pose/dépose,
lentille à vision de loin centrale sur l’oeil préféré renouvellement), de sécurité oculaire (temps de
de loin et une lentille à vision de près centrale sur port, sieste, rapport au milieu aqueux, surveillance
l’autre. En cas d’échec, je peux tenter dans certains régulière…).
cas une monovision aménagée. Par exemple, s’il y a Les lentilles doivent être choisies en fonction
des plaintes en vision de loin, l’oeil préféré de loin est de l’étude du film lacrymal (quantité, qualité)
équipé d’une lentille unifocale pour la vision de loin principalement mais aussi par rapport aux annexes
et l’autre oeil est équipé d’une lentille progressive. conjonctivales directement au contact de celles-ci
(attention aux allergiques). La notion de coefficient
• 2.5. Quelles sont les principales conditions à de friction est très importante, ainsi que la non-
remplir pour avoir une chance d’équiper le indentation périlimbique. Le type de renouvellement
porteur avec succès ? (journalier, bi-hebdomadaire, mensuel) doit être lié à
cela.
Pascale Dauthuile : Il est important d’expliquer ce Il faut également montrer au porteur que
qui attend le futur porteur de lentilles multifocales. l’adaptateur maîtrise son sujet techniquement
Il faut lui expliquer dès le premier jour que plusieurs et humainement. Il faut faire les examens/tests
rendez-vous seront peut-être nécessaires pour ajuster en amont de l’adaptation pour définir le meilleur
au mieux les lentilles de contact. Il faut également lui produit à adapter et éviter les essais empiriques. Il
préciser qu’avec les LS, il pourra mener à bien toutes faut choisir la lentille techniquement la plus adaptée
ses activités quotidiennes mais qu’il y aura toujours au cas présenté mais aussi la plus adaptée au
une vision légèrement « floutée » qui s’atténuera mode de vie du porteur. La rapidité de réussite est
progressivement certes mais toujours présente. Il fondamentale. Le client se lasse rapidement au fil
faudra aussi lui expliquer qu’en LRPG, il n’aura pas des essais ! Il est nécessaire de garder la main en tant
ce « compromis » visuel mais qu’il lui faudra par que professionnel, et ne pas se faire embarquer par
contre une période d’adaptation physique à ce type des essais dictés par le porteur.
de lentille. Il faut pourvoir apprécier le compromis
qu’est capable d’accepter le porteur lentilles ! Le Christine Brodaty : Le succès est à la clé si
fait de ne pas supporter les lunettes est un élément la motivation du porteur et de l’adaptateur
positif déterminant ! Il est prêt alors à endurer le est importante. De même, il faut un examen
« léger flou » permanent de la vision simultanée et/ préadaptation précis et complet. Il est également
ou l’inconfort passager d’une LRPG à vision alternée ! nécessaire de disposer de lentilles sur place afin de
Cliniquement parlant, il est très fréquent d’hériter pouvoir soit optimiser immédiatement soit changer

