JOURNAL D’OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE

Un journal pour vous, et par vous n°2 - Avril 2020

Dans ce numéro :

Prise en charge en lentilles rigides de l’enfant hypermétrope ésotrope

accommodatif ayant un fort rapport AC/A
Céline CARAMAN, encadrée par le Dr Christine BRODATY

Implants intra-oculaires toriques : bien calculer

Philippe PAGES

Cas clinique en basse vision - Prise en charge d’un sujet ayant des néovaisseaux choroïdiens
Laure-Emmanuelle PHAM-LORENZINI

Cas clinique en contactologie – Réadaptation en LRPG multifocales

Myrtille TUSSEAU

Cas clinique en optométrie

Laurent FUMERY

La prise en charge du kératocône

Dominique LACROIX-WEBER, Dr Adrien MAZHARIAN, Dr Aurore MUSELIER-MATHIEU,
Amélie SIERRA, Myrtille TUSSEAU, Hélène ROUGER

Disclaimer :
Le Journal d’Optométrie Francophone est la publication scientifique officielle de l’Association des Optométristes de France (AOF).
Avec la participation de : Cyril Boudet, Edouard Lafosse, Richard Legras, David Rio, et Hélène Rouger
 CONSEIL SCIENTIFIQUE
de l’Optométrie et de l’Optique

2 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

 SOMMAIRE

Editorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Prise en charge en lentilles rigides de l’enfant hypermétrope
ésotrope accommodatif ayant un fort rapport AC/A
Céline CARAMAN, encadrée par le Dr Christine BRODATY

2.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Implants intra-oculaires toriques : bien calculer
Philippe PAGES

3.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Cas clinique en basse vision - Prise en charge d’un sujet ayant
des néovaisseaux choroïdiens
Laure-Emmanuelle PHAM-LORENZINI

4.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Cas clinique en contactologie – Réadaptation en LRPG
multifocales
Myrtille TUSSEAU

5.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Cas clinique en optométrie
Laurent FUMERY

6.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
La prise en charge du kératocône
Dominique LACROIX-WEBER, Dr Adrien MAZHARIAN, Dr Aurore MUSELIER-
MATHIEU, Amélie SIERRA, Myrtille TUSSEAU, Hélène ROUGER

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 |3

 EDITORIAL

Un 2ème Journal d’Optométrie Francophone avec la participation d’un invité

surprise

Comment lancer ce 2ème numéro du Journal d’Optométrie Francophone (JOF) sans aborder
cette pandémie, et les conséquences qu’elle ne manquera pas de causer ?

Focalisons-nous sur le positif. Un invité surprise vous permet de profiter, librement et

gratuitement, de cette 2ème édition un peu plus tôt que prévu initialement. Il est nommé
COVID-19, et nous avons optimisé ce début de confinement pour fignoler les derniers détails
de ce JOF n°2.

Toute l’équipe du Conseil Scientifique de l’Optométrie et de l’Optique remercie chacun d’entre

vous pour votre implication solidaire à rester à domicile. Alors prenez place, choisissez votre
meilleur fauteuil, et nous espérons que ce nouveau journal contribuera à pallier le manque
de vie sociale et l’ennui. Nous avons même l’espoir qu’il vous permettra d’enrichir votre
expertise de professionnel de santé.

N’oubliez pas, ce journal est le vôtre, il repose uniquement sur vos contributions. Notre
objectif premier est d’augmenter sa fréquence de publication. Peut-être pourriez-vous
profitez du confinement pour partager vos cas cliniques ? N’hésitez pas à nous contacter
pour discuter de vos potentielles propositions de publications : jof@[Link]

Succès du C.O.C. 2020, entre grèves et CODIV-19

Le C.O.C. est passé entre les gouttes … Entre grèves des transports, et pandémie.

Le 39ème Congrès d’Optométrie et de Contactologie (C.O.C.) s’est tenu les 19 et 20 janvier

dernier. Pendant 2 jours, près de 1200 professionnels de la filière optique ont participé aux
70 formations scientifiques. Le nombre de visiteurs est en hausse de 28% par rapport à l’an
dernier.

Notre congrès a également réuni plus de 90 experts internationaux et proposé 7 espaces

de formations simultanés (2 amphithéâtres et 5 espaces de workshops). 50 exposants et
sponsors étaient présents pour l’occasion.

Ouvert à tous, de l’opticien débutant à l’optométriste confirmé, le C.O.C. est un véritable outil
destiné à accompagner les professionnels dans leur démarche d’excellence et de formation
en santé. Nous espérons vous voir encore plus nombreux lors des prochaines éditions.

La 40ème édition est d’ores et déjà en préparation, elle se déroulera toujours au Beffroi de
Montrouge (92), les 17 et 18 janvier 2021. Save the date !

4 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

Rapport IGAS - IGAENR – Du grain à moudre

Les inspecteurs de la mission IGAS/IGAENER n’ont pas ménagé leurs efforts : les syndicats ont
été auditionnés à plusieurs reprises, mais aussi des associations, des centres de formation,
des étudiants, des directeurs de centre médicaux, sans oublier les industriels … Des centaines
de mails échangés, des milliers de pages de rapports, d’études parcourues et synthétisées,
des documents étrangers traduits… Le moment tant attendu approche, celui qui donnera
les grandes orientations et les recommandations pour la filière visuelle de demain, épée de
Damoclès pour les uns, source d’espoir pour les autres.

Passée cette première phase d’audition, les acteurs s’observent. Tel le chapeau du magicien,
il serait bien difficile de prétendre savoir ce qui émergera de ce rapport. Certains verront
leurs attentes déçues, d’autres les verront confortées.

Malgré de nombreux points de convergence évidents, nous voyons chaque acteur produire
ses propres documents de travail sur différents sujets : le futur rôle des opticiens, leurs
nouvelles formations, leurs nouveaux droits et devoirs… Tous ces travaux sont différents dans
leur forme, mais finalement très proches sur le fond : tous sont favorables à une formation
plus médicale, et plus longue pour un futur opticien « de santé » (bac+3), et éventuellement
à la possibilité d’exercer à un niveau intermédiaire (bac+5), sur le modèle des pratiques
avancées.

Nous avons tous réalisé un travail considérable pour valoriser le rôle paramédical de l’opticien,
et pour développer ses compétences vers la santé. Néanmoins, nous ne serons audibles que
si nous faisons taire nos divergences, pour ne parler que d’une seule voix forte et claire.
Evitons la cacophonie, la paralysie des uns par les autres, recherchons nos convergences et
hissons l’ensemble de la profession pour le bien de tous et l’avenir de la filière optique.

Peut-être que l’épreuve difficile que nous traversons actuellement aura pour effet de
resserrer les liens entre les acteurs de la filière optique, et d’apporter une solidarité qui
permettra de dessiner, d’une voix unie, les contours de l’opticien de demain. C’est tout ce
que nous souhaitons pour la filière optique.

Prenez soin de vous et vos proches, et respectez les gestes barrières !

Toute l’équipe du CSOO

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 |5

1.
Prise en charge en lentilles rigides de l’enfant hypermétrope
ésotrope accommodatif ayant un fort rapport AC/A
Céline CARAMAN, encadrée par le Dr Christine BRODATY

Introduction
L’ésotropie accommodative est la forme la plus
commune d’ésotropie débutant durant l’enfance, en
moyenne à l’âge de 2 ans ½1, et touche environ 2.5% des
enfants dans le monde2. Elle est généralement associée
à un degré d’hypermétropie moyen à élevé et à un fort
Céline rapport AC/A, réponse en convergence d’un individu à

Caraman un stimulus d’accommodation donné. D’après Parks3, ces

enfants présentent donc une ésotropie plus importante
en vision de près sans compensation d’au moins 10 Δ
(dioptries prismatiques) par rapport à celle de loin, du
Après un baccalauréat scientifique obtenu au
fait de leur excès de convergence accommodative.
Lycée Ferdinand Foch de Rodez (12), j’ai fait mes
Les principaux facteurs de risque sont l’hérédité4,5, la
débuts dans l’optique à l’ICO de Bures sur Yvette.
présence d’une hypermétropie supérieure à +3.00D
à l’âge de 1 an6 ou d’une anisométropie supérieure à
Diplomée en 2019 de la faculté des sciences
1.00D4.
d’Orsay, j’ai réalisé mon stage de fin de cursus
Un traitement optique rapide et efficace doit être mis
chez le Dr BRODATY (Paris 16).
en place chez ces enfants pour revenir à un alignement
oculaire normal afin d’éviter l’amblyopie7, de maintenir
J’exerce maintenant l’optométrie et la contacto-
une bonne vision binoculaire, garant d’un développement
logie chez le Dr BLONDEL dans la région de Nice.
sensorimoteur normal8,9, ainsi que de réduire l’impact
psychosocial du strabisme10 chez ces enfants. Mais malgré
plus d’un siècle d’expériences et de recherches sur le
sujet de l’ésotropie accommodative, son traitement reste
controversé.
Le traitement optique majoritairement utilisé depuis
le 19ème siècle sont les verres de lunettes bifocaux :
correction maximale hypermétropique obtenue sous
cyclopégique en vision de loin et addition de +3.00D pour
la vision de près. MacEwen et al11, montrent en effet qu’une
sous correction de l’hypermétropie de 1.00D entraine une
diminution de la proportion d’enfants ayant un angle de
déviation faible (<10 Δ) en vision de loin de 93% à 57% et

6 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

 de 73% à 30% en vision de près.
L’objectif de ces verres bifocaux est de réaligner les axes visuels
aussi bien en vision de loin que de près, par la réduction de
la demande accommodative grâce à l’addition de +3.00D,
ainsi que d’obtenir de meilleurs résultats sensoriels (vision
stéréoscopique) au long terme12. Cependant, il y a plusieurs
problèmes majeurs à l’utilisation de ces verres.
Christine Le port prolongé de ces verres, peut affaiblir les capacités

Brodaty accommodatives en empêchant le développement des

amplitudes de fusion et ainsi créer une dépendance et rendre
le sevrage compliqué voire impossible13. D’après Arnoldi14,
les verres bifocaux ont un effet indésirable à long terme sur
Etudes de Médecine CHU Pitié Salpêtrière, CES
l’angle de déviation : 80% des porteurs de l’étude ont dû avoir
d’ophtalmologie en 1984, Thèse de Docteur en
recours à la chirurgie pour la cause principale de la dégradation
Médecine en janvier 1985.
de l’ésotropie en vision de près à travers les bifocaux ou
incapacité à se sevrer des verres. Rappelons qu’a contrario de
Spécialisée en contactologie médicale depuis
ces observations réalisées après le port de bifocaux, l’angle de
1985 (presbytie, kératocônes, greffes de
strabisme de ces enfants tend naturellement à diminuer en
cornée, adaptation des enfants strabiques
vision de près grâce à la croissance du crâne et l’augmentation
ou forts amétropes, myopie évolutive et
de la distance interpupillaire (diminution moyenne de 1Δ /an
orthokératologie).
d’après Arnoldi et al14).
Ces verres sont, de plus, esthétiquement très peu acceptés
Enseignante au DU de contactologie pour
par les enfants et les parents.
ophtalmologistes (mission terminée).
Pratt-Johnson et Tilson ont montré que l’équipement en verres
Praticien attaché dans les différents services
de lunettes bifocaux n’a apporté aucun résultat sensoriel ou
hospitaliers Parisiens de 1987 à 2015.
moteur supplémentaire comme recherché à long terme12,15.
Départements de contactologie (Centre National
La prescription des verres unifocaux sans l’addition de
des Quinze Vingts, Fondation Ophtalmologique
près, permet d’éviter les problèmes de tolérance des verres
Rothschild, Hôtel Dieu de Paris, Hôpital Cochin).
bifocaux cités ci-dessus. Malgré cela, le patient conserve
Création des programmes de contactologie
souvent une ésotropie apparente en vision de près (en cas
pratique avec les laboratoires Cibavision Alcon
de fort rapport AC/A) qui le fait souffrir d’asthénopie, voire de
et Bausch&Lomb.
vision floue à cause de l’effort mis en place pour contrôler la
déviation oculaire et maintenir la fusion.
Ophtalmologiste référent lors de la validation
Le fait que cette option de traitement suscite encore la
des différentes lentilles multifocales depuis 20
controverse auprès des professionnels de santé, et que la
ans , avant mise sur le marché français.
littérature à ce sujet soit ambiguë, met en relief le besoin de
solutions nouvelles pour prendre en charge ces enfants.
Il est intéressant de se demander si les enfants et adolescents
atteints de strabisme accommodatif avec une incomitance
loin/ près, le plus souvent demandeurs de lentilles de contact
afin de se passer de leurs lunettes au quotidien, tireraient des
bénéfices du port de lentilles rigides.
La demande accommodative est fortement réduite chez
les hypermétropes lors du passage d’une compensation
lunettes aux lentilles de contact par la diminution de la