47
de concept optique. Il est important de rassurer le • 2.6. Quelles sont les principales sources d’échec ?
porteur. En effet la notion de tri cortical qui demande
15 jours à 3 semaines de port quotidien permet de Pascale Dauthuile : Quand l’astigmatisme
favoriser l’amélioration de la qualité visuelle. Il faut réfractif est moyen et qu’il ne correspond pas à
donc conseiller, voire imposer in port quotidien le l’astigmatisme cornéen, l’adaptation est plus difficile
premier mois avant de venir en contrôle pour une car les LS toriques-multifocales à vision simultanée
éventuelle optimisation. ne donneront qu’une vision approximative et
que les LRPG multifocales devront comporter un
Florence Leduc : Premièrement: la motivation, tore externe ce qui n’est pas simple à gérer pour
la motivation, la motivation !!! Il est également l’adaptateur et pour le patient ! Sinon, les principales
important que le porteur comprenne qu’il existe causes d’échec que je constate chez ceux qu’on
un temps d’adaptation avant d’avoir un résultat m’envoie en réadaptation sont très souvent liées à
optimal. Pour cela, il faut absolument communiquer une mauvaise gestion de la sphère de vision de loin
avec le sujet et lui expliquer le principe optique de sa et/ou à une addition en lentille trop élevée. Il faut
correction. Personnellement , j’explique la différence donc mesurer l’addition minimale pour lire P2 et ne
avec un verre progressif pour la vision simultanée. pas se baser sur l’âge du porteur ! Les conditions de
« Si vous regardez en bas pour la vision de près, la vie et donc d’utilisation des lentilles par le patient sont
lentille bouge avec l’oeil contrairement au verre importants aussi. La vision simultanée demande de
progressif. Donc, vous ne pouvez pas avoir la vision la lumière en vision de près. Si ce n’est pas le cas dans
de loin en face et la vision de près en bas comme la vie du porteur, il sera pénalisé bien plus que lors
dans le progressif. Vous avez les deux en même des essais en magasin. La vision alternée demande
temps, c’est votre cerveau qui choisit ! Par exemple, une certaine posture qui est comparable aux verres
si vous regardez une goutte d’eau sur un carreau et progressifs. Il faut s’assurer que son ergonomie de
qu’une voiture passe derrière la vitre, la goutte est travail « colle » avec ce type de lentilles.
vue nette et la voiture est vue floue, inversement si
vous regardez la voiture, la goutte est perçue floue». Charles-Henri Ettore : Les principales causes
Evidement ce n’est pas aussi simple dans le cerveau d’échec que j’ai pu observer dans ma pratique sont
car ce raisonnement n’est pas tout à fait correct, l’inadéquation entre les besoins du porteurs et le
mais cela permet au porteur de comprendre que système de compensation défini par l’adaptateur
des images fantômes peuvent dans un premier par manque d’écoute, le non respect du contrat
temps perturber sa vision et notamment celles des établi en amont de l’adaptation: et ce malgré un
contrastes. échange riche en éléments informatifs malgré le
Comme dit plus haut, les pupilles doivent être choix techniquement le plus adapté et malgré un
centrées, de taille standard et réactives. À noter résultat plus que satisfaisant, le porteur repousse les
qu’en cas de pupilles trop décentrées nasalement, limites en en voulant toujours plus. Le non respect
il existe un concept en lentilles souples où la vision des consignes de renouvellement, d’observance, du
de près est légèrement décentrée pour l’addition la temps de port ainsi que l’aspect financier sur 1 an
plus élevée. Les taux de réussite sont souvent plus d’un équipement en LS multifocales journalières qui
élevés chez les hypermétropes, surtout ceux qui ne quelquefois incitent à revenir à une solution moins
portaient pas leur lunettes tout le temps car ils y onéreuse sont également des sources d’échec. Plus
trouvent un meilleur soulagement en vision de loin. rarement, la contrainte de manipulation des lentilles
Au contraire, un myope déjà parfaitement équipé lasse et les porteurs reviennent aux lunettes par
en lentilles pour sa vision de loin sera gêné en LS facilité.
multifocale en vision de loin, au moins dans un
premier temps. Christine Brodaty : La précipitation est mauvaise
conseillère. Une mauvaise compréhension d’un
mauvais résultat visuel avec la lentille testée est
également à la base d’échecs. Il faut savoir changer

48
de concept optique et ne pas essayer toutes les monde se pose. Comment retenir les presque 30%
marques fonctionnant sur le même principe. d’abandonistes annuels ? Les porteurs actuels sont
devenus très exigeants. Ils veulent une réussite
Florence Leduc : En général, l’échec vient du fait à 100%. Par méconnaissance de la technique,
que le porteur a de trop grandes exigences visuelles. ils imaginent que voir en lentilles de contact est
C’est pourquoi, comme je le disais plus haut il est identique à voir à travers des verres de lunettes. Nous
important de communiquer sur les compromis que savons tous que c’est faux! Il faut donc leur expliquer
devra faire le sujet. La perte de contraste subit par le pourquoi, ne pas leur faire miroiter des promesses
porteur peut lui faire dire qu’il n’est pas satisfait de que l’on ne pourra pas tenir. Le travail psychologique
loin par exemple, alors qu’en fait il a 10/10 d’acuité. de l’adaptateur sur le futur porteur est fondamental
Mais dans la « vraie vie» rien n’est autant contrasté ! Il faut valoriser le porteur en élevant l’explication
qu’une échelle d’acuité. De même pour la vision technique. Il doit être capable d’expliquer ça à
de près, un sujet ayant P2 peut se plaindre pour les ses amis, et d’être fier de porter cette technologie
mêmes raisons et/ou parce qu’il n’a pas la possibilité de pointe sur ses yeux ! Toute explication aussi
d’avoir un éclairage de même qualité que dans rassurante soit-elle ne remplacera pas la motivation
notre salle de réfraction. À noter que si le porteur a personnelle du futur porteur, comme élément
déjà subit un échec ailleurs, cela n’est pas forcement moteur du succès. Mais attention à bien mesurer
rédhibitoire. En effet, il faut bien analyser la ou les ses attentes… De plus le porteur actuel se lasse vite
sources d’échec. Le précédent adaptateur a t-il choisit des essais à répétition. L’adaptateur se doit d’être le
des puissances logiques par rapport à la réfraction plus efficace et le plus rapide possible. Vite et bien
? Il faut peut-être revoir la correction astigmate ou ! En plus de vouloir un produit technique adapté
l’équivalent sphérique. L’addition est souvent trop rapidement, la plupart des porteurs trouvent les
forte. Hélas, il n’est pas rare de voir des prescriptions lentilles multifocales «hors de prix ». Le confort à
avec des additions lentilles identiques à l’addition l’usage, supprimer l’entretien, avoir une paire de
en lunettes. Tous les essais ne sont pas forcement lentilles neuves tous les jours, oui c’est génial ! Oui
réalisés par un adaptateur formé à la contactologie...). tout le monde signerait des deux mains pour porter
A t-on tenu compte de l’oeil préféré ? A t-on fait le ça tous les jours de l’année ! Mais ça a un coût... La
choix le plus judicieux entre LS et LRPG ? dynamique mondiale peine à déteindre sur la piètre
dynamique française! À croire que tout serait parfait
si tout était ... offert.
• 2.7. Comment pourrions-nous améliorer le
taux de succès ?
Christine Brodaty : Le taux de succès pourra être
amélioré si les éléments cités précédemment
Pascale Dauthuile : Il faut bien estimer « l’acceptation-
sont respectés. Il faut expliquer que les lentilles
porteur » (qu’est-il prêt à accepter ?) ainsi que ses
multifocales doivent pouvoir couvrir 85 à 90% des
besoins ! Une bonne réfraction sphéro-cylindrique
activités standard parfois plus avec un confort
et détermination de l’addition minimum sont
et une qualité visuelle du matin au soir. Pour les
importants. La mesure des acuités à haut et bas
activités extrêmes, la conduite de nuit ou la couture
contraste permet également d’orienter l’adaptation.
par exemple, il faudra préconiser le port des lunettes
Une bonne biométrie et une bonne écoute et
habituelles.
gestion des « plaintes » porteur lors du protocole
d’adaptation jouent un rôle crucial. Le porteur
Florence Leduc : Il faudrait une meilleure sélection
confond souvent vision de près et lettres « grossies ».
des porteurs (acuité aux faibles contrastes, besoins
En lentilles, le porteur voit de près mais ne bénéficie
visuels réalistes et réalisables , vérifier les tailles des
pas de l’effet grossissant qu’il connaît en lunettes. Il
pupilles….). Il faut également avoir bien expliqué le
faut lui faire remarquer cette différence ce qui l’aide à
déroulement des essais et avoir prévenu que des
comprendre comment il perçoit un texte de lecture