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 |7

distance verre œil. D’après les calculs d’Alpern16 en 1949, contact.
en lunettes, un hypermétrope de +20D doit mettre en jeu La population d’étude comporte 7 enfants âgés de 7 ans
19.20D d’accommodation contre 10.70D en lentilles pour ½ à 16 ans, d’âge moyen 11.8 ans. L’intervalle des erreurs
voir un même objet à une distance fixe. réfractives sphériques se situe entre +3.75 D et +8.00 D
Il en est de même pour la convergence accommodative et avec un cylindre strictement inférieur à 3.00 D.
l’angle de déviation des axes visuels : Johnsonn17 mesure Les lentilles adaptées sont des lentilles rigides perméables
l’effort accommodatif et la valeur de la convergence au gaz de type MENICON EX-Z ou Z BTC en cas de toricité
accommodative d’un hypermétrope ésotrope de 27 ans cornéenne importante (supérieure à 40/100).
compensé en lunettes puis en lentilles. Pour un stimulus Les angles de strabisme des patients sont estimés par la
accommodatif de -3.00D, la réponse passe de 27 Δ de méthode du masquage/ démasquage puis mesurés à
convergence accommodative en lunettes à 15 Δ en l’aide d’une barre à prisme horizontale de BERENS devant
lentilles. L’ésotropie mesurée diminue quant à elle de 20 Δ l’œil dévié jusqu’à obtention d’un alignement des axes
à 12 Δ en vision de près lors du passage des lunettes aux visuels et l’absence de mouvement de l’œil dévié au
lentilles. masquage de l’œil non dévié.
De plus, les lentilles de contact rigides, en remplaçant la On mesure l’acuité stéréoscopique avec le test de Randot
surface antérieure irrégulière de la cornée, par une surface « Randot Stéréotest » (Stéréo Optical Co, INC, Chicago,
sphérique lisse, en comblant les irrégularités par un Illinois). Afin de mesurer la meilleure acuité visuelle
ménisque de larmes, réduisent la quantité d’aberrations compensée des enfants, on utilise une échelle d’acuité
asymétriques (1,3,5,7 et 9ème ordre, en particulier la coma LogMar positionnée à 5 m.
et le trefoil) ce qui contribue à l’obtention de performances Le questionnaire PREP « Pediatric Refractive Error
visuelles supérieures en termes d’acuité visuelle et de Profile »22, spécialement créé pour quantifier la qualité de
sensibilité aux contrastes en choisissant un équipement vie des enfants atteints de troubles réfractifs est utilisé. Il
LRPG18. se compose de 26 déclarations qui rapportent chacune
Un traitement optimal de l’ésotropie chez l’enfant doit de 1 (mauvaise qualité de vie) à 5 points (bonne qualité
répondre à deux points essentiels : permettre une bonne de vie), réparties en 10 thèmes : activités, apparence,
vision et être accepté par l’enfant/ l’adolescent d’un point vision de loin, vision de près, manipulations, perception
de vue esthétique afin d’être porté au quotidien. par les autres, satisfaction, études, symptômes, vision
Les lentilles de contact améliorent nettement la qualité générale.
de vie des enfants par rapport aux lunettes 19,20,21,22. Le port Les enfants sont examinés 3 fois : en premier lieu
de lentilles de contact chez les enfants a un impact positif ils subissent un examen ophtalmologique complet
très significatif dans la manière dont ils se sentent à propos (histoire de cas, réfraction sous Tropicamide 1%, mesure
de leur apparence, réalisent leurs activités quotidiennes et des déviations oculaires sans compensation). A la suite
sportives, et avant toute chose sont satisfaits de la correction de cela, des lunettes unifocales corrigeant totalement
de leur amétropie. l’hypermétropie des patients sont prescrites selon la
réfraction effectuée et les patients sont revus après 2
Matériel et méthode semaines de port constant de la compensation lunettes.
On procède alors à l’évaluation des bénéfices avec
Les patients, âgés de 6 à 16 ans, hypermétropes ésotropes les lunettes portées (acuités visuelles monoculaires
accommodatifs ayant un fort rapport AC/A (rappel : c’est- et binoculaires, mesure de la déviation oculaire
à-dire une ésotropie VP sans compensation > VL +10 Δ) avec compensation, acuité stéréoscopique à 33 cm,
et motivés par le port de lentilles de contact sont inclus questionnaire de qualité de vie).
dans l’étude. On exclura cependant tout patient ayant des A l’issue de ce rendez-vous, les lentilles de contact rigides
problèmes oculomoteurs supplémentaires, un antécédent perméables au gaz sont adaptées de manière optimale
de chirurgie du strabisme, une amblyopie sévère, un retard sur chacun des patients en suivant la règle du fabriquant
mental ou une quelconque intolérance aux lentilles de en première intention. Les critères d’adaptation sont le

8 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

centrage, le mouvement, la stabilité de l’acuité, l’alignement de l’image fluo, la tolérance physiologique et le confort du
patient.
Le 3ème rendez-vous est fixé après 15 jours de port constant des lentilles de contact précédemment prescrites. L’examen
effectué est exactement identique au bilan effectué en lunettes à la seule évidente exception que les mesures sont
réalisées sur lentilles et non sur lunettes.

Résultats Figure 1

La figure 1 représente les valeurs des

angles de déviation mesurés en vision
de loin et vision de près selon le mode
de compensation portée par le sujet :
Angle d’ésodéviation (Δ)

lunettes ou lentilles de contact.

La figure 2 représente les acuités

stéréoscopiques en vision de près
mesurées chez les enfants portant
une compensation en lunettes puis
en lentilles de contact.

La figure 3 représente les acuités

visuelles en vision de loin monoculaires
et binoculaires des sujets équipés en
lentilles et en lunettes.

On observe une différence

statistiquement significative entre les
Figure 1.
acuités monoculaires mesurées chez
Angle de déviation mesuré en VL/ les porteurs de lunettes et de lentilles en
les porteurs de lentilles et de lunettes
VP lorsque le sujet est équipé en vision de près (Wilcoxon, p= 0.03501)
(Wilcoxon, p=0.002). En effet l’acuité
lunettes/lentilles de contact. Les avec un angle moyen de strabisme de
visuelle moyenne monoculaire des
boites représentent les erreurs types 12.14Δ chez les porteurs de lunettes
porteurs de lunettes est 0.08 LogMar
et les moustaches les écarts types. contre 4.00Δ en lentilles.
contre 0.01 LogMar en lentilles de
Les valeurs positives correspondent Il n’y a pas de différence statistiquement
contact, ce qui représente un gain
aux valeurs d’ésotropie. On note significative entre les angles de
d’environ 4 lettres.
une différence statistiquement déviation des porteurs de lunettes et de
significative entre les angles de lentilles en vision de loin.
A contrario, il n’y a pas de différence
déviation du strabisme mesurés chez
statistiquement significative des
acuités binoculaires mesurées selon le
mode de compensation des sujets.

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 |9

 Figure 2

Figure 2.
Acuité stéréoscopique mesurée en vi-
sion de près lorsque le sujet est équipé
en lentilles de contact/ lunettes. Les
boites représentent les erreurs types et
les moustaches les écarts types.
Il n’y a pas de différence statistique-
ment significative entre les mesures
puisque l’acuité stéréoscopique
moyenne est de 413’’ pour les deux
groupes d’études.

Figure 3

Figure 3.
Acuités visuelles de loin mesurées
en monoculaire et en binoculaire
lorsque le sujet est compensé en
lunettes/lentilles de contact. Les boites
représentent les erreurs types et les
moustaches les écarts types.

10 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

La figure 4 témoigne des réponses au questionnaire de qualité de vie des sujets équipés en lunettes ou lentilles de
contact, classées selon les différentes catégories d’étude.

Figure 4

Figure 4 .
Réponses au questionnaire PREP portant sur la qualité de vie des sujets selon le mode de compensation (lunettes/
lentilles) classées en 10 catégories. Le score est compris entre 0 (mauvaise qualité de vie) et 100 points (excellente
qualité de vie). Les boites représentent les erreurs types et les moustaches les écarts types. Les * représentent les
résultats statistiquement significatifs.
On note une différence statistiquement significative des résultats au passage en lentilles dans les domaines
suivants : apparence physique, activités, perception par autrui et score total de qualité de vie (ANOVA, p<0.05). En
effet les scores obtenus sont respectivement de : 40 points /100 en lunettes contre 81 points/ 100 en lentilles pour
l’apparence physique ; 16 points/ 100 en lunettes contre 97 points/100 en lentilles en ce qui concerne la pratique
d’activités ; 52 points/100 en lunettes contre 73 points/100 en lentilles pour la perception par autrui et enfin un
score total de qualité de vie de 59 points pour les enfants équipés en lunettes contre 78 points pour les porteurs de
lentilles.

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 11

Discussion
En vision de loin, l’analyse statistique ne met pas en relief présentent une acuité stéréoscopique fine comprise entre
de changement significatif de la valeur prismatique de 30’’ et 100’’ au test de stéréoacuité de Randot après leur
la déviation lors du passage d’un port de lunettes aux visite la plus récente.
lentilles de contact. Hermann et al17 et Baker23 s’accordent Birch27 et Fawcett28 s’intéressent au processus de
avec ce résultat. maturation de la vision stéréoscopique dans l’enfance afin
En vision de près, les résultats sont moins unanimes : on d’expliquer les déficits sensoriels obtenus chez ces enfants
observe ici une diminution moyenne de 8.14 Δ de l’angle et de savoir si la réhabilitation d’une acuité stéréoscopique
du strabisme au passage en lentilles de contact. Hermann normale peut être un but du traitement de l’ésotropie
et al17 s’accordent avec ce résultat puisque leur sujet accommodative.
d’étude voit son ésotropie passer de 20Δ à 12Δ lors du La vision stéréoscopique commence à se développer à
passage aux lentilles. Calcutt 24 et Baker23 ne voient quant l’âge de 3 ou 4 mois et devient maximale à l’âge de 10
à eux aucune amélioration de l’ésotropie engendrée par le mois. Elle peut se développer encore lentement jusqu’à 18
port de lentilles. mois. Elle répond donc à une période critique : elle est la
Colasanti et al25 cherchent à expliquer pourquoi, dans plus susceptible de se dégrader à l’âge moyen de 4 mois.
certains cas, l’ésotropie ne diminue pas lors du port de Cette sensibilité se réduit lentement après cet âge. La fin
lentilles de contact. Cela peut provenir de l’effet prismatique de la période critique peut être définie à 5 ans27.
induit par les lunettes corrigeant l’hypermétropie. Par D’après Fawcett et al28, les facteurs influençant la stéréopsie
exemple, d’après la règle de Prentice, un hypermétrope sont : l’âge d’apparition de l’ésotropie : les enfants qui
de +5.00D dont l’axe visuel sera décentré de 3.00 mm par développent une ésodéviation à plus de 24 mois ont une
rapport au centre optique du verre lors de son regard en meilleure acuité stéréoscopique finale que ceux atteints
vision intermédiaire ou de près, subira l’effet d’un prisme entre 6 et 18 mois. L’âge du réalignement des axes visuels
base externe de 1.5Δ qui l’aidera dans la compensation a aussi un effet significatif : plus la déviation est réalignée
de son ésotropie. Ce prisme, induit par décentrement tôt, meilleure sera l’acuité finale obtenue. De même, la
lors de la convergence des yeux dans les lunettes, peut durée du mauvais alignement entre en jeu : une période
donc aider l’individu à fusionner et ainsi mieux contrôler d’ésotropie constante supérieure à 4 mois, due à un échec
sa déviation, plus facilement que sans ce prisme d’une ou ou une absence de traitement optique, est associée à des
deux dioptrie(s) prismatique(s) absent en lentilles. déficits permanents des patients concernés en stéréopsie.
Cette hypothèse n’est cependant pas suffisante pour Ces observations expliquent le fait que les lentilles
expliquer la variabilité des résultats d’une étude à une n’apportent pas de meilleurs résultats en matière d’acuité
autre. En effet, l’ensemble des sujets équipés en lunettes, stéréoscopique par rapport à une compensation optique
toutes études confondues, ont inévitablement subi cet en lunettes, après la fin de la période critique de sensibilité
effet prismatique lors de la mesure de l’ésodéviation en binoculaire à la stéréopsie. Un traitement prompt et
vision de près. agressif de l’ésotropie accommodative avec suivi régulier
L’acuité stéréoscopique mesurée sur les 7 enfants est très est indispensable durant les premières années de la vie
variable : en effet les résultats sont compris entre 100 afin de donner à l’enfant toutes les chances possibles
secondes d’arc ou mieux pour les meilleurs (30% d’entre d’avoir une acuité stéréoscopique fine après ses 5 ans.
eux) et 1000 secondes d’arc pour les moins bons. Les mesures réalisées sur les 7 patients inclus dans
Beaucoup d’enfants présentant une ésotropie l’étude montrent une amélioration de l’acuité visuelle
accommodative ont une acuité stéréoscopique anormale, monoculaire d’environ 0.07 LogMar, c’est-à-dire environ
c’est-à-dire supérieure à 100’’, malgré le rétablissement 4 lettres lors du passage à une correction en lentilles de
d’un alignement oculaire stable par correction optique. contact. Ces observations sont conformes à l’étude de
Birch et al26, étudient 79 enfants de 4 à 11 ans ayant une Hong et al18 sur la meilleure qualité optique conférée par
ésotropie accommodative. Seulement 18% d’entre eux les lentilles rigides étant donné leurs propriétés.

12 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

L’acuité visuelle binoculaire n’est pas améliorée significative entre les deux classes d’âge étudiées, que ce
significativement bien qu’étant augmentée en moyenne soit en termes d’apparence physique, de réalisation des
d’environ 0.06 LogMar, c’est-à-dire 3 lettres lors du passage activités extérieures et quotidiennes ou encore de la
en lentilles de contact. perception du regard des autres. Les enfants rapportent
La qualité de vie globale successive à une adaptation un taux de satisfaction de 97.2% contre 98.8% pour les
en lentilles de contact rigides des sujets d’étude est adolescents avec leurs lentilles de contact. L’adaptation
augmentée globalement de 32%. Les axes majeurs en lentilles de contact apporte donc les mêmes bénéfices
d’amélioration exposés dans les résultats sont l’apparence aux enfants et adolescents.
physique (+103%), les activités extérieures (+506%), la L’adaptation de lentilles rigides en port journalier chez
perception par autrui (+40%). Rah et al21, administrent l’enfant est l’adaptation la plus sécuritaire, recommandée
ce questionnaire à 484 enfants et mettent en relief une pour minimiser le risque de kératite microbienne et autres
augmentation significative des scores obtenus dans les infections29. Cependant, ce risque infectieux, qui n’est,
catégories concernant l’apparence physique, les activités rappelons-le, pas nul, ainsi que la manipulation qui peut
extérieures et la satisfaction avec la correction portée. être dans certains cas non aisée, sont deux facteurs qui
Waline et al22 se rendent aux mêmes conclusions. peuvent limiter et freiner l’adaptation du côté des parents,
Les scores obtenus à ce questionnaire étant calculés de l’enfant ou de l’adaptateur. Il est de la responsabilité du
respectivement après 2 semaines de port des lunettes professionnel de santé d’évaluer le ratio bénéfices/ risques
et ensuite 2 semaines de port des lentilles rigides, on afin de mener à bien le traitement de ces enfants. Ainsi, à
peut se questionner sur la durabilité de ces bénéfices la vue des résultats mis en avant dans la présente étude,
psychologiques. Terry et al20 étudient l’effet du passage un jeune patient motivé, doit se voir offrir l’option d’être
d’un port de lunettes à des lentilles de contact sur la adapté en lentilles de contact rigides.
qualité de vie de 125 enfants de 10 à 13 ans. Après avoir été Les bénéfices que peuvent avoir les enfants et les
adaptés en lentilles de contact, tous les enfants se sentent adolescents présentant une ésotropie accommodative
mieux à propos de leur apparence et popularité, induite avec incomitance loin/ près sont non négligeables : une
par le regard que les autres leur portent, cependant, il n’y a diminution de l’angle de strabisme en vision de près, une
pas de différence statistiquement significative après 3 ans amélioration de l’acuité visuelle en vision de loin, une
de port de la même compensation entre les porteurs de meilleure qualité de vie ; bien que mis en relief par une
lunettes ou de lentilles. infime quantité de publications dans la littérature.
Les porteurs de lentilles ressentent en effet plus de Réaliser un suivi de ces petits patients jusqu’à l’âge adulte
bénéfices sur leur qualité de vie pendant une période pour quantifier les bénéfices et limites à long terme de ce
moyenne de 2 ans, mais cette différence se réduit et mode de compensation dans le traitement de l’ésotropie
disparaît pendant la 3ème année de l’étude. Cette étude accommodative avec rapport AC/A élevé, serait une
appuie le fait que les patients s’habituent à leur mode de perspective d’étude à envisager afin de compléter les
correction et que le bénéfice ressenti de tels équipements données.
s’amenuise avec le temps.
La présente étude traite de l’adaptation en lentilles rigides
des enfants entre 7 et 16 ans sans différenciation de
tranches d’âge. Il est intéressant de se demander si les
bénéfices ressentis sur la qualité de vie de ce traitement,
diffèrent, pour les enfants (6-12 ans) et les adolescents
(13-16ans). Walline et al22, équipent des enfants et des
adolescents. Les enfants après 3 mois de port, disent
porter leurs lentilles 79.9 +/- 31heure par semaine et les
adolescents 84.3 +/- 23.5 heures par semaine.
Walline et al22 ne trouvent pas de différence statistiquement