modifications peuvent être envisagées. Les porteurs
avec ses lentilles.
ne doivent pas être trop pressés en espérant un
Charles-Henri Ettore : C’est la question que tout le
49
résultat optimal dans les 5 minutes. Il faut aussi éviter Florence Leduc : Avant tout, il faut que le porteur
de dire qu’il existe beaucoup de lentilles disponibles soit satisfait du résultat visuel ! C’est à dire l’obtention
sur le marché car le porteur veut alors tout essayer d’une bonne vision de loin, de près mais aussi en
!L’adaptateur doit bien connaitre les concepts des vision intermédiaire. Il ne doit pas être gêné par sa
différentes lentilles pour changer les paramètres vision des reliefs ni par l’acuité aux faibles contrastes.
lors des essais suivants (VL centrale ou VP centrale, Son équipement doit lui permettre de répondre à
concept Near et Distance, VP décentrée en nasal...). ses besoins visuels tout simplement !
De nouvelles lentilles sont régulièrement mises sur
le marché, il est impératif de se tenir informé et de • 2.9. Combien de temps faut-il attendre avant
ne pas rester sur ses acquis ! de conclure à un échec ou à un succès (hors
Enfin, il faut peut-être penser plus souvent aux critères physiologiques) ?
optimisations...
Pascale Dauthuile : En vision simultanée, le rejet se
• 2.8. Quels critères pour conclure à un succès ? voit assez vite quand on est « au palier ». Le porteur
se plaint de sa vision et la moindre modification
Pascale Dauthuile : Le patient doit pouvoir « tout change la pénalisation mais ne remédie pas !
faire » avec ses lentilles : conduire, travailler sur En 2 rendez-vous, on est fixé généralement ! On
son ordinateur, lire son portable. Certes, il aura des propose alors la vision alternée en LRPG. En vision
limites d’utilisation soit en vision de loin (très loin sur alternée, c’est plus une question d’ajustage lentilles
l’autoroute, la nuit), soit en vision de près (très petits cliniquement parlant !
textes) et en fonction de ses besoins, l’ajustage fait
lors de l’adaptation. Mais il doit être bien dans les Charles-Henri Ettore : Ma réponse rejoint un
activités qu’il fait le plus dans sa journée, sa semaine. peu la précédente. En effet, si les personnes
Il doit être confortable physiquement aussi bien renouvellent leur équipement au bout de 1, 3 ou
évidemment. 6 mois (en fonction du type de renouvellement et/
ou du packaging)... c’est plutôt bon signe. Sinon, la
Charles-Henri Ettore : Tout d’abord voir et/ou notion d’échec chez un adaptateur est assez mal
entendre la satisfaction d’un client n’a pas de prix vécue. Il existe sur le marché pléthore de lentilles
pour un adaptateur ! C’est le succès n°1 ! Les lentilles de contact avec des polymères de toutes sortes,
livrées correspondent en tout point aux attentes des systèmes de compensations visuels divers
du client conformément au contrat de départ. Le adaptables avec des gammes de paramètres des
deuxième succès interviendra si le client renouvelle plus larges. Je pense qu’il y aurait moins d’échec si
régulièrement ses lentilles au même endroit sans les professionnels étaient mieux formés à proposer
partir se fournir sur les sites spécialisés sur internet les produits les plus indiqués en fonction de
après l’adaptation initiale. La plupart des clients ont chaque cas. La méconnaissance des produits et le
confiance dans leur adaptateur. Leur fidélité nous renoncement au côté technique de notre profession
récompense tous les jours et nous encourage à ne jouent pas en notre faveur. Encore trop d’essais
toujours leur donner le meilleur de nous même. De de lentilles de contact se font gracieusement sans
ce fait les adaptateurs doivent toujours se former payer d’honoraires. Cela n’encouragera que des
pour être toujours au fait d’une profession qui ne essais en dilettante sans réelle motivation, pour une
cesse d’évoluer en proposant une ribambelle de chronique d’échec annoncé. Encore trop d’essais se
produits innovants de plus en plus techniques. font de manière empirique en laissant le porteur
sans consignes, découvrir le système et conclure
Christine Brodaty : Il faut que le porteur soit de lui-même si c’est ok, sous prétexte qu’il n’y a plus
satisfait après 1 mois de port ou 2 mois si une petite de mauvaises lentilles sur le marché...Encore échec!
optimisation a été nécessaire. En conclusion, pour mettre toute les chances du
côté du succès, il faut maintenir une formation de
haut niveau des adaptateurs pour qu’ils maîtrisent

50
tous les types de lentilles de contact disponibles sur Bibliographie
le marché ainsi que l’univers oculaire dans lequel
Benjamin, W.J. 1993. ‘Simultaneous Vision Contact Lenses: Why the
elles se trouveront évoluer. C’est par ce biais que les
Dirty Window Argument Doesn’t Wash’.
futurs porteurs bénéficieront d’une qualité visuelle
à la hauteur de leur espérance, remplissant tous Borish, I.M. 1987. ‘Relative movement of lower lid and line of sight
from distant to near vision’, Am J Optom Physiol Opt, 64: 881-7.
les critères attendus dans les domaines tels que la
sécurité, la performance visuelle et la relation de Charman, W.N., and B. Saunders. 1990. ‘Theoretical and practical
confiance avec leur adaptateur. factors influencing the optical performance of contact lenses for
the presbyope’, J Br Contact Lens Assoc, 13: 67-75.

Christine Brodaty : Si le choix du bon concept Heath, D. A., C. Hines, and F. Schwartz. 1986. ‘Suppression Behavior
optique et une optimisation satisfaisante n’ont pas Analyzed as a Function of Monovision Addition Power’, American
Journal of Optometry and Physiological Optics, 63: 198-201.
permis d’obtenir le tri cortical, il est alors inutile
d’insister. Il ne faut pas essayer 4 ou 5 paires de Holden, Brien, Timothy Fricke, Suit Ho, Reg Wong, Gerhard
lentilles ! Le plus souvent une adaptation réussie Schlenther, Sonja Cronje, Anthea Burnett, Eric Papas, Kovin
Naidoo, and Kevin Frick. 2009. ‘Global Vision Impairment Due to
est finalisée avec 3 lentilles ou au pire 2 paires de
Uncorrected Presbyopia’, Archives of ophthalmology, 126: 1731-9.
lentilles. Il est important de se souvenir qu’on
obtient facilement 80% de succès avec des lentilles Howard, I.P., and B.J. Rogers. 1995. ‘Binocular Vision and Stereopsis’,
New York:Oxford University Press.
multifocales sphériques et simplement 55% de
succès avec des lentilles multifocales toriques. Le Legras, R., Y. Benard, and N. Lopez-Gil. 2012. ‘Effect of coma and
taux de succès avec des lentilles rigides multifocales spherical aberration on depth-of-focus measured using adaptive
optics and computationally blurred images’, Journal of Cataract
est de 80% une fois le confort de port obtenu.
and Refractive Surgery, 38: 458-69.

Florence Leduc : En général, je laisse partir le porteur Morgan, P. B., N. Efron, C. A. Woods, and Consortium International
Contact Lens Prescribing Survey. 2011. ‘An international survey of
une quinzaine de jours avec la première paire d’essai.
contact lens prescribing for presbyopia’, Clin Exp Optom, 94: 87-92.
Après un contrôle et un ajustement si nécessaire, le
résultat est souvent satisfaisant. Si ce n’est pas le cas, Moses, R.A. 1981. ‘The eyelids’, Alder’s Physiology of the Eye, 7th
Edition: 1-15.
il faut passer à une optimisation avec un éventuel
ré-ajustage. L’échec est déclaré si à ce stade, le sujet Shore, J. W. 1985. ‘Changes in lower eyelid resting position,
n’est toujours pas satisfait du résultat visuel. J’ai déjà movement, and tone with age’, Am J Ophthalmol, 99: 415-23.
eu le cas d’un sujet qui n’était pas vraiment satisfait
Stoller, S. H., and D. R. Meyer. 1994. ‘Quantitating the change in
du résultat mais qui avait tout de même commandé upper eyelid position during downgaze’, Ophthalmology, 101:
les lentilles. Cette personne est revenue 2 mois plus 1604-7.
tard, ravie ! La vision était optimale de loin et de
près ! Y a t-il des cerveaux plus lents que d’autres
? Si le sujet reste motivé après un échec en LSH, il
faut lui proposer un essai en LRPG à vision alternée.
En effet, les causes d’échec avec ces dernières sont
moins optiques que géométriques ou mécaniques.
Et surtout ne pas oublier que dans le cas où nous,
adaptateurs, concluons à un échec, il faut parfois
savoir trouver des arguments péremptoires pour
éviter des essais interminables à cause d’un porteur
qui voudrait essayer tout ce qui existe sur le
marché…