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 13

Bibliographie

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JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 15

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16 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2
2.
Implants intra-oculaires toriques : bien calculer
Philippe PAGES

Le calcul d’implants intra-oculaires (LIO) est une tâche

de plus en plus déléguée aux assistants de chirurgiens
ophtalmologistes. Après avoir étudié le cas de nombreux
Philippe patients en partenariat avec des chirurgiens, je me suis

Pagès aperçu que le calcul de LIO était une tâche nécessitant la

prise en compte de nombreux paramètres, qui ont toute leur
importance. Certains optométristes sont donc confrontés
à une activité nouvelle, qui se doit d’être éxecutée d’une
Après avoir réalisé des études d’Opticien- manière très approfondie. Malheureusement, le manque
Lunetier au LPO Victor Berard de Morez, Philippe de connaissances peut amener à des résultats réfractifs
a souhaité poursuivre son cursus de formation incertains, et parfois totalement erronés.
afin de devenir optométriste, en suivant un Le but de cet article n’est pas d’apporter une méthode
Master à l’université de Paris Orsay. de calcul, mais d’exposer à chacun les détails qui ne sont
Depuis le début de ses études, il a toujours pas toujours pris en compte, mais qui sont pourtant
travaillé en magasin d’optique, avant de déterminants pour accéder à des résultats fiables et
rejoindre le corps médical en Hôpital privé. reproductibles.

Au commencement de son exercice clinique, on

lui a confié le choix et le calcul des implants de
tout type. Souhaitant obtenir de bons résultats,
Les points
il a passé de nombreuses heures à étudier les
différentes séries opératoires, de manière à
abordés:
comprendre et à pouvoir anticiper les facteurs
ayant une influence sur les résultats réfractifs • Le point sur les implants toriques (En France)
des patients pseudo-phakes.
• L’ évaluation de l’astigmatisme cornéen antérieur
En parallèle de son activité en centre
d’ophtalmologie, Philippe exerce la • L’ évaluation et la prise en compte de l’astigma-
contactologie à son compte dans un cabinet tisme cornéen postérieur
d’optométrie privé, sous l’agrément AFELC.

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 17

Le point sur les implants toriques (en France)

Vous l’aurez deviné. Comme en lunettes ou en lentilles de contact, l’implant torique a un intérêt particulier pour les sujets
astigmates. De nombreux articles prouvent leurs bons résultats, et leur rôle est évidemment de suspendre la dépendance
aux lunettes après une intervention de la cataracte1,2,3. D’anciennes techniques chirurgicales (Incisions cornéennes
périphériques dites “incisions relaxantes”) avaient pour but de diminuer l’astigmatisme cornéen, sans système optique.
Au-delà des résultats souvent incertains, l’impact négatif principal était l’apparition de phénomènes photiques, liés à
l’effet diffractif de l’incision sur le trajet de la lumière.4

Sur une étude comprenant 4540 opérations de la cataracte en 2018, près d’un quart des patients (22,2%) sont atteints
d’un astigmatisme d’au moins 1,50δ, et plus de la moitié (64,4%) d’un astigmatisme gradué entre 0,25 et 1,25δ.5 Il est
donc primordial de bien maitriser le calcul d’implants toriques.

18 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

L’ évaluation de l’astigmatisme
cornéen antérieur

Evidemment, l’astigmatisme cornéen est la valeur clé pour

NB: Il convient de faire attention de ne pas être induit
déterminer la puissance du tore de l’implant. Cependant,
en erreur dans le relevé topographique, en présence de
il ne faut pas omettre de prendre en compte certains
syndrôme d’oeil sec ! Il faut également être très vigilant
paramètres:
sur les faibles valeurs d’astigmatisme, autour desquelles
l’indication de poser un implant torique se joue. Une
• L’implant ne se situe pas dans le même plan que la
mauvaise ou incomplète analyse de la surface oculaire
cornée, puisque celui-ci est placé dans le sac cristallinien,
se soldera systématiquement par une erreur réfractive.
après phako-émulsification de ce dernier. La valeur du
Il est également important de se rappeler qu’un
cylindre compensateur sera donc impactée. Un implant
astigmatisme cornéen n’est pas stable dans le temps
de 1,00δ au plan cristallinien, compensera en réalité un
(évolution estimée à 0,3 δ inverse par decennie 7)
astigmatisme cornéen de 0,70 δ (Réduction d’environ 30%
du pouvoir cylindrique)5

• La Kératotopographie a un rôle clé dans le choix de

l’implant et de sa puissance. En effet, un kératomètre
standard, un autoréfractomètre, ou un biomètre ne Exemple:
permettra pas d’apprécier si l’astigmatisme cornéen est Patient atteint de cataracte, âgé de 52 ans. Astigmatisme
symétrique ou non, et régulier ou non6. Dans le cas d’un direct > 1,50 δ depuis l’enfance.
astigmatisme irrégulier, il sera parfois préférable de choisir Il est judicieux de prendre en compte que la neutralisation
un implant sphérique, et de compenser l’astigmatisme totale de l’astigmatisme sera bénéfique pour lui dans les
résiduel à l’aide d’une LRPG. années suivant la chirurgie, mais expose également à un
risque d’évolution vers un astigmatisme inverse par la suite,
pouvant provoquer un inconfort constant.

• Chaque chirurgien incise selon un axe différent, et

pratique une incision de taille différente. La prise en compte
du facteur astigmatogène de l’incision du chirurgien (SIA)
fait partie des points clés pour la réussite d’un calcul. Pour
déterminer la valeur d’astigmatisme qu’un chirurgien
induit en opérant, il est nécessaire de faire une topographie
pré-opératoire, et post-opératoire, idéalement à 3 mois
après la chirurgie. L’écart entre ces deux valeurs donnera
l’astigmatisme induit. Cette donnée pourra être intégrée
dans tous les calculateurs en ligne d’implants toriques.

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 19

L’évaluation et la prise en compte Il faut noter que les logiciels fournis avec les biomètres
intègrent déjà les algorithmes de calcul, ce qui permet
de l’astigmatisme cornéen d’obtenir une puissance instantanément, et donc un gain
postérieur de temps considérable. Le fait de ne pas avoir à manipuler
les données permet également d’éviter les erreurs de
Après avoir respecté la procédure de calcul d’un recopie.
implant torique, il reste toutefois fréquent de relever un
astigmatisme résiduel chez les patients implantés. La
solution au problème était déjà connue: il faut trouver le
moyen de prendre en compte l’astigmatisme cornéen Figure 1

postérieur. Nous ne parlons pas ici d’astigmatisme interne,

puisque l’astigmatisme cristallinien est neutralisé par
l’ablation du cristallin. Anatomiquement, nous savons que
l’épaisseur cornéenne est plus importante dans le méridien
vertical, engendrant un rayon de courbure postérieur plus
petit dans le même axe, créant un astigmatisme interne. 8

Dans un premier temps, certains algorithmes de calculs

récents (Barrett, Holladay I , AbulafiaKoch), proposent
d’intégrer la valeur moyenne d’astigmatisme cornéen
postérieur (environ 0,3δ direct)8.
Cette valeur n’étant qu’une norme, nous pouvons nous
questionner: Qu’en est-il des sujets hors normes ? Il est
donc possible d’améliorer les résultats réfractifs post-
opératoires, mais également de les dégrader, dans le
cas d’un astigmatisme postérieur non conforme aux
statistiques (astigmatisme postérieur inverse)

Cette méthode est donc limitée à la “bonne” physiologie

du patient.

Plus récemment, des biomètres de nouvelle génération ont

vu le jour, proposant une mesure de la toricité cornéenne
postérieure (IolMaster 700 de Zeiss, LensStar de Haag
Streit). La mesure précise de l’astigmatisme postérieur
apporte un degré de fiabilité nettement supérieur dans les
résultats cliniques, qui deviennent bien plus superposables.
Il est possible de récupérer les données mesurées par le
biomètre, afin de les intégrer dans les calculateurs LIO en
ligne. Dans ce cas, l’appareil calcule une combinaison de
cylindres, pour recalculer une puissance totale de la cornée
dans ses méridiens principaux, et non de la face antérieure.
L’axe d’implantation peut donc être modifié.

20 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

Cas clinique

Figure 2. Figure 3.
Nous pouvons observer sur la figure 2 une interface Cependant, nous nous apercevons sur la figure 3, que
de calculateur en ligne. Effectivement nous pouvons la prise en compte du SIA ( facteur astigmatogène de
constater qu’il est tout à fait possible de calculer un l’incision, en fonction de sa taille et de sa position),
implant torique, en ne prenant en compte que la change le résultat de la puissance du tore de l’implant.
kératométrie antérieure, et la longueur axiale du globe.

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 21

 Figure 4. Ces valeurs ont encore plus d’importance dans le
cadre d’une implantation multifocale torique, où
les défocalisations auront un effet optique encore
Sur la figure 4, la kératométrie totale est mesurée, la plus pénalisant pour le sujet !
puissance cornéenne change, et l’axe également (À
noter que la puissance cornéenne indiquée est un
calcul fait par le biomètre, et non la puissance totale
Conclusion
réelle de la cornée ). Nous pouvons également nous
apercevoir qu’ici encore, la puissance finale de l’implant
L’implantation torique est un domaine qui demande
est impactée.
une grande exigence, tant dans le calcul, que dans
le geste opératoire.
Il est nécessaire de passer du temps sur le calcul de
chaque implant, afin d’être certain de prendre en
compte tous les paramètres nécessaires. Cependant,
il est intéressant d’investir dans du matériel pouvant
être onéreux: biomètre récent, plateforme de
navigation de bloc opératoire (Alcon Verion - Zeiss
Callisto), servant à positionner les implants le plus
précisément possible. Ce matériel est nécessaire afin
de pouvoir exploiter au mieux toutes les mesures de
référence.
La non-prise en compte de tous les éléments
cités dans cet article, peut expliquer en partie
les fréquentes sur-réfractions, retrouvées par les
opticiens en magasin d’optique. Il est évidemment
important d’avoir conscience que le bon calcul d’un
implant torique dépend aussi du choix de la sphère,
qui aura un rôle également déterminant sur l’acuité
visuelle post opératoire.

22 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

Bibliographie

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JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 23

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24 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

3.
Cas clinique en basse vision -
Prise en charge d’un sujet ayant des néovaisseaux choroïdiens
Laure-Emmanuelle PHAM-LORENZINI

Mme H 59 ans Ancienne Educatrice

Rendez-vous Avril 2012

Le but de cette visite était de réaliser un bilan optique

et de lui présenter des aides optiques pour améliorer sa
lecture de livres sans à avoir à tenir une loupe à main ou
Laure-Emmanuelle
sa loupe électronique.
PHAM-
Anamnèse rapide : LORENZINI
OD : Forte myopie, Cerclage laser préventif en 1980. Je suis diplômée de la Faculté des Sciences d’Orsay
Néovaisseaux choroïdiens rétrofovéolaires avec et je fais partie du corps enseignant en étant Maître
chute de l’Acuité Visuelle en 2000 de Conférences associé à mi-temps. J’exerce depuis
Photothérapie en 2000, 2004 et 2006 2011, avec mon mari, artisan lunetier, dans notre
Opération de la cataracte avec implant en 2008. magasin indépendant, au sein duquel j’ai développé
le pôle Basse Vision, et mon mari, la création de
OG : Forte myopie, Décollement de Rétine en 1976 montures sur mesures et artisanales.
suite à un ballon dans l’œil.
Œdème cornéen aggravé suite au traumatisme Depuis 2013, j’interviens dans le département
de l’accident, car il n’y a pas eu de soin sur l’œil. d’Optométrie de la faculté des sciences d’Orsay
dans l’enseignement d’Optométrie niveau Licence
Equipement actuel : Verres unifocaux et de Basse Vision niveau Master.
Compensations mesurées sur Lunettes

OD : + 3,00 (-1,00) 125° VL : 1,9/10

lent et variable à 3,5m
OG : + 2,50 VL : Abs PL
Meilleurs résultats en Vision de Loin :
(Essais subjectifs réalisés sur échelle Galinet VL)

OD : + 2,50 (-0,50) 180° VL : 2,5/10

lent et variable à 3,5m
OG : + 2,50 VL : Abs PL

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 25

Mme H est subjectivement plus confortable avec la nouvelle compensation que ses lunettes habituelles.