51
 Charles-Henri Ettore Florence Leduc
Opticien - Optométriste DE Opticienne - Optométriste DE
Florence Leduc est diplômée de l’IORT à
Charles-Henri Ettore est diplômé de la faculté Bruxelles et également de la maitrise de la
des sciences d’Orsay. En 1995, il obtient faculté des sciences d’Orsay.
sa Maîtrise de Sciences et Techniques en Elle a enseigné l’optométrie avancée au
Optométrie, Optique Physiologique et post Graduat de l’IORT et a également
Optique de Contact. été intervenante en travaux pratiques au DU
Il exerce depuis 1996 dans un magasin de contactologie d’Orsay.
d’optique indépendant, au sein duquel il a Elle est membre de l’AFELC et a ouvert son
créé et développé le pôle technique visuel : centre de vision en 2014 avec son mari.
Contactologie, Basse vision et équipements Elle pratique exclusivement l’optométrie
optiques spécifiques. fonctionnelle et comportementale ainsi que
Depuis 1998, il intervient en tant que la contactologie sous toutes ses formes.
vacataire d’enseignement dans le
département Optométrie de la faculté des
sciences d’Orsay et plus spécifiquement
en DU de Contactologie (niveau licence et
master)
Membre fondateur et trésorier de l’AFELC
(Association Française des Experts en
Lentilles de Contact) depuis 2015, Charles-
Henri milite pour promouvoir le savoir
faire des optométristes adaptateurs de
lentilles de contact qualifiés auprès des Pascale Dauthuile
ophtalmologistes pour éclaircir le parcours Optométriste
de soins lié au port de lentilles de contact. »
Pascale Dauthuile est diplômée de la Faculté
des Sciences d’Orsay et elle a fait partie
du corps enseignant en étant Maître de
Conférences associé jusqu’en 2015. Elle
est présidente de l’AFELC, association qui
regroupe les professionnels français qualifiés
en Contactologie afin de faciliter le parcours
de soins du porteur de lentilles de contact.
Elle a repris en 2004 avec son mari le magasin
de Mr Bernard Barthelemy et en ont fait un
magasin pluridisciplinaire où l’optométrie
(dans toutes ses formes), la contactologie et
la basse vision coexistent au quotidien.

52
Christine Brodaty Richard Legras
Ophtalmologiste Enseignant-Chercheur

Etudes de Médecine CHU Pitié Salpêtrière, Richard Legras est diplômé de la facul-
CES d’ophtalmologie en 1984, Thèse de té des sciences d’Orsay. En 1996, il obtient
Docteur en Médecine en janvier 1985. sa Maîtrise de Sciences et Techniques en
Spécialisée en contactologie médicale de- Optométrie, Optique Physiologique et
puis 1985 (presbytie, kératocônes, greffes de Optique de Contact. Après un DEA de
cornée, adaptation des enfants strabiques ou Sciences Cognitives, il obtient un PhD en
forts amétropes, myopie évolutive et ortho- 2003 en Optométrie et Neurosciences à
kératologie). Enseignante au DU de contac- l’Université de Manchester. Il est le respon-
tologie pour ophtalmologistes (mission ter- sable des formations d’Optométrie de l’Uni-
minée). Praticien attaché dans les différents versité Paris-Sud depuis 2011 et enseigne
services hospitaliers Parisiens de 1987 à 2015. notamment la contactologie depuis 2004.
Départements de contactologie (Centre Na- Richard Legras a publié de nombreux
tional des Quinze Vingts, Fondation Ophtal- articles scientifiques dans des revues in-
mologique Rothschild, Hôtel Dieu de Paris, ternationales dans les domaines de
Hôpital Cochin). Création des programmes l’optique physiologique et plus générale-
de contactologie pratique avec les labora- ment des sciences de la vision. Il s’intéresse
toires Cibavision Alcon et Bausch&Lomb. notamment à l’optimisation d’optiques
Ophtalmologiste référent lors de la validation multifocales en collaboration avec de
des différentes lentilles multifocales depuis grands groupes de l’industrie ophtalmique.
20 ans , avant mise sur le marché français.
Chargée de l’ enseignement de la contac-
tologie au sein du DES des internes en
ophtalmologie de Paris. Enseignante Uni-
versité d’ Orsay , section Contactologie en
2016 2017 2018 (orthokératologie, adapta-
tion des presbytes en LRPG, et adaptation
des kératocônes). Maître de stage dans le
cadre du master d’ optométrie (Orsay) de-
puis 4 ans. Publications régulières dans
les revues scientifiques d’ophtalmologie.
Communications orales dans les congrès
français et étrangers (contactologie).

53
 Un Journal pour vous,
et par vous !
Contribuez au lancement des premiers numéros du
Journal d’Optométrie Francophone !
Les cas cliniques présentés dans le Journal d’Optométrie Francophone
sont tous issus de vos propositions, votre participation est cruciale !

Proposez des cas cliniques synthétiques :

• Présentez-vous en quelques lignes et fournissez nous une photo de bonne
qualité

• Présentez en quelques lignes l’étiologie du problème optométrique, ses

manifestations et sa prise en charge habituelle.

• Expliquez au lecteur pourquoi vous avez souhaité présenter ce cas en particulier

• Anamnèse avec anonymisation du sujet/patient - Madame X ou Monsieur Y

• Résultats des principaux textes réalisés. Des photos ou figures pourront accom-
pagner le cas et être insérée dans cet espace.
Attention : si votre patient est reconnaissable, vous DEVEZ recueillir leur consentement
éclairé ÉCRIT et SIGNÉ. Pour les enfants/personnes sous tutelles, un représentant légal
peut prendre cette décision pour eux et signer.

• Analyse du cas et justification de la prise en charge.

• Les références bibliographiques seront appréciées, mais non obligatoires pour

les cas simples.

1. 2. 3.
Soumettez votre cas clinique le cas est relu par des confrères, Après retours et
au format Word à : des modifications vous sont correction, votre cas
jof@[Link] demandées, c’est indispensable à est publié !
la crédibilité du Journal

54
Orthokératologie : cas Proposez un recueil de cas cliniques,
cliniques de réadaptation
ou un cas clinique détaillé :
L’orthokératologie moderne a été introduite
en France depuis une quinzaine d’années. Elle Présentez-vous :
est aujourd’hui considérée comme un mode de En quelques lignes et fournissez nous une photo de
correction optique sécuritaire1, qui présente ses
propres intérêts et inconvénients. Après des débuts bonne qualité
timides, l’orthokératologie gagne actuellement en
popularité grâce aux effets freinateurs de la myopie Titre :
chez les enfants2,3,4,5.
Si l’efficacité clinique de cette technique est En quelques mots seulement…!
bien établie, il est important de connaitre les Cyril Boudet
modifications physiologiques liées au remodelage
de la cornée, de façon à anticiper les difficultés dans
Optométriste EurOptom
Résumé :
l’adaptation ou le suivi de nos patients. Prendre en Cyril Boudet est diplômé de la faculté des En 150 mots maximum, décrivez le cas pour
charge des patients en orthokératologie qui ont été sciences d’Orsay et de l’Institut des Sciences
de la Vision (ISV) de Saint-Etienne. Il obtient
donner envie au lecteur d’aller plus loin !
équipés ailleurs peut poser des difficultés tant sur
le plan technique (dossier incomplet, références l’European Diploma in Optometry délivré
des lentilles non connues, …) que sur le plan du par l’European Council of Optometry and Introduction :
Optics, et le titre d’EurOptom en 2015.
management du patient. Lorsque l’adaptation
n’est pas satisfaisante, il est souvent nécessaire
Une introduction doit présenter rapidement la
de préconiser un arrêt de port. Il se pose alors la Il a exercé ces dernières années en magasin littérature sur le sujet, et renvoyer aux références en
question de savoir combien de temps attendre d’optique, en centre hospitalier et en
avant de reprendre les mesures nécessaires à la centres ophtalmologiques. Il a également fin dedocument. Les références doivent être compo-
réadaptation. créé et développé un centre de basse
vision et intervient dans les formations
sées au maximum de littérature provenant de jour-
en optométrie. Actuellement Cyril naux à comité de lecture.
Introduction n’exerce qu’en milieu médical, avec des