1) à l’aide de filtres sélectifs

Mme H n’est pas sensible au filtre sélectif.

Nous avons essayé avec différents filtres thérapeutiques, Mme H est subjectivement plus à l’aise en condition intérieure
sans filtre thérapeutique. « C’est plus lumineux, plus net »

2) à l’aide d’un système Télémicroscopique :

OD : + 2,50 (-0,50) 180° + Képler Variable 4x

OG : plan dépoli
VL : 8/10 lent et variable à 3,5m

Mme H arrive à lire le petit bandeau d’écriture sur une chaine d’information à 3,5m avec un écran de 80cm de diagonale.

Equipement en Vision de Près :

La prise de la capacité de Lecture en Vision de Près est réalisée avec un éclairage fluorescent de 4500°K.

Nous avons fait les essais avec un éclairage fluorescent de 2700°K, et un éclairage à led de 2700°K et 4500°K, mais ces
éclairages ne lui conviennent pas.

Equipement actuel en Vision de Près : Verres Unifocaux

OD : + 5,50 (-1,00) 125°

OG : + 5,00
Bino : P6 lent et variable à 0,34m

Meilleurs résultats en Vision de Près : (Essais subjectifs réalisés)

Nous cherchons une aide montée sur lunettes pour que Mme H soit libre avec ses mains. Elle souhaite pouvoir lire dans
son fauteuil.

1) à l’aide d’une addition :

OD : + 5,50 (-0,50) 180°

OG : plan
P6 lent à 0,34m sans lumière directionnelle
P5 à 0,34m avec lumière directionnelle

26 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

2) à l’aide d’un système microscopique :

OD : + 8,50 (-0,50) 180°

OG : plan dépoli
Besoin de lumière ++ P3 lent à 0,17m

3) à l’aide d’un système aplanétique

OD : plan (-0,50) 180° + Aplanat +12

OG : plan dépoli
Besoin de lumière ++ P2 lent à 0,08m

Mme H ne souhaite pas lire à cette distance.

4) à l’aide d’un système télémicroscopique :

OD : + 2,50 (-0,50) 180° + Kepler variable 4X

OG : plan dépoli
P1,5 fluide à 0,32m
Mme H adore cette solution car elle peut choisir la distance qu’elle souhaite pour sa lecture, puisque le système est
variable. Mme H règle son système en fonction des tailles de lettres et de la distance souhaité.

Conclusion :
La vision de Loin et de près de Mme H semble améliorable optiquement.
Mme H a souhaité investir dans le changement de sa paire de lunettes habituelles et dans le système télémicroscopique
plutôt que dans les systèmes microscopiques ou aplanétiques car il est plus polyvalent.

En vision de Loin :
OD : + 2,50 (-0,50) 180°
OG : + 2,50
En vision de loin et de près en statique :
OD : + 2,50 (-0,50) 180° + Kepler variable 4X
OG : plan dépoli

Nous avons réalisé un système télémicroscopique variable pour qu’elle puisse l’utiliser où elle le souhaite. Mme H voyage
beaucoup et cela lui permet de l’emmener partout dans la valise et voir le moins flou possible à toute distance. Mme H
est satisfaite de son équipement polyvalent qui est toujours d’actualité.

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 27

4.
Cas clinique en contactologie – Réadaptation en LRPG
multifocales
Myrtille Tusseau, MSc, EurOptom

Cas : Mme C. L.
Profession : assistante de recrutement
Age : 46 ans

Myrtille Histoire de cas

Tusseau Mme C. L. vient me voir car elle a déjà testé plusieurs types
de lentilles progressives souples mais elle n’a jamais bien
Opticienne - Optométriste vu avec. Elle souhaite avoir un autre avis.
Pour son travail, cette dame a besoin d’une bonne vision
Myrtille Tusseau est maître de conférences intermédiaire car elle passe 2 à 3 heures sur un double
associé à la faculté d’Orsay depuis 2018. Elle écran d’ordinateur. Elle se rend à son travail en voiture donc
enseigne toutefois à la faculté depuis 2013. Elle elle a besoin d’une bonne vision de loin. C’est également
coordonne toute la contactologie au niveau une grande lectrice… la vision de près est importante pour
Master. Elle a obtenu son Master 2 Biologie et elle. Par ailleurs, elle va au sport 3 fois par semaine.
Santé, Spécialité Sciences de la Vision, délivré par Madame C.L. est très dynamique et très exigeante pour la
la faculté d’Orsay en 2013. qualité de sa vision, en effet elle m’a précisé que ce n’est
pas du tout l’esthétique qui compte pour elle dans le fait
Elle a validé par la suite, en candidat libre, son de porter des lentilles… mais c’est de bien voir ! Elle porte
diplôme Européen d’Optométrie délivré par des lentilles souples depuis près de 15 ans et depuis qu’elle
l’ECOO en 2018. Myrtille Tusseau exerce la est gênée en vision de près, elle a essayé 3 compensations
contactologie dans la boutique de Pascale avec un système de bascule, et un essai en LSH MF… La
Dauthuile et Christian Dotter (Barthélémy vision n’était pas suffisamment bonne, c’est pourquoi ces
Opticiens) depuis 2013. essais n’ont pas abouti…
Sur un point de vue général, elle ne fait pas d’allergie, elle
Elle maitrise les adaptations en lentilles simples n’a pas de signe asthénopique, pas de problème sanguin.
et complexes, sur des cornées régulières ou Elle est suivie pour un décollement du vitré depuis 3 ans.
irrégulières.
Examens préliminaires

Après avoir vérifié sa vision avec ses lunettes actuelles, j’ai

refait un examen de vue. J’ai obtenu les résultats suivants :
OD -8.25 (-0.75) 70°
OG -7.75 (-0.75) 160° avec une addition confortable de 1.50.

28 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

Les mesures de la kératométrie sont les suivantes : OD. 10.20 / 7.80 / -7.50 Add 1.50
OD 7.80 * 7.70 à 75° OG. 10.20 / 7.80 / -7.00 Add 1.50
OG 7.80 * 7.65 à 165°. Vous retrouverez les topographies
ci-dessus. Modifications des paramètres des lentilles
L’aplatissement de la cornée entre les mesures centrales et
en périphérie (excentricité) est dans la norme pour les deux J’ai posé les lentilles. Les sensations étaient acceptables
yeux également. pour une première pose ! La vision a pu être améliorée
Pour les mesures de biométrie voici les résultats principaux : avec une réfraction complémentaire de -0.25 sur l’œil droit
Le diamètre horizontal de l’iris visible (DHIV) est de 12 mm et -0.50 sur l’œil gauche. En observation de biomicroscopie,
pour les deux yeux. les lentilles étaient de bons diamètres mais décentrées en
Les diamètres pupillaires, il y a une bonne variation entre inférieur. Avec l’instillation de la fluorescéine, j’ai vu qu’elles
le myosis et la mydriase puisque les mesures passent de 3 étaient toutes les deux serrées, ce qui correspondait à la
à 5 mm. réfraction complémentaire. Elle a accepté de les porter
Les paupières présentent un léger recouvrement en une semaine pour que je puisse confirmer ou infirmer
supérieur et un découvrement en inférieur. mes résultats avec plus de temps de port. Une semaine
plus tard, j’ai validé la commande d’une deuxième paire de
Choix de la première lentille lentilles.

J’ai fait quelques ajustements des paramètres par la

Nous avons précisé précédemment que cette dame
suite. Elle semblait inquiète que nous ne trouvions pas
souhaite avoir une bonne qualité de vision à toutes
les bons paramètres des lentilles après 2 jeux de lentilles
les distances. J’ai choisi de lui faire tester des lentilles
commandés. Je lui ai bien précisé que pour ce type
multifocales. Elle est exigeante et met au premier plan la
d’adaptation il est plutôt rare d’avoir les bons paramètres
vision devant l’esthétique, je me suis alors orientée vers
du premier coup ! En effet, entre la théorie et la pratique il
le choix de lentilles rigides multifocales à vision alternée
y a des différences ! Elle a fini par lire 10/10 sans difficultés
(LRPG MF). Lors des mesures biométriques j’ai observé
en vision de loin ainsi que le parinaud 3 en vision de près !
un découvrement de la cornée en inférieur sur les 2 yeux.
Elle était ravie !
J’ai donc opté pour une lentille rigide à vision alternée
Les lentilles étaient relativement bien centrées, comme
concentrique afin de garder les lentilles centrées. Les
on peut le voir sur la photo ci-dessous. A noter que les
lentilles Aeria MF du laboratoire LCS ont été testées. Par
observations finales sont comparables pour l’œil droit et
rapport au diamètre total des lentilles j’ai choisi un standard
l’œil gauche. Quant à l’image fluo, elle montre la présence
pour ce type de lentille, soit 10.20, puis j’ai suivi la règle
de fluo sous la zone optique, un léger contact en zone
d’adaptation pour le rayon centrale qui est Ro = K
intermédiaire et des dégagements visibles, cohérents pour
Les paramètres sont donc :
une géométrie sphéro-asphérique de grand diamètre.
JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 29
 Je pense qu’il est important dans une
adaptation un peu plus technique,
comme les LRPG MF, de bien expliquer
aux porteurs comment vont se
dérouler les essais. Il faut leur préciser
qu’il y aura probablement plusieurs
lentilles à tester avant de finaliser
l’adaptation.

5.
Cas clinique en optométrie
Laurent FUMERY

Anamnèse

Monsieur C.R. 75 ans, s’est présenté au magasin avec

pour plainte principale une vision de loin floue avec son
Laurent équipement progressif réalisé il y a environ 6 mois chez un

Fumery
confrère opticien suite à la prescription de l’ophtalmologiste.
Il avait consulté pour cette même plainte. Monsieur C.R.
porte des verres progressifs depuis 25 à 30 années environ.
Les examens de fond d’œil et de tension avaient été réalisés
Laurent Fumery est diplômé en Optique et par l’ophtalmologiste et ne révélaient aucune anomalie
en Optométrie ; il est titulaire d’un Master de des segments antérieur et postérieur. Monsieur C.R. n’a
Sciences de la vision (Faculté des Sciences jamais été opéré de la cataracte, ni ne présente de début
d’Orsay, Université Paris Sud). de cataracte.
Laurent Fumery est Opticien Optométriste et La prescription réalisée par l’ophtalmologiste était alors la
exerce dans le Pas de Calais depuis 2008. suivante :
OD +2,00(-0,25)90 Add 3,00
En parallèle de son activité d’Opticien OG +2,00 Add 3,00
Optométriste, il enseigne à l’Université Paris Sud Monsieur C.R. a reporté cette même plainte après réalisation
en Optométrie et en Optique de contact en tant de son nouvel équipement chez le confrère opticien, qui
que Maître de Conférence Associé et à l’Institut lui a demandé de persévérer quelques semaines afin de
Supérieur d’Optique de Lille en Optométrie. s’habituer.
Lieu d’exercice : Centre de vision à St Venant (62) La prescription précédente (portée depuis 5 années) était
la suivante :
OD +1,75 Add 2,75
OG +1,75 Add 2,75

30 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

Malgré la persévérance de Monsieur C.R, la plainte persistait. Après 2 à 3 mois de
port, le confrère opticien a alors décidé de changer la compensation et de prescrire
OD +2,00(-0,50)90 add 3,00
OG +2,00(-0,50)90 add 3,00
Après environ 3 à 4 mois de tentative d’adaptation, le changement n’a toujours pas
été bénéfique pour le client.

A ce stade, Monsieur C.R. nous a consulté et nous avons repris le bilan.

En creusant l’histoire de cas et notamment la plainte principale portant sur la
vision floue, il s’avérait que Monsieur C.R. reportait une vision floue caractérisée par
une impression d’échos, de dédoublement. Ces informations ont été clairement
définies par Monsieur C.R. en lui demandant de décrire exactement la vision floue
ressentie.
En réalité, il ne ressentait pas une vision floue mais bien une vision double.
A l’aide des questions complémentaires, Monsieur C.R. a exprimé les caractéristiques
suivantes de sa vision double :

• Dédoublement en échos à l’horizontale, légère impression de superposition,

de confusion
• Depuis 7 à 8 mois environ, période à laquelle il a décidé de consulter
l’ophtalmologiste
• Plainte qui s’accentue avec l’augmentation de la concentration comme lors la
conduite

L’histoire de cas n’a alors pas mis en évidence de vision floue de près, ni de vision
double.
Monsieur C.R. n’a pas reporté de maux de tête, ni de signe asthénopique en vision
de loin comme en vision de près.
Le reste de l’histoire de cas n’a pas fait ressortir d’éléments anormaux tant sur le
plan de la santé oculaire (absence de glaucome, absence de DMLA…etc) que sur
le plan de la santé générale (absence de diabète, d’hyperthyroïdie…etc).

SYNTHESE HISTOIRE DE CAS

M. C.R. reporte une vision double de loin qu’il exprime en réalité par une vision
floue.

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 31

Résultats des examens préalables

OD OG ODG

Compensation +2,00(-0,50)90 +2,00(-0,50)90

portée Add 3,00 Add 3,00

Acuités compensées 10/10 10/10 10/10 (-2/5)

(verres progressifs)
en vision de loin

Acuités compensées Non mesurée sur les Non mesurée sur les Test de lecture : Pari-
(verres progressifs) verres progressifs verres progressifs naud 2 à 35 cm
en vision de près

Masquage en vision Esophorie de 10 Δ avec un recouvrement saccadé

de loin Pas d’hyperphorie

Masquage en vision Esophorie < 3Δ

de près (réalisé sur Pas d’hyperphorie
lunette d’essai) Correction passée sur lunette d’essai pour ne pas être gêné par le champ VP
du progressif

Motilité Bon suivi symétrique des paupières en infraversion

Quelques saccades en binoculaire dans toutes les directions de regard, sac-
cades absentes lors du H Test monoculaire
Motilité limitée en supraversion en raison des arcades sourcilières

Pupilles Rondes et régulières, symétriques

Direct : Constriction Direct : Constriction Absence de Marcus

Gunn
Alternant : Constriction Alternant Constriction

Autoréfractomètre +2,00(-0,25)92 +2,00(-0,25)87

Autokératométrie 7,87x7,82x93 7,93x7,89x84

Examen Pingueculas en nasal et temporal à droite et à gauche

biomicroscopique Irrégularité des bords libres inférieurs
Rougeur bulbaire et péri-limbique grade 1
Cristallins clairs

SYNTHESE EXAMENS PREALABLES

M. C.R. semble présenter une décompensation d’une esophorie en vision de loin.

32 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

Réfraction

OD OG ODG

Réfraction +2,00 +2,00

monoculaire AV 10/10 AV 10/10

Remarque : Remarque sur la phase monoculaire :

Demande le cylindre de (-0,25)90 au CCR mais subjectivement préfère sans
malgré la kératométrie qui justifierait la présence d’un astigmatisme inverse
Remarque sur la phase bioculaire :
Monsieur C.R. a reporté un dédoublement lors de l’ouverture des 2 yeux mais
a revu simple après 2 secondes

Équilibre binoculaire +2,00 +2,00 AV 10/10 (-1/5)

AV 10/10 AV 10/10

Tests complémentaires

OD OG ODG

Mesure des phories Esophorie de 9Δ

dissociées par la
méthode de Von
Graefe VL

Test de la croix Mise en évidence d’une bi-esodisparité de fixation annulée avec un prisme de
polarisée avec point 1Δ base externe à droite et 1,5Δ base externe à gauche
de fusion central VL Absence de disparité de fixation dans le plan vertical

Essai de la compen- Vision de loin :

sation et choix de ODG +1,75
l’addition Prisme 1Δ Base externe OD et Prisme 1Δ Base externe OG
Remarque : à l’insertion des prismes, Monsieur C.R. a reporté de façon sponta-
née netteté et confort
Méthode utilisée : essai de l’addition selon l’âge
Addition finale trouvée à 40 cm : 2,75δ Parcours (45 ; 32)
Les prismes prescrits en vision de loin ont été essayés en vision de près et
n’induisent pas d’inconfort pour Monsieur C.R.

Réalisation d’un Exophorie <3 Δ

masquage en vision Pas d’hyperphorie
de près sur compen-
sation finale trouvée
en VP + prismes

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 33

 Analyse du cas

L’analyse du cas de Monsieur C.R. montre l’importance de bien définir la plainte

du client et son contexte. Il est important de faire parler le client pour obtenir
le plus d’informations possibles sur la plainte relatée. En effet, ici la notion de
vision floue laissait présager dans un premier temps une origine amétropique ;
or en creusant, le client interprétait sa vision double comme une vision floue
en raison d’une confusion, d’une impression d’échos.
La légère diminution de l’acuité binoculaire par rapport aux acuités
monoculaires ainsi que l’apparition d’une légère diplopie après la phase
monoculaire de la réfraction corroboraient avec la plainte de Monsieur C.R.
L’impression d’échos pouvait aussi laisser présager un problème d’astigmatisme.

La réalisation du masquage en vision de loin a révélé une esophorie mal

compensée au vu de la qualité du recouvrement. Ce résultat a permis de
comprendre la plainte du client.
La prise en charge est ici passée par une prismation réalisée sur un nouvel
équipement en progressif.

Les valeurs de compensation ont été définies sur la base de l’essai de

compensation des résultats trouvés lors de la réfraction.
Le choix des prismes s’est fait à l’aide des résultats obtenus au test de la croix
polarisée avec point de fusion central. Le test a fait ressortir un besoin de
prisme de 1Δ base externe à droite et de 1,5Δ base externe à gauche.
Lors de l’essai, la présentation de prismes de 1Δ base externe à droite et 1Δ
base externe à gauche a permis de satisfaire le client. Le choix de ces valeurs
permet de ne pas dépasser les valeurs trouvées sur le test de phories associées.
L’entraînement visuel n’a pas été envisagé ici dans la mesure où les résultats
escomptés peuvent être vite limités au vu de l’âge de Monsieur C.R.

Lors de visites ultérieures au magasin, Monsieur C.R. a reporté une satisfaction

vis-à-vis de son équipement réalisé.

34 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

6.
La prise en charge du kératocône
Dominique LACROIX-WEBER, Dr Adrien MAZHARIAN, Dr Aurore MUSELIER-MATHIEU, Amélie SIERRA, Myrtille
TUSSEAU, Hélène ROUGER

Myrtille Dominique
Tusseau Lacroix-Weber
Opticienne - Optométriste Opticienne Optométriste Contactologue

Myrtille Tusseau est maître de conférences Dominique Lacroix-Weber exerce l’adaptation

associé à la faculté d’Orsay depuis 2018. Elle de lentilles de contact depuis 1985 au laboratoire
enseigne toutefois à la faculté depuis 2013. Elle Raspail-2M Contact en tant que Responsable
coordonne toute la contactologie au niveau technique et commerciale, puis depuis 2006
Master. Elle a obtenu son Master 2 Biologie et au laboratoire Dencott-Ocellus-2M Contact-
Santé, Spécialité Sciences de la Vision, délivré par Europtic en tant qu’adaptatrice spécialisée et
la faculté d’Orsay en 2013. Directrice Technique.

Elle a validé par la suite, en candidat libre, son Diplômée de la Faculté des Sciences d’Orsay,
diplôme Européen d’Optométrie délivré par maître de Conférences associé de 2006 à
l’ECOO en 2018. Myrtille Tusseau exerce la 2018, elle a participé aux enseignements en
contactologie dans la boutique de Pascale Contactologie depuis 2001 et a été Responsable
Dauthuile et Christian Dotter (Barthélémy des Diplômes d’Université du Master en
Opticiens) depuis 2013. Formation Continue. Vacataire hospitalière aux
services Contactologie à l’Hôtel Dieu de 1986 à
Elle maitrise les adaptations en lentilles simples 2006, à la Fondation Rothschild depuis 2011.
et complexes, sur des cornées régulières ou
irrégulières.

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 35

 Adrien
Mazharian
Ophtalmologiste

Adrien Mazharian, actuellement Médecin Assistant dans le service du Docteur Damien Gatinel à la Fondation
Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris. Il a effectué l’ensemble de ses études médicales à la Faculté
de Médecine de Paris XII, et a été thésé en septembre 2018.

Il a d’ailleurs obtenu en 2017 le diplôme universitaire d’adaptation de lentilles de contact et celui de chirurgie
réfractive et de phacoémulsification en 2019. Passionné par l’Ophtalmologie en général, il a un attrait
particulier pour la Cornée médicale et chirurgicale (greffe de cornée, chirurgie réfractive).

Il a concentré ses efforts principalement sur une pathologie nommée kératocône, en réalisant un site internet
( [Link] avec le Dr Damien Gatinel pour sensibiliser patients et ophtalmologues sur
les dangers que représentent le frottement oculaire dans la genèse et l’évolution de celle-ci. Enfin, il éprouve
également un intérêt dans le domaine de l’informatique et l’intelligence artificielle, et souhaite mettre à
contribution cette technologie pour développer l’ophtalmologie médicale.

Aurore
Muselier-Mathieu
Ophtalmologiste

Praticien hospitalier à la Fondation Rothschild, responsable de la contactologie et ophtalmologiste libérale à

Paris. Ancien praticien hospitalier au CHU de Dijon, spécialisée dans les pathologies du segment antérieur et
en contactologie.

Membre de la SFO et du bureau national de la SFOALC. Enseignante lors de DU et de cours pratiques de

contactologie. Auteur de publications scientifiques, d’articles dans des revues périodiques et de chapitres
dans plusieurs rapports de la SFO et de la SFOALC. Communications orales lors de congrès nationaux et
étrangers.

36 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

Amélie Hélène
Sierra Rouger
Opticienne - Optométriste Opticienne Optométriste

Amélie Sierra a fait son BTS Opticien-Lunetier à Hélène Rouger est diplômée de la faculté des
l’ISO Nantes, pour continuer en Licence et Master sciences d’Orsay. En 2005, elle obtient sa Maîtrise
Neurosciences option Sciences de la vision à de Sciences et Techniques en Optométrie,
la faculté Paris Sud XI. Elle a réalisé ses stages Optique Physiologique et Optique de Contact.
dans des magasins où étaient développées Un an plus tard, elle obtient son Master
la contactologie et l’optométrie. Elle travaillait Signalisation cellulaire – Neurosciences avec
depuis 8 ans chez Precilens. Elle a eu la chance pour spécialité les sciences de la vision.
de pouvoir travailler au service technique du
laboratoire à Créteil mais également et surtout En 2009, elle obtient son Doctorat de Physique
au Centre de Vision à Paris où de nombreuses grâce à des travaux de recherche concernant
adaptations de tous types sont réalisées. l’effet des aberrations sur les performances
visuelles. Depuis 2009, Hélène Rouger exerce au
Amélie Sierra a pu passer un DU de Basse sein de la Fondation Adolphe de Rothschild, à
Vision pour essayer de développer ce domaine Paris.
au sein du magasin. Elle a pu également faire
un DU Entreprenariat pour connaître l’aspect Elle y est responsable du plateau d’explorations
«gestion d’entreprise» du magasin. En parallèle, du segment antérieur et participe à divers projets
elle a été intervenante en TP et TD en Licence de recherche menés au sein de l’institution.
d’Optométrie et Contactologie à l’ISO Paris
15ème pendant quelques années.

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 37

Le terme « kératocône » vient du grec « kerato » qui 1. Comment mettez-vous en évidence la présence d’un
signifie « cornée » et « konos » qui signifie « cône » 1. kératocône ?
Le kératocône est une affection oculaire caractérisée
par une déformation progressive de la cornée en Dominique Lacroix-Weber : En premier lieu, par le
forme de cône et un amincissement cornéen 2-5. Il questionnement lors de l’histoire de cas. Le porteur de
s’agit d’une dystrophie cornéenne non-inflammatoire kératocône est en général un emmétrope. Les plaintes sont
2-3,6-7
, le plus souvent bilatérale 3-5,7-9 et asymétrique 3,5- classiques : entre son adolescence et ses 30 ans, sa vision a
7,10-11
. La prévalence du kératocône dans la population diminué sur un seul œil, puis sur le second. Il a refait plusieurs
générale est d’environ 54 pour 100 000 habitants 1,3. lunettes avec lesquelles il ne voyait jamais vraiment bien.
Selon Rabinowitz, le kératocône apparait généralement Ensuite, par les mesures nécessaires au dossier, lors de la
à la puberté mais peut survenir plus tardivement. Il peut réfraction automatique et de la topographie, il est facile de
évoluer ou se stabiliser à tout âge 3. Les symptômes constater une déformation des mires centrales réfléchies sur
ressentis varient en fonction de la sévérité du kératocône. la cornée. Jusqu’à il y a 25 ans, le dédoublement des mires
A un stade débutant, le patient peut ne ressentir aucun du kératomètre mettait en évidence une irrégularité centrale
symptôme 1,3. La déformation progressive de la cornée cornéenne (le kératomètre topographique de R. Bonnet
va induire un astigmatisme irrégulier et de la myopie permettait des relevés périphériques mais les mesures
ce qui affectera la qualité de vision 1. A un stade avancé étaient fastidieuses).
de la maladie, des distorsions de la vision et une baisse Depuis l’innovation des topographes, la présence d’un
importante de l’acuité visuelle peuvent être constatées. kératocône ne peut échapper avec les mesures des faces
Cependant, un patient atteint de kératocône ne cornéennes antérieures, postérieures et de la pachymétrie.
deviendra jamais totalement aveugle à cause de cette La visualisation de la géométrie de la cornée avec ses cartes
pathologie 3. colorées topographiques permet d’expliquer clairement
Malgré les nombreux travaux de recherche menés ces au porteur de kératocône l’élévation et la largeur de sa
dernières décennies, l’origine du kératocône est encore déformation cornéenne.
mal connue 1-3,5,7 mais semble être multifactorielle Chez certains porteurs qui se plaignent d’une baisse de
(génétique, environnementale, biomécanique, vision récente, un cône est décelé sur le meilleur œil alors que
biochimique) 1-2,5,7
. Les frottements oculaires sont l’autre œil a déjà un cône avancé : on peut facilement voir à
notamment considérés comme un facteur de risque l’œil nu la déformation en V de la paupière inférieure (signe
important dans le développement du kératocône 2-3,6. En de Munson).
effet, les frottements oculaires chroniques induisent des
changements de structure de la cornée par les forces Adrien Mazharian : Le kératocône peut être suspecté dès
appliquées contre le stroma cornéen et déclenchent l’interrogatoire et devant un ensemble de signes cliniques.
des cascades moléculaires et activations cellulaires Par exemple, dès la prise des mesures kératométriques à
menant à une diminution de la résistance stromale 12. l’auto réfractomètre, la présence de mires « déformées »
Des publications récentes ont mis en évidence que non-arrondies témoigne indirectement d’un astigmatisme
l’arrêt des frottements oculaires répétés entraînait une irrégulier en faveur d’un kératocône. A l’interrogatoire la
stabilisation de la cornée et un arrêt de la progression présence de frottements oculaires répétés et d’allergies
du kératocône 12-13. Ainsi, une hypothèse a été émise y sont très souvent retrouvés, avec souvent la notion d’un
ces dernières années : le stress mécanique imposé à la astigmatisme progressivement croissant au fil des années. Le
cornée par les frottements oculaires pourrait ne pas être kératocône doit être également suspecté devant une acuité
simplement un facteur de risque de développement du visuelle limitée acquise malgré une correction optique face
kératocône mais le facteur déclenchant nécessaire au à un patient astigmate. Enfin, la topographie cornéenne
processus kératocônique 12-13. reste l’examen de référence pour confirmer le diagnostic
de kératocône en mettant en évidence la présence d’un
astigmatisme irrégulier associé à un bombement cornéen.