Je propose ici trois cas qui couvrent les différentes

activités centrées sur la contactologie, le
management des myopies évolutives, et les Développement :
situations rencontrées dans une pratique de
l’adaptation en orthokératologie :
bilans préopératoires en chirurgie réfractive. • Anamnèse
• Détail des tests effectués, figures + photos à
Madame C. : la non observance des modalités de
port nous amène à une situation inconfortable qui
L’évolution des topographies à l’arrêt du port est
encore peu étudiée, et il se pose alors la question de
l’appui si possible.
rend impossible la réadaptation immédiate. savoir combien de temps de sevrage est nécessaire
Monsieur L. : le renouvellement de ses lentilles avant de relancer une adaptation. Les laboratoires
• Analyse du cas / prise en charge
est nécessaire, mais ses précédentes lentilles sont nous conseillent généralement un arrêt de port de 14
inconnues.
Madame B. : la patiente m’est adressé car les essais
à 21 jours, néanmoins, dans ma pratique, j’ai constaté Conclusion générale :
de nombreux cas où ce délai est insuffisant. Les
n’ont jamais été satisfaisants, les topographies nous études à ce sujet sont peu nombreuses et concernent Une conclusion pour donner les points clés à suivre à
imposent un arrêt de port avant réadaptation. des patients qui ont porté ce type de lentilles sur
une durée relativement courte, et qui présentent un
la suite de ce cas. Cette conclusion peut aussi
La réadaptation en Ortho-K lorsque le patient nous remodelage contrôlé, avec des consignes d’entretien renvoyer vers la littérature.
est inconnu nous contraint souvent à redémarrer et de renouvellement respectées6.
arrêt de port.
une nouvelle adaptation et donc préconiser un
Bibliographie :
Conclusion :
Liste des références citées depuis l’introduction, sui-
La réadaptation en Orthokératologie lorsque le patient nous est inconnu est toujours délicate, elle exige du temps,
vant ce modèle : Dupont T, Dupond D, Tournesol P.
une maitrise technique, et un management approprié des patients. From the Earth to the Moon. J Vis 2019;3:1-90.
Pour préconiser immédiatement une nouvelle lentille, il est absolument nécessaire d’avoir à minima les éléments Ici, J Vis est l’abréviation du titre du journal, 2019 l’an-
suivants à disposition : les exports des topographies initiales, la réfraction initiale ou une sur-réfraction exploitable,
ainsi que les paramètres complets des lentilles portées. Il est également primordial que le traitement soit centré née, 3 le volume et 1-90 les pages.
pour proposer une optimisation.

1. LIU YM, XIE P. The safety of orthokeratology - A systematic review. Eye Contact Lens. 2016 ;42(1):35-42.

2. REIM TR et al. Orthokeratology and adolescent myopia control. Contact Lens Spectrum, 2003 ;18:40-42. www.
[Link]. Accessed December 14, 2011.

3.. SANTODOMINGO-RUBIDO J et al. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain (MCOS): Refractive Revue rapide
and biometric changes. Optom Vis Sci, 2011;88:E-abstract: 110916.
par l’ équipe
éditoriale
Revue complète
Envoi du cas par
Le processus de relecture : par des experts
les auteurs
Il est indispensable pour assurer la qualité
des publications du journal.
Les conseils des experts sont donnés pour
améliorer le cas pour le lecteur. Corrections / améliorations Envoi des suggestions
Il s’agit d’un standard international. par les auteurs de corrections/
améliorations

55
CONSEIL SCIENTIFIQUE
de l’Optométrie et de l’Optique