38 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

Aurore Muselier-Mathieu : Un kératocône sera suspecté 2. Quels signes cliniques sont les plus évocateurs pour
chez un patient notamment « jeune » présentant une vous ?
baisse d’acuité visuelle non-améliorable par des verres
correcteurs et en présence notamment d’une myopie Dominique Lacroix-Weber : Le porteur se plaint souvent
évolutive et/ou d’un astigmatisme évolutif et/ou d’allergie (déjà traitée ou non), « d’yeux qui piquent ou
important. La topographie cornéenne reste l’examen de brûlent » (à cause des larmes mal réparties sur la surface
référence pour affirmer son diagnostic. cornéenne irrégulière et/ou de papilles et d’hyperémie des
conjonctives palpébrales), de nécessité irrésistible de se
Amélie Sierra : La détection d’un kératocône peut frotter les yeux. Après l’analyse des topographies, l’examen
commencer par quelques éléments dans l’histoire de cas : de la cornée au biomicroscope permet de rechercher la
une correction qui change assez rapidement et de manière zone de l’amincissement cornéen, les fines lignes dues
importante et/ou irrégulière, une plainte de ne pas trouver à l’étirement du stroma cornéen (les stries de Vogt), les
la bonne correction (en général d’ailleurs, les lunettes ne anneaux brunâtres de Fleischer (souvent incomplets et
sont pas forcément utilisées car elles n’apportent pas de situés à la zone de dénivelé de la base du cône) ; pour
gain en vision, selon le type de kératocône). Ensuite, lors les cônes plus avancés, les zones cicatricielles en regard
de la réfraction, avec le skiascope, le reflet est peu évident des zones fragilisées, les séquelles d’hydrops (rupture de
et présente un effet « ciseau », signe en général d’une la membrane de Descemet et infiltration de l’humeur
déformation. aqueuse). Chez le cône peu évolué, la fluoroscopie peut
révéler une fragilité superficielle épithéliale avec des stries
La correction est difficile à déterminer, notamment lors fluo verticales centrales, un BUT perturbé ; à partir du stade
de la recherche du cylindre et de l’axe. Parfois même, les 2, une prise de fluo en spirale sur le sommet du cône, sur
valeurs trouvées sont assez éloignées de ce que portait une cicatrice ou un hydrops montrant que le cône « est
la personne en lunettes. Les changements de réfraction actif». La zone d’un hydrops cicatrisé sera hydrophobe.
sont importants et très irréguliers. Lors de l’examen au
biomicroscope, il est possible d’avoir quelques doutes Adrien Mazharian : Le terrain et l’histoire du patient sont
quant à la présence d’un cône, notamment si celui-ci est souvent bien plus évocateurs de kératocône que les signes
important, lorsque la fente n’est pas régulière et déformée, cliniques eux même, surtout aux stades débutants. Il est
parfois même avec le signe de Munson. plus souvent découvert chez le sujet jeune (15–35 ans),
Enfin et surtout, lors de la prise de la topographie. Celle- avec 3 hommes pour une femme, plus fréquent chez les
ci est très caractéristique et ne fera aucun doute sur la patients du pourtour méditerranéen et surtout avec des
présence ou non d’un cône. antécédents d’allergies et/ou une notion de frottements
oculaires vigoureux. Très souvent les patients se plaignent
Myrtille Tusseau : Lorsque je ne suis pas en salle d'examen, également de « lunettes qui ne conviennent pas » avec une
je suis attentive à la correction et aux évolutions qu'il peut vision limitée malgré correction optique (cf astigmatisme
y avoir. Une augmentation importante de l'astigmatisme irrégulier). Les signes cliniques sont principalement
doit interpeler. Les impressions des personnes concernant visibles dans les stades plus avancés. On peut citer, par
leur qualité de vision sont également importantes. Une exemple, le signe de Munson qui correspond à une
vision qui chute fortement, une vision double monoculaire protrusion cornéenne qui peut provoquer une angulation
sont des signes d’alerte. Lors d'un examen de contrôle de de la paupière inférieure lorsque le patient regarde vers
la vision, la mesure topographique ou kératométrique est le bas (présent aux stades avancés), les stries de Vogt qui
très parlante, avec une observation des mires déformées. sont des lignes de contrainte, verticales, obliques, fines,
En biomicroscopie, c'est la fente parallélépipédique qui qui disparaissent lorsque l'on exerce une pression externe
est parlante puisqu'on peut voir l’étirement des fibres sur le globe, ou enfin l’anneau de Fleischer qui se présente
cornéennes et donc l'amincissement de la cornée. comme un anneau partiel ou complet, de coloration brune,
situé à la base du cône. Ces signes sont souvent présents
à des stades plus avancés de la maladie et rares au début.

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Enfin, il existe d’autres signes moins spécifiques, comme de la largeur et du décentrement de la déformation. Pour les
une visibilité précoce anormale des nerfs cornéens ou cônes frustes et stade 1, le choix se fait sur la correspondance
des opacités au niveau du stroma antérieur au sommet de l’astigmatisme cornéen et du réfractif. Les cônes
du cône. Ce n’est pas un signe spécifique qui doit débutants sont souvent pénalisés par l’astigmatisme de la
faire évoquer le diagnostic de kératocône mais plutôt cornée postérieure qui entraîne un cylindre résiduel sur une
l’histoire du patient et un ensemble de signes cliniques compensation en LRPG : il est important de pouvoir choisir
indirects. une lentille qui existe en torique antérieure pour compenser
l’éventuel cylindre résiduel.
Aurore Muselier-Mathieu : L’interrogatoire sera précieux
et nous orientera vers la recherche de facteurs Adrien Mazharian : Tout dépend du terrain, de la sévérité,
favorisants (frottement oculaire ou terrain atopique). de la latéralité du kératocône, et enfin de l’acuité visuelle
Lors de l’examen ophtalmologique, l’observation de avec correction optique par verres. En cas d’acuité visuelle
mires asymétriques à l’auto-refractomètre pourra corrigée à 10/10 ODG en lunettes avec un cylindre modéré
nous orienter tout comme une pachymétrie fine. (< 4 D), on peut alors envisager uniquement une correction
Enfin, la présence de signes objectifs à l’examen avec des lunettes. En cas d’acuité visuelle corrigée à 10/10
biomicroscopique (anneau de Fleisher, stries de Vogt, sur un œil et supérieure à 6/10 sur l’autre (mais inférieure
opacité) confirmeront le diagnostic. à 10/10), on peut maintenir une correction en lunettes si le
confort en vision binoculaire est préservé. Il est important
Amélie Sierra : Les signes les plus évocateurs quant de veiller à ne pas saturer le cylindre et également de ne
à la présence d’un kératocône sont la topographie pas créer une trop grande anisométropie en lunettes pour
en premier lieu. Elle permettra d’ailleurs de faciliter une meilleure tolérance. En cas de gêne exprimée par le
l’adaptation par la suite. Lors de l’anamnèse, les plaintes patient, une adaptation en lentilles rigides peut être alors
ressorties principalement sont une correction jamais proposée. Si la vision est peu améliorable en lunettes et
adaptée, des lunettes faites mais pas supportées ou l’acuité visuelle reste inférieure à 6/10 en monoculaire ou à
alors n’apportant rien. La réfraction assez complexe à 8/10 en binoculaire, on peut alors envisager une adaptation
réaliser est assez évocatrice quant à la présence d’un en lentilles rigides. Pour les cas des kératocônes unilatéraux,
cône. le recours à une lentille hybride est souvent le cas pour des
raisons de tolérance. Pour les kératocônes plus avancés,
Myrtille Tusseau : L'amincissement de la cornée observé les lentilles sclérales restent l’ultime solution optique non
en fente ou bien en coupe optique est le signe le plus invasive avant le recours à la chirurgie.
parlant. Les mesures topographiques restent toutefois
la technique la plus facile pour observer un kératocône. Aurore Muselier-Mathieu : La prise en charge d’un patient
qui présente un kératocône doit être personnalisée. Il n’y a
3. Comment choisissez-vous le moyen de pas de solution unique. Les axes thérapeutiques envisagés
compensation le plus adapté en fonction du type dépendront du stade du kératocône, de sa bilatéralité ou
de kératocône ? non, de son profil évolutif, de l’âge du patient, de sa gêne au
quotidien, de son acuité visuelle, de son mode de vie, de son
Dominique Lacroix-Weber : Pour un cône fruste du plus activité professionnelle… C’est le retentissement qu’aura le
mauvais œil, si l’acuité et le ressenti visuel en lunettes kératocône sur la vie des patients qui guidera notre prise en
sont satisfaisants, le sujet peut rester en lunettes. Dès charge.
qu’il y a une gêne visuelle et une baisse d’acuité non-
corrigeable en verre de lunettes, le choix d’équipement Amélie Sierra : Le moyen de compensation le plus adapté se
en LRPG est privilégié pour sa tolérance à long terme choisit en fonction de différents facteurs. Cela va commencer
et son efficacité optique sur une cornée irrégulière. Le par une discussion entre le patient et l’adaptateur afin de
choix de la géométrie de la lentille se fait sur l’analyse de déterminer les conditions de port, les envies et les peurs
l’élévation de la cornée, de ses courbures, de sa toricité, du patient, le budget aussi, et les attentes quant à cette

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compensation. Ensuite, en premier lieu, des lentilles rigides privilégiant la saturation de la sphère que du cylindre
classiques ou sclérales apportent d’excellents résultats. pour assurer un meilleur confort binoculaire. Il convient
Parfois, des lentilles rigides classiques pour des kératocônes d’essayer les différents systèmes de lentilles toriques, en
frustres ou faibles peuvent être envisageables. Après, si privilégiant celui qui permet d’obtenir le meilleur confort
le cône est trop évolué, une géométrie adaptée devient et assurant une bonne stabilité. Il existe également
nécessaire. Si la question du confort est primordiale, il peut certaines lentilles souples en silicone-hydrogel avec tores
être envisagé des lentilles sclérales si le budget le permet externes spécialement conçues pour les patients atteints
car elles allient confort et technicité. de kératocônes, mais elles ne permettent généralement
pas de corriger l’intégralité des défauts optiques induits
Myrtille Tusseau : Dans certains cas de kératocône peu par la déformation cornéenne. Enfin, les lentilles souples
avancé ou très décentré, pénalisant peu la vision, je trouve peuvent venir en complément d’une adaptation en
que les lunettes restent la meilleure option. S'il n'y a pas ou lentilles rigides pour améliorer la tolérance (cf lentilles
peu de gain d'acuité visuelle en lentilles, l'adaptation a peu piggy back).
de chance d'aboutir. Dans les cas où l'acuité visuelle est
plus réduite et potentiellement améliorable en lentilles, Aurore Muselier-Mathieu : Les lentilles rigides cornéennes
c'est la position du cône (décentré ou non), la cambrure doivent rester les lentilles de première intention chez un
de la cornée et l'étalement du cône qui vont m'orienter patient présentant un kératocône. Cependant, en cas
sur la taille des lentilles : intra-cornéenne, mini-sclérales, de kératocône très débutant avec un astigmatisme peu
sclérales ou hybrides. L'appréhension du futur porteur et important, les lentilles souples pourront être proposées
les essais précédents sont aussi déterminants. si elles permettent une acuité visuelle satisfaisante et
que la surface oculaire le permet. Des lentilles souples
4. Dans quel cas peut-on encore envisager une jetables journalières (selon les paramètres disponibles)
adaptation en lentilles souples ? pourront être aussi envisagées en complément pour une
pratique sportive spécifique et occasionnelle par exemple.
Dominique Lacroix-Weber : Si le cône est fruste, qu’il n’y a Enfin, pour certains patients, on pourra éventuellement
pas de contre-indication au port de LSH silico-hydrogel, proposer des lentilles souples spéciales kératocône dans
journalière, bimensuelle ou mensuelle, que le sujet est des stades débutants.
déjà porteur de LSH ou LSHT bien tolérées, que l’acuité
est encore satisfaisante, l’équipement autoritaire en LRPG Amélie Sierra : En premier lieu, des lentilles souples
peut être évité. Pour conserver les avantages des LSH (pas peuvent être envisagées si la cornée le permet et s’il y a
de perte ni luxation, pas de poussières), ma préférence est eu des échecs avec les adaptations précédentes (lentilles
plutôt pour les lentilles Hybrides trimestrielles, solution rigides ou sclérales), voire même s’il n’y a pas de gain
idéale pour les cornées sans fragilité et pour les larmes d’acuité visuelle entre des lentilles techniques et des
impeccables avec une surveillance tous les 6 mois. lentilles souples. Autant partir sur le plus simple pour
le porteur. L’autre cas permettant l’adaptation aisée en
Adrien Mazharian : Il existe une situation où l’on peut lentilles souples, sera un kératocône fruste donc très peu
encore envisager une adaptation en lentilles souples chez développé et/ou très décentré et impactant peu l’acuité
les patients atteints de kératocône. Ces patients doivent visuelle.
avoir une bonne acuité visuelle corrigée en lunettes (>
8/10 ODG), un astigmatisme relativement régulier et Myrtille Tusseau : Je dirais dans le cas où la déformation
centré, et enfin une kératométrie peu élevée (< 50 D). cornéenne n'est pas trop prononcée, pour deux aspects.
L’état de la cornée (cf opacités sous épithéliales & séquelles Dans un premier temps, pour avoir une meilleure stabilité
d’hydrops) et de la surface oculaire (cf allergies) devront de la lentille souple. Dans un second temps, s'il y a une
bien sûr permettre également l’adaptation. Dans ce cas, faible déformation il y aura peu d'aberration et donc
il est préférable de raisonner en se basant sur l’équivalent moins la nécessité d'avoir une lentille rigide qui viendrait
sphérique pour le choix de la puissance des lentilles, en gommer ces aberrations avec le dioptre de larmes.

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5. Dans quel cas peut-on encore envisager une Myrtille Tusseau : Là aussi dans le cas de faible déformation
adaptation en lentilles rigides standard ? mais cette fois-ci avec des aberrations qui pénalisent la
vision. Une faible déformation et donc un aplatissement du
Dominique Lacroix-Weber : Pour des cornées plus centre à la périphérie peu important, permettra à une lentille
plates que 7,40 mm, toutes les géométries classiques rigide avec une géométrie standard, c'est à dire avec des
sphéro-asphériques ou multicourbes peuvent être dégagements standards, de rester stable sur la cornée. Le
utilisées. Cependant la lentille est choisie en fonction dioptre de larmes induit par cette lentille rigide compensera
de l’excentricité indiquée sur la topographie (supérieure les irrégularités cornéennes et améliorera la vision.
à la norme chez le kératocône), à condition de ne pas
avoir un appui excessif sur le sommet du cône. 6. A partir de quand doit-on avoir recours à des
géométries spécifiques ? Quels types de géométrie ?
Adrien Mazharian : L’adaptation en lentilles rigides
standard de géométrie sphéro-asphérique reste Dominique Lacroix-Weber : Pour les rayons plus cambrés
réalisable chez les patients atteints de kératocône que 7,40 mm, une géométrie spécifique de kératocône
débutants relativement centré avec une kératométrie traditionnelle est nécessaire. Pour les cônes centrés, un
peu élevée. Le diamètre utilisé en général dans ce cas petit diamètre inférieur à 9,00 mm facilite l’adaptation. Pour
est de 9,60 mm et des lentilles sphéro-asphériques à fort les cônes les plus courants, décentrés en inféro-temporal,
dégagement. Plus les kératocônes sont évolués, plus un diamètre de 9,20 à 11,00 mm peut être utilisé selon
le nombre de dégagements des lentilles sphériques l’importance du décentrement, la largeur et l’élévation
augmentent et plus ceux-ci s’aplatissent rapidement. du cône. L’image fluo en 3 points est moins marquée et la
Il devient impossible d’équiper des formes évoluées ou lentille est plus stable avec une géométrie de périphérie
sévères avec des lentilles qui ne sont pas spécialement asphérique qu’avec une géométrie tri ou quadricourbe. Les
conçues pour les patients atteints de kératocône. lentilles cornéo, mini ou semi-sclérales changent la vie du
L’importance du décentrement d’un kératocône porteur de kératocône du stade 1 au stade 4. Les lentilles
conduit également à utiliser, à ces stades évolués, des semi-sclérales sont idéales autant pour un cas de stade 1 qui
lentilles de plus grand diamètre pouvant atteindre a eu un échec ou abandon en LRPG que pour un stade 4 dont
11,00 mm. on préservera l’apex de la cornée. En évitant tout appui et
mobilité d’une lentille de contact kératocône traditionnelle
Aurore Muselier-Mathieu : Les lentilles rigides standards LRPG ou hybride, la cornée est préservée, le porteur profite
peuvent être proposées en cas de kératocône débutant de la stabilité et du confort d’une LSH, du temps de port
lorsque la kératométrie moyenne est généralement idéal pour une vie active. L’échéance de la greffe peut être
supérieure à 7,50 mm. C’est l’image fluorescéinique repoussée avec un équipement en lentilles semi-sclérales.
avec et sans les lentilles ainsi que le contrôle de l’acuité
visuelle qui permettront de le confirmer. Adrien Mazharian : Malgré les différentes innovations
thérapeutiques récentes, les lentilles de contact demeurent
Amélie Sierra : Des lentilles rigides standards peuvent la modalité de prise en charge de première ligne pour
être encore envisagées dans le cas de faibles la réhabilitation visuelle et ce, à différentes étapes de
kératocônes. Afin d’adapter au mieux la géométrie par l’évolution de la maladie. Elle peut concerner les kératocônes
rapport à la déformation cornéenne, il est possible de non opérés ou après traitement chirurgical. Le choix des
modifier la taille de la zone optique (en général elle paramètres (géométrie, diamètre, rayon de courbure) de la
sera diminuée) ainsi que les dégagements aux bords. LRPG d’essai en matière de kératocône, dépend du stade
Un cône de stade 2 ou 3 présente des difficultés à être évolutif du kératocône, de la kératométrie et de la forme
adapté en lentille rigide classique, principalement parce et du décentrement du cône. Elle est possible en lentilles
que les dégagements aux bords peuvent être trop rigides surtout, en piggy-back, jumelées ou hybrides, et
serrés par rapport à la périphérie cornéenne. en verres scléraux. Lorsque l’adaptation n’est pas réalisable
avec une LRPG standard, il est alors nécessaire de recourir

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à des lentilles avec une géométrie spécifique afin de centrage et la possibilité de personnaliser la lentille. Des
pouvoir « compenser » l’astigmatisme irrégulier induit lentilles sclérales sont à proposer à n’importe quel type de
par le kératocône. La lentille la plus connue reste la Rose cornée. Plus rare, mais envisageable, le piggy back peut
K2 (développée par Paul Rose), son design géométrique être intéressant dans certains cas exceptionnels.
complexe s'ajuste à la forme conique de la cornée. Elle
existe en plusieurs matériaux et avec différentes options Myrtille Tusseau : J'ai recours à des géométries spécifiques
selon le type de kératocône. En cas d’inconfort important, pour kératocônes lorsqu'ils sont plus avancés, notamment
il existe les lentilles hybrides qui correspondent à quand l'excentricité (autrement dit l'aplatissement) est
l’association en une seule lentille d’une partie souple élevée. Il faut alors que la forme de la lentille suive la forme
périphérique apportant un bon confort et d’une partie de la cornée et donc avoir une lentille multi-courbes avec
rigide centrale apportant la qualité de la correction une ouverture des rayons de courbures plus importante
optique, par contre son coût est souvent plus important. jusqu'en périphérie. Pour des kératocônes plus étalés,
Autre option plus rare de nos jours, les lentilles en piggy- où les lentilles intra-cornéennes ne se stabilisent pas
back qui correspondent à une combinaison entre une correctement, je choisis alors des lentilles mini-sclérales ou
lentille souple qui sera préférentiellement de type jetable sclérales ou bien encore les lentilles hybrides. Pour toutes
journalière, ou en deuxième intention à remplacement ces lentilles qui prennent appuis sur la sclère le confort
fréquent, sur laquelle repose une lentille rigide. Elles ne pourra également être amélioré.
sont pas proposées en première intention car il y aurait un
apprentissage double de manipulation et d’entretien. Enfin 7. Quels sont les indicateurs d’une adaptation réussie
pour les cas de kératocônes avancés ou très irréguliers, les ou au contraire d’un échec ?
lentilles sclérales peuvent être indiquées, couvrant une
plus grande surface de l'œil et par conséquent pouvant Dominique Lacroix-Weber : Le porteur heureux a une
offrir une meilleure stabilité et un meilleur confort pour vision normale pour les activités professionnelles et de
ces patients. loisirs. Il porte ses lentilles 12 à 14h par jour avec une
bonne tolérance physiologique et un confort correct. Sa
Aurore Muselier-Mathieu : Les lentilles rigides « pour satisfaction se traduit par sa fidélité à son adaptation et à
kératocône » sont des lentilles le plus souvent multicourbes son adaptateur. Il respecte son entretien et renouvelle ses
et devront être envisagées dès que le diagnostic de lentilles tous les 2 ans environ. Certains cônes peu évolués
kératocône est affirmé et si les LRPG standards ne voient aussi bien sinon mieux en lunettes et sont mêmes
peuvent être adaptées. Chaque fabricant propose des plus confortables en vision de près. De rares cas renoncent
caractéristiques de lentilles qui lui sont propres (diamètre à cause de la manipulation des lentilles, d’autres plus
total et de zone optique, matériau, dégagements.). En cas nombreux renoncent à cause du coût ou du reste à charge
d’échec des LRPG multicourbes (décentrement, instabilité) pour leur équipement en lentilles de contact kératocône.
ou d’un inconfort, les lentilles hybrides pourront être
envisagées. Ces dernières sont constituées d’une partie Adrien Mazharian : Le premier contact lors de la première
centrale rigide permettant une qualité optique et d’une consultation est très important pour une adaptation réussie,
partie périphérique souple apportant une stabilité et un avec un patient qui part souvent avec des aprioris et/ou une
confort de port. En cas de kératométries extrêmes ou appréhension. L’adaptation y est souvent longue et parfois
d’échec des autres lentilles, les lentilles cornéo sclérales fastidieuse. C’est pourquoi, il est important d’informer le
(passant en pont sur la cornée) pourront être une solution patient dès la première consultation sur le déroulement
alternative. de l’adaptation en lentilles rigides, les techniques de pose
et les modalités d’entretien avec un discours positif. Il faut
Amélie Sierra : En général, à partir d’un cône de stade 2, il distinguer les indicateurs liés au patient et ceux liés à la
est possible de choisir des géométries spécifiques dans le lentille. Certains patients n’arrivent malheureusement pas
cas de cônes décentrés. Des lentilles rigides à géométrie à franchir l’appréhension de la manipulation des lentilles
multi-courbes sont assez intéressantes quant à la force de au dépend de la persévérance du praticien. Par ailleurs,

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les patients atopiques ont un taux d’échec plus élevé faut prendre le temps d'expliquer au porteur ce qui ne va
pour l’adaptation en lentilles, avec une surface oculaire pas (sans trop rentrer dans les détails) pour qu'il comprenne
souvent plus irritée, source d’inconfort pour le patient. Le que les essais vont se poursuivre ! Les porteurs ne sont pas
choix de la lentille reste l’élément clé dans l’adaptation bêtes, si on leur explique avec des mots simples ils adhèrent
avec un choix qui s’oriente vers des matériaux à haut DK complètement à notre adaptation !
assurant une bonne oxygénation de la cornée à équiper ;
et surtout une géométrie assurant stabilité, mobilité (cf 8. Quelles sont les limites de l’adaptation de lentilles sur
dégagement latéraux) et un bon centrage. Une lentille kératocône ?
peu mobile, instable et décentrée est source d’inconfort
et donc d’échec d’adaptation. Dominique Lacroix-Weber : En 2019, les différents types de
lentilles à notre disposition permettent d’équiper toutes les
Aurore Muselier-Mathieu : Un patient qui porte ses formes de kératocônes et les courbures les plus cambrées.
lentilles tous les jours avec une bonne tolérance, une D’un point de vue technique de fabrication, il n’y a pas de
acuité visuelle satisfaisante et de façon sécuritaire limite géométrique à équiper un porteur de kératocône ni
(contrôle de la cornée au bout de quelques semaines de sur le plan de l’ajustement de la forme ni sur le plan de la
port par l’ophtalmologiste) sont des critères de succès stabilisation sur une cornée très cambrée. Certaines cornées
d’une adaptation. Au contraire, en cas de mauvaise de stades 3 et 4 assez transparentes sont équipées avec des
acuité visuelle et / ou de mauvaise tolérance des acuités de 5 à 6/10. Mais certains stade 3 et 4 présentent des
lentilles (après une vraie période d’accoutumance pour complications d’hydrops répétés qui entraînent un aspect
le patient et le contrôle des paramètres des lentilles blanc laiteux de la cornée. Les cicatrisations deviennent
par l’ophtalmologiste), des lentilles de géométries de plus en plus compliquées et la cornée s’amincit jusqu’à
différentes pourront être envisagées avant de conclure 20% de la cornée initiale. La greffe devient une indication
à un échec de l’adaptation de lentilles. nécessaire.

Amélie Sierra : Une adaptation réussie se caractérise Adrien Mazharian : Il existe différentes situations qui contre-
par un porteur satisfait tant par le confort que par la indiquent l’équipement en lentilles pour les kératocônes de
vision avec son équipement et aussi par la validation stade trop avancé ou trop décentré. L’utilisation de lentilles
de l’adaptateur. Si l’un de ces critères n’est pas respecté, atteint ses limites dès l’apparition d’opacités à l’apex de la
nous pouvons considérer que c’est un échec et il faut cornée qui limitent la récupération visuelle. Ces dernières
mettre tout en œuvre pour solutionner le problème ont pour origine des cicatrices au niveau de la membrane de
rencontré. Une lentille parfaitement adaptée selon Bowman dues à un appui trop important de la lentille (support
l’adaptateur mais non supportée n’est pas une réussite de la couche cornéenne superficielle appelée épithélium).
par exemple. La vision n’est plus améliorable à l’aide de moyens optiques
et seul le remplacement de la cornée centrale par une greffe
Myrtille Tusseau : Un des indicateurs les plus important permet d’y remédier. Il en est de même, lorsque les patients
d'une adaptation réussie ou non est le ressenti du présentent des kératocônes avancés (stades 4) avec une
porteur et sa vision ! S'il ne tolère pas ses lentilles, même kératométrie élevée, des cicatrices cornéennes dans l’axe
si je trouve que tous les paramètres que j'ai déterminés optique (comme des séquelles d’hydrops) avec une vision
sont corrects, alors l'adaptation n'est pas satisfaisante. détériorée. L’intolérance du patient pour la lentille constitue
Il faut continuer à chercher d'autres options pour également une autre limite. Elle se traduit souvent par un
améliorer l'adaptation (changement de géométrie, de inconfort du patient qui peut ressentir des picotements,
type de lentilles, utiliser le piggy-back...). A l’inverse si des sensations de sécheresse ou d’irritation. L’intolérance
le porteur est satisfait de la vision et du confort, il faut du patient peut se traduire aussi par la perte répétée de
être vigilant aux observations en biomicroscopie. S'il sa lentille due soit à un kératocône trop évolué soit trop
y a des rougeurs excessives, des piquetés cornéens décentré. Ces situations entraînent soit une instabilité de la
ou des modifications dans la structure de la cornée, il lentille, soit des frottements répétés des yeux, soit la perte

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fréquente de la lentille lors de manipulations ou pendant 9. En cas d’échec de l’adaptation, quelle est la prise en
les activités sportives. Par ailleurs, il peut s’agir d’une charge à mettre en place ?
intolérance non spécifique au kératocône mais plutôt liée
aux risques classiques et/ou une appréhension du port Dominique Lacroix-Weber : L’échec de l’adaptation va
des lentilles. Peuvent être rencontrées des complications du manque de motivation du porteur avec une vision
palpébrales (ptosis), lacrymales (instabilité progressive binoculaire en lentilles quasi équivalente aux lunettes
du film lacrymal diminuant le confort), conjonctivales jusqu’à l’indication de la greffe en raison d’une vision
(conjonctivite papillaire géante, kératoconjonctivite non-améliorable à cause d’une cornée pré-perforative ou
allergique), épithéliales cornéennes (érosion d’origine opaque. Quelquefois, le porteur de kératocône se plaint
mécanique, chimique, hypoxique ou immunologique), de ses petites LRPG inconfortables, instables, un peu
stromales cornéennes (infiltrat stérile, kératite bactérienne, plates qu’il suffit d’ajuster en piggy-back avec une jetable
amibienne et fongique, serrage de la lentille). Les journalière hydrogel ou silico-hydrogel. Mais en cas d’échec
complications endothéliales sont rares. Enfin, l’intolérance de l’adaptation, le porteur de kératocône est réadressé
peut être aussi d’ordre allergique en rapport avec les à l’ophtalmologiste chirurgien spécialiste de la cornée
produits d’entretien, des réactions d’allergies saisonnières, afin de lui proposer une autre solution qui lui éviterait la
ou de l’eczéma des paupières. contrainte du port de lentilles de contact.

Aurore Muselier-Mathieu : Les principales limites d’une Adrien Mazharian : C’est souvent à ce moment, où le
adaptation en lentille de contact chez un patient présentant recours à la chirurgie s’envisage. Dans ce cas, plusieurs
un kératocône sont un port occasionnel des lentilles, une options s’offrent à nous selon la situation du patient. En cas
surface oculaire altérée ou des conditions d’hygiène ne de kératocône peu avancé (stade 1 et 2), stable (minimum
pouvant être respectées et pouvant alors être à l’origine 1 an), avec une acuité visuelle corrigée supérieure à 6/10
de complications infectieuses. L’intolérance des lentilles et une pachymétrie suffisamment épaisse (> 400 µm), on
rigides pourra être souvent dépassée grâce aux différents peut envisager un traitement topoguidé au laser excimer
types de lentilles disponibles. afin de corriger (partiellement) les aberrations sphériques
dues à l’astigmatisme irrégulier. L’objectif du traitement
Amélie Sierra : Les limites d’une adaptation se trouvent
est de « régulariser » la surface cornéenne par un effet
dans plusieurs critères : l’inconfort malgré toutes les
de lissage associée de plus à une amélioration réfractive.
solutions proposées par l’adaptateur, certains patients
Cette technique est parfois combinée au Corneal Collagen
sont très sensibles et n’arriveront pas à se faire aux lentilles
Crosslinking avec de la riboflavine par certaines équipes.
rigides ; le type de cône, s’il est trop évolué, parfois aucune
Une autre option réside dans la pose d’anneaux intra-
lentille ne peut tenir sur la cornée ou être bien supportée, il
cornéens, permettant souvent de réduire le cylindre et
faut en parler avec le patient et son ophtalmologiste pour
les aberrations engendrés par l’astigmatisme irrégulier.
envisager un geste chirurgical ; le budget aussi peut parfois
La pose d’anneaux intra-cornéens est une technique qui
limiter l’adaptation. Si le patient ressent de l’inconfort avec
permet d’aplanir le sommet du cône et donc de diminuer
certains types de lentilles et que son budget ne lui permet
l’astigmatisme irrégulier et réduire les aberrations de haut
pas d’avoir autre chose, cela sera compliqué d’envisager
degré. Il s’agit de fins segments d’anneaux semi-circulaires
d’autres solutions plus adaptées pour lui.
rigides en polyméthacrylate de méthyle (PMMA). En cas
Myrtille Tusseau : Les limites de l'adaptation de lentilles sur d’échec des lentilles rigides et des verres scléraux, les
des kératocônes sont liées à l'état d'avancement du cône. anneaux peuvent être proposés quand la transparence
S'il est trop prononcé, que les irrégularités ne permettent cornéenne est conservée et si la pachymétrie centrale est
pas la stabilisation des lentilles alors il arrive que l'adaptation supérieure à 400 µm. L’amélioration de la qualité visuelle
n'aboutisse pas. Dans certains cas, les lentilles n'améliorent repose donc sur le remodelage mécanique de la cornée
pas suffisamment l'acuité visuelle. Il est alors possible que qui peut être complété par une adaptation en lentille
le porteur n'ait pas assez de motivation pour continuer rigide. Les résultats retrouvent en moyenne un gain
l'adaptation. d’acuité visuelle dans 80 % des cas avec une diminution de

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l’équivalent sphérique de trois dioptries et de la kératométrie de quatre dioptries. Enfin, la greffe de cornée (transfixiante
ou non) représente le recours ultime dans la stratégie thérapeutique de réhabilitation visuelle de ces patients. L’indication
de greffe n’intervient qu’en dernier recours, lorsque les autres moyens de correction à notre disposition ont été épuisés.
La kératoplastie est généralement recommandée quand les bénéfices prévisibles de la correction chirurgicale sur la
fonction visuelle sont supérieurs aux risques connus et estimés de la procédure. Elle reste indiquée en cas de kératocône
sévère, évolutif, avec une mauvaise acuité visuelle (< 3/10) malgré correction optique (ou échec d’adaptation). En cas
d’hydrops avec rupture descemetique étendue, seule la kératoplastie transfixiante (KT) peut être envisagée.

Aurore Muselier-Mathieu : Les lentilles restent le traitement de choix pour la réhabilitation visuelle des patients présentant
un kératocône. L’arrêt des frottements oculaires sera primordial et le traitement d’une allergie sous-jacente devra être
envisagé. Selon les équipes, différentes options chirurgicales pourront être proposées. Si le bilan le permet et en fonction
du stade de kératocône, des traitements topoguidés ou la pose d’anneau intra cornéen pourront être envisagés. Si
aucune autre alternative n’est possible, une greffe lamellaire antérieure sera alors proposée.

Amélie Sierra : Dans certains cas, lorsque l’adaptation en lentilles rigides ou sclérales n’a pas fonctionné mais que l’acuité
visuelle et la réfraction le permettent, une adaptation en lentilles souples peut être envisagée. Cependant, le cas le plus
fréquent reste l’échec dû à un cône bien trop évolué, présentant des taies cornéennes voire plus. Dans ce cas présent, un
bilan avec l’ophtalmologiste pour une éventuelle opération reste le mieux.

Myrtille Tusseau : Lorsque l'adaptation en lentilles de contact est un échec, plusieurs prises en charges sont possibles,
proposés par les ophtalmologistes. On retrouve le cross-linking. Ce traitement a pour objectif de rigidifier la cornée suite à
une thérapie aux UVA sensibilisée par de la riboflavine. On limite alors l'évolution du cône et on améliore l'acuité visuelle.
Dans des cas plus extrêmes, la greffe de cornée est nécessaire. Il existe deux types de greffe : transfixiante, où toute
l'épaisseur de la cornée est retirée ou bien lamellaire antérieure. Cette fois-ci toute la partie antérieure de la cornée est
retirée jusqu'au stroma postérieur. L’endothélium reste en place pour un maintien plus solide du greffon.

46 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

Bibliographie

1. Romero-Jiménez M, Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn JS. Keratoconus: a review. Cont Lens Anterior Eye.
2010;33:157-66.

2. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv
Ophthalmol. 1984;28:293-322.

3. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998;42:297-319.

4. Li X, Rabinowitz YS, Rasheed K, Yang H. Longitudinal study of the normal eyes in unilateral keratoconus patients.
Ophthalmology. 2004;111:440-6.

5. Mas Tur V, MacGregor C, Jayaswal R, O’Brart D, Maycock N. A review of keratoconus: diagnosis, pathophysiology,
and genetics. Surv Ophthalmol. 2017;62:770-83.

6. Jafri B, Lichter H, Stulting RD. Asymmetric keratoconus attributed to eye rubbing. Cornea. 2004;23:560-4.

7. Vazirani J, Basu S. Keratoconus: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2013;7:2019-30.

8. Kennedy RH, Bourne WM, Dyer JA. A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus.
Am J Ophthalmol. 1986;101:267-73.

9. Zadnik K, Barr JT, Gordon MO, Edrington TB. Biomicroscopic signs and disease severity in keratoconus.
Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study Group. Cornea. 1996;15:139-46.

10. Zadnik K, Steger-May K, Fink BA, Joslin CE, Nichols JJ, Rosenstiel CE, Tyler JA, Yu JA, Raasch TW, Schechtman KB.
Between-eye asymmetry in keratoconus. Cornea. 2002;21:671-9.

11. Chopra I, Jain AK. Between eye asymmetry in keratoconus in an Indian population. Clin Exp Optom.
2005;88:146-52.

12. Gatinel D. Challenging the « no rub, no cone » keratoconus conjecture. Int J Kerat Ect Cor Dis. 2018;7:66-81.

13. Gatinel D. Eye rubbing, a sine qua none for keratoconus? Inr J Kerat Ect Cor Dis. 2016;5:6-12.

JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2 | 47

 Un Journal pour vous,
et par vous !
Contribuez au lancement des premiers numéros du
Journal d’Optométrie Francophone !
Les cas cliniques présentés dans le Journal d’Optométrie Francophone
sont tous issus de vos propositions, votre participation est cruciale !

Proposez des cas cliniques synthétiques :

• Présentez-vous en quelques lignes et fournissez nous une photo de bonne
qualité

• Présentez en quelques lignes l’étiologie du problème optométrique, ses

manifestations et sa prise en charge habituelle.

• Expliquez au lecteur pourquoi vous avez souhaité présenter ce cas en particulier

• Anamnèse avec anonymisation du sujet/patient - Madame X ou Monsieur Y

• Résultats des principaux textes réalisés. Des photos ou figures pourront accom-
pagner le cas et être insérée dans cet espace.
Attention : si votre patient est reconnaissable, vous DEVEZ recueillir leur consentement
éclairé ÉCRIT et SIGNÉ. Pour les enfants/personnes sous tutelles, un représentant légal
peut prendre cette décision pour eux et signer.

• Analyse du cas et justification de la prise en charge.

• Les références bibliographiques seront appréciées, mais non obligatoires pour

les cas simples.

48 | JOURNAL D’ OPTOMÉTRIE FRANCOPHONE N°2

Proposez un recueil de cas cliniques, ou un cas clinique détaillé :

Orthokératologie : cas Présentez-vous :

cliniques de réadaptation En quelques lignes et fournissez nous une
photo de bonne qualité
L’orthokératologie moderne a été introduite
en France depuis une quinzaine d’années. Elle
est aujourd’hui considérée comme un mode de Titre :
correction optique sécuritaire1, qui présente ses
propres intérêts et inconvénients. Après des débuts En quelques mots seulement…!
timides, l’orthokératologie gagne actuellement en
popularité grâce aux effets freinateurs de la myopie Résumé :
chez les enfants2,3,4,5.
Si l’efficacité clinique de cette technique est
Cyril Boudet En 150 mots maximum, décrivez le cas pour
bien établie, il est important de connaitre les
modifications physiologiques liées au remodelage Optométriste EurOptom donner envie au lecteur d’aller plus loin !
de la cornée, de façon à anticiper les difficultés dans
l’adaptation ou le suivi de nos patients. Prendre en Cyril Boudet est diplômé de la faculté des
sciences d’Orsay et de l’Institut des Sciences
Introduction :
charge des patients en orthokératologie qui ont été
équipés ailleurs peut poser des difficultés tant sur de la Vision (ISV) de Saint-Etienne. Il obtient
l’European Diploma in Optometry délivré
Une introduction doit présenter rapidement
le plan technique (dossier incomplet, références
des lentilles non connues, …) que sur le plan du par l’European Council of Optometry and la littérature sur le sujet, et renvoyer aux ré-
management du patient. Lorsque l’adaptation
n’est pas satisfaisante, il est souvent nécessaire
Optics, et le titre d’EurOptom en 2015.
férences en fin de document. Les références
de préconiser un arrêt de port. Il se pose alors la Il a exercé ces dernières années en magasin doivent être composées au maximum de lit-
question de savoir combien de temps attendre d’optique, en centre hospitalier et en
avant de reprendre les mesures nécessaires à la centres ophtalmologiques. Il a également térature provenant de journaux à comité de
réadaptation. créé et développé un centre de basse lecture.
vision et intervient dans les formations
en optométrie. Actuellement Cyril
Introduction n’exerce qu’en milieu médical, avec des Développement :
activités centrées sur la contactologie, le
Je propose ici trois cas qui couvrent les différentes management des myopies évolutives, et les • Anamnèse
situations rencontrées dans une pratique de
l’adaptation en orthokératologie :
bilans préopératoires en chirurgie réfractive.
• Détail des tests effectués, figures + pho-
tos à l’appui si possible.
Madame C. : la non observance des modalités de L’évolution des topographies à l’arrêt du port est
port nous amène à une situation inconfortable qui encore peu étudiée, et il se pose alors la question de • Analyse du cas / prise en charge
rend impossible la réadaptation immédiate. savoir combien de temps de sevrage est nécessaire
Monsieur L. : le renouvellement de ses lentilles avant de relancer une adaptation. Les laboratoires
est nécessaire, mais ses précédentes lentilles sont nous conseillent généralement un arrêt de port de 14
inconnues.
Madame B. : la patiente m’est adressé car les essais
à 21 jours, néanmoins, dans ma pratique, j’ai constaté
de nombreux cas où ce délai est insuffisant. Les
Conclusion générale :
n’ont jamais été satisfaisants, les topographies nous
imposent un arrêt de port avant réadaptation.
études à ce sujet sont peu nombreuses et concernent
des patients qui ont porté ce type de lentilles sur
Une conclusion pour donner les points clés
une durée relativement courte, et qui présentent un à suivre à la suite de ce cas. Cette conclusion
La réadaptation en Ortho-K lorsque le patient nous remodelage contrôlé, avec des consignes d’entretien
est inconnu nous contraint souvent à redémarrer et de renouvellement respectées6.
peut aussi renvoyer vers la littérature.
une nouvelle adaptation et donc préconiser un arrêt de port.
Bibliographie :
Conclusion :
Liste des références citées depuis l’introduc-
La réadaptation en Orthokératologie lorsque le patient nous est inconnu est toujours délicate, elle exige du temps,
une maitrise technique, et un management approprié des patients.
tion, suivant ce modèle : Dupont T, Dupond
Pour préconiser immédiatement une nouvelle lentille, il est absolument nécessaire d’avoir à minima les éléments
D, Tournesol P. From the Earth to the Moon. J
suivants à disposition : les exports des topographies initiales, la réfraction initiale ou une sur-réfraction exploitable, Vis 2019;3:1-90.
ainsi que les paramètres complets des lentilles portées. Il est également primordial que le traitement soit centré
pour proposer une optimisation. Ici, J Vis est l’abréviation du titre du journal,
2019 l’année, 3 le volume et 1-90 les pages.
1. LIU YM, XIE P. The safety of orthokeratology - A systematic review. Eye Contact Lens. 2016 ;42(1):35-42.

2. REIM TR et al. Orthokeratology and adolescent myopia control. Contact Lens Spectrum, 2003 ;18:40-42. www.
[Link]. Accessed December 14, 2011.

3.. SANTODOMINGO-RUBIDO J et al. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain (MCOS): Refractive
and biometric changes. Optom Vis Sci, 2011;88:E-abstract: 110916.

